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Palabras Clave:
Resumen
- Hepatitis
Concepto. La hepatitis es una enfermedad del hgado de etiologa multifactorial que se caracteriza por la
existencia de necrosis hepatocelular e inflamacin.
- Hepatitis vricas
- Hepatitis B
Clasificacin. Segn su curso evolutivo pueden ser agudas, crnicas o fulminantes. En esta actualizacin nos centraremos fundamentalmente en las producidas por agentes vricos, que son la causa ms
frecuente de hepatitis.
Hepatitis B. Describiremos con detalle la etiopatogenia, epidemiologa, la historia natural, las manifestaciones clnicas, el diagnstico, el tratamiento y las estrategias de prevencin de la infeccin por el virus
de la hepatitis B.
Otras hepatitis vricas. Posteriormente se destacarn los aspectos ms relevantes de otras hepatitis vricas (hepatitis A, D y E).
Keywords:
Abstract
- Hepatitis
- Viral hepatitis
- Hepatitis B
Concept. Hepatitis is a multifactorial liver disease that is characterized by the existence of hepatocellular
necrosis and inflammation.
Classification. According to the clinical course, these can be acute, chronic or fulminant. In this update
we will focus on viral hepatitis, which are the most frequent cause of hepatitis.
Hepatitis B. We describe in detail the pathogenesis, epidemiology, natural history, clinical
manifestations, diagnosis, treatment and prevention strategies os hepatitis B virus (HBV).
Other viral hepatitis. Subsequently the most relevant aspects of other viral hepatitis (hepatitis A, D and E)
are discussed.
hepatitis transmitida por la sangre y otros hemoderivados. Durante la Segunda Guerra Mundial y a raz de la inoculacin accidental de hepatitis en ciertos lotes de vacuna contra la fiebre
amarilla, se obtuvo la primera evidencia del origen vrico de esta
enfermedad. Posteriormente, varios estudios epidemiolgicos
dirigidos por el Dr. McCallum permitieron identificar dos tipos
de hepatitis vrica: la epidmica o infecciosa y la srica. En las
ltimas dcadas, los hallazgos de Blumberg (1965), Feinstone y
Robert Purcell (1973), Rizetto (1977), Balayan (1983) y
Houghton (1989) describiendo los virus de la hepatitis B, A, delta, E y C, respectivamente, han contribuido de forma decisiva al
conocimiento actual de las hepatitis vricas1.
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Conceptualmente, la hepatitis es una enfermedad del hgado de etiologa multifactorial que se caracteriza por la existencia de necrosis hepatocelular e inflamacin. En funcin
de la cronologa de la enfermedad, la hepatitis puede ser aguda, crnica o fulminante, como veremos a continuacin. Tanto el cuadro clnico como las lesiones histolgicas pueden ser
idnticas de forma independiente del factor etiolgico responsable de la misma, aunque existen evidentes diferencias
epidemiolgicas.
Causas de hepatitis
Causas generales de hepatitis. Enfermedades hepatocelulares
Hepatitis vricas
Enfermedad heptica inducida por frmacos o txicos
Hepatitis inmunitarias y autoinmunitarias
Enfermedades hepticas genticas
Hepatopata alcohlica
Enfermedad de hgado graso no alcohlica
Enfermedades sistmicas
Enfermedad heptica de causa vascular
La hepatitis vrica secundaria a la infeccin por virus hepatotrpicos es, sin duda, la causa ms frecuente de hepatitis aguda en todos los grupos poblacionales y en todas las latitudes.
La nica excepcin a esta norma la constituye la poblacin
de ancianos del mundo occidental, en la cual la causa ms
frecuente de hepatitis aguda es la txico-farmacolgica. Las
hepatopatas crnicas secundarias a la infeccin por los virus
de la hepatitis B y C representan la inmensa mayora de las
hepatitis crnicas.
Clasificacin etiolgica
Una clasificacin etiolgica completa de todos los agentes
potencialmente responsables de una hepatitis es prcticamente imposible, ya que son miles los agentes infecciosos,
txicos, farmacolgicos o de otro tipo capaces de inducir
dao en el parnquima heptico, bien sea agudo o crnico.
Por ese motivo, en esta revisin se mencionan, de forma breve, los agentes etiolgicos ms frecuentes (tabla 1).
Hepatitis vrica ocasionada por virus hepatotrpicos. En
la actualidad, se conocen siete virus hepatotropos: hepatitis A
(VHA), hepatitis B (VHB), hepatitis D (delta, VHD), hepatitis
C (VHC), hepatitis E (VHE), hepatitis G (VHG) y hepatitis
TT (VTT). Los virus de la hepatitis B, C y D se transmiten
preferentemente por va parenteral y pueden dar lugar a hepatitis aguda o crnica, mientras que los virus de la hepatitis A y
E son de transmisin entrica y producen hepatitis aguda sin
que se hayan descrito casos de cronificacin (tabla 2).
Virus de la hepatitis A. Enterovirus de pequeo tamao (2732 nm) perteneciente al gnero Hepatovirus, de transmisin
feco-oral, con una nica cadena RNA. Su genoma se divide en
dos regiones no codificantes y una nica regin de lectura
abierta. Este virus es endmico en casi todo el mundo, dando
lugar a hepatitis agudas que se presentan en forma epidmica
o como casos aislados.
Virus de la hepatitis B.
Desde el punto de vista
taxonmico, el VHB es un
virus DNA que est encuadrado en la familia de
los Hepadnaviridae. Es de
pequeo tamao, 42 nm, y
contiene un DNA circular
de cadena doble no com474
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TABLA 2
Hepatitis vricas
Agente
Fuente virus
Va de transmisin
Infeccin crnica
Heparnavirus-RNA
Heces
Fecal/oral
No
Hepadnavirus-DNA
Sangre y derivados
Flavivirus-RNA
Sangre y derivados
Virus delta-RNA
Sangre y derivados
Calicivirus-RNA
Heces
Fecal/oral
No
Insuficiencia heptica aguda grave. Se define por la ausencia de enfermedad heptica previa y por la presencia de signos
clnicos y analticos de insuficiencia hepatocelular grave (encefalopata heptica y tasa de protrombina inferior al 40%). En
Espaa, la causa ms frecuente de IHAG son las infecciones
por los virus de las hepatitis, seguidas por las hepatitis toxicofarmacolgicas. Este sndrome se clasifica en: IHAG hiperaguda (intervalo entre el comienzo de los sntomas y la aparicin de encefalopata menor de 7 das); IHAG aguda (entre 8
y 28 das) e IHAG subaguda (entre 29 y 72 das).
Adems, se tiende a incluir dentro del mismo concepto el
denominado fallo heptico de comienzo tardo que incluye a
aquellos pacientes con idnticos criterios clnicos a los descritos para la IHAG pero cuyo intervalo entre el comienzo
de los sntomas y la aparicin de encefalopata se demora en
dos y seis meses.
Hepatitis crnica. Es la va final comn de distintas enfermedades hepticas que se caracterizan por:
1. Un curso clnico indolente con elevacin persistente de
las transaminasas, por definicin, superior a los 6 meses.
2. Un cuadro histolgico caracterizado por la coexistencia de grados variables de necrosis hepatocelular, infiltrado
inflamatorio y fibrosis.
3. Entre las mltiples posibilidades etiolgicas de la hepatitis crnica, sin duda las infecciones crnicas por los virus
hepatotrpicos constituyen la inmensa mayora de estas. El
VHC es la causa ms frecuente de hepatitis crnica en nuestro medio.
Epidemiologa
Aproximadamente, un tercio de la poblacin mundial presenta una serologa compatible con una infeccin pasada o
presente por el VHB. Se estima que existen 248 millones de
portadores del antgeno de superficie (HBsAg)1.
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Historia natural
La infeccin aguda puede
producir diferentes tipos
de enfermedad: una hepatitis aguda ictrica, una
hepatitis anictrica, una
infeccin aguda subclnica
o bien, con una frecuencia
inferior al 1% de los casos,
una IHAG (fig. 1).
La historia natural de
la enfermedad es diferente
segn la edad de adquisicin de la infeccin, as el
95% de los neonatos, el
30% de los nios de entre
1 y 5 aos y menos del 5%
de los adultos desarrollarn
una hepatitis crnica3.
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Curacin
Carcinoma
hepatocelular
Muerte
5-10%
Asia-frica
Trasplante
heptico
Infeccin
aguda
Infeccin
crnica
Cirrosis
HBeAg+ 2-5%/ao
HBeAg- 8-10%/ao
Muerte
Cirrosis
descompensada
23% a los 5 aos
Vertical
Patogenia
El HBsAg aparece en suero 2-10 semanas despus de la exposicin al virus, despus de un estadio asintomtico y la
elevacin de las transaminasas. Si la infeccin se resuelve el
HBsAg suele desaparecer en 4-6 meses y aparece el antiHBs
(seroconversin) (fig. 2).
En cuanto a la infeccin crnica por la cepa salvaje del
VHB clsicamente se pueden distinguir varias etapas de la
misma que enumeramos a continuacin.
Fase de inmunotolerancia
Se caracteriza por una escasa actividad del sistema inmune
contra la infeccin. Cuando la infeccin es adquirida en el
periodo perinatal o la infancia, se caracteriza por una positividad para el HBeAg, niveles de DNA en suero muy elevados
(ms de 107 UI/ml), transaminasas normales y un mnimo
dao en la histologa heptica. Adems, los niveles de HBsAg
son tambin altos. Esta fase puede durar 20-30 aos, con una
mnima progresin heptica y una seroconversin espontnea del HBsAg muy poco frecuente.
Fase de inmunoaclaramiento
Se produce una activacin del sistema inmune, con el consiguiente descenso del DNA vrico y elevacin de las transaminasas y la concentracin de HBsAg desciende. Un 10-20%
de los pacientes seroconvierte el HBeAg espontneamente8.
Una elevacin persistente o recurrente de las transaminasas,
con un sistema inmune insuficiente para el control de la in-
Horizontal
Inmunotolerancia
Inmunoaclaramiento
Baja replicacin
HBeAg+
Reactivacin
HBV DNA
2 x 108-11 IU/ml
2 x 106-9 IU/ml
ALT
Normal
HC moderada - severa
HC mnima
HC moderada - severa
HC mnima
Cirrosis
Cirrosis inactiva
Cirrosis
HC HBeAg+
Portador inactivo
Fig. 2. Fases de la infeccin crnica por el visur de la hepatitis B. HC: hepatitis crnica.
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Manifestaciones clnicas
El espectro de las manifestaciones clnicas producido por la
infeccin por el VHB es muy variable, puede ser asintomtico, agudo, crnico y en ocasiones con una evolucin fulminante.
Aguda
La forma clnica clsica consta de varios periodos:
1. Periodo de incubacin del virus de 4-26 semanas, con
una media de 6-8 semanas.
2. Periodo prodrmico, es aquel que se desarrolla desde
el inicio de los sntomas hasta la aparicin de la ictericia,
suele durar de 3 a 5 das, pero en ocasiones este no est presente. Se caracteriza por la aparicin de astenia, anorexia,
nuseas y vmitos, dolor en hipocondrio derecho, diarrea y,
en ocasiones, fiebre.
3. Periodo de estado, se suele identificar por la aparicin
de coluria y acolia/hipocolia, por eso en ocasiones pasa desapercibido en las hepatitis anictricas. Cuando el paciente
desarrolla ictericia, identificada por el color amarillento de
piel y mucosas, su estado general suele mejorar, desapareciendo los sntomas prodrmicos; sin embargo, la astenia
suele permanecer. La ictericia suele durar entre 2-6 semanas.
El periodo de convalecencia se presenta una vez desaparecida la ictericia.
A nivel bioqumico, se produce una hiperbilirrubinemia,
un aumento de las enzimas de citolisis predominando la ALT
sobre la AST que pueden estar hasta 20-40 veces por encima
de la normalidad.
Otras formas clnicas son la hepatitis aguda anictrica,
colestsica, prolongada y grave.
Fulminante
Alrededor del 1% de los casos de infeccin por el VHB puede evolucionar a hepatitis fulminante, esto es ms frecuente
en los casos en los que se asocia una coinfeccin por el virus
de la hepatitis D.
Se debe a una necrosis masiva o submasiva del parnquima heptico y la sintomatologa es la caracterstica de una
insuficiencia hepatocelular, destacando las nuseas, vmitos,
signos de encefalopata heptica, coagulopata, etc.
La muerte sin trasplante heptico ronda el 80% y suele
deberse a hipoglucemia, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o edema cerebral.
Estos pacientes deben ser trasladados y manejados en
hospitales de referencia con unidad de trasplante heptico.
Crnica
La mayora de los pacientes con hepatitis crnica estn asintomticos y la enfermedad se identifica al explorar al paciente por otro motivo, como un examen de salud, una donacin
voluntaria de sangre o alguna enfermedad intercurrente. La elevacin de las transaminasas es el dato que suele revelar la existencia de una enfermedad heptica.
Manifestaciones extrahepticas
Durante la infeccin por el VHB se producen una serie de manifestaciones extrahepticas en las diferentes fases de la enfermedad. Algunas de estas manifestaciones se deben a la formacin de
inmunocomplejos formados por antgenos vricos, anticuerpos y
complemento.
Las ms frecuentes son las artralgias, artritis y un exantema
cutneo de tipo urticariforme.
Existen complicaciones menos frecuentes debidas al mismo
mecanismo patognico como la glomerulonefritis extramembranosa, la poliarteritis nodosa, la pleuritis exudativa y la acrodermatitis infantil papular de Gianotti-Crosti que se asocia tpicamente a la hepatitis B anictrica.
Evolucin/complicaciones
El riesgo de la cronificacin de una infeccin por el VHB depende de varios factores, fundamentalmente del estado de inmunocompetencia del sujeto. Se sabe que la cronificacin en sujetos
inmunocompetentes es del 5%, siendo mayor en pacientes con
diferentes estados de inmunodeficiencia como el VIH, sometidos a inmunodilisis o en tratamiento con inmunosupresores,
quimioterapia, etc.
Adems, la edad de adquisicin de la enfermedad es un factor
fundamental como ya hemos explicado anteriormente.
Otro factor pronstico es el desarrollo de ictericia, las hepatitis
anictricas tienen un mayor riesgo de cronificacin.
Una vez desarrollada una hepatitis crnica por el VHB y
como se comenta a lo largo de toda la actualizacin, el principal
riesgo en estos pacientes es la evolucin a cirrosis heptica y de
ella a una cirrosis descompensada y desarrollo de CHC.
Dado el amplio espectro de la enfermedad y la variabilidad
entre pacientes, la evolucin de los sujetos con una infeccin
crnica por el VHB es muy cambiante.
Se estima que la progresin de estos sujetos, a cinco aos, es
la siguiente6: hepatitis crnica a cirrosis (10-20%); cirrosis compensada a desarrollo de descompensacin heptica (20-30%) y
cirrosis compensada a aparicin de CHC (5-15%).
Diagnstico
El diagnstico de la hepatitis aguda por el VHB se basa en la
clnica por un inicio agudo de los sntomas y un antecedente
TABLA 3
Diagnstico serolgico
Estado de la infeccin
HBsAg
Anti-HBs
IgG anti-HBc
IgM anti-HBc
HBeAg
Anti-HBe
DNA VHB
Vacunacin
Infeccin aguda
Infeccin resuelta
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Tratamiento
En la hepatitis aguda por el VHB no se suele requerir tratamiento farmacolgico especfico, el manejo es de soporte y
solo requieren tratamiento antivrico las hepatitis agudas
graves.
En los pacientes con hepatitis crnica por el VHB se deben aconsejar medidas preventivas de la transmisin del virus
y promover un estilo de vida saludable limitando la ingesta
etlica.
El objetivo del tratamiento en la hepatitis crnica por el
VHB es mejorar la supervivencia mediante la prevencin de
la progresin de la enfermedad a una cirrosis, cirrosis descompensada, enfermedad heptica en fase terminal, CHC y
muerte.
Este objetivo se puede conseguir a travs del control
de la replicacin vrica y por tanto del desarrollo de dao
heptico, disminuyendo el riesgo de desarrollo de cirrosis
y de CHC, especialmente en hgados no cirrticos15.
Sin embargo, la infeccin hoy en da no puede erradicarse del todo por la permanencia de DNA circular covalente en
el ncleo de los hepatocitos y la integracin del genoma vrico en el genoma del husped con el consiguiente efecto
oncognico y el riesgo de desarrollo de CHC.
Las indicaciones de tratamiento en pacientes con hepatitis crnica ya sea HBe Ag positivo o negativo son la combinacin de los siguientes criterios: carga vrica por encima de
2.000 UI/ml, niveles de ALT por encima del lmite superior
de la normalidad y dao heptico significativo valorado a travs de biopsia heptica o mtodos no invasivos (elastografa
heptica).
Las indicaciones para el tratamiento deben tener en
cuenta tambin la edad, el estado de salud, los antecedentes
familiares de CHC o cirrosis y las manifestaciones extrahepticas.
Consideraciones especiales
Inmunotolerantes: los pacientes HBeAg positivos de menos
de 30 aos de edad con niveles de ALT persistentemente
normales y un nivel elevado de DNA del VHB, sin ningn
signo de hepatopata y sin antecedentes familiares de CHC
o cirrosis no requieren un tratamiento inmediato.
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cunacin y anti-PD-L120. Por otra parte, se estn desarrollando antivricos directos de nueva generacin capaces de
completar los efectos de los anlogos de nuclesidos, actuando en diferentes puntos del ciclo vital del VHB, con el objetivo de la erradicacin del cccDNA que debe ser el principal
objeto de una terapia antivrica ideal21.
Vacunacin
La prevencin de la infeccin por el virus de la hepatitis B
incluye una serie de medidas que eviten la infeccin y propagacin del virus y la inmunoprofilaxis tanto pasiva como activa.
En los pacientes con VHB, se debe recomendar no compartir tiles de aseo personal como cepillo de dientes, maquinilla de afeitar, cortaas o toallas.
Un aspecto que ha disminuido de una manera importante los nuevos casos de hepatitis B es la esterilizacin de material mdico y quirrgico no desechable y, en la medida de
lo posible, utilizar instrumental de un solo uso, evitando la
administracin de viales multidosis.
En el grupo de usuarios de drogas por va parenteral, los
programas educacionales dirigidos a evitar compartir jeringuillas han sido muy tiles en esta poblacin de riesgo.
La inmunizacin pasiva consiste en el uso de preparados
de gammaglobulina que contienen anticuerpos protectores
contra cada agente vrico. El efecto preventivo es de breve
duracin (semanas) y persiste mientras persista una tasa adecuada de anticuerpos en la sangre.
Consiste en preparados de gammaglobulina elaborados a
partir del plasma de personas con ttulos altos de anti-HBs
(gammaglobulina antihepatitis B). Se administra en situaciones de posexposicin, a las personas que carecen de marcadores serolgicos del VHB despus de la inoculacin parenteral accidental con material contaminado (personal
sanitario) y a los recin nacidos de madres con HBsAg. La
gammaglobulina debe administrarse antes de transcurridas
12 horas del contacto. En los adultos se administra en dos
dosis de 5 ml, con un intervalo de 4 semanas y, a los recin
nacidos, en una dosis nica de 0,5 ml, seguida de una pauta
de vacuna antihepatitis B. Por tanto, los recin nacidos de
mujeres HBsAg positivas deben ser protegidos mediante una
pauta de gammaglobulina especfica y vacunacin desde las
primeras horas de vida.
La incidencia de nuevos casos de infeccin ha disminuido, fundamentalmente en los pases desarrollados, gracias a
la implementacin de programas de vacunacin22.
La vacuna de la hepatitis B ha sido incorporada a los programas de vacunacin sistemtica. Es recomendable tambin
su administracin en poblacin de riesgo, que incluye personal sanitario, pacientes en hemodilisis peridica, hemoflicos, cnyuges de pacientes con infeccin crnica por el
VHB, personas sexualmente muy activas y drogadictos.
Los pacientes con hepatitis crnica C son tambin un
grupo de pacientes en quienes es conveniente administrar las
vacunas de la hepatitis A y B, ya que se ha demostrado que
una hepatitis aguda sobre una hepatitis crnica comporta un
mayor riesgo de hepatitis fulminante.
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Virus de la hepatitis D
Es un virus de la familia de los Flavivirus defectivo que requiere del VHB para su replicacin y expresin. El virin
(agente delta) es una partcula esfrica de 37 nm, recubierta
por HBsAg, cuyo interior contiene antgeno D (HDAg) y
una molcula de RNA de 1,7 kb.
Existen 8 genotipos vricos con una diferente distribucin geogrfica27. Son zonas endmicas la Amazonia, frica
central, Mediterrneo oriental y Asia central.
El genotipo 1 parece el ms desfavorable, con un mayor
riesgo de progresin a cirrosis, hepatocarcinoma y muerte,
adems de una mayor tasa de evolucin a hepatitis aguda
fulminante28.
El reservorio de la infeccin son los pacientes infectados
(15-20 millones de portadores VHD a nivel mundial) y el
vehculo de transmisin son la sangre y las secreciones sexuales (semen y secrecin vaginal). La transmisin suele ser parenteral (pases desarrollados), horizontal (pases subdesarrollados), sexual o vertical (mucho mas raro)28.
La infeccin por el VHD se puede dar en dos circunstancias: una coinfeccin por el VHB y VHD o bien una sobreinfeccin por el VHD en un paciente portador del HBsAg. En
el caso de la coinfeccin, suele producir una hepatitis aguda
autolimitada, habitualmente con resolucin hacia la curacin, aunque puede manifestarse como una hepatitis fulminante (5%). La cronificacin de la enfermedad se produce en
un 2% de los pacientes. La eliminacin del VHB impide la
persistencia de la infeccin delta y determina la curacin28.
En la sobreinfeccin por el VHD, la cronificacin de la
enfermedad se da en ms del 90% de los casos. En un 5% de
los casos la evolucin puede ser a una hepatitis fulminante,
mientras que en solo en un 2% la infeccin se autolimita29.
El diagnstico de la infeccin por el virus delta depende
en gran medida de la serologa del VHB; si se produce una
coinfeccin, el diagnstico se establece al detectar de forma
simultnea anti-HBs IgM y cualquier marcador del delta.
Por el contrario, en la sobreinfeccin por el virus delta, el
anti-HBs IgM es negativo.
Es muy importante cribar la infeccin por el VHD a los
pacientes portadores del HBsAg.
Una vez desarrollada una hepatitis crnica por el VHD,
su evolucin es 2-3 veces ms rpida que una hepatitis crnica por el VHB aislado. A los 5-10 aos, el 40-80% habr
desarrollado una cirrosis heptica y un 50% de estos, a su
vez, en 5-10 aos aproximadamente, habr desarrollado alguna complicacin con la consiguiente mortalidad, riesgo de
desarrollo de CHC o realizacin de trasplante heptico29.
Las principales medidas de control de la enfermedad recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud son:
vacunacin universal contra el VHB, cribado de sangre y
productos sanguneos para transfusin, cribado de mujeres
embarazadas, uso de jeringuillas y material mdico desechables, intercambio de jeringuillas en usuarios de drogas por
va parenteral y promover el uso del preservativo30.
El tratamiento del VHD es poco efectivo. El nico tratamiento que ha demostrado cierta eficacia es interfern administrado durante 48 semanas, siendo til en una minora de los
pacientes, presentando respuesta vrica sostenida a las 24 se482
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Virus de la hepatitis E
Pertenece a la familia de los calcivirus, su genoma est compuesto por una cadena simple de RNA. El diagnstico etiolgico se basa en la deteccin de anticuerpos IgG e IgM del
virus. La presencia de IgM del virus o RNA vrico permite el
diagnstico de hepatitis aguda.
La transmisin es fecal-oral. Se ha observado en forma
de brotes epidmicos por consumo de agua contaminada en
el subcontinente ndico, el Sudeste Asitico, frica oriental,
occidental y del norte y en Mxico, donde esta forma de hepatitis es endmica. En los pases desarrollados se observan
casos espordicos en individuos procedentes de reas endmicas y tambin casos autctonos, atribuidos algunos de
ellos, pero no todos, a la ingestin de carne o residuos de
cerdos, animales en los cuales la hepatitis E se considera una
zoonosis.
El perodo de incubacin es de unas 6 semanas2-9. La forma
ictrica suele ocurrir en jvenes y adultos, de 15 a 40 aos, y
determina una alta mortalidad (20%) en mujeres embarazadas,
en ocasiones en forma de hepatitis fulminante.
La hepatitis E es autolimitada en los sujetos inmunocompetentes, pero puede cronificarse en inmunodeprimidos, especialmente en los pacientes que han sido sometidos a trasplante, pacientes con infeccin por el VIH no controlados y
neoplasias hematolgicas en tratamiento quimioterpico, en
un tercio de estos pacientes se produce el aclaramiento espontneo del virus tras la reduccin de la inmunosupresin34.
En algunos casos, con ausencia de respuesta tras la disminucin de la inmunosupresin, pueden responder adecuadamente al tratamiento con ribavirina.
Varias vacunas se han desarrollado para esta enfermedad
an en fase III de ensayo clnico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Brunetto MR, et al. Hepatitis B surface antigen quantification: why and how
to use it in 2011 - a core group report. J Hepatol. 2011;55(5):1121-31.
15. tt
Bibliografa
2. tt
3.
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20. t
21. t
22.
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24.
25.
26.
27. t
28. t
29.
30.
31.
32.
33.
34. t
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