DELIRIUM

REVISION BIBLIOGRAFICA
L. Kelly, A. Ros, S. Rosales, A. Baires, J. Reyes, K. Guzmn, W. Tabora, I. Brand, E.
Maldonado, R. Herrera.

DEFINICION
Es un sndrome neuropsiquiatrico caracterizado por un inicio abrupto de
alteracin de la conciencia, cambios en las funciones cognitivas (memoria,
lenguaje, pensamiento, etc.) y alteraciones perceptivas que tiende a fluctuar
sobre el curso del da. El 'delirium' es un cuadro frecuente en ancianos
sometidos a una situacin de hospitalizacin grave.
El 'delirium' no es una demencia, como podra ser el Alzheimer. Es un cuadro
que dura de unas pocas horas a unos das, y al finalizar se revierte a la
situacin normal previa a los factores desencadenantes, sin prdidas
cognitivas

EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia del delirium en la poblacin general es del 0,4 % en adultos
de edad igual o superior a 18 aos y del 1,1% en individuos de edad igual o
superior a 55 aos.
Aproximadamente, del 10 al 20% de los ingresos hospitalarios se deben a la
presencia de delirium, mientras que del 10% al 30% de los pacientes
desarrollarn este sndrome durante la hospitalizacin.
La incidencia y prevalencia de este trastorno varan segn la edad, el
paciente y el lugar de hospitalizacin. En un contexto quirrgico esta cifra
vara de un 10 a 50%, siendo mayor en cirugas cardacas (30%) y de cadera
(mayor a 50%). Asimismo, este trastorno se observa en el 25% de pacientes
oncolgicos y en el 80% de los pacientes terminales. Entre los pacientes
hospitalizados mayores de 65 aos, las cifras oscilan entre el 10% y 40%.

ETIOPATOGENIA

El delirium generalmente es un sndrome multifactorial. As, en el paciente

hospitalizado se da la concurrencia de factores predisponentes y factores
precipitantes.

El primer factor predisponente es la propia hospitalizacin. Otros factores

son la edad, el dficit cognitivo, los frmacos, los dficits sensoriales, la
comorbilidad y la deshidratacin.
En cuanto a los factores precipitantes o desencadenantes, los ms
frecuentes son las infecciones (ITU, neumona) y los frmacos
(administracin o deprivacin de frmacos psictropos y la administracin de
frmacos anticolinrgicos). Tambin los trastornos hidroelectrolticos, el
dolor, la iatrogenia derivada de la propia hospitalizacin y las restricciones
fsicas.
Patogenia
Han
sido
propuestas
mltiples
hiptesis,
que
pudieran
considerarse
complementarias en lugar de excluyentes. Las principales son la hiptesis de la
deprivacin de oxigeno, hiptesis de los neurotransmisores e hiptesis inflamatoria.
Hiptesis de la deprivacin de oxgeno
La disminucin del metabolismo oxidativo en el cerebro causara disfuncin cerebral
debido a alteraciones en distintos sistemas de neurotransmisores. Asimismo, la
hipoxia cerebral pudiera provocar una disminucin en la produccin de acetilcolina.
Hiptesis de los neurotransmisores
El dficit de la funcin colinrgica y un exceso de la actividad dopaminrgica, ya sea
en trminos absolutos o en el equilibrio relativo entre ambos, son las alteraciones
neuroqumicas ms frecuentes e importantes involucradas en la patogenia del
delirium; no obstante, neurotransmisores como la serotonina, histamina, GABA o
glutamato, se encuentran frecuentemente implicados.
Hiptesis inflamatoria
El estrs fsico derivado del dolor, la prdida sangunea, el dao tisular, estimula la
secrecin de interleucinas a nivel perifrico y central, las cuales producen
modificaciones en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica. Esto conlleva
una alteracin en la sntesis y liberacin de neurotransmisores.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El delirium se caracteriza por una alteracin aguda o subaguda de la
conciencia, atencin y el deterioro en otros dominios de la funcin cognitiva.

Una de las caractersticas principales, es la tendencia del cuadro a la

fluctuacin a lo largo del da, oscilando desde un fallo mnimo hasta la
dificultad de ser activado y al estupor. El trastorno suele agravarse por la
noche y primeras horas de la maana y a veces slo se presenta por la
noche. La presentacin nocturna puede explicarse por la menor estimulacin
sensorial.
En principio suele ser reversible, de corta duracin, y suele acompaarse de
manifestaciones asociadas a alteraciones del ciclo vigilia-sueo, del
comportamiento psicomotor y de las emociones.
Se produce un dficit en la atencin, con incapacidad para dirigir, focalizar,
sostener o cambiar la atencin). Hay trastornos en memoria (defecto en el
registro y retencin de nueva informacin), acompaados de desorientacin
y el pensamiento suele ser incoherente y desorganizado.
Las alteraciones de la percepcin van a ser frecuentes, con falsos
reconocimientos de personas y lugares, ilusiones perceptivas, y en casos
ms graves habr presencia de alucinaciones. El ciclo sueo/vigila tambin
suele verse alterado, con inversin del ciclo, perodos de somnolencia diurna
e insomnio por la noche.
Por ltimo, todas estas alteraciones pueden ir acompaada de trastornos
psicomotores y emocionales (desde irritabilidad sutil, ansiedad hasta disforia
o incluso euforia). La presencia de trastornos psicomotores, permite la
clasificacin clnica del delirium en hiperactivo, hipoactivo y mixto.

DIAGNOSTICO
El diagnstico del delirium es bsicamente clnico y se hace a la cabecera de
la cama del paciente. Los criterios clnicos ms utilizados son los del
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM IV-TR) y la
herramienta diagnstica ms frecuente es el Confusion Assessment Method
(CAM).
La CAM es una escala de fcil y rpida aplicacin. Estudios recientes, indican
que la CAM es el instrumento de mayor utilidad para diagnosticar el delirium,
con una sensibilidad del 93% y una especificad del 89%. Una vez
diagnosticado clnicamente el delirium, se debe iniciar un estudio regulado
de las causas con el fin de establecer un adecuado tratamiento, bien
etiolgico o meramente sintomtico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es preciso establecer el diagnstico diferencial con otras entidades,
esencialmente con cuadros psicticos y demencias.
Delirium frente a demencia

Diversas caractersticas clnicas contribuyen a distinguir entre delirium y

demencias (tabla 4). Los principales puntos diferenciales entre ambas
entidades son el tiempo hasta la aparicin del transcurso y el nivel
fluctuando de atencin en el delirium en comparacin con una atencin
relativamente consistente en la demencia.

Delirium frente a psicosis

Algunos pacientes con trastorno psictico, habitualmente esquizofrenia o
episodios
manacos,
pueden
presentar
perodos
de
conducta
extremadamente desorganizada y difcil de distinguir del delirium. En
general, sin embargo, las ideas delirantes de pacientes con esquizofrenia son
ms constantes y estn mejor organizadas que las de pacientes con
delirium. Las alucinaciones presentadas son tpicamente auditivas, mientras
que en el delirium predominan las visuales. Los pacientes con trastornos
psicticos no suelen experimentar cambios en el nivel de consciencia o en la
orientacin.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Un abordaje satisfactorio del delirium incluye los siguientes aspectos:
1. Medidas preventivas dirigidas a evitar los factores de riesgo. Han
demostrado su eficacia en el sentido de reducir de forma significativa la
incidencia y duracin de este cuadro clnico.

2. Identificacin y tratamiento de las causas subyacentes. Es lo

fundamental, ya que el tratamiento etiolgico conlleva, en algunos casos, la
resolucin del delirium.
3. Cuidados de soporte y rehabilitadores. Dirigidos a alcanzar el mayor
grado de recuperacin una vez que el delirio se ha desarrollado. Exige un
enfoque interdisciplinario en el que tambin se debe implicar a la familia.
Incluye una serie de medidas generales, como mantener un adecuado grado
de nutricin e hidratacin, facilitar y promover la movilizacin, proteger al
paciente de cadas, cuidados intestinales, del tracto urinario y de las zonas
de presin. Tambin se necesitan medidas ambientales que permiten una
adecuacin del entorno al paciente como mantener una buena iluminacin,
evitar el exceso de ruido o facilitar objetos que le permitan orientarse.
4. Control de sntomas. Cuando el soporte familiar y las medidas
medioambientales son insuficientes para controlar la sintomatologa del
delirium, se ha de recurrir a las medidas farmacolgicas.
Tratamiento farmacolgico
Los dos principales sntomas del delirium que pueden requerir tratamiento
farmacolgico son la psicosis y el insomnio. Los neurolpticos han
demostrado ser los frmacos de eleccin para el tratamiento de estos
sntomas.
El haloperidol a dosis bajas presenta la misma eficacia en comparacin con
los antipsicticos atpicos, olanzapina y risperidona, en el tratamiento del
delirio, sin presentar mayor perfil de efectos adversos que estos frmacos. A
dosis altas, el haloperidol presenta una incidencia mayor de efectos

secundarios (parkinsonismo y acatisia), que los antipsicticos atpicos,

principalmente en pacientes ancianos.
Los antipsicticos atpicos sern considerados como frmacos de primera
lnea para el delirio en los pacientes que requieran haloperidol a dosis alta
para el control del delirio o que tienen una mayor probabilidad de desarrollar
manifestaciones extra-piramidales o cardacas a la toxicidad del haloperidol.
Las benzodiacepinas constituyen la medicacin indicada en situaciones
especficas, como los cuadros de delirium secundarios a sndrome de
abstinencia por sedantes o alcohol, y el control del insomnio. Se
administrarn benzodiacepinas de semivida corta o intermedia, evitando el
uso de benzodiacepinas con semivida larga a menos que se estn
empleando como parte del tratamiento del trastorno subyacente (delirium
por abstinencia alcohlica o sedantes).

REVISION BIBLIOGRAFICA
Zuria Alonso Ganuza, Miguel ngel Gonzlez, Moiss Gaviria. El Delirium.
Una revisin orientada a la prctica clnica. Consultado el 23 de noviembre
de 2015. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v32n114/03.pdf