Tratamiento

a) Tratamiento mdico
La finalidad del tratamiento de la TVP consiste en prevenir la embolia pulmonar y las
recidivas trombticas y reducir la incidencia de la secuela postrombtica. En general,
las pautas teraputicas son comunes a la combinacin de TVP y EP. El tratamiento
de la TVP debe iniciarse siempre con heparina, preferentemente con heparina de bajo
peso molecular (HBPM) a dosis fija ajustada segn el peso del paciente. La heparina
no fraccionada se reserva para pacientes en quienes se deben realizar intervenciones
o exploraciones invasivas, dado que es susceptible de interrupcin transitoria y su
efecto anticoagulante se anular casi de inmediato. Habitualmente, tras al menos 5
das de tratamiento con HBPM, se sustituye por anticoagulantes orales, que se
iniciarn a la vez que el tratamiento con HBPM. En algunas circunstancias, como en
pacientes con cncer activo o embarazo, se continuar con el tratamiento heparnico.
Todas las heparinas pueden producir aumento de las transaminasas, sin significacin
clnica. Con independencia de la heparina usada, debe monitorizarse la cifra de
plaquetas durante 15 das (por trombocitopenia inmune secundaria a la heparina). El
tratamiento de las flegmasias debe iniciarse mediante administracin de sueros
endovenosos para combatir el shock, y perfusin de heparina de forma inmediata. En
casos de evolucin trpida se recomienda trombolisis o trombectoma venosa. En el
caso de una trombosis venosa superficial, el tratamiento consiste en administrar
HBPM durante un mnimo de 1 mes. Adems, es recomendable aplicar un vendaje
compresivo y, ocasionalmente, antiinflamatorios. No se ha demostrado que las
pomadas de heparinoides sean eficaces. Cuando la causa desencadenante de la
TVP es conocida y no persistente, el tratamiento deber prolongarse durante un plazo
mnimo de 3 meses (entre 6 y 12 meses, si se trata de un primer episodio de TVP
idioptica). Cuando hay recurrencia de TVP, algunos estudios recomiendan
tratamiento indefinido, con tasas de recidiva del 2,6% en contraste con el 20,7% con
slo 6 meses de tratamiento. El tratamiento a largo plazo con HBPM ha demostrado
mayor eficacia en pacientes con cncer que los anticoagulantes orales para la
prevencin de recidivas, adems de producir menos hemorragias. La duracin del
tratamiento de las trombosis venosas distales seguirn las mismas pautas
(inicialmente, durante 3 meses). Si se detecta un estado de trombofilia al finalizar el
tratamiento puede prolongarse de forma indefinida, aunque se aconseja evaluar cada
caso de forma personalizada.

b) Tratamiento quirrgico

Trombectoma mecnica percutnea

Consiste en fragmentar y aspirar el trombo venoso mediante mtodos mecnicos.
Este procedimiento, asociado a tromblisis, es efectivo para repermeabilizar la
vena ocluida y para posterior teraputica endovascular (stenting). Conlleva riesgos
de embolizacin y reoclusin. Sus indicaciones son muy limitadas en pacientes
con riesgo de gangrena.

Trombectoma quirrgica convencional

A pesar de producir la repermeabilizacin en el 80% de casos, se acompaa de un
alto ndice de retrombosis y secuelas postrombticas. Estos datos relegan la
tcnica a pacientes afectados de trombosis femoroilaca-cava en los que el
tratamiento tromboltico est contraindicado.

Filtro de cava
Cuando hay contraindicacin a los anticoagulantes o recurrencia de EP a pesar de
una anticoagulacin correcta, puede estar indicado el filtro en la vena cava
infrarrenal. Sin embargo, no est exento de complicaciones, como migracin
proximal, trombosis de la cava y, en ocasiones, oclusin de la vena de acceso. Se
ha demostrado un beneficio modesto a los 12 das de la interrupcin de la cava en
trminos de reduccin del EP, pero asociado a un aumento significativo de
recidivas tromboemblicas a los 2 aos de seguimiento. Por otra parte, aumenta la
incidencia del sndrome postrombtico. Se utilizan dos tipos de filtros:
permanentes y temporales, que seran de indicacin en pacientes jvenes.

Profilaxis
En todos los pacientes mdicos o quirrgicos que tengan riesgo de TVP debe instaurarse
un rgimen profilctico. Este se realiza con medidas que van desde la movilizacin precoz
y la terapia de compresin hasta la administracin diaria de HBPM (entre 2500 U y 7500
U). En casos de contraindicacin de la heparina se recomienda el uso de bombas de
compresin intermitente. El protocolo de profilaxis no debe limitarse al perodo de

internamiento del paciente sino que se mantendr incluso en el domicilio, hasta su

completa autonoma.
Los sujetos que son objeto de procedimientos quirrgicos generales, ginecolgicos,
urolgicos y neuroquirrgicos sin profilaxis antitrombtica, tienen una incidencia
importante de DVT perioperatoria (15 a 40%). La incidencia es aun mayor en caso de
traumatismo mayor (40 a 80%), sustitucin de cadera o rodilla (40 a 60%) y lesin de
mdula espinal (60 a 80%).67 El objetivo de la profilaxis es reducir la mortalidad y la
morbilidad relacionadas con la VTE. La primera manifestacin de esta ltima puede ser
una PE que ponga en peligro la vida (fig. 24-10) y, como se indic antes, la valoracin
clnica para detectar DVT antes de una embolia pulmonar es poco confiable.

a) Prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa en pacientes

sometidos a ciruga ortopdica
La artroplastia total de cadera (ATC) y la artroplastia total de rodilla (ATR) son
procedimientos quirrgicos con una demanda creciente que se va incrementando
cada ao. As, se calcula que en Estados Unidos se realizan aproximadamente
200.000 ATR cada ao. El riesgo de padecer enfermedad tromboemblica venosa
(ETV) en este tipo de ciruga se halla entre los ms elevados (Tabla 1). En este
captulo se trata sobre la profilaxis incluida en la denominada ciruga ortopdica
mayor (COM), que incluye la ATC, la ATR y la ciruga por fractura de cadera (CFC),
as como los traumatismos distales a la rodilla y los procedimientos artroscpicos.
1. Pacientes sometidos a ciruga ortopdica mayor
1.1.

Tromboprofilaxis comparada con no profilaxis

1.1.1.Heparinas de bajo peso molecular versus no profilaxis
Desde mediados de la dcada de 1980 se han publicado diversos
trabajos que han estudiado la eficacia de las heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) en comparacin con la ausencia de profilaxis. Como
resultado de ello, se han evaluado ms de 2.000 pacientes. Las HBPM
reducen aproximadamente en un 50% la trombosis venosa profunda
(TVP) asintomtca. En la CFC existen menos estudios, pero la eficacia
parece ser similar. As, se espera que la administracin de HBPM por un

periodo de 10-14 das prevenga 13 episodios de ETV por cada 1.000

pacientes sometidos a COM. Otro aspecto evaluado ha sido la extensin
de la profilaxis ms all de los 14 das, ya que se considera que se
requieren 3 meses para recuperar el nivel de riesgo de ETV que el
paciente tena antes de la intervencin. Tres revisiones sistemticas (24) observan que con dicha extensin de la profilaxis se reduce
significativamente la TVP sintomtica. No se obtienen conclusiones en
relacin con el sangrado ni con la tasa de mortalidad, aunque se
produjeron 2 muertes en el grupo placebo. Se espera que extender la
profilaxis ms all de los 14 das, hasta los 35 das, conlleve 9 episodios
menos de ETV.
1.1.2. Bajas dosis de heparina no fraccionada versus no
profilaxis
Existen numerosos estudios que evalan la comparacin entre dosis
bajas de heparina no fraccionada (DBHNF) versus no profilaxis en la
dcada de 1970 y 1980. Dichos estudios muestran una reduccin
relativa del riesgo de TVP asintomtica del 58%. Los estudios se
realizaron en pacientes sometidos a ATC y CFC. Se observ una
significativa reduccin del embolismo pulmonar (EP) en los estudios, que
incluan tanto pacientes quirrgicos como no quirrgicos, as como una
tendencia hacia el incremento del sangrado mayor. Se calcula que la
administracin de DBHNF sera capaz de reducir 13 eventos de ETV
sintomtica por cada 1.000 pacientes, con un incremento de 4 eventos
de sangrado mayor por el mismo nmero de pacientes. No se ha podido
demostrar ningn efecto sobre la mortalidad global. 1.1.3. Antagonistas
de la vitamina K versus no profilaxis La evidencia de la eficacia de la
administracin de antagonistas de la vitamina K (AVK) proviene de 8
estudios la mayora de ellos en pacientes sometidos a CFC, que
demostraron una reduccin relativa de la incidencia de la TVP
asintomtica del 55%. La reduccin del EP se sita casi en el 80%. Se
asoci tambin a una tendencia hacia el incremento del sangrado y la
reduccin de la mortalidad. Su administracin se calcula que puede

reducir 18 casos de ETV a cambio de producir 7 casos ms de sangrado

mayor.
1.1.3.cido acetilsaliclico versus no profilaxis
La administracin de cido acetilsaliclico (AAS) como profilaxis de la
ETV fue estudiada duran te las dcadas de 1970 y 1980 en pacientes
sometidos a ATC, ATR y CFC. Estos estudios presentaron limitaciones
metodolgicas. Destaca, por el nmero de pacientes incluidos, un
estudio multicntrico que reclut a 17.444 pacientes sometidos a CFC y
en el que se administraron 160 mg de AAS durante 35 das. Este estudio
present ciertas debilidades metodolgicas pero tambin algunas
fortalezas. As, inclua aleatorizacin y ciego del tratamiento y un comit
independiente de evaluacin de resultados. Se observ una reduccin
relativa de la TVP sintomtica del 28% cifra que se considera muy
moderada y no se pudo obtener un resultado en relacin con el EP
mortal. El dato ms destacable, sin embargo, fue que en el grupo del
AAS hubo 19 fallecimientos asociados a la ETV, mientras que en el
grupo placebo fueron 45. Hubo una tendencia a incrementar el sangrado
mayor no mortal por parte del AAS. Tambin se observ una tendencia
hacia ms episodios de infarto de miocardio no mortales. La
administracin de AAS por un periodo de 35 das dara como resultado
la disminucin de 7 casos sintomticos de ETV por cada 1.000 pacientes
a expensas de incrementar el sangrado mayor en 3 casos, y en 2 casos
el infarto de miocardio no mortal.
1.1.4.Fondaparinux versus no profilaxis
No se hallan estudios que comparen el fondaparinux con placebo desde
el inicio de la intervencin quirrgica. S existen estudios que aleatorizan
a los pacientes a los 6-8 das despus de CFC para el estudio de la profi
laxis a largo plazo. No se pudieron hallar diferencias en relacin con la
TVP sintomtica y la mortalidad. Hubo una mayor tendencia al sangrado
mayor en el grupo de fondaparinux. Se calcula que el uso de
fondaparinux en 1.000 pacientes disminuira en 12 los casos de ETV a
expensas de incrementar en 12 los casos de sangrado mayor.

1.1.5.Mtodos mecnicos versus no profilaxis

Existen pocos estudios sobre el uso de medias de compresin gradual
(MCG) en relacin con la no profilaxis en la COM. De manera habitual se
asocian a un mtodo farmacolgico. El resultado que se deriva de
diversos estudios incluyendo slo uno en ciruga ortopdica es que no
se demuestra efi cacia en relacin con la disminucin del EP. Por otro
lado, algn estudio muestra la presencia de complicaciones cutneas.
Debido a que estos mtodos no incrementan el riesgo hemorrgico, se
pueden aplicar durante el momento de la ciruga en la extremidad no
sujeta a intervencin. ste es el caso de la compresin neumtica
intermitente (CNI) y de la bomba venosa plantar (BVP). En estudios que
evalan estos mtodos en ms de 900 pacientes sometidos unos a CFC
y otros a artroplastias, se observ una disminucin del riesgo relativo del
50% para la TVP y el EP en la ciruga mayor ortopdica (CMO). Se
considera, sin embargo, que la evidencia es de baja calidad. Una difi
cultad que presentan estos mtodos es la imposibilidad de aplicar el
ciego en el tratamiento. Otro aspecto muy importante es el cumplimiento
por parte del paciente debido a que estos aparatos son difciles de
tolerar. El grado de cumplimiento en estos estudios apenas est
informado. A ello se aade la diversidad de diseos de los distintos
dispositivos que aaden ms variables. Actualmente han aparecido unos
nuevos dispositivos de CNI con autonoma mediante bateras que
parecen incrementar la tolerancia.
1.2.

Tiempo de inicio de los anticoagulantes

El riesgo de sangrado est relacionado directamente con la administracin de
la tromboprofilaxis alrededor de la ciruga. Los estudios en los que se
administraron las HBPM 2 horas antes de la intervencin mostraron un
incremento signifi cativo en sangrado mayor. Una revisin sistemtica
compar el inicio preoperatorio (como mnimo, 12 horas antes de la
intervencin), postoperatorio (12-24 horas despus de la ciruga) y
perioperatorio (2 horas antes o menos de 4 horas despus). El inicio
perioperatorio conllev mayor sangrado. Los autores concluyeron que el inicio
preoperatorio 12 horas antes no es ms efectivo en la prevencin de la TVP

que el inicio 12 horas despus de la ciruga. Existan menores tasas de ETV

asociadas al inicio perioperatorio, pero no aconsejan su prctica debido al
incremento del riesgo de sangrado. Las comparaciones realizadas ente los
distintos frmacos fueron indirectas y se referan slo a la TVP venogrfi ca.
No se tienen datos acerca de la TVP sintomtica.
1.3.

Eleccin de la tromboprofilaxis
1.3.1.Heparinas de bajo peso molecular versus dosis bajas de
heparina no fraccionada
Los pacientes sometidos a ciruga ortopdica que han sido objeto de
estudio para comparar las HBPM versus las DBHNF son unos 2.800
(artroplastia o CFC). Los resultados conjuntos apuntan hacia una
reduccin relativa del 20% en la TVP asintomtica a favor de las HBPM.
Las HBPM tambin se asociaron a una tendencia hacia la reduccin del
EP en la ATC, aunque no se pudo demostrar ni excluir con los datos
conjuntos un posible efecto beneficioso de las HBPM en el EP. Lo mismo
ocurri con cierta tendencia a menor sangrado en la ATC que no se
pudo confirmar en todos los estudios. Estos resultados sugieren que las
HBPM podran reducir la ETV sintomtica en 16 pacientes de cada
1.000, y las DBHNF, en 13 casos de cada 1.000, sin suponer un
incremento en el sangrado mayor. En cuanto al rgimen de
administracin de las DBNHF cada 8 horas o cada 12 horas, no
existen estudios que comparen directamente los 2 regmenes. La
conclusin predominante hasta el momento es que el rgimen de 8
horas (3 administraciones al da) sera superior; sin embargo, esta
conclusin proviene de comparaciones indirectas de baja calidad.
1.3.2. Heparinas de bajo peso molecular versus antagonistas
de la vitamina K
Diversos estudios han comparado estos mtodos en la ATC y la ATR en
ms de 9.000 pacientes. Aunque no se han conseguido extraer
resultados para el EP, las HBPM se asociaron a un menor nmero de
TVP asintomticas, con menor tendencia a un mayor ndice de
sangrados. Administrando estos mtodos de inicio, la balanza estara

bastante equilibrada, ya que la mayor eficacia de las HBPM se vera

compensada por el mayor riesgo de sangrado que conllevan. Sin
embargo, la existencia de 2 episodios de sangrado mayor mortal en
pacientes con AVK y ninguno con el uso de HBPM cuestiona en cierto
modo la conveniencia del uso de los AVK para esta indicacin. Para
decantar la balanza es fundamental tomar en consideracin los estudios
de extensin de la profilaxis. Un estudio que reclut ms de 1.200
pacientes sometidos a ATC y con un periodo de profilaxis de 6 semanas
no observ ningn EP en el grupo de las HBPM en comparacin con 4
de 636 en el grupo de los AVK (INR: 2-3). No se pudieron observar
diferencias respecto de la TVP asintomtica. Sin embargo, hubo casi 4
veces ms de sangrado mayor no mortal en el grupo de los AVK que en
el de las HBPM. De los 2 fallecimientos que hubo ambos en el grupo de
los AVK, uno de ellos fue por sangrado genitourinario. Existe, pues, una
moderada evidencia de un sustancial incremento en el sangrado mayor
con el uso de AVK en comparacin con las HBPM para la profi laxis
prolongada.
1.3.3. Heparinas

de

bajo

peso

molecular

versus

cido

acetilsaliclico
Slo 2 estudios comparan las HBPM versus el AAS. En relacin con la
TVP asintomtica, parecen existir ms casos en el grupo del AAS. No se
observan diferencias en el EP por ser una casustica corta. La
comparacin directa de estos frmacos es escasa y diversa. Se suelen
comparar indirectamente, y se les atribuye a las HBPM una mayor
eficacia relativa.
1.3.4.Heparinas de bajo peso molecular versus fondaparinux
Existen diversos estudios de magnitud considerable que comparan el
fondaparinux 2,5 mg iniciado entre las 6 y las 8 horas despus del cierre
de la herida quirrgica versus las HBPM en la ATC, la ATR y la CFC. Los
resultados globales muestran una reduccin de la TVP asintomtica con
el fondaparinux y no pueden mostrar diferencias respecto de la TVP
sintomtica o el EP. Hay que tener en cuenta el incremento de
reintervenciones por sangrado con el uso de fondaparinux aunque no
existan diferencias en cuanto al sangrado mayor no mortal. El

fondaparinux debe administrarse con precaucin en pacientes con

menos de 50 kg de peso y en pacientes ancianos en los cuales los
sangrados pueden incrementarse. En resumen, el fondaparinux no
parece disminuir en gran medida los casos de ETV y puede incrementar
el sangrado en unos 9 casos por cada 1.000 pacientes.

1.3.5.Heparinas de bajo peso molecular versus rivaroxabn

El rivaroxabn es un inhibidor directo del factor Xa que se administra por
va oral. No ha sido evaluado en la CFC. Siete estudios con un
reclutamiento superior a 10.000 pacientes sometidos a ATC y ATR lo
estudian versus las HBPM. El rivaroxabn se administra en dosis de 10
mg/24 horas y se inicia entre las 6 y las 8 horas postintervencin. Para
pacientes en ATR se administra durante 10-15 das, pero en la ATC se
ha administrado para profilaxis extendida a 31-39 das. El rivaroxabn
disminuye la TVP sintomtica en ms de un 50%, con una tendencia a
un incremento del sangrado. Se calcula que con el rivaroxabn se
consigue disminuir en 5 casos la ETV a expensas de incrementar en 9
los episodios de sangrado mayor sobre 1.000 pacientes. La extensin de
la profilaxis se evala en un estudio frente a placebo en el que
disminuy de manera significativa la ETV sintomtica. Segn los datos
de dicho estudio, con el uso de rivaroxabn se conseguiran 12
episodios menos de ETV por cada 1.000 pacientes. Sin embargo, hay
ciertas dudas sobre las tasas de sangrado. Es posible que el uso de
rivaroxabn produjera como contrapartida un mayor sangrado que
placebo.

1.3.6.Heparinas de bajo peso molecular versus dabigatrn

El dabigatrn es un nuevo inhibidor directo de la trombina que se
administra por va oral. Cuatro ensayos clnicos evalan el uso de
dabigatrn en ms de 10.000 pacientes sometidos a ATC y ATR a dosis
de 220 y 150 mg inicindose el tratamiento dentro de las 4 horas
postoperatorias con la mitad de la dosis en comparacin con enoxaprina
a 40 mg/da de inicio preoperatorio o 30 mg/12 horas de inicio
postoperatorio. De la misma manera que el rivaroxabn, se administr

durante 10-15 das en la ATR y durante 35 das en la ATC. La dosis de

220 mg de dabigatrn no pudo demostrar diferencias en relacin con la
ETV sintomtica ni en casos de sangrado mayor. La dosis de 150 mg
redujo la TVP asintomtica en menor proporcin que la enoxaparina. No
se ha demostrado diferencia de eficacia entre el dabigatrn y las HBPM.
Se calcula que se produciran 2 casos ms de ETV por cada 1.000
pacientes con la dosis baja de dabigatrn, pero se aadiran 4 episodios
de sangrado mayor en el grupo de la enoxaparina, aunque este
incremento del sangrado podra ser atribuible a lo elevado de la dosis de
enoxaparina (30 mg/12 horas). En resumen, el dabigatrn es similar a
las HBPM en efi cacia y riesgo de sangrado.