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Fibrilao atrial

Autor(es)
Bruno do Valle Pinheiro1
Set-2011
1 - Por que pacientes com fibrilao atrial (FA) devem ser submetidos terapia
antitrombtica?
A FA, a arritmia mais comum dentre as clinicamente significantes, fator de risco independente
para acidente vascular enceflico (AVE), em uma magnitude em que os riscos de sangramento
associados terapia antitrombtica so suplantados pelos benefcios da preveno, na grande
maioria dos pacientes. O risco de AVE entre pacientes com FA no submetidos preveno
de aproximadamente 4,5% ao ano e aumenta com a idade, correspondendo, em mdia, a um
risco 4 a 5 vezes maior do que o da populao da mesma idade sem a arritmia. Como se trata
de uma arritmia comum, ela o fator causal de aproximadamente 15% dos AVE
diagnosticados nos EUA. Alm do sistema nervoso central, outros territrios arteriais podem
ser embolizados a partir de um trombo atrial formado em pacientes com FA, como, por
exemplo, extremidades e circulao mesentrica, justificando tambm a preveno
medicamentosa.
2 - Em que se baseia a escolha do nvel de preveno de eventos emblicos em
pacientes com fibrilao atrial (FA)?
A deciso pelo tipo de preveno de eventos emblicos em pacientes com FA, basicamente se
com antiagregante ou com anticoagulante, baseia-se na relao entre risco dos eventos e os
do sangramento pela profilaxia.
Em relao aos riscos de eventos tromboemblicos, dois grandes grupos se destacam:

Pacientes que apresentam valvopatia ou prtese valvar: o risco maior;


Pacientes com FA sem valvopatia: tem-se procurado estimar o risco de eventos
emblicos por escores, dentre os quais se destaca o CHADS2, que leva em conta os
seguintes fatores de risco: insuficincia cardaca congestiva, hipertenso, idade,
diabetes, evento tromboemblico prvio.

3 - O que e como calculado o escore CHADS2?


O CHADS2 um escore de risco de eventos tromboemblicos que auxilia na escolha da
preveno dos mesmos em pacientes com FA sem valvopatia ou prtese valvar. Seu nome
refere-se s iniciais (em ingls) dos fatores de risco que o constituem:

C: insuficincia cardaca congestiva 1 ponto;


H: hipertenso arterial 1 ponto;
A: idade 75 anos 1 ponto;
D: diabetes mellitus 1 ponto;
S: preveno secundria em pacientes com antecedente de AVE, ataque isqumico
transitrio ou outro evento emblico sistmico 2 pontos.

4 - Como o escore CHADS2 auxilia na escolha da profilaxia de eventos tromboemblicos


em pacientes com FA?
Em pacientes com FA sem valvopatia, incluindo episdios paroxsticos, o escore CHADS2
auxilia a escolha da preveno da seguinte forma:

Escore 0: aspirina 75 a 325 mg/dia ou nenhuma profilaxia;


Escore 1: anticoagulante oral (dabigatrana ou varfarina) ou aspirina, com preferncia
pelos anticoagulantes;
Escore 2 ou mais: anticoagulante oral (dabigatrana ou varfarina).

1
Coordenador mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal
de Juiz de Fora;
Professor Adjunto de Pneumologia e Semiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Juiz de Fora;
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

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5 - Quais as opes de profilaxia de eventos tromboemblicos com anticoagulante na FA


sem valvopatia?
As duas opes atualmente aceitas so:

Dabigatrana: 110-150 mg, de 12/12 horas;


Varfarina: com o objetivo de manter o RNI entre 2 e 3.

Estudos clnicos mostram superioridade da dabigatrana sobre a varfarina tanto em termos de


eficcia como de segurana.
6 - Quais so as vantagens da dabigatrana sobre a varfarina na preveno de eventos
tromboemblicos na FA sem valvopatia?
A dabigatrana, em comparao com a varfarina:

determina maior reduo do risco de AVE e outros eventos emblicos sistmicos;


tem menor risco de AVE hemorrgico e de outras complicaes hemorrgicas graves;
no requer monitorizao de RNI;
tem menor interao com outras medicaes e dietas;
tem maior janela teraputica.

O principal estudo que comprovou estas vantagens foi o RE-LY, publicado em 2009 no New
England Journal of Medicine, que avaliou 18.113 pacientes com FA sem valvopatia,
randomizando-os em trs grupos: dabigatrana (110 mg a cada 12 horas), dabigatrana (150 mg
a cada 12 horas) ou varfarina (para RNI entre 2 e 3). A dabigatrana na dose de 150 mg reduziu
o risco de AVE em comparao com a varfarina (RR=0,65, IC-95% entre 0,52 e 0,81) e com a
dabigatrana 110 mg (RR=0,73, IC-95% entre 0,58 e 0,91). O risco de AVE hemorrgico com a
dabigatrana nas duas dosagens foi menor do que com a varfarina (RR=0,31, IC-95% entre 0,17
e 0,51 para dose de 110 mg, RR=0,26, IC-95% entre 0,14 e 0,49 para dose de 150 mg). O
risco de sangramento grave, definido por reduo de hemoglobina de pelo menos 2 g/dl,
necessidade de transfuso de pelo menos 2 unidades de hemcias ou sangramento
sintomtico de algum stio importante, foi menor com a dabigatrana na dose de 110 mg em
comparao com a varfarina (RR=0,80, IC-95%=0,70 a 0,93) e semelhante entre dabigatrana
na dose de 150 mg e varfarina (RR=0,93, IC-95%=0,81 a 1,07). Em funo de todos esses
resultados, h uma tendncia em se usar a dose de 150 mg em pacientes sem fatores de risco
para sangramento e a de 110 mg quando estes fatores esto presentes.
7 - Como anticoagular um paciente com fibrilao atrial (FA) com varfarina?
Na maioria das vezes a anticoagulao no precisa ser imediata, podendo ser alcanada em
dias, o que permite o uso isolado da varfarina em regime ambulatorial. Em poucos casos em
que o risco de evento tromboemblico maior (ex. AVE ou ataque isqumico transitrio
prvios; presena de trombo intracavitrio), com baixo risco de sangramento de SNC, pode-se
proceder a anticoagulao com heparina e varfarina.
O alvo teraputico da anticoagulao com varfarina a manuteno da RNI entre 2 e 3. No
incio do tratamento, at que se obtenham os nveis adequados de RNI, o controle deve ser
semanal. Posteriormente, este controle pode passar a ser mensal, mas deve ser mantido
indefinidamente, mesmo nos casos em que a RNI mantm-se repetidamente dentro da faixa
desejada.
Maiores detalhes sobre as doses da varfarina e das heparinas, bem como os ajustes
necessrios quando o RNI no est na faixa teraputica, esto descritos no tema
Tromboembolismo Pulmonar (seo tratamento).
8 - O que fazer em pacientes que precisam suspender temporariamente a
anticoagulao?
Em alguns casos, basicamente em funo de procedimentos cirrgicos eletivos ou de urgncia,
a anticoagulao precisa ser suspensa por alguns dias. Quando o perodo inferior a 14 dias e
o paciente no tem grande risco tromboemblico (ex. evento prvio, estenose mitral, prtese
valvar mecnica, trombo intracavitrio, disfuno sistlica de ventrculo esquerdo), pode-se
suspender a anticoagulao 3 a 4 dias antes do procedimento, retornando assim que possvel.
Nos casos mais prolongados ou na presena dos fatores de risco, deve-se trocar a
anticoagulao por heparina, que permite a manuteno do tratamento at mais prximo da
cirurgia e sua reinstituio mais precoce.
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9 - A anticoagulao deve ser feita em todos os casos de FA ou somente nas formas


crnicas?
A anticoagulao est indicada nas formas crnicas e nas paroxsticas, com as mesmas
opes farmacolgicas e mesmos alvos teraputicos. O mesmo tratamento deve ser mantido
em pacientes que apresentaram FA e esto em tratamento antiarrtmico, seja para controle do
ritmo ou da frequncia cardaca. Casos isolados, com fatores de risco conhecido, como
infeco, por exemplo, no precisam ser anticoagulados.
10 - O que fazer em relao anticoagulao em pacientes com fibrilao atrial (FA) que
sero submetidos a cardioverso eltrica ou farmacolgica?
Pacientes
com
FA
h
menos
de
48
horas
No havendo contra-indicao, o paciente deve ser heparinizado (heparina standard ou de
baixo peso molecular) at a cardioverso, no havendo necessidade de posterior
anticoagulao, a no ser que ele tenha outros fatores de risco ou episdios prvios.
Entretanto, nos pacientes hemodinamicamente instveis, a heparinizao deve ser seguida de
anticoagulao oral por 4 semanas, mesmo que o procedimento tenha obtido sucesso e o ritmo
retornado a sinusal.
Pacientes
com
FA
h
mais
de
48
horas
Estes pacientes devem ser anticoagulados por 3 semanas antes da cardioverso e por mais 4
semanas aps a reverso do ritmo para sinusal.
Uma outra conduta possvel baseia-se na realizao de ecocardiograma transesofgico. Neste
caso recomenda-se a anticoagulao imediata com heparina (standard ou de baixo peso
molecular) ou pelo menos 5 dias de varfarina, realizando-se ento o ecocardiograma
transesofgico. No havendo trombo intracavitrio, faz-se a cardioverso e, obtendo-se o ritmo
sinusal, mantm-se a anticoagulao por mais 4 semanas. Havendo trombo, a anticoagulao
deve ser mantida de forma permanente e a cardioverso deve ser remarcada, sendo
novamente precedida de eco transesofgico.
11 - Pacientes com flutter atrial tambm devem ser anticoagulados?
Sim, as recomendaes de anticoagulao para o flutter atrial so as mesmas da fibrilao
atrial, nas formas crnicas, paroxsticas e nas que sero submetidas a cardioverso.
12 - Leitura recomendada
Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med
2009;361:1139.
Connolly SJ et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010;363:1875.
European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery,
Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the
Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
2010;31:2369.
Ezekowitz MD et al. Dabigatran and warfarin in vitamin K antagonist-naive and -experienced
cohorts with atrial fibrillation. Circulation 2010;122:2246.
Gage BF. Can we rely on RE-LY? N Engl J Med 2009;361:1200.
Singer DE et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:546s592s.
Wann LS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial
fibrillation (Update on Dabigatran): A report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2011;123:1144.

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