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Sedao paliativa
18/02/2015
Publicado por: Luis Fernando Johnston Costa

Definio
Sedao paliativa a administrao deliberada de frmacos em doses e combinaes necessrias para reduzir o nvel de conscincia, com
o consentimento do paciente ou de seu responsvel, e possui o objetivo de aliviar adequadamente um ou mais sintomas refratrios ao
tratamento especfico em pacientes com doena avanada terminal. Considera-se tambm como uma forma de sedao primria, que
pode ser contnua ou intermitente, superficial ou profunda.
O termo sedao terminal foi muito utilizado no passado como sinnimo de sedao paliativa, contudo, este termo vem sendo
abandonado em funo do sentido da palavra terminal, que pode levar a interpretao de que o objetivo da sedao seja terminar a
vida. importante reafirmar a diferena entre eutansia e sedao paliativa. Eutansia tem por objetivo pr fim vida, justificada pelo
sofrimento.
Um princpio aceito por bioticos e especialistas em medicina legal o prncipio do duplo-efeito, que justifica o uso de vrias classes de
frmacos, como os opioides, mesmo que as doses necessrias para que o paciente se sinta confortvel impliquem em risco no pretendido,
mas previsvel, para o doente. A importncia em manter o doente confortvel no fim da vida a responsabilidade mais importante do
mdico e justifica os riscos das medicaes necessrias para obter este conforto.
A administrao de uma sedao paliativa no significa necessariamente supresso permanente do nvel de conscincia, j que seu
objetivo proporcionar conforto atravs do controle do sintoma. Assim, o nvel de sedao dever ser titulado em funo da necessidade
de cada paciente. A deciso para sedar nunca uma deciso fcil. Em srie publicada por Porta et al., 45% dos pacientes participou de
alguma forma no processo de tomada de deciso e em 98% dos casos, a famlia participou da deciso para iniciar a sedao terminal.

Sintomas refratrios
O Comit de tica da Sociedade Espanhola de Cuidados Paliativos (SECPAL) props a seguinte definio de sintoma refratrio: sintoma
que no pode ser adequadamente controlado apesar dos intensos esforos para encontrar um tratamento tolervel em um prazo de tempo
razovel sem que comprometa a conscincia do paciente.
So considerados critrios diagnsticos para sintoma refratrio a incapacidade de obter controle adequado do sintoma a despeito de outras
possveis intervenes invasivas e no-invasivas, a morbidade aguda e crnica intolervel e a baixa probabilidade de alvio do sintoma em
curto prazo. De forma ideal, a determinao da refratariedade de um sintoma deve incluir, sempre que possvel, o consenso com outros
membros da equipe que assistem o enfermo e/ou assessoria de outros especialistas envolvidos no cuidado.
O respeito ao consentimento e autonomia do doente fundamental; o desejo verbal expresso pelo paciente deve ser considerado
suficiente, mas imprescindvel que tal desejo esteja adequadamente registrado no pronturio do paciente. No caso da impossibilidade ou
no desejo em participar desta tomada de decises, a famlia ou o cuidador principal devem ser consultados acerca dos desejos
manifestados anteriormente pelo paciente; nesta situao obter o consentimento familiar torna-se especialmente importante.

Os sintomas refratrios mais comumente relatados na literatura so a dor, dispneia e o delrio hiperativo. Contudo, importante ressaltar
que a partir do momento que a literatura reconhece o sofrimento psico-existencial como sintoma, este poder se tornar passvel de sedao
paliativa, caso se torne sintoma refratrio. Em 2004, Morita et al.83 descreveram a prevalncia de sedao paliativa para alvio do
sofrimento psicoexistencial em 1% dos casos. Nesta srie, se considerou como principais sintomas psicoexistenciais dignos de sedao a
desesperana (61%), a dependncia e a inabilidade para o autocuidado (48%), o medo, a ansiedade e o pnico da morte (33%), o desejo
de controlar o momento da morte (24%), o isolamento e a ausncia de suporte social (22%). Antes da sedao profunda e contnua, os
pacientes receberam sedao intermitente (94%), atendimento psiquitrico, psicolgico e/ou religioso (59%); dentre os pacientes com
depresso, 89% recebeu antidepressivos e 35% atendimento psiquitrico.

Consideraes ticas em relao sedao paliativa

Ao ser cogitada a sedao paliativa para controle de sintomas refratrios, verificar as seguintes consideraes ticas:
Presena de um sintoma reconhecido como refratrio pela equipe que assiste o paciente,
Objetivo de reduo da angstia e/ou sofrimento do paciente,
Reduo proporcional do nvel de conscincia para a necessidade de alvio do sofrimento
Em caso de necessidade de Sedao em Agonia, a expectativa de horas a dias de vida.
Atualmente a biotica pode ser definida como um instrumento de reflexo e ao, baseada nos quatro princpios definidos por Beauchamp
e Childress da autonomia, beneficncia, no-maleficncia e justia. Seguindo estes quatro princpios, a autonomia do paciente deve ser
respeitada ao concordar com as prioridades e objetivos do cuidado. Sempre que possvel os pacientes, junto aos familiares e cuidadores,
devem medir os benefcios e os nus do tratamento (beneficncia) e avaliar os riscos e benefcios de cada deciso clnica (nomaleficncia), evitando o tratamento ftil e intil que gera sofrimento desnecessrio, que no se coaduna com os objetivos de preveno,
cura, cuidado, reabilitao e alvio da dor.

Classificao da sedao
I.

Segundo o objetivo:

Primria: a reduo da conscincia do paciente que se busca como finalidade de uma interveno teraputica;
Secundria: a reduo da conscincia efeito secundrio da medicao.

II.

Segundo a temporalidade:

Intermitente: permite perodos de alerta do paciente;

Contnua: a reduo do nvel de conscincia de forma permanente.

III.

Segundo a intensidade:

Superficial: aquela que permite a comunicao do paciente (verbal ou no verbal);

 Profunda: aquela que mantm o paciente em estado de inconscincia.

Frmacos utilizados em sedao paliativa

Os frmacos ideais para uso em sedao paliativa devem apresentar ao rpida, fcil titulao e mnimos efeitos colaterais. A exposio
prvia ao uso de opioides, a eventual desenvolvimento de tolerncia ao mesmo, idade do paciente, histria prvia de abuso de drogas e
lcool, e comorbidades associadas so aspectos relevantes para a escolha dos frmacos a serem utilizados na sedao paliativa.
Midazolam IV ou SC
Quando usar: dor, dispneia, delrio agitado, sofrimento psquico
Dose de induo: bolus de 2,5-5mg (5-10mg se o paciente utiliza benzodiazepnicos)
Dose inicial: 0,42-0,8mg/h
Dose de resgaste: 2,5-5mg (5-10mg se o paciente utiliza benzodiazepnicos)
Dose mxima: 20mg/h

Clorpromazina IV, SC ou VO
Quando usar: delrio como sintoma predominante
Dose: 12,5 50mg a cada 4-12 horas

Lev omepromazina IV (infuso contnua), SC, VO

Quando usar: delrio como sintoma predominante
Dose de induo em bolus: 12,5-25mg
Dose de resgate em bolus: 12,5mg
Dose mxima: 300mg/dia

Haloperidol IV, SC
Quando usar: delrio
Dose: 2,5-5mg a cada 12 horas
Dose mxima: 5-10mg/dia

 Cada paciente deve receber o sedativo e dose adequados para paliar o seu sintoma refratrio especfico; o objetivo da sedao paliativa
, primariamente, sedar o sintoma refratrio e no o paciente;
No utilizar meperidina; a meperidina no deve ser usada para tratamento de dor aguda e muito menos para a dor crnica, pois causa
vcio. O desenvolvimento de tolerncia muito rpido, podendo ocorrer mesmo com o uso de dose nica.
Sempre que possvel, iniciar com a menor dose de sedativo (sedao leve);
Os opioides so medicaes primariamente analgsicas, e no sedativas. A nica exceo a essa regra a associao morfina com
midazolam para sedao paliativa da dispneia refratria;
Para agitao, por efeito paradoxal ou no do midazolam, deve-se associar um neurolptico (haloperidol ou clorpromazina) sedao;
Em delrio agitado refratrio, o sedativo inicial deve ser um neurolptico em doses progressivas. Somente associar o midazolam nos casos
de sedao difcil.

Fonte
Manual de Cuidados Paliativos - Associao Nacional de Cuidados Paliativos - 2 edio

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