ARLG FORMULARIO DE AVISO ACCIDENTE DE TRABAJO SemED EE HSE (ATR - 2) BR 01 reoworeocon 0707106 1. Identificacion ¢-n* ral e- la empresa: Nombre 0 Razon Soda: [ ] #01 Nome de la actdad econdmica: | ] Decco (ate yo: [ ] ] Bev [ 7 wang [ seca are een Fe 7) Care eter [ | Nodevaboesnes [—] Wal HHT germ | 1 2.- Identificacién de la persona accidentada: ales ] Nene j Ou) NS re vaca en] Sex OF ein ey 9 wha [ y Wang [ 1 Sedan (Zorn Te) Te Ratan 0 vec: Nachnaiog Scns Esweechh S101 ARS lacie pores: | | Sauget j Fecha de reso ala empresa (ddimmiaa): [] “ommada de wabajohabaual: plurner ©) Nectumay ©) Mbiai ©) Turst| Fecta de es puso de rates sdnany Thnpo eel piest taba toned: ¢-0 meses) Th nets) 12a) ©) 3S4Res| Oth aes) tte 1Safos: © Mis 15 fo: Stuacin en empleo: [ 1 Horatio de wabao (EnvadalSalday[[]__ Que salvo redial momento de suite et aoadente: |] 5.- Informaclén sobre el accldente: Fecha del acidnte(mmian): [——]} Hea [—] “poe acctete: Cen st Shes CCavsbla muerte alvataador: Si NT Luger donde oouié a acento: Delo dela empresa Fuera dea empresa: Fecha on que doi de rabojarpor caus dl accion (ddimmiea): [——] es sabe ratzandosulaber habitual”: SONAL — omada en que se produce et accdente: —glumet)—_Nectur Ture 4.- Descripelén y clrounstanclas del accldente: ‘Qué hacla ol rabajador justo antes do que ocurrera ol accldonto? Desc la actividad, as como las heramlentas, equlpos o materiales, que estaba usando, Pr favor sea especific. Ejemplos: Pntando una pared parado sobre un ‘andamio;covtando madera Con una sea Gla de banco,asladandose en us desde su casa al taba, Qué pasé o cémo ocuri el accldente? Diga come sucedio eaccdente. Ejemplo: Menzas estaba pntando al camblarse el andamio se cayé desde tres metros de ature; mientras corte, a sla strato en tudo de a madera ye eslond Ta mano; el bus en que vjabachoeéconra un camlén 5.- Informacién sobre testigos del accldente: ‘gna persona presen elaccerte: Sh) NB Nonires | Namie [ | Reet | reeves [ | cane [ 1 come [ ] ofua ] Of ] Tete [ | Teleee [ ] (7 patos © la prim ra at nclBini 3S donde ecb la priera enc: [ ] Fecha aammao): [—] Tater amoulaoio Hespatzade Incapactad paral aba: Sh) Nai 7.- P*rson@ responsable 9° | avisor Nombre y Apes: [ ] came [ 1 FIRMAY SELL