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Anafilaxia e Doena do soro

Autor
1
Fbio F. Morato Castro
Jun-2008
1 - Qual a definio de anafilaxia?
Especialistas do National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) e Food Allergy and
Anaphylaxis Network (FAAN) recentemente rediscutiram a definio da anafilaxia e propuseram
critrios diagnsticos. Define-se anafilaxia como uma reao sistmica aguda grave,
potencialmente fatal, decorrente da ao de mediadores inflamatrios liberados por mastcitos
e basfilos, ativados aps o contato com uma substncia causadora especfica.
2 - Como fazer o diagnstico etiolgico de uma reao anafiltica?
As reaes anafilticas geralmente so dramticas, com evoluo muito rpida e com grande
risco de vida; entretanto, exatamente por essas caractersticas, em alguns casos, o paciente
consegue fazer a associao entre a causa e o efeito, facilitando assim o diagnstico
etiolgico. Todavia, muitas vezes temos que lanar mo de outras tcnicas diagnsticas como
os testes cutneos de leitura imediata, a pesquisa de IgE especfica e at as provas de
excluso e provocao. Temos que ressaltar que tanto os testes cutneos assim como as
provas de provocao tm que ser realizadas em ambientes adequados por mdicos
especialistas com muita experincia no atendimento emergencial.
3 - Qual a incidncia de reaes anafilticas?
A real incidncia de reaes anafilticas ainda desconhecida. Em alguns paises
pesquisadores tentaram estabelecer uma relao entre a aquisio de produtos de injeo
automtica de adrenalina com o nmero de pacientes que j apresentaram um quadro de
anafilaxia, sem, no entanto, chegar ao nmero prximo do real pelas inmeras variveis
existentes. Em relao mortalidade, h algumas alergias bastante especficas como, por
exemplo, a anafilaxia por venenos de insetos, em que se sabe que morrem entre 50 a 100
pessoas anualmente nos EUA, nmero certamente bastante subestimado. No Brasil, temos
ainda mais dificuldades em levantar esses dados, pois as instituies pblicas e privadas no
possuem qualquer controle sobre essa doena.
4 - Quais os fatores de risco para reaes anafilticas?
Alguns fatores podem ser considerados de risco para o desencadeamento de um episdio
anafiltico. Na tabela 1 esto descritos os principais fatores conhecidos.

Tabela 1. Principais fatores de risco para anafilaxia


Atopia
Sexo
Idade
Rota de administrao
Constncia de administrao
Tempo desde a reao prvia
Estao do ano

importante observarmos que alguns autores consideram a situao econmica um fator de


risco, pois parece haver uma tendncia maior de reaes anafilticas em indivduos com maior
pode aquisitivo, provavelmente devido aos hbitos.
5 - Quais os mecanismos responsveis pelo desencadeamento de reaes anafilticas?
Atualmente existe uma tendncia mundial em se classificar ou denominar tambm os eventos
sem a participao de IgE (anafilactides ou pseudo-alrgicos) como reaes anafilticas. Na
tabela 2 abaixo apresentamos os principais mecanismos envolvidos nessas reaes.

1
Professor Associado e Livre-docente da Disciplina de Imunologia Clnica e Alergia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo;
Supervisor do Servio de Imunologia Clnica e Alergia do Hospital das Clnicas de So Paulo.

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Tabela 2. Mecanismos envolvidos nas reaes anafilticas


Anafilaxia (participao de IgE)
Drogas
Alimentos
Venenos de insetos
Anafilactides (sem a participao de IgE)
Liberao direta dos mediadores dos mastcitos e basfilos
Drogas
Causas fsicas
Alguns alimentos
Ltex
Extratos alergnicos
Idioptica
Anormalidades no metabolismo do cido araquidnico
Antiinflamatrios no-hormonais
Ativao do complemento
Reaes durante a dilise
Algumas reaes por contraste iodado
6 - Quais as caractersticas de reaes com participao de IgE?
Nas reaes anafilticas mediadas por IgE (tipo I) essencial que o indivduo tenha sido
previamente sensibilizado ao alrgeno. Esta sensibilizao pode acontecer aps o primeiro
contato, ou depois de vrias exposies. Nesse processo, ocorre a produo de IgE especfica,
que se liga aos receptores de alta afinidade de mastcitos e basfilos. A partir da, em uma
nova exposio, os anticorpos de superfcie ligam-se ao alrgeno e promovem alteraes da
membrana celular, influxo de clcio, aumento de AMP cclico, com subseqente desgranulao
dos mastcitos e liberao de vrios mediadores (histamina, triptase, quinases, leucotrienos,
heparina e citocinas) responsveis pelos sintomas e, tambm, pela amplificao da resposta
alrgica. Alm das manifestaes imediatas, esses mediadores e citocinas so responsveis
pelo recrutamento, ativao e diferenciao de vrios tipos celulares, incluindo eosinfilos,
linfcitos e mastcitos e, por esta razo, eventualmente observa-se recorrncia dos sintomas
de anafilaxia aps algumas horas. Como exemplos, podemos citar as reaes por venenos de
insetos, alimentos e medicamentos.
7 - Medicamentos podem desencadear reaes por outros mecanismos?
Sim, por exemplo, medicamentos como os antiinflamatrios no hormonais, incluindo aqui os
analgsicos e antitrmicos, podem desencadear sintomas semelhantes aos da anafilaxia por
mecanismos no IgE dependentes. As reaes so tambm denominadas anafilactides ou
pseudo-alrgicas. Nessa mesma categoria podemos incluir os contrastes radiolgicos e alguns
anestsicos derivados da codena.
8 - Quais so os principais alimentos desencadeantes de reaes anafilticas?
Na criana, sem dvida nenhuma, o leite de vaca, mas podemos ter ainda o ovo, o trigo, a
soja e outros. Nos adultos, os frutos do mar so bastante importantes, porm, muitos outros
alrgenos podem ser os responsveis. Algumas frutas como banana, manga, pssego, kiwi,
lechia, melo, melancia, entre outras, podem reagir de forma cruzada com o ltex da borracha.
Nozes, castanhas, gergelim, amndoas e, mais recentemente, a mandioca, tambm podem
reagir de forma cruzada com o ltex. Em alguns pases, como os Estados Unidos, o amendoim
passa a ser um importante alrgeno pelo alto consumo desse alimento.
9 - Quais as manifestaes clnicas das anafilaxias?
As manifestaes clnicas de anafilaxia refletem a ao dos mediadores inflamatrios liberados,
em especial a histamina, nos diferentes rgos e tecidos.
Os sintomas iniciam-se em minutos a poucas horas, em geral de 5 a 30 minutos, aps a
exposio ao agente causal. Todavia, algumas vezes podem ocorrer reaes mais tardias, com
o aparecimento dos sintomas aps 6 a 8 horas. Os rgos envolvidos e tambm a gravidade
da reao variam de caso para caso, ou ainda no mesmo indivduo em episdios diferentes.
Considerando a ao sistmica dos mediadores inflamatrios, previsvel que a expresso
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clnica seja varivel em relao aos sinais e sintomas, entre os quais se destacam o
acometimento cutneo-mucoso, o respiratrio, o cardiovascular e o gastrointestinal.
10 - Quais so as manifestaes clnicas mais importantes?
Do ponto de vista da freqncia de aparecimento dos sintomas e sinais podemos destacar os
cutneos (urticria e angioedema) e os respiratrios (sibilos e dispnia). Do ponto de vista de
gravidade ressaltamos o edema de glote e o choque.
11 - Outras manifestaes clnicas de anafilaxia podem ocorrer?
Sim. Na tabela 3 abaixo esto apresentados os principais sintomas e sinais e suas respectivas
freqncias de aparecimento.
Tabela 3. Freqncia de sinais e sintomas de anafilaxia
Sinais e sintomas
Cutneos
Urticria e angioedema
Rubor
Prurido sem rash
Respiratrios
Dispnia e sibilncia
Angioedema de vias areas superiores
Rinite
Cardiovascular
Tontura, sncope, hipotenso e viso turva
Gastrointestinal
Nusea, vmito, diarria, clica
Outros
Cefalia
Dor subesternal
Convulso

Freqncia
88%
26%
5%
55-60%
>25%
15-20%
30-35%
25-30%
5-8%
5%
1-2%

12 - Manifestaes crdio-vasculares podem ser importantes na anafilaxia?


O envolvimento cardiovascular responsvel pelo quadro mais dramtico da anafilaxia, o
choque anafiltico. Entretanto, vrios nveis de hipotenso podem estar presentes. Outras
manifestaes podem surgir, tais como: tonturas, sensao de fraqueza e sncope. Alm disso,
diminuies no dbito cardaco podem comprometer a perfuso miocrdica e, assim,
desestabilizar doenas cardacas subjacentes causando arritmias e insuficincia coronariana.
importante reconhecer precocemente essas manifestaes, pois esto associadas com o pior
prognstico, e retardar seu tratamento agrava ainda mais a situao.
13 - Manifestaes gastrointestinais s acontecem nas reaes causadas por alimentos?
No. Os venenos de insetos, assim como outros alrgenos tambm podem desencadear
reaes anafilticas com manifestaes gastrointestinais. No incomum o desencadeamento
de manifestaes gastrointestinais por venenos de vespas ou abelhas. Reaes anafilactides
ou txicas provocadas por uma grande quantidade de venenos de insetos tambm podem levar
a esse tipo de manifestaes. Os venenos desses insetos (abelhas, vespas e formigas) so
ricos em protenas e peptdeos vasoativos, inclusive alguns deles com aes desgranuladoras
de mastcitos de forma direta.
14 - Como fazer o diagnstico de uma anafilaxia?
O diagnstico fundamentalmente clnico. Entretanto, dentre os achados laboratoriais que
podem auxiliar na confirmao de uma anafilaxia recente destacam-se as dosagens sricas de
histamina e triptase. Apesar do nvel de histamina aumentar mais do que o da triptase, sua
avaliao pouco vivel devido a sua rpida metabolizao (normaliza-se em uma hora) e a
sua instabilidade manipulao. A triptase, por sua vez, liberada exclusivamente por
mastcitos e, aps a desgranulao, seus nveis permanecem elevados por aproximadamente
6 horas. Existem duas fraes de triptase: a alfa e a beta-triptase.

A frao alfa apresenta liberao contnua basal e, portanto, seus nveis refletem a
massa de mastcitos.
Por outro lado, a frao beta est presente apenas dentro dos grnulos, sendo liberada
aps a desgranulao dos mastcitos.

15 - Existem critrios clnicos para o diagnstico de anafilaxia?


Na tabela 4 esto representados os principais critrios clnicos aceitos internacionalmente para
o diagnstico de anafilaxia. Anafilaxia altamente provvel se qualquer um dos critrios abaixo
for preenchido
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Tabela 4. Critrios clnicos para o diagnsticos de anafilaxia


Critrio
Importncia clnico-epidemiolgica
1) Doena de incio agudo (minutos a 80% das anafilaxias so identificadas pelo
vrias horas) com envolvimento da pele, critrio 1.
mucosa
ou
ambos
(urticria
generalizada, prurido ou rubor facial,
edema de lbios, lngua e vula). E pelo
menos
um
dos
seguintes:
a) comprometimento respiratrio (dispnia,
sibilncia, estridor, reduo do pico de fluxo
expiratrio,
hipoxemia)
b) Reduo da presso arterial ou sintomas
associados de disfuno terminal de rgo
(hipotonia, sncope, incontinncia).
2) Dois ou mais dos seguintes que Sintomas cutneos podem estar ausentes
ocorrem rapidamente aps a exposio a em cerca de 20% das reaes anafilticas
provvel alrgeno para determinado por alergia alimentar e veneno de insetos.
paciente (minutos ou vrias horas) Assim, o critrio 2 pode contribuir nos
a) envolvimento da pele, mucosa ou ambos casos com histria alrgica conhecida e
(urticria generalizada, prurido e rubor, possvel exposio.
edema de lbios, lngua e vula).
b) comprometimento respiratrio (dispnia,
sibilncia, estridor, reduo do pico de fluxo
expiratrio,
hipoxemia).
c) Reduo da presso arterial ou sintomas
associados de disfuno terminal de rgo
(hipotonia,
sncope,
incontinncia).
d) Sintomas gastrointestinais persistentes
(clicas, vmitos)
3) Reduo da presso arterial aps Raramente a anafilaxia ocorre como
exposio alrgeno conhecido para episdio de hipotenso aguda isolada.
determinado paciente (minutos ou vrias Assim, o critrio 3 til para os casos em
horas)
que isto acontece aps exposio a
a) Lactentes e crianas: presso sistlica alrgeno conhecido.
baixa (idade especfica), ou maior do que
30% de queda na presso sistlica.
b) Adultos: presso sistlica abaixo de 90
mmHg ou queda maior do que 30% do seu
basal.
16 - Como feito o diagnstico etiolgico de anafilaxia por alimentos?
As anafilaxias causadas por alimentos geralmente so mediadas por IgE e, quase sempre,
iniciam-se imediatamente aps a ingesto. Assim, a pesquisa de IgE especfica para o
alimento, pelo teste cutneo ou pela dosagem srica, pode auxiliar no diagnstico etiolgico.
Apesar da maior rapidez, menor custo e maior sensibilidade, os testes cutneos de leitura
imediata no so isentos de risco, sendo prudente realiz-los depois da pesquisa de IgE
especfica
no
soro.
O mtodo para confirmao definitiva realizado com a provocao oral, com o alimento,
duplo-cego e placebo controlado. Sua realizao est indicada quando ainda existe dvida em
relao ao diagnstico de alergia alimentar e s deve ser realizado em local apropriado e por
equipe experiente.
17 - Como fazer o diagnstico de anafilaxia por ltex?
Existem trs grupos considerados de risco para reaes alrgicas ao ltex:

profissionais da sade;
trabalhadores com exposio ocupacional ao ltex;
crianas com espinha bfida e anormalidades gnito-urinrias.
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A pesquisa de IgE especfica no soro tem menor sensibilidade que o teste cutneo, realizado
com extrato comercial ou pela tcnica prick to prick usando o material da luva de ltex.
18 - O que a sndrome ltex-fruta?
Como j foi comentado anteriormente, a sndrome ltex-fruta, decorrente da reatividade
cruzada com alimentos, ocorre em cerca de 35% dos pacientes alrgicos ao ltex, sendo
descritos vrios alimentos no desencadeamento das reaes, tais como castanha, banana,
kiwi, abacate, alm de legumes e razes. Estranhamente, sua prevalncia vem aumentado nos
dias atuais.
19 - Existe anafilaxia induzida por exerccios?
A anafilaxia induzida por exerccio uma forma fsica de alergia. A hiptese mais aceita sugere
que nos indivduos acometidos durante o exerccio ocorra diminuio do limiar de
desgranulao dos mastcitos, com a liberao de seus mediadores. Em alguns casos, pode
ser necessria a associao com outros fatores, como alimentos e medicamentos ingeridos
antes do exerccio, para que acontea o desencadeamento da reao clnica. Em relao aos
quadros dependentes da ingesto de alimentos especficos, a orientao para evitar atividade
fsica no ps-prandial (at 4 horas) costuma ser eficaz para profilaxia de novos episdios.
20 - Qual o diagnstico diferencial das anafilaxias?
Dentre os diagnsticos diferenciais que merecem maior ateno encontram-se:

Reao vasopressora (vasovagal) que, tipicamente, apresenta-se com hipotenso,


fraqueza, palidez, nusea, vmito e bradicardia, sendo este ltimo sinal altamente
sugestivo de que no se trata de anafilaxia.
Reaes causadas por excesso endgeno de produo de histamina (mastocitose
sistmica, leucemia basoflica, cisto hidtico).
Sndromes flush (carcinide, alcolica, carcinoma medular de tiride, epilepsia).
Outras formas de choque (cardiognico, endotxico, hipoglicmico).
Formas raras como a deficincia de inibidor de C1 esterase.
Doenas no-orgnicas como o pnico, histeria, disfuno de prega vocal e
convulses.
21 - Como conduzir uma reao anafiltica em seu consultrio aps um procedimento?
As principais causas de reaes alrgicas sistmicas nestes ambientes so os procedimentos
diagnsticos ou infuses de medicamentos. Apesar da baixa incidncia dessas reaes, o
consultrio deve estar equipado com medicamentos e equipamentos adequados para um
atendimento rpido. A equipe envolvida deve ter experincia em atendimento de emergncia,
dispondo de um roteiro de ao para estas situaes. O mdico que executa esses
procedimentos deve ter o equipamento mnimo e os medicamentos em seu consultrio e estar
preparado para diagnosticar e atender uma possvel reao anafiltica. Antes de um
procedimento, sempre fundamental um consentimento ps-informao assinado pelo
paciente ou por seu responsvel.
22 - Qual o equipamento mnimo para atender uma situao de emergncia?
Abaixo esto apresentados os equipamentos e medicamentos para tratamento de eventuais
reaes anafilticas em consultrio.
Equipamentos e medicamentos essenciais:

Seringas descartveis de 1 e 5ml


Tubo de oxignio, mscaras e/ou catter nasal
Adrenalina (aquosa) 1:1000 (ampolas de 1ml e frascos multidoses
Adrenalina (aquosa) 1:10000
Difenidramina injetvel
Ranitidina ou cimetidina injetvel
Corticides injetveis
Ambu, tubo orotraqueal, laringoscpio
Kit EV com cateter de grosso calibre
Lquidos EV cristalides
Broncodilatadores beta-2 agonistas
Glucagon
Eletrocardiograma
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Soluo salina (frascos de 10ml)


Equipamentos e medicamentos de suporte:
Equipamento para suco
Dopamina
Bicabonato de sdio
Aminofilina
Atropina
Kit EV agulhas, equipos, esparadrapos
Luvas ltex-free
Equipamentos opcionais
Desfibrilador
Gluconato de clcio
Neurolpticos (para convulses)
Lidocana
23 - Qual a verdadeira importncia da adrenalina no tratamento das reaes
anafilticas?
a medicao de escolha para o tratamento do episdio de anafilaxia e, segundo a
Organizao Mundial da Sade, considerada uma droga essencial. Trata-se de um mediador
simpaticomimtico de ao direta tanto nos receptores alfa quanto beta-adrenrgicos. O pico
da concentrao plasmtica de adrenalina aps injeo intramuscular ocorre em torno de 8+2
minutos, significativamente menor do que por via subcutnea, quando o pico de 34+14
minutos. O local mais apropriado para a administrao e que acarreta maior concentrao
plasmtica no vasto lateral da coxa.
24 - Como deve ser o tratamento da anafilaxia?
A avaliao rpida do quadro geral do paciente, considerando a permeabilidade das vias
areas e o estado de conscincia, o primeiro passo da conduta teraputica. A presso
sangunea e medida do pulso devem ser prontamente verificadas. Recomenda-se que o
paciente seja colocado em posio supina.
Como discutido anteriormente, a adrenalina a droga de escolha na dose de 0,3 ml a 0,5ml
(0,3 a 0,5mg) de uma soluo 1:1000. Na criana a dose de 0,01 mg/kg por via intramuscular,
at um mximo de 0,3 mg. A dose inicial pode ser repetida 2 a 3 vezes a intervalos de 10 a 15
minutos, se os sintomas persistem ou pioram.
O uso de anti-histaminicos pode se til como tratamento adjuvante, mas nunca como nica
droga. A difenidramina pode ser administrada na dose de 1 a 2 mg/kg ou 25 a 50 mg por via
parenteral (IM ou EV).
O choque pode ser provocado pelo desvio de lquidos do meio intravascular para o
extravascular. Nestas circunstncias agentes vasoconstritores podem ser ineficazes, sendo
necessria infuso de volume. Pacientes com episdios anafilticos graves devem receber
corticides pela via endovenosa.
25 - A imunoterapia est indicada em anafilaxia?
A chamada imunoterapia alrgeno-especfica (hipossensibilizao, vacina) pode ter uma
indicao bastante precisa em alguns casos de anafilaxia. Trata-se de um tratamento difcil, de
alto risco, que tem que ser realizado por especialista, em local apropriado, com material de
emergncia mo, mas que traz grandes benefcios ao paciente, com resultados fantsticos.
26 - Discusso de caso clnico
O paciente J.R.S. de 45 anos, sexo masculino, trabalha em uma padaria h um ano e, h 3
meses, como padeiro. Em 2007, o paciente foi atendido em um servio de alergia com a queixa
de que na ltima semana antes da consulta vinha apresentando episdios de falta de ar,
chiado, edema palpebral e labial, prurido intenso no corpo, sendo que no ltimo episdio, teve
perda de conscincia, sendo necessrio atendimento em servio de emergncia, onde ficou em
observao por 24 horas. Foi afastado do servio com melhora significativa do quadro clnico.
O paciente no utilizava qualquer tipo de medicamento. Foram feitas todas as investigaes
quanto ao agente etiolgico e foi observado teste cutneo de leitura imediata e IgE srica
especfica para milho, com resultados positivos.
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Qual o diagnstico provvel?


O diagnstico provvel pela histria apresentada anafilaxia por um alrgeno ocupacional. O
paciente trabalhava havia um ano na padaria antes do aparecimento dos sintomas e havia
mudado de funo nos ltimos trs meses, sugerindo fortemente o chamado perodo de
sensibilizao, caracterstico das reaes com o envolvimento de IgE.
Como fazer o diagnstico etiolgico?
Para o diagnstico etiolgico de anafilaxia fundamental a comprovao da presena da
sensibilizao a um determinado alrgeno, isto , a presena de IgE especfica contra um
alrgeno relevante. Existem duas tcnicas que so utilizadas para esse fim, o teste cutneo de
leitura imediata e a determinao srica de IgE especfica. So tcnicas que apresentam
vantagens e desvantagens, mas no caso em questo, pela gravidade da reao, a
determinao srica mais segura, embora o teste cutneo no esteja descartado. No caso,
foram utilizadas ambas as provas que comprovaram a presena de IgE especfico para o milho.
Outras tcnicas que poderiam ser utilizadas para o diagnstico etiolgico so as provas de
provocao controlada: broncoprovocao, provocao nasal e oral.
Quais os alrgenos mais importantes no ambiente de trabalho do paciente?
Os alrgenos mais importantes relacionados com reaes anafilticas em uma padaria so:

os alimentos (trigo, ovo, frutas, milho, gergelim etc);


fermentos
em alguns casos talvez o ltex da borracha pela a utilizao de luvas.

Os caros de estocagem e fungos costumam desencadear apenas sintomas respiratrios


(rinite e asma).
Como conduzir o tratamento?
O primeiro passo aps a investigao do fator etiolgico o afastamento do paciente de seu
ambiente de trabalho ou a excluso da causa no caso da ingesto. No caso, o paciente
utilizava farinha de milho sobre a bandeja onde os pes eram levados ao forno. Ocorria, ento,
a inalao de grande quantidade de alrgeno com desencadeamento dos sintomas. sempre
importante observar a melhora do paciente fora de seu ambiente de trabalho, entretanto,
muitas vezes pode ocorrer o contato com o alrgeno em outras situaes, confundindo o
diagnstico. O alrgeno de milho pode, por exemplo, apresentar reatividade cruzada com
polens de gramneas. Alm disso, ele pode estar presente em uma srie de alimentos que
tambm tero que ser excludos. O tratamento emergencial j foi discutido anteriormente com
mais detalhes.
A imunoterapia est indicada no caso ou em anafilaxia?
A chamada imunoterapia alrgeno-especfica (hipossensibilizao, vacina) pode ter uma
indicao bastante precisa em alguns casos de anafilaxia. No caso, por exemplo, das reaes
por venenos de insetos Hymenoptera (abelhas, vespas e formigas), a imunoterapia apresenta
uma eficcia de 98%. Trata-se de um tratamento difcil, de alto risco, que tem que ser realizado
por especialista, em local apropriado, com material de emergncia mo, mas que traz
grandes benefcios ao paciente, com resultados fantsticos. Por outro lado, a imunoterapia
para alimentos como o milho, por exemplo, deixa muito a desejar, pois no existem extratos
alergnicos bem padronizados e a eficcia ainda muito pobre, no estando indicada nesses
casos.
27 - O que a doena do soro?
A administrao de uma dose alta de antgeno pode, em alguns indivduos suscetveis, causar
uma resposta de hipersensibilidade do tipo III (classificao de Gell e Coombs) ou tambm
chamada doena por deposio de complexos imunes. A administrao do antgeno pode levar
a uma rpida resposta de IgG e formao de complexos antgeno/anticorpo que se
depositam nos tecidos e ativam o sistema complemento com conseqente inflamao.

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28 - Quais so as manifestaes clnicas da doena do soro?


A reao freqentemente caracterizada por febre, mal estar e urticria ou erupes cutneas
morbiliformes. Em alguns casos pode cursar com artralgias, artrites, nefrites, neuropatias ou
vasculites. Geralmente ocorre em 1 a 3 semanas aps a introduo do antgeno, embora possa
ocorrer em 12 a 36 horas, em indivduos que tiveram uma prvia exposio.
29 - Quais as causas mais freqentes de doena do soro?
Sem dvida, as drogas (medicamentos) so as principais causas de doena do soro. Os
principais medicamentos implicados na nessa sndrome so:

penicilinas e seus derivados, sulfonamidas, hidantonas, fenilbutasona, tiazdicos.


vacinas, soros heterlogos e derivados do sangue tambm so capazes de provocar a
doena.
recentemente, os anticorpos monoclonais, utilizados para o tratamento de diversas
doenas, tambm tm sido responsabilizados.

30 - Como o mecanismo fisiopatolgico da doena do soro?


O modelo experimental para essa doena do complexo imune a reao de Arthus, na qual a
injeo subcutnea de altas doses do antgeno causa uma rpida resposta de IgG. A ativao
do complemento pelos complexos antgeno/anticorpo gera a formao das chamadas
anafilotoxinas (C3a, C5a), potentes estimuladores da liberao dos mediadores qumicos de
mastcitos. As clulas endoteliais locais so ativadas pelas interaes dos antgenos e
anticorpos nos vasos sanguneos, pelo complemento, leuccitos e plaquetas circulantes. Tudo
isso aumenta a expresso das molculas de adeso e facilitam a migrao de clulas
inflamatrias para o local. As plaquetas se acumulam no local, causando a coagulao do
sangue e, desta forma, os vasos sanguneos de pequeno calibre tornam-se tamponados e se
rompem, produzindo hemorragia na pele.
31 - O que ocorre quando a droga injetada via endovenosa em grande quantidade?
Quando o antgeno injetado por via endovenosa, os complexos imunes formados podem se
depositar em diferentes stios, causando diferentes distrbios, por exemplo, a deposio no
tecido sinovial causar a artrite; no rim causar a glomerulonefrite, no endotlio causar a
vasculite.
32 - A doena do soro pode ser fatal?
A doena do soro pode ser fatal e isso depender das conseqncias no rim e das secundrias
s hemorragias e vasculites. No entanto, a doena do soro, apesar de seu mecanismo
fisiopatolgico, uma doena auto-limitada, que termina quando a resposta imune do paciente
est inclinada ao excesso de anticorpos.
33 - Como tratar a doena do soro?
Como foi dito anteriormente, a doena do soro em grande parte das vezes auto-limitada e,
geralmente, apenas com o afastamento da causa a evoluo benigna. Entretanto,
evidentemente, o combate inflamao importante e deve ser feito pelo o uso de
glicocorticides e antiinflamatrios no hormonais. A plasmaferese pode ser utilizada com a
finalidade de diminuir a quantidade de antgenos nos casos mais graves.
34 - Discusso de caso clnico
M.S.G., 14 anos, sexo feminino, encontrava-se internada h seis dias em um Hospital Infantil
para tratamento de pneumonia, com alta programada para o dia seguinte, quando comeou a
manifestar verges pelo corpo e edema palpebral. Poucas horas depois do incio do quadro
comeou a apresentar falta de ar, edema labial, palpebral e urticria generalizada. Foi
medicada com anti-histamnicos e broncodilatador de curta ao. noite, desenvolveu febre e
dores articulares e suas leses cutneas pioraram de forma significativa, com o aparecimento
tambm de leses purpricas. A criana apresentava-se com os olhos bastante hiperemiados e
linfonodos cervicais aumentados. As anlises laboratoriais sricas mostraram leucocitose com
predomnio de linfcitos. A taxa de sedimentao estava aumentada e os nveis de CH50, C1q
e C3 diminudos. Na histria da internao, a paciente havia utilizado, nos primeiros cinco dias,
antibioticoterapia endovenosa em altas doses e, a partir do sexto dia, foi passado para
administrao oral. A paciente no tinha histria pregressa de hipersensibilidade por
medicamentos.
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Quais os provveis diagnsticos, clnico e etiolgico, e qual o motivo do aparecimento de


edemas labiais e palpebrais logo no incio da doena?
A doena do soro , pelas caractersticas clnicas apresentadas, uma forte hiptese diagnstica
e a administrao o antibitico endovenoso a possvel causa. A formao de complexos
imunes com conseqente ativao do complemento levou produo da anafilotoxina C3a,
que, por sua vez, ativou a liberao dos mediadores qumicos dos mastcitos que causaram a
urticria e angioedema.
Como explicar a evoluo das leses cutneas?
No incio, como j foi explicado acima, as leses urticariformes e o angioedema provavelmente
foram desencadeados pela a ativao dos mastcitos. A piora com o aparecimento de leses
purpricas sugere uma vasculite, indicando inflamao e hemorragia dos pequenos vasos
sanguneos. A bipsia da pele provavelmente demonstraria deposio de IgG e C3 em
pequenos vasos sanguneos.
Antibiticos podem causar hipersensibilidade do tipo III com deposio de complexos imunes?
Os antibiticos geralmente so substncias de pequeno peso molecular que podem agir como
haptenos, ligando-se a protenas sricas. Os antibiticos como, por exemplo, as penicilinas e
seus derivados, podem desencadear qualquer tipo de hipersensibilidade. Podem provocar
reaes de contato com participao de clulas, ou reaes anafilticas com participao de
IgE e at reaes citotxicas ou do tipo II na classificao de Gell e Coombs.
Como conduzir o tratamento da paciente?
A excluso da causa fundamental. Como j foi dito anteriormente, de uma forma geral, a
doena do soro auto-limitada, evoluindo de forma satisfatria. Os cuidados gerais e
sintomticos devem ser utilizados conforme as manifestaes clnicas. No caso, o uso de antihistamnicos e broncodilatadores foi de grande auxlio. A inflamao deve ser combatida e,
certamente, o medicamento de escolha corticosteride sistmico. A utilizao de um
antiinflamatrio no hormonal poderia ser perigosa, pois tambm uma causa potencial no
caso.
35 - Leitura recomendada
Carlson JA et al. Cutaneous Vasculitis Update: Diagnostic criteria, classifications, epidemiology,
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