Você está na página 1de 14

Provas de Funo Pulmonar em

Crianas e Adolescentes
Joselina M. Andrade Cardieri
Joaquim Carlos Rodrigues
Lenisa Scarpel de Mello Bolonetti
Maria Helena Carvalho de Ferreira Bussamra

INTRODUO
Embora o desenvolvimento das tcnicas para a mensurao da funo pulmonar tenha se
iniciado h mais de um sculo, somente nas duas ltimas dcadas esses testes tomaram impulso em pediatria, tornando-se extremamente teis em estudos epidemiolgicos, na avaliao de
crianas portadoras de patologias pulmonares e nos estudos funcionais de crianas asmticas.
Com este enfoque, as publicaes mais recentes, que tm recomendado cuidados na seleo
dos equipamentos a serem utilizados, critrios para a escolha de valores referenciais e normatizao da execuo e da interpretao dos testes funcionais, preconizam uma abordagem
diferenciada para a faixa etria peditrica.
As doenas respiratrias, apesar de constiturem uma das causas mais importantes de morbimortalidade na infncia, ainda no so rotineiramente avaliadas por medidas objetivas da funo pulmonar na prtica clnica. Isto se deve falta de padronizao de muitos testes para a
faixa etria peditrica, dificuldade de compreenso e de cooperao dos pequenos pacientes,
ao alto custo dos equipamentos e, principalmente, falta de divulgao dos exames entre os
pediatras como parte fundamental da avaliao de muitas doenas pulmonares.

INDICAES
De um modo geral, a medida da funo pulmonar deve ser realizada para a confirmao ou
elucidao de hipteses diagnsticas, no acompanhamento de doenas pulmonares, na determinao do envolvimento pulmonar em determinadas doenas, na monitorizao da resposta
teraputica, na avaliao pulmonar antes de grandes cirurgias e em estudos populacionais.
Outras indicaes esto esquematizadas na Tabela 4.1.

TESTES DE FUNO PULMONAR


Os testes mais importantes no estudo da funo pulmonar em crianas so:
Espirometria
Medida dos volumes pulmonares, da resistncia e complacncia das vias areas
Testes de broncoprovocao
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Captulo 4

35

Tabela 4.1
Principais Indicaes e Contra-Indicaes para a Realizao de Provas Funcionais em Crianas
Indicaes:
A. Detectar a presena de doena pulmonar
1-Histria de sintomas pulmonares: dispnia, chiado, tosse, dor torcica, ortopnia
2-Alteraes de exame fsico: anormalidades da caixa torcica, alteraes na ausculta pulmonar
3-Alteraes radiolgicas ou gasimtricas
B. Quantificar a gravidade de doena j diagnosticada:
1. Doena pulmonar (doena pulmonar obstrutiva crnica, asma, fibrose cstica, doena intersticial)
2. Doena cardaca (insuficincia cardaca congestiva)
3. Doena neuromuscular (sndrome de Guillain-Barr)
C. Avaliar os efeitos de exposio ocupacional ou ambiental (fumo, poeiras)
D. Avaliar objetivamente o efeito de terapias (broncodilatador, corticide, antiarrtmicos, diurticos, resseco
pulmonar, reabilitao pulmonar)
E. Avaliar o risco de procedimentos cirrgicos (lobectomia, pneumectomia, esternotomia, procedimentos
abdominais)
F. Avaliar invalidez ou deficincia
Contra-indicaes:
A. Hemoptise
B. Angina recente
C. Descolamento de retina
D. Crise hipertensiva
E. Edema pulmonar

Medidas seriadas do pico de fluxo expiratrio (PFE)


Oximetria transcutnea

ESPIROMETRIA
A espirometria mede os volumes, capacidades e fluxos pulmonares a partir de manobras
respiratrias padronizadas e os compara com padres de referncia para altura, sexo e idade.
Os aparelhos utilizados so os espirmetros e podem ser de dois tipos: os que medem
volume e os que medem fluxo de gs. Podem ainda ser abertos, quando o paciente inspira fora
do sistema antes de iniciar o teste, e fechados, quando a manobra realizada totalmente dentro
do circuito do aparelho. Os equipamentos de volume padronizados so os selados em gua do
tipo Stead-Wells, pela sua simplicidade, exatido e preciso. Entretanto, so aparelhos de difcil
transporte e, portanto, teis somente em laboratrios de funo pulmonar. J os sensores de
fluxo, tambm chamados de pneumotacmetros, tm como vantagem sua praticidade, so
portteis e muito utilizados em consultrios mdicos e trabalhos de campo. O pneumotacmetro padro o de Fleish, mas, como metade dos equipamentos que utilizam este princpio
imprecisa, necessria a avaliao de sua preciso antes de o aparelho ser adquirido.
Os espirmetros mecnicos so de fcil manuteno e os novos equipamentos computadorizados, apesar de onerosos, so de mais fcil utilizao, permitem registros grficos mais
sofisticados e comparam automaticamente os valores dos parmetros obtidos com os previstos, em funo de variveis como sexo, altura, idade e raa.
As manobras da espirometria devem ser orientadas por tcnico capacitado, pois, a correta
realizao das curvas fundamental na sua avaliao. As crianas maiores de seis anos de
idade costumam ter capacidade de compreenso suficiente para o exame, desde que sejam
estimuladas e orientadas pelo examinador. Na Tabela 4.2. esto especificados os principais
requisitos dos espirmetros para serem utilizados em crianas e adolescentes. O equipamento
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

36

Captulo 4

deve ter baixa inrcia e sensibilidade para baixos volumes e fluxos e possibilitar a medida de
fluxos em altos volumes pulmonares. Os espirmetros sem esta adequada acurcia podem
produzir grandes erros. Os resultados devem ser reprodutveis para que possam ser comparveis aguda ou longitudinalmente para o mesmo indivduo. Os equipamentos que disponham de
um dispositivo para registro grfico automtico das manobras respiratrias, para avaliao do
esforo do paciente e deteco de artefatos produzidos durante os testes devem ser preferencialmente escolhidos.
Tabela 4.2
Principais Requisitos dos Espirmetros para Utilizao em Crianas e Adolescentes
Baixa inrcia e sensibilidade para baixos volumes e fluxos
Possibilitar a medida de fluxos em altos volumes pulmonares
Acurcia para fluxos instantneos de aproximadamente 5% de leitura ou de 0,1l/s e para volumes de cerca de
3% de leitura ou 30ml
Capacidade de fornecer resultados reprodutveis
Equipamentos com dispositivo para registro grfico automtico das manobras respiratrias, avaliao do
esforo do paciente e deteco de artefatos produzidos durante os testes

Determinao dos Volumes e Capacidades Pulmonares


Os volumes estticos pulmonares so medidas anatmicas e no fornecem informao
direta sobre a funo pulmonar. No entanto, a determinao de alguns desses volumes pode
auxiliar na diferenciao e caracterizao dos principais distrbios ventilatrios. A Fig. 4.1.
ilustra as relaes entre os diferentes volumes e capacidades pulmonares. As definies e as
subdivises desses volumes esto sumarizadas na Tabela 4.3. Os volumes pulmonares so geral-

Capacidade
vital
(CV)

Volume

Volume de reserva
inspiratrio
(VRI)

Capacidade
inspiratria
(CI)

Capacidade
pulmonar total
(CPT)

Volume
corrente
(VC)
Volume de reserva
expiratrio
(VRE)
Volume
residual
(VR)

Capacidade
residual funcional
(CRF)

Tempo

Fig. 4.1 Representao grfica da capacidade pulmonar total e suas subdivises. VC = volume corrente, VR =
volume residual, VRI = volume de reserva inspiratrio, VRE = volume de reserva expiratrio, CI = capacidade
inspiratria, CV = capacidade vital, CRF = capacidade residual funcional, CPT = capacidade pulmonar total.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Captulo 4

37

Tabela 4.3
Volumes e Capacidades Pulmonares
Volumes Pulmonares
Volume Corrente (VC) o volume de gases inspirados e expirados em cada respirao normal.
Volume de Reserva Inspiratrio (VRI) o volume mximo de gs que pode ser inalado a partir do final de
uma respirao normal.
Volume de Reserva Expiratrio (VRE) o volume mximo de ar que pode ser expirado a partir do final de
uma expirao normal.
Volume Residual (VR) o volume de gs que permanece nos pulmes no final de uma expirao mxima.
Capacidades Pulmonares (somatria de volumes)
Capacidade Inspiratria (CI) o volume mximo de ar que pode ser inalado a partir do final de uma
expirao normal, portanto CI = VC + VRI.
Capacidade Vital (CV) o volume mximo de gs que pode ser exalado aps uma inspirao mxima,
assim CV = VC + VRI + VRE.
Capacidade Residual Funcional (CRF) o volume de gs que permanece nos pulmes aps uma expirao
normal, portanto CRF = VRE + VR.
Capacidade Pulmonar Total (CPT) o volume de gs nos pulmes aps uma inspirao mxima, assim
CPT = CV + VR.

mente expressos em litros e corrigidos para BTPS, que definida como a medida de um
volume gasoso temperatura corprea, presso baromtrica ambiente em mmHg e saturao
com vapor dgua.
A determinao direta do volume residual (VR), da capacidade residual funcional (CRF) e
da capacidade pulmonar total (CPT) no possvel por espirometria, sendo determinadas
apenas por pletismografia de corpo total ou por tcnicas de diluio gasosa. Esses mtodos so
mais onerosos que a espirometria e, geralmente, so utilizados para determinao dos volumes
absolutos a partir da medida da CRF. Com a CRF conhecida, os outros volumes de capacidades podem ser mensurados atravs da adio ou subtrao de volumes apropriados, obtidos a
partir das manobras inspiratria e expiratria.
O volume residual uma das medidas mais variveis de funo pulmonar em crianas e
deve ser cuidadosamente interpretado. No entanto, til para a determinao da relao
VR/CPT, que estar aumentada em doenas obstrutivas em conseqncia do represamento de
ar e para a discriminao entre os distrbios ventilatrios obstrutivos, restritivos e combinados,
quando isto no for possvel atravs da espirometria.

Preparo para o Exame Espiromtrico


Tendo em vista que vrios fatores podem alterar os valores da espirometria, devemos ter a
cautela de exclu-los ou minimiz-los para obteno de valores mais prximos da realidade em
circunstncias basais. Na Tabela 4.4. esto relacionados os principais cuidados que devem ser
observados e orientados antes da execuo do exame, para que os resultados possam ser interpretados adequadamente.

Tcnica de Execuo
A criana deve realizar a prova em p, com a cabea em posio neutra e fixa e com clipe
nasal. As manobras realizadas produzem curvas volume-tempo e fluxo-volume que, para sua
utilizao na interpretao, devero passar por critrios de aceitabilidade e reprodutibilidade
padronizados pela American Thoracic Society (ATS), alm dos critrios de seleo dos melhores valores, tal como especificados na Tabela 4.5. Portanto, necessrio que a manobra seja
realizada da melhor forma possvel, para que seja aceitvel para interpretao.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

38

Captulo 4

Tabela 4.4
Cuidados Preliminares para a Realizao da Espirometria
Adiar o exame por 2 semanas aps infeco respiratria
Adiar o exame por 7dias aps hemoptise
Suspenso de medicamentos:
broncodilatadores (teofilina e beta 2 adrenrgicos): 12 horas antes
anticolinrgicos: 12 horas antes
anti-histamnicos: 48 horas antes
antileucotrienos: 24 horas antes
Medicamentos que no necessitam suspenso:
corticosterides (inalatrio e sistmico)
cromoglicato e nedocromil sdico
antibiticos
Vir alimentado, mas evitar refeies volumosas
No tomar ch ou caf no dia do exame
Repousar por 5 a 10 minutos antes do exame
No fumar ou ingerir bebidas alcolicas no dia do exame

Tabela 4.5
Critrios de Aceitabilidade e Reprodutibilidade das Manobras Espiromtricas
Critrios de aceitabilidade
Inspirao mxima antes do incio do teste
Incio satisfatrio da expirao
Expirao sem hesitao
Evidncia de esforo mximo
Volume retro-extrapolado menor que 5% da CVF ou 100ml (o que for maior)
Durao satisfatria do teste: em geral 6 segundos (em crianas menores aceitam-se 3 segundos)
Trmino adequado: existncia de plat no ltimo segundo
Ausncia de artefatos:
tosse no primeiro segundo
vazamento
obstruo do bocal
manobra de Valsalva
fechamento da glote

Atravs da espirometria possvel a determinao da capacidade vital (CV), capacidade


inspiratria (CI), volume de reserva inspiratrio (VRI), volume de reserva expiratrio (VRE),
capacidade vital forada (CVF) e os volumes e fluxos dela originados. As tcnicas recomendadas para obteno dos vrios parmetros espiromtricos em crianas foram normatizadas pela
ATS e pela conferncia de um Comit do Grupo de Avaliao Pulmonar (GAP), tal como
especificadas a seguir:
Capacidade vital (CV): obtida solicitando-se criana respirar normalmente por alguns
segundos, a seguir, pede-se que ela faa uma inspirao profunda e, em seguida, sopre todo o
ar vagarosamente no interior do espirmetro. Dessa manobra obtido um espirograma do
qual so determinados a CV, CI, VRI e VRE.
Capacidade vital forada (CVF): o volume mximo de ar exalado com mximo esforo,
aps uma inspirao mxima. Solicita-se criana inspirar profundamente at o mximo possvel, a seguir, prender o ar por um a dois segundos e depois exalar com o mximo esforo. A
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Captulo 4

39

maioria das crianas capaz de executar esta prova aps cinco minutos de treinamento.
importante salientar que a CVF comea ao nvel da CPT e termina no VR, e, geralmente,
obtida num intervalo menor que trs segundos em crianas normais. Os pacientes com doena
obstrutiva podem demorar at seis segundos para atingir o VR. Atravs desta manobra obtmse uma representao grfica do volume mximo expiratrio em funo do tempo. A partir
deste traado espiromtrico podem ser obtidos e calculados os seguintes parmetros, representados na Fig. 4.2.

85%

25-75

a/b = FEF

VR

VR

Volume
expirado

CVF

VEF1

a
25%
b

TLC

1
Tempo (segundo)

Fig. 4.2 Representao grfica da medida da capacidade vital forada (CVF) e dos seus parmetros: volume
expiratrio forado em um segundo (VEF1), fluxo expiratrio forado entre os 25% e 75% da CVF (FEF 25-75%) e
fluxo expiratrio forado entre os 75% e 85% da CVF (FEF 75-85%). Est indicada a posio grfica do volume
residual (VR) e da capacidade pulmonar total (CPT). Modificado de Pfaff e Morgan. Pulmonary function in infants
and children. Pediatr. Clin. North. Am., 41:401-23, 1994.

Volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF 1): o volume de ar expirado no


primeiro segundo da manobra da CVF. Os indivduos saudveis so geralmente capazes de
eliminar mais que trs quartos da sua CVF no primeiro segundo. Na maioria dos pacientes
com doena pulmonar obstrutiva, o VEF1 est reduzido. Nos pacientes com doenas restritivas, o seu valor pode estar normal ou reduzido, apesar da CVF estar geralmente reduzida. Uma
importante aplicao do VEF1 em testes funcionais considerar a sua relao percentual com
a CVF (VEF1/CVF). Este parmetro denominado ndice de Tiffeneau e considerado por
vrios autores como um teste de alta sensibilidade para deteco de obstruo e classificao
da gravidade do fenmeno obstrutivo. A validade dos parmetros VEF1 e VEF1/CVF depende
essencialmente do esforo e da cooperao do paciente.
Fluxo expiratrio forado entre os 25-75% da CVF (FEF 25-75%): a mdia dos fluxos
correspondentes aos volumes situados entre 25% e 75% da CVF e representa fluxos na poro
mdia da CVF. Este parmetro independente do esforo, ou seja, no sofre melhora significativa com treinamento ou esforo adicional do indivduo testado. O FEF 25-75% um parmetro extremamente til para avaliar a permeabilidade das vias areas perifricas, porque representa
fluxos em baixos volumes, nos quais a resistncia das pequenas vias areas influi consideravelmente. considerado por alguns autores como o parmetro mais sensvel para avaliao de
obstruo, alterando-se precocemente na evoluo de patologias pulmonares obstrutivas, e
pode ser o nico parmetro alterado em pacientes assintomticos. Por outro lado, outros auto Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

40

Captulo 4

res consideram que, em doenas obstrutivas, ele no acrescenta mais informaes do que a
avaliao do VEF 1 e da relao VEF 1/CVF, sendo redundante a sua determinao. Em adio, tem-se questionado sua utilidade diagnstica em estudos epidemiolgicos para rastreamento de patologias de pequenas vias areas, em virtude da grande amplitude de variao
observada em indivduos normais.
Pico de fluxo expiratrio forado mximo (FEF max): o valor mximo de fluxo detectado
no espirograma forado. O FEF ocorre precocemente na expirao e dependente da resistncia das grandes vias areas e do esforo do paciente.
Ventilao voluntria mxima (MVV): o volume total expirado num intervalo fixo de
tempo (geralmente 12 segundos) atravs de movimentos respiratrios rpidos e forados.
esforo dependente e apresenta-se reduzida em: doenas obstrutivas, fraqueza muscular, falta
de cooperao etc. Pode estar normal em doenas restritivas, onde o volume corrente reduzido
compensado pelo aumento da freqncia respiratria. Tem pouca utilidade em pediatria,
principalmente pela dependncia de compreenso e de colaborao do paciente.
As medidas obtidas devem ser corrigidas para BTPS (temperatura corprea e presso atmosfrica saturada com vapor dgua). Com os dados obtidos no exame, pode-se avaliar o tipo
de distrbio ventilatrio e o seu grau em relao aos padres de referncia.
Os critrios para aceitabilidade das manobras espiromtricas foram descritos na Tabela
4.5. Quanto reprodutibilidade, para que se tenha maior confiabilidade nos dados, devem ser
obtidos pelo menos trs testes aceitveis e dois reprodutveis com valores bem semelhantes. Em
adultos, a ATS (American Thoracic Society) preconiza que as duas maiores CVF e VEF1 devam ter diferena mxima de 200ml entre si. Os trs maiores picos de fluxo expiratrio das
curvas selecionadas devem diferir menos que 0,5l/s. Em crianas, aceita-se que a diferena
mxima nos menores volumes pulmonares seja de 5%. Se estes critrios no forem obtidos
aps oito tentativas, interromper o teste e utilizar as trs melhores curvas para escolha dos
parmetros.
Os seguintes critrios de seleo de valores devem ser aplicados:
Todos os valores de todas as manobras aceitveis devem ser analisados;
A CVF e o FEV1 selecionados devem ser os maiores, obtidos de qualquer curva e no
necessariamente devem ser provenientes da mesma curva;
Todos os outros valores e fluxos, incluindo o FEF 25-75%, so retirados da curva que tiver
a maior soma entre a CVF e o VEF1;
Se a CV for significativamente maior que a CVF, a relao VEF1/CVF pode ser superestimada. A relao VEF1/CV deve ser usada nesta situao.

Interpretao da Espirometria

Valores de Referncia
Um mtodo comum de avaliao dos testes espiromtricos comparar os seus resultados
com valores de referncia previamente estabelecidos, obtidos de uma amostra estatiscamente
representativa da populao considerada normal.
Para cada um dos parmetros obtidos para a populao, possvel calcular-se a mdia, o
desvio padro e os coeficientes de variao intra-individual e interindividual, considerando-se
altura, sexo e raa. Esses coeficientes so importantes para a avaliao de repetidas medidas
efetuadas no mesmo dia ou em dias diferentes, durante seguimento longitudinal de um paciente.
Na prtica, os valores previstos podem ser obtidos de equaes calculadas a partir de
curvas de regresso dos parmetros estudados, considerando-se altura e sexo. Habitualmente,
os valores obtidos nos testes espiromtricos so expressos em porcentagens dos valores previstos para altura e sexo. Os valores de referncia da normalidade, considerados como os mais
adequados para utilizao em crianas e adolescentes so os do Programa Pneumobil elaborados para a populao brasileira e os de Polgar e Promadhat (vide referncias).
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Captulo 4

41

Para comparar os valores obtidos com os valores previstos para altura e sexo, com a finalidade de identificar resultados normais e anormais, trs mtodos diferentes so preconizados
na literatura para estabelecer os limites inferiores da normalidade: o de considerar a mdia dos
valores de referncia menos dois desvios-padro, o de utilizar o quinto percentil e o de considerar valores percentuais fixos relacionados ao quinto percentil, e individualizados para cada
parmetro espiromtrico.
Segundo as normas para a seleo de valores de referncia e interpretao de provas espiromtricas publicadas pela ATS, o quinto percentil considerado como o melhor critrio para
o limite inferior da normalidade. O seu valor pode ser calculado diretamente dos dados da
populao de referncia, sendo que os valores inferiores sero interpretados como anormais.
Se o parmetro tiver individualmente uma distribuio gaussiana, o valor do quinto percentil
poder ser estimado rotineiramente como: limite inferior da normalidade = valor previsto
1.645 vezes o desvio-padro do estimado. Se o desvio-padro proporcional mdia dos
valores previstos, tal como pode acontecer em crianas, o quinto percentil pode ser estimado
como uma proporo constante da medida prevista, ou seja, um percentual do previsto. As
normas da ATS admitem que a prtica de se utilizar um percentual fixo dos valores previstos
como limite inferior da normalidade, apesar de ser criticvel para adultos, pode ser aceita em
crianas e adolescentes, sendo um mtodo consagrado e prtico na avaliao espiromtrica
peditrica.
Dessa forma, tal como referido por vrios autores e de conformidade com os critrios da
ATS, consideramos o nvel percentual de 80%, com relao aos valores previstos para altura e
sexo, como limite inferior da normalidade para os parmetros: PFE, CVF, VEF 1 e relao
VEF1/CVF. Verificou-se que para o FEF 25-75% o limite inferior de 70% da mdia dos valores
previstos o percentual fixo mais adequado para utilizao em crianas.

Definio dos Distrbios Ventilatrios

Distrbio Ventilatrio Obstrutivo (DVO)


Caracterizado por reduo desproporcional dos fluxos mximos com relao ao volume
que pode ser eliminado. Os principais ndices para a caracterizao do DVO so o VEF1 e a
razo VEF1/CVF. Pacientes sintomticos que apresentam VEF1 normal e VEF1/CVF reduzida podem ser classificados como portadores de DVO. Quando o FEF25-75% for o nico
parmetro alterado, o distrbio deve ser considerado leve independentemente do grau de
reduo.

Distrbio Ventilatrio Restritivo (DVR)


Caracterizado pela reduo da CPT, que no pode ser medida na espirometria. Quando a
CV e a CVF esto reduzidas na presena de razo VEF1/CVF normal ou elevada, o DVR pode
ser inferido. Muitos pacientes com espirometrias com padro restritivo no possuem doena
pulmonar restritiva ou seja, tm CPT normal ou elevada. O diagnstico de certeza deve ser
feito com medidas dos volumes pulmonares (diluio com hlio ou pletismografia).

Distrbio Ventilatrio Misto


Caracterizado pela presena de obstruo e restrio simultaneamente. Deve-se excluir a
possibilidade de DVO com reduo da CV (por obstruo e aprisionamento de ar). O diagnstico de certeza deve ser feito com a medida dos volumes pulmonares mas se, aps a administrao de broncodilatador, houver normalizao da CV, o distrbio restritivo est afastado.
Na Tabela 4.6 est esquematizada a caracterizao dos distrbios ventilatrios, baseandose em critrios espiromtricos
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

42

Captulo 4

Tabela 4.6
Classificao Espiromtrica dos Distrbios Ventilatrios Segundo o Tipo
Tipo de Distrbio
Parmetros

Obstrutivo

Restritivo

CV (F)

normal ou reduzida

reduzida

VEF 1

normal ou reduzido

normal ou reduzida

VEF 1/CVF

normal ou reduzido

normal ou elevado

FEF 25-75%

reduzido

normal ou elevado

Classificao da Gravidade Baseada na Espirometria


Segundo normas estabelecidas pela American Thoracic Society, os distrbios ventilatrios
obstrutivos em indivduos adultos podem ser categorizados em nveis de funo percentuais,
tal como esquematizado na Tabela 4.7.

Tabela 4.7
Interpretao da Espirometria. Classificao dos Distrbios Ventilatrios Obstrutivos
Classificao*

CVF (%)

VEF1 (%)

VEF1/CVF x 100

Normal (em geral)**

> 80

> 80

> 70

Distrbio leve

60-79

60-79

60-69

Distrbio moderado

51-59

41-59

41-59

Distrbio grave

< 50

< 40

< 40

Segundo normas da ATS e esquematizado por Pereira e cols., 1996.


*Se houver discordncia entre os graus, o distrbio deve ser classificado pelo grau mais acentuado.
**Os limites da normalidade so variveis e devem ser estabelecidos individualmente.

Segundo as normas da American Thoracic Society, a associao dos parmetros VEF 1 e


VEF 1/CVF o melhor critrio para a classificao dos distrbios ventilatrios obstrutivos.
Admite-se ainda, que quando houver discordncia entre os graus com base no VEF 1 e na
relao VEF 1/CVF, o distrbio dever ser classificado pelo grau mais acentuado. Considerase ainda, que quando o VEF 1 e a relao VEF1/CVF 1/CVF so normais, com valores concomitantes do FEF 25-75% abaixo de 70%, o distrbio dever ser classificado como leve.

Testes Espiromtricos com Broncodilatador (BD)


O broncodilatador (BD) deve ser administrado a todos os pacientes que realizam espirometria pela primeira vez, nos casos de doena obstrutiva, nos pacientes com espirometria normal mas com quadro clnico sugestivo de obstruo e nos casos em que processos obstrutivos
ou mistos no podem ser afastados com a espirometria simples.
Habitualmente utilizam-se drogas -2-adrenrgicas na forma de spray, salbutamol ou fenoterol, na dose de 400mg. Aps a administrao da droga, deve-se esperar pelo menos 15
minutos para repetio da prova. A resposta ao BD usualmente avaliada por variaes do
VEF1 e da CVF.
Existem trs formas de expressar a resposta ao BD:
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Captulo 4

43

Porcentagem de aumento em relao ao valor inicial: considerada significativa quando


maior ou igual a 12%
% de resposta: (VEF1 ps-VEF1 pr) x 100
VEF1 pr
Percentagem de aumento em relao ao valor previsto: considerada significativa quando
maior que 7%.
% de resposta: (VEF1 ps-VEF1 pr) x 100
VEF1 predito
Mudana em valor absoluto (ml): considerada significativa quando maior ou igual a 200ml
quando h obstruo nas condies basais ou 300ml quando a espirometria basal normal.
Valor absoluto: VEF1 ps-VEF1 pr
A ATS preconiza, baseando-se em estudos efetuados em adultos que, para que a resposta
ao BD seja considerada significativa, deve haver um incremento de 12% em relao ao valor
basal inicial e um aumento em valor absoluto de 200ml. Este critrio tem sido utilizado para
crianas, no entanto deveria ser confirmado.

Pico de Fluxo Expiratrio


O pico de fluxo expiratrio (PFE) o maior fluxo obtido em uma expirao forada, aps
inspirao completa at a CPT. Os aparelhos para medida do PFE so simples, econmicos e
portteis, podendo ser utilizados em consultrios, clnicas, em servios de emergncia e no
domiclio pelo prprio paciente. Nessa situao, com as devidas instrues, o PFE pode ser
utilizado para monitorizar a melhora da asma, interceptar a piora e para avaliar a resposta
teraputica. Por apresentar amplo desvio-padro, ser esforo-dependente e sofrer variao
com o ritmo circadiano do paciente, so necessrias pelo menos duas medidas dirias longitudinalmente, sendo uma no perodo matutino e outra no noturno. Cada medida deve representar o valor mais alto de, pelo menos, trs testes consecutivos. Uma variao diurna acima de
20% do valor basal indica aumento de reatividade das vias areas.
A medida do PFE no substitui a realizao da espirometria. Os seus valores, segundo
alguns autores, correlacionam-se com os do VEF 1, contudo, alguns pacientes podem ter VEF
1 anormal com PFE normal. Isto acontece porque uma parte do VEF 1, ao contrrio do PFE,
ocorre em baixos volumes e mais influenciada pela obstruo de pequenas vias areas. O
Consenso Internacional de Diagnstico e Manejo da Asma recomenda a execuo da medida
do PFE em pacientes com cinco ou mais anos de idade, portadores de asma moderada e grave,
ou na asma de difcil controle, pelo menos duas vezes ao dia, at o controle das crises de
sibilncia, quando, ento, dever ser efetuada sempre no mesmo horrio uma vez ao dia.
O PFE expresso em litros/minuto. A manobra consiste em inspirar rapidamente (mas
sem esforo), colocar os dentes e os lbios ao redor do bocal (adaptando firmemente para no
permitir vazamento de ar) e expirar com esforo mximo. No necessrio o uso de clip nasal.
Os critrios de aceitabilidade das manobras so:
O paciente deve ficar em p ou sentado
A inspirao deve ser mxima e rpida (mas no forada)
A expirao deve ser mxima e forada
No pode haver vazamento de ar ao redor do bocal
Devem ser realizadas trs manobras e deve-se anotar o melhor valor
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

44

Captulo 4

Inicialmente deve-se estabelecer qual o melhor valor do paciente pois, apesar de haver
tabelas com os valores preditos para idade e estatura, existe grande variao individual mesmo
em indivduos normais. Para estabelecer o melhor valor idealmente so necessrias duas semanas de medidas, sendo estas realizadas duas vezes ao dia (manh e tarde) numa fase assintomtica (ou controlada nos casos graves) devendo-se ponderar o uso de corticide oral nos
casos mais graves. Os valores dos trs primeiros dias no devem ser considerados por terem
um efeito de aprendizado. O melhor valor individual deve ser reavaliado anualmente.
A variabilidade diurna pode ser descrita como a amplitude dos valores (diferena entre o
maior e o menor valor) expressa como porcentagem da mdia do dia. Variaes superiores a
20% so consideradas significativas.
Variabilidade diria = maior menor
mdia
O National Asthma Education Program sugere uma diviso em zonas baseadas no melhor
valor do paciente ou do predito:
Zona verde: 80% a 100% do melhor valor do paciente. Os valores so considerados normais
Zona amarela: 50% a 80% do melhor do paciente. Um episdio agudo pode estar comeando. O uso de medicao deve ser considerado.
Zona vermelha: < 50% do melhor valor do paciente. Corresponde a um episdio agudo. O
uso de medicao de alvio deve ser iniciado imediatamente e o mdico deve ser avisado.

Pletismografia Corprea e Tcnica de Diluio com Hlio


Como a espirometria mede a combinao de resistncia area e recolhimento elstico do
pulmo, em algumas situaes necessria a diferenciao destas duas variveis e a medida
objetiva da resistncia e da condutncia das vias areas para a avaliao correta do distrbio
funcional. Alm disso, os volumes pulmonares (CPT, VR e CRF) so teis na definio diagnstica de algumas patologias, como por exemplo, distrbios obstrutivos que levam a grande
alaponamento de ar e reduo da CVF simulando doena restritiva. Nestes casos, a pletismografia corprea tem grande utilidade, mostrando aumento do VR e da CRF e CV normal ou
aumentada, afastando restrio. Entretanto, o equipamento oneroso e somente alguns laboratrios esto aptos para realizar o exame.
Os volumes pulmonares tambm podem ser medidos pela tcnica de diluio com hlio,
embora os valores possam ser subestimados na presena de obstruo area, devido ao lento
equilbrio da concentrao de hlio em reas de maior obstruo.
No entanto, na maioria dos casos peditricos, a espirometria suficiente para o diagnstico e o acompanhamento dos pacientes.

Testes de Broncoprovocao (BP)


Nos casos em que a espirometria normal e no h resposta significativa ao BD, os testes
de BP tm utilidade na definio diagnstica de tosse, cansao, dispnia e dor torcica, no
sentido diagnosticar a hiper-responsividade das vias areas. So realizados somente em alguns
laboratrios especializados, e utilizam como desencadeantes a metacolina, a histamina, o carbacol, solues hipertnicas, antgenos especficos etc. A dose da substncia teste suficiente
para reduzir o VEF1 em 20% em relao ao valor obtido com a inalao de soluo salina
padronizada para definir um teste positivo. Na Tabela 4.8 esto relacionadas as principais
indicaes e contra-indicaes dos testes de broncoprovocao.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Captulo 4

45

Tabela 4.8
Indicaes e Contra-indicaes dos Testes de Broncoprovocao em Crianas e Adolescentes
Indicaes:
Diagnosticar hiper-responsividade das vias areas nos casos com sintomas sugestivos e espirometria normal
nas condies basais
Documentar a gravidade da hiper-responsividade
Avaliar as alteraes da hiper-responsividade com uso de medicaes ou com a exposio ambiental
Contra indicaes:
Infeces respiratrias agudas nas ltimas trs semanas
Reduo da funo pulmonar (VEF1<1,5 litro em adultos ou VEF1 <70% do melhor valor prbroncodilatador prvio)
Incapacidade de realizar manobras de CVF aceitveis e reprodutveis
Reduo de mais de 10% no VEF1 aps inalao com o diluente

Broncoprovocao por Exerccio


A broncoprovocao tambm pode ser avaliada atravs do exerccio com esteira ou bicicleta ergomtrica em crianas com queixa de cansao, tosse ou chiado no peito aps exerccios
fsicos ou mau rendimento nos esportes sem causa aparente. O teste realizado com esforo
vigoroso durante seis a oito minutos, com monitorizao contnua da freqncia cardaca (FC).
A positividade do teste dada quando h queda de 15% a 20% nos valores espiromtricos de
repouso, cinco a 10 minutos aps o exerccio-padro, com normalizao espontnea aps 20
minutos ou aps a medicao com BD.

Broncoprovocao com Substncias Broncoprovocadoras


Preparao do Paciente
Suspenso de medicamentos:
Beta-2-adrenrgicos de curta ao: 12 horas
Beta-2-adrenrgicos de longa ao: 24 horas
Anticolinrgicos: 12 horas
Cromoglicato dissdico e nedocromil: 48 horas
Teofilina de curta ao: 12 horas
Teofilina de longa ao: 24 a 48 horas
Anti-histamnicos: 48 horas
Corticosterides inalados: no h necessidade de suspenso.
Deve ser explicada a tcnica do exame e os possveis efeitos adversos das substncias empregadas, porm, no se deve enfatizar a possvel queda da funo pulmonar, pois, muitos pacientes
apresentam queda do VEF1 apenas pela ansiedade de saber que podero entrar em crise. Explicar ao paciente que ele ir fazer inalaes que lhe traro melhora, piora ou nenhuma alterao.
A tcnica consiste basicamente em se realizar uma espirometria basal, a seguir uma inalao com o diluente da substncia a ser utilizada e uma nova espirometria. Aps so efetuadas
inalaes consecutivas com concentraes crescentes da substncia broncoprovocadora que se
est utilizando (histamina, carbacol ou metacolina), de preferncia usando um dosmetro. Aps
dois minutos do trmino de cada inalao repete-se a capacidade vital forada (duas manobras
aceitveis e reprodutveis) para obteno do valor do VEF 1.
Os resultados podem ser expressos de duas formas:
Dose da droga que causou queda de 20% no VEF1 (PD20)
Concentrao da droga que causou queda de 20% no VEF1 (PC20)
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

46

Captulo 4

O clculo de reduo do VEF1, a comparao dos valores, a somatria da queda do VEF1 e


os valores de PDO2 e PCO2 so calculados por programas computadorizados especficos. Pode
ser realizada uma classificao da gravidade da responsividade baseada na concentrao da substncia que causou queda de 20% no VEF 1 (quanto menor a concentrao maior a gravidade).

Oximetria Transcutnea
um exame simples, no-invasivo, realizado com instrumento leve e porttil, apresenta
razovel correlao com a tenso parcial de O2 arterial na avaliao da ventilao alveolar
(diferena menor que 2% quando a saturao de O2 maior que 90%). Tem utilidade no
diagnstico e seguimento de doenas pulmonares crnicas, na avaliao da necessidade de O2
suplementar, no estudo do sono, na avaliao da resposta teraputica em doenas intersticiais
ou de vias areas, na monitorizao durante procedimentos como a broncoscopia ou durante o
uso de aparelhos de ventilao, no transporte de pacientes e no diagnstico da hipoxemia
durante o exerccio fsico. Mede a porcentagem de saturao da hemoglobina disponvel e,
portanto, altera-se quando a carboxiemoglobina est acima de 3% ou a metaemoglobina est
acima de 5%. Pode no se correlacionar bem com a (presso arterial de O2) PaO2 em pacientes
portadores de anemia.
Valores acima de 95% so considerados normais. Abaixo de 92% h necessidade de uma
avaliao mais acurada da funo pulmonar, com estudo do sono e gasometria arterial. O
estudo do sono consiste na monitorizao da SaO2 durante o perodo noturno de sono (oito a
12 horas), no sentido de se detectar a presena de dessaturao significativa (SaO2 < 92% por
um perodo > 10% do total ou saturaes instantneas < 10% do valor basal), justificando a
suplementao noturna de O2. Nveis de SaO2 inferiores a 85% sempre indicam a necessidade
de suplementao de O2.
Em pacientes portadores de doena intersticial ou de vias areas, com suspeita de dessaturao durante esforos fsicos, est indicada a oximetria trancutnea durante exerccio fsico de
cinco minutos, com bicicleta ergomtrica ou esteira, com monitorizao contnua da freqncia cardaca (FC) e da SaO2 durante todo o teste. Este ser considerado positivo e interrompido quando a SaO2 se reduzir mais que 5% em relao ao valor basal ou a FC superar o nvel de
180 bat/min.
Na Tabela 4.9 esto resumidas as principais indicaes de oximetria em crianas e adolescentes.

Tabela 4.9
Indicaes de Oximetria em Crianas e Adolescentes
Oximetria basal: nos pacientes com doenas pulmonares agudas moderadas a graves e nos quadros
crnicos (fibrose cstica, asma grave, doena do refluxo gastroesofgico sem evoluo adequada,
malformaes pulmonares, bronquiectasias etc.). Deve ser realizada a cada seis meses ou conforme a
necessidade nas agudizaes.
Oximetria basal com oxignio: nos casos com hipoxemia e indicao de oxignio para estabelecimento do
fluxo adequado.
Oximetria instantnea: para uso freqente em todas as consultas de pacientes com fibrose cstica, e
pacientes hipoxmicos.
Oximetria durante o sono: nos casos em que a saturao basal de O2 est entre 90% e 92% para pesquisa
de dessaturaes (e o tempo de dessaturao) durante o sono, quando ento, estaria indicada a
oxigenoterapia noturna. Outra indicao monitorizar a efetividade deste tratamento.
Oximetria com exerccio: nos pacientes com saturao basal adequada mas com possvel comprometimento
de troca gasosa (Ex.: pneumopatias intersticiais), o exerccio sensibiliza o exame. Nos lactentes, a realizao do
exame durante a alimentao pode ter o mesmo efeito.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Captulo 4

47

BIBLIOGRAFIA
1. American Thoracic Society ATS. Statement Snowbird workshop on standardization of spirometry.
Am Rev Respir Dis 119:831-8, 1979.
2. American Thoracic Society. Evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disorders.
Am Rev Respir Dis 133:1205-9, 1985.
3. American Thoracic Society. Quality assurance in pulmonary function laboratories. Am Rev Respir
Dis 134:625-7, 1986.
4. American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1987 Update. Am Rev Respir Dis
136:1285-98, 1987.
5. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative
strategies. Am. Rev Respir Dis 144:1202-18, 1991.
6. American Thoracic Society. Standardization of spirometry update. Am J Respir Crit Care Med,
152:1107-36, 1995.
7. Castile, RG. Pulmonary function test in children. In: Chernick V, Boat TF. Kendigs Disorders of the
respiratory tract in children, 6th ed. W.B. Saunders. Philadelphia: pp. 196-213, 1998.
8. Cooper DM., Springer C. Pulmonary function assesment in the laboratory durig exercise. In: Chernick V, Boat T. Kendigs Disorders of the respiratory tract in children, 6th ed. W.B. Saunders.
Philadelphia: pp. 214-237, 1998.
9. Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, Fortaleza, Sociedade Brasileira de Pediatria, 42 p, 1994.
10. Eisenberg JD, Wall MA. Pulmonary function testing in children. Clin Chest Med 8:661-7, 1987.
11. Hilman BC, Allen JL. Clinical applications of pulmonary function testing in children and adolescents. In: HILMAN, B.C. Pediatric Respiratory Disease: diagnosis and treatment. 1ed Philadelphia, Saunders. pp. 98-107, 1993.
12. Kanner ER, Schenker MB, Munoz A, Speizer FE. Spirometry in children. Methodology for obtaining optimal results for clinical and epidemiologic studies. Am Rev Respir Dis 127:720-4,1983.
13. Klein RB. Spirometric Patterns in Childhood Asthma: Peak Flow Compared With Other Indices.
Pediatric Pulmonology, 20:372-379, 1995.
14. Lebecque P, Kiakulanda P, Coates AL. Spyrometry in the astmatic child: Is FEF 25-75% a more
sensitive test than FEV 1/FVC. Pediatric Pulmonol, v. 16:19-22, 1993.
15. Lebowitz MD. The use of peak expiratory flow rate measurements in respiratory disease. Pediatr
Pulmonol 11:166-74, 1991.
16. Mueller GA, Eigen H. Pediatric pulmonary function testing in asthma. Pediatr Clin North Am v. 39:
1243-58, 1992.
17. Pereira CAC et al. I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. Pneumologia, 22:105-164, 1996
18. Pereira CAC, Sato T. Limitao ao fluxo areo e capacidade vital reduzida: distrbio ventilatrio
obstrutivo ou combinado? Pneumologia 17:59-68, 1991.
19. Pfaff JK, Morgan WJ. Pulmonary Function in Infants and children. Pediatr Clin North Am 41:40123, 1994.
20. Polgar G. Pulmonary function tests in children. Pediatrics 95:168-70, 1979.
21. Programa Pneumobil Dados preliminares do Inqurito Epidemiolgico, Clnico e Funcional do aparelho respiratrio em indivduos adultos e crianas em cidades do Estado de So Paulo e Belo
Horizonte. J Pediatria 67:18-24, 1991.
22. Quanjer Ph.h, Helmes P, Bjure J, Gaultier C. Standardization of lung function tests in paediatrics.
Eur Respir J, 2(suppl 4):121-264, 1989.
23. Quanjer Ph.H, Stocks J, Polgar G, Wise M, Kalberg J, Borsboom G. Compilation of reference values
for lung function measurements in children. Eur Respir J, 2(Suppl 4):184-261, 1989.
24. Ruppel G l. Manual of Pulmonary Function Testing. Mosby, St Louis. 7th ed., 1998.
25. Schramm GM, Grutein MM. Pulmonary function test in infants. In: Chernick V, Kendig E. (eds).
Disorders of the respiratory tract in children, 5th Philadelphia, Saunders, pp. 127-47, 1990.
26. Sly PD, Robertson CF. A review of pulmonary function testing in children. J Asthma, 27:137-47,
1990.
27. Taussig LM, Chernick V, Wood R, Farrel P, Mellins RB. Standardization of lung function testing in
children. Proceedings and Recommendations of the GAP Conference Committee, Cystic Fibrosis
Foundation. J Pediatr 97:668-76, 1980.
28. Uwyyed K. Home recording of PFE in young asthmatics: does it contribute to management? Eur
Respir J 9:872-879, 1996.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

48

Captulo 4