Esquizofrenia y Medicina de Familia. Implicaciones en Atención Primaria

Monogrfico
Salud mental en atencin primaria
Esquizofrenia y medicina de familia.

Implicaciones en atencin primaria
Miguel Bernardo y Maria Grazia Surgon
Programa de Esquizofrenia Clnic. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. IDIBAPS. Barcelona. Espaa.
La esquizofrenia es un trastorno complejo, en el que estn implicados numerosos factores: genticos, neurobiolgicos, neuroqumicos, neuropsicolgicos y ambientales. Los investigadores no han identificado un nico factor que caracterice a todos
los pacientes con esquizofrenia y siguen buscando las causas
desde diferentes perspectivas.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la psicosis
es una de las enfermedades psiquitricas ms incapacitante. La
mayora de los casos se diagnostican en sujetos entre los 20 y
25 aos de edad. Por este motivo, la aparicin de la enfermedad
en esta etapa de la vida implica un fuerte impacto negativo en
la vida social, laboral y afectiva en un momento de mxima potencialidad del individuo. Estas consecuencias causan elevados
costes y sufrimiento para la sociedad, los pacientes y sus familias. Por todo ello, es importante la deteccin precoz a travs de
una atenta observacin de los signos prodrmicos, en especial
por parte de los mdicos de atencin primaria.
La incidencia de la esquizofrenia en la poblacin general es
del 1% y es estable entre los diferentes sexos, culturas, nivel
socioeconmico y raza. En cambio, el riesgo de padecer esquizofrenia aumenta hasta el 12-13% en individuos cuyo padre o
madre sufre el trastorno y hasta el 35-40% en individuos con
ambos padres afectados. Entre gemelos monocigticos se observa una tasa de concordancia del 47 al 50%. En gemelos dicigticos o entre hermanos en general es del 9 al 12%.
Los hombres suelen presentar un inicio ms temprano de la
enfermedad (entre los 15 y los 25 aos) que las mujeres (entre
los 25 y los 35 aos), un peor pronstico y una peor respuesta
al tratamiento farmacolgico. En Espaa seran ms de 400.000
las personas afectadas de esquizofrenia1. Esta cifra aumentara
anualmente entre 400 y 2.800 nuevos casos2.
Etiopatogenia de la esquizofrenia
Los estudios de etiopatogenia se focalizan en diferentes reas
de investigacin de inters dada la naturaleza multifactorial de
la esquizofrenia. Debe tenerse en cuenta que en la etiologa
de la esquizofrenia no hay hallazgos en las diferentes reas de
investigacin que sostengan la hiptesis de que un nico factor
se pueda considerar suficiente para explicar el trastorno.
Teora del neurodesarrollo
Actualmente la teora explicativa de la esquizofrenia ms
slidamente argumentada es la del neurodesarrollo. Se han
formulado hiptesis que apuntan que algunos sujetos sufren,
en etapas tanto prenatal como perinatal, unos acontecimientos que afectaran el desarrollo del sistema nervioso central
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Monogrfico
Esquizofrenia y medicina de familia. Implicaciones en atencin primaria

M. Bernardo y M.G. Surgon
Tabla I.
Dficit asociados a la esquizofrenia
Atencin y memoria (episdica, de trabajo, verbal y a corto plazo)

Percepcin (visual, auditiva, olfatoria, tctil)
Funciones ejecutivas (abstraccin, organizacin, planificacin, anticipacin
y resolucin de problemas)
Habilidades visuoespaciales y visuomanuales
Motricidad (gruesa y fina, coordinacin)
Tabla II.
Alteraciones cerebrales en la esquizofrenia
Dilatacin de los ventrculos cerebrales

Disminucin global del tamao del cerebro
Atrofia cortical prefrontal
Reduccin de volumen del lbulo temporal y de la formacin
amgdala-hipocampo
Reduccin de volumen del tlamo
creando alteraciones cerebrales, estructurales y funcionales,

y aumentando el riesgo de psicosis. Sin embargo, el inicio clnico de la enfermedad no se manifestara hasta la adolescencia, cuando las estructuras cerebrales implicadas alcanzaran
la madurez.
En la literatura mdica3,4 se da por hecho que algunos factores obsttricos prenatales y perinatales podran aumentar
el riesgo de vulnerabilidad a la esquizofrenia como son los siguientes:
D
iabetes en el embarazo.
P
roblemas en el embarazo (toxemia, preeclampsia).
H
ipoxia perinatal.
P
eso bajo al nacer.
I nfeccin por el virus de la gripe y de la rubola.
Por lo que se refiere al ltimo factor, hay una notable proporcin de casos de pacientes con esquizofrenia nacidos en
meses invernales (enero-abril). Este hecho podra ser consecuencia de que el feto tiene mayor posibilidad de estar expuesto a factores virales durante el segundo trimestre de gestacin, siendo ste un perodo clave en el desarrollo cerebral.
Concretamente, se vera afectado el desarrollo de las redes
neuronales temporolmbicas y del crtex prefrontal, ambas
especializadas en las funciones de integracin afectiva, perceptiva e intelectual5.
Factores genticos
Los estudios desde la perspectiva gentica no han detectado
un nico gen responsable de la esquizofrenia, sino ms bien
una vulnerabilidad gentica que se manifiesta cuando hay una
copresencia de factores ambientales desencadenantes. En
estudios de adopcin con hijos de madres esquizofrnicas,
adoptados por familias no enfermas, se ha podido observar
una elevada tasa de concordancia entre gemelos monocigticos (47-50%). La falta de concordancia al 100% en los gemelos monocigticos permite deducir que el factor gentico no es
suficiente para explicar el trastorno y que, por lo tanto, estn
implicados otros factores ambientales fundamentales6.
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Factores neuroqumicos
La neuroqumica es una de las reas cientficas que ms ha destacado en los ltimos aos en la investigacin etiopatognica
de la esquizofrenia. En la actualidad, la hiptesis ms relevante
es que la enfermedad sera el resultado de una hiperactividad
dopaminrgica en estructuras y vas cerebrales del diencfalo7.
Esta hiptesis se dedujo, por un lado, por medio de la observacin de la eficacia teraputica de los frmacos antipsicticos
(antagonistas) que bloquean el receptor dopaminrgico del
tipo 2 (D2) y, por otro lado, mediante la observacin de los efectos de sustancias agonistas de la dopamina, como las anfetaminas, que provocan sntomas psicticos o empeoran sntomas
positivos en sujetos esquizofrnicos8. Asimismo, se sugiere que
otros sistemas de neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina, el cido glutmico y el cido gammaaminobutrico
estn implicados en la gnesis de la esquizofrenia.
Factores neuropsicolgicos
En los pacientes, especialmente los que manifiestan un predominio de sntomas negativos, se observan dficit cognitivos
directamente asociados a la enfermedad8 muy similares en todos los pacientes y que afectan a diferentes reas cognitivas
(tabla I).
Factores anatomopatolgicos
Los estudios de neuroimagen, a travs de tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM) han identificado alteraciones en la estructura del cerebro de una proporcin muy
significativa de pacientes (tabla II).
Los estudios de neuroimagen sobre el funcionamiento del cerebro de los pacientes con esquizofrenia con tomografa computarizada por emisin de fotn nico y con tomografa por
emisin de positrones han sealado una hipofrontalidad (disminucin de la actividad de la corteza prefrontal durante las
pruebas neuropsicolgicas de activacin prefrontal). Lamentablemente, estos hallazgos no pueden constituir una prueba
diagnstica de la presencia de la enfermedad porque no son
especficos de la esquizofrenia9 (figs. 1 y 2).
Reconceptualizacin de la esquizofrenia
Si se considera que la esquizofrenia no es ms que una entidad definida por consenso y que no tiene por qu tener una
validez biolgica3, podemos explicar esta ausencia de hallazgos
etiopatognicos consistentes ante una entidad de carcter sindrmico.
Todos los datos provenientes de las diferentes reas de las
neurociencias est llevando a nuevas formas de conceptualizacin de la enfermedad esquizofrnica10. Con el objetivo de
reducir la heterogeneidad clnica y etiopatognica algunas estrategias de investigacin se centran en estudios de fenotipos
alternativos que caractericen biolgicamente la esquizofrenia.
Por fenotipo alternativo se entiende el sntoma o conjunto de
sntomas clnicos elegido en lugar de los criterios nosolgicos
convencionales. Las alucinaciones auditivas podran ser un
fenotipo alternativo, porque son uno de los sntomas ms frecuentes (casi el 80% de los pacientes), ms categorial y, por
eso, ms fcil de medir. Adems, este sntoma es ideal para su
evaluacin a travs de las tcnicas de neuroimagen10. En la figura 3 se representan las caractersticas de los endofenotipos
respecto a los marcadores biolgicos (o de vulnerabilidad)11.
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Tabla III.
Signos prodrmicos
Figura 1.
Esquizofrenia en gemelos monocigticos.
rea de los comportamientos manifiestos

Evidentes cambios en el comportamiento
Desorganizacin en actividades cotidianas (comida, sueo, etc.)
Conductas y lenguaje extraos
Irritabilidad, pasividad
Escasa higiene personal
Quejas somticas inespecficas
rea del pensamiento
Ideas estrafalarias
Preocupaciones restringidas
rea cognitiva/motora
Dficit neuromotores
Dficit en la concentracin y en la atencin sostenida
No afectado
Afectado
rea social y laboral

Retraimiento social hasta el aislamiento
Deterioro del funcionamiento laboral
Experiencias perceptivas raras
Figura 2.
En la imagen se aprecia un patrn de activacin

frontal que define a la esquizofrenia como
caracterizada por una hipofrontalidad cognitivodependiente. (Cortesa Hospital Clnic,
Barcelona).
Manifestaciones clnicas
Esquizofrenia
en
Representacin segn Gottesman de los

endofenotipos respecto a los marcadores
biolgicos11. Deconstruccin de la esquizofrenia:
revisin del uso de endofenotipos para
comprender un trastorno complejo.
lac Ma
ion rca
ad dor
o
cie s co es bi
rta n la ol
po en gic
bla fe os
ci rme
n)
da
d
Figura 3.
Control
(re
La sintomatologa de la esquizofrenia es heterognea y variada. La prevencin y deteccin precoz de la enfermedad es uno

de los objetivos principales en los prximos aos. Para lograrlo,
la atencin primaria de salud desempear un papel fundamental que debe incorporar nuevas estrategias de manejo temprano
de la enfermedad. En la tabla III se exponen los signos precoces
y precursores de la enfermedad. Son signos inespecficos y no
siempre preceden a la manifestacin de la esquizofrenia por lo
que lo ms frecuente es la identificacin de la enfermedad al aparecer los sntomas claramente psicticos.
En centros especializados, desde hace 10 aos, se han desarrollado programas de deteccin e intervencin precoces en
las etapas anteriores al inicio de la psicosis que continan investigando para detectar prdromos ms especficos de la esquizofrenia. Los instrumentos ms utilizados en evaluacin de
prdromos son la Structured Interview for Prodromal Symptoms
(SIPS) y la Scale of Prodromal Symptoms (SOPS)12.
Actualmente los dos sistemas de clasificaciones de trastornos psiquitricos ms importantes son el el texto revisado de
la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales (DSM-IV-TR)13 publicado por la American
Psychiatric Association (2002) y la dcima edicin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la
OMS (1992)14. El DSM IV-TR define 5 subtipos de esquizofrenia:
paranoide, catatnica, desorganizada, residual e indiferenciada.
La CIE-10, en lugar de esquizofrenia desorganizada, considera la esquizofrenia hebefrnica y tambin incluye esquizofrenia
simple, depresin esquizofrnica, otra esquizofrenia y esquizofrenia sin especificacin. Adems, el DSM-IV-TR en el grupo de
los trastornos psicticos engloba al trastorno esquizofreniforme,
el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante, el trastorno
psictico breve, el trastorno psictico compartido (folie deux),
el trastorno psictico secundario y el no especificado.
Los sntomas del trastorno esquizofrnico pertenecen a diferentes reas de funcionamiento y deben estar presentes segn
los criterios del sistema de clasificacin al que el profesional se
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Tabla IV.
Enfermedades mdicas asociadas

a la esquizofrenia
Enfermedades cardiovasculares y respiratorias

Enfermedades metablicas
Problemas de salud asociados
Enfermedades endocrinas
Enfermedades neurolgicas
Enfermedades infecciosas (sfilis, hepatitis B y C, VIH)
Obesidad
Diabetes
Hepatitis
Tuberculosis
Patologas asociadas al abuso de alcohol y tabaco
Enfermedades relacionadas con el VIH
Polidipsia (que puede causar hiponatremia)
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
refiere (tabla III). La duracin de los sntomas debe ser al menos de 6 meses para el diagnstico de esquizofrenia. Respecto
a los sntomas, se agrupan de acuerdo a:
A. rea del pensamiento/lenguaje: ideas delirantes de
persecucin, de culpabilidad, de pecado, autorreferenciales,
de grandeza, religiosas, de control, somticas, de lectura de la
mente. Las ideas delirantes pueden presentarse como una voz
que comenta los pensamientos o el comportamiento del sujeto, una o ms voces que conversan entre ellas. Asociaciones
de ideas incoherentes, sin lgica, manifestadas en un lenguaje
desorganizado, uso de neologismos, ecolalia, pobreza del habla
(alogia).
B. rea de las percepciones: alucinaciones auditivas, visuales, cenestsicas o tctiles, gustativas y olfativas (ms raras que
las alucinaciones auditivas y visuales).
C. rea de las conductas: conductas extravagantes, apata,
abulia, anhedonia, incapacidad de autocuidado, autoagresividad y heteroagresividad.
D. rea del movimiento: catatona (mutismo, negativismo,
rigidez, posturas con flexibilidad crea, estupor, agitacin catatnica, estereotipias, manierismos, ecopraxia, obediencia
automtica).
E. rea de la afectividad: aplanamiento afectivo, afectividad inapropriada, contacto pobre con la mirada, ausencia de
inflexiones en el habla, invariabilidad de la expresin facial.
F. rea cognitiva: dficit de la atencin y concentracin, dficit en las funciones ejecutivas (planificacin y abstraccin),
dficit en la memoria de trabajo, verbal y visual.
G. rea social/laboral: inadecuacin interpersonal y sexual,
fracaso en el rendimiento acadmico o laboral.
Se suelen categorizar los sntomas psicticos en dos grupos:
sntomas negativos y sntomas positivos. Los sntomas positivos
son los que reflejan la presencia de fenmenos psquicos tpicos
de la enfermedad (alucinaciones, ideas delirantes, conductas extraas) y los sntomas negativos reflejan la ausencia de habilidades en algunas reas de funcionamiento (aplanamiento afectivo,
alogia, abulia, apata, anhedonia). Existe una versin del DSM-IV
para atencin primaria que es el DSM IV-AP15. Se basa fundamentalmente en un sistema de algoritmos para llegar al diagnstico. El inconveniente de este instrumento es su complejidad en
la aplicacin clnica. Existe tambin una versin especfica para
atencin primaria de la CIE-10 que es la CIE-10-AP16.
40
Enfermedades mdicas de salud general de

los pacientes esquizofrnicos y funciones del
mdico de atencin primaria
Un tema de gran inters para la atencin primaria es el de los

problemas de salud que se presentan asociados al trastorno
esquizofrnico y realizar una intervencin eficaz frente a ellos
(tabla IV). Todos los problemas de salud general de las personas con esquizofrenia tienen una importancia fundamental
en la futura evolucin y en el pronstico. Se ha observado que
estos sujetos suelen manifestar una incidencia muy elevada de
enfermedades mdicas generales, y se ha demostrado que el
50% de los pacientes presenta al menos una enfermedad mdica o psiquitrica comrbida y una mayor mortalidad, en especial por suicidio (10%)17.
Los problemas de salud general en la persona que sufre esquizofrenia pueden pasar inadvertidos por la necesitad de priorizar la enfermedad mental que se percibe de mayor gravedad.
Los pacientes presentan un elevado riesgo de no recibir los
cuidados de salud adecuados y, adems, por su incapacidad de
autocuidarse, incumplen ms a menudo los tratamientos mdicos que se le proporcionan. Se ha puesto de manifiesto una
diferencia en la esperanza media de vida de los pacientes con
esquizofrenia, llegando a ser de 15 aos menos que en la poblacin general. Esta elevada mortalidad es atribuible en menos
de un 28% a suicidio, en un 12% a accidentalidad y en un 60%
a las numerosas enfermedades mdicas: enfermedades cardiovasculares, respiratorias e infecciosas, que pueden ser 3 veces
ms que en las personas sin esquizofrenia.
Es imprescindible hacer un seguimiento del estado de salud
del paciente con esquizofrenia durante el tratamiento con antipsicticos. Omitir esta intervencin puede perjudicar tambin
la eficacia del tratamiento farmacolgico y empeorar el pronstico. La funcin de los mdicos de atencin primaria tiene, en
este momento evolutivo de la enfermedad, un papel fundamental. Incluso en los casos que continan siendo tratados en
servicios especializados, el mdico de cabecera posee todava
una clara y decisiva funcin que cumplir en la prevencin y
tratamiento de las enfermedades fsicas, en la prevencin de
recadas y en el control de los efectos secundarios por la suministracin de los frmacos antipsicticos (tabla V).
Los pacientes con esquizofrenia tienen una prevalencia de
obesidad y sobrepeso muy elevada, entre 2 y 3 veces superior a
la poblacin general, siendo especialmente frecuente la obesidad de predominio abdominal. El 68% de estos pacientes tiene
la circunferencia de la cintura (CC) elevada y el 63% un ndice
de masa corporal (IMC) superior al normal. Tambin en estos
sujetos la CC se relaciona con otros factores de riesgo cardiovascular, de forma que los que tienen una CC elevada presentan dislipemia en el 68% de los casos, hipertensin arterial en
el 55% e hiperglucemia en el 20%. El desarrollo de obesidad en
estos pacientes se ha asociado a un nivel socioeconmico bajo,
a hbitos de vida menos saludables (mayor ingesta energtica,
dietas con alto contenido en grasas y azcares, consumo bajo
de frutas y verduras, mayor ingesta de alcohol y menor actividad fsica) y al uso de antipsicticos.
Estudios recientes han mostrado que los pacientes recin
diagnosticados y no tratados presentaban 3 veces ms grasa
intraabdominal que las personas sin esta enfermedad, despus
de ajustar la comparacin por edad, sexo y actividad fsica.
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En Espaa el porcentaje de pacientes con sobrepeso y obesidad

fue del 41,1 y el 30,8%, respectivamente segn el Estudio CLAMORS, un estudio transversal realizado en 1.452 pacientes ambulatorios con tratamiento antipsictico, en los que el riesgo metablico y cardiovascular result mayor que en la poblacin general.
El aumento de peso en los pacientes tambin se ha asociado con
un impacto negativo sobre la imagen corporal (principalmente en
la mujer), lo que lleva en ocasiones a abandonar el tratamiento y
a un mayor nmero de recadas. A pesar de todo, a los pacientes
con esquizofrenia no se les realizan con regularidad exploraciones
mdicas complementarias para valorar su estado fsico y las repercusiones eventuales que pueden aparecer durante la enfermedad
a consecuencia del tratamiento.
Recientemente distintas sociedades mdicas han publicado
consensos que realizan una serie de recomendaciones dirigidas
a psiquiatras, endocrinlogos, mdicos de atencin primaria y
otros profesionales sanitarios con responsabilidad en la atencin a pacientes con esquizofrenia, con el fin de valorar y controlar los factores de riesgo metablico y cardiovascular (RMC)
en los pacientes con esquizofrenia.
En Espaa la Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP), la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica, la Sociedad Espaola
de Diabetes (SED), la Sociedad Espaola para el Estudio de la
Obesidad (SEEDO) y la Sociedad Espaola de Endocrinologa
y Nutricin (SEEN) han establecido unas recomendaciones
para valorar el RMC en todos los pacientes esquizofrnicos ya
sea cuando inicien el tratamiento farmacolgico con antipsicticos, lo cambien o simplemente continen en un tratamiento
prolongado18. Estas valoraciones incluyen: otras puebas clnicas y de laboratorio para evaluar la salud general aconsejables
para los pacientes con esquizofrenia como son:
P
ruebas de funcin renal, heptica y tiroidea.
P
ruebas de enfemedades infecciosas (sfilis, hepatitis B y C,
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).
P
ruebas de deteccin toxicolgica y de metales pesados.
E
lectroencefalograma (EEG), TC o RM.
E
lectrocardiograma (ECG) y potasio srico.
N
ivel de prolactina.
E
xamen ocular.
Efectos secundarios de los antipsicticos

Los efectos secundarios extrapiramidales son especialmente
frecuentes en los pacientes tratados con antipsicticos tpicos y
estn categorizados en agudos y crnicos. Los agudos son: parkinsonismo, distona y acatisia. Se manifiestan en los primeros
das y semanas de la administracin de los medicamentos antipsicticos y dependen de la dosis del frmaco. Los efectos extrapiramidales crnicos son: discinesia y distona tardas. Aparecen
de manera tarda y no dependen directamente de la dosis del
medicamento19. Adems de los sntomas extrapiramidales hay
ms efectos secundarios que se describen en la tabla VI.
Comorbilidad con otros trastornos mentales

Junto con las enfermedades mdicas hay muchos trastornos
mentales que se presentan asociados a la esquizofrenia.
En el campo de los trastornos psicticos es prioritario poder
distinguir un trastorno esquizofrnico de un trastorno afectivo.
Es probable, en las primeras etapas del trastorno mental, un
solapamiento entre los sntomas clnicos del trastorno bipolar y
Tabla V.
Valoraciones
Basal
3 meses
Anual
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Presin arterial
Tabaco
Peso
IMC
Circunferencia de la cintura
Glucemia
Perfil lipdico
Informacin al paciente
y familiares sobre RMC
*Si hay factores de RMC.

IMC: ndice de masa corporal; RMC: riesgo metablico y cardiovascular.
del trastorno esquizofrnico, por la similitud, en las fases tempranas de la enfermedad, de las caractersticas clnicas.
Los sntomas depresivos tambin son frecuentes en pacientes con esquizofrenia en todas las fases de la enfermedad.
El trastorno por abuso de sustancias es uno de los problemas
ms asociados a la esquizofrenia. Los txicos ms utilizados
son: alcohol, nicotina, cannabis, cocana, anfetaminas, fenciclidina (PCP) y cido lisrgico (LSD).
Otros trastornos mentales comrbidos con la esquizofrenia
son: sntomas obsesivo-compulsivos, preocupaciones somticas, sntomas disociativos y ansiedad.
Tratamiento del paciente con esquizofrenia

El tipo ms efectivo de tratamiento para la esquizofrenia es el
tratamiento combinado de frmacos antipsicticos, terapia psicolgica y educativa y soporte social.
Tratamiento farmacolgico
En 1950 fue introducido el primer frmaco antipsictico, la
clorpromacina, y en 1958 el haloperidol. Estos frmacos, llamados de primera generacin o tpicos, reducen la actividad
de la dopamina, bloqueando el receptor dopaminrgico D2 y
son eficaces para la reduccin de los sntomas positivos. No
obstante, producen efectos secundarios importantes en las
funciones motoras (tabla VII). Ms tarde fue introducida la clozapina y todos los llamados antipsicticos de segunda generacin o atpicos (ASG) que causan menos problemas motores
aunque pueden provocar efectos adversos de tipo metablico
(tabla VIII). Actualmente los ASG representan el tratamiento
farmacolgico ms utilizado en esquizofrenia.
mbitos de tratamiento
El tratamiento del paciente con esquizofrenia se puede efectuar
en diversos mbitos. Los dispositivos asistenciales incluyen desde la hospitalizacin hasta el alojamiento en pisos protegidos.
La eleccin de una u otra opcin depende de la gravedad de la
enfermedad, de la etapa evolutiva y de los recursos presentes.
La hospitalizacin puede ser programada o de urgencia y
puede tener 3 modalidades distintas:
6 meses
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Tabla VI.
Efectos secundarios farmacolgicos
Efecto secundario
Sntomas
Parkinsonismo
Rigidez, temblores, acinesia y bradicinesia

Medicamento responsable
Tratamiento
Antipsictico tpico
Anticolinrgicos (biperideno, trihexifenidilo)
Reduccin de la dosis de antipsictico
Distona aguda

Contracciones, espasmos musculares

Antipsictico tpico (de potencia elevada)
involuntarios (torsin de cara, cuello,
laringe, ojos, torso)
Anticolinrgicos (biperideno),
antihistamnicos
Acatisia

Agitacin somtica, imposibilidad de

Antipsicticos tpicos
mantener quietas las piernas y de estarse
quieto de pie o sentado
Bloqueantes b de accin central

(propranolol) y benzodiacepinas
(loracepam y clonacepam)
Discinesa tarda
Movimientos involuntarios anmalos e
Antipsicticos tpicos y atpicos

hipercinticos (especialmente en la regin
(con una menor probabilidad)

orofacial)

Vitamina E, benzodiacepinas,
anticolinrgicos, bloqueantes de los
canales de calcio, agonistas del cido
gammaaminobutrico, cidos grasos
esenciales, estrgeno e insulina (no hay
pruebas slidas de la eficacia de estos
frmacos en el tratamiento de la
discinesa tarda)
Sedacin
Somnolencia diurna

Antipsicticos tpicos
(clorpromacina) y atpicos
(clozapina, olanzapina y quetiapina)
Cafena
Reduccin de la dosis diaria
Cambio de frmaco
Sndrome neurolptico
Rigidez, hipertermia, inestabilidad autnoma
maligno (escasa
(hipertensin, taquicardia), elevada
frecuencia de aparicin)
concentracin srica de la creatincinasa

Frmacos tpicos y atpicos

Agonistas dopaminrgicos (bromocriptina,
amantadina, dantroleno)
Benzodiacepinas (loracepam)
Interrupcin del antipsictico

Tratamiento de rehidratacin
y antipirticos
Efectos cardiovasculares Hipotensin ortosttica, taquicardia y

prolongacin de intervalo QTc

Antipsicticos atpicos (clozapina,

risperidona) y tpicos (tioridacina,
mesoridacina, pimocina y dosis elevada e
intravenosa de haloperidol)
Bloqueantes b de accin perifrica
Reducir la dosis o cambiar de frmaco
Aumento de peso

Antipsicticos tpicos (con excepcin de

la molindona) y atpicos (clozapina,
risperidona, olanzapina)
Dieta y ejercicio fsico
Cambio de frmaco
Efectos sobre la
funcin sexual

Elevacin de la prolactina en las mujeres

Antipsicticos tpicos y atipcos
(mastalgia, aumento de tamao de los
(risperidona)
pechos, secrecin de leche, amenorrea),
reduccin de la libido y de la funcin sexual
Tabla VII. Antipsicticos de primera generacin o tpicos

Clorpromacina (Largactil)
Haloperidol (H. Prodes, H. Esteve)
Levomepromacina (Sinogan)
Decanoato de flufenacina (Modecate)
Reduccin de la dosis de antipsictico

Cambio por un frmaco con menos
efectos sobre la prolactina
Ingreso voluntario: cuando el paciente firma su autorizacin para ingresar.

Ingreso involuntario ordinario: cuando el juez, despus de
haber recibido el informe del psiquiatra, autoriza el ingreso.
Ingreso involuntario urgente: el facultativo que autoriza
el ingreso de urgencia debe enviar al juez notificacin del
ingreso antes de 24 h.
Tioridacina (Meleril)
Trifluoperacina (Eskazine)
Tabla VIII.
La hospitalizacin puede llevarse a cabo en los siguientes

mbitos:
Antipsicticos de segunda generacin

o atpicos
Clozapina (Leponex)
Olanzapina (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Risperidona (Risperdal)
Ziprasidona (Zeldox)
Amisulpride (Solin)
Aripiprazol (Abilify)
42
Hospital de da o parcial: es recomendable para mantener estabilizado al paciente despus de la hospitalizacin.

El paciente, para acceder a este tipo de recurso, debe ser
capaz de cooperar y tener un familiar o persona disponible para acompaarlo. El tratamiento en un hospital de da
presenta unas ventajas y es menos estigmatizante.
Residencias extrahospitalarias: son viviendas con personal sanitario y parasanitario que reciben pacientes con
enfermedades mentales graves y que sustituyen de alguna
manera la hospitalizacin psiquitrica convencional.
Alojamientos: apartamentos donde el paciente puede vivir
de manera independiente, compartindolos con otras personas que sufren enfermedades mentales. Los pisos dispo-
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nen de profesionales que los visitan peridicamente y que

establecen pautas y orientan a los residentes.
Tratamientos psicoteraputicos, educativos

y sociales
Es imprescindible integrar el tratamiento psicolgico y social con
el tratamiento farmacolgico porque se ha observado que un programa global de tratamiento permite una mejor prevencin de
recadas y una mayor reinsercin del paciente en la vida social y
laboral y, en consecuencia, una mayor independencia del sujeto19.
La eleccin de uno u otro tratamiento psicoeducativo depende de
las caractersticas del paciente, de la fase evolutiva de su enfermedad y de los recursos presentes en el contexto social y familiar.
Nuevas tecnologas (programas interactivos)

En la ltima dcada los medios tecnolgicos han introducido grandes cambios en la vida social, en la manera de comunicar y de
informarse. Estos medios se han utilizado tambin en el sector
de las enfermedades mentales para permitir a los individuos que
padecen una enfermedad mental poder expresar sus dificultades
y emociones y adquirir conocimientos acerca de la enfermedad.
La idea que ha generado este nuevo proyecto es que el paciente
con esquizofrenia pueda tener en papel ms activo respecto a su
enfermedad, siendo el mayor experto en su propio tratamiento
y en la deteccin precoz de sus recadas. Adems, la posibilidad
de abrirse a la red y comentar libremente su enfermedad permite
enfrentarse a la estigmatizacin, discriminacin y aislamiento que
hace algunos aos caracterizaban la esquizofrenia.
Existen foros basados en programas interactivos para pacientes que facilitan informacin bsica y til sobre distintas
enfermedades, incluida la esquizofrenia (v. Webs de inters)
(fig. 5). El objetivo es promover la formacin de un paciente
experto, es decir, un paciente con un cierto grado de autonoma respecto a su salud mental y fsica.
Para conseguir este objetivo se ofrecen recomendaciones,
guas genricas y la posibilidad de participar en los foros para
consultar dudas sobre su enfermedad a un profesional sanitario
y/o compartir su experiencia con otras personas con la misma
problemtica. Los foros en ningn caso pueden ni pretenden
sustituir la atencin de los equipos de salud.
Figura 4.
Receptores de tomografa computarizada

por emisin de fotn nico. Ocupacin de
los receptores cerebrales. Ejemplo de un
antipsictico tpico y de uno atpico. (Euterra
Hospital Clinic, Barcelona).
Terapia familiar: se proporciona a la familia informacin sobre la enfermedad y las estrategias para enfrentarse a ella. De
la misma manera, se le ofrece orientacin y apoyo para que
pueda colaborar activamente en el proceso de recuperacin
del paciente y en la prevencin de recadas. Adems, la terapia familiar permite disminuir el estrs generado por la presencia de la enfermedad entre los miembros de la familia.
E
ntrenamiento en habilidades sociales: a travs de tcnicas
conductuales y actividades didcticas se ensean a los pacientes las habilidades necesarias en las interacciones sociales de diferentes tipos (amistad, tiempo libre, bsqueda de un empleo).
Adems se les ensean cosas muy especficas como: administrarse los medicamentos, identificar los efectos secundarios o
los sntomas precoces de una recada y saberlos comunicar a su
propio psiquiatra o mdico. La prctica de habilidades sociales
se puede efectuar de forma individualizada, pero casi siempre
se realiza en grupos reducidos (de 6 a 8 personas).
Terapia cognitivo-conductual (cognitive behavior therapy,
CBT): creada por Beck (1976)20 para el tratamiento de la depresin y de los trastornos de ansiedad, en la ltima dcada
ha sido adaptada para el tratamiento de la esquizofrenia. El
paciente se enfrenta directamente a sus sntomas positivos
(alucinaciones y delirios) y los identifica con la ayuda del terapeuta que lo gua hacia una perspectiva cognitiva ms racional
de ellos. La terapia se centra en la modificacin de creencias y
rgidas convicciones que pertenecen al paciente.
Empleo subvencionado: programa que ayuda a los individuos que sufren varios tipos de incapacidad, como la esquizofrenia, a reinsertarse en el mundo laboral a travs de empleos
que puedan adaptarse a sus preferencias y capacidades.
Programa de tratamiento asertivo extrahospitalario (Program for Assertive Community Treatment, PACT): personal
sociosanitario apoya y orienta al paciente y lo asiste en su
cotidianidad, en los lugares donde vive y trabaja. El paciente
est tutorizado tambin para conseguir un empleo, ttulos de
estudios y el empleo del tiempo libre21.
Finalmente, tambin merecen atencin los grupos de autoayuda,
las numerosas asociaciones de pacientes, las asociaciones de familiares y las fundaciones que van adquiriendo importancia en la educacin y apoyo a las personas que sufren un trastorno psictico, as
como tambin a sus familias. A nivel nacional la Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad
Mental (FEAFES) es la confederacin que agrupa ms de 170 asociaciones de familiares de enfermos mentales en toda Espaa y que
trabaja para mejorar las condiciones sociosanitarias de los enfermos
mentales a nivel poltico tambin. Tambin se han creado fundaciones que trabajan para incrementar la investigacin en salud mental
como la Fundacin Seny (v. Webs de inters).
Funciones del mdico de atencin primaria

en el manejo del trastorno psictico
Se observa que una notable proporcin (al menos un tercio) de
los pacientes que acuden a atencin primaria estaran afectados por una alteracin psiquitrica. En los pases donde la aten-
Figura 5.
Pgina web dedicada a la informacin

y manejo de la esquizofrenia
www.jano.es
43
28/10/2008 18:06:29
Monogrfico

cin primaria funciona a niveles de excelencia, se da una mayor

implicacin del mdico de familia en la deteccin y tratamiento
de la enfermedad mental, lo que permite unos menores gastos
sanitarios, una mejor satisfaccin del paciente, un menor nmero de ingresos y un menor uso de psicofrmacos17.
En Espaa, se han puesto en marcha recientemente algunas
iniciativas como el Proyecto SASPE (Seales de Alerta y Signos
Prodrmicos de la Esquizofrenia) buscando la deteccin temprana y pretendiendo la involucracin de los mdicos de atencin primaria para que, apoyados, puedan detectar los posibles casos22.
La atencin primaria, adems de ser un filtro que remite a los
servicios especializados, podra convertirse en un instrumento til
en la prevencin y tratamiento de la enfermedad psiquitrica23.
Sin embargo, una parte relevante de los pacientes psiquitricos
pierden, al ao de ser dados de alta, el contacto con los servicios
especializados y pasan a depender exclusivamente de su mdico
de atencin primaria. El paciente psiquitrico suele estar ms predispuesto a que sea su mdico de cabecera quien lo trate y haga
su seguimiento, porque le es ms familiar, mientras que el servicio
psiquitrico tal vez le puede resultar lejano y hostil.
Por todo ello, aunque los servicios especializados sigan siendo los principales responsables en todo el curso de la enfermedad esquizofrnica, el papel de los mdicos de atencin primaria podra ser fundamental en las siguientes etapas:
P
articipacin en la deteccin precoz y en un diagnstico
temprano.
C
onseguir una buena alianza teraputica con paciente y
familiares.
D
erivacin de los pacientes con episodios agudos o con recadas a los servicios especializados.
A
dministracin de psicofrmacos en casos urgentes y derivacin del paciente para la hospitalizacin
C
ontrol de los frecuentes problemas de salud general del
paciente esquizofrnico.
S
upervisin de los efectos secundarios de la medicacin
antipsictica.
A
sesoramiento a los pacientes y a las familias para la adaptacin a la enfermedad y para la bsqueda de recursos sociales
que permitan la reintegracin sociolaboral del paciente.
En todos los procesos descritos es bsico que haya una buena comunicacin entre los mdicos de atencin primaria y los
de salud mental para poder realizar un tratamiento eficaz de los
trastornos psicticos. Del mismo modo es importante que los
profesionales de atencin primaria que estn tratando a un paciente con esquizofrenia puedan contactar fcilmente con los
especialistas cuando necesiten consultar algn problema y si es
necesario poder remitir al paciente a dichos servicios.
En conclusin, la posibilidad del mdico de atencin primaria de participar activamente en todo este proceso tan complejo, permitira mejorar al pronstico, prevenir el empeoramiento
y la cronificacin de la esquizofrena y, adems, aliviara a los
servicios de salud mental de una carga asistencial excesiva. J
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28/10/2008 18:06:29

Esquizofrenia y Medicina de Familia. Implicaciones en Atención Primaria

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