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Diabetes gestacional

Autores
Anna Maria Bertini1
Wladimir Taborda2
Jean Carl Silva3
Publicao: Jan-2007
1 - Qual o conceito atual de diabetes gestacional?
Diabetes melito gestacional (DMG) definido por intolerncia a carboidratos de graus variveis,
com incio ou primeiro reconhecimento durante a gestao. A definio aplica-se
independentemente da utilizao de insulina para o tratamento durante a gravidez e da
persistncia ou no do problema aps o parto.
2 - Qual a prevalncia do diabetes melito na gestao?
A prevalncia varia de 3% a 7% de todas as gestantes, dependendo da regio analisada. A
prevalncia hospitalar mais elevada em unidades de referncia como o Hospital So Paulo,
da UNIFESP, com taxas de at 10%.
A prevalncia de diabetes na populao adulta brasileira de 7,6%. A incidncia de diabetes
tem aumentado a cada ano, especialmente em razo do aumento da obesidade infantil, alm
de em adultos, sugerindo que a prevalncia na gestao tambm esteja em elevao. A
prevalncia na populao americana variou de 4,9% em 1990 para 6,9% em 1999. Estima-se
que, para uma populao mundial de 6,29 bilhes em 2001, com 4,97 bilhes nos paises em
desenvolvimento, existiam cerca de 65 milhes de diabticos, sendo que deste total, havia 15
milhes de mulheres diabticas em idade reprodutiva, uma verdadeira epidemia global.
3 - Quais os principais fatores de risco para diabete melito?
Entre os principais fatores de risco destacam-se:

histria familiar: parente de primeiro grau com diabetes,


obesidade, definida por ndice de massa corprea (IMC) superior a 25 kg/m2,
mulheres pertencentes a populaes de alto risco (afro-americanos, latinos,
americanos nativos de ilhas do pacfico),
mulheres que tenham tido recm-nascido com peso superior a 4 kg,
diabetes gestacional no passado.

Outros fatores associados so hipertenso arterial (PA maior que 140x90 mm/Hg), HDLcolesterol inferior a 35 mg/dL e ou triglicrides superior a 250 mg/dL. Finalmente, mulheres que
tiveram natimortos em gestao anterior, malformaes fetais e sndrome de ovrios
policsticos tambm tm maior risco de serem portadoras de diabetes melito.
4 - Como classificar o diabetes melito na gravidez?
O diabetes gestacional classificado em tipo A1 e tipo A2, de acordo com os nveis
plasmticos de glicemia de jejum e das glicemias verificadas 2 horas aps as refeies. Para
os casos de diagnstico estabelecido antes da gravidez tambm consideramos a poca do
diagnstico e o envolvimento de rgos alvo. A classificao de Priscilla White (1978), que foi a
mais utilizada nas ultimas dcadas para avaliar o risco perinatal nestes casos, est ilustrada
nas tabelas 1 e 2.

1
Professora Associada Livre Docente do Departamento de Obstetrcia da Universidade Federal de So
Paulo (Unifesp);
Chefe do Setor de Diabetes e Gestao no Centro de Diabetes da Unifesp.
2
Doutor em Medicina pela Unifesp;
Diretor responsvel pelo Setor de Maternidade do Hospital Israelita Albert Einstein.
3
Doutor em Medicina pela Unifesp;
Professor da Universidade de Joinville, Santa Catarina.

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Classe
A1
A2

Classe
B
C
D
F
R
H

Tabela 1. Diabetes com aparecimento na gestao


Aparecimento
Glicemia de
Glicemia 2 horas psjejum
prandial
Gestacional
<105 mg/dl
<120 mg/dl
Gestacional
>105 mg/dl
>120 mg/dl
Tabela 2. Diabetes com aparecimento prvio gestao
Idade no
Durao
Doena vascular
diagnstico
(anos)
20 ou mais
Menos de 10
No
10-19
10-19
No
Antes de 10
20 ou mais
Retinopatia benigna
Qualquer
Qualquer
Nefropatia
Qualquer
Qualquer
Retinopatia
proliferativa
Qualquer
Qualquer
Corao

Tratamento
Dieta
Insulina

Tratamento
Insulina
Insulina
Insulina
Insulina
Insulina
Insulina

5 - Como classificar o diabetes melito em geral?


O diabetes classificado em tipo 1, tipo 2, e tipos especficos, como o diabetes gestacional. O
tipo 1 (DM1) definido por deficincia absoluta na produo pancretica de insulina e
representa cerca de 10% dos casos. O tipo 2 (DM2) caracteriza-se por deficincia na secreo
da insulina ou resistncia sua ao e constitui a maioria dos casos, estando associado
obesidade em 80% das vezes. Em outros tipos especficos, assume importncia na gestao
os MODYs (maturity onset diabetes of the young).
Na gravidez, classificam-se as diabticas em pr-gestacional (que j engravidaram com
diagnstico estabelecido) e as gestacionais, identificadas durante a gestao. Definies
detalhadas dos vrios tipos de diabetes so apresentadas nos Temas de Endocrinologia
neste mesmo site.
6 - O diabetes tipo 2 uma doena gentica?
Sim, o diabetes tipo 2 uma doena gentica, na maior parte dos casos, polignica. Mutaes
especficas esto presentes somente em pequenas subpopulaes, como as encontradas em
casos de MODY (Mature Onset Diabetes of the Young). A doena heterognea, com fatores
genticos e ambientais exercendo papis importantes no seu desenvolvimento. A incidncia
especialmente alta em determinados grupos tnicos, como hispnicos, latinos, aborgines da
Austrlia, ndios Pima. Histria familiar de diabetes tipo 2 importante fator de risco para
desenvolvimento da doena. Gmeos idnticos apresentam concordncia de 75% de
desenvolvimento da doena. O risco gentico devido a interaes entre mltiplos genes.
Variaes nas seqncias de aminocidos de determinadas protenas tm sido ligadas a uma
maior susceptibilidade doena.
7 - Quais so as adaptaes metablicas mais caractersticas na gravidez normal?
Durante a gravidez ocorrem muitos fenmenos adaptativos, sendo que do ponto de vista
metablico destaca-se que a principal fonte de energia para o feto a glicose de origem
materna, pois no h produo de glicose por ele. Assim, a passagem da glicose da me para
o feto ocorre por difuso facilitada e por meio de carreadores especficos de glicose. Ademais,
a insulina no atravessa a barreira placentria e, embora o feto possa produzir insulina a partir
da 12a semana de gestao, seu nvel glicmico controlado pelo nvel glicmico materno
durante as 24 horas do dia. A concentrao de glicose materna se mantm estvel variando
de 4,0 a 4,5 mmol/L ou 70 a 80 mg/dL durante todo o dia ao longo da gestao, sendo a
concentrao de glicose fetal somente 10 a 20 mg/dl inferior materna. As concentraes de
insulina materna elevam-se com a evoluo da gestao, chegando a dobrar no ltimo
trimestre. O fenmeno importante para suprir as necessidades crescentes de glicose para o
feto, caracterizando a gravidez normal como um estado de relativa e progressiva resistncia
insulina.
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Em funo da elevao contnua das necessidades de glicose e aminocidos ao longo da


gestao, a grvida apresenta valores de glicemia inferiores aos da mulher no grvida. As
solicitaes fetais incluem aminocidos, cidos graxos e colesterol, alm da glicose. Em jejuns
no prolongados (at 3 horas) a gestante recorre a mecanismos alternativos de produo de
energia como a gliconeognese que est prejudicada pela passagem contnua de
aminocidos da me para o concepto a glicogenlise e a hidrlise de triglicrides. Em jejuns
prolongados, as reaes oxidativas de cidos graxos no fgado levam a produo de corpos
cetnicos, que atravessam a barreira placentria livremente, tanto mais quanto maior for o
perodo de jejum. Em relao aos lipdios, h um aumento dos triglicrides e do HDL-colesterol
com o progredir da gestao.
8 - Qual a fisiopatologia fetal e neonatal em gestantes diabticas?
Admite-se que toda a doena apresentada pelo feto e neonato pode ser explicada a partir do
hiperinsulinismo fetal, determinado pela hiperglicemia fetal persistente, que, por sua vez,
decorre da hiperglicemia materna. Assim, medida que a gestante no produz insulina em
quantidade suficiente ou apresenta resistncia perifrica sua ao - para metabolizar a
glicose oriunda da dieta, estabelece-se o estado de hiperglicemia materna que obriga o feto a
estimular precocemente o seu prprio pncreas, ainda em formao, a partir de 12 semanas de
idade gestacional. Ocorre tambm hiperaminoacidemia e hiperlipidemia fetal.
O hiperinsulinismo fetal determina elevao da eritropoiese, organomegalia, macrossomia e
retardo da maturidade pulmonar. Os recm-nascidos de me diabticas apresentam, portanto,
mais riscos de tocotraumatismos, de desenvolver sndrome de desconforto respiratrio
neonatal (SDR) e de mortalidade perinatal.
9 - Quais as repercusses maternas associadas ao diabetes gestacional?
As mais freqentes so a bacteriria assintomtica e a pielonefrite, alm de maior ocorrncia
de hipertenso especfica da gravidez pr eclampsia e eclampsia. Tambm ocorre maior
ganho ponderal e mais infeces, como vulvovaginites e infeco puerperal. Em relao s
repercusses futuras, importante ressaltar que gestantes que desenvolvem diabetes
gestacional comumente evoluem para diabetes do tipo 2 ao longo da vida adulta. Admite-se
que cerca de 50% a 60% das mulheres que desenvolvem diabetes na gravidez apresentam
hiperglicemia persistente no ps-parto, caracterizada como diabetes melito tipo 2.
10 - Como deve ser realizado o rastreamento do diabetes no pr-natal?
Preconiza-se o rastreamento universal, exceto em mulheres com diagnstico estabelecido
antes da gestao, por meio do teste de sobrecarga glicmica com 50 g de glicose por via oral
e dosagem da glicemia plasmtica perifrica uma hora aps. O teste deve ser realizado j na
primeira consulta pr-natal, no havendo necessidade de jejum ou dieta prvia com hidratos de
carbono. A sobrecarga realizada com 50 g de glicose anidra diluda em um copo de gua
aromatizada com algumas gotas de limo, ingerida pela gestante. Valores glicmicos
superiores a 130 mg/dl ou 140 mg/dL so considerados anormais, caracterizando o teste de
rastreamento positivo. Ele denominado teste oral de tolerncia glicose simplificado (OGTTS) e deve ser repetido entre 28 e 30 semanas de gestao nos casos de resultados negativos
verificados antes de 26 semanas de gravidez.
11 - Gestantes com fatores de risco devem fazer o teste de rastreamento?
No. Devem realizar teste(s) de diagnstico como primeira abordagem, buscando ganhar
tempo para estabelecer o diagnstico definitivo.
12 - Como estabelecer o diagnstico do diabetes gestacional?
A Associao Americana de Diabetes (ADA) preconiza o teste de sobrecarga oral ingesto
de 100 g de glicose de 3 horas (OGTT-3h, OSullivan) com quatro medidas da glicose por
mtodo enzimtico (jejum, uma hora, duas horas e trs horas). Valores de glicemia de jejum
superiores a 105 mg/dl so diagnsticos de diabetes gestacional, no havendo necessidade de
sobrecarga. O diagnstico se estabelece com dois pontos ou mais alterados (na curva de
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quatro pontos). Dois ou mais valores alterados do OGTT-3h e glicemia de jejum normal
definem o diabetes gestacional A1.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) prope o OGTT- 2h, com sobrecarga de glicose de 75
g por via oral e duas determinaes somente: em jejum e duas horas aps a sobrecarga, sendo
um teste mais simples. Pela definio da OMS, a glicemia superior a 140 mg/dL em 2 horas
caracteriza o diabetes gestacional. Todos os OGTT de 2 ou 3 horas so realizados em jejum de
pelo menos 8 horas e dieta prvia rica em hidratos de carbono.
13 - Glicemias realizadas ao acaso podem levar ao diagnstico de diabetes?
Sim. Valores glicmicos ao acaso iguais ou superiores a 200 mg/dL devem ser considerados
no diagnstico de diabetes melito.
14 - Como se classifica os casos de diabetes gestacional aps o parto?
Em 16 24 semanas aps o parto deve-se realizar o OGTT-2h (OMS), para reclassificar os
tipos de diabetes melito. At 60% das mulheres com diabetes gestacional persistem diabticas,
a maioria do tipo 2.
15 - Ento o diabetes gestacional (DMG) pode preceder o diabetes melito tipo 2 (DM2)?
Sim. Conforme j assinalamos, grande parte das pacientes com diagnstico de DMG evolui
para DM2. Sabe-se tambm que muitas das caractersticas do DMG so semelhantes s
encontradas no DM2, como a resistncia insulina. A gestao tambm um modelo
transitrio de hiperlipidemia, elevao da leptina e desenvolvimento de um perfil aterognico,
associado a alteraes na coagulao e fibrinlise, o que aumenta o risco de fenmenos
trombeemblicos, demonstrado em estudos epidemiolgicos.
Por outro lado, o DM2 pode apresentar uma fase pr-clnica com vrios anos de durao. A
elevao da glicemia ocorre gradualmente e nos seus estgios iniciais no intensa o bastante
para causar os sintomas clssicos da doena. Apesar disso, mesmo em fase inicial
(caracterizada por uma tolerncia glicose diminuda) podem ocorrer complicaes vasculares.
Essas consideraes ratificam o conceito de que estabelecer o diagnstico de DMG constitui
uma importante ferramenta para preveno e diagnstico precoce de DM2.
16 - Pode-se encontrar diabetes do tipo 1 durante a gestao?
Sim. A porcentagem varivel na literatura e um dos marcadores que pode predizer esta
evoluo a presena dos auto-anticorpos anti-descarboxilase do cido glutmico (GAD). A
prevalncia destes auto-anticorpos pode chegar a 16% entre pacientes com DMG. A ocorrncia
de maiores necessidades de insulina na gestao leva a hiperfuno das clulas beta,
resultando em maior exposio antignica, facilitando a precipitao de fenmenos autoimunes em pacientes geneticamente predispostas doena. Assim, se h hiperglicemia acima
200 mg/dL na gestao, o exame laboratorial GAD deve ser realizado.
17 - O que sndrome plurimetablica?
Em 1988, Reaven descreveu a Sndrome X para os indivduos que apresentavam
hiperinsulinemia (resistncia insulina), hipertenso arterial e dislipidemia envolvidas na
gnese de graus variveis de ocluso arterial coronariana. Posteriormente, outras
caractersticas relacionadas ao desenvolvimento do diabetes melito foram acrescentadas a
esta sndrome, que passou a ser denominada sndrome plurimetablica.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) prope que o diagnstico de sndrome plurimetablica
seja estabelecido em indivduos com intolerncia glicose e/ou resistncia insulina e mais
dois outros componentes entre os seguintes:

hipertenso arterial;
elevao de triglicrides (>250 mg/dL);
reduo do HDL-colesterol (<35 mg/dl no homem e <40 mg/dL na mulher);
obesidade central (relao cintura/quadril > 0,9 no homem e > 0,85 em mulheres ou
IMC >30kg/m2);
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microalbuminria (excreo urinria


albumina/creatinina >20 mg/g).

de

albumina

>20

mg/min

ou

relao

18 - Quais os fundamentos de conduta mdica em gestantes diabticas?


O conceito mais importante o trabalho integrado em equipe multiprofissional e interdisciplinar
que inclui o mdico obstetra, o endocrinologista, a enfermeira obstetra, a nutricionista, a
psicloga e o profissional de atividades fsicas.
O objetivo principal da assistncia interdisciplinar a manuteno da glicemia plasmtica e/ou
capilar em nveis inferiores a 95 mg/dL em jejum e glicemias de 2 horas ps-prandial inferior a
120 mg/dL, ou seja, normoglicemia durante as 24 horas do dia. Estes fundamentos visam
preservar a sade materna e fetal e determinam prognstico perinatal similar ao de grvidas
normais.
19 - Como estabelecer uma dieta adequada em grvidas diabticas?
Cumpre assinalar que a dieta na grvida com diabetes a mesma recomendada para
gestantes normais. Em gestaes normais a glicemia plasmtica materna apresenta pouca
variao ao longo do dia em funo da importante atividade da insulina de origem pancretica.
Aps qualquer sobrecarga de glicose os nveis de glicose retornam ao basal (mdia de 80
mg/dL com variao de at 20 mg/dL) em 2 ou 3 horas. Se a gestante ficar 3 horas sem
alimentao, a glicemia cai para cerca de 70 mg/dL. Assim, recomenda-se ingesto de
alimentos a cada 3 horas, divididos em caf da manh, lanche da manh, almoo, lanche da
tarde, jantar e lanche noturno.
20 - Qual a composio ideal da dieta na gestante diabtica?
A dieta deve ser composta por 50% de hidratos de carbono; 30% de fibras e gorduras (pelo
menos metade poliinsaturada) e 20% de protenas. importante considerar duas variveis: o
peso pr-gestacional (classificando-as em obesas e no obesas) e o trimestre ou semanas de
gestao. Na gestante no obesa, devem-se ter como meta do primeiro trimestre a ingesto de
at 30 kcal/kg/24 horas, alcanando 38 kcal/kg/24 horas nos segundo e terceiro trimestres de
gestao, j que nesta fase elevam-se muito as demandas fetais por todos os nutrientes. No
final do 2 trimestre (de 26 a 28 semanas de gestao) o feto tem em mdia 1 quilo e no final
de mais um trimestre (a termo) alcanar em mdia 3 a 3,5 quilos. Em gestantes obesas, devese considerar uma restrio de 30%, indicando at 25 kcal/kg/24 horas.
21 - Deve-se recomendar exerccios para o tratamento do diabetes gestacional (DMG)?
Exerccios so muito importantes para o manejo do diabetes, tanto na gravidez quanto fora
dela. Existem fortes evidencias cientficas que comprovam que exerccios e dieta adequados
so teis para a manuteno da glicemia materna em nveis normais. Dieta e exerccio seriam
as nicas medidas teraputicas necessrias nas gestantes com DMG do grupo A1 (com
tolerncia diminuda a glicose e glicemia de jejum normal). Na prtica diria, entretanto,
constata-se que gestantes so menos aderentes realizao de exerccios fsicos. Desta
forma, mesmo grvidas com DMG grupo A1 s vezes necessitam suplementao de insulina
ou utilizao de hipoglicemiantes orais para o controle da glicemia a partir da 28 ou 30
semana de gestao. Os exerccios na gravidez devem ser aerbios, preferencialmente
caminhadas e hidroginstica. So particularmente teis em gestantes com sobrepeso ou
obesidade.
22 - Em que momento deve-se iniciar a suplementao de insulina no tratamento do
diabetes gestacional (DMG)?
A grande maioria dos mdicos indica a suplementao de insulina quando a glicemia
plasmtica de jejum for superior a 105 mg/dL e/ou a glicemia de 2 horas ps-prandial for
superior a 120 mg/dL, aps a instituio de dieta e exerccios adequados. Se o objetivo for a
preveno de macrossomia, deve-se considerar o valor de 2 horas ps-prandial de 100 mg/dL
para indicar a insulinoterapia.
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A primeira aplicao de insulina deve ser realizada no ambulatrio mdico com o auxlio da
enfermeira, que dar os primeiros ensinamentos no manuseio da sua aplicao. Alguns
servios preferem internar por 24 horas as gestantes para o aprendizado com o manejo da
insulina.
23 - Quais os tipos de insulina disponveis no mercado?
Existem atualmente vrios tipos de insulina disponveis no mercado nacional. Sempre
utilizamos insulina humana e monocomponente, de modo a evitar o aparecimento de
anticorpos IgG antiinsulina. Estes anticorpos atravessam a placenta e podem interferir na
produo de insulina fetal e comprometer as clulas beta-pancreticas do concepto, alm de
promover hipoglicemia neonatal e sndrome de desconforto respiratrio.
24 - Quais as insulinas mais utilizadas na gestao e como estabelecer as doses em
cada paciente?
As mais utilizadas so a insulina rpida (R) e a intermediria NPH (N). O clculo da dosagem
inicial de insulina varia com o trimestre de gestao no qual a gestantes se encontra, devendo
a dose diria ser dividida em trs ou quatro aplicaes.
No 1 trimestre (at 12 semanas) da gestao utiliza-se 0,5 U/kg/24horas para gestantes no
obesas e 0,7 U/kg/24horas se a gestante for obesa. A partir da 26 semana inicia-se com 0,8
U/kg/24horas com aumento progressivo at 1,2 u/kg//24horas.
Por exemplo:

gestante de 60 kg na 30 semana
0,8 U x 60 kg = 48 U em 24horas, divididas em 4 doses de 12 unidades
o antes do caf da manh 12 u de insulina NPH;
o antes do almoo 12 u de insulina regular;
o antes do jantar 12 u de insulina regular
o ao deitar 12 u de insulina NPH.
As demais modificaes das quantidades de insulina sero determinadas de acordo
com o perfil glicmico obtido nos dias seguintes.

25 - Como realizar o controle glicmico das gestantes diabticas no ambulatrio?


O primeiro controle realizado ao acaso, na chegada ao ambulatrio (glicemia capilar). A
seguir, deve-se realizar a glicemia ps-prandial 2 horas aps o almoo (glicosmetro). A
freqncia dessas medidas quinzenal at a 20 semana e semanal a partir de 26 semanas.
Nas gestantes diabticas pr-gestacionais do tipo 1 e muitas do tipo 2 necessria a medida
da glicemia de jejum para ajuste das doses de insulina. Nos casos de diabetes mais graves, s
vezes, necessrio internar a paciente para o ajuste das quantidades dirias de insulina.
26 - Quais os exames laboratoriais necessrios para controle da gestante diabtica?
Na primeira consulta, j com o diagnstico feito, recomenda-se a solicitao de dosagem de
hemoglobina glicada (Hb1) para avaliar o tempo estimado de hipreglicemia previamente
gestao.
27 - Pode-se utilizar hipoglicemiante oral na gravidez?
A classe das sulfonilurias de primeira gerao atravessa a barreira placentria em grande
quantidade e pode causar problemas neonatais, sendo contra-indicada na gestao. Desde
que novos estudos mostraram que as sulfonilurias de segunda gerao atravessam a barreira
placentria de maneira significantemente mais baixa que as de primeira, a glibenclamida vem
sendo utilizada com sucesso.
28 - Por que a glibenclamida no detectada no sangue do recm nascido?
A transferncia da glibenclamida atravs da barreira placentria insignificante. A causa desta
baixa transferncia a ligao da droga com as lipoprotenas em at 99,8% do composto ativo,
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ficando apenas 0,2% livre para cruzar a barreira placentria. Ademais, possui meia vida de
cerca de 4 horas, o que colabora para a no deteco no sangue fetal logo aps o parto.

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29 - Quais os principais resultados clnicos da glibenclamida no tratamento do diabetes


melito gestacional (DMG)?
Langer e colaboradores demonstraram, em 2000, que a glibenclamida no cruza a barreira
placentria, no altera os nveis de insulina fetal, no est associada a aumento da mortalidade
perinatal e promove resultados perinatais similares aos de pacientes tratadas com insulina.
30 - Como avaliar vantagens e desvantagens da utilizao de glibenclamida e de insulina
em determinada paciente com diabetes melito gestacional (DMG)?
Podemos evocar diferentes vantagens em prol da utilizao de hipoglicemiantes por via oral. O
uso de insulina necessita habilidade para manuseio e cuidados em seu armazenamento (que
exige refrigerao), que podem ser um problema limitante para pacientes desfavorecidas do
ponto de vista scio-econmico. As insulinas humanas e as altamente purificadas,
teoricamente, no so imunognicas, embora anticorpos antiinsulina tenham sido encontrados
em diabticas tipo 1 e 2. consenso que crianas anticorpo-positivo tm uma maior chance de
desenvolver diabetes tipo 1 e serem alrgicas insulina exgena. Alm disso, a aceitao de
medicamentos por via oral muito maior e a insulinoterapia tratamento muito mais caro que
os hipoglicemiantes orais. O controle glicmico materno com a glibenclamida semelhante ao
da insulina na grande maioria dos casos. As complicaes perinatais em relao a
macrossomia e hipoglicemia neonatal so semelhantes s encontradas com o uso da insulina.
31 - Quais as complicaes fetais e neonatais mais comuns nos filhos de mes
diabticas?
As principais complicaes so:

primeiro trimestre:
o malformaes congnitas: cardacas, tubo neural, regresso caudal;
o risco de abortamento espontneo;
segundo trimestre:
o estabelecimento de macrossomia: recmnascido com peso >4 kg;
terceiro trimestre:
o bito fetal;
o imaturidade pulmonar;
o distcia de ombro no perodo expulsivo do parto;
perodo neonatal:
o sndrome do desconforto respiratrio (SDR);
o hipoglicemia;
o ictercia;
o policitemia;
o mortalidade neonatal.

32 - Quais os exames indicados para avaliao das malformaes congnitas e o


abortamento espontneo?
As malformaes congnitas variam de 2,7% a 11,9%. Ocorrem com maior freqncia quando
a hemoglobina glicada for superior a 10% no primeiro trimestre, indicando que houve
hiperglicemia no perodo de organognese (at a 8 semana de gestao). So mais
freqentes no diabetes melito tipo 1 e menos freqentes no gestacional. O exame ultrasonogrfico obsttrico realizado entre 11 e 14 semanas obrigatrio e permite o rastreamento
das cromossomopatias por meio da medida da translucncia nucal, do fluxo no ducto venoso e
da presena de osso nasal. De acordo com os resultados do ultra-som podemos indicar
procedimentos invasivos (amostra de vilo corial ou amniocentese) para avaliar o caritipo fetal.
33 - Quais as avaliaes fetais indicadas no segundo trimestre de gestaes
complicadas por diabetes melito?
O principal exame a ultra-sonografia morfolgica fetal, realizada entre 20 e 24 semanas de
gestao que pode avaliar a presena de malformaes e macrossomia (o melhor elemento
a circunferncia abdominal do concepto), alm de permitir o rastreamento do risco de
prematuridade (por meio da medida do comprimento do colo uterino) e de pr-eclampsia
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(Doplervelocimetria das artrias uterinas). Alm disso, a ecocardiografia fetal rotineira na


gestante diabtica entre 19 e 22 semanas de gestao, com o objetivo de diagnstico de
cardiopatia fetal, permitindo tambm tratamento e aconselhamento.
34 - Quais as avaliaes fetais indicadas no terceiro trimestre da gestao?
So elas:

perfil biofsico fetal,


cardiotocografia anteparto,
doplervelocimetria das artrias uterinas, umbilicais e de cerebral mdia.

Devemos assinalar, entretanto, que a melhor prova para avaliao do bem estar fetal em
conceptos de gestantes diabticas obter uma glicemia plasmtica materna normal, capaz de
evitar todas as complicaes perinatais.
35 - Como se trata o parto na mulher com diabetes melito gestacional (DMG)?
Se o controle glicmico materno for adequado, leva-se a gestao ao termo. Frente a
hiperglicemia no terceiro trimestre, entretanto, prefere-se internar a gestante diabtica com 38 a
39 semanas para induo do parto em funo do risco de bito fetal nas ltimas semanas. Se o
controle glicmico materno no conseguiu prevenir a macrossomia fetal (acima de 4 quilos),
avalia-se criteriosamente a indicao de parto por via vaginal, tendo como alternativa a
cesariana eletiva. Se a paciente est em uso de insulina e fica em jejum, deve-se omitir a
dose(s) usual em busca de euglicemia durante o parto, to importante quanto na gestao.
Durante o trabalho de parto os nveis glicmicos da me devem ser avaliados a cada 1 hora,
at o parto.
36 - Leitura recomendada
American Diabetes Association-Fourth International Workshop. Conference on gestational
diabetes mellitus. Diabetes Care 1998,21(2).
American Diabetes Association. Fifth International Workshop-Conference on gestational
diabetes mellitus. Disponvel em http://webcosts.prous.com/ADA2005_GDM.
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care
2005,28:37-42.
Barker DJ. The fetal and infant origins of adult disease. BMJ 1990:301:1111.
Cunniingham FG, Leveno KJ, Bloom SL et al. Diabetes. In Williams Obstetrics. 22nd ed. EUA.
McGRAW-HILL, 2006, pp. 1169-1187.
Langer O, Conway DL, Berkus MD et al. A comparison of gliburide and insulin in women with
gestational diabetes mellitus. New Engl J Med 2000,343:1134-1138.
Utpala G, Sysyn GD. Abnormal fetal growth: intrauterine growth retardation, small for
gestational age, large for gestational age. Pediatrics Clin North America 2004,51:1-14.

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