Examen Fsico General.

Patrn Normal: Paciente normo lineo que deambula sin dificultad,

fascie y marcha no caractersticos de proceso patolgico alguno.
Guarda decbito activo indiferente. Pelos de buena implantacin y
distribucin normal. No alopecias. Unas con estras longitudinales, no
lnulas, no Onicomicosis. Piel acorde a su edad, raza y sexo. No
manchas ni lunares. No presencia de circulacin colateral. Tejido
Celular Subcutneo no infiltrado. Temperatura: 36, 8 Oc. Peso
habitual: 172 libras. Peso actual;168 libras. Talla: 171 cms.
Examen Fsico Regional.
Patrn Normal:
Cabeza: Crneo y cara: sin alteraciones.
Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los
movimientos de flexin, extensin, lateralizacin y rotacin.
Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo traqueal presente.
No ingurgitacin yugular. No adenopatas.
Trax: De aspecto y configuracin normal.
Mamas: Sin alteraciones.
Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado),
depresible, que sigue los movimientos respiratorios y el golpe de
tos. No doloroso a la palpacin superficial ni profunda. No
visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos
Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.
Columna vertebral: Sin alteraciones.
Regin gltea: Sin alteraciones.
Extremidades Superiores e inferiores: Sin alteraciones.
Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica)
Examen fsico general:
1. Posicin activa, sin alteraciones.
2. Deambulacin normal.
3. Facie no caracterstica.

4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.

5. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47
kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados
en la espalda, sin caractersticas de malignidad.
7. No se palpan adenopatas.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan
los pulsos normales
9. (Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se
representa la intensidad de los pulsos con cruces).
10.Respiracin: 16 rpm.
11. Temperatura: 36,8C, axilar.
12.PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen fsico segmentario:
Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva
palpebral rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes
pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar
presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento
del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada,
sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prtesis dental
parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa
hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin.
Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen,
especialmente a expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan
adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas
sin adenopatas.
Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la
percusin; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo
pulmonar presente, sin ruidos agregados.

(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en

la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin; se asume
qu tcnica se us en cada hallazgo).
Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a
nivel de la lnea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo
regular, en tres tiempos por presencia de un 4 ruido; soplo
mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el
foco artico.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal
se palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni
hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales
no se encuentran hernias.
Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la
lnea medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde
costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal.
Proyeccin heptica de 10 cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no se logran palpar.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales.
Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas
articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las extremidades
inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el
lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas;
onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas.
Discreto edema en ambos tobillos.
Examen neurolgico:
Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y
espacio. Anmicamente impresiona algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por
confrontacin normal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la
cabeza).

(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par

de nervios craneanos por separado).
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin:
todos normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas
impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse
estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos
impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla,
sin ayudarse con los brazos.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad
propioceptiva normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos
pies. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma
correcta estando con los ojos cerrados.
Sin signos menngeos.