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William Bynum

Histria da medicina
Traduo de Flvia Souto Maior

www.lpm.com.br

L&PM POCKET
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Introduo
os tipos de medicina
Este um livro curto sobre um assunto muito amplo.
Tentei fornecer um esquema geral para a compreenso da
histria da medicina desde que os gregos antigos estabeleceram o que pode ser chamado de tradio mdica ocidental.
Apresento minha histria por meio de uma classificao sistemtica dos tipos de medicina. Eles esto resumidos na
tabela seguinte e explicados nos primeiros cinco captulos.
Os cinco tipos de medicina na Figura 1 beira do
leito, terica, hospitalar, comunitria e laboratorial representam diferentes objetivos por parte dos mdicos, assim
como refletem seus diferentes locais de trabalho. Embora
seu surgimento permita uma linha cronolgica aproximada,
esses tipos de medicina so cumulativos. A medicina beira
do leito, comeando com os hipocrticos, ainda tem repercusses nos cuidados bsicos de sade dos tempos modernos, e a medicina terica da Idade Mdia relevante para a
exploso de informao que caracteriza o mundo da medicina moderna (e, claro, no s o da medicina). No sculo
XIX, a medicina hospitalar era, de certo modo, a medicina
beira do leito ampliada, com novas ferramentas teraputicas
e de diagnstico, e com a especializao mdica que esperamos do hospital moderno. A medicina comunitria abrange a
infraestrutura ambiental do tratamento de gua, descarte de
lixo, programas de vacinao, sade e segurana no local de
trabalho, juntamente com a anlise de padres de doenas
e sua relao com dieta, hbitos ou exposio a agentes do
ambiente. A medicina laboratorial acontece em grande parte
no laboratrio e pode ser traduzida em melhores drogas e em
um maior entendimento de mecanismos do corpo, capazes
de aprimorar diagnsticos ou tratamentos.

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LABORATORIAL

SOCIAL

HOSPITALAR

Paciente,
rgo
Populao,
estatstica
Cobaia
animal

Texto

TERICA

Preveno
Entendimento

Comunidade
Laboratrio

Diagnstico

Preservao,
recuperao,
comentrio

Estudo, lingustica, universidade


Hospital

Terapia

OBJETIVO

Aprendizado

FORMA E
LOCAL DE
EDUCAO

Hipcrates (aproximadamente 460-370 a.C.)


Constantino, o Africano (morto antes de
1098)
R. T. H. Laennec
(1781-1826)
John Simon
(1816-1904)
Claude Bernard
(1813-1878)

EXEMPLO

1. Os tipos de medicina. Uma representao esquemtica dos diferentes tipos de medicina, destacando as vrias
unidades de anlise, locais de trabalho e objetivos que os mdicos possam ter. Os primeiros cinco captulos desse
livro examinam esses tipos de medicina em seus contextos histricos.

T
I
P
O
S

Paciente como
um todo

BEIRA DO LEITO

OBJETO DE
PESQUISA

CARACTERSTICAS

Essas categorias histricas ainda esto vivas e permitem pensar na medicina de uma forma ainda ressonante
junto aos cidados de hoje, que pagam impostos, utilizam
o sistema de sade e so beneficirios de estratgias da
sade pblica. Esses tipos de medicina determinam tanto
as diretrizes mais amplas para oramentos da rea da sade
contempornea quanto em especial no cenrio americano,
onde grupos de defesa influenciam os gastos com sade a
identidade dos grupos de interesse. Em muitos pases, cuidados bsicos, servios hospitalares, sade pblica, pesquisa
biomdica, e criao e proviso de informaes: entre as
principais demandas da rea da sade, no h muito mais
com o que um ministro da Sade precise se preocupar atualmente. O problema, claro, que essas categorias acabam
concorrendo umas com as outras, uma vez que os oramentos para a sade so sempre limitados. Quanto mais se gasta
em pesquisa, menos h para gastar com contratao de pessoas nos hospitais, com sade pblica, e vice-versa.
As categorias se sobrepem historicamente. Ao seu
prprio modo, os gregos e romanos antigos desenvolveram
toda uma gama de abordagens a assuntos relacionados
sade: tentaram evitar doenas na comunidade, tiveram instituies simples para cuidar de escravos e soldados, precisaram de locais para reunir textos mdicos, tentaram aprimorar
o conhecimento de medicina por meio de pesquisa e, claro,
cuidaram de pacientes beira do leito. Mas as categorias
modernas de medicina hospitalar, comunitria e laboratorial
j surgiram em sua forma atual durante o sculo XIX e so o
que chamamos de modernidade. No ltimo captulo, uso a
classificao sistemtica para esquematizar uma breve descrio dos principais acontecimentos dos sculos XX e XXI,
quando os tipos de medicina tornaram-se interligados.
A forma como estruturei esse breve relato privilegia a
tradio mdica ocidental, que domina o consumo e as despesas com sade no Ocidente e a mais utilizada em toda
parte. H muitos outros modos pelos quais historiadores
construram a histria, mas escolhi esse porque acredito ter
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uma forma historicamente coerente e ser til para introduzir


o assunto a leitores curiosos.
Se eu submeter esse manuscrito a um peridico
mdico, precisarei declarar quaisquer interesses conflitantes que possam influenciar o modo como interpretei meus
dados. Sou historiador da medicina h quase quatro dcadas, mas tambm estudei medicina, durante a era dourada
identificada no captulo 6. Minha formao na rea mdica
certamente influenciou a forma como interpreto o passado
da medicina, mas tentei aqui evitar tanto o ultrapassado
Whiggismo que via toda a histria como um progresso
e uma srie de passos levando inevitavelmente ao presente
quanto a nova verso que substituiu os valores morais
contemporneos por valores intelectuais e, com isso, critica
o sexismo, o racismo e outros ismos de nossos antepassados.
No passado, parece-me que aqueles que tinham acesso procuravam a medicina que estava disponvel e acreditavam que
existiam bons e maus mdicos. Eles queriam que um bom
mdico cuidasse deles. Assim como ns. O que mudou a
definio do que constitui um bom mdico.

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Captulo 1

Medicina beira do leito


Hipcrates e tudo mais
Hipcrates se tornou a principal influncia para terapeutas de todos os tipos. Homeopatas encontraram as razes de suas doutrinas nos escritos hipocrticos. Naturopatas,
quiropraxistas, herboristas e osteopatas o consideram o fundador dos ideais que sustentam suas prprias formas de abordagem sade, doena e cura. Assim como o fazem os
mdicos modernos que trabalham em hospitais, muitos dos
quais devem ter repetido seu Juramento, ou uma verso dele,
quando se formaram em medicina.
As razes para essa curiosa ocorrncia podem ser
encontradas na histria. Em primeiro lugar, o Hipcrates histrico suficientemente vago para permitir que seja interpretado de mltiplas formas. Ele vago, mas real. Viveu na ilha
de Ks, perto da costa da atual Turquia, aproximadamente de
460 a 370 a.C. Isso o torna um pouco mais velho do que Plato, Aristteles e os outros criadores cosmopolitas da cultura
grega clssica, centrada em Atenas. Sua antiguidade faz com
que a sobrevivncia de tantas obras hipocrticas seja muito
mais notvel; as pessoas guardam aquilo que valorizam.
Sabe-se pouca coisa alm do local e da poca aproximada em que viveu. Ele praticava medicina, ensinava discpulos em troca de pagamento e tinha um filho. Tambm
conquistou uma certa fama por ter sido citado por Plato. Se
escreveu ou no alguns dos trabalhos atribudos a ele, no
est muito claro. Certamente no escreveu todos, pois foram
compostos durante cerca de dois sculos, por diversas mos
desconhecidas. Isso significa que o Corpus Hipocrtico, os
cerca de sessenta trabalhos e fragmentos que sobrevivem,
contm muita inconsistncia e muitos pontos de vista. Esses
escritos hipocrticos cobrem muitos aspectos da medicina
e da cirurgia, assim como diagnsticos, terapias e preven15

o de doenas. Os hipocrticos davam conselhos relacionados a dieta e outros aspectos da vida saudvel, e h um
tratado muito influente sobre o papel do ambiente na sade
e na doena. Assim, havia muitas instncias hipocrticas,
e nossa medicina hipocrtica um constructo histrico,
formado pela seleo de certos temas e teorias, colocados
juntos em uma estrutura que era desconhecida nos sculos
da composio dos tratados.
Em meio a essa multiplicidade, no entanto, h um fio
que passa por todo o corpus e faz com que Hipcrates seja to
atraente a tantos terapeutas modernos. A medicina hipocrtica holstica. A abordagem hipocrtica sempre em relao ao paciente como um todo, e o anseio moderno por uma
medicina holstica encontra nela um refgio natural. Apesar
de suas caractersticas admirveis e positivas, esse holismo
tambm era arraigado em valores culturais muito difundidos na sociedade grega. Os gregos antigos tinham averso
dissecao de corpos humanos. Eles no faziam autpsias
para determinar a causa da morte, e os mdicos gregos no
ensinavam anatomia com profundidade aos seus aprendizes.
No existiam escolas de medicina no sentido moderno do
termo. Estudantes aprendiam por meio de seus mestres, e o
que eles sabiam era anatomia de superfcie, e tinham a perspiccia de procurar cuidadosamente em seus pacientes por
sinais que sugerissem o curso provvel da doena, ou seja,
seu prognstico, e, especialmente, se o paciente poderia ou
no se recuperar. O fato de no haver hospitais significava
que a beira do leito mencionada no ttulo desse captulo era
literalmente a do paciente, em sua casa.
Essas estruturas da medicina grega antiga a transformam no prottipo dos cuidados bsicos de sade dos dias
atuais. O mdico hipocrtico precisava conhecer seu paciente
a fundo: quais eram suas circunstncias sociais, econmicas
e familiares, como vivia, o que costumava comer e beber, se
havia ou no viajado, se era escravo ou homem livre, e quais
eram suas tendncias a desenvolver doenas. As razes tericas disso estavam embutidas nos escritos hipocrticos, que
sero citados em seguida.
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Se o holismo aproxima os terapeutas modernos dos


gregos, h outros atributos da medicina hipocrtica que
repercutem na medicina cientfica moderna. O mais importante deles seu naturalismo latente. Os sistemas mdicos do
antigo Oriente Prximo Egito, Sria, Mesopotmia, Babilnia combinam teologia e cura. O padre-mdico uma
figura comum. Doenas eram muitas vezes consideradas
resultado do desprazer divino, transgresses de vrios tipos,
ou foras mgicas. O diagnstico podia envolver oraes, a
leitura das entranhas de animais, ou a determinao de qual
havia sido a transgresso do paciente. Essa mistura de medicina mgico-religiosa tambm foi parte do panorama grego
durante o perodo hipocrtico. Templos de cura dedicados ao
deus grego da medicina, Esculpio, espalharam-se por toda
a esfera de influncia da Grcia, incluindo, por ironia, um
muito famoso no prprio quintal de Hipcrates, a prpria
ilha de Ks. O mais substancial deles ficava no continente,
em Epidauro, cujas vastas runas ainda existem. Esses templos ficavam aos cuidados de padres residentes, que recebiam pacientes e interpretavam doenas com base em sonhos
que os pacientes relatavam a eles. Os sonhos provavelmente
eram afetados pela presena de serpentes sagradas, que sem
dvidas atrapalhavam os padres de sono. Ao trocar de pele,
a serpente era um exemplo de renovao e uma parte proeminente do caduceu, smbolo do deus grego da cura (ver Figura
4). Curiosamente, Esculpio e o caduceu, ambos exalando
magia e religio, foram adaptados como emblema da medicina moderna.
Esses templos de cura eram parte importante da
assistncia mdica grega, mas os valores que incorporavam
tiveram pouco impacto no Corpus Hipocrtico. Os tratados
que o compem presumem que as doenas tm uma causa
natural, mas apenas uma vez um autor hipocrtico ataca
explicitamente explicaes sobrenaturais. Isso acontece
no comeo de um tratado sobre epilepsia, chamado Da
doena sagrada, como se dizia em grego. Ela foi considerada sagrada porque os ataques epilticos eram, e ainda so,
impressionantes, causando perda de conscincia, formao
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de espuma na boca, relaxamento do controle muscular,


da bexiga e do esfncter, mas tambm incluam sintomas
psicolgicos, que aqueles que sofriam da doena s vezes
revertiam a seu favor. Alexandre, o Grande, e (mais tarde)
Julio Csar foram epilticos poderosos na antiguidade. As
sentenas que abrem Da doena sagrada foram interpretadas como um apelo a um naturalismo completo dentro da
medicina. Elas ainda so convincentes, apesar de escritas
h mais de dois milnios:
Assim, em relao doena dita sagrada: no me parece ser,
de forma alguma, mais divina ou mais sagrada do que qualquer outra, mas origina-se de uma causa natural, como outras
enfermidades. Os homens consideram divinas sua causa e
sua natureza por ignorncia e maravilhamento, porque ela
no se parece em nada com as outras doenas. E essa ideia de
divindade mantida por sua incapacidade de compreend-la
e pela simplicidade do modo pelo qual curada, pois os homens se livram dela com purificaes e encantos. Mas se ela
for considerada divina por seu carter admirvel, em vez de
apenas uma, haver muitas doenas sagradas.

Fica sugerido que a instncia no seja laica (nem mais


divina, nem mais sagrada do que qualquer outra), mas formulada dentro de uma estrutura que poderia oferecer uma
explicao em termos naturalistas das origens dessa suposta
doena sagrada. O autor hipocrtico continua e d tal explicao: a epilepsia causada por uma obstruo no crebro,
de forma que a expulso regular de muco interrompida,
causando com isso o mau funcionamento do crebro e os
efeitos dramticos do ataque epilptico. Duas implicaes
futuras merecem ser observadas.
Primeiro, o autor hipocrtico localiza a conscincia e
outras funes mentais no crebro.
E os homens devem saber que somente do crebro vm as
alegrias, o prazer, o riso, a brincadeira, o sofrimento e a
tristeza, o desalento e os lamentos. E assim, de um modo
especial, adquirimos sabedoria e conhecimento, e vemos e
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ouvimos, e sabemos o que errado e o que justo, o que


ruim e o que bom, o que doce e o que inspido; alguns
dos quais diferenciamos por hbito, e outros percebemos por
sua utilidade.

Hoje, a centralidade do crebro certamente um


lugar comum no pensamento cientfico, mas no o era na
poca dos gregos. Plato sucedeu Hipcrates na viso do
crebro como o ncleo da atividade psicolgica, mas seu
pupilo Aristteles acreditava que o corao era o centro da
emoo e de outras funes mentais. Afinal, quando estamos ansiosos ou apaixonados, no peito, ou corao, e
no no crebro, que vivenciamos tais acontecimentos. O
corao, e no o crebro, bate mais rpido quando estamos mais vivos. Alm disso, Aristteles, um experiente
estudante do desenvolvimento embrionrio, notou que o
primeiro sinal de vida no embrio em desenvolvimento
do pintinho era o movimento dentro do corao primitivo.
Quase dois milnios depois, Shakespeare retomaria esse
antigo debate:
Diga-me onde nasce a fantasia,
No corao ou na cabea?

Apesar de nossa lngua, que ainda atribui muita coisa


ao corao, Hipcrates e Plato ganharam esse debate.
O segundo ponto significativo a ressaltar sobre esse
tratado est relacionado causa hipocrtica da epilepsia:
muco obstrudo. Muco pode parecer o sinal de um resfriado
comum para ns, mas para os hipocrticos, que o chamavam
de fleuma, era um dos quatro humores constitutivos da sade
e da doena e, assim, estavam no centro da fisiologia e da
patologia hipocrtica. Embora a teoria dos humores no estivesse presente em todos os tratados hipocrticos, pode ser
identificada, e foi interpretada por outro gigante da medicina
grega antiga, Galeno (129-ca. 210), como central para a teoria mdica. Galeno deu medicina humoral tanto prestgio,
que ela dominou o pensamento mdico at o sculo XVIII.
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Humores: o sistema completo


Os quatro humores eram sangue, bile amarela, bile
negra e fleuma, e como pode ser visto no diagrama da Figura
2, eles formavam um esquema muito bom para entender
sade e doena, alm de muitas outras coisas. Eles incorporavam uma teoria de temperamentos, que servia de guia
para a personalidade humana e suscetibilidade a doenas. As
propriedades dos humores calor, frio, secura e umidade
ofereciam uma leitura paralela do curso de doenas e dos
estgios do ciclo de vida do indivduo. Cada um dos humores
tambm estava relacionado a um dos quatro elementos ar,
fogo, terra e gua que a filosofia natural grega considerava
serem os constituintes de todas as coisas no mundo sublunar.
Abaixo da lua, em nosso mundo, as coisas mudam, envelhecem e morrem. Acima da lua, movimentos circulares perfeitos eram considerados norma, com estrelas formadas por um
quinto elemento, a quintessncia.

2. Os humores: a maravilhosa simplicidade do esquema hipocrtico facilmente reconhecida, com as qualidades de igual importncia (quente, frio, seco, mido) que os humores tinham.
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