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Dermatite atpica em crianas

Autor
1
Fbio F. Morato Castro
Out-2009
1 - O que dermatite atpica?
A dermatite atpica (DA), ou eczema atpico, pertence ao grupo das doenas eczematosas,
caracterizando-se por leses eritematosas e ppulo-vesiculares. Trata-se de uma doena de
carter crnico e recidivante, clinicamente caracterizada por leso pruriginosa, descamativa, de
distribuio clnica peculiar e varivel de acordo com a idade do paciente. A DA apresenta
estreita associao com outras doenas alrgicas, acometendo mais frequentemente
indivduos com histria familiar ou pessoal de atopia.
2 - A dermatite atpica importante entre as crianas?
Sim, embora casos moderados e graves possam persistir na fase adulta, na primeira infncia
que seus sinais aparecem com maior frequncia. Estima-se que 50% dos casos novos ocorram
no primeiro ano de vida e 85% dos casos tenham incio antes dos 5 anos de idade. Trata-se da
doena crnica dermatolgica mais importante nesta faixa etria.
3 - Qual a prevalncia de dermatite atpica (DA) em crianas no Brasil?
O conhecimento sobre a real dimenso da DA na atualidade foi possvel graas ao estudo
epidemiolgico International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), que avaliou
crianas entre 6-7 anos e 13-14 anos. Em 2006, foram publicados os ltimos resultados desta
pesquisa que revelaram uma prevalncia de DA de 11,5% entre crianas entre 6 e 7 anos e
8,9% entre adolescentes entre 13 e 14 anos.
4 - Como a dermatite atpica evolui?
Na maior parte dos casos leves e moderados a evoluo dessa enfermidade tende a ser
benigna, com remisso do quadro; entretanto cerca de 40% dos pacientes com DA mantm os
sintomas ao longo da vida adulta, principalmente os quadros graves. Pacientes com dermatite
atpica apresentam uma maior chance de desenvolvimento de outras doenas alrgicas.
5 - Quais so os fatores de risco associados dermatite atpica?
A dermatite atpica, assim como as demais doenas alrgicas, resultante da associao de
fatores genticos e ambientais. Portanto, a presena de histria familiar de atopia um
importante fator de risco ao desenvolvimento de dermatite atpica. Em gmeos monozigticos
h concordncia de 85% da doena, contra 21% nos gmeos dizigticos. Na infncia h ainda
um predomnio do sexo masculino. H uma maior prevalncia em populaes cujas mes
apresentam elevado nvel de escolaridade, entre as populaes urbanas, em famlias
pequenas e em classes sociais mais elevadas com maior nvel de escolaridade.
6 - Qual a importncia do fator gentico na dermatite atpica?
A dermatite atpica uma doena multignica e talvez a maneira mais correta de abord-la
seria como uma sndrome, ou seja, diversas doenas com uma apresentao clnica comum. O
que se sabe hoje que h dois grandes grupos de genes responsveis pela grande inflamao
que ocorre em pacientes com dermatite atpica: os genes envolvidos na integridade da barreira
cutnea e os envolvidos nas alteraes imunolgicas. A perda da integridade da barreira
cutnea facilita a perda transepidrmica de gua e desencadeia o processo inflamatrio. A
predisposio alergia, ocasionada pelas alteraes genticas relacionadas ao sistema
imunolgico, permite a perpetuao do quadro e a instalao de uma resposta inflamatria
inicialmente com citocinas produzidas pelos linfcitos Th2 ( IL-5, IL-5, Il-13) e, posteriormente,
pelas produzidas pelos linfcitos TH1 (Gama-interferon, IL-12). Recentemente foi descrita uma
outra subpopulao de linfcitos (h17) que pode estar envolvida na fisiopatologia da DA.

1
Professor Associado da Disciplina de Imunologia Clnica e Alergia da Fac. de Medicina da USP e
Supervisor do Servio de Imunologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.

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7 - Qual o papel da alergia na dermatite atpica?


A associao entre alergia e dermatite atpica bastante comum, embora a interao entre as
alteraes na barreira e o aparecimento da alergia sejam complexas e no totalmente
esclarecidas. O que importante saber que 60% a 80% das crianas com dermatite atpica,
especialmente ao final dos primeiros dois anos de vida delas, apresentam IgE elevada. Desta
maneira a dermatite atpica pode ser classificada de acordo com presena de alergia em:

Extrnseca ou alrgica: na presena de sensibilizao a alrgenos ambientais, nveis


elevados de IgE e histria pessoal e/ou familiar de atopia (produo contnua e
exuberante de anticorpos da classe IgE para antgenos incuos do meio ambiente),
correspondendo a 70% a 80% dos portadores da doena;
Intrnseca ou no alrgica: na ausncia daquelas caractersticas, sendo menos
frequente e de incio mais tardio.

8 - A dermatite atpica associa-se a outras doenas alrgicas?


Sim, a dermatite atpica geralmente a primeira manifestao de atopia e frequentemente
precede ou est associada a outras doenas atpicas, como asma e rinoconjuntivite alrgicas.
Desta maneira a dermatite atpica constitui um importante risco ao desenvolvimento de outras
alergias. Alguns estudos de coorte de seguimento prolongado demonstraram uma maior
prevalncia de asma entre pacientes com dermatite atpica quando comparados populao
normal. Nestes estudos, cerca de 45% das crianas com dermatite atpica no incio da vida
apresentaro asma em idade mais avanada, uma prevalncia bem superior populao sem
dermatite atpica.
9 - Quais os fatores desencadeantes na dermatite atpica?
So diversos, mas nem todos esto presentes no mesmo paciente. Entre os principais
desencadeantes destacam-se: os fatores irritantes, os agentes infecciosos, os alrgenos
alimentares, os aeroalrgenos e os fatores emocionais. Na criana, ateno especial deve ser
dada aos fatores irritantes, como uso produtos para higiene perfumados e vesturio no
apropriado idade. O ideal que as roupas sejam de tecido que facilite a absoro de suor e
isentas de amaciantes. Excesso de perfume pode ser prejudicial. Alrgenos alimentares
apresentam um importante papel na criana com destaque aos lactentes.
10 - Qual o papel do Staphylococcus aureos no processo inflamatrio da dermatite
atpica em crianas?
Muito importante. Sabe-se que pacientes com dermatite atpica apresentam at 90% da pele
colonizadas por esta bactria. Dentre os fatores que contribuem para esta colonizao est a
produo defeituosa de peptdeos microbianos, que so produzidos por queratincitos. As
toxinas produzidas por algumas cepas de S aureus atuam como superantgenos, ou seja,
estimulam de maneira inespecfica os linfcitos T, ampliando a resposta inflamatria. O
comprometimento da barreira facilita a penetrao das bactrias e agravamento do quadro.
11 - Crianas com dermatite atpica so mais susceptveis a infeces por vrus?
Sim, h uma maior susceptibilidade a infeces por vrus na pele destas crianas. Isto ocorre
porque o sistema imunolgico apresenta-se comprometido no tegumento destes pacientes. Os
+
linfcitos TCD8 apresentam uma resposta especfica diminuda e os testes cutneos de
+
hipersensibilidade tardia (resposta T CD4 ). Entre os quadros virais destacam-se: molusco
contgios, verruga vulgar e herpes simples.
12 - Qual o papel dos alrgenos alimentares na dermatite atpica (DA) na criana?
Talvez seja este um dos mais importantes diferenciais da dermatite atpica do paciente
peditrico. Estima-se que at 30% dos pacientes com DA apresente alergia alimentar, um
nmero que no contempla todos os pacientes, mas que no pode ser ignorado. Entre o grupo
de pacientes de maior risco, encontram-se os pacientes com quadros moderados e graves nos
primeiros dois anos de vida. Como se sabe, embora haja uma grande diversidade de protenas
presentes na dieta, cerca de 80% dos quadros de alergia alimentar so atribudos ao leite, ovo,
soja, trigo, milho, crustceos, castanhas e amendoim. Na dermatite atpica, o ovo um dos
principais alrgenos e, em sequncia, o leite.

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13 - Quais as manifestaes clnicas da dermatite atpica (DA), especialmente na


criana?
Os sinais cardinais da dermatite atpica so: a presena do prurido, destacando-se sempre
que no existe dermatite atpica sem prurido. Mesmo lactentes bastante jovens apresentam
sinais de desconforto, como dificuldade para dormir ou inquietao. A xerose um outro sinal
bastante freqente na DA, resultante da aumentada perda transepidrmica de gua que estes
pacientes apresentam por conta dos distrbios da barreira cutnea. Finalmente, h o eczema,
a leso que define a DA, que pode apresentar-se de forma aguda com predomnio de eritema,
edema, vesculas e exsudao; subaguda, com leses mais secas, eritema e descamao; ou
crnica, com liquenificao e alteraes pigmentares.
14 - Qual a forma de apresentao clnica da dermatite atpica (DA) na infncia?
A DA se distribui de forma bem caracterstica em diferentes pocas da vida. Entre 0 e 2 anos
de idade, a chamada fase infantil caracteriza-se por xerose, eritema, vesculas e ppulas (fase
exsudativa), seguidas de crostas e descamao. As reas mais afetadas so: face (poupando
o macio centro-facial), couro cabeludo, pescoo, tronco e superfcies extensoras dos
membros. Na fase infantil que ocorre entre os 2 e 12 anos, a morfologia das leses variada,
prevalecendo o eritema, a exsudao e vesiculao nas fases agudas, e a liquenificao nas
fases crnicas. Formas numulares ou liquenides podem surgir. As leses localizam-se
especialmente nas reas flexurais (especialmente os cavos antecubitais e poplteos), as
ndegas e raiz posterior das coxas. Adolescentes e adultos apresentam leses semelhantes,
lembrando que poucos pacientes iniciam a DA na fase adulta.
15 - Como avaliar a gravidade da dermatite atpica (DA)?
A gravidade da DA pode ser avaliada atravs de escores, sendo os mais conhecidos o
SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis) ou o EASI (Eczema Area and Severity Index).
Entretanto, na prtica clnica, o importante avaliar a rea acometida, a gravidade da leso e o
impacto do prurido nas atividades dirias e qualidade do sono.
16 - Qual a patognese do prurido na dermatite atpica?
Trata-se de uma pergunta importante, pois reflete a preocupao com a dificuldade de controle
do prurido na dermatite atpica. Sabe-se que uma srie de fatores so responsveis pelo
intenso prurido, destacando-se a liberao de mediadores inflamatrios, como a substncia Pe
a histamina, e o estmulo a terminaes nervosas expostas na pele. Recentemente atribuiu-se
Interleucina 31 um importante papel na patognese do prurido.
17 - Como se faz o diagnstico de dermatite atpica?
O diagnstico de dermatite atpica essencialmente clnico, visto que no h achados
laboratoriais ou histopatolgicos especficos da doena. Os critrios de Hanifin e Rajka so os
mais utilizados (tabela 1). A presena de trs critrios maiores e trs menores so necessrios
para o diagnstico.
Tabela 1. Critrios de Hanafin e Rajka para o diagnstico de dermatite atpica
Critrios maiores Critrios menores
Prurido;
Xerose;
Dermografismo

branco;
Morfologia
Prega de Denniee
Morgan;
Hiperlinearidade

distribui
palmar;
Sinal de Hertog;
o tpica
Tendncia a
Queratose Pilar;
das
infeces

Ptirase alba;
leses;
cutneas;

Eritema facial;
Dermatite

Incio
precoce
Escurecimento
crnica e
da doena;
infra-orbitrio;
recidivant

Tendncia
a

Hipersensibilidade
e;
dermatite de
alimentar;
Histria
mo e p no

Curso
pessoal e
especfica;
influenciado por
familiar de
eczema de
fatores ambientais
atopia.
mamilo;
e emocionais.
Acentuao
perifolicular.

Prurido ao
transpirar;
Aumento da
IgE srica
total;
Ceratocone;
Catarata
subcapsular
anterior;
Conjuntivite
recorente;
Reatividade
de teste de
pele
imediata
(tipo I);
Queilite.

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Adaptado de Hanifin JM, Rajka G. Acta Derm Venereol 1980;92:44-47.


18 - Existem outros critrios para diagnosticar a dermatite atpica?
Uma maneira simplificada de diagnosticar a dermatite atpica a aplicao dos critrios do
Reino Unido, desenvolvidos por Willians e colaboradores e publicados em 1994. Estes critrios
so adaptaes dos critrios de Hanifin e Rajka como se pode observar:
Para o diagnstico de dermatite atpica necessria a presena de leses pruriginosas,
associadas a trs ou mais destes critrios:

Envolvimento pregresso de pregas flexurais (cotovelos e joelhos), pescoo ou ao redor


dos olhos;
Dermatite flexural atual;
Histria pessoal de asma ou rinite alrgica (ou familiar em pais ou irmos, se criana
abaixo dos 4 anos de idade);
Pele com tendncia ao ressecamento no ltimo ano;
Incio abaixo dos 2 anos de idade.

19 - Quais exames laboratoriais podem auxiliar no diagnstico da dermatite atpica?


Os exames laboratoriais em dermatite atpica auxiliam a deteco de fatores desencadeantes,
mas no so muito teis ao diagnstico, que essencialmente clnico. A dosagem de IgE total
um dos critrios menores dos critrios de Hanifin & Rajka e pode estar elevada em at 80%
das crianas. Vale ressaltar que pacientes com dermatite atpica apresentam muitas vezes
nveis bastante elevados de IgE total, sendo estes achados compatveis com a doena.
20 - Quando realizar os testes cutneos de leitura imediata, a pesquisa de IgE especfica
in vitro e como interpret-los na dermatite atpica?
Tais testes so importantes para determinar a sensibilizao e comear a estabelecer os
agentes desencadeadores das reaes na dermatite atpica. Entretanto, deve-se proceder a
indicao e a interpretao de maneira adequada, especialmente em crianas. Para realizao
dos testes cutneos de leitura imediata, o paciente deve estar sem receber anti-histamnicos
por pelo menos 5 dias e deve-se escolher uma rea da pele sem leses. Podem ser testados
aeroalrgenos e alrgenos alimentares. Resultados acima de 3 mm associados ppula da
histamina acima de 3 mm indicam sensibilizao.
A realizao da pesquisa de IgE especfica no sangue no sofre influncia dos antihistamnicos, mas os resultados devem ser interpretados de maneira cuidadosa, lembrando-se
que pacientes com dermatite atpica apresentam nveis bastante elevados de IgE e grande
chance de se encontrar positividade a vrios alrgenos.
21 - Quais os principais diagnsticos diferenciais da dermatite atpica em crianas?
H dois grandes grupos de diagnsticos diferenciais em crianas com suspeita atpica:

quadros mais comuns como escabiose, dermatite seborrica;


quadros mais raros mas potencialmente graves, como imunodeficincias primrias e
histiocitose.

importante lembrar que, por vezes, a dermatite atpica no se apresenta de forma clssica
dificultando o diagnstico e impondo a necessidade do diagnstico diferencial. A tabela 2 ilustra
os diagnsticos mais relevantes.

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Tabela 2. Principais diagnsticos diferenciais da dermatite atpica


Imunodeficincias
Doenas Neoplsicas
Sndrome de Wiskot-Aldrich;
Linfoma cutneos de clulas T;
Sndrome de Hiper-IgE;
Histiocitose de clulas de
Langerhans;
Sndrome de Di George;

Sndrome
de Sezary.
Imunodeficincia combinada grave.
Ictioses Doenas Infecciosas
Doenas Metablicas
Foliculites por estafilococos;
Fenilcetonria;
Herpes simples;
Tirosinemia;
Escabiose.
Deficincias de cidos graxos
Outras Dermatites
essenciais;
Dermatite seborrica;
Deficincias de carboxilases;
Dermatite de contato;
Acrodermatite enteroptica.
Psorase
22 - H indicao de bipsia de pele na dermatite atpica em crianas?
muito rara a necessidade de bipsia em pacientes peditricos com dermatite atpica.
Somente em casos muito especiais com dificuldade de diagnstico e suspeita de outras
doenas mais raras nesta faixa etria, como psorase. Vale ressaltar que os achados antomopatolgicos na pele de pacientes com dermatite atpica (hiperqueratose, acantose e
espongiose) so inespecficos e comuns a diversos eczemas.
23 - Quais as bases para o tratamento da dermatite atpica em crianas?
semelhana dos pacientes mais velhos, o tratamento da dermatite baseado no afastamento
dos fatores irritantes ou desencadeantes, na restaurao da barreira cutnea e no controle do
prurido e da inflamao. Em pacientes peditricos os cuidados devem ser redobrados no
quesito segurana e avaliao de efeitos adversos. Deve-se tomar cuidado com as interaes
medicamentosas e sempre avaliar quais medicaes esto liberadas, especialmente entre
lactentes. A tabela 3 resume as recomendaes do consenso PRACTALL para manejo da
dermatite atpica.
Tabela 3. Algoritmo para tratamento de Dermatite atpica
Pele Seca
Tratamento bsico que inclui:
Hidratao da pele
Evitar irritantes
Evitar desencadeantes: agentes infecciosos e alrgenos
Dermatite leve
Tratamento bsico associado :
moderada
Corticosterides de baixa potncia Inibidores de calcineurina
tpicos
Dermatite moderada
Tratamento bsico associado :
grave
Corticosterides de elevada potncia
Inibidores de calcineurina tpicos
Dermatite Refratria
Tratamento bsico associado :
Tratamento sistmico (considerar imunossupresso)
Adaptado de: PRACTALL Consensus Report J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69
24 - Quais as indicaes para controle dos agentes irritantes?
O processo de inflamao e prurido pode-se iniciar com o contato com substncias irritantes ou
agresso direta a pele. Os principais fatores agravantes para a xerose no atpico incluem:
banhos quentes e prolongados, uso excessivo de sabonetes, uso de amaciantes nas roupas,
banhos de piscina cloradas, emolientes inadequados, ar condicionado, poluio area, baixa
umidade do ar, frico, estresse e produtos qumicos.
Recomenda-se que os banhos devam ser rpidos e mornos, evitando o uso de sabes com
fragrncias e corantes; deve-se secar a pele sem frico. O uso de emolientes (isentos de
fragrncias, de preservativos e de lcool) fundamental para a restaurao da barreira
cutnea. A aplicao dos emolientes deve ser realizada logo aps o banho, com a pele ainda
mida.
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25 - Os antibiticos so importantes no tratamento da dermatite atpica?


Uma vez que o estafilococo apresenta papel fundamental na perpetuao do processo
inflamatrio, o controle da infeco auxilia no manejo das crises de agudizao de dermatite
atpica. Para tratamento tpico recomenda-se a mupirocina e cido fusdico, que podem
reduzir a colonizao bacteriana, mas h dvidas quanto eficcia na melhora da leso,
recomendando-se inclusive seu uso na base do nariz para eliminao de reservatrios de
bactrias. A antibioticoterapia sistmica contribui para a melhora clnica nos pacientes que
apresentem sinais de infeco bacteriana ou piora do quadro dermatolgico. Recomenda-se a
eritromicina a cefalosporina e h tambm estudos utilizando-se cefuroxima.
26 - Qual o hidratante ideal para o tratamento da dermatite atpica (DA) em crianas?
O hidratante ideal deve reunir as seguintes caractersticas: ser emoliente, auxiliar a restaurao
da barreira cutnea, ser cosmeticamente aceitvel, hipoalergnico, sem fragrncia e nocomedognico, ser duradouro e facilmente absorvvel.
Os principais mecanismos de ao dos hidratantes obedecem quatro etapas: 1. reparo da
barreira cutnea, 2. aumento do contedo de gua, 3. reduo da perda de gua
transepidrmica, 4. restauro da habilidade da barreira de atrair, aprisionar e redistribuir a gua.
Novas substncias, tais como ceramidas, NMF, vitamina E e outros anti-oxidantes esto sendo
incorporadas aos emolientes para aumentar sua eficcia. Na DA evita-se o uso de lactato de
amnio e de uria em altas concentraes, pois podem causar irritao da pele do atpico. A
hidratao da pele fundamental na abordagem clnica da dermatite atpica. Ela visa reparar
as alteraes na funo de barreira cutnea e est baseada no uso dirio e freqente de
emolientes. Deve ser realizada logo aps o banho e repetida quantas vezes forem necessrias.
27 - Qual o papel dos corticosterides tpicos no tratamento da dermatite atpica em
crianas e quais os cuidados a serem tomados?
Os corticosterides tpicos conseguem controlar os sintomas cardinais da dermatite atpica,
como o prurido e as leses eczematosas, mas podem apresentar efeitos colaterais,
especialmente locais. Para que se possa aproveitar ao mximo os benefcios da corticoterapia
e minimizar os efeitos colaterais importante ressaltar alguns aspectos:

A prescrio de um corticosteride tpico sempre deve ser feita: esclarecendo o local


da aplicao, o nmero de vezes a ser utilizado (em geral uma a duas vezes ao dia,
longe do perodo de hidratao). Deve-se reforar a durao do tratamento, que pode
ser muito variada;
A regio genital o local de maior absoro da corticoterapia (200 vezes maior que o
tronco e as extremidades), mas face e regies de dobras como axilas e virilha tambm
apresentam elevadas taxas de absoro. Desta maneira, recomenda-se nestes locais a
utilizao de corticosterides de baixa ou mdia potncia;
Conhecer a potncia deste grupo de medicamento fundamental para o adequado
manejo da droga. Deve-se usar sempre a menor potncia possvel, o que no significa
utilizar sempre corticosterides de baixa potncia. Nas leses agudas ou crnicas
moderadas ou graves, deve-se optar por uma teraputica de moderada potncia, pois
os resultados sero mais rpidos encurtando-se o tempo de uso;
Caso haja um uso inadequado da medicao, os seguintes efeitos colaterais (mais
frequentes) podem surgir: atrofia cutnea, estrias, alteraes de pigmentao,
fragilidade vascular, e erupo acneiforme. importante ressaltar que alguns destes
podem ser mais definitivos que a prpria dermatite atpica. Efeitos sistmicos como
alterao do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal so raramente descritos, mas esto
geralmente presentes quando relacionados utilizao em reas extensas por
perodos prolongados.

28 - Os anti-histamnicos so indicados no tratamento da dermatite atpica na infncia?


O prurido um dos sintomas clnicos cardinais na dermatite atpica, gerado por uma srie de
mediadores incluindo-se a histamina. Embora a utilizao de anti-histamnicos seja freqente
nesta doena, os benefcios clnicos no foram adequadamente comprovados. Os resultados
dos estudos clnicos envolvendo anti-histamnicos mostram-se conflitantes.
Os anti-histamnicos de primeira gerao, por causarem sedao, podem apresentar algum
benefcio no controle da dermatite atpica ao facilitar o sono do paciente e minimizar os
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episdios de coadura noite. Entretanto, seu uso pode ser limitado pela presena de
sonolncia durante o dia, dificultando o aprendizado escolar ou prejudicando a qualidade do
trabalho em pacientes mais velhos. Quanto aos anti-histamnicos de segunda gerao, seus
efeitos sedativos so bem mais reduzidos e podem ser recomendados a escolares e
adolescentes. H diversos esquemas posolgicos possveis com associao entre antihistamnicos de primeira gerao ou utilizando-se associao entre clssicos e no clssicos.
Esta classe de medicamentos est especialmente recomendada aos pacientes com dermatite
atpica que apresentem outras manifestaes alrgicas como rinite, conjuntivite ou urticria.
29 - Como agem os inibidores de calcineurina de ao tpica e quando indicar?
Os inibidores da calcineurina atuam no controle da inflamao na dermatite atpica. Inibir a
calcineurina significa minimizar a ao do linfcito e, logicamente, este processo deve ser feito
de maneira bastante controlada para garantir a melhora do quadro alrgico sem comprometer a
funo imune do organismo. H dois inibidores de calcineurina disponveis para uso tpico: o
pimecrolimo e o tacrolimo. No Brasil, o pimecrolimo pode ser indicado a partir dos 3 meses de
idade e com nica apresentao em concentrao de 1%. O tacrolimo indicado a partir dos 2
anos de idade, sendo veiculadas apresentaes contendo 0,03% e 0,1% da droga. Ambos
devem ser aplicados duas vezes ao dia sempre utilizando proteo solar.
H inmeros estudos na literatura com relao eficcia dos frmacos que reduzem os sinais
de inflamao da leso, com reduo dos escores de gravidade e do tempo de aparecimento
de novas leses em adultos e crianas. Como no apresentam os mesmos efeitos colaterais
que a corticoterapia, podem ser utilizados com eficincia na face e outros locais (genitais e
mucosas) com elevada absoro de corticosterides. Podem ser indicados nos pacientes que
apresentam contra-indicaes ao uso de corticosterides tpicos ou efeitos colaterais com esta
medicao. Um dos principais efeitos colaterais locais est relacionado ao ardor e ao prurido,
que se reduzem aps os primeiros dias de aplicao. Com relao ao aumento de processos
infecciosos locais, estudos com os inibidores da calcineurina demonstraram reduo de
colonizao bacteriana, e os relatos de incremento de processos infecciosos virais no se
mostraram significativos.
30 - Quando pensar em imunossupressores sistmicos para o tratamento da dermatite
atpica e quais podem ser utilizados?
A imunossupresso sistmica um recurso adotado em pacientes com dermatite atpica grave
no responsiva a tratamento habitual. Na faixa etria peditrica com tendncia evolutiva de
melhora, importante avaliar riscos-benefcios desses medicamentos, que por vezes podem
apresentar efeitos colaterais irreversveis. Mas, por outro lado, a qualidade de vida destes
pacientes com dermatite grave est muito prejudicada e tambm pode trazer seqelas muito
importantes.
Dentre os imunossupressores, a ciclosporina um dos mais avaliados em diferentes estudos
controlados envolvendo adultos e crianas em cursos curtos intermitentes ou contnuos.
Atualmente as doses esto bem estabelecidas, variando entre 3 e 5 mg/kg/dia em cursos de
at 12 semanas, que podem ser repetidos com intervalos de sete dias. Deve-se monitorar a
funo renal dos pacientes e os nveis sricos de ciclosporina periodicamente.
Recentemente tm surgido protocolos avaliando a azatioprina no controle da dermatite atpica.
em doses de 2,5mg/kg/dia. Oexato mecanismo de ao da droga ainda no est definido, mas
estima-se que atue diminuindo a resposta imune mediada por clulas. Embora os resultados
tenham sido promissores, necessrio monitorar os efeitos adversos.
A corticoterapia sistmica um recurso de exceo utilizado no tratamento da dermatite
atpica refratria. No h estudos que avaliem o impacto deste tratamento na melhora da
dermatite atpica a longo prazo. H dois nicos estudos que mostram benefcios em se utilizar
metilprednisolona ou beclometasona, mas observou-se retardo de crescimento em crianas e
linfopenia. At o momento, os cursos de corticoterapia devem ser utilizados com extrema
cautela, tanto em pacientes peditricos, quanto em adultos.
Outros medicamentos, como micofenolato mofetil e interferon-gama, tm sido utilizados em
ensaios envolvendo pequeno nmero de pacientes com melhora em alguns casos.

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31 - H como prevenir a dermatite atpica?


Muitos estudos tm sido desenvolvidos para a preveno das doenas alrgicas. Um dos
aspectos mais relevantes a definio de grupos de risco que se beneficiariam com esta
preveno. Sabe-se que pais alrgicos apresentam maior risco de desenvolvimento de filhos
com atopia. Desta maneira, nestes pacientes estimula-se o aleitamento materno e, quando isto
no possvel, orienta-se a utilizao de frmulas especiais que podem retardar o
aparecimento de doenas alrgicas, em especial a dermatite atpica.
Alguns estudos tm sido feitos com relao aos pr-biticos, bactrias que se reproduzem no
trato gastrintestinal e criam um ambiente favorvel a tolerncia imunolgica. Embora os
resultados com relao preveno tenham sido promissores, h muito o que se estudar e
definir a respeito do sucesso na preveno de dermatite atpica.
32 - Pacientes com dermatite atpica podem receber todas as vacinas preconizadas pela
Sociedade Brasileirade Pediatria?
Sim. No h qualquer contra-indicao ao recebimento de imunobiolgicos, sendo inclusive
indicados. H uma srie de estudos que avaliaram a resposta imunolgica em pacientes que
receberam vacinas e utilizam inibidores de calcineurina sem prejuzo da resposta vacinal.
Entretanto pacientes com quadros graves que necessitem imunossupresso sistmica podem
apresentar durante este perodo uma resposta diminuda, No h contra-indicao vacina
contra a varicela.
33 - Leitura recomendada:
Anderson PC, Dinulos JG. Atopic dermatitis and alternative management strategies. Curr Opin
Pediatr 2009;21:131-138.
de Benedictis FM, Franceschini F, Hill. The allergic sensitization in infants with atopic eczema
from different countries. Allergy 2009;64:295-303.
Boguniewicz M, Leung DY. Atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006;117:S475-480.
Krakowski AC, Eichenfield LF, Dohil MA. Management of atopic dermatitis in the pediatric
population. Pediatrics 2008;122:812-824.
Novak N. New insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic
dermatitis. Allergy 2009;64:265-275.

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