Fracturas Hmero proximal

Fracturas Hmero proximal

Frecuencia: Del 2 al 7% de todas las fracturas

Distribucin: ms del 60% en mujeres mayores
(es la tercera en frecuencia)
La mayor parte poco desplazadas
En jvenes mayor incidencia de fracturas-luxaciones
y lesiones secundarias a traumatismos de gran energa

Anatoma: fragmentos principales

(Codman)

Fracturas Hmero proximal

Anatoma: Inserciones musculares

Fracturas Hmero proximal

Estudio radiolgico: Proyeccin anteroposterior

Fracturas Hmero proximal

Estudio radiolgico: Proyeccin axial escapular

Fracturas Hmero proximal

Estudio radiolgico: Proyeccin axilar

Fracturas Hmero proximal

Estudio radiolgico: TAC

Lesiones asociadas
manguito de rotadores
Luxaciones

Lesiones nerviosas

-Incidencia del 5 al 30%

-Mayor frecuencia; nervio circunflejo en fx-luxacin
-Habitualmente mejoran: Eventualmente exploracin
quirrgica a los tres meses

Lesiones vasculares

-Incidencia de mas del 4% en fracturas complejas

-Mayor riesgo en ancianos por disminucin de
elasticidad de los vasos
-Signos precoces: Parestesias, atenuacin pulsos

Vascularizacin

Fracturas Hmero proximal

Toma de decisiones:
Tratamiento conservador/Tratamiento quirrgico

EBM
Medicina basada en pruebas (evidencia cientfica)
Fracturas extremo proximal del hmero
(12 estudios)
Insuficiente base para toma de decisiones.
No est claro que el tratamiento quirrgico, incluso
en tipos especficos de fracturas produzca
mejores resultados a largo plazo
(Cochrane bone, joint and muscle trauma group
Specialised register) 2006

EBM
Medicina basada en pruebas (evidencia cientfica)
Fracturas en tres y cuatro partes
extremo proximal del hmero (3 estudios)
Insuficiente base para toma de decisiones.
Muestras con escaso nmero de pacientes
Presencia de sesgo en los estudios de cohortes
(AO Journal club. Evidence from the literature)
2005

Lanting B., MacDermid J., Drosdowech D., Faber K. J.

Proximal humeral fractures:
a systematic review of treatment modalities
J Shoulder Elbow Surg, 2008:(17):42-54

Clasificacin

AO - OTA

Neer

Journal of Orthopaedic Trauma

Vol. 21(10) Sup. pgs. S1-S163
November/December 2007

Sistema binario de clasificacin. Ralph Hertel

Factores pronsticos de necrosis

-Patrn de la fractura
-Longitud de la extensin metafisaria
medial de la cabeza
-Integridad de la bisagra medial

Predictors of humeral head ischemia after

intracapsular fracture of the proximal humerus.
Hertel R. J Shoulder Elbow Surg, 2004

Criterios de Hertel
1: longitud extensin metafisaria medial

Criterios de Hertel
2: Integridad de la bisagra medial

Mtodos de tratamiento quirrgico

-Ciruga Abierta
-Tcnicas miniinvasivas

-Enclavijado
-Sntesis con cerclajes
-Enclavado medular
-Fijacin con tornillos y placas

Requisitos para reduccin abierta y fijacin interna

-Buena calidad sea

-Reduccin correcta
-Sntesis estable
-Tcnica atraumtica

Colocacin del paciente y uso del intensificador Rx

Abordaje deltopectoral extensible

Abordaje lateral
(incisin longitudinal o en corte de sable)

Tipo A Clasificacin AO

Tipo A1.2 Clasificacin AO

56a. A1.2 Tcnica abierta

Tcnica MIS en fractura en dos partes tipo A1

Tipo A 1 Clasificacin AO

70 a A3.1

Manipulacin y control Rx

Fractura de cuello quirrgico A3.1 y diafisaria

Sistemas de enclavado medular

Tipo B Clasificacin AO

Tcnica
cerclajes

47a. B2.1 Osteosntesis con placa y cerclajes

47a. B2.1 Osteosntesis con placa y cerclajes

Prdida de fijacin con sntesis usando placa y tornillos

En hueso osteopnico

A new locking plate for unstable fractures

of the proximal humerus.
Frankhauser, F et als, CORR January 2005
Estudio prospectivo sobre 29 fracturas
(una rotura de implante, dos necrosis parciales)

Implantes con bloqueo estabilidad angular

PAP 38a A3.3 Politrauma

PAP 38a A3.3 postop.

PAP 38a A3.3 6 meses

Tipo C Clasificacin AO

47a. Fx. en cuatro partes en valgo C2.1

CSF 34a. C2.1

CSF 34a. C2.1

CSF 34a. C2.1

Tcnicas MIPO Fracturas Tipo C

-Reduccin percutnea
-Control radioscpico
-Estabilizacin con diversos implantes

Tcnicas MIPO

Indicacin?

76a. Fx.-Luxacin C3.3

Indicaciones para prtesis de hombro

Factores dependientes del paciente:
- Edad
- Calidad sea
Factores dependientes de la lesin:
- Fracturas y fracturas-luxacin en 3 partes
- Fracturas y fracturas-luxacin en 4 partes
- Fracturas del cuello anatmico
- Fractura-luxacin inveterada (Lesin ceflica>40%)
- Fracturas con fragmentacin de la cabeza

El resultado depender de la reposicin anatmica

y consolidacin de las tuberosidades

76a. Fx.-Luxacin C3.2 Hemiartroplastia

Complicaciones
Consolidacin viciosa y pseudoartrosis
Necrosis avascular y artrosis postraumtica
Infeccin
Aflojamiento, rotura y penetracin articular de los
implantes
Rozamiento subacromial
Lesiones vasculares y nerviosas
Rigidez

CSF 34a. 5 meses Necrosis ceflica parcial

ORIF of 3 and 4 part fractures of the proximal part of the humerus,

Wijgman. 2002 JBJS
10 aos de seguimiento, 37% necrosis, de stos 77% resultados buenos
o excelentes
Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus
Gerber. 2004 JBJS Br.
35% necrosis
The clinical relevance of postraumatic avascular necrosis
of the humeral head, Gerber. 1998 J Shoulder Elbow Surg
Los resultados obtenidos en pacientes que desarrollaron
necrosis fueron similares a los obtenidos con hemiartroplastia

(Estudios con implantes clsicos)

1 ao

34a. Fx.- Luxacin C3.2

9 aos

Necrosis ceflica
Pero...
Manguito ntegro y
tuberosidades consolidadas
en buena posicin
Funcin completa e indolora

34a. Fx.- Luxacin C3.2

Edad, calidad sea y patrn de la fractura son las

consideraciones bsicas para indicar el tratamiento
La estabilidad de la reduccin y la viabilidad de la cabeza
humeral son los factores principales a considerar
En reducciones estables de fracturas recientes
indicaremos la fijacin menos agresiva (tcnicas MIS)
Si la estabilidad es precaria o el hueso de menor calidad
las placas bloqueadas suponen un gran avance
En situaciones de inestabilidad y cabeza inviable la prtesis
con reposicin anatmica de las tuberosidades ofrece
resultados funcionales consistentes

Driving excellence in trauma surgery