Dr. doc. Andrei Athanasiu Elemente psihologie medicala ESI Editura Medicala Bucuresti, 1983Introducere — 7 Dimensiunile psihologice ale omului bol- nav (1) — 11 Psihicul si evolutia biologic’ — 11 Eficacitatea si eficienta psihicului — 12 Perspectiva biochimicd in psihologie — 15 Perspectiva clberneticd fn psihologie — 16 Valorificdri necesare — 18 Dimensiunile psihologice ale omului bol- av (I) — 20 Obiect si persoand — 20 Inconsientul in structura persoanei — 21 Modele ale persoanei umane — 24 Autenticitatea — 28 Persoana ca sistem deschis — 28 Individualitate si individualizare — 30 ‘Terenul individual — 81 Personalitatea in perspectiva siste- mic — 32 Factorii psihici in dinamica s&natafii si a bolii @) — 34 ‘Terminologie — 34 Viata afectivi — 35 Concomitente endocrine ale starilor afec- tive — 38 Concomitente nervoase ale stirilor afec- tive — 40 Stari afective complexe — 42 wInstinetul" — 43 Despre reflexele conditionate — 45 Factorii psihici in dinamica s&nat&fii sia bolii (11) — 49 Consideratit istorice — 49 Aspectul _corticovisceral_(cerebrovisce- ral) — 51 Sumar Aspectul _viscerocortical bral) — 55 Medicina psihosomaticd — 57 Perspectiva informationalA — 67 Perspectiva etologicd — 68 (viscerocere Constitutie si tip — 70 Despre tipologie — 70 Constitutie si biotipologie — 73 Tipologia lui Kretschmer — 74 Tipologia lui Sheldon — 75 Caracterologiile — 77 Tipuri de activitate nervoasi superioara — al Tipologie si brale — 83 Tipuri spirituale — 84 wAnaliza destinului* la L. Szondi — 86 Constitutie si tipologie in homeopatie asimetria emisferelor cere~ — 87 Retrospectiva — 88 Caracter si reactie la boali — 90 .Perscnalitatile accentuate" si boala — 92 Durere, suferin{, anxietate — 96 Introducere — 96 Durerea — 96 Suferinta — 106 Nelinistea si teama — urzeald_ a psiholo- giel cotidianului in medicin& — 108 Moartea ca problemi a psihologiei medi- cale — 113 Geneza cultural a friell de moarte — 113 Psihologia clipei de moarte — 115 Atitudini fafi de moarte — 118 Sinuciderea — 123 Aspecte legate de virst’ — 126Sociologia istoric’ a profesiunii medi cale — 280 Citeva probleme psihologice ale educatiei sanitare — 282 ‘Terapia psihologicA — 287 Introducere — 287 Psihoterapii simple — 289 Psijhoterapii dialectice — 200 Psihanaliza — 290 Psihoterapia non-directiv’ a lui Carl R. Rogers — 292 Analiza existential. (Daseinsanalyse) si psihoterapia ~ 292 Logoterapia — 293 Psihoterapii directive — 294 Terapia comportamentala — 297 ‘Terapeutic-catartice — 299 Psihoterapii colective — 301 Culoarea — 301 Coelicientul psihoterapeutic al_ medica- mentului, Efectul placebo — 303 Privire retrospectiva si completari — 304 Bio-feed-back si comportament — 307 Psihofarmacologia ca psihoterapie indi- recté — 309 Anexd : ,,Magnetismul animal yi fenome- nele inrudite — 310 Bibliografie — 313Introducere O cercetare — chiar introductiva — a relatiilor dintre Psihologie i Medicina ni se pare a fi binevenita. Ea raspunde, mai intii, unei legitime curiozitati : a celor bolnavi in prezent, in trecut sau in viitor, a medicilor (dornici — intre altele — s& se cunoascd, si-si aprecieze resorturile $i va- lentele psihologice ale activitatii lor), dar sia celor interesati st exami- neze ,,fenomenul uman‘, asa cum se releva el prin experientele (inevita- bile) ale durerii, ale bolii si ale apropierii de moarte. Ea raspunde, ins’, mai cu seama, unor necesitati subiective si obiective a ciror satisfacere conditioneaz’ in mare masuré eficacitatea actului terapeutic si progresul asistentei medicale. Astfel, medicul, oricare ar fi specialitatea sa, are nevoie de o con- ceptie cuprinzatoare si subtild asupra omului, sAnatatii, bolii. Extraordi- nara complexitate, fragilitate, coordonare gi ingeniozitate a vietii fizi logice a organismului nu da decit o imagine trunchiata, incompleta, despre ceea ce inseamna persoana umana. Abia cunoasterea viefii psihologice a persoanei umane (care nu este alcituita numai din ,,mecanisme, ci si din probleme) ne aseazA pe acel nivel de intelegere care tine seama de particularitati esentiale, caracteristice, specifice ale sale. Conceptia despre lume, Weltanschauung-ul medical care ignoreaz lumea psihicd este cu totul deficitara tocmai sub aspectele umane. S-a crezut un timp ca acest Weltanschauung poate pretinde pentru sine avantaje de perspectiva toc- mai renuntind la punctul de vedere comun, al ,,omului de pe strada“, pen- tru care existA aparenta unei vieti sufletesti — si ciutind, pretutindeni, baza materialé a acestor manifestari, singura, avind semnificatie stiinti- fica. Pentru unii medici din trecut — dar si pentru unii medici de as- tazi —, contributia importantd a medicinii la progresul ideilor noastre asupra vietii psihice ar trebui cdutata in ,,demitizarea® si_,,demistificarea* ei, in suprimarea ,,iluziilor* privind autonomia vietii psihice sau lberta- tea ,morala“ a omului, in cadrul vietii in general. Dar aceasté problema de ontologie nu trebuie s& intunece problematica psihologic’ a medicinii, problematica de ordin practic (pragmatic), care intereseazi durerea si su- ferinja, ,,comunicatia“ interumana, atitudinea fati de boala si fata de moarte etc. Nu poate fi vorba de ,,desfiintarea* psihologiei ca stiinta cu 7imprumuta metodele experimentale ;-f4ré a se departa de contributiile stiintelor naturii, ele se apropie de spiritul ,,filozofict al stiintelor cultu- Tit, Pentru cA nu ne putem limita la o abordare exclusiv descriptiva, ci vom céuta si-interpretari deterministe, consideratiile noastre vor impru- muta critic ipoteze din sectorul psihologiei dinamice. Trebuie si facem observatia cd elementul antropologic din medicina nu se reduce la psihologie, pur si simplu. O important& covirsitoare il are elementul sociologic. Pentru medicina practicat4 la nivel individual, de mare interes sint datele, observatiile, preocuparile de psihologie sociala. Psihologia, in totalitatea ei, nu face parte dintre stiintele antropologice (umaniste), c&ci exist sio psthologie animala (zoopsihologia). Psihologia umana de interes medical are conexiuni strinse cu problemele psihologiei culturii (inclusiv cu problemele asa-numitei antropologii culturale, ale esteticii si cu cele ale creatiei culturale), gi cu problemele teoriei valori- lor (axiologie). Lumea ,,specific umana“ este, dup& multi ginditori, lumea valorilor (étice, estetice, religioase etc.). Mai ales autorii germani au su- gerat etichetarea lumii valorilor eu termenul de lume spirituala‘, deo- sebind , sufletulé (Seele) de ,spirit“ (Geist). (Asupra acestei nomenclaturi vom mai reveni). Mentionam ca atitudinea bolnavului fata de sine-insusi, fata de boald, faté de medic si faté de medicina depinde de coordonatele culturale, reflect 0 anumit ierarhie de valori si, in ultima instant’, fac- tori de ordin sociologic si istoric, Pentru medicina, insd, sint importante atit procesele psihice cu radacini sociale, cit gi cele cu radacini biologice puternice — care fin de pulsiuni si de temperament, ca si cele care tin de particularitatile biografice individuale. Psihologia pe care o cultivam nu poate fi o psihologie general, care sA retina numai caracteristici comune, nespecifice individualitatilor umane — ci, dimpotriva, trebuie sa fie o psihologie diferentiala si tipolo- gicd, Ea nu este decit intr-o anumitd masura o psihologie de laborator, a cercetarii in condifii artificiale ; in cea mai mare masura este o psihologie wclinicé (intelegind ,,metoda clinica“ in sensul acceptat de J. Piaget si nu in sensul de ,psihologie la patul bolnavului“). Psihologia clinica urma- reste prin observatie si experiment natural, prin cercetare in timp (,lon- gitudinal®), individul concret, global, sanatos sau bolnav. Psihologia me- dicinii cauté si fie o intruchipare a aceiei psihologii concrete pe care 0 preconiza G. Politzer, psihologia care are in centrul ei ,,drama“ persoanei umane. Psihologia ,,medicali* va pune accentul atit pe date obiective (sau obiectivabile), cit si pe date subiective (introspectia bolnavului, ,,in- tuitia® medicului). Psihologia medicinii nu poate fi ,,impersonala*, 0 psi- hologie a individului oarecare, descris ,la persoana 3-a“ (el, ea), ca su- biect care cunoaste, care reactioneazd sau actioneaza ; sau psihologia ya persoana inti, a celui care se autoobserva. Un rol important in cadrul ei il joaca ,,psihologia la persoana a 2-a despre care scria E. Minkowsii (psihologia care cunoaste un_,,tu“ distinct de alii) — si, in particular, psihologia interactiunii .,cu-tu' (analizata de psihanalizd, de M. Buber si de sociometrie). Aceast& interactiune specifica, intre doud persoane care se cunosc in ceea ce au ele deosebit (poate ,,unic“), sau intre doua per- soane cu roluri bine definite, este cea care intervine ca bazi a relatiilor dintre pacient si medicul_ su, ‘sau in etiologia multor afectiuni psihoso- 9Dimensiunile psihologice ale omului bolnav (J) Psihicul si evolutia biologica La prima vedere ar putea s& para ciudat faptul c LP. Pavlov, cor feul luptei pentru explicarea fiziologistd a comportamentului animal $i a! luptei impotriva ,antropomorfizarii® zoopsihologiei, a putut s& serie ca jJumea noastrA subiectiva este prima realitate de care ne clocnim** si sa Sfirme cA ,psihologia, care se preocupa de partea subiectiva a activitatii omului, are fard indoiala (sublinierea noastra) drept la existent“. I. P. Pav- Jov era omul faptelor si — pentru un om al faptelor — nu este negli- jabild nici o disciplina a cunoasterii, fie ea si pur descriptivd. Aspectul Subicctiv este, intr-adevar, aproape definitoriu pentru actul psibic si, de int despre om (umanista, antropologicd) nu se poate mul- tumi cu fiziologia activitatii nervoase sau cu fiziologia cortexului cere- bral, discipline care se misc& in exclusivitate pe plan obiectiv. A fi su- Diectiv, in intelesul pe care-1 vom folosi, inseamn4 nu numai a reflecta realitatea obiectiva prin prisma intereselor sau a reactivitatii proprii (in acest sens ,,subiectivul* inseamna imbinarea a ceea ce este obiectiv cu ‘specificul divers si individual ; inseamna informatie prelucrata specific si apreciat& specific), A fi subiectiv inseamna reflectare si apreciere in cimpul lumii interioare. Particularitatea metodologiei psihologice propriu- zise este necesitatea absolut& a drumului ,,prin subiectivs. ‘Astfel, viziunea completa asupra fenomenului ,om* (in stare normala sau in stare patologicd) impune luarea in considerare a dimensiunii sale psihologice. Axioma (implicata si in aprecierea facut de I, P. Pavlov) dupa care suferinta trebuie alinaté are drept corolar umanitar pentru practica medical cercetarea rasunetului subiectiv al boli si al tratamentului. Este suficient si amintim ci descoperirea narcozei, a rahianestezici, a aneste- ziei locale au marcat o cotitura in drumul multimilenar al chirurgiei, Dar pentru medic, ca si pentru psiholog, sint importante si ra alte doua probleme, privind eficacitatea obiectiva a vietii psihice si nece- “1. P, Pavlov, Experienfa a douiizeci de ani in studiul activitdfii_nervoase superioare a animatelor, Editura Academiei, Bucuresti, 1953, p. 343, I. P. Pavlov vorbeste in alti parte despre ,,calvarul constiintei*. 11timp cit se misc intre limitele unei vieti psthice normale, poate intelege satisficdtor determinismul acestei vieti psihice (si poate interveni in des- fSsurarea el) cu ajutorul unei gindiri autonome, care nu face apel la neu- ro-fiziologie. Aceasti gindire nu este ins& suficientd atunci cind trebuie explicata, de pilda, o influent& evolutivd din partea infrastructurii fiziolo- gice (de exemplu, aparitia motivafiei sexuale a comportamentului, la pu- bertate, sub influenta hormonilor sexuali) sau atunci cind structura psi- hicd este alterati (de exemplu, in confuzia mintald si in unele psihoze, manifestarile bolnavului nu sint ,interpretabile* prin determinism intra- psihic; ele se cer explicate, in primul rind cauzal, pornind de la baza anatomofiziologica si chiar de la baza metabolic a activitatii cerebrale). Exist, agadar, nevoia practica de a aborda viata psihic& si cu ajuto- rul mijloacelor, metodelor $i conceptelor sale specifice ; dar, pentru medic exist si nevoia practicdé de a incerca s& descifreze relatiile dintre ,,su- prastructura® psihica si ,,infrastructura* fiziologicd, pentru a putea inter- veni de jos in sus.” Eficacitatea obiectiva a vietii psihice se manifesta prin mijlocirea or- ganelor corporale, de ex. prin mijlocirea organelor de migcare. Exist deci © influent& psihosomaticd in sens restrins, de observatie curenta (mens agitat molem). Cit de larga este aceasta influent& ? Desigur, o activitate motorie ,,comandaté* nu s-ar putea efectua dacé nu ar fi influentate, concomitent, si viscerele de deservire a acesteia (inima, vase, ficat, pla- mini etc.). Pe de alt parte, emofiile au o corelatie fiziologic’ neuroendo- crina; prin mijlocirea hormonilor, viata afectiva are un résunet global, omnitisular, Expresia emotiilor cuprinde cu predilectie anumite sectoare somatice (de ex. faciesul). Caracterologii ,,vad exprimarea temperamentului si caracterului in detaliile activitatii motrice. Psihosomaticienii (in sensul larg al acestui cu- vint) sustin strinsa corespondentd si influentarea reciproca a_,,laturilor® (aspectelor ?) somatic (fizic) si psihic ale persoanei umane. Eficacitatea so- matica a psihoterapiei poate fi inteleasd ca o interventie de sus in jos. In perspectiva dialectic’, autonomia vietii psihice insemneaza totodat& dependenta si independent relativ’. Dependenfa vietii psihice trebuie judecatA simultan in raport cu viafa fiziologicd si cu viata sociald. a) Fiziologia este pe cale de a descifra mecanisme cerebrale de mare important pentru viata psihicd. Stapinirea lor constituie un mijloc de a © putea influenta (psihofarmacologie, psihochirurgie). Dar dezvoltarea psihoterapiei pune la indemini, in acelasi timp, mijloace de comunicatie specific umane de influentare a vietii psihologice si — pind Ja un punct — a vietii fiziologice**. b) Existi un grad de autonomie a vietii psihice in raport cu infra- structura fiziologicd. Pe baza acesteia influentele sociale pot domina de- terminantele biologice. Pe de alt parte ins’, rédacinile temperamentale * Tot astfel, chimistul are nevole de cunostinfe despre structura si ,functio- narea* atomului. ** Medicamentul sau interventia chirurgicald sint tot mijloace specific umane (tehnice, artificiale), dar ele actioneazi prin ,mecanisme" diabiotice (comune omulul sl animalelor) si nu prin ,,mecanisme* dianoetice. 13cA un animal dotat cu cele mai perfectionate organe nu poate trai dac& natura nu-i da si reactiile comportamentale prin care s& le foloseascd in mod adecvat. Perspectiva biologicd este necesara, dar nu suficient& pentru psiho- logia medicinii, Nu putem infelege omul numai prin dinamica ereditara a organelor sale ; omul este mai mult decit un organism. S-ar putea spune cA boala aduce gi o ,regresiune antropologica a persoanei spre starea de organism. Intr-adevar, analiza pur cauzala a bolii gaseste in ea numai o ,anomalie de material‘, un defect. In perspectivd biologicit, boala este "viata in conditii modificate". Dar este vorba de un om bolnav, si atunci 2 fi bolnav inseamnA o existent umana modificaté — viata traita, in forma insuficientd, Boala limiteaz libertatea omului de a-si urma elurile ; la organismul bolnav domina lupta biologica pentru restabilirea starii de sa- nitate, finalitatea intrinsec. Prognosticul devine infaust atunci cind auto- reglarea esueaza, cind finalitatea este redusti la cauzalitate. Prin boala, persoana umani se sdraceste deseori, ea devine un simplu individ biologic ; prin moarte, omul devine un simplu obiect (luer Un oarecare paralelism cu situatia descrisa existd si in regresiunea morbid’ a vietii psihice ; psihismul relatiilor intelective se reduce, apar relatii ,absurde*, care sint ins susceptibile de a primi interpretari fi- naliste (aparare a ego-ului etc.) si — in cele din urma — apar numai expli- catii cauzale (neurofiziologice). Perspectiva biochimicd in psihologie Exist& si un punct de vedere biochimic in psihologia si in psihiatria contemporana. Orientérile actuale sint legate in principal de urmatoarele probleme (care sugereazi un model, ,umoralist* al creierului) ; 1. Influenta (de netdgaduit) a secretiilor endocrine asupra vietfi psi- hice — subintelegindu-se prin aceasta mai ales résunetul psihic al influen- tei directe hormonale asupra substratului_nervos. In aceasti privinta, C. I. Parhon are lucrari de pionierat, publicate in primul deceniu al se- colului al XX-lea. Mentionm nevrozele obtinute de I. P. Pavlov prin cas- trare, Actualmente se vorbeste despre ,endocrinopsihiatrie* (M. Bleurer) si despre ,,psihosindromul endocrin*. 2. Existenta a numeroase ,erori innascute de metabolism, care evo- lueaz& sub forma unor afectari metabolice si histologice cerebrale, reper- cutindu-se asupra dezvoltarii mentale. 3. Cercetarea substratului chimic al memoriei, substrat céutat in ri- bonucleoproteinele neuronale (Hydén) sau in fosfolipide (Macovschi) ; pen- tru acesta din urma, materia vie — substrat al gindirii abstracte — este © materie vie specializatd, ,noesica%. 4, Viata psihicd poate fi influentata in mod variat de catre substante chimice, toxice sau medicamentoase. Vechile probleme ale stupefiantelor, alcoolismului, tabagismului, uzului si abuzului de cafea au fost reactuali- zate in urma succeselor obtinute de psihofarmacologie. Medicatia psiho- tropa, tranchilizant8, psiholitic& ete. a deschis noi perspective, nu numai terapeuticii, ci si fiziopatologiei si psihopatologiei. Mentionam ci o gama variati de simptome psihice se gaseste consemnata in ,,patogenezia‘ reme- diilor homeopatice. 15Nofiunea de automat (in sens cibernetic) merité unele comentari (Creierul este privit ca un automat éerarhizat. ferarhizarea aceasta este in- feleasi in sens jacksonian (H. Jackson a aritat c& viata neuropsihica este structurata etajat, instantele superioare controlind — prin inhibitie — instantele inferioare ; astfel, la lezarea unui nivel, apar simptome de de- ficit — dar si simptome de liberare a nivelelor subjacente). Automatul este considerat a fi un automat finit, dar cu posibilitati practic infinite de reactie (acest numar imens de posibilitati este legat de numarul imens de asocieri, conectari, interactiuni intre miliardele de neuroni ai creierului). Functionarea automatului asculté de principii in parte riguros determi- niste si in parte probabiliste. O schema instficient analizata este accea a automatului ,,trans-finit; capabil oricind si se depaseasca (virtual) (de exemplu, putem lua atitudine fata de propria noastra atitudine etc.). Atitudinea psihologilor fata de conceptia automatista este din ce in ce mai putin rezervat&. Este ugor de vazut cA automatismele sint fundamen- tal activitatii neurologice si psihologice. Importanta este si distinctia in- tre suportul substantial si energetic — magina, unealta (hard ware), intre programul de functionare (soft-ul) i ,modelul# functionarii (fine ware). Programul este traducerea, intr-un_,,limbaj" accesibil masini, a sirului de comenzi (algoritm). Interpretarile cibernetice au evidentiat utilitatea (operationala) de a deosebi, printre aspectele sistemelor, cele substanfiale (,,substanta“ in sensul dat de chimisti acestui termen), de cele energetice (in sensul dat de fizicieni acestui_ termen), de cele informationale, legate de organizare (specifica), Ceasornicul clasic este un automat cinematic ; locomotiva este © masina energetica ; ordinatorul electric este 0 masina informationala programabila, Aceleasi interpretari au popularizat distinctia terminologicd ntehnic&“ intre sisteme analogice (cu variatii continul) si sisteme cu func- fionare discreté. Conexiunile sinaptice sint de tip mixt. Operatiile lo- gicomatematice presupun un model ,solidist* al creierului. Automatul cerebral este un automat cu programarea complexd gi autoadaptiv (capabil de a-si modifica programele pe baza experientei acu- mulate). Cuvintul este mai mult decit un ,,excitant fiziologic real“ (I. P. Pavlov) ; el poate actualiza programe gi poate influenta decizii. Scopul psi- hoterapici, al sustinerii si autosustinerii morale este: 1) de a evita degra- darea prin simplificare si prin inertie a automatismelor superioare ; 2) de a le mentine (sau restabili) virtualitatea unei optiuni (sau decizii) subtile, in care ponderea cea mai mare s& revind factorilor cu caracter de ,,valoare inalta, In ,stiintele informatiei se opereaz’ nu numai cu cantitatea de in- formatie (mAsurat prin mijlocirea abolirii unor incertitudini), concept statistic, ci si cu alte marimi statistic-probabiliste (entropie, redundanta) si cu alte dimensiuni ale informatiei (semantica, sintactic’, pragmatic) (F. Klix), Mai mult, legdtura de tip informational este privité ca un tip de conexitne intre sisteme organizate gi interacordate (cum ar fi un post de radioemisie si un aparat de radioreceptie), conceptul de informatie este »dezantropomorfizat (nu se indentificd cu cel de ,,stire"), cazul comuni- catiei si al cunoasterii umane este privit ca un caz specializat pe linia evolutiel vietii biologice si psihice ete. AceastA directie a fost urmaté in 2 — Elemente de psihologie medical — ed. 62 7subliniem valoarea deosebité pe care o are interpretarea omenease: whermeneutica"* actelor si atitudinilor (Deutung) pentru psihologia utila medicinii, Dar — aga cum am mai mentionat — explicarea cauzala (Erkldrung) ne este necesaré pentru dominarea gi profilaxia unor feno- ihopatologice. le (inclusiv psihopatologia ! — K. Jaspers) sint stiinte ale ge- neralului (aga cum a stabilit sau a decretat Aristotel). Medicina practica ins& se ocupa de singular, de individual. Medicina stiintifica nu numai ca maj pretioase date pentru edificarea unei stiinje despre individ fie), Aspectele strict individuale au uncori un interes considerabil in psihologia medical. Biografia personald este o cale necesaré pentru inte- legerea prezentului. Biografia personal — pentru un medico-psiholog — nu se reduce ins& la succesiunea antecedentelor fiziologice si patologice. S-a Vorbit (Delay) despre ,,figa biopatograficd gi despre ,figa psihoso- matica. Psihologia care ne este necesar& pentru scopurile curente ale medi- cinii nu este (cum spuneam) psihologia functiilor psihice considerate | personal, ci o psihologie a persoanei. De ja ideca utilitatii psihologiei pentru diagnostic se poate ajunge la prejudecata dupa care scopul cercetirilor de psihologie utili medicinit trebuie s& fie diagnosticul. Esentialul este ins’ analiza, intelegerea, expli- catia, sustinerea tratamentului — si trebuie sA veghem ca diagnosticul sa nu devina un obstacol in calea intelegerii. La baza investigatiilor de psiho- logie medicala, de psihologie a medicinii si de psihopatologie trebuie s& stea dorinta de a cunoaste viata psihicd real&, concreté, pornind de la conduit&, de la expresia limbajului etc. si nu de a pune etichete {1 spirit utilitarist ingust.suprapersonale (in legatur& cu semenii sai) si abstracte (idealuri). Per- soana devine astfel un sistem de scopuri. Persoana ca realitate este activa in raport cu mediul ambiant. In ce priveste reactiunile la excitatiile de mediu, intre cauza si efect se inter- pune persoana (ca unitate ,,autotelicd‘), ceea ce face imposibila echiva- lenta de forta dintre cauza si efect. Ponderea important& in producerea reactiunii o are persoana (recte tendintele sale vitale) si nu mediul. In afara de reactiuni, persoana manifesta si acte ,,spontane“ (consecutive unei ex- citatii interioare — acte autocinetice, dupa Vendryés). Orice manifestare a persoanei las urme — nu neaparat in mediu, dar in persoana insisi : exist excitatii mnemice (de memorie) si exist plasticitate. Psihologia personalista priveste_constiinta ca pe un produs al unui nconflict* dintre persoana gi lume. Subiectul si obiectul se oglindesc in constiinta intrucit oglindirea aceasta este premiza aplanarii acestui con- flict. Oglindirea este egocentrica si tinde s& fie de folos persoanei. Ea este, de obicei, obiectivd, in masura in care obiectivitatea este utilé ; de multe ori ea este puternic subiectiva tocmai pentru ci numai in acest fel poate fi aplanat conflictul respectiv. De modul in care ,,imaginatia poate pansa rinile facute de realitate* (WW. Stekel) s-a ocupat psihanaliza. Reflectarea subiectiva deformatoare caracterizeaza autismul.? Inconstientul in structura persoanei Conceptiile moderne privind persoana umana sint profund influentate de catre psihologia inconstientului. De fapt, problema vietii inconstiente este o problema moderna (am zice, contemporana). Secolul al XIX-lea a fost incd dominat de catre o psihologie simplista, asociationista, a ideilor clare si distinete. Au trebuit decenii de propagare a noilor conceptii pen- tru ca sensul cuvirtului ,,inconstient si inceteze de a mai fi un sens peiorativ, s& se inteleaga ci faptele sufletesti incongtiente nu sint numai apanajul structurilor patologice (cum ar fi disocierea personalitatii sau somnambulismul). In psihologia stiintificd, inconstientul este legat de mai multe cate- gorii de fapte : obignuinta si automatisme psihologice, viata afectiva, func- ionarea organelor propriului corp (incongtientul functional), procese de ul imaginatiei creatoare sau al inspiratiei (inconstient. dinamic). Nu vom intra fn expunerea teoriilor despre ,natura“ inconstientu- Jui ; mentionam numai cd in inconstient s-a vazut — cu un temei discu- tabil — izvorul de energie al vietii mentale, ,acumulatorul® elementelor sufletesti (care asiguré, prin aceasta, indentitatea eului si unitatea con- stiin{ei), viata tendintelor instinctive animalice, tendintele motrice, ,,uni- versalitatea ce cuprinde intreaga natura (Ed. v. Hartmann) sau numai ancestralitatea umana (Freud, C. G. Jung). O important heuristicd deosebité pentru problemele psihologice utile medicinii o au conceptiile lui Pierre Janet si ale lui S. Freud, dezvoltate timp de decenii, aproximativ in aceeasi perioadi de timp (in primele de- cenii ale secolului nostru). 21functie homeostatic si o functie de compromis. Comportarea ,,rationala*, coordonata, include un oarecare conflict intre ego- si id (0 astfel de vi- ziune a vietii psihice, nu numai ca o desfasurare ci si ca un conflict de forte, justifica termenul de psihologia dinamicé). Conflictul primejdios este sesizat ca anxietate. Fati de perturbatiile cu originea in inconstient i fata de conflictele primejdioase, ego-ul elaboreazA procese de aparare (descrise mai ales de Anna Freud) — dintre care cele mai insemnate sint urmatoarele : 1. Represia (refularea, reprimarea), care este excluderea din con- stiinfA a tendintei ce nu poate fi armonizata cu exigentele durabile ale vietii sociale sau cu standardele morale. Mentinerea ,,sub presiune“ a unor tendinte puternice consuma insa energie psihicd (sau nervoasa), 2, Sublimarea, care consta in dirijarea energiei pe canalul unei ten- dinte apropiate (inrudite, similare, analoge sau simbolic apropiate), cu aspect socialmente util (de exemplu, energia instinctual sexual poate walimenta* puterea de creatie — de unde ,,functia* socialmente utili a ascezei). 3. Proiecfia, care consta in a atribui altora tendinta noastra pe care nu o marturisim si nu ne-o marturisim (de exemplu, in locul tendintelor agresive apare impresia ca sintem persecutati ; in locul intenfiilor erotice neconvenabile apare credinta insistentelor sau aluziilor erotice din partea celui vizat). Proiectia joacd un rol important in cortejul de simptome psihice reactive la starea de boala. 4. Supracompensarea, adic substituirea afectului printr-unul opus — de exemplu, substituirea urii prin dragoste. Mecanismul are la bazi am- bivalenta afectiva (fiecare afect este insotit de o umbra a celui opus), principiu care (dupa psihanaliza) este general si perfect normal. 5. Conversiunea, adicd ,,transformarea* intr-un simptom morbid, care poate fi descifrat (ca gi in cazul sublimérilor) daca fi c4utam semnificatia simbolica. Paralizia (isterica) a unui brat poate fi o ,,autopedepsire* pen- tru o intentie neacceptata de constiinté. Cea ce atesta caracterul ,,psihicé al acestor simptome este faptul ci ele nu sint in acord cu _semiologia neurofiziologicé (teritoriile afectate nu corespund ariei de distributie a unui nerv ete. 6. Substitutia (de act, tendinta) si 7. Deplasarea (tendintei) spre alt& persoana. Pentru Freud, libido este un instinct al eului, fintind la conservarea individului, dar si un instinct al sexului. Cel dintii obiect al ,,dragostei* find propria persoana, s-a vorbit despre un libido-autocentrat, narcisistic, care cu greu ar putea fi deosebit de instinctul de autoconservare. Unii autori deosebesc trei orientari ale pulsiunii sexuale, intotdeauna prezente : autosexualitatea, heterosexualitatea (orientarea spre sexul opus) $i homo- sexualitatea (orientarea spre persoane de acelasi sex). Libido-ul cu in- vestitie ,,erotica“ este o forté unitiva si ar corespunde anabolismului. In vealitate, narcisismul pare a fi mult mai mult decit instinct de conservare si decit autosexualitate ; ,,dragostea de sine“ are relatii cu egoismul (ase- zarea propriilor interese mai presus de interesele altora), cu egotismul (situarea propriei persoane in centrul atentiei proprii) si cu egocentrismul (raportarea tuturor evenimentelor la propria persoana), dar nu se con- 23arhetipuri — de care este plind mitologia si despre care ne vorbeste fol- clorul. Mai recent, L. Szondi a scris despre inconstientul familial. bas In medicina (in medicina ,omului total“, in medicina antropologica) ne sint necesare, simultan, cel putin trei perspective asupra omului (care pot fi considerate si ca trei ,,straturi* sau ca trei etape evolutive) : homo reagens, homo naturalis si homo spiritualis (K. Jaspers). a) imaginea lui homo reagens tine de lumea senzorial-spatiali, Omul este un animal reactiv. El poate fi studiat cu metode experimental-neuro- fiziologice, cu metoda reflexelor conditionate, si cu alte metode (etologice si fiziopsihologice) ; b) imaginea lui homo naturalis tine de lumea cultural-sufleteasca ; in aceasti Iume este loc pentru subiectivitate ; abordarea se poate face psihologic-intelectiv. Acest ,,om* poate fi studiat, de exemplu, cu metode psihanalitice ; ‘c) imaginea lui homo spiritualis tine de lumea ,,valorilor® $i a aspira- tillor. Specificul uman este ciutat dincolo de viata organic si de mani- festirile sale aparente, in ,,existenta autentic& (ex-sistenfi) sau chiar in legaturile sale cu transcendenta. * Recent (1978), Tiberiu si Cristian Vlad au propus, pentru uzul mai ales al psihiatriei, 0 ,,stratificare a persoanei care ia In considerare : a) un nivel neuropsihic elementar ; b) un nivel energetico-pulsional ; ©) un nivel de elaborare constienta. ‘Acestea sint , niveluri de activitate prezente in orice reactie compor- tamentala“. Pentru intelegerea comportamentului uman, acest concept tridimensional se inscrie cu succes alaturi de cel triontic al lui Ed. Pamfil si D. Ogodescu (eu-tu-el), de cel dupa care omul este o yfiinta bio-psiho- social" (P, Brinzei) si dé cel relevat de cibernetica : ,,substanta, energie, informatie". In timp ce conceptul propus de P. Brinzei abordeaza psihicul pe calea interrelatiilor extrinseci, interdisciplinare, ecuatia tridimensio- nala folosita de T. si Cr. Vlad se refera la ,calea relatiilor intrinseci* ; modelul Pamfil-Ojodescu subliniazi aspectul comunicational iar triada ,substanti-energie-informatie* are o aplicatie metodologicd mai larga biologic&. Preluind aceasta triad’, V. Enatescu (1982) a deosebit, 9 nive- luri informationale ale psihicului (vom reveni). H. Binder a propus (1964) un concept sintetic despre persoana umana, pe care-] transcriem si noi. ",Stratificarea persoanei psihice este privita (in evolutie ontogene- ticd) dupa cum urmeazi (dupa un model de ,,scara) : 1, Treapta vital-psihicd (sau psihovitala) este dominata de instincte (pulsiuni) de indestulare a vietii ca atare, de apirare a vietii, de contact simbiotic cu alte viefuitoare (nu cu alte persoane) ; la inceputul ontoge- nezei ,,viata* este in cea mai mare mAsurd preindividuala (neindividuala). 25si aspecte caracteristice ale vietii sufletesti. Adoptm astfel un punct de Vedere cel putin trialist, fra a accepta intrutotul intelesurile din filozofia german’ a ultimelor decenii, N. Hartmann deosebea ,,paturile* : material, organic, psihic (seelisch) si spiritual (geistig) ; daca sufletul ar fi ,subiec- tivitate, raportare la mine“, — spiritualul insemneaza orientare spre Vo- Jovi objectiv recunoscute (social? supraindividual ?), sau obiectivabile. M. Scheler a desemnat prin spirit, o instanta interioaré care inhiba, re- nunta, refuzd, neagi —, iar L. Klages a vazut in spirit gindirea Hionala vtehnicizanta%, o ,,parte* din noi care contrazice nu numai viata, ci $i su fietul, V. Frankl ‘a legat spiritualul de viata axiologicd, deci de lumea valorilor sociale, etice, estetice, religioase etc. si de capacitatea o1 lui de a se putea distanta de sine insusi, luind atitudine fata de propriile trairi. Pentru P. Moor, spiritualul se leaga de sens (Sinn), iar dupa Jaspers el se exprima prin luare de pozitie si prin aspiratie, ,,Persoana“, la M. Hart- tnann se earacterizeaz4 prin prevedere, proiectare (in vitor), simt de valo- rizare si libertate, iar libertatea este definita — si la acest ginditor — ca © capacitate de a lua atitudine. Sensul in care von folosi de preferinta, fn lucrarea noastra, termenul de ,spiritualitate“ este apropiat de cel pe tare-] dau V. Frankl si H. Binder. Dup V. Frankl, omul ,,cu suflet* ra- mine inca un homunculus, daci nu are si spirit. Folosind o analogie geo- metric, Frankl ia in consideratie planul ,,facticitatii psihofizice-organis- mice‘, dar spafiul ,,existentei spirituale* este ‘multidimensional. A ne ridica’ deasupra acesiui plan inseamna, la drept vorbind, a ,ex-sista* ; caci omul nu este numai faptic ; el este — in mare masura — facultativ. Dac&, relativ la planul faptic, putem vorbi despre un paralelism psiholo- gic, relativ la existenta spirituald este necesar s& vorbim despre un anta- gonism psihonoetic, Omul are capacitatea de a-si privi critic lumile sale Organica si psihicd, de a se opune chiar tendintelor sau servitutilor care pornese din aceste lumi*, ,Spatiul spiritual* cuprinde libertatea si spiri- fualitatea, Cind judecdm Bolnavul cu adeviirat om (care este homo hu- mants), ceea ce ate importanté nu este numai starea sa de boala, ci $i atitudinea fati de aceasta. Daca psihologia lui homo naturans este 0 psi- hologie a adincurilor (abisala), psihologia lui homo humanus sau homo spiritualis este o psihologie a altitudinilor (a inaltimilor). Viata in spatiul existentei spirituale este viata sub semnul sensurilor. in medicina general, antropologia ,,existentialului* tinde si impund notiunea de istoricitate (nu ne interescazd numai suma antecedentelor pe: sonale, ci si modul in care experienta de viata a fost prelucrata creator si a dus, eventual, la metamorfozarea persoanei). Antropologia de aceasta inspiratie considera cd imaginea curent-stiintifica despre om (homo rea- gens, homo naturalis) este incompleta ; limitindu-se la cea ce este obiec- tiv sau obiectivabil, riscim s4 vedem, in bolnav, numai un obiect. Ceea ce este neobiectivabil poate fi de prim’ importanta : aspiratiile si idealu- rile ; luarea de pozitie (a persoanei bolnavului) in ,,situatia“ sa (care este citeodata o situatie — limita), unicit si prin unicitatea persoanei (aceasta luare de pozitie poate insemna decizie) ; istoricitatea ; comunicarea cu un * Lumea ,noetic&* este, uneori, lumea lui cu toate cd, lumea lui ei sé?, lumea paradoxului. 27tat de fizicalism sau naturalism ; viziunea este fragmentard, in fond ,,im- personala*, Pentru psihanalisti, omul este un reactor cvasimecanic do- minat de trei forte tiranice : id, mediu, super ego. Dar omul este si intentie (de unde necesitatea termenilor cu prefixul pro-: program, promisiune, proactiune, proiect). Punctul de vedere personalist (W. Stern, E. Bright- man, A. Bertocci, M. B. Arnold, C. Murphy) pune pe primul plan notiunile de functie, adaptare, uz. Accentul se pune mai putin pe ,a fi decit pe wa deveni*, Perspectiva este motivationala. In afard de adaptare, omul urmireste $i auto-actualizarea (Goldstein). El nu este o creatura riguros homeostaticd, ci si un om minat de ,,dezechilibre“ si de nelinisti_crea- toare. Perspectiva biologicd este, de fapt, aceea care vede in persoand structuri adaptative de diferite niveluri, mediul ambiant fiind o surs& de gratificare, dar si de primejdii. Insi omul poate ,,comite“ si poate risca in numele unui ideal. In perspectiva, omul ,,se aflé in lume ca o fiinta ne- linistité, eventual alienat’, in crizi — in raport cu datele fundamentale ale mortii, sensului si culpabilitatii (Kierkegaard, Heidegger, Jaspers, Sartre, Berdiaev, Marcel, Binswanger, Tillich). In filozofia existentialista, se poate vorbi despre ,,curajul de a fi*, despre alegere, despre responsa- bilitatea implicatd chiar in decizia de a actualiza unele sau altele dintre potentialitati (Frankl). Nu exprimarea de sine (sau self-actualizarea) de~ vine suprema cafacteristicA umana, ci depisirea de sine (self-transcedenta) in numele unui ideal. Omul este st4pinit de ,dorinta de sens“ poate in mai mare masura decit de ,,dorinta de putere“ (despre care scria Nietz- sche). Lupta pentru existent&, pentru adaptare, pentru afirmare — se subordoneaza acestui principiu. Omul este liber — sau, mai bine zis, parcurge (in procesul siu de dezvoltare) in mod ascendent trepte de li- bertate. Orice terapie adecvatd tinde sd-i creasci libertatea de decizie. Este interesant de mentionat ca in psihologia indiana se definese patru stadii evolutive coincizind pind la un punct cu etape ale vietii: ele sint dominate de dorinta de placere, de cea de succes, de tendinta la indoiala si libertate, in sfirsit de dorinta de ,,intelegere“, de ,,prindere a sensu- rilor. Dupa Allport, personalitatea nu este numai structura, ci si lips de structurd ; este functionare, dar si malfunctionare — manifesta grade di- ferite de ordine gi dezordine. Ins, in orice caz, este un complex de ele- mente in interactiune mutuald — ceea ce defineste un sistem. Ca sistem deschis, personalitatea are : 1. Intrari (input-uri) si iesiri (owtput-uri). Acesta este aspectul subli- niat de teoriile fiziologice si de teoria stimul-raspuns. 2. Stari stationare (steady states): energia influentelor externe nu distruge forma si ordinea interna. Acesta este aspectul subliniat de teo- rile care pun accentul pe nevoi. Asemenea teorii scot in evidenta stabi- litatea mai curind decit ,,cresterea* (dezvoltarea) ; reducerea nesigurantei mai curind . decit .capacitatea de creatie ; aspectul a fi mai curind decit aspectul a deveni. In aceste stari, abordarea este de tip biologic. 3. O orestere a ordinei in timp, o crestere a complexitatii si diferen- fierii, eventual in ciuda echilibrului. Aspectul este evidentiat de teoriile dinamice, care au in obiectiv auto-actualizarea (K. Goldstein, Maslow), autonomia functional si evolutia motivelor (Allport), primatul comporta- 29Cum se constituie acest specific individual ? Desigur — ca in orice problemi biologic’ — avem de luat in considerare factori ereditari (,ge- netici) si factori de mediu ambiant (environmentali). Ca in orice pro- blema antropologica, prin mediu trebuie sa infelegem mediul fizic, mediul biotic (alc&tuit din animalele, plantele, bacteriile, virusurile cu care inte- ractionam) si mediul cultural-social. Fiecare dintre factorii de mediu are © influenta dinamica si dinamizatoare, in functie de receptivitatea indivi- dului, de , ,labilitatea” perioadei de dezvoltare, de evolutie sau de involutie in care se gaseste. In etiologia wnor cazuri de nevrozi joaca un rol mult mai important traumele copilariei decit cele ale virstei adulte. Factorii de mediu intervin, de cele mai multe ori, prin mijlocirea unei experiente de viata. Se poate spune, in general, cd importanta relativa a factorilor ex- perientiali (fatA de cei inn&scuti, congenitali, ereditari) in determinarea unei reactii somatice sau de comportament este cu atit mai mare cu cit animalul este situat pe o treapti mai evoluata a filogenezei. La om, fac- torul experiential este esential in formarea personalitatii*. Avind ,,sfere inerucigate“ cu factorul ereditar gi cu factorii de mediu, factorul boali constituie — in multe cazuri — unul dintre determinantii insemnati ai personalita In leg&tura cu aceasta problema, vom spune citeva cuvinte despre vechea notiune a terenului individual. Terenul individual Notiunea de ,,teren are o insemnatate atit de mare in medicina incit ©. L. Parhon a preconizat (1948) constituirea unei stiinfe a terenului (eda- fologia) ca baz a patologiei generale. In cursul vremurilor, cuvintul yteren® a avut cel putin cinci acceptii principale 1, O acceptie vagi, metaforicd : prin calitatea sa, ,,terenul pe care cad semintele permite unora dintre ele s4 incolfeascd (,teren propice“), jar altora nu (teren ,,sterp%). Bineinfeles cA ceea ce poate creste pe un teren poate fi si o buruiana, nu numai o planta util sau o floare. 2. O acceptie legati de aspectul etiologic. Bolile endogene sint ex- presia unui ,,teren morbid‘. In bolile contagioase (microbiene, parazitare, virotice), ,,terenul* este considerat ca o catzd ajutatoare (Pasteur fl i terpretase, initial, ca pe un teren pasiv ; aproape ca pe un mediu favorabil de cultura microbiana), Ulterior, studiind imunitatea dobindita, terenului i s-au atribuit mai ales calit&ti active, adicA reactive, mai precis — de ripostd, Unele boli alergice sau idiosincrazii la medicamente sint mani- festari ale unui ,,teren* deosebit, aberant. 3. O acceptie legaté de aspectul patogenic. De la un individ la altul exista diferente in ce priveste calitatea si eficacitatea mecanismelor de aparare ale organismului (si rezistenta organelor, tesuturilor si sistemelor functionale) la actiunea agentilor patogeni. Usurinta cu care 0 excitatie morbida, sau chiar o leziune morbid, se propaga in organism depinde de * Reflexele conditionate si imunitatea dobindité sint doua mecanisme de ,in- dividualizare* prin factori experientiali. 31substantial /energetic/informational etc. Din punct de vedere al sistemati- cii biologice, omul este un vertebrat, mamifer, primat ete. Din punct de vedere sistemic (al unei ,,antropologii abstracte*), omul este un sistem integral, heterogen, anizotrop, geometric, deschis, substantial, comparti- mentat, energetic, cu autoreglare, cu retroactiuni, informational, ciber- netic, reactiv, ierarhizat, oscilator, neliniar, automat, dinamic, evolutiv, antieutropic. Fiecare dintre aceste 20 de caracterizari, explicitatd, are, la rindul ei, ,,implicatii explicative“. Ele definesc omul pe latura antropolo- gic, dar cele mai multe dintre ele caracterizeaz si psihicul uman : omul este un sistem autoizomorf. Accentul se va pune pe caracteristicile infor- mationale : lumea semnalelor se prelungeste in lumea semnelor si a sim- bolurilor (omul cu sistem semiotic). Comportamentul reactiv se prelun- geste intr-un joc strategic. Apar dimensiunile semantice. ,,Circuitul de reactie“ al constiintei este premisa unei autoreflectari si autocontrolari de ranguri tot mai inalte ; in acest sens, omul este un sistem cu autodepiisiré virtual repetabile (sistem transfinit). Se poate insista asupra a trei note omenesti : 1) antientropia (sistemul se organizeazé psihofizie $i organizeazé ambianta, cheltuind energie; in felul acesta genereazi — ca orice sistem viu — insule de ordine si de neentropie intr-un flux de entropie crescinda) ; 2) caracterul stu anti- aleator (care compenseaza intimplarile si perturbatiile prin jocuri strate- gice care consuma putina energie dar folosesc multa informatie) ; 3) auto- cinetismul (Malita). Omul antientropic tine de dotarea sa cu vointd; cel antialeator este omul inteligent ; cel autocinetic este omul cu inifiativa, autoconducere, autoperfectionare. 3 — Elemente de psthologle medicalé — od. 68organismicd a procesului perturbat sau perturbant (ea reprezintd o sum& Ge procese catizale, dintre care unele au functii regulative). Patoplastia Se referd la particularitatile individuale de manifestare a bolii. Procesele organismice care se opun bolii sint procese anti-patice. Dac sint eficiente, ele due la vindecare, la higiogenezi (sindtatea se mai numeste si stare higidé). Sanogenezi este un termen care vizeaz4 intirirea, ,augmentareat sinatitii, Profilaia vizeazd evitarea imbolnivirii sau a desfagurarii grave a bolii sau a complicatiilor unei stéri morbide. Cind spunem cA factorii psihici ai pacientului (si ai medicului) ,,in- tervin® in dinamica sanatatii $i a bolii, ne gindim, fireste, la altceva decit la reflectarea pasiva a boli in constiinté (reflectarea se refera la seria treia“ stadiala de mai sus). Ne gindim la interventia in sanogeneza, pa- tokineza, patogenez&, patoplastie, higiogenezi. $i ne gindim, de asemenea, la mai mult decit la juarea unor msuri de igiend, profilactice — si la mai mult decit la greseli de comportament generatoare de imbolnaviri sau de agravari. Ce insemneazii ,,factor“? Acest cuvint fl vom folosi intr-un sens em- piri, pragmatic. ,,Factor“ va fi, de exemplu, o emofie unica puternica — fn particular, emotia negativa (trauma psihici)) — dar si conflictul de durata, constient (drama), sau complexul inconstient sau pasiunea (Riese) —si chiar ,sentimentele intelectuale"; ca si atitudinea bolnavului fata de boala. O medicina care tine seama de factorii psihici, tine seama, implicit, de factorii sociali, culturali, axiologici (inclusiv morali) ete. Psihigul uman- are o semnificatie si o functionalitate mult mai complex decit psihicul animal, Dupa accentul care s-a pus pe unul sau altul dintre aspectele vietii psihice umane, aceste orientéri ale medicinii s-au intitulat fie Vmedicind psthosomatici“, fie ,medicind antropologica, fie ,,sociofizio- logie sau ,sociosomatica*. Stabilirea corelatiilor semnificative intre factorii psihici si cei pato- logici este o prima etapa a cercetdrii. O alt etapa este aceea in care se cerceteaz’ mecanismele de la baza acestor corelatii. Cercetarea mecanis- melor infrastructurale ale vietii psihice este de resortul fiziologiei, in spe- cial de resortul neurofiziologiei si al neuroendocrinologiei. Pe aceasta linie se Inscriu cercetirile exprimate cel mai pregnant de catre curentul medicinii corticoviscerale. Viata afectiva Interesul psihologiei pentru viata afectiva este mereu in crestere, de la sfirsitul secolului al XIX-lea, ca reactie la psihologia intelectualista, ca ecou al viziunii romantice despre om, ca expresie a influentelor exer- citate de sistemele filozofice ale lui Schopenhauer, Nietzsche, Ed. Hart- mann, dar si ca rezultat al preocupirilor neurologice i psihiatrice ale timpului (privind isteria, psihozele endogene). O etapa de cea mai mare important pentru dezvoltarea ,,psihopatologiei afective o marcheaz psi- hanaliza lui S, Freud. 35spunem ,,plicut, neplicut* (nu: ,,dureros“) ne referim la reactii afec- tive, la impresii senzitivo-senzoriale de orice natura; suferinfé insem- neaza sesizarea durerii, a izvorului ei si a primejdiei implicate. . Oare orice emotie este adaptativa sti o deosebire intre emo- tia de fricd, care ne ,,indeamna“ la fuga de pericol — si intre tensiunea anxioas&, in care agitatia este semnul tatondrii dupa o solutie in pre- zenfa primejdiei. Emotia este un simplu semnal de perturbare a echili- brului ; mecanismele puse in joc pot sa tinteasca restabilirea homeostaziei sau alte solutii adaptative nehomeostatice (cum ar fi fuga). Invers, nu orice reactie homeostatic’ este adaptativa. ,,Finalitatea* organismului despre care au vorbit atit de mult teologii, ,,intelepciunea* sa (the wis- dom) laudata de W. B, Cannon sint rezultatul fericit (frecvent intilnit in starea de sinatate si in conditii normale de mediu) al unor mecanisme oarbe. In situatii anormale si in stare patologica, unele mecanisme homeo- statice sint raspunzitoare de amplificarea tulburdrilor, de agravarea lor de trecerea lor in fazA lezionala — prin mecanismele cercului vicios. Dupa cum a artat M. Ross Ashby, sistemvl viu este ultrastabil : el isi poate schimba ,,programul reactiilor, daca acestea nu duc la rezultatul favorabil. Organismul este, de accea, un sistem de reactii_,,esalonate*. Atita timp cit este pastrath capacitatea de incercare a solutiilor ,de re- zervi, reactiile organismului igi pastreazd finalitatea autoconservativa (teleonomia). Schematizarea procesului de adaptare fiziologica sau psihn- fiziologicd pe care o propunem este urmatoarea : reactie | 1 homeceiatitg |-* insuficienta | s} | -epuizare reactie nehomeostatici —|-adaptare prin rezistenta |_supunere Am adaugat modalitatea_,,supunerii* (Laborit), ca singura eficace (eventual !) atunci cind existi o disproportie intre fortele nocive si sis- temul viu. I. P. Pavlov vorbea, in cazuri similare, despre ,inhibitie de protectie“. Intensitatea emotiei este un factor de care depinde eficienta sa bio- logic’, Emotia puternicd este o ,,emotie-soc, care deregleazi compor- tamentul, il face incoordonat sau il inhiba. Daca modificirile somatice, concomitente emotiilor moderate au un rol adaptativ pe plan fiziologic (pregitind un comportament adecvat), ce finalitate le-am putea gasi in cadrul unor interactiuni pur psihice ? Pe plan uman, rolul emotiilor neplacute (sau negative) nu se m&r- gineste la sectorul adaptarii fatA de factorii mediului fizic sau biologic. Dinamizarea activitatii mentale este, aici, mai important decit dinami zarea activitatii fizice si decit pregatirea somaticd pentru agresiune si lupt corp-la-corp. Afectivitatea, la om, nu are numai o functie biolo- gicd, ci si una psihologica si chiar una _,spirituala. Emotiile ,,negative* pot juca, de exemplu, rolul de ,,gardieni ai self-ideal-ului* (M. Arnold). 3. Mecanismele psihologice specifice umane dau relief si consistenta suferintei, dar alte mecanisme, de ripostd, sint indreptate impotriva su- ferintei, tinind la compensare, la evadare sau la resemnificarea eveni- mentelor prin schimbarea atitudinii, eventual prin acceptarea compro- misurilor. S. Freud a analizat unele consecinte patogene ale deficientei 37Dupa cum se stie, H. Selye a elaborat conceptia ,,sindromului gene- ral de adaptare : reactiile organismelor supuse la o mare varietate de noxe brutale (stress) au un mare: coeficient de nespecificitate (idiospeci- ficitate) ; axa acestor reactii este construita de activarea secretiei hipo- fizare de ACTH, cu hipersecretie consecutivi de hormoni corticosupra- renali, S. A. Corson a observat, la clini (1956), cd stress-ul ,,psihologic* (sti- muli nociceptivi) poate provoca doua tipuri de raspunsuri endocrine. La unele animale, la repetarea stress-ului_,,psihologic’, se obtine o eliberare marcata si persistenté de vasopresind (hormon antidiuretic, ADH), im- preund cu predominarea factorilor colinergici (ai sistemului trofotropic, dupa terminologia Ini Hess), La altele — eliberarea de vasopresina este absent sau efemera : sint animalele cu predominenta simpatoadrenergica. Este ceea ce numim tipospecificate. Cercetirile cere au studiat concomitentele endocrine ale stirilor emotionale nu sint numeroase. Tentativele de a gasi formula endocrina specifica fiecdrei specii de emotie wana s-au lovit de dificultati meto- dologice si terminologice. Se intiIneste frecvent, in literatura, confuzia intre team si fric’, intre anxietate si starea de tensiune, intre anxietate si angoasi ete, Nu s-a tinut seama intotdeauna de factorii tntensitate si timp. Este de asteptat ca in starile emotive foarte intense sau in cele care au o duratd apreciabild, si apara riposte intruorganismice ; acestea ajung pe primul plan, dominind scena. O reactie colinergica poate fi mas- cata prin simptome adrencrgice sau invers. Considerind ci emotia este 0 reactie a organismului la o ,,situatie", riposta intraorganismici poate fi privita ca o reactie la reactie. In fricd, estimarea primejdiei duce la impulsul de a evada sau de a fugi; pe plan umoral, gasim stimularea hipofizei anterioare $i secre- tia hormonilor corticosuprareneli — de_asemenea o activare adrenergica, similara (pind la un punct) celeia din frig. Stimularea corticosuprarena- lelor este o reactie relativ lent (se petrece in curs de ore) ; este de pre- supus, de accea, ci ,rolul* ei nu rezid in facilitarea actului de fuga, ct cA este o ,riposta necesara restabilirii homeostaziei, dupa ce primejdia a trecut. Cind frica devine cronic4, impulsul spre fugd nu mai are acceasi putere ; efectul stimularii simpatice devine cumulativ, in timp ce descdr- carea de ACTH se reduce (forma de dezechilibru endocrin patogen ?). Dupi M. Arnold, minia pare si producd efecte organice asemani- toare celor deslintuite de caldura, Flush-ul miniei puternice nu se Timi- teazi la faté. Mucoasa gastric se inroseste, se tumefiaza si devine atit de congestionata, incit se pot produce hemoragii (Wolff, 1950). Minia (si furia) par s& implice, de aceea, o excitatie colinergic’. Dar aceste emo- fii sint insotite si de o hipersecretie de noradrenalina. Pentru cA nor- adrenalina este un slab excitant al secretiei de ACTH, ,riposta* intraor- ganismica este diferita de cea din cazul fricii. Excitatia adrenergicA secundara unei stimulari colinergice produce o senzatie de frig, ca si excitatia adrenergicA primari ; excitatia coliner- gicd provoacd 0 senzatie de caldura. Secventa de ,una calda, una rece se poate intilni-si in cazul stress-urilor puternice, complexe (Laborit a vorbit despre ,,reactia oscilanta postagresiva*). 39in timp ce cea cronica ar corespunde nevrozei si psihozei. Invers, emoti- ile plicute ar corespunde la seevente de faze de dezvoltare (organizare, sinteza). Magda Arnold (1960) a propus o schema anatomofiziologicd bazati in mare masura pe o find analizi introspectiva si fenomenologicad (in aceasta constd, de altfel, originalitatea ei metodologici). Emotia este de- finit& ca tendinta resimtita spre ceva care ne pare bun (sau placut, potrivit, dezirabil) sau de a ne departa de ceva care ne pare rau (sau neplacut, nepotrivit, indezirabil), Emotia este traitd ca o ,,tendinta de actiune*. Dupa conceptia autoarei, sistemul limbic mediazi’ aprecierea de ,,bun* sau »plicut* (respectiv ,,riu sau ,neplacut*), in timp ce hipocampul ar initia reamintirea — si astfel impulsul spre 0 actiune particulara. Un. pattern sincronizat de impulsuri din cerebel este predat citre ta~ Jamusul central si lobul frontal. La sosirea impulsurilor in aria premo- torie, are loc experienta nevoii de a actiona si ea poate fi apreciata ca oportund sau inoportuna, dacd e comparata cu actiumi precedente reme- morate. Mobilizarea generala spre actiune are un acompaniament neuro- vegetativ, care reprezinté asigurarea conditiilor circulatorii, metaholice ete. Conexiunile piramidale par a media modificarile autonome necesare pentru actiuni discrete, in timp ce conexiunile extrapiramidale mediazi modificarile vegetative globale ale corpului, asa cum sint si cele ale ex- presiei emotionale. Pe scurt, actiunea este mediati de un releu care — de Ia ariile corticale senzoriale, ajunge la ariile corticale motorii, via structuri subcorticale. Efectele lobotomiei prefrontale includ o scddere a entuziasmului, a interesului general, dar si o pierdere a ,,atitudinii abstracte* — care poate fi conceputa ca reprezentind inabilitatea de a imagina actiunea potrivita. Reducerea si eliminarea anxietitii insemneazi, mai curind, suprimarea intensificdrii emotiilor prin ,adaosul* memoriei la aprecierea momentana. Orice pericol este judecat numai dupa propriul sau merit, iar teama igi pierde forta compulsiva care vine din obisnuinta. In ce priveste efectele distrugerii nucleilor talamici, M. Arnold pro- pune urmatoarea interpretare : leziunile nucleului dorsomedian previn »imaginatia motorie“, deci si dorinfa de a scApa; cele ale nucleului an- terior previn imaginarea actiunilor sub semnul succesului si al insucce- sului — deci si frémintarea relativa la ceea ce este mai bine de facut ; cele ale portiunilor mediale i anterioare ale nucleilor talamici ventrali, previn reactivarea memoriei motorii. Viata emotionala devine plata prin perturbarea capacitatii de a retrai cmotii trecute. Lipsa de inhibitie ar putea fi explicati prin intreruperea fibrelor care merg la girusul cingu- lat anterior : pacientul raspunde la oricare impuls, inainte de a-si da seama de oportunitatea raspunsului, Pacientul lobotomizat este mult mai_,,sen- sibilé la dureri minore (intepatur’, ciupitur’), desi rezist’ mai bine la durerea viscerala intratabila (de fapt, nu-si poate inhiba impulsul de a pfugi* de durere sau de alti stimuli nociceptivi). Cingulectomia si cingu- lotomia reduc agitatia neuroticilor obsesivi, influentind comportamentul compulsiv si ritual, dar nu anxietatea. Agitatia compulsiva se datoreste probabil faptului cd neuroticul isi priveste actiunile ca fiind nesatisfca- toare, imperfecte — gi de aceea gi le repeti mereu. 41E. Minkowski propune s4 grupim sub eticheta de afectivitate (stricto sensu), viata afectiv legat& de interactiunea interpersonala, de contactul interuman ; poate ,mai mult umana decit personala“. Aci intra ,,afec- fiunca* (nu afectul, dar ceea ce ma afecteazi) — si partea specifica a psihologiei ,,intilnirii umane, a psihologiei lui ,,eu-tu* (M. Buber), a ,,psi- hologiei in ‘doi (Wirheit, L. Binswanger). Aceasta este, in mare misura, viata intuitivo-afectiva (si nu viata instinctivo-afectiva), legaté de caldura omenescului#, Nu se poate vorbi aci de exces, ci — frecvent — de de- ficiente ; de asemenea se poate vorbi despre afectivitate ,,buna sau rea‘. Pentru E. Minkowski, acest plan este cel propriu-zis ,,antropologic*. El observa cA exist’ hiperemotivi neafectuosi ca si schizoizi (in care acest contact” e deficitar) hiperestezici. In aceeasi categorie a vietii afective se integreazd si capacitatea de a avea contact natural, direct, spontan — cu ambianta. ,,A simti (sentir) insemneazA nu numai a avea simturi si a avea simtminte. Schizofrenicii inregistreazd, stiu, dar le lipseste acest contact natural ; sintonicii (Bleu- ler), dimpotriva, ,,vibreaza“ in raport cu ambianta. In sfera aceasta intra anhedonia descrisi de Ribot. Alienarea schizofrenicd are si un revers daca ei sint indiferenti si ,,reci“ (dupa toate aparentele), nici afectivitatea lor (uneori exacerbata) nu are ecou in noi’. Atitudinea bolnavului fat& de evenimente, fat de boal, fata de sine insusi etc, depinde de ritmul si de mobilitatea afectivitatii. ExistA incon- sistenti si superficiali ; existé adezivi prin bradipsihie si prin temperament wepileptoid“. Aceste ‘atitudini depind de asemenea de maturatia vietii afective : existA arieratii afective si ,,puerilismul mental (Dupré, 1930) — stare care nu fine de ,marea psihiatrie“, Exist, in sfirsit, alterari ale afectivitatii prin epuizare, cum este anestezia (atonia, amortirea) afectiva a celor care au suferit mai mult in viat&, a internatilor din lagdrele de exterminare ete. In incheiere mentionam ci am putea considera patru emotii funda- mentale cu corelatele lor mai complexe : Dispozifie (humeur) Emotie cattle (haem Sentiment Fric& (spaima, groaza, teroare}| neliniste timiditate, pudoare Minie enervare ura, dorinté de rézbunare Placere (bucurie) veselie (euforie) muljumire Neplacere (chin) tristete descurajare »,Instinctul® Ce inseamni ,,instinct“ ? Ce insemneaza ,,instinctivé ? Credem cA, pentru folosinta psihologiei medicale, cuvintul de pulsi- une (corespunzitor englezescului drive si germanului Trieb) are unele * Psibiatria ne ofer’ exemple de paradoxale asocieri si disocieri, in sectorul afectivitatil: de pildi forma dureroasd a schizofreniei (prin disociere sau dis- Junctie) care poate duce la sinucidere ; anestezia dureroasd (prin inhibitie) a me- lancolicilor. 43nevrotice. Spre deosebire insi de animale, omul are la dispozitie si ca- pacitatea detensionarii pulsiunilor pe calea sublimarii*. Inclinarile noastre instinctuale suferd o inhibitie si o dramatizare sub influenta colectivitatii, putind fi adaptate ca atare de individ, sub- limate sau reprimate. Dup& H. Roger, prin socializare s-a ajuns : — de la instinctul alimentar — Ja arta culinard si la stiinta alimen- tatici ; — de la instinctul de ap&rare, la arta si stiinta razboiului — de la instinctul genezic, la conceptiile idealizate ale amorului ; — de la instinctul gregar, la organizatiile sociale si la familia umana ; — de la instinctul de migratie (provenit din cel ‘alimentar), la cuce- tiri si colonizéri ; — de la instinetul jocului (care e primitiv o plicere musculard), la jocurile intelectuale si ia jocurile de noroc. Dupa cum se vede, instinctualitatea se leagi multiplu si pe nesimtite de valorile morale. Consecintele morale ale transformarilor si ale devi tilor instinctelor — in sens negativ (,,pacate") si in sens pozitiv (subl méari) s-ar putea sistematiza dupa sapte pulsiuni fundamentale : pulsiunile pleat (vi sublimare morali nutritie lécomie Jcumpatare activitate (aparare, joc, cu- riozitate etc.) Jene activitate posesivitate avaritie abnegatie afirmare proprie mindrie modestie, umilinta sociabilitate prietenie, jubirea aproapelui agresivitate rabdare, blindete sexualitate puritate morala** Despre reflexele conditionate S-a crezut initial ca reflexul conditionat este un refler innascut care a fost condifionat : cu alte cuvinte, conditionarea ar consta in faptul c&, prin asociere cu un semnal S’, reactia reflex R ajunge si fie declan- sata de S’ si nu numai de excitantul (stimulul) $ adecvat. S-a vazut ins& ca, de fapt, in general reactia obtinut4 prin conditionare este R’R (diferité de R), desi, de multe ori, diferenta este mici (sau asemanarea este mare), In general, R’ cuprinde un complex de rispunsuri dintre care atentia fiziologului s-a indreptat spre acele componente care seminau cu R. Faptul cA pot fi conditionate ugor reflexele care au un marcat ca- racter afectiv la facut pe Murphy s& admita cA, in conditicnare, este vorba de incitarea unui preces de motivare printr-un stimul substitutiv * Sublimarea poate fi privitA ca o expresie a plasticitafii instinctualitatit umane. Omul este capabil de ample satisfactli substitutive si de satisfactii simbolice. ** Dupa P. Valéry, les sept péchés captiaux sont les sept couleurs pures du spectre de l’ame du juste... 45este mai mare la persoanele mai tinere si mai putin inteligente (?); ea depinde larg de conditionarea in raport cu sursele de autoritate. Rezistenta la sugestie (,inversul sugestibilitatii*) poate fi numitd negativism : apare in aspectele masurabile la _copilul de 8—10 luni, creste pina la 2—3 ani, apoi scade — observindu-se o recrudescenta la pubertate. Copilul dobindeste ,,obiceiuri de a ignora‘ si procedeazi ade- sea sfidind (prin opozitie cu ceea ce i se cere). In experimentul de con- ditionare, se observa deseori un grup de subiecti care ,,conditioneazd in directie gresita : raspunzind, de exemplu, prin sciiderea fluxului salivar, in conditii in care raspunsul majoritar (si asteptat) este cresterea acestui flux, Negativismul nu este un proces pasiv, ci intarirea (reactivarea) acelor configuratii fati de care interferenta exterioara nu poate oferi obstacole ; ca gi in alte procese de dominanta, stimularea neadecveta pro- duce o intensificare a rispunsului mai puternic. Trebuie si deosebim raspunsurile negativiste de personalitatea negativistd. Negativismul nu este tot una cu incdpatinarea care insemneaz rezistentA aparent nemo- tivata (altfel decit prin amor propriu) fata de influentarea exogena a ac- telor de comportament. El difera de asemenea de perseverarea prin iner- tie, automatism, prejudecata etc. Multe reactii organismice si personale decurg sub chipul asocierii unui raspuns ,,imitativ si al unei riposte ,,simetrice“. Un factor nociv intilneste reactii care favorizeazA actiunea sa si riposte care se opun aproape punct cu punct, Aceasta ,,viziune ipotetica ar explica fenomene paradoxale cum ar fi refluxul conditionat patologic, conditionarea efec- tului medicamentos, unele efecte homeopatice (,,cui pe cui se scoate“) etc. Negativismul ar putea fi privit si din acest punct de vedere. Polaritatea ,,sugestibilitate-negativism“ poate explica de ce distribu- tia statisticd a multor raspunsuri fn testele de sugestibilitate nu este »normala (gaussiana). Ori de cite ori situatia nu este impersonald, ori de cite ori experimentatorul permite aparitia unor atitudini de opozitie fata de sine — se obtine o bimodalitate net&. Cele doud moduri exprima complianta extrema si rezistenta marcata. Imitatia este si ea o problem de conditionare ; mecanismul ei pare a fi bazat pe un ,raspuns circular“ care leaga stimulul, raspunsul si per- ceptia. Imitatia ,,mecanic&“ se observa in oboseala extrema si in unele conditii neurologice (ecolalie, ecopraxie) ; asemenea ,,ecouri* pot fi obti- nute de hipnotizatori prin grija de a elimina interferentele exogene. Imi- tarea deliberat este un proces mai complex, care implicd perceptia de- taliilor, integrarea miscarilor, finalitate*. Si simpatia, considerata la nivelul ei cel mai primitiv, poate fi pri- vita ca 0 manifestare a conditionarii (Humphrey). Dec mi-am ars mina Ja o flacira, ma ingrozeste si vederea altei miini care se apropie de fla- * Dup& cum se stie, rolul imitatiel tn viata psthologics a fost analizaté de Baldwin, iar In cea social de c&tre G. Tarde. Lucrdri mai apropiate se datorese lui P. Guillaume (1955). Comportarea imitativ’ este foarte dezvoltat’ la unele primate (de unde cuvintul ,maimufareali“) si a avut importanta sa in ,umani- area“ prehominidelor. 47Factorii psibict in dinamica sdnatatii si a bolii (11) Considerafii istorice Unitatea omului sub cele doud aspecte — psihic si somatic — este © conceptie veche devenita insi noua prin tehnicile de investigare si prin aplicatiile terapeutice. Multi dintre medicii antichitatii afirmau unitatea somatopsihicd, inclusiv influentele reciproce dintre psihic si somatic. Ast- fel, Erasistrate, luind pulsul lui Antiochus si notind accelerarea sa la sosirea Stratorniciei, ne-a descoperit, aga cum spunea Parrot, ca ,febra de care acest print era cuprins, recunostea drept unica cauzd dragostea fard sperantA pe care frumoasa regina i-o inspirase“. Unele rinduri ale Jui Platon indicd existenta viziunii psihosomatice la medicii traci. ‘Dualismul de intins4 circulatie in cultura european a ultimelor mi- lenii este un ,dar al grecilor’, de mare rasunet, dar si foarte problematic ca intemeiere si ca oportunitate (E. R. Dodols, 1965). Atitudinea medi- Cilor antichitatii n-a fost unitarA in aceasta privinfa. Unii deosebeau boli care sint numai ale sufletului (psihoze); 0 idee foarte raspindita era faceea dupa care stirile afective intense erau boli sufletesti. Filozofii antici (si nu numai cei antici!) se considerau ca terapeufi ai sufletului, deseori intr-o oarecare concurent& cu medicii.. In Corpul hipocratic, uni- tatea corp-suflet este ,,de la sine inteleasd“, sectorul sufletesc apartine domeniului de competenta si de obligatii al medicului fara s& se dea pre- valent somei ; boala atinge corpul si sufletul. In etica stoic (Zenon din Kition, pe la 300 fen.) sdn&tatea nu este privit’ ca un bun adeviirat, ci ca pe un adiaforon, o stare lipsita de valoare morala. Pe aceasta linie s-a ajuns la deprecierea corpului si la opunerea unei ,sdnata{i a sufletului® fat de ,sin&tatea corpului* (sau fata de sdniitatea pur si simplu, vazuta ca un fenomen pur somatic). Este greu s& stim daca folosirea de catre Asklepiades din Bitinia (sec. I. e.n.) a unor mijloace orientate somatic pen- tru tratamentul bolilor psihice nu este, in mare m&sur, o reactiune fata de stoicism. Stoicismul a influentat gindirea lui Areteu (sec. I e.n.). Contrar con- ceptiei hipocratice si a lui Asklepiades, inclinat si sublinieze linia soma- topsihic® a interactiunii (boala mental era privit ca un reflex al alte- 4 — Elemente de psihologie medical — ed. 68 49Ideea de bazd a orientarilor corticoviscerale si psihosomatice este integralitatea persoanei umane. Boala nu este ceva ,despartit* de orga~ nism, ,,aplicat pe acesta, ci o modalitate reactionala a organismului, in raport cu actiunea unui agent dezechilibrant. Orice agent perturbator se adreseaz4 intregului organism, chiar dacd manifestarea bolii este locala ; boala care apare in sectorul psihic are rasunet visceral, iar boala aparent ,,strict somatica“ are implicatii si repercusiuni psihice, ascunse sau nu. Omul ,,raspunde“ in totalitate. ‘Vom dezbate mai inti influenta ,,psihicului* asupra ,,somei“ in de- terminarea unor boli, pe planul explicatiei fiziologice, neurodinamice. Aspectul corticovisceral (cerebrovisceral) Tulburarea unei functii poate fi expresia leziunii unui organ; dar perturbatiile functionale pot si nu se intovaraseascé de nici o leziune organic decelabil, iar prin repetarea acestor tulburari functionale pot aparea alteratii anatomice care devin cu timpul ireversibile, cum ar fi, de exemplu, spasmul generator de ischemic, care poate duce la gangreni. fn epoca actuald, incepe si para din ce in ce mai , natural“ ideea dup: care leziunile organelor nu sint expresia unor alteratii primitive si auto- nome, ci — de multe ori — o consecinta a tulburarilor sistemelor regla- toare. ‘A recunoaste la originea tulburarilor functionale sau organice o de- reglare neurovegetativ’ este a admite neurogeneza lor. In acest sens tulburari ale ,,activitatii nervoase superioare“ au fost puse in evidenta in antecedentele a numeroase cazuri de boli viscerale. I. P, Pavlov intelegea prin termenul de ,,activitate nervoasi superi- oara unitatea dintre psihic si fiziologic, dintre subiectiv si obiectiv, care isi gaseste expresia in reflexele conditionate, in activitatea cerebral si in toate reactiile cerebrale complexe la influentele mediului extern si intern al organismului. Toate stirile de constiinta au probabil o expresie organicd (ni numai un mecanism neurocerebral), iar emotiile se intovirasesc de modificari ale circulatiei (prin intermediul nervilor vasomotori si a glandelor endocrine), ale secretiei si peristaltismului digestiv, ale diurezei, ale glandeler et Repercusiunile asupra umorilor sint atit de masive incit expresia_,,a-t face singe rau‘ este literalmente exact’. O emotie repetata, un sentiment de durata (invidia, frica, ura) pot s4 provoace adevarate boli. Grijile afec- teazi considerabil sinatatea, iar oamenii care nu gtiu (sau nu pot) sa se apere impotriva lor mor tineri. Cercetind pe animale, cu o tehnic& experimentala riguroasé, I. P. Pav- lov si scoala sa (K, M. Bikov) au aratat strinsele legaturi dintre modifi- carile din scoarta cerebrala si functionarea organelor interne. Totodata, activitatea viscerelor se repercuteaz4 asupra scoar{ei cere- brale, care are o reprezentare constanté a functionarii organelor interne. Exist, de asemenea, importante reflexe visceroviscerale, pornind din organe lezate. 51tisfacut ete. Ele pot fi declangate brusc, alcdtuind adevarate socuri psiho- afective sau pot fi produse prin reprezentarea imaginativa a starii afec- tive sau morale. De asemenea, trebuie subliniata aici (dar nu numai aici) importanta cuvintului in determinarea, accentuarea si evolutia unor boli. In adevar, functia cuvintului constituie pentru Pavlov elementul esential al perfec- tionarii corticalitatii umane, limbajul formind 0 a doua categorie de sem- nale — semnale ale semnalelor, ,,al doilea sistem de semnalizare“, Aceast& nou& sursi de semnale este, ca si celelalte, susceptibili de a antrena o activitate reflex conditionat’, cu repercusiuni asupra functiei viscerelor atit in stare fiziologica, cit si in stare patologica. In lumina acestor considerente, capita o explicatie fiziologica nume- roase fapte de mult cunoscute, care dovedesc influenta psihicului sia sugestiei prin grai asupra desfasurarii proceselor fiziologice gi evolutiei proceselor patologice ale organelor interne. In legatura cu aceasti pro- blema, vom reveni la subcapitolul despre iatrogenii. Un cuvint nepotrivit, spus din gresealA sau din lips de tact in prezenta bolnavului sau adresat direct acestuia, poate duce la tulburari grave, nu numai psihice — $i foarte rebele Ja tratamentele obignuite. Agadar, traducerea in patologie a tulburarilor activitatii nervoase su- perioare poate depiisi planul psihic, repercutindu-se asupra organelor in- terne via hipotalamus, utilizind apoi mai multe cai, printre care trei sint mai importante : calea endocrina, cea neurovegetativa si cea imunitara. Oricare ar fi importanta cortexului in organizarea si dezorganizarea reflexelor conditionate, orice reactie emotional implici o participare ba- zilard, Din acest punct de vedere, ar fi mai just si vorbim de o patologie cerebrovisceralti si de sindroame cerebroviscerale. Problema relatiilor dintre cortex si bazi, problema circuitelor corticobazilare apare ca find ,,problema central a psihofiziologiei actuale (Delay). problema teoretici si practic’ important este urmatoarea: de ce dupa o traumatizare psihicd aparent analoaga (de ex. cataclisme, bombar- damente etc.) unele persoane prezintA perturbari si altele nu? Legata de aceasta, se pune intrebarea : de ce manifestirile morbide se localizeazd diferit dup’ subiecti, la nivelul unuia sau altuia dintre organe (la unele persoane apare boala ulceroasa, la altele hipertensiunea arterialé, la altele © boali Basedow) ? Patogent nu este numai emotia, ci si tulburarea reactionald (teren, temperament) in anumite conditii de mediu. Este gresit sA se opuna ar- gumente care subliniazA evenimentul drept creator de tulburdri (emotie patogena) argumentelor care accentueaz& rolul constitutiei (preymorbide, jrevelati de eveniment. Nu exista ,evenimente* pure — ele sint toate $i totdeauna articulate cu un context istorico-social si, cu atit mai mult, nu exist& subject ,,izolat cu ,,constitutia sa morbida* imuabila. ,,Situa- tile patogenc* sint confruntarea unei persoane, in ansamblul biologic si Social respectiv, cu evenimentul, aspect care capata semnificatie in raport cu subiectul el insusi, cu istoria si cu relatiile sale. Numai 0 analizi deta- liata cu privire la persoanaé — in situafie — in mediul stiu, poate si con- fere o valoare psihopatologicd evenimentelor care declanseazi, reveleaza, favorizeaza tulburarea psihicd, cu repercusiunile sale somatice.Pentru reechilibrarea sistemului nervos vom utiliza : a) o terapie stimulant’, deprimantA sau de protectie (hibernatie arti- ficiala, somn prelungit, electronarcoza) ; b) restructurarea conexiunilor temporare (prin socuti) ; ©) o terapie conditionata asociativa, in care, esociind de mai multe ori un mijloc curativ cu un excitant indiferent, transformam pe aceast& cale excitantul indiferent intr-un excitant condifionat cu efect terapeu- tic, Astfel, de pild’, ascciind lumina unui bee verde cu un soporific carecare, obtinem somnul numai prin luminarea camerei cu o lumina verde ; sau, provocind de mai multe ori la rind 0 hipoglicemie insulinic& prin injectii, 0 obtinem mai tirziu (in mai micd masurA totusi) injectind ser fiziologic (experiente ale lui Povorski, Strokina $.a.) ; d) medicamente hormonale care, in afara de actiunea lor specifica, au important si in echilibrarea sistemului nervos ; c) psihoterapia — avind ca mecanism esential deconditionarea $i crearea de ,reflexe imaginative“ favorabile vindecdrii (reconditionare). ‘Acest reztltat se obtine prin redarea increderii, prin sustinere morala, ca si prin utilizarea sugestici, autosugestiei, hipnozei, relaxarit ete. Aspectul viscerocortical (viscerocerebral) Faptul c& somaticul are o mare influent& asupra psihicului este bine cunoscut, In explicarea acestei influente trebuie si se tin& seama mai inti de accesul Ja ereier a semnalelor interoceptive in cursul starilor normale si patologice ale organismului. Nenumiratele experiente ale lui Bikov si ale gcolii sale constituie un material pretios pentru intelegerea tulburarilor care apar in scoarfa cerebrala si centri subjacenti prin tulburarea interoceptici. Scoarta analizeaz4 si compara in mod permanent impulsurile intero- ceptive care fi vin. In cazul alterarii patologice a acestor impulsuri, de exemplu la unii bolnavi care au suferit timp indelungat de boala ulce- Toas%, se poate constata mult timp dupa excluderea sursei_ permanente de semnalizare (ulcerul) existenta unor simptome de afectiune gastricd, datorite reactiilor vestigeale din scoarta cerebrala la reflexul conditionat interoceptor, format anterior si fixat. Este de presupus c4 si unele forme dureroase, observate la bolnavi dupa apendicectomie, colecistectomie, ‘uncle dureri fantoma la cei cu bonturi dupa amputatii etc. intra in aceeasi categorie. De asemenea, nu este exclus ca in anumite tulburari de tipul stSrilor ipohondrice s& se afle un reflex conditionat interoceptor patolo- gic fixat. ; in aceast& ordine de idei, mentionaim corticalizarea unor boli orga- nice, in special cronice. Se realizeaz o serie de legituri viscerocorticale patologic fixate, in care, chiar dac& aspectele lezionale gi functionale ale viscerului se reduc prin tratament viscerotrop, ramine polul cortical care — pistrindu-se intr-o stare parabiotic’ — nu permite o vindecare com- pleta. Dar alteratiunile organice pot duce la tulburari neuropsihice si pe alte cai: fie prin substante toxice produse de organe in suferint, fie prin substanfe hormonale care modifici activitatea nervoasi superioard (in 55coviscerale ; 2) asupra debutului psihic al unor boli somatice (unele din manifestarile prodromice ale hepatitei icterigene, ale bolii Pfeiffer, ale tuberculozei pulmonare, ale encefalitelor etc.) — cit si asupra debutului somatic al unor boli psihice. Psihicul are, agadar, ,,roluri“ considerabile in afectiunile somatice, fie determinindu-le aparitia (afectiuni__,,cortico- viscerale“ propriu-zise), fie modificindu-le evolutia, fie suferind reper- cusiuni. Nervismul cuprinzator este cel care, admitind posibilitatea inter- ventiei corticale, este atent si la ceea ce depinde de diencefal, de etajele superioare ale nevraxului si chiar de reflexe si de iritatii locale. In cadrul unui astfel de nervism igi gaseste Joc nu numai psihogeneza si psihote- rapia, dar si acupunctura, stimuloterapia cutanata, reflexoterapia lui G. Bonnier, tehnicile yoga etc. Dezideratul lui I. P. Pavlov (1935) de a_,,traduce psihogeneza si simptomatologia in limbaj fiziologic“ este inci departe de a fi realizat. ‘Asa cum mentionam gi cu alte ocazii, caracterele specifice ale acelei mo- dalitéti (sau ale acelui sector) al activitatii cerebrale care se manifesta ca viata psihicd se cer luate in considerare in practica medical de fiecare |, Din punctul de vedere al medicinii antropologice, este necesar deseori ‘A se puna accentul pe ceea ce le deosebeste. De aceea, explicatiile corti- coviscerale sint mai ,,sirace“ in continut, mai putin individualizate, mai putin specifice decit interpretirile zise ,psihosomatice*, Pe neurofiziolog jl intereseazA conexiunea si categoria functionala, pe psihosomatician fl intereseazi continutul trairii sufletesti, nu numai etichetarea ei. Psiho- somatica este, de aceea, mai vie, mai colorata, mai fascinanta, mai fami- liara. Dar medicinii cerebroviscerale (cerebrosomatice) ii revine _sarcina ‘88 dezvaluie relatiile cauzale pe care se intemeiaza viata psihicd, inclusiv interactiunile sale cu viata vegetativa. De cunoasterea acestor relatii cauzale nu ne putem dispensa, daca vrem sa progresim in stdpinirea vietii psihice. Medicina psihosomaticd Medicina psihosomatica este o orientare relativ nou Ea studiazi aspecte ale patologiei generale in relatie cu viata psihicd constienta si — mai ales — cu cea inconstient&. Aceste relatii sint complexe si inc& insu- ficient de clare ; de aceea, medicina psihosomatica are nu numai adepti, ci si numerosi critici. Ar trebui sA distingem, cel putin trei acceptiuni ale acestor crientéri a medicinii moderne (Ey, Bernard si Brisset) : 1. Mai intii, tendinta de a intelege datele unei_ situatii patologice tinind seama de unitatea somatopsihicd a organismului, Ea are o valabi- litate cu totul generala si incontestabil& in stiintele despre om 2. Termenul de psihosomatic se mai aplicd pentru a desemna un simptom sau un sindrom functional in care se regiseste in acelasi timp, intr-o unitate patologic’, o expresie fiziologica si o expresie psihologic’ manifest coordonate. Este vorba, de exemplu, de simptome sau de tulbu- rari ,fizice¥, care sint expresia directa a unor emotii. Acestea sint simp- tome psihosomatice elementare, cum ar fi un spasm, un vertij, o stare acut& de great si care intrA totodati in domeniul patologiei generale (semne functionale) sau al psihiatriei (angoase, isterie). 57simptomele digestive urmind unei crize de hipertensiune sau de palpi- tatii cardiace. Dar dac& nici aceasta chemare in ajutor nu este satisfacuta sat nu este exprimat& de subiect, acesta, printr-un fel de protest contra izolarii_ si inferiorit&tii sale, revine intr-un al treilea timp la conduita agresiva initial, astfel incit simptomele se schimba inci o data in loca- lizarea, ca si in expresia lor. Asadar, simptomul psihosomatic, pentru c& provine dintr-o nevoie interzis’, exprima aceastA nevoie in acelasi timp in care o disimuleazA. Intr-o astfel de interpretare, bolnavul psihosoma- tic este comparabil cu copilul care, ascuns indaratul unei perdele, nu poate si se impiedice si o agite pentru a-si semnala prezenta, in timp ce se teme s& nu fie descoperit. Conceptia aceasta (pe care am rezumat-o dup’ Morali-Daninos) por- neste de la ideea c& diferitele organe au un rol specific in expresia emo- tillor ; pentru acest motiv, este denumita, teoria specificitayii perturbari- lor psihosomatice. Cercetarile psthoanalitice au adus o serie de argumente de sustinere agnterpretarii. Ca reaultat al dezvoltarii, individul cistigd in diferentiere, dar pierde in elasticitate ; cu cit fiinta este mai structurata, mai organi- zata, mai bine definit’, cu atit este mai putin capabila sA se adapteze la schimbari mari ale mediului. In anumite cazuri, in fata schimbérilor prea bruste, omul care nu mai are resurse adaptative incearcé si se ,,intoarca la o forma infantila de functionare fiziologica (regresie). Simptomele psi- hosomatice ar apdrea pentru ci organele si-au pierdut capacitatea lor de a se adapta ; organul atins ar fi acela care in copilarie exprima si satis- ficea nevoia actualmente frustata. Aceast’ reintoarcere la un mod in- fantil de functionare fiziologici nu poate si se efectueze decit prin mi Jocire nervoasa. In ceea ce priveste afectiunile (sindromele) psihosomatice, cea mai mare parte a lucrarilor s-au axat pe cele care sint remarcabile prin frec- venta gi prin valoarea lor : in patologia endocrin&, boala Basedow gi dia- betul ; in patologia cardiovascular’, hipertensiunea arterial si infarctul miocardic ; in dermatologie, pruritul, si anumite eczeme; in patologia nervoasa, migrena ; adiugam domeniul afectiunilor alergice si chiar reu- matismul. cronic. In boala ulceroasé (ulcerele gastroduodenale) cu determinism ,ner- vos“ s-a ciutat, in lucriri psihanalitice, si se descifreze personalitatea ulcerosului si sd se formuleze ipoteze asupra jonctiunii planurilor psiho- organice (Alexander, Margolin, Marty, Fain). S-a insistat asupra condi- tiondrilor afective primitive in raporturile lor cu conditionarile alimen- tare, punindu-se in evident situatia de dependenti a ulcerosului. »Nevoile afective regresive“ sint exprimate in caracter, cel mai adesea prin trasituri marcante (cdutarea excesiva a independentei, ambitie, ac- tivitate si agresivitate). Ulcerosul caut& sé compenseze prin aceasta ten- dintele sale profunde la pasivitate, de unde un conflict perpetuu (ulce- rul fiind expresia sa emotionala). Acesta ar fi sensul afirmatiilor lui Alexander asupra frustratiei nevoilor ,,orale“ la ulceros. S-a mai remar- cat c&, adesea, dupa gastrectomie, comportarea ulcerosulul se modifica, desvaluindu-se ,,cAutarea de pasivitate* care se disimula inainte, astfel fneit vindecarea const& in armonizarea comportirii generale cu compor- tarea gastricd (P. Marty).In criza anginoasa factorii emotionali joaci (pe terenul de fond) un rol de declangare, incit nu este posibil de a separa radical ,falsa“ de yadevarata* angina de piept. Cercetarile psihanalitice la acesti subiecti au pus in evidenti dependenta fata de imaginea paterna, Coronarienii au fost si ei obiectul unei descrieri facute de Dunbar, care insista asupra caracterului compulsiv al nevoii lor de autoritate si asupra ardoarei la lucru. AceastA trasatura ,,specificd a fost regasitA si de alti autori (Arlon, Gildea, White gi colab. etc.) Au fost ins& exprimate si pareri opuse, bazate pe studii aprofundate. In ceea ce priveste tahicardiile parowistice — cercetarile psihosoma- tice sint mult mai rare, cercetitorii fiind in special interesati de rolul declansant al emotiilor. Studiind o serie de 100 subiecti atinsi de diferite tipuri etiologice de tahicardii paroxistice, Jouve (1961) a constatat : 1) ca factorii psihopatologici sint mai frecvent intilniti la cei care sint indemni de o cardiovalvulita subiacenta ; 2) cd trasdturile personalitatii isterice sint caracteristicile nevrotice cele mai frecvente. In sectorul afecfiunilor cutanate s-au facut numeroase cercetiri, pruritul, eczema, psoriazisul, urticaria, dishidroza fiind totdeauna descrise ca sindroame in care ,,factorul emotional* ar juca un rol important. O serie de psihanalisti considera pielea ca o ,,zona erogena* important, nu numai prin pipait, dar si prin senzatiile de temperatura si uneori si prin cele de durere. Echivalente de angoasi se pot manifesta ca tulburari cu- tanate (prurit anal si perineal, urticarie) (Fenichel). Sindroamele alergice de orice fel sint adesea exprimate prin afec- {iuni cutanate. Studiile psihosomatice ajung la un portret psihologic al alergicului, care se aseamana cu cel al astmaticului: angoasa pierderii dragostei mamei si inhibi{ia expresiilor emofionale rezultind din aceasta frustratie precoce (Ziwar). La psoriazici s-au scos in evidenta aspecte nete de psihastenie, Acneicii sint, dimpotriva, timizi, hiperscrupulosi, perfec- fienisti. Localizarea psoriazic& poate fi legata, uncori, de conflicte: la fata si par, cind conflictul este afectiv sau familial; la brate si gambe, cind conflictul este ,,pragmatic* (profesie, bani); pe coapse si genital, cind conflictul este sexual (analog si in pruritul vulvar (M. Boigert). Afectiunile ginecologice sint un domeniu predilect de manifestiri psi- hosomatice. Sint cunoscute amenoreele ,,psihogene*, dintre care unele sint interpretate de psihosomaticieni ca un refuz nevrotic sau reactional de a accepta ,,rolul* feminin si matern. In mod analog, unele menoragii sau metroragii au fost interpretate ca o exagerare a sexualitatii feminine. Dismenoreea ar exprima o ,,aparare spasmodica si anxioas&“ impotriva feminitatii. Diversele forme de tulburari ale menstrei pot succeda sau coexista. Bolnavele, mai ales nevroticele, sint instabile in atitudinea lor. Teat apirare si dorinta alterneaz adesea cu manifestarile lor corporale. Tre- buie amintitd $i amenoreea din cadrul anorexiei nervoase. Aceste bol- nave sint cufundate intr-o violentA rezistenté impotriva oricarei necesi- de viafA corporala, atitudine ce poate lua diferite aspecte si putind atinge diferite intensitati. Condrau a propus interpretari psihosomatice pentru unele dureri gi- necologice. Astfel, cefaleele vasomotorii, migrena si cefaleea zisa psiho- gena ar fi frecvente atunci cind atitudinea de aparare psihologica este 61Rahialgiile, spondilozele, bolile spatelui de natura psihosomatic’ afecteazi de preferint& trei regiuni. Regiunea cefei este legati de ex- presia tenacitatii, a incdp&{inarii; sindromul cervical psihosomatic se constituie atunci cind o astfel de atitudine cere un efort suplimentar cotidian : omul de afaceri — cu greutati pe care le disimuleaza ; femeia care si ascunde o dragoste nefericita in spatele unei fatade surizAtoare. Regiunea toracicd a coloanei este legaté de exprimarea cronicd a depre- siunii si a anxietatii, SA ne amintim ci tinuta omului (dreapt’, curbaté etc.) este foarte caracteristica pentru fire, atitudine, stare sufleteasca. Regiunea lombara este sediul durerilor ,de oboseali*; corespunzator, lombalgiile apar la persoane pentru care viata cotidiand este o sarcin’ greu de suportat, ,,strivitoare“, Tensiunea emotional isi are corelativul siu in contractura muscularé (Weintraub), dar in tensiunea emotionala prelungita se produce o ,,somatizare spondilopatica, chiar anchilopoietic’. Din punct de vedere psihofarmacologic, sint indicate medicamentele care actioneaz asupra sistemului limbic. Obezitatea este o boala care, in multe cazuri, are un coeficient psi- hosomatic. Alby deosebeste un element constitutional, un element. ,,in- tegrativ (de intricare corporala si psihologica), un element de echilibru dinamic (uneori_,,tranzactional) intre sistemele psihofiziologice si un element care tine de cimpul socio-economic $i cultural (obezitatea n-are aceeasi semnificatie intr-o tara musulmana si in Statele Unite). ,,Nivelul motivatiilor* in obezitate este divers. Cercetarea psihologicd descoper’, ca date adesea esentiale, valoarea emofionala a hranei. Mincarea poate »umple o lipsa* (Aubry) si poate calma anxietati, sau sentimente de cul- pabilitate. La nevoi reprimate, se poate reactiona prin cerintA alimentara La copil, foamea este anxiogena, iar suptul este calmant. In regresiune, se face apel la hrand pentru a linisti anxietatea, Obezitatea este, uneori, © apirare impotriva depresiunii, Hrana exprima afectiune sau agresivi- tate, dupa caz. La personalitati imature, ,,orale (la ,,toxicomanii gurii*, Held) se gasesc fixari materne puternice, ego slab, caracter compulsional : aceste persoane suporta cu greu frustrarile si constringerile, Simtul rea- litdtii este alterat la obezi ; se poate vorbi de un ,refugiu in obezitate Alby observa ca orice obez doreste s& fie iubit asa cum este, dar se in- doieste si cauté mereu sa fie asigurat. Uneori se poate descoperi tendinta (autopunitiva) de a deveni urit; unele adolescente ,,cauté“ si devina ,obeze“ atunci cind se refuzd feminitatii. Se mai constaté frecvent de- fecte de activitate, aptitudine la pasivitate (Bruch). In sfirsit existé o tul- burare a imaginii corpului (care contribuie Ja incapacitatea de autocontrol in ceea ce priveste alimentatia si greutatea), poate si o insuficientd a capacitatilor de exprimare. Atunci cind se grupeaza trasaturile comune (psihogramele) tuturor acestor observatii (si a observatiilor privind alte boli), s-ar putea des- prinde o imagine, aceea a personalitafii psihosomatice (Halliday), subiect foarte fragil, la care se gaseste o forma particulara de imaturatie, in care psihismul pare insuficient de ,,inarmat pentru a ,distanta anumite conflicte si pentru a Je canaliza in conduite caracteristice ale vietii de re- latie. Conflictele se ,,descared“ atunci in aparatul viscerovegetativ. 63Dintr-un anume punct de vedere, medicina psihosomatica este 0 con- tinuare a psihanalizei (primii_ adevarati psihosomaticieni au fost psiha- nalisti, ca Groddeck). Psihanaliza a aparut ca o psihologie reactionala la orientarea dominanta din medicina sfirsitului secolului al XIX-lea — ex- presie a unui materialism disociativ strimt, cu referinte de bazi in ana- tomia patologica si in bacteriologie. Psihanaliza a introdus o perspectivA geneticd, dinamica si ,globalist&“. Dar, din alt punct de vedere, psihoso- matismul se gaseste si in prelungirea ,,fiziologiei largite“ a lui P. Janet, Pavlov si Cannon (fiziologia comportamentului, a emotiilor etc.). Dupa H. Ey, contributia psihanalizei in patologia organelor si a func- tiilor s-ar putea rezuma la doud puncte: descoperirea importantei pa- togene a frustratiilor precoce si punerea in evident& a corelatiilor pro- funde dintre boala si caracter. Exist multiple coli psihosomatice si ele se deosebesc mai ales prin modul in care inteleg omul. La omul privit ca homo reagens (animal reactiv), manifestarile psi- hosomatice sint studiate : 1. pe baza reflexologiei pavloviste (F. Vélgyesi, H. Kleinsorge si F. Klumbies, N. Ischlondsky ; B. Klotz vorbeste despre reactii corticosomatice), medicina psihosomatica, in acest sens, devine inonima cu medicina corticoviscerala ; 2. pe baza metodologiei behavio- riste si neo-behavioriste (S. Cobb, J. Masserman, E. Spiegel) si 3. pe baza etologiei (Th. v. Uexkiill, J. Groen). La omtil privit ca homo naturalis, este luat& in considerare psihodi- namica constient& si mai ales aceea inconstient ; interpretati psihologic- intelectiv (verstehend), si nu neurologic-cauzal. Analiza obiectiva este uneori inloouit& si prin interpretarea simbolicd a manifestirilor. In acest grup de scoli (si autori) intra majoritatea celor mentionati anterior : Fl. Dunbar (care a ciutat profilurile de personelitate), F. Alexander (care, impreun cu ,,scoala de la Chicago“, au analizat simptomatologia vegeta- tiv a emotiilor), E. D. Wittkower (care a insistat asupra notiunii de re- gresiune psihofiziologic3), R. Mucchielli (pentru care boala este 0 con- duita printre altele“ pe care si-o alege, uneori, personalitatea morbid) s.a. Pentru Dunbar, tendintele in conflict sint lupta si fuga, Pentru Alexander, tendintele in conflict sint dorinta de a primi (si retine) si dorinta dea da (sau a cheltui). Dependenta infantil, tendintele agresive blocate si narcisismul joac’ un rol insemnat in interpretirile gcolii de la Chicago. Regresiunea restabileste comunicatiile strinse intre ,,sferele“ soma- ticd si psihic& ; substituie actiunii psihomotorii raspunsuri vegetative (Szasz) ; inlocuieste comunicatia externa interpersonal’, cu o comuni- care interna intre sisteme de organe (Reesch) etc. Omul privit ca homo spiritualis este mai curind obiectul de cerce- tare al directiei_antropologice, decit a celeia psihosomatice. Pentru P. Christian (1953), sintem intr-o dubl& relatie cu propriul nostru trup : »Sintem" acest corp, dar si ,il avem“ (adic4 ii dim semnificatie, sens). Boala insisi (nu numai simptomul sau sindromul) trebuie interpretat& »,Simbolic* iin legaturA cu semnificatia (sensul) ei pentru existenta parti- cularé a bolnavului. Boala devine ,simbolul“ acestei existente (si nu numai reflexul unei st&ri deosebite de receptivitate tisular’ sau visce- rala, al unui anumit ,,teren), Dupa V. v. Weizsticker, boala poate veni in 5 — Elemente de psthologie medical — ed. 68 65glijat (in tulburari electrolitice, in hiperinsulinism, in porfiria intermi- tent, in tumorile intracraniene, in insuficienta suprarenala etc.). O alt& categorie de erori porneste din supraevaluarea factorilor psihologici (cu sedare medicamentoasi excesiva, de exemplu). De exemplu, o oboseala cronica, pus& pe socoteala unui conflict, poate traduce psihic (dar nu sim- bolic, sau reactiv) un hiperparatiroidism. Logica simplista a lui ,,sau/sau“ (sau nevrozd, sau somatozi) poate duce Ja nenumirate confuzii si erori terapeutice. ‘De resortul medicinii psihosomatice sint si fenomene mai mult sau mai putin frecvent intflnite, cum ar fi : 1. Efectul placebo, adic sugestia vehiculaté prin medicamente sau alte manevre terapeutice. 2. Accentuarea simptomelor minore ale unei afectiuni organic-lezio- nale sau organic-functionale, prin atitudine terapeuticd neindeminatica. Frecventé este ,,decompensarea“ unei boli latente, prin exprimarea ,,far& menajamente* a diagnosticului ,,adevarat*. Numeroase nevroze cardiace sint generate sau intretinute iatrogen (sau psihoiatrogen). 3, Adecvarea reciproca’ medic-pacient, Psihosomatica pune accentul nu numai pe latura sufleteasca si spirituala a bolii, ci si pe relatia medic- pacient. Existé numeroase cazuri in care boala se amelioreazi — nu la schimbarea tratamentului, ci la schimbarea medicului. In rezumat, psihosomatica recomanda o abordare, o pozitie, o atitu- dine medicala in fafa bolii si a bolmavului care este nu numai de dorit in practicd, ci si necesard, Aceasta — desi, actualmente, intemeierea lo- gicd, metodologica, faptica, fiziologica si chiar psihologica a psihosoma- ticii este lacunara (Lunger si Shapiro, 1963). Perspectiva informationalé Perspectiva informational a fost adincita, in patologie, pornind de la diferitele intelesuri ale ,,informatiei“. Pe linia care a fost definita can- titatea de informatie de catre Shannon (si entropia informationala), s-a accentuat asupra ,,gocului* produs de surprizi, de noutate, de complexi- tatea stimulilor, ca si asupra capacitatii limitate de transmitere a cana- Ielor si de decodificare si prelucrare a instantelor de receptie. ‘A. Restian si Popp au descris (1969) un sindrom de agresiune infor- mationald, manifestat prin oboseala, anxietate, iritabilitate si insomnie. De fapt, functionarea optimala a sistemului nervos cere o cantitate opti- mala de informatie. Informatia excesivA este anxiogend, redundanta exce- siva (subsolicitarea) duce de asemenca la oboseali, dar cu depresiune psi- hicd si somnolenta. Cantitatea optimal de informatie ar putea fi numita eundanfa (Pamfil si Ogodescu, 1974). In lucrari recente, Restian a deosebit semnalele de informatia pe care © poartd, referitoare la starea sursei emifatoare. Procesul de descoperire si evaluare a parametrilor sursei se face, in sistemul nervos, printr-o su- perizare, gratie unor circuite care emit un semnal de ordin superior atunei cind se receptioneaz’ o anume combinatie de semnale de intrare. Regla- jul cel mai eficace fiind cel anticipativ (feed before), organismul dispune de prelucrari probabiliste ale conexiunilor dintre fenomene (logic& poli- 67mene normale (nu numai_fiziologice, ci si culturale), ca gi ale unor manifestari anormale. La animale, activarea unui domeniu func- fional exclude actualizarea altora ; la om, aceste domenii se intersecteaza. in psihoze (Plog), ierarhia consonantelor situationale se destrama, unele elemente suferd o disolutie, domina altele — gi ,,ies la suprafata“ reactii preformate, stereotipii motrice, reactii primitive (in sens zoologic: de exemplu, comportamentul social uman este inlocuit cu comportamente de tip zoo-social). Frica, fuga, agresiunea — fac parte dintre acestea, Neli- nistea motorie, atit de evident in menajerii, seaman cu agitatiile unor bolnavi. Mecanismete de integrare gi cele inhibitorii sint cele mai fragile. La oameni, ca si la animale, se pot produce nevroze prin conflict intre apetenta si aversiune, prin inadaptarea la ,nou‘, prin limitarea libertatii de miscare, printr-un ,,vid“ de preocupari de directionare. La primate, ca si la om, dezvoltarea personalitatii este subminata prin se- pararea puiului de mam&, cu consecinte asupra vietii sexuale si afective. Fazele de mare fragilitate sint cele legate de restructurari hormo- nale (pubertate, sarcina, ablactare, climacteriu). Lorenz, Zweig (1959) au descris regresiuni spre faze ontogenetice timpurii (de exemplu, spre fa- zele infantile de negativism, sau spre faza anal ori chiar spre cea oral) in situatii nevrotizante si chiar in urma unor traumatisme moral-analoage (de pilda, ciinele care si-a muscat, din greseala, stapinul pe care-] iubeste) sau in urma retragerii afectiunii (Zweig, 1959). S-a vorbit si despre o pontogenezi“ a ritualizarii (Erikson, 1968). Obignuinta nu poate fi incal- cata far tulburari consecutive nici la animale — dind manifestiri simi- Jare cu nevroza compulsiva (F. Rauh), cu actele magice sau superstitioase (Thorpe, 1968), La om, formele nevrotice sint favorizate de situatia sa de animal ,,autodomesticit“, de aglomer&rile de populatie, de similitudinea intre oragele moderne“ si parcurile zoologice (D. Morris), de lipsa unor canale de eliberare pozitiva a agresivitatii prin migcare (la popoarele ,,pri- mitive exist mai multe posibilitati — prin jocuri, dans, cintec, compe- titi sportive amicale etc.). E, Fromm a aritat cA ,anatomia agresiunii* cuprinde nu numai_o componenta zoalogic’, ci si una specificd umana. Deci, am spune cd, ala turi de ,,bestialitate, exista — din plin — si ,zinta cel mai pregnant dinamica relatiilor sale schimbitoare cu mediul si prefer’ acele note care sint strins contopite in structura functional a persoanei. Numai in cazuri rare, individul poate fi considerat ca un exem- plar tipic, ca o concretizare perfecta a tipului, ca o personificare a esen- felor relevate de tipologic. Tipul este mai bogat in ,,esente“, in timp ce individul este mai bogat pe latura fenomenala. Pentru Allport, tipul este un punct de plecare, un instrument pro- pedeutic. Tipologia este ,,o jumatate de drum catre individualitate tipurile (,,ideale") sint scheme de comprehensibilitate (Spranger). Prin folosirea tipologiilor, medicul urmareste mai multe obiective distincte : 1. Situarea individului in raport cu intervalul de normalitate. Orice insusire se cere a fi judecata in cadrul variantei constitutionale respec- tive (un cord orizontalizat are alté semnificatie 1a un longilin si la un brevilin). Standardul unic de referinti se cere inlocuit, de aceca, prin mai multe standarde-tip ; media globala se cere inlocuit prin medii pe grupe. Reactiile la acelasi excitant pot fi diferite, de la o grupa tipolo- gicd la alta, nu numai ca intensitate, ci si ca sens. 2, Rezumarea unei liste de caractere printr-un cuvint. Diferitele tipologii au elaborat o galerie de tipuri impreuna cu nomenclatura lor ; prin referire la cle, asimilam infatisarea individului examinat cu unul dintre tipurile din galerie, exact ca si cum le-am compara cu personajul unui portret celebru dintr-o pinacoteca. Folosirii tipologiilor in acest sens nu i se poate impune nici o restrictie de ordin principial. Pentru cel care urmireste o descriere plasticd cu ajutorul tipologiilor, tipologia folo- sit& este impusa chiar de caracteristicile particulare ale individului de- scris. Un exemplu de utilizare in acest sens ar fi etichetarea unui indi- vid ca ,,tip venetian". 3. Schitarea unui tablou stilizat (sau chiar ,caricatural“) al indivi- dului, in care scoatem in evident, prin sistematizare, un ansambiu de earactere pe care-1 consideram important pentru o anumiti problema : teoreticti, — sau practicd, de orientare a actiunii. De pild’, longilinearita- tea, finetea trasAturilor, vioiciunea fiziologica si_psihologica pot fi legate deseori de tonusul dominant al glandei tiroide. Folosirea uneia sau alteia dintre tipologii este impusi de natura problemei pe care o avem de rezol- vat. In sexologie sau in endocrinologie, nu putem face abstractie de aled- tuirea morfologicé a individului, in’ timp ce tipul de activitate nervoasi superioara (dupa I. P. Pavlov) este un element ce nu poate fi neglijat — intr-o cercetare de psihiatrie. 4, Deducerea, pornind de la unul sau mai multe caracteristici-cheie observate efectiv (,stigmate") a altor insusiri (indeosebi a unor insusiri de reactivitate) cu’ care primele sint strins legate. Acel clasie habitus apoplecticus semnaleazA predispozitia la apoplexie. Legatura aceasta este, desigur, statistics, ea poate fi ,adevaraté in general si falsi in (unele) cazuri particulare“. Extrapolarea pe care o facem trebuie sa fie prudenta, avind mai mult caracterul unor orientari in adincirea explorarii indivi- dului. Asupra acestei funcfii metodologice a tipologiilor, se cere si ne oprim. 5. Unele ‘tipologii au un rol didactic (sistematizarca mnemotehnicd a unui material) sau unul taxonomic (schemele servese pentru clasifica~ 71rile-specie (empirice, populare, discontinui) de tipurile-continui (cu insu- siri ce pot fi asezate intr-o scara, cu variante extreme) si de tipurile-sin- drom (combinatii de calititi si atribute precizate stiintific, de ,,factori"). Constitutie si biotipologie Constitutia cuprinde note permanente si ,esentiale“ (habitus fizic si psihic). Ne intereseaz4 in primul rind notele de reactivitate (incluzind § modalitatile de riposti) si, indeosebi, cele care tin de intreg organismul (fenotip) si de persoand. Gindirea tipologicé moderna este strins legati de medicina consti- tufionald (sau ,medicina constitutionalisti). Desi continua traditiile multimilenare ale medicinii hipocratice, medicina constitutiei reapare pe firmamentul medicinii europene in mare masura ca 0 reactie 1a patologia localicisti a lui R. Virchow (,,patologia celulara“) si la etiologismul extrem al epocii postpasteuriene (acest curent postula caracterul — predominant sau exclusiv — exogen al cauzelor bolii). Medicina biotipologicé cuprinde orientarile constitutionaliste care au folosit sistematic gindirea tipologicd. Spre deosebire de _,,medicina persoanei“, care pune accentul pe ceea ce este unic, individual, singular in bolnav — medicina tipologicd cautA sa contureze tipuri constituti nale. Spre deosebire de diferitele caracterologii (care tin seama exclusiv de latura psihologicd a individului) si de somatotipologii (care tin seama exclusiv de latura somatic’) — biotipologiile postuleazA corelatii dintre habitusul fizic si trisaturi importante ale vietii sufletesti. Aceste core- lati au’ fost intuite inci de cdtre medicina hipocraticd si de c&tre astro- logie (tipuri planetare si tipuri zodiacale). Somatotipologii mai bine cunoscute sint cele elaborate de citre rase- ologi (tipurile.mediteranian, alpin, dinaric, osteuropoid, nordic ete.), de c&tre Cl. Sigaud (1908) si Mc Auliffe (tipurile respirator, digestiv, mus- cular, cerebral), de citre R. Allendy (tonic-atonic, plastic-aplastic cu com- binatiile lor) ete. ,,Clasificarea lui Eppinger si Hess (1914) in vagotoni si simpaticotonici, la care D. Danielopolu a adiugat pe amfotonici, este tot 0 somatotipologie. Frenologia — ca studiu al psihologiei individului bazat pe particu- larititi craniene, ca si fiziognomonia, care se ocupA cu cunoasterea carac- terului pornind de la trasaturile somatice, in special ale fetei, sint ,,anti- cipari“ ale biotipologiei. Alte anticipari ale gindirii biotipologice pot fi considerate cercetarile scolii franceze de psihiatrie din secolul al XIX-lea : cu Morel si Magnan, ele au cdutat si impund ideea dup& care psihopatiile si psihozele apar la individ cu tare fizice de ,,degenerescenta. Pe acceasi linie, se inscriu lucrarile gcolii italiene de ,,antropologie criminala“ con- dusi de Cesare Lombroso. Dupi cum se stie, Lombroso sustinea — ero- nat — existen{a unui tip somatopsihic de criminal ,,innascut“, al altuia de prostituata ,,innascuta“ etc, Nu putem preciza in ce misur’ aceste lu- erari reprezint& spiritul scolié intr-un mediu cultural specific. Fapt este c& popularizarea gi refundamentarea stiintificd a notiunii de tip constitu- 73mitei proporfii diatezice. Tipul caracterologie corespunzitor celui pic- iclotim (ciclotimic), varianta premorbid’ fiind ciclo- 2. Tipul leptosom (cu varianta sa extrema : tipul astenic) se caracte- rizeaz prin fatA ovoid uscativa, git lung, corp subtire, torace lung si plat, longiliniaritate (leptomorfie, dolicomorfie), adipozitate (si musculatura) reduse. Tipul caracterologic corespunzitor este schizotimul — tipul pre morbid find schizoidul. Afectivitatea schizotimului nu este unitari (coexist tendinte si aprecieri diverse si chiar antagoniste, ambiv- atentia este divizibila. Ei sint (sau par) inchisi, enigmatici, reci, indif renti la lumea din jur sau chiar ostili fafa de mediu — asadar nesocial Conduita lor este freevent neadecvata, bizai cu capacitatea de a sesiza detaliile ; exist o predilectie pentru neobi Viata sufleteasca a schizotimilor este complexé, profunda, spasm proportia de ,,clemente contrarii“ schimbindu-se prin crize si sacade (si nut lin, prin ondulatii, ca la sintoni), Oscilatiile se fac intre polul obtuz §° ce iritabil, intre insensibilitate si hipersensibilitate, intre apatie si afecti:o7\~ tate (prin perturbarea ase-numitei ,,proportii psihestezice"). Dintre lop- tosomi se recruteaz multi teoreticieni, formalisti, sistematicieni, fans tic 3, Tipul atletic se caracterizeazd prin corp inalt, de constructie so- lida ; capul este adesea rotund, corpul este bine proportionat (mediatin, mezomorf). Atleticul este linistit in migcdri, mai curind greoi ; imagina- fia este redusd, dar perseverenta este remarcabi nal al vietii ,,atletotimilor* este ,,viscozitatea psihica“ (Kretschmer si Enke, 1935), dar intrerupta de manifestari paroxistice, explozive. De alt- fel, predispozitia neuropatologica este cAtre epilepsie, iar cea psihiatric’, catre intemperanta si catatonie. Alaturi de aceste tipuri , normale", Kretschmer deosebeste si tipuri displastice (net ,,anormale‘, submorbide sau chiar morbide), de exemplu gigantismul eunucoid, adipozitatea distrofic’ ete. S. Eitner a arditat cA tipologia Jui Kretschmer devine mai maniabilé in cercetarile medicale curente daca se face o ,,corectie pentru continui- tate, deosebindu-se urmatoarele categorii: astenici, leptosomi, lepto somi-atletici (aceste trei categorii alcatuiesc ,,aripa’ stinga"), atletici, atleto-picnici, picnici (aceste doua ultime categorii alcatuind 0 ,erip% dreapta"). Dupa K. Conrad, picnomorfismul se apropie de tipul morfologic si psihologic infantil, in timp ce varianta leptomorficd este aceea care pre- zinta tras&turile maturitatii. Tipologia lui Sheldon Cercetarile biotipologice ale scolii americane sint ilustrate de catro rezultatele lui W. H. Sheldon. In clasificarea formelor constitutionale care o propune, Sheldon foloseste 0 nomenclatura embriologica, tinind seama de dezvoltarea si de rolul in economia organismului a derivatelor celor trei foite embrionare. 75Caracterologiile Daca Aristotel cunostea ,un_ fel de a fi propriu_indivizilor (ethos, habitus), ,caracterele definite prin trasituri distinctive apar la Teofrast (see. IV i.e.n.), mai ales ca o descriere de defecte tipizate. Pe aceeasi linie a ,portretelor“ merge si La Bruyére, iar ideea de caracter este o idee de'bazi in literatura morala clasicd. In psihologia stiintificd, este de re- finut opera de pionerat a lui Descuret (1842), intitulat’ Médicine des passions, si opera fundamentald a lui Ribot (1892). Daca admitem definitia lui Le Senne (1930), dupa care caracterul este ,,ansamblul dispozitiilor care formeazi scheletul mental al unui om’, caracterologia trebuie s includ si reconsiderarea tipologiei hippocratice. O astfel de reconsiderare au incercat-o printre alti, Heymans si Wiersma (1908), I. P. Pavlov. Legarea particularitatilor temperamentale si caracterologice de parti- cularititi functionale ale organismului (reflexologie, endocrinologie, sis- tem vegetativ) si a celor caracterologice de factorii sociali — sint obiective complementare ale oricarei cercetiri caracterologice moderne. Cercetarea rolului vicisitudinilor viefii individuale, in formarea caracterului a fost efectuata, mai ales de catre psihanalisti. Caracterologia lui Heymans, Wiersma, La Senne In multe caracterologii moderne se simte influenta lui Gross care a vorbit (1902) — in cadrul dinamicii psihice — despre o funcfiune pri mara (consumarea resurselor nervoase primitive, corespunzind unei acti- vitati mentale pozitive) si despre o functiune secundara (reconstituirea resurselor cheltuite corespunzind gi persistentei experientelor trecute). Preponderenta functiunii primare da o reactivitate si o adaptabilitate usoara, spirit practic, aderenta la concret, forfé a impulsiunilor, Prepon- derenta functiunii secundare duce la absorbtie de catre viata interioard, abstractii si amintiri: personalitatea este lipsiti de unitate, rezonanfele afective sint insemnate. ,,Secundarii pierd in intindere ceea ce cigtiga in profunzime. Tinind seama de acest punct de vedere, Heymans (1907), in urma prelucrrii a 2000 de chestionare, a ,,transformat® doctrina cla- sic& hipocraticd intr-o caracterologie empiric’, deosebind patru tipuri cu predominenta functiunii primare (amorful, nervosul, sanguinicul si cole- ricul) si patru tipuri ,,secundare“ (apaticul, sentimentalul, flegmaticul si pasionatul). Opozitia ,,primar/secundar“ se referi in primul rind 1a insusirea reactiei de a fi imediata sau tardiva si elaboratd. Dar aceasta opozitie co- respunde, intr-o oarecare masura, si la opozitiile ciclotim/schizotim, pre- zentist/non-prezentist (Paulhan), extravertit/introvertit (Jung), dilatat/re- tractat (Corman), extratensiv/intratensiv (Rohrschach). De predominanta patologicd a functiunii primare s-ar lega starile maniace, iar de predo- minanta functiunii secundare s-ar lega schizofrenia ca si starile para- noiace. 77expansivi, Worringer (1911) opunea ,,obiectivizarea" propriei sensi (Einfiihlung) — abstractiunii. W. James clasifica pe filozofi in rafionalisti (,fixati pe idee) si in empiristi (atenti la fapte). W. Ostwald (1903) opune tipul de savant clasic (temeinic, profund) celuia romantic (rapid, impetuos, nesistematic, poate superficial). Se remarci multe corespondente cu tipo- logia lui I. P. Pavlov si Ivanov-Smolenski, bazatd pe predominanta primu- tat lui sau celui de-al doilea sistem de semnalizare. 3. C. G. Jung (1921) deosebeste doua tipuri irationale : perceptivul si intuitivul — si doua tipuri rationale : afectivul si reflexivul. Fiecare din- tre ele poate si se asocieze unui tip fundamental de comportare, atitu- dine, orientare : extravertitul (indreptat spre lumea exterioara) si intro- vertitul (interiorizat). Fiecare dintre atitudini poate fi, in sfirgit, activa (,voit&") sau pasiva (,suferiti), Extraversiunea inseamna dirijarea spre obiect a energiei psihice, interes pentru realitate, adaptare pind la iden- tificare. Destinul extravertitilor este determinat de obiectele intereselor lor. Introvertitii sint cei care pun accentul pe ,realitatea subiectului*, care determina in mare misurA gi destinul. Extravertitul reflexiv este rationalist ; cel emotiv este isteroid ; cel perceptiv este senzual (,epicu- reic*) ; cel intuitiv este ,,intuitivul" vorbirii curente. Introvertitul reflexiv este filozoful de ,,tip kantian“ ; cel afectiv este un om care se consuma in viata sa interioard ; cel perceptiv este un fantezist irationalist ; cel in- tuitiv poate ajunge un vizionar sau un artist fantast. Cu elemente mixte se profileazi ambivertul. H. J. Eysenck a propus (1963) urmatoarea schemé a relatiilor dintre genotip (indentificat intrucitva abuziv cu ,,factorii constitutionali“) si fe- notip (identificat, in psihologie, cu comportamentul observabil). La baz se gaseste echilibrul dintre excitatie si inhibitie. Mai ales sub influenta conditionarii se ajunge la tipul extravertit respectiv introvertit, legat de trasituri primare ca : sociabilitate, impulsivitate, activitate ete. Influen- tele de mediu, actionind in continuare, genereazi atitudini, adic obice- iuri de gindire. Pentru H. J. Eysenck, extravertitul se caracterizeaza printr-o puter- nic si prompta inhibitie corticald (in timp ce introvertitul se caracteri- zeazi prin comportament inhibat). Inhibitia corticalé inseamna inhibitia centrilor superiori inhibitori i ca atare este o dezinhibitie a comporta- mentului. Condifionarea se face deci mai dificil la extravertiti, ceea ce are importanta in patogenia nevrozelor (si, poate, a criminalitatii). Ne- vroticii conditioneaz& rapid si astfel dobindese un mare num&r de ris- punsuri emotionale puternice si maladaptative. Criminalii conditioneaz& greu si astfel dobindese cu greu raspunsurile conditionate adaptative care constituie comportamentul socializat. Mai precis, bolnavii psihosomatici, ca $i obsesivii si anxiosii, se recolteaz mai ales din grupul introvertiti- lor ; psihopatii, delincventii si criminalii sint mai ales extravertiti, dar au un mare grad de neuroticism. Istericii sint intrucitva extravertiti, la un grad comparabil de structurA nevroticd cu nevroticii distimici. 5, Vexliard a propus inlocuirea cuplului_,,extraversiune-introversi- une“ prin cuplul aloplastie si autoplastie, pentru a exprima aspecte mai esentiale ale relatiilor dintre individ si mediu. Sint relatii de reactie si 79La acestea se adauga stiri nevrotiforme cum ar fi constitufia psihas- tenicd (sentiment de insuficient gi irealitate, cu fobii, obsesii, idei fixe), neurastenia (cu fatigabilitate, cenestopatii, insomnie, ipohondrie), consti- tufia isteroidd (cu explozii emotive, sugestibilitate, fuga in boala si in spectacol, dificultiti in adaptarea ‘afectiva). Constitufia mitomaniacd (Dupré, Delmas gi Boll) cuprinde stigmatizarea isteroidi plus tendinta nativa, aproape irezistibila, cAtre fabulatie, minciuna si simulare. Tipuri de activitate nervoasd superioara Cercetirile scolii lui Pavlov au ciutat de-a lungul mai multor decenti s& puna studiul comportamentului pe 0 bazd fiziologicé cu ajutorul unor metode obiective — metodele de studiu ale activitatii reflex-conditionate, s& stabileasc& diferitele tipuri de activitate nervoasé superioara la ani- male (in special la ciini) si sA arate importanta acestor tipuri pentru intelegerea particularititilor de comportament la om, in cazurile normale ca si in cele patologice. Activitatea nerv pe care o prezinté animalul reprezinta, dupa L P. Pavlov, rezultatul contopirii trasaturilor inndscute (ereditarc) cu_va~ riatiile determinate de mediul extern : caracterul este fenotipic. Insusirile Juate in considerare au fost energia proceselor fundamentale (excitatie, i hibitie), cchilibrul lor si mobilitatea lor. Dintre tipurile care rezuita prin combinarea variantelor acestor insusiri, importanta practic’ au numai patru; ele corespund, la om, celor patru temperamente hipocratice. Caracteristicile fundamentale ale sistemului nervos isi imprima pecetea asupra ,,intregii activitati a fiecdrui individ“. De fapt, nu exist& superpozitie perfecta intre caracteristicile neuro-ti- pologice si caracteristicile comportamentele. In cercetarea persoanei tre- buie sf se acorde mare atentie deosebirii dintre reactiile variabile si reac- fille tipice si, de asemenea, trasaturilor de caracter. Pentru psihologia medicala este foarte important s& se disting’ fondul temperamental con- stitufional de rezultatul influentarii temperamentului prin boala (de obi- cei, bolile cronice sau serioase slabese sistemul nervos §i-] dezechilibreaza). Tipul puternic dezechilibrat corespunde colericului : este excitabil $i combativ, tahipragic si tahipsihic, iritabil si energic, dar lesne epuizabil. In functie de educatie, poate manifesta trasdturi despotice si de brutali- tate, sau de organizator. Exemple ilustrative sint Casanova, Beaumarchais, Danton, V. Hugo — iar dintre medici, Clémenceau si N. Gh. Lupu Tipul puternic echilibrat mobil corespunde sanguinicului : este omul activ si ,,infierbintat“, viguros, jovial, cu tendinta de a exagera si de a fi ,satisfacut de el insusi; este foarte adaptabil. Exemple ilustrative sint : Bacon, Voltaire, Talleyrand, Goethe (in tinerefe), Marx ; dintre me- dici citim pe Rabelais si I. P. Pavlov. Tipul puternic echilibrat (inert) este flegmatic, egal, insistent, perse- verent, calm. In functie de nivelul de dezvoltare a personalitatii poate fi un inactiv, lenes, sau un activ metodic. Ca exemple citém pe Erasmus, Franklin, Kant (?), Taine, Bergson, Cosbue, Slavici, iar dintre medici, pe J. Locke. 6 —Elemente de psihologle medical — cd. 68 81Ienski s-ar putea vorbi mai bine de oameni la care predomina evident gindirea imaginativé-emotiva si de oameni la care predomina evident findirea verbal abstracta. La primii (care sint impresionabili si emotivi) existd un interes deosebit fata de muzica, teatru si literatura si fata de stiintele descriptive, — in timp ce la ultimii exist’ un interes special pentru probleme abstracte. Indicatiile lui I. P. Pavlov nu au fost intelese intotdeauna corect Tipul artistic nu este, de fapt, un ,tip de artist" — ci un tip cu_o deose- DitA dispozitie reprezentativa, cu 0 puternicd afcctivitate (fiecare ever! ment psihic devine ocazia unei emot{i) — de unde si o receptivitate part culari pentru opera artisticd (afectivitatea este simpateticd); cil 0 cuprindere global, sintetic si intuitiva a realitatii sicuo imaginatie taliva care nu ignoreaz’ detaliile. Expresia este sugestiva si vie, spontana ; ,logica’ predominanta este o logica ,,afectiva" Tipul gixditor se caracterizeazi printr-o mare putere de abstragere si de schematizare; gindirea are la rindul ei un caracter ideatic, cu 0 flab’ coloratura afectiva. Realitatea este cuprinsi segmentar, anali- tic _- clementelor desprinse din ansamblu li se recunoaste o viata rela- tiv independent, Gindirea este astfel precisi si patrunzitoare, | dar adesea ozitanti, critic, scepticd. Paulhan a observat cu mult ascutime de spirit cA ewisté o diversitate de tipuri analitice (observatorul, clasi catorul, criticul), Tipul ginditor vede in obiectul individual conecptul general, ideca, Imaginatia este combinatorie si discursiva, mergind de la Getalil 1a unitate (in timp ce tipul artistic merge de la unitate la detalii). Spontaneitatea este inlocuita cu dezvoltarea logicd si cu metoda. Expre- sia este clara, precisd, impersonal. In timp ce tipul ginditor vede mai ales formele (chiar goale de continut), tipul artistic nu neglijeaz’ for- mele vii, concrete si emotionante. 1. P. Pavlov a remarcat c& reunirea intr-o singuré persoana a unui mare ginditor si a unui mare artist reprezinté 0 mare roritate in istoria omenirii si a ciutat si dea o explicatie neurofiziologicé a acestui fapt, Tipologie si asimetria emisferelor cerebrale Observatii neuropsihologice mai vechi, ca gi cercetari recente asupra pacientilor ce au sufcrit transsectiunea corpului calos (comisurotomie), au dus la convingerea cA cele doua emisfere cerebrale nu sint echiva Jente nu numai din punctul de vedere al localiz&rii centrilor vorbirii (prezenti, in majoritatea cazurilor, in emisfera sting), ci si din punctul de vedere al altor functii psihice determinante pentru modul de contact cu realitatea ‘e:terioara si ,,interioara, Se vorbeste de o asimetrie cere- brali, de o dualitate a creierului si a mintii (Oppenheimer, 1977), conse~ cinta unei specializéri emisferice (Pribram). Lucrarile cele mai sist matice se datorese lui Sperry si Levy (1968 $.u.). Lateralizarea functionala este exprimatd grosier prin opozitia dreptaci/stingaci ; diferentierea cu stabilizare a impartirii functiilor pe emisfere are loc in primii ani dupa nastere (Turkewitz, 1977), desi asimetriile morfologice (temporale si fron- tale) exist si la fat (Wada). Emisfera sting& este mai apta si receptioneze 83cii de valori; ele nu pot fi traduse in realitate (realizate, posedate ete.) Simultan — si astfel apar in concurenta, conflict, coliziune. Omul trebuie sA aleagd ; rezult& ordonari ale valorilor dupa rang, ierarhizari, tabele. Tnteresul tabelelor de valori (cum le-a numit Nietzsche) std tocmai in aceasta ierarhie a lor, diferité nu numai de la o epoca social-istoricd la alta, ci si de la un individ la altul. Formularea explicita si ,,justificarea tunel asemenea ierarhii aledtuieste o doctrinti despre viata (Lebenslehre), fiecare dintre ele reprezentind una dintre valori ca pe un tel demn (tél0s), ca pe un summum bonum. La Cicero (ca si la Plato, de altfel) pvirtutile cardinale“ erau sapientia, fortitudo, temperantia, justitia. In lumea cres- tind, felul suprem era sofia, cunoasterea spectaculara si intuitiva a Creato- rulti, care duce la credinfa, dragoste, speranta. La Plato $i la Aristotel, cunoasterea este tn scop in sine, poate un scop suprem — in timp ce, 1a Cicero, cunoasterea care nu duce la actiune nu se bucura de un respect deosebit ; la crestini, valoarea cunoasterii era in functie de orientarea fi catre creator, Nietzsche scria ci viata este oricum suportabila, dacé este privitd ca experienta de cunoastere. Aceast idee are o valoare psi- hoterapeutica reala si ,suportiva pentru homo theoreticus. Chiar moar- tea poate fi privitd (cu o justificare discutabila) drept 0 supremi expe- Tienfé de cunoastere, Nu numai pasiunea nobild a cunoasterii, dar $i simpla curiozitate poate fi utilizatd, pe aceasta linie, in sens ,,psihosupor- tiv". Dar ordonarea icrarhicd nu este singura atitudine faté de multipli citatea valorilor ; exist tipuri umane care reusesc performanta aprecierii lor oarecum estetice dupa izolarea lor, in timp ce la altele — valorile se gasesc in continua luptd, Iupti care poate duce la subordonare (tempo- rara) sau la excludere. De mare interes — nu numai ergonomic, ci si medical — ni se pare tipologia propusi de Franziska Baumgarten, care deosebeste un tip (extrem) legat de opera, de realizare (Werkgebunden) si un tip legat de viaté (Lebensgebunden). Pentru primul, scopul vietii este realizarea prin munca, activitatea constructiva sau creatoare. In oamenii apartinind acestui tip actioneazA un instinct care-i indeamna sa ,,faca" si s4_lu- ‘creze — indiferent daca este vorba de o creatie artistic’ sau stiintifica, ‘au de o treaba de meserias. Munca le poate absorbi intreaga existenta, pind la ,fanatism (Nietzsche seria undeva c& el nu doreste noroc, ci realizare). Tipul legat de munca (activitate, opera) nu poate fi nefericit atita timp cit poate munci cu rezultate. Munca este aproape un scop in sine — si nu un mijloc pentru dobindirea unor avantaje materiale sau/si morale. De fapt, tipul Werkgebunden este un ,,caracter final", care tra jeste in virtutea unui fel si care adeseori isi organizeazi viata dupa un plan care sa asigure atingerea telului, Tipul acesta cuprinde oament fideli operei lor si gata oricind Ja sacrificiu pentru realiziri de interes suprapersonal. Legdtura afectiva cu ceea ce fac" este atit de puternicd incit ea le poate perturba existenfa cotidiana si sandtatea. Pentru tipul legat de viata, viata nu este o ,,valoare prealabila sau © conditie pentru realizari, ci bunul suprem. Munca este 0 obligatie poate penibila — nu o ,,necesitate vitali“. Participarea la bucuriile vietii 85sau in dosi diminuta) — adica la parametri »normali — creste vitali- tatea individului, Terapia preconizata este extragerea omului din ,,car: pacea iluziilor sale si confruntarea cu realitatea, obligindu-l la o pozi- fie personald, la restructurarea liniei sale de destin. Pentru c in fiecare ‘om existi mai multe potentialit&ti (corespunzitoare multiplelor _,figuri dinamice“ din genealogie), bolnavul poate fi ajutat sa-si aleaga destinul potrivit. Bineinteles, destinul nu este determinat numai de pulsiuni ; mai intervin un destin rational si unul social etc. Szondi distinge, referindu-se 1a bolile psihice, ,,cercuri_genetice" (Erbkreise), fiecare dintre ele avind relatii cu un sistem de pulsiuni. In ‘afaré de cercul schizoform Sch si de cel circular, C, el distinge unul paroxismal P (cuprinzind tulburari epileptiforme si isteriforme) si unul S Jegat de bolile pulsiunii sexuale (perversiuni $i tendinte agresive). Cereul Sch este centrat pe pulsiunea eului (Ich-Trieb), iar cercul C, pe pulsiunile de contact (interuman). Fiecare dintre acesti vectori este aledtuit din fac- fori, si anume : ft (hermafroditism, homosexualitate), s (sadism), e (epi- letoid) hy (isteroid), k (catatonic), p (paranoid), d (depresiv), m (maniac). Fiecare dintre cele patru pulsiuni fundamentale (cu variantele sale) are caracteristici in ce priveste : 1) manifestarile fiziologice, normale, so- ciale ; 2) manifestirile social-pozitive, pozitive la extrem ; 3) manifesti- tile extrem negative, patologice, delictuale, tanatogene (sinucidere etc.). Mentionim c&, dup L. Szondi, multi ginecologi, sexologi, cosmeti- cieni apartin tipului Sh (profesiuni ,feminoide"), Profesiuni ,androide™ (potrivite pentru tipul Ss, cu componenta ,,sadici ) ar fi cele de chirurg, Stomatolog, anatomist, sora de operatie. Organizatorli de sindtate sau medicii legisti sint — dupa acest autor — tipuri Pe, ,,vedetele”’ sint Phy, jar profesorii si cercetatorii — Sch-k ; farmacistii si psihiatrii, Sch-p. Studiind gemeni, Szondi a cutat si masoare participarea factorilor ereditari si de mediu — la constituirea celor opt factori. Factori mezo- labili, influentabili ugor prin educatie, ar fi e, s, d (poate gi hy); factori greu influentabili ar fi p, h, . Constitufie si tipologie in homeopatie Desi homeopatia are ca principiu individualizarea tratamentului, pe baza unor remedii cu patogenezii complexe, bine conturate, gindirea in weategorii“ tipologice nu a fost straina nici lui Hahnemann, care a deo- Sebit grupe diatezice, constitutii morbide, ,miasme“ (psora, sycosis, sy- philis), Prima tipologie ,,chimic&“ se datoreste lui Grauvogl, care a Heosebit trei stdiri, cu corespondente in biotipologiile alopatice sau ho- meopatice ulterioare (H. Bernard, 1951) : a) hidrogenoidul, corespunzitor sycozet grase, carbonicului, tuber- culismului florid, entoblasticului, hipercorticosuprarenalilor ; b) carbonitrogenicul, corespunzitor sulfuricului stenie spre scleros, mezoblasticului, supraincarcarii de retentie ; ©) oxigenoidul, corespunzitor unui metabolism accelerat, cu deshi- dratari prin tulburari de catabolism, fosforicului, ectoblasticului, hiper- tiroidianului. 87cultural-sociale, Cum unul dintre {elurile lucrarii noastre este de a in~ Vita pe medic ia o gindire subtild si nesablonizaté asupra fenomenului uuman, parcurgerea paginilor precedente poate fi privita ca o bund sen- sibilizare pentru contactul adecvat cu o realitate complexa. ‘Am insistat Ja inceput asupra valorii, metodologice a tipologiilor pen- tru cunoasterea, ,,diagnosticarea” si intelegerea individului, Dar in afar& de valoarea heuristic’, tipologia joac& si un rol moral (Torris) : ,,unul din- fre cele mai frumoase roluri alé caracterologiei este si ajute pe oameni A se inteleaga si s& se tolereze reciproc“. Diversitatea reactiilor morbide si a atitudinilor fat4 de boala poate fl explicati, in mare misuri, prin consideratii temperamentale si caracte- rologice. Pe de alti parte, aceleasi consideratii permit o abordare com- prehensiva $i diferentiata a activititii practice si teoretice medicale. ‘Nu trebuie si uitim ci medicina este, in esenté, ansamblul conduite- lor unui om care are intentia s4 ajute pe un altul si-si redobindeascd si- natatea sau, cel putin, si-f diminueze suferintele. Medicinii i se pot de- serie aspecte morale, sociale, economice $i politice, deci interpersonale, in timp ce, in general, exist tendinta de a nu-i lua in considerare decit bazele stiintifice. Conlucrarea interumana poate fi bazaté pe note si ro Juri abstracte — atunci este anonima ; ea devine interpersonald cind se bazeaz& pe cunoasterea particularitatilor personale, pe adecvare reciproca, pe potrivire sau pe toleranta caracterologica. In acest sens, pot fi inte- lese cuvintele lui Nietzsche : ,,trebuie sd fii nscut pentru medicul tau; altfel — esti in primejdie’. S-ar putea spune, deci, cd notiuni de carac- terologie sint utile nu numai medicu!ui, ci si bolnavului Trecerea in revisté a mai multor tipologii este utila pentru cA ele, fn mare masurd, se completeaz4 reciproc ; aceasta munca informativa are drept scop si educarea unui spirit nedogmatic. Numérul tipologiilor de interes medical este mult mai mare decit cel sugerat de prezentarea noas- tra in cadrul acestei lucrari de psihologie medicala. ‘Am insistat asupra faptului c& tipologiile nu sint clasificari, c& fie- care ,apartinem" simultan la tipurile diferite ale aceleiasi tipologii. In realitatea care sti la baza acestui fapt, se gaseste o resursa psihoterapeu- tied insemnat&. Biotipul si caracterul poate fi influentat pentru ca el cu- prinde ,,esente“ variate, chiar contradictorii. O psihoterapie bine condus& poate realiza ,mutafii tipologice: mai greu in cazul_temperamentului, poate mai usor in cazul tipului spiritual. Insemnatatea unei asemenea mutatii este mare atunci cind este necesar si schimbam atitudinea fafa de boali si atitudinea fata de viagit. * ,Personalitatea cuprinde aspecte ca: morfologie, fiziologie, nevoi, interese, atitudini, temperament, aptitudini. Dac& aptitudinile se refera Ja ,abilitati, la calitatea performantelor (de ex. gindirea logica), tem- peramentul se refera la modul (felul) in care se desfisoara actiunile. Ceea ce face persoana este o problema de trasaturi motivationale (dimen- siuni hormetice, Guilford). Pentru unii autori, caracterul cuprinde scopuri, convingeri, criterii, sentimente, hotdrire, initiativa, tenacitate, disciplina, definire, integritate. 89pare accentuata, dar — in fond — este fragilé ; colaborarea cu medicul este satisfacdtoare, insA atitudinea colericului este deseori usor insolenta (medicul este privit in primul rind ca un auditor sau aprobator al atitu- dinilor si initiativelor). Colericii sint si ei predispusi la ipohondrie si de- presiune ; in plus, la ei se remarca tendinte la organizare nevroticd si la reactii paranoide. Prezint frecvent tulburari digestive. Pasionafii nu aledtuiese un grup omogen — unii sint apropiati de tipul sentimental, altii de constitutia paranoid. Interesul pasionatului este indreptat asupra operei la care lucreaz; acest fapt il fereste de preocupiri ipohondriace, dar il duce si la neglijarea_propriei sanatati. Cind decis si fac apel la medic, di dovada de perseverenta, de buna- vointa si de spirit de colaborare. Increderea sa fati de medic este deplina Gi nu ezitanta, ca la sentimentali), ins eventuala deceptic este resim- tt profund (s-a spus c& increderea wrmeaza legea tot sau nimic“) ; de multe ori renunt& la medicul respectiv chiar fara sé dea nici o explica- tie. Pasionatul are o atitudine ,,captativa'* — tinzind sa-si impuna perso- nalitatea, El este un tip particular egocentric si narcisie? Este curajos in fata actului medical si are ,,curaj civic": in problemele de concediu me- dical eviti sa frustreze institutia la care lucreaza. Pasionatii sint expusi Ja surmenaj (unii dintre ei au perioade de hiperactivitate care alterneaza cu perioade de epuizare). Pentru a-i obliga la repaus, este necesar uneori 6 deosebita insistent. Exista, poate, o corelatie Intre temperamentul pa- Sionat si unele tulburari mentale (schizoidie, paranoia) ; in schimb (spre Geosebire de sentimentali) pasionatii prezinté mai rar afectiuni psiho- somatice. Sanguinicii sint cei mai putin anxiosi in fata bolii. Ei se supun tra- tamentului cu oarecare intelegere, dar asteapta ,,ultimul moment” pentru a se consulta (aceast& decizie se ia, de cele mai multe ori, sub influenta anturajului), Este greu si impunem unui sanguinic incetarea Tuerulut (cea ce se explica prin indiferenta fati de boala, prin firea hiperactiva, dar si prin tendinta sa la avaritie). Sanguinicii sint relativ sndtos! ; bo- lile de care sufera sint frecvent rezultatul inclinatiel lor de a gusta toate placerile vietii. PS’ Flegmaticii consulta. pentru tulburari precise, bine caracterizate + poli constituite, mai putin tulburari mentale sau psihosomatice. Atitudi- nea poate fi corectd sau_,indiferen’ a a, in sensul de a lasa pe medic s& suporte tot greul tratamentulul. Daca sint fidell, constanti si ascultatori, acest fapt este legat mai mult de un anumit simt al datoriei, decit de par- ticiparea afectiva la propria drama. Flegmaticii nu fac intoxicatie alcoolicd sau tabagicd. Reamintim ca dintre ei se recolteaz’ cei ce fac schizofrenie de tip ,rationalism morbid". ‘Amorfii sint ,,pasivi fata de momentul actual" si ,,relativ indepen- > dent! faté de trecut’ — Le Senne). Torris a separat familia _,amorfilor paranervosi"", cu. 0 emotivitate exprimati — dar mai curind aparenté Gecit intens&” Amorfii corespund intrucitva limfaticilor sau apaticilor din Vechile clasificiri, Ner&bdatori in fata bolii, constiinciosi in aplicarea prescriptiilor, fideli — ei sint legati de obisnuinta i de ascultare mai Gurind decit de incredere si de ratiune. Totodaté ei sint relativ inerti. Comunicativitatea lor in dialogul medic-pacient este redusi. Amorfii se pling adesea de obezitate si de constipatie. 91interactiunea medic-pacient si in calea tratamentului, favorizeazi apari- tia unor stari morbide (nu numai psihosomatice, ci si somatice). Ceree- tri efectuate in clinica berlinezd a lui K. Leonhard (de catre Sitte pe adulti si de citre Gutjahr la copil) au aratat ci aproximativ jumitate din populatie poate fi considerat’ ca neiesind din comun, iar cealalta juma- fate ca ,,accentuata“. Insusirile care duc Ja simple variatii in cadrul ,,nor- malului" sint cele mai numeroase din sfera_aspiratii-inclinatii, din sfera afectiv-volitiva sau asociativ-intelectualé. Dar este greu sa se elimine orice incertitudine atunci cind trebuie si deosebim trasdturile care dau nastere unei personalitati accentuate de cele care nu produc decit indi- vidualitati obignuite. K. Leonhard prezint& mai inti personalitatile accentuate legate de anumite traséituri de caracter, in numar de patru. Vom indica principalele implicatii medico-psihologice ale acestor tipuri (sau firi). 1. Firea demonstrativd este caracterizata printr-o anormala capaci- tate de refulare. Cind atinge grade mai inalte, devine fire isterict. Refu- larea nu este o simulare, desi manifestarile la care duce seaman cu o simulare constient& grosolan4 sau se impletese cu o simulare partial con- stienti. Pacientul este exagerat in gesturi si vorbe, doreste sd-si dea im- portanta si si se afirme; prezint& teatralism cu note de inautenticitate uneori ugor de depistat, se autolaud’ sau se autocompatimeste, este pa- tetic; plin de fantezie, uncori mincinos, lipsit de autocriticd, obliga la rezerve fata de declaratiile sale (atentie la anamneza !). Refularea se poate manifesta si in sectorul fizic: istericul poate avea anestezii paradoxale, poate inghiti obiecte dure, climinind reflexul de vom altfel obligatoriu. Sint bine cunoscute lesinul isteric, refugiul in boala, obtinerea de avan- taje cu ajutorul boli. Firea demonstrativa traieste mai mult in prezentul imediat, ja decizii pripite, este recalcitranta in privinta tratamentelor (de exemplu, alcoolicii cronici ,,triseaz4“' in cura de dezintoxicare). Firea de- monstrativa acumuleaza concedii medicale, se adapteaz4 avantajos la sli- biciunile celor care fi ascult& (pind la comportari vecine cu escrocheria), inventeaz pretexte. Este predispusa la surmenaj si la epuizare nervoasa. 2. Firea hiperexacta sufera, invers, de carente in capacitatea de re- fulare : nehot&rire in decizie, indoiald, oscilatii nesfirsite intre pareri, inhibitii si autocontrol excesiv. Este omul foarte meticulos, cu 0 grija exa- geratA pentru propria persoand, cu o dezvoltare puternicd a sentimente- Tor de teama. De aici se poate ajunge la ipohondrie, la neurastenie (cu sau fara ticuri), la nevroz4 obsesiva, la reactic sau dezvoltare anancasta. Frica de microbi este des intilnitd, uneori cu ablutomanie (tendinta obsesiva de a se spala), de asemenea nosofobia (frica de imbolndvire) ; in schimb al- coolismul ‘cronic este rarisim. 3. Firea_hiperperseverenta are drept substrat perseverenta anormald a afectului. Este concretizat’ in omul susceptibil (usor de jignit, care se simte mereu nedreptitit), binuitor, incip&tinat, ambitios si invinuindu-i pe ceilalti de atitudine ostila. Desigur c& anxietatea gi teama coloreazd tabloul psihologic. Se intilnesc idei prevalente, chiar fixe, obsesive, cu treceri spre psihopatia paranoida gi spre nevroza ipohondricé. Hiperper- severentul are idei proprii despre boala lui, pe care cauta sa gi le im- puna ; pacientul este citeodat’ omul care lupta pentru ,,drepturile“ sale, care pot fio pensie pentru o pretinsa invaliditate. 9312. Firea introvertiti, dimpotriv’, interpune intre el si realitate (intre el si ceilalti) o atitudine proprie, idei personale. Introvertitul isi traieste mai mult reprezentarile decit perceptiile. Evenimentele exteri- oare au, pentru el, mai putind insemnitate decit gindurile sale despre ele. Este rezervat, adesea izolat, preferind singuratatea (detaliu impor- tant in spitalizare !). Autorul atrage atentia asupra faptului cA extraversiunea si introver- siunea nu trebuie confundate cu capacitatea, respectiv incapacitatea de a stabili contacte ; dar introversiunea apare deosebit de pregnant atunci cind este combinata cu incapacitatea de a stabili contacte afective nemij- locite cu oamenii. Bineinteles cA personalitatile accentuate se prezinta curent in com- binatii. Pentru interesul lor medico-psihologic, mentionam citeva dintre ele. Astfel, introvertitul anancast se caracterizeaza printr-o meditare fi mintatA obsesivé. Hiperperseverentul demonstrativ prezinté simulari, ostilitate la examinari si reexaminari medicale, citeodata ajunge la sinis- trozi. Hiperperseverentul nestapinit, ca si istericul epileptoid, sint gene- ratori de acte de violenta. Hiperperseverentul hipertimic poate fi un cve- rulent, provocind litigii pe probleme de sanatate (acuzatii de agresiune fata de integritatea sa personala, intoxicatii si otraviri etc.) $i aceasta combinatie predispune la dezvoltare paranoicd. Lucrarea lui Leonhard , ins, mai ales pentru a oferi cititorului o introducere in wmica psihiatrie ; ea confine numeroase exemple in care se examineaz: aportul social si cultural pozitiv al accentuarii personalitatii, De plu, combinatia dintre firea introvertita si cea demonstrativa promoveazd inclinatiile poetice si artistice. Din dou psihopatii asociate poate rezulta un om ,,normal",he hi ieselor. Nu existé paralelism intre suferinta fizic’ (durerea) provocati de © boala si gravitatea ei. Durerile de masele pot fi mult mai intense si mai insuportabile decit unele dureri din cancer. Durerea vie provoaca reactii vegetative (si soc), care pot periclita viata chiar atunci cind leziunea de la care pornese semnalele algice este lipsiti de importanta. Durerea se inso- teste de impotente functionale reflexe sau generate de teama de durere. Durerea — simptom important al bolilor, face totodati obstacol la unele interventii terapeutice necesare. Chirurgia nu s-ar fi putut dezvolta daca nu s-ar fi descoperit narcoza, rahianestezia, anestezia local. S-a spus de aceea, pe drept cuvint ca durerea este si prieten $i dusman. S-au purtat numeroase discutii (Incd neincheiate) despre semnificatia durerii (Sauer- bruch si Wenke, 1936) ; s-a negat (Hoche, 1936) sensul teleologic (,rostul* biologic, adaptativ) al durerii etc. Durerea este, de multe ori, simptomul care ,,forteaza* pe bolnav sa se prezinte la medic — dar ea creeaza si teama de medic. O recomandatie banala terapeuticd este ,,respectarea* durerii pina la stabilirea cauzelor ei (adic& pind la schitarea diagnosticului) ; explorarea clinic4 trebuie si se cAlduzeasc’ dupa existenta zonelor si a punctelor dureroase. Toate manu- alele atrag atentia asupra existentei durerilor reflexe, sau iradiate la di tanta de organul bolnav (junghiul abdominal in pneumonie, durerea in umirul drept cu ,,punct de plecare“ in colecist, durerea retrosternala si a membrului superior sting in angina coronariana), asupra Zonelor de hiper- estezie cutanaté in suferintele viscerale etc. Durerea care nu mai serveste diagnosticului si ghidarii mfinii medicului (indiferent daca este vorba de infarctul miocardic, de o fractura sau de o nevralgie) trebuie, in general, suprimata. Trebuie combatut&, de asemenea, durerea care Impiedicd mobi- lizarea necesara recuperarii functionale. * Neurofiziologia durerii nu este un capitol incheiat. Au fost studiate mai ales organele senzitive cutanate, cu scopul de a se descoperi corpusculi sau terminatii specifice (ca si in caztll senzatiilor mecanice, termice etc.). S-a banuit, ca o ipoteza alternativa, ci durerea apare atunci cind excitatiile senzitivosenzoriale depasesc 0 anumita intensitate, ceea ce nu s-a putut confirma. S-a presupus cA intermediarul intre excitantul nociv (care ar genera excitatii nociceptive) si aparatul care le receptioneazé ar fi sub- stante algogene. Se cunosc, ce e drept, numeroase substanfe de origine celuiara sau tisulard care poseda aceasta insusire. Algogene se gasesc in lichidele secretate (sucul gastric in contact cu peritoneul sau cu terminatiile nervoase ale Pielii lichidele acide ; tripsina pancreaticd ; kininele plas- matice din singele extravazat in cavitatea abdominala). Polipeptide deri- vate din globulinele plasmatice pot provoca durerea, in conexiune cu in- sugirile vasodilatatoare sau de stimulare a muschilor netezi : bradikinina ar fi rdspunzAtoare, in mare misura, de durerea regiunilor traumatizate cu extravaziri sanguine, sau a focarelor inflamatorii. Injuriile libereaza din celule substante care au uneori caracter algogen cum sint histamina, sero- tonina (cliberata si din plachetele sanguine), ionii potasiu in exces. Seroto- ninei i se atribuie un rol insemnat in cefaleele de tip hemicranie. In geneza durerilor locale, intervin gi (sau mai ales) diferite prostaglandine. 7 — Elemente de psthologie medicalé — ed. 68 97tatii in general, Este o stafiune de integrare, ale cdrei leziuni nu produc tuiburant net disociate ale sensibilitatii. Excitarea electricé a unor zone talamice poate produce durere, dupa cum distrugerea stereotaxic a lor, Gar excitarea altor zone, poate suprima dureri intolerabile. De la talamus spre cortextul senzorial se intinde un alt neuron de legatura (de obicei Al treilea), Neuronii senzoriali corticali poseda o functie complexé, inter pretativa $i analiticd. In gyrus frontalis superior se apreciazé calitatea peni- Pilla durerii ; interventii la acest nivel nu suprima durerea, dar ca devine suportabila. Prin excitatie electricd corticala se pot produce dureri. Formatia reticulata trimite eferente ascendente centripetale si efe vente descendente centrifugale. Ea poate fi responsabild de analgezii ca si de hiperalgezii. Eferente ale formatiei reticulate sint majoritatea aferen- telor din sistemul limbic. Acest sistem (alcdtuit din hipocamp, gyrus cinguli, nucleul amigdalian si alte structuri mai putin familiare nespecialistilor) are relatii de cone- Sjune functional cu hipotalamusul si — prin el — cu sistemele endocrin gi nervos vegetativ. Si din talamus pornesc eferente spre s temul limbi Dar sistemul limbic (si in special hipocampul) joacé un rol important in memorie, ceea ce constituie baza neurologicé a multor corelate $1 influente psihice ale durerii, Daca sistemul neospinotalamic de proiectie alcdtuieste Fandamentul neurologic al dimensiunii senzorial-discriminative, activarea tinucturilor reticulate si limbice prin sistemul paramedian ascendent sub- StrateazA pulsiunea motivationala puternicd si afectul de neplacere care impinge organismul spre actiune — care produce reactiile de aversiune cy comportamentul tipic ,natural" la stimuli durerosi. Cu alte cuvinte (Meizack si Casey), sistemele reticulat si limbic functioneaz’ ca un monitor eewal de intensitate. Caile de proiectie ar constitui o bucli de reglare intr-un sistem cibernetic de tip feed-forward. Neocortexul ar asigura dimensiunea cognitiva a durerii. Endorinologia durerii este un capitol recent introdus in stint. Deseo perirea fundamental a fost identificarea uno polipeptide opicide (endor- fine) in extractele hipofizare si in hipotalamus (A. Goldstein, 1975 ; Hughes si Kosterlitz, 1975) si a unor substante similare, dar mai simple, in neveax (encefaline) (Hughes, 1975 ; Pert, 1976). Cel putin doud dintre encefaline au dovedit a fi pentapeptide, mai precis seevente de reziduuri 61—65 din }eta-lipotropind, in timp de fragmentul 61—69 are insusiri opioide puter nice, fiind chiar 0 endorfind (Goldstein si G.H.Li). ,,In afara de efectele analgetice, ea are insugiri modificatoare de comportament. Peptidele sint prezente in numeroase regiuni ale creierului, inclusiv in hipotalamus, fixindu-se pe receptorii (ligantii) care fixeazi mo-fina, La actiunile anti- nocireptive ale endorfinelor, se asociazd actiuni: comportamentale (de- primarea reflexelor de aparare, catatonie) si liberatoare de hormoni (hor- mon de crestere 2). Din punct de vedere biochimic, ele se cuprind in clasa heuropeptidelor, propunindu-se conceptul de neuron peptidergic Alaturi de aceste anodinine (Pert) s-au izolat peptide cu actiuni opuse (ca dode- capeptidul P), Nu este exclus ca tulburari in secretia si metabolismul en- dorfinelor sa fie la originea unor tulburari psihopatologice (Guillemin) ACTH insusi (care se elibereaza in stress, odata cu endorfinele), ca si frag- mente ale sale au influente asupra creierului, reflectate in modificari de 99Durerea este insd si un comportament, La nivelul cel mai elementar, la animale, durerea poate fi studiata prin concomitenfele sale : dezorgani- zare motrice, reactie de fuga (plus fenomene vasomotorii si neuroendo- crine). Experienta dureroas& umand implicd memorizarea globala a situatiei ce a provocat durerea, fenomenul agresiv devenind semnificantul durerii (Bricourt), iar situatia respectiva este intimpinat gi retraitd cu o reactie afectiva complexd. Durerea umanf reprezinta totodaté un raspuns la 0 situatie de egec (,,bastardul rusinii resimtita de inteligenté in fata unui stimul de care este nevoit s4 fuga, Pradines). De aceea, durerile elemen- tare, durerile acute, durerile organice cronice duc, in clinica, la compor- tamente variabile dupa virsta, nivel cultural, profesiune, boala, ca si dupa motivatii, tendinte, educatie etc. Durerea copilului mic are semnificatia unei chemari, unei solicitari afective — si se calmeaza de indata ce apelul este auzit. Inca din copilarie durerea face parte din relatiile cu lumea umani, cu celalalt, dar si din investitia in propriul corp a energiei libidinale sau a agresivitatii (cenestopatie, ipohondrie). Se ajunge Ja distinctia intre durerea nociceptiva elementara si durerea-comportament. Durerea elementara este, in multe cazuri, ,,pazitoarea vietii si a sind- titi (Foerster), ,,sentinela protectoare* (Bergson) — dar uneori un obstacol in calea vietii* (Buytendijk), un fenomen ce face mai penibila si mai complicaté o situatie irevocabila (Leriche). Este un semn inselator. Durerea-comportament, in algiile cronice rebele, in suferinjele morale si psihogene, acopera de multe ori o situatie de esec. Omul suferind este mai preocupat de durere decit de ceea ce se ascunde sub ea. x Linistirea durerii a fost din totdeauna un obiectiv al medicinii. Sedare dolorem — divinum opus (Hipocrate). In lupta impotriva durerii, medicina a folosit droguri de origine vegetala, produse chimice de sintez& si — recent — metode chirurgicale. Combaterea durerilor banale, nespecifice (cum ar fi cefaleea) revine, in ultimele decenii, .,antinevralgiceloré care reprezinti medicamentele cele mai utilizate de citre marile mase, pina la abuz, Pentru noi este important si notdm c durerile banale (dar nu numai ele) cedeaz, intr-un mare procent de cazuri, la administrarea unor s stante indiferente (placebo) — ceea ce demonstreaza valoarea psihoterapiei in combaterea durerii fizice. Experienta clinica inscrie alte numeroase argu- mente in acelasi sens : dureri cu origine organica (lezionale) evidenta, care cedeazi — temporar — la psihoterapie. Psihoterapia poate fi eficace si fn cazuri de dureri talamice prin procese destructive cerebrale (Kennedy, 1960), Este cunoscut& metoda psthoprofilaxiei durerilor de nastere, de care ne vom ocupa mai departe. Semiologia durerii este ast&zi un capitol diferentiat al medicinii cli nice. O analizi subtila a formelor de durere ca gi a ,modalitatilor® (condi de intensificare gi de atenuare etc.) se datoreste homeopatilor. * Ca problema psihologici — durerea face parte atit din viata normald cit — mai ales (Leriche) — din viata patologicd a organismului. Pradines vedea in durere consecinta cresterii globale a sensibilititii organismelor 101350/, — suprimate prin placebo). S-a constatat cA eficacitatea placebo-wiui ‘este cu atit mai mare cu cit stress-ul este mai puternic (placebo este < 40 ori mai eficace in suprimarea durerii patologice decit in anularea durerii experimentale). * Sensibilitatea algicd are mari diferente individuale ; acest fapt con- ditioneaza geneza si caracterele durerilor in boala, ranire, interventie chirurgicala ete. El a fost pus in evidenja in perioada preanestezicé a chirurgiei, mai ales de catre Larrey, chirurgul-sef al armatelor napole.- hiene in campania din Rusia (1812). Diferentele individuale nu tin numai de vointa si de caracter, ci de factori organici si psihici mai profunci, Leriche vorbea despre douleur vivante. Am mentionat insensibilita generala congenitala la durere (electiva fata de durere) : ,afazie a durer 7 (Boyd), ,algoataraxie* (Fanconi). La adulfi, s-au deseris cazuri de hipoal- goestezie, cu o toleranté uimitoare a leziunilor altfel dureroase sau a inter- ventiilor operatorii. Mai frecventa (si stinjenitoare) este hiperalgezia, hiperestezia algica, susceptibilitatea crescuté fafa de durere, hiperalgosensibilitatea, algofilia, algopatia ete. (termenii nu sint riguros sinonimi). In acest caz, rolul fac- torilor congenitali pare mai mic decit cel al experientei vietii, al exerci- tiului, al calirii sau cocolosirii etc. S-au propus teste de hiporeactivitate algicd (abolirea reflexului faringian, dup Poenaru-Cplescu ; comprimarea nervului auricular pe mastoida, dupa Lipman si dupa Voegeli). Sensibilitatea algicd depinde evident de starea sistemulul nervos vege” tativ (Leriche) ; hipersensibilitatea acestui sistem explica cenestopatiile st difwarea durerii, autointretinerea prin mecanisme de cerc vicios ete. Ea mai depinde de starea umorala si endocrina (hipo- sau hipercalcemia, spas mofilia, hipertiroidismul, disfoliculinia, acidoza). Ea depinde de asemenea evident de corticalitate, de factorul ,neuropsihic* sau pur si simplu de factorii psihici, Interventia psihicului se manifesta ca amplificare sat adaos psihic (prin frica, anxietate, obosealé etc.), ca fixare psihicd (durere Ge urma, reziduala, durere — amintire, Leven), ca psihalgie (durere psiho- gen’, corticogena, centrogena, imaginativa, obsesiva, psihosomaticd, nevro- fica ; cerebraigie, algohalucinoza etc. Oppenheim, Lhermitte, Mallet, Sten vers). De obicei, ea este ,durere psihizatd-fixata — veziduala (Paunescu- Podeanu). ‘Durerea — intrucit este simptom subiectiv i reactie psihicd, intrucit are un earacter individual, personal — poate fi punctul de plecare al unei tipologii. Este ceea ce a incercat sa faci Fervers (1940). Pornind de la constatarea cd durerea este inseparabila de existenta umand, autorul recu~ noaste si aspectele sale legate de ,,vigilenta* si de constiinta corpului, a existentei ete. (dolio, ergo sum). Pe de alta parte, durerea poate fi conside- rat ca o insults pentru suflet, astfel incit analgezia sau narcoza sint miasuri de crutare“ sau de ,,protectie* a psihicului, Fervers admite dis- tinctia propusa de Foerster, care a descris un sistem perceptoric-epic ritic generator de durere si teama, ca gi un altul afectiv in sfera cdruia gasim nelinistea. Oricum, Fervers opune durerile superficiale care au 0 ..tona- Titate clara (hellen Ton), rece (sint dureri nete, ascutite, tranyante") celor profunde, cu o ,,tonalitate inchis “(si care sint apasdtoare. ce ¢ arsuré, imperioase, incdrcate afectiv). Pe de alti parte, se poate deos 193tara (de salivatie). In laboratorul lui K. M. Bikov, A. T. Psonik a elaborat la om reflexe conditionate la excitatii dureroase, si a conditionat senzatia durerii (sau, mai curind, a conditionat 0 vasoconstrictie dureroasa). Acest autor a mai aratat c& senzatia dureroasa se poate forma si sub influenta cuvintului, adic& sub influenta celui de al doilea sistem de semnalizare. O durere provocata de un ac fierbinte sau condifionata la o sonerie poate si apara la auzirea cuvintului ,,fierbinte* sau ,sonerie“. Sub influenta exci- tantului conditionat, excitatia dureroasa subliminara devine liminara ; in- vers — cu ajutorul reflexelor conditionate se poate inlatura (inhiba) dure- rea, transformind senzatia dureroasa in senzatie nedureroasa. * O alta tipologie a fost propusa de Corman si Tissot, dupa care putem deosebi, in functie de reactiile individuale la durere : 1. un tip hipoexcitabil, la care ,,leziunea depaseste iritatia“, ceea ce face ca manifestarile clinice si fie fruste, vagi, neclare, incomplete, inse- latoare, tardive din punctul de vedere al posibilitatilor de interventie ; 2. un tip hiperexcitabil, la care — cin motive usor de inteles — su- ferintele nu sint proportionale cu intensitatea leziunii si nu au o valoare prognostica. Este evident c& cercetarea tipurilor de activitate nervoast supericaré poate avea importanté nu numai in ,,psiho'-profilaxia durerilor_de nastere, dar si in ,psiho"-profilaxia sau psihoterapia altor dureri. Dar aici intilnim doua modalitati de lucru: a) cea hipnosugestiva, in care scoarta cerebrala a pacientului este inhibata ; cuvintul care i se adreseaz& are un caracter imperativ, iar rolul cel mai important revine ,,personali- t&tii medicului ; b) cea psihoprofilacticd propriu-zisa, in care cuvintul este folosit intr-o formi logic&, rationala, educativa ; centrul de greutate trece asupra personalitafii pacientului ; scoarta sa cerebrala este activa, echili- brat, dar cu focare de excitatie puternica. Altfel spus — este nevoie de relatii optime intre procesele fundamentale de excitatie si de inhibitie in scoarta, de relatii reciproce adecvate intre scoarté si centri subcorticali. In cazul nasterii, A. P. Nikolaev preconizeazA crearea artificiald a uni puternic ,,focar de excitatie“ cortical al carui ,continut* si fie convin- gerea despre evolutia favorabilé a nasterii etc. Inconjurat de o zona de inhibitie (prin inductie reciproca), el devine aproape inaccesibil pentru impulsurile interoceptive cu caracter dureros si, dupa legea dominantei, atrage impulsuri extero- si interoceptive nedureroase si ,,distrage“ scoarta pentru alta activitate. In conceptia pavlovista, sugestia este ,,cel mai sim- plu gi mai tipic reflex conditionat al omului*, iar educatia, instruirea, dis- ciplinarea — sint ,,siruri lungi de reflexe condifionate‘. Este discutabil ins& daca restructurarea mentalitatii femeilor, daca ,,asanarea* psihicului nu este gi altceva decit ,stingerea unor reflexe conditionate vechi si cre- area unor reflexe conditionate noi‘. Dealtfel, metoda cuprinde si inl’. turarea emotiilor negative, crearea unor emotii pozitive, ca si procedee de analgezie nemedicamentoasa. Tn general, se poate spune c& in combaterea durerii se merge de la nivelul chimic (narcoza) pind la cel spiritual (care implici valorizarea, »axiologia suferintei), trecind prin ceea ce este neurofiziologic elementar si prin psyché. 105a este necesara gi lipsiti de valoare, dar poate fi invin: evitata, depasita. Viata omeneasca este mai ales suferinta si evitarea suferintelor se face pornind de la analiza cauzelor ei : individuatia, dorinja. Schopenhauer a smodernizat aceasta viziune ; suferinja este rezultatul ,vointei*, esenfa 2 lumii — si poate fi suspendata in contemplatie. In viziunea iudaica, sufe~ rinfa este priviti ca 0 pedeaps’ — deci este interpretaté moral, in raport cu pacatele individuale. in alte conceptii hinduse, suferinta este privita ca un exercitiu spiritual, ca o antrenare a pocdintei pentru un pacat funda- mental, esential dar care tine de lumea aparentelor. Crestinismul tinde SA considere stferinta ca pe o valoare ; ea poate fi invinsd, dominata, o data cu progresul spiritual la care contribuie. Conceptiile tragico-eroice vd in suferinta o incercare a virtutii sia curajului. Stoicii gaseau in sufe- rinti un mijloc de imbogitire, o scoali de fermitate ; sufletul trebuie si rimind intotdeauna stapin peste trupul pe care-] insufleteste (,,boala este un obstacol pentru corp, dar nu pentru vointa‘, spunea Epictet, sclav fri- gian, stipinului sau care fi sfarimase gamba cu un instrument de tortura). Tn poezia Jui A. de Musset gasim teza dupa care durerea este maestru! omului-ucenic : ,nimeni nu se cunoaste atit timp cit nu a suferit*. V. Hugo insista asupra faptului cd durerea usureazd deschiderea sufletului cdtre semenii nostri. Ateii considera suferinta ca lipsitd de sens — in masura In care nu are utilitate biologica. In viziunea meliorista, progresul culturii, al civilizatiei si al organizarii sociale va duce la suprimarea treptaté suferintelor, Acceptarea suferintei este un imperativ biblic. A dori sa scapi de celebrul ,,vei naste pruncii in durere“ a parut un sacrilegiu_arhiepis- copului de Canterbury ; aceasta I-a blamat pe Simson pentru cé a admi nistrat cloroform reginei Victoria in timpul unei nasteri. Dar in zilele noastre, papa Pius al Xll-lea a declarat urmitoarele : ,,corectarea inter- pretirii false a senzatiilor organice si invitatia de a le corecta ; influenta exercitati pentru a indeparta spaima si teama nefundate — sint valori pozitive, cdrora nu avem nimic si le reprosam, binefaceri pentru partu- Tienta, pe deplin conforme cu vointa Creatorului*. De fapt, Dumnezeul biblic I-a adormit pe Adam cind i-a scos coasta din care a facut-o pe Eva. Dupa cum remarca Merger si Chadeyron, doctrinele contemporane in- sisté. asupra aspectelor negative ale situafiei de suferinfa. Durerea ne apare azi mai curind ca o putere tiranicd, facind din om un sclav; ea scade si perverteste activitatea ; ,din spiritul cel mai luminos ea face o fiinti... concentraté asupra raului propriu, egoist, indiferenta la toti si la toate, obsedata constant de teama reintoarcerilor dureroase... Departe de a ne duce spre caritate, durerea dezadapteaza functiile fizice si inte~ lectuale... Ea consuma influx nervos“, Nu este insd o exagerare in a afirma c& ,durerea este intotdeauna o diminuatie“, o uzuré ? Autorii insisi adauga ca ,sAvirsirea oricdrei functiuni este o cheltuiala si c& dupa imprejurari si dup’ intensitate, consecintele acestui réu pot fi o binefacere sau o pri- mejdie*. © analiza lucid’ si culté a suferintei_ne-a dat-o scriitorul italian Cesare Pavese, mare suferind. Oricum, evolutia mentalititii din ultimul secol a mers de la subli- ‘marea durerii la teama de suferingéi (Bericourt). 107er — eseshms—S—C—UC_ LL} de ,,fixarea afectiva a unei bolnave, cu numeroase complicatii ce pot decurge de aici. Medicul are de invins insa si alte temeri si anxietati, care tin de eficacitatea actului medical : teama de ,eroarea medicala in diagnostic si in tratament ; ,,tracul“ chirurgului inainte si in timpul ope- ratiei ; teama de a nu reusi, in ,,inclestarea cu moartea* pe care 0 pro- voaci orice urgenté medico-chirurgicala etc. Se adauga cele care tin de constiinta responsabilitafii sale si de eventualitatea de a fi tras la ras- pundere pentru neglijente, erori, incompetente etc. Teama este si un mecanism de atragere a atentiei organelor politice de stat cdtre problemele de sdnatate publica si de medicina. W. Gilman, analizind evolutia politicii stiintifice in S.U.A. in ultimii 25 de ani, arata cA finantarea cercetarilor cu privire la antibiotice a fost impusi de ne- cesititile frontului (in r&zboi); ulterior, fondurile au fost orientate in sectorul oncologic. Dar, in 1955 si in anii urmatori, a survenit atacul de cord a lui Johnson si apoi cel al presdintelui Eisenhover ; a revenit in memorie spectacolul infirmului F. D. Roosevelt, mort prin hemoragie cerebral ete., ,,fiecare dintre aceste evenimente fiind 0 dramatica sfi- dare, sau reclamatie pentru cercetare...“, In zece ani, bugetele departa- meniului de sindtate si ale institutelor medicale au crescut de la o suma total de 81 milioane de dolari la o sumi total de 1 miliard’. * Anzietatea este un fenomen asupra cdruia merita si ne oprim mai snult, Exist treceri nesimtite (de unde confuzii descriptive si interpre- tative) intre teamé, fricd, spaima, anxietate, ,,angoasa“**, angoasé umana smormala* ori ,existential si angoas& patologica sau morbida ; toate Sint stiri psihosomatice, dar manifestarile somatice (viscerale etc.) sint mai pronuntate in spaima. In forma sa cea mai clasicd, angoasa se pre- zintd, clinic, intr-un mod foarte asem&nator cu teama, insa fara si existe © primejdie real sau o amenintare de pericol vital (obiectiv, constient, actual). Explicatiile psihopatologice ale angoasei o fac sa urce la temeri sau spaime triite efectiv, cindva, de subject, ea reaparind atunci cind existd reinvierea (mai ales inconstienta) a acestor stari primordiale : (dupa psihanalisti) — teama in fata culpabilitatii oedipiene si angoasa de castratie cu toate vicisitudinile si simbolizarile sale, teama de a fi aban- donat de cdtre mama sau de catre substitutul ei, team in urma esecu- rilor sau a situatiilor de neputinta, teama foarte arhaici de distrugere corporalé sau de alterare a personalitatii, teama — ipotetica inca — de traumatismul nasterii, teama de moarte cu toate implicatiile psiho- logice gi filozofice pe care le comportd, teama de neant (sau, mai exact, de ,neantificare“) — in perspectiva existentialista filozoficd gi medical... Notiunea comuna este cea de ameninfare (Schneider). Dupa L. Bovet, angoasa este o ,,emotie rezultind din asteptarea nesiguré si tematoare * Pentru comparatie, mentionim ci bomba atomic& si radarul au ,,costat*, fiecare, cite un miliard; aproximativ un miliard costé fiecare nou tip de rachet& si nava spatial. ** In limba francezA angoisse; in limba german Angst (care tnseamna $1 fried) ; dar limba englez& nu are decit cuvintul anziety. 109a r—~s—™—~—~—~—CiC‘CS:C:SC_SC Cis instanfii so- matogene) este psihoterapia, chiar sub forma clementara a prezentei rrrrC—~—~—~—~—~—~—~—C“*EEECCUC;SCUrzCN ce nu cre acelagi lucrtt). O anxietate in wltimd instante somatogena (ultim in ote aeetnalizel retrospective, adic primordial) este, de exemplu, cea oerr——r—i—it™——C—C EEN in instanta, propiata, somatizata sau realizaté prin mecanisme: somatice. Biochimia anxietatii_a incriminat catecolaminele metabolismul acidului lactic (Pitts, 1969). ‘Angoasa este o emotie intolerabild si Impotriva sa, se mobilizeazi forte de aparare ale eului, Aceasta explici raritatea relative @ starilor sorte teste de angozsé (ca sia color cepresive, dealtfel), in afara cli- Melt psihiatrice gi a nevrozelor. Interventia medicului 51 a personalului oeer—sr—_sria—Os—O—s—OCNOCSCSsisSNCss=atés=ts=a i‘éawueana_rs_téizizd=s.ést viel) — mecanismele fundamentale petrecindu-se in afara cimpului con- Stiintei, Dar pot aparea echivalente si substitutii ale angoasei, manifes fate prin perturbari ale psihismului gi ale comportamentai (Schneider). ite Petinayi devin nelinistiti si grijulii, Dacd mecanismul de aparare tate regresiunea, ei devin pasivi, dependenti, copildrosi, foarte sensibili fa hrana si la atentia care li se da, tiranici, avind impresia ca totul li se xine. Prin proiectie in exterior se ajunge Ja neincredere, banuiala Gat oameni plini de resentiment, eventual dezagreabili $i agresivi. Altii par SA suporte viata cu mult stoicism, ca gi cum orice manifestare emo- par sy iusea sa devic primejdioasd. Este cunoscuta si_.fuga in somn*, ca si supraaprecierea mincarii — actul de a minea flind (ca gi la sugar) © Molitie, Altii reactioneazi insa prin supraactivitate (motorie, intelec~ tuala, profesional) ; supraactivitate adesea insotita, (D. M. Rioch) de o restere (in singe si in urina) a glicocorticoizilor. Supraactivitatea tinde Srrrrrr—=—“

Você também pode gostar

• Her Body and Other Parties: Stories

  

  No Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (821)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  No Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (121)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  No Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (1103)
• • Revistas
  • Podcasts
  • Partituras
• A Man Called Ove: A Novel

  

  No Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (4609)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  No Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (1929)
• Fear: Trump in the White House

  

  No Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (738)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  No Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (137)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  No Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (4200)
• Little Women

  

  No Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (104)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  No Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (789)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  No Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (266)
• Wolf Hall: A Novel

  

  No Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (3811)
• Brooklyn: A Novel

  

  No Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (1937)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  No Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (2103)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  No Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (792)
• The Woman in Cabin 10

  

  No Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (2322)
• John Adams

  

  No Everand

  John Adams

  David McCullough

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (2409)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  No Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (234)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  No Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (440)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  No Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (98)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  No Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (2259)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  No Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (271)
• The Outsider: A Novel

  

  No Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (1839)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  No Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (231)
• Yes Please

  

  No Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (1891)
• Bad Feminist: Essays

  

  No Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (1015)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  No Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (74)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  No Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (45)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  No Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (400)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  No Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (537)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  No Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (1712)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  No Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (895)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  No Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (344)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  No Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (588)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  No Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (5794)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  No Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (104)
• Principles: Life and Work

  

  No Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (599)
• Steve Jobs

  

  No Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (806)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  No Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (838)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  No Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (1090)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  No Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (474)