ANALISA DATA

Pengelompokan data

Etiologi

DS :

Penumpukan sekret di jalan

Klien mengeluh batuk berlendir

Klien mengeluh sesak nafas

(Analisa : sesak napas terjadi karena
adanya penumpukan cairan pada paruparu, sehingga terjadi penekanan pada
paru yang mengakibatkan penurunan
ekspansi pegembangan paru-paru)

DO :

Tanda-tanda Vital
N : 74x/m
R : 24x/m

Terdapat ronhi pada paru-paru kiri dan

kanan
( Suara ronchi terdengar karena di
dalam paru-paru terdapat penumpukan
cairan )

Terpasang O2 4 l/m, Nassal canula

(DS :

Keluarga klien mengatakan klien

mengalami bengkak di kedua kaki sejak
1 bulan sebelum klien masuk Rumah
Sakit
( edema pada kedua kaki terjadi karena
cairan yang tidak bisa di filtrasi oleh

MAKALAH BERPIKIR KRITIS

70

nafas

Po

ginjal turun ke bagian ekstremitas

bawah melalui ekstrasel)
DDO :

Retensi cairan dan Na

Jumlah urine yang keluar perharinya

600cc, warna kuning kemerahan

Edema pada kedua Ekstrimitas

Pitting edema pada ekstrimitas bawah

- Wajah tampak edema
- Total protein : 5,5 mg/dl
- Albumin

: 3,2 mg/dl (

DS :

Klien mengeluh mual dan muntah

Klien mengeluh badan terasa lemah

( Analisa : mual dan muntah terjadi sekresi

protein terganggu,kemudian terjadi sindrom
uremia,di lambung terjadi peningkatan asam
lambung)
DO :

Porsi makan tidak dihabiskan, porsi

makan yang dihabiskan hanya 2 sendok
makan

DO :

MAKALAH BERPIKIR KRITIS

70

Ke
ca

klien hanya tiduran

klien tampak terbaring lemah
Terpasang nasal kanul 3L/mnt
konjungtiva anemis
aktivitas dibantu keluarga
Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
TD pre HD : 159/ 83mmHg

Mual,muntah, anoreksia

Nu
ke

TD post HD: 150/79mmHg

RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
DS:

klien mengatakan mengatakan

badannya lemas.
klien mengatakan sesak nafas jika O2
dilepas.

Kelemahan menyeluruh

Int

MAKALAH BERPIKIR KRITIS

70

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
secret di jalan napas
2.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi

natrium

3.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

menyeluruh

MAKALAH BERPIKIR KRITIS

70

4.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Mual, muntah dan anoreksia

ANALISA DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA

PERTAMA

Pola

nafas

tidak

efektif

berhubungan dengan
penumpukan secret di jalan nafas.
Diagnosa yang ada di kasus ini sudah sesuai dengan
diagnose nanda, yaitu : Terdapat di domain 4 aktivitas dan
istirahat, kelas 4 kardiovaskuler.

DS :

Klien mengeluh batuk berlendir

Klien mengeluh sesak nafas

DO :

Tanda-tanda Vital
N : 74x/m
R : 24x/m

Terdapat ronhi pada paru-paru kiri dan kanan

Pola pernapasan tidak efektif

Definisi :
Inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberikan
ventilasi yang cukup.
Mendefinisikan Karakteristik

MAKALAH BERPIKIR KRITIS

70

Pola pernapasan abnormal

(misalnya, tingkat, irama,
kedalaman)
Diubah pesiar dada
bradypnea
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan inspirasi tekanan
Penurunan ventilasi menit
Penurunan kapasitas vital
Dispnea
Kenaikan anterior-posterior diameter dada
Nasal flaring
Orthopnea
Fase ekspirasi berkepanjangan
Mengerutkan bibir bernapas
Takipnea
Penggunaan otot aksesori untuk bernafas
Penggunaan posisi tiga titik

Faktor yang berhubungan

Kecemasan
Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
Deformitas tulang
Dada dinding deformitas
Kelelahan
Hiperventilasi
Sindrom
Hipoventilasi
Gangguan musculoskeletal
Ketidakdewasaan neurologis
Gangguan neurologis (misalnya, eeg positif, kepala trauma,
gangguan kejang) gangguan neuromuscular
Obesitas
Sakit
Cedera tulang tulang belakang

DIAGNOSA KEDUA : Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan retrensi

cairan dan

natrium

MAKALAH BERPIKIR KRITIS

70

Diagnosa yang ada di kasus ini sudah sesuai dengan

diagnose nanda, yaitu terdapat di domain 2, kelas 5 Hidrasi
DS :

Keluarga klien mengatakan klien mengalami bengkak di

kedua kaki sejak 1 bulan sebelum klien masuk Rumah
Sakit

DO :

Jumlah urine yang keluar perharinya 600cc, warna kuning

kemerahan

Edema pada kedua Ekstrimitas

Pitting edema pada ekstrimitas bawah

- Wajah tampak edema
- Total protein : 5,5 mg/dl
- Albumin

: 3,2 mg/dl (

Kelebihan volume cairan

Definisi :
Peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan karakteristik

bunyi napas adventif

perubahan tekanan darah
perubahan status mental
perubahan tekanan arteri pulmonalis (PAP)
perubahan dalam pola pernapasan

MAKALAH BERPIKIR KRITIS

70

perubahan dalam berat jenis urin

anasarca
kecemasan
Azotemia
Penurunan hematokrit
Penurunan hemoglobin
Dispnea
Edema
Ketidakstabilan elektrolit
Hepatomegali
Peningkatan tekanan vena sentral (CVP)
Intake melebihi pengeluaran
Distensi Vena jugularis
Oliguria
Ortopnea
Parocysmal nocturnal dyspnea
Efusi pleura
Refleks hepatojugular positif
Kemacetan paru
Gelisah
Kehadiran suara jantung S3
Berat badan selama periode waktu yang singkat

Faktor yang berhubungan

Mekanisme pengaturan berkompromi

Asupan cairan yang berlebihan
Asupan natrium yang berlebihan

DIAGNOSA KEDUA : Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan kelemahan

menyeluruh

Diagnosa yang ada di kasus ini sudah sesuai dengan

diagnose nanda, yaitu terdapat di domain 4, kelas 4 kardiovaskuler
DO :

klien hanya tiduran

MAKALAH BERPIKIR KRITIS

70

klien tampak terbaring lemah

Terpasang nasal kanul 3L/mnt
konjungtiva anemis
aktivitas dibantu keluarga
Kesadarannya compos mentis, GCS 14.

TD pre HD : 159/ 83mmHg

TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
DS:
klien mengatakan mengatakan badannya lemas.
klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.

Kelas 4: Tanggapan paru / Kardiovaskular

Intoleransi aktivitas
Definisi :
Fisiologis tidak cukup atau energi psikologis untuk bertahan
atau lengkap
diperlukan atau diinginkan kegiatan sehari-hari.
Mendefinisikan karakteristik :

Tekanan darah abnormal menanggapi kegiatan

Respon denyut jantung yang abnormal aktivitas
Perubahan ekg (misalnya, aritmia, abnormalitas konduksi,
iskemia)
Ketidaknyamanan exertional
Dyspnea
Kelelahan

MAKALAH BERPIKIR KRITIS

70

 Kelemahan generalized
Faktor yang berhubungan

Bed rest
Kelemahan generalized
Ketidakseimbangan antara oksigen permintaan persediaan
Imobilitas

MAKALAH BERPIKIR KRITIS

70

DIAGNOSA KEDUA : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

Mual, muntah dan anoreksia

Diagnosa yang ada di kasus ini sudah sesuai dengan diagnose

nanda, yaitu terdapat di domain 2, Kelas 1. Proses pencernaan
DS :

Klien mengeluh mual dan muntah

Klien mengeluh badan terasa lemah

DO :

Porsi makan tidak dihabiskan, porsi makan yan dihabiskan

hanya 2 sendok makan

Ketidakseimbangan gizi : kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi :
Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan
metebolisme
Batasan karakteristik

kram perut
nyeri perut
perubahan sendari rasa
berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
kerapuhan kapiler
diare
kerontokan rambut yang berlebih
enggan makan
asupan makanan kurang dari tunjangan harian yang direkomendasikan

(RDA)
informasi yang tidak mencukupi

ketidakcukupan makanan
kelemahan otot
kesalahan informasi
kesalahan persepsi
membran mukosa pucat
ketidakmampuan untuk menelan makanan
kenyang segera setelah menelan makanan
sariawan di rongga mulut
kelemahan otot untuk mengunyah
kelemahan otot untuk menelan

Faktor yang berhubungan

Faktor biologis
Ekonomi yang kurang beruntung
Ketidakmampuan untuk menyerap nutrisi
Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
Ketidakmampuan untuk menelan makanan
Asupan makanan yang tidak mencukupi
Gangguan psikologis