UROLOGA 1

Pag. 1

Anomalas congnitas
del sistema Genitourinario
Dr. Herman yalta arce
Urologa
Hospital Nac. Daniel A. Carrin

USAMEDIC 2016

Anomalas congnitas renales

Hipoplasia renal

Rin multiquistico

Tejido renal pequeo,

a veces con displasia
Asociados a sndrome
alcohlico fetal y
exposicin a cocana
intrautero estenosis
de arteria renal

Unilateral, masa lobulada.

Con urter ausente o mal
desarrollado
Se asocia a cambios
neoplsico.
Comnmente asociado a
estenosis de JUP
contralateral

Anomalas congnitas
Las anomalas congnitas ocurren con mayor
frecuencia en el rin que en otro rgano
Anomalas del odo externo asociadas a desarrollo
anormal de huesos faciales. Desplazamiento lateral
de pezones e hipoplasia renal
Ano imperforado por encima de musculatura
elevadora del ano. Agenesia- hipoplasia o displasia

Trastornos del urter y de la JUP

Agenesia

Bilateral incompatible con la

vida
Oligohidramnios sospecha
prenatal- secuencia Potter
Mayor incidencia de infeccin,
hidronefrosis y clculos en
contralateral
Asintomtico. Pero puede
asociarse a anomalas
cardiacas, columna vertebral,
ano imperforado, huesos
largos, manos y genitales

Secuencia Potter
Facies Potter

Agenesia renal unilateral

Son comunes y van desde la ausencia a la duplicacin

Duplicacin ureteral es mas frecuente en mujeres
Urter bfido urter doble
Ley de weigert- Meyer

Anomalas ureterales
Urter doble

UROLOGA 1

Pag. 2

Anomalas vesicales
Extrofia vesical

USAMEDIC 2016

Hipospadia

Extrofia vesical

Defecto ventral del seno

urogenital y del sist. Esqueltico
Ramas pbicas separadas y
fmur rotados rectos
abdominales separados
Se acompaa de epispadiaadeno carcinoma vesical
Cambios fibroticos vesicalesciruga temprana 3- 18 meses

Hipospadia: meato ventral- corde- dficit de

prepucio ventral

Meato uretral se abre en cara ventral del pene

1/300 nios
Estrgenos y progestgenos durante el embarazo
Hipospadias proximales deben ser evaluados por estados
intersexuales
Nunca deben ser circuncidados
Sntomas chorro urinario mal dirigido, problemas en la
penetracin y fertilidad
Uretrocistoscopia ayuda a evaluar rganos reproductores

Hipospadia
Reparacin antes de los 2 aos
Se puede reparar con colgajo de prepucio o
injerto de mucosa labial
Fistula es la complicacin mas frecuente - 15-30%
Metas de la ciruga : miccin de pie- eyaculacin
dentro de vagina

Hipospadia

Epispadia
Se asocia a incontinencia
urinaria en posiciones
proximales 95-75%
Tambin presenta
separacin de huesos
pbicos- forma severa se
asocia a extrofia vesical
Resultados estticos no se
contraponen a control de
incontinencia

Criptorquidia
Presente en 0.8% de recin
nacidos, mas frecuente en
pre trminos
75% unilateral-25% bilateral
Mayor riesgo de ca.
Testicular e infertilidad
Correccin antes de 2 aos
Dx diferencial testculo en
ascensor o retrctildescenso permanente en
pubertad

Exploracin manual en ambiente

clido y sin llanto
Falta desarrollo hemiescrotal
Conducta expectante en teste
retrctil. Evaluacin
imagenologica no recomendada.
Tratamiento hormonal 500-1000
UI de HCG semanal por 5
semanas. Solo si se encuentra n
canal inguinal

Criptorquidia

UROLOGA 1

Pag. 3

USAMEDIC 2016

Hidrocele congnito
Presencia de liquido intra
escrotal
Formas comunicantes y
no comunicante
Masa escrotal blanda
indolora . Puede
modificarse o no
Transiluminacion positiva

Hidrocele congnito

Tratamiento quirrgico. Mltiples vas

Complicaciones potenciales son hidrocele,
recurrencia de varicocele, infeccin, dolor y
atrofia testicular
Embolizacion percutnea: en casos de
recurrencias mltiples
Criterios quirrgicos: varicocele palpable.
Espermatograma patolgico, infertilidad, factor
femenino normal. Doloroso y atrofia testicular

Manejo expectante
antes del ao de edad
Riesgo de hernia inguinal
en mayores

Varicocele
Dilatacin anormal del plexo
venoso pampiniforme
Prevalencia 15%, de inicio en
pubertad
Mas frecuente del lado
izquierdo y se asocia a
infertilidad
Mecanismos probables:
incremento de t, estasis
venosa, reduccin de
tensin de o2, incremento
de estrs oxidativo,
metabolitos toxicos renales

Varicocele

Asintomtico, o puede generar

molestia y pesadez testicular a la
posicin de pie prolongada
Bolsa de gusanos
Clasificacin
1. No palpable ni visible: 0
2. Evidenciable con valsalva: 1
3. Evidenciable sin valsalva: 2
4. Evidenciable a simple vista: 3

fimosis
Dificultad para retraer el
prepucio sobre el glande
Fimosis fisiolgica hasta los 3
aos, pero puede esperarse
hasta los 8 aos
Postectomia profilctica en
balanopostitis recurrente e itu
asociada a reflujo besico
ureteral
Sntomas prurito, inflamacin
recurrente, dolor a la relacin
sexual.

Varicocele

Hiperplasia Prosttica Benigna

DR : Herman Yalta Arce
Urologa H.N.D.A.C.

UROLOGA 1

Pag. 4

USAMEDIC 2016

Hiperplasia prosttica benigna

Fenmeno casi universal en varones de edad
avanzada
Causa mas frecuente de obstruccin urinaria
en varones
Aprox. 10% requieren tratamiento quirrgico
No es un factor de riesgo para desarrollo del
cncer de prstata

Factores de riesgo
Predisposicin gentica
Factores tnicos
Causas endocrinas

Anatoma prosttica

fisiopatologa
Componentes obstructivos: EDR tiene escaza
correlacin con los sntomas obstructivos
Respuesta vesical a la obstruccin : sntomas
irritativos, en esta etapa existe tanto
hiperplasia como hipertrofia

Complicaciones

Anatoma prosttica
Se encuentra ubicada entre los espacios de retzius y la
aponeurosis de Denonvilliers
Su base se continua con el cuello vesical y su vrtice descansa
sobre la superficie superior del diafragma urogenital
El aporte sanguneo y el drenaje venoso estn a cargo de las
arterias y venas iliacas internas. Inervada por el plexo
nervioso plvico
Sus dimetros son 4X6X3 cm a nivel de base, cefalocaudal y
antero posterior.
Clasificacin de McNeal. Perifrica (70%), central (25%) y
transicin (5%)
Cncer en zona perifrica e hiperplasia en zona de transicin

Sntomas clnicos
obstructivos

Irritativos

Urgencia miccional
Polaquiuria
Nicturia

Retardo en iniciar la miccin

Disminucin de la fuerza
Disminucin del calibre
Tenesmo vesical
Miccin antes de las 2 horas
Esfuerzo para miccionar
Goteo pos miccin

UROLOGA 1

Pag. 5

USAMEDIC 2016

Tratamiento medico

Tratamiento quirrgico

Tratamiento

convencionales

Mnimamente invasivas

Reseccin transuretral
prosttica
Incisin transuretral
prosttica
adenectomia abierta simple
( tcnicas supra pbica y
retro pbica)

Tratamiento con laser

Electro vaporizacin
transuretral
Hipertermia
Ablacin transuretral con
aguja
Ultrasonido de alta
intensidad focalizado
Dilatadores intrauretrales

Reseccin transuretral

Expectante
Medico: alfa bloqueadores. Inhibidores de 5
alfa reductasa. Combinados. fitoterapia
Quirrgico: retencin urinaria refractaria, itu
recurrente, macro hematuria recurrente,
clculos vesicales, insuficiencia renal, grandes
divertculos vesicales.

Tratamiento

APTV

UROLOGA 1

Pag. 6

USAMEDIC 2016

Complicaciones quirrgicas
precoces

tardas

Contractura de cuello
vesical
Impotencia y disfuncin
erctil

Hemorragia
Infeccin urinaria
Infeccin de sitio operatorio
Incontinencia
Fuga urinaria persistente
Eventos cardiovasculares
Ostetis pbica

patognesis
Afeccin de corteza renal
Destruccin renal progresa a clices y pelvis,
contaminando urter
Tubrculos y ulceraciones vesicales con
posterior fibrosis
Invasin prosttica y de vesculas seminales,
desciende por conducto deferente a
epiddimo

TBC urogenital
Dr. Herman Yalta Arce
Urlogo Hospital Daniel A. Carrin

Clnica

Tuberculosis genitourinaria

Infeccin granulomatosa crnica

Sitio mas frecuente de afeccin extrapulm.
60% de 20-40 aos, mas frec. En hombres
Diseminacin hematgena desde el pulmn,
rin rgano afectado mas frec. En va
urinaria
Epiddimo rgano genital masculino con
mayor compromiso tuberculoso

Micro hematuria
Dolor en flanco
Polaquiuria
Epididimitis crnica

UROLOGA 1

Pag. 7

USAMEDIC 2016

Clnica
Sospechar TBC :
1. Cistitis crnica con mala respuesta farmacolg.
2. Piuria y urocultivo estril
3. Hematuria
4. Epiddimo crecido indoloro+ cordn
arrosariado
5. Drenaje escrotal crnico

Diagnostico
Triada de colombino
Tincin acidorresistente en orina de 24 h
Cultivo positivo- definitivo

Estudio radiolgico
Obliteracin de sombras renales y psoas
Calcificaciones renales o ureterales
Dilatacin de clices, acortamiento y fibrosis
de urteres
Micro vejiga, ulceraciones vesicales

Tratamiento
Similar a tuberculosis extra pulmonar
Drogas utilizadas:
1. Isoniacida
2. Rifampicina
3. Etambutol
4. Estreptomicina
5. Pirazinamida

Esquemas de tratamiento
I : 2 meses isoniacida- rifampicina- pirazinamidaetambutol; continuar con 4 meses isoniacidarifampicina
II: 2 meses rifampicina- isoniacida- pirazinamidaetambutol- estreptomicina; 1 mes mas
suspendiendo estreptomicina y 5 meses de
isoniacida- rifampicina- etambutol
Frmacos de 2da lnea : acido amino saliclico,
capreomicina, cicloserina, etionamida, viomicina

UROLOGA 1

Pag. 8

USAMEDIC 2016

Torsin testicular
Dr. Herman Yalta Arce
Urologa H.N.D.A.C.

Diagnostico

Torsin testicular
Rotacin del pedculo vascular testicular
Frecuente en periodo pospuberal, 25% de casos de escroto
agudo
Emergencia urolgica debe ser resuelta dentro de 6 primeras
horas

Clnico eminentemente
Ecografa doppler
Sedimento urinario

Tipos de torsin testicular

Intravaginal 95%, adolescentes y adultos jvenes,
contraccin violenta del cremaster
Extra vaginal 5%, intrautero y neonatos, fijacin
incompleta de gubernaculum. No representa
emergencia

Sntomas clnicos

Dolor intenso, brusco

Nauseas y vmitos
Ausencia de fiebre y sntomas urinarios
Teste ascendido
Maniobra de prehn negativa
Reflejo cremasterico abolido

inicio
Intens. dolor

Torsin test.
brusco
severo

Orcoepid.
insidioso
Leve- mod

edad
fiebre
prehn
Reflejo cremast.
tto

Nios- adolesc.
ausente
negativo
Ausente
quirrgico

Sexual. Activ.
Presente
positivo
presente
medico

tratamiento
Quirrgico
Se desaconseja la detorsin manual
Exploracin testicular y evaluacin de viabilidad
testicular+ orquidopexia contralateral
Viabilidad testicular: < 6h: 85%; 6-10h :70%; <10h :
20%; >12h : 100%

UROLOGA 1

Pag. 9

USAMEDIC 2016

Seguimiento
Control clnico y ecogrfico para detectar atrofia
testicular
Estudios hormonales en torsin bilateral o teste nico
(testosterona, LH y FSH) as como el espermatograma
Espermatograma es el resultado mas fiable. Siempre
luego de culminada la pubertad

Adenocarcinoma renal

Tumores urolgicos I

Dr. Herman yalta arce

Urlogo hospital Daniel A. Carrin

Tumores Urolgicos I
Tumor renal
Tumor de wilms
Tumor de urotelio
Tumor vesical
Tumores uretrales

Tumor renal
Incidentaloma en la
mayora de los casos
Mayor incidencia de
neoplasia maligna
Tumoraciones benignas :
adenoma, oncocitoma,
angiomiolipoma,
leiomioma, lipoma,
hemangioma y tumores
yuxtaglomerulares

Adenoma lesin benigna mas

frecuente de rin. No existen
criterios fiables para descartar
malignidad
Oncocitomas se asocian a
sndromes qusticos y poliposis
(sind. Birt- hogg- dube), coexiste
con focos neoplsicos
Angiomiolipoma en esclerosis
tuberosa( adenomas sebceos,
retraso mental y epilepsia) grasa,
musculo y vasos. Mayor riesgo de
sangrado en embarazo

Origen del epitelio renal tubular

proximal
Clasificacin histolgica del adeno
ca. Renal : clulas claras
convencionales, papilar o
cromofilico, cromfobo, del
conducto colector, neuroendocrino
e inclasificable.
Tumor vascular . 25-30 % tienen
metstasis a la presentacin de la
enfermedad ( pulmn, hgado,
hueso , ganglios, suprarrenal,
cerebro , rin contralateral y tej.
Subcutneo
Tumor del internista. Sind
paraneoplasico

Signos y sntomas

85% de lesiones malignas renales

primarias.
Ocurre entre los 50-60 aos,
razn varn/ mujer: 2/1, y mas
frecuente en afroamericanos
Trminos similares :
hipernefroma, tumor de grawits,
carcinoma de clulas claras y
carcinoma alveolar
Factores genticos y ambientales
Asociado a sind. De von hippel
lindau ( hemangioblastoma
cerebeloso,angiomas retinianos y
ccr bilateral )

Triada clsica: hematuria, dolor y masa

palpable 10%. Incidentalomas mas de
50%
Sndrome paraneoplasicos: eritrocitosis,
hipercalcemia, hipertensin , disfuncin
heptica , sind de Cushing , galactorrea,
enteropata protenica, hipoglucemia,
ginecomastia, hirsutismo
Hematuria 60%
Estudio tomografico contrastado en
diagnostico y estadificacion
Estudio citoscopico evidencia
eyaculacin ureteral hematrica
Datos que sugieren malignidad en
estudios de imagen son: amputacin del
sistema colector, calcificacin , interfase
mal definida, invasin de grasa
perrirenal , adenopata periaortica y enf.
Metastasica coexistente . Masas
mayores de 7 cm rara vez son benignas

Diagnostico diferencial: lesiones

benignas, absceso renal,
granulomas , malformaciones
arteriovenosas , linfoma renal ,
carcinoma de pelvis renal, ca.
Suprarrenal y enf. Metastasica
(pulmn o mama )
Estadificacion TNM tras
tratamiento quirrgico
Pronostico depende del estadio al
momento de la presentacin
clnica
Sobrevida a 5 aos T1-T2 80 a
100%; T3 50-60% ; enfermedad
metastasica 16- 32 %

UROLOGA 1

Pag. 10

USAMEDIC 2016

Clasificacin TNM

Tratamiento de cncer renal

Escisin de tumoracin, nico

tratamiento de curacin potencial
Enfermedad localizada- Nefrectoma
radical : extirpacin de rin, fascia
de gerota, suprarrenal, mitad de
urter proximal, ganglios linfticos
hasta el rea de seccin
Angioembolizacion previa en tumores
grandes
Nefrectoma parcial, enucleacin
tumoral, reseccin en cua
Otros mtodos incluyen : crioablacion
, US focalizado d alta frec. Ablacin
con radio frecuencia

Enfermedad diseminadaciruga para mejorar la

respuesta a modificadores
biolgicos ( nefrectoma cito
reductora )
Extirpacin de focos
metastasico nico o
radioterapia
Modificadores de respuesta
biolgica : IFN alfa, IL-2 , otros
son inhibidores de tirosin
cinasa ( sunitinib,
sorafenib,pazopanib) inh. D
Mthor (tensirolimus,
everolimus), anticuerpo
monoclonal (bevacizumab)

Nefroblastoma- tumor de wilms

Tumor renal solido mas frec. De la

niez 5% de todos los canceres
en la niez
No hay predileccion por sexo, edad
de presentacin aprox. 3 aos . 5 %
son bilaterales. Lesion en brazo
corto de cromosoma 11- gen WT1
Malformaciones congnitas
asociadas : WARG( wilms, aniridia,
malf. Genito urinaria, retraso
mental), sind. Beckwithwiedemann, hemihipertrofia
aislada.
Masa solitaria con prominencia
abdominal- aumenta anaplasia con
la edad

Hematuria y dolor abdominal,

hipertension y obstruccin intestinal
Metastasis pulmonar y heptica al
diagnostico
Tasa de supervivencia 90% con
terapias combinadas
Alta tasa de desarrollo de neoplasias
asociadas : sarcoma oseo, ca. De
tejido blando, leucemias, lnfomas,
tumores cerebrales y otros del sist.
urinario

UROLOGA 1

Pag. 11

USAMEDIC 2016

Tumor de wilms
Diagnostico diferencial:
hidronefrosis, riones qusticos,
neuroblastoma ( mayor
calcificacin, acid
vanililmandelico, cambio del eje
renal y pasa la lnea media con
frecuencia )
Trat. Nefrectoma radical en
tumores unilaterales que no
traspasan la lnea media ni
comprometen rganos viscerales.
Linfadenectomia retroperitoneal
no mejora el pronostico
Biopsia en tumores grandes o
bilaterales a los que se
administrara quimioterapia previa
a ciruga ( ca. quimio sensible )

Cncer vesical

Cncer urotelial
Carcinoma de cel. Transicionales del tracto superior
Factores de riesgo : tabaco, tintes y solventes, analgsicos
Ca. De clulas transicionales (90-97 %) resto papilomas.
Metstasis a ganglios linfticos regionales, hueso y pulmn
Signos y sntomas : hematuria 90% , dolor en flanco , masa palpable
por hidronefrosis , infeccin urinaria
Medios diagnsticos : pruebas citolgicas en orina , estudios de
imagen urografa iv o por tac - ureteroscopia diagnostica y
teraputica
Tto. Nefroureterectomia mas reseccin de manguito vesical
Recurrencia se puede evitar con instilaciones de bcg o mitomicina c
Pacientes con metstasis deben recibir quimioterapia con cisplatino

Incidencia baja en poblacin general

Sntoma habitual : hematuria
macroscpica indolora y terminal,
disuria, frecuencia y urgencia . Casos
avanzados hidroureteronefrosis
Pico de incidencia 50- 70 aos . Varn/
mujer 3/1
Factores de riesgo: tabaco, anilina,
aminas aromticas, ciclofosfamida,
radiacin e irritacin crnica vesical
Clasificacin histopatolgica: cel.
Transicionales 90% ( papilares, ssiles
o ca. In situ) escamoso 8% y
adenocarcinoma 2% ( infeccin
crnica, extrofia vesical o uraco
permeable)

Estudios diagnsticos:
ecografa, PAP en orina,
cistoscopia, biopsia que da
diagnostico definitivo gras
RTU- b
Estadificacion bajo sistema
tnm . Metstasis
preferente a ganglios
regionales, pulmn, hgado
y huesos
A la estadificacion se le
agrega la clasificacin por
grados- G1 anaplasia leve;
G2 anaplasia moderada ;
G3 anaplasia severa
Alta recurrencia tras tto y
con mayor grado
histolgico

UROLOGA 1

Pag. 12

USAMEDIC 2016

Cncer vesical

Tto inicial reseccin endoscpica

Tto endovesical adyuvante : reduce
las recurrencias : quimioterapia
intravesical, bcg, inmunocianina e
interfern
Inicio de bcg 15 das luego de rtucomplicaciones mayores y menores
Cistoprostatectomia radical:
asociadas a derivaciones urinarias
que pueden ser de 2 tipos;
incontinentes- conducto ileal u
operacin de bricker y
ureterostomia cutnea;
continentes- neovejigas ortotopicas
y no ortotopicas
Cistectoma parcial : pacientes que
no aceptan o no toleren una
cistectoma radical

TNM cncer vesical

Tto por estadios

1. Bajo riesgo : 1er episodio, nico
menor de 3 cm, no invasivo, G1
reseccin endoscpica del tumor
2. Riesgo intermedio : invasin
subepitelial, tumores recurrentes.
Menores de 5 cm reseccin y
terapia intravesical adyuvante con
mitomicina c 20 a 20 mg semanales
por 6ss
3. Invasin invasin subepitelial
tambin pero con alto grado
tumoral, ca. In situ - reseccin y
terapia con bcg 120mg semanal por
6ss y luego el 3er y 6to mes , para
finalmente hacerlo cada 6 meses
hasta el tercer ao

Cncer vesical

Tumores invasivos (T2-T3 ) son

carcinomas invasivos y requieren
cistectoma y radioterapiapronostico malo : mortalidad 50 %
a los 5 aos , la cistectoma radical
tambin esta indicada en pacientes
con tumores CIS superficiales de
alto grado que recidivan
rpidamente o no responden a
terapia adyuvante
Controles de seguimiento durante
toda la vida con cistoscopia y de
todo el rbol urinario con ecografa

Cncer de uretra

Lesin bastante infrecuente .

Tiende a aparecer en mujeres de
edad avanzada
Inicia alrededor del meato
externo, con aspecto de masas
verrucosas , que tienden a
ulcerarse conforme van
creciendo
Son lesiones epidermoides
Son mas agresivos que los ca.
Vesicales , rara vez metastatizan,
pero infiltran bastante rpido
haciendo difcil su extirpacin

Cncer de prstata
Dr. Herman Yalta Arce
Urlogo H.N.D.A.C.

UROLOGA 1

Pag. 13

CANCER DE PROSTATA

2do cncer mas frecuente

Incidencia 50 aos: 5-10%; 80 aos: 60-70%
Baja tasa de mortalidad especifica
Historia natural de enferm. Asintomat.
Impredecible

Rastreo
Aspecto controvertido de la medicina prevent.
Prevalencia de enfermed. Latente elevada
Deteccion precoz = salvar vidas: NO SE
CUMPLE

clnica
Asintomtico mas frec.
Prostatismo rpido, Dolor seo
TR patolgico- PSA alto

Elementos diagnsticos
Tacto rectal: elemento fundamental en el
diagnostico, capta 20% de NM que pierde el
PSA. Nodulaciones.
PSA : glicoprotena implicada en la licuefaccin
del semen, excelente marcador tumoral- VPP=
7-50% ; VPN= 40-89%. PSA > 54ng/ml= VPP
del 100%. POBRE ESPECIFICIDAD.

USAMEDIC 2016

Metodos para optimizar PSA

Velocidad de PSA: >20% anual o
0.75ng/ml/ao
Densidad de PSA: PSA/vol prost. >
0.15mg/ml/cm3
Porcentaje de PSA libre: PSA libre/ PSA total
<15%
PSA por edad: 40-49 aos <2.5; 50-59 a <3.5;
60-69 a <4.5; 70-79 a < 6.5

Biopsia prosttica
Biopsia transrectal ecodirigida: zonas
hipoecogenicas clsicas. 12 tomas
Cobertura antibitica y anestsica
Complicaciones: sepsis, hematuria,
hemospermia, fiebre, sangrado rectal.

Estadificacion
TR. Da la pauta de enfermedad localmente
extendida. Estadiaje clnico.
PSA < 10 no tiene metast. > 40 poseen 50 %
metstasis Oseas
Centellograma seo positivo rara vez con PSA <
20, alta tasa de falso positivo
TAC no aporta mucha informacin previo al tto.
Ya que no diferencia tejido tumoral, adenopatas
ni compromiso linftico ( gleason> 7 y PSA >20 )

TNM

UROLOGA 1

Pag. 14

predictores
Estadio clnico T2b o mayor = enfer. De alto riesgo
ndice de gleason patrn de distorsin de
arquitectura glandular. Sumatoria de 2 a 10, valor
de 2-4 mortalidad. 4-7% a 15 aos; 7-10. 70-90%
Edad < 70 aos al diagnostico implica peor
pronostico
PSA mal pronostico >20 al diagnostico o los
duplicados en el ultimo ao

USAMEDIC 2016

Tto de RBQ
Tras PR:
1. PSA< 1.5 : radioterapia de salvataje
2. Comorbilidades y enf. De bajo riesgo : vigilancia
3. Comorbilidades y enf. De alto riesgo : hormonoterapia
Tras radioterapia:
1. PSA > 10, T3a o menor y RBQ tarda: prostatect. De
salvataje
2. No aptos para ciruga: braquiterapia
3. enfer,. Sistmica o de alto riesgo : hormonoterapia

Tratamiento

Estadios avanzados

Vigilancia activa: > 75 aos, elevadas

comorbilidades, tumores de bajo riesgo
Ciruga . Prostatectomia radical exeresis de
glndula + vesculas seminales ( hasta T3a).
Fin curativo- D.E.- incontinencia urinaria
estrechez uretral
Radioterapia externa o intersticial til tambin
en CA de prost. Localizado. No en prostatismo
grave. Complicac. DE. Cistitis- rectitis crnica

Mayores de T3b
Estudio TAC toraco- abdomino- plvico en
caso de PSA elevado asociado
De no haber metstasis indicar radioterapia +
hormonoterapia
Si el hallazgo es casual. Completar tto con
radioterapia

Recada bioqumica

Tratamiento hormonal

Elevacin de PSA luego de haber tenido

niveles de curacin
30-40% de pacientes que recibieron tto previo
Prost. Radical > 0.3ng/ml y luego de
radioterapia > 2ng/ml luego de 18 meses
Se debe tratar inmediatamente las recidivas
bioqumicas?
Donde esta originada la recidiva bioqumica?

Interpretacin de RBQ
Tiempo < 18 meses origen focos distantes
Velocidad de aumento > 0.75ng/ml recada a
distancia
Tiempo de duplicacin < 3 meses enf. Agresiva
y recada a distancia
T2a + gleason < 6 recada local; T2b + gleason
> 7 recada a distancia

Bloqueo de funcin andrognica

Castracin qumica o quirrgica
Anlogos LHRH: leuprolida, goserelin,
buserelin, degarelix. Efecto flare. DE.
Anti andrgenos: flutamida, bicalutamida,
nilutamida. No causan DE
Tto ininterrumpido o intermitente?
Etapa hormono refractaria = quimioterapia

UROLOGA 1

Pag. 15

USAMEDIC 2016

Tumores urolgicos II
Dr. Herman Yalta Arce
Urologa- Hospital Daniel A. Carrin

Contenido

Tumor testicular- clasificacin

1. De clulas germinales
Seminoma- no
seminoma
Cordones sexuales
Inespecficos
1. Clulas no germinales :
Leydig- sertoli
2. Secundarios: pulmn,
digestivo, rin,
melanoma y linfoma

Tumores testiculares
Tumores de pene

Tumores testiculares
1-1.5% de tumores masculinos y
5% de las neoplasias urolgicas
20-40 aos; mortalidad 85% sin tto
Factores de riesgo : criptorquidia.
Mas riesgo cuanto mas alta (
asociado a seminoma ) tto precoz
no disminuye el riesgo; estrgenos
exgenos en embarazo; hipotrofia,
atrofia testicular <12ml; asociacin
a Epstein bar- 70% ??, VIH y
estadio sida ; antecedentes
familiares y Sind Klinefelter

Nm testicular de clulas
germinales
1. Seminoma
2. No seminoma
Espermatocitico
Ca. Embrionario
Del saco vitelino
Coriocarcinoma
Teratoma

Tumores de clulas germinales

90-95% de nm primario de testculo

Seminoma el mas frecuente: 3040%; 75% confinado al teste al
diagnostico tipos clsico o puro;
anaplasico (el mas agresivo )
espermatocitico en mayores de
45aos
Embrionario : 15-25%, al diagnostico
50% con metstasis
Coriocarcinoma: 8%, es el mas
agresivo de todos, metstasis precoz
por diseminacin hematgena
Teratoma : 5-10%, clulas maduras
de todas las capas, menos agresivo
que seminoma, presente en 50% de
tumores mixtos

Saco vitelino o yolk: el

mas comn en los nios

Tumores de clulas no
germinales

5-10% de tumores
testiculares primarios
Clulas de Leydig el mas
frecuente de este grupo. 2
picos de incidencia 5 a 9 y 25
a 35 aos, siempre es
benigno en nios. En adultos
10% es maligno , produce
andrgenos y 10% es
bilateral
Clulas de sertoli : 2 picos,
<1 ao y 20-45 aos, solo
10% tiene comportamiento
maligno

UROLOGA 1

Pag. 16

USAMEDIC 2016

Clnica
Indoloros (dolor por
infarto o necrosis
tumoral)
Virilizacion en nios o
ginecomastia en adultos
Masa retroperitoneal o
supraclavicular izquierda

Tratamiento de tumores segn

estirpe y estadio

Estudios

Ecografa testicular:
masa, calcificaciones
testiculares 20-30% son
portadores de ca in situ
Resonancia solo ante
duda diagnostica
Biopsia por congelacin
ante alta sospecha en
intraopertorio
Marcadores tumorales
no hacen diagnostico,
sirven para pronostico y
seguimiento

Alfa feto protena : o albumina fetal,

producida por el saco vitelino, se
eleva en tumores no seminomatosos.
Nunca en seminomas o
coriocarcinomas- vida media 5 a 7
das
Gonadotrofina corionica humana sub
unidad beta : secretada por placenta,
presente en 100 de coriocarcinomas,
50% de ca embrionario y 10% de
seminomas; vida media 24 a 36 horas
Lactato deshidrogenasa: indica
diseminacin tumoral- til para
monitorizacin y pronostico

Tratamiento y estadificacion

Tras la ciruga. Y con intencin de

estadiaje se solicita tac de trax,
abdomen y pelvis. Y en caso de
coriocarcinoma podra ser necesario
imgenes cerebrales
Arsenal teraputico : ciruga,
radioterapia, quimioterapia
Orquiectomia radical : exeresis de
teste y cordn espermtico va
inguinal. No altera capacidad sexual
ni fertilidad
Linfadenectomia retroperitoneal
estadificadora : finalidad pronosticaremocin de ganglios
retroperitoneales desde venas
renales a mesentrica inferior,
preservando cadenas simpticas
(evitar aneyaculacion, leo y
linforragia no altera funcin erctil)

Ciruga de rescate de masa : tras

masa persistente a quimio o
radioterapia. Objetivo determinar si
masa es fibrotica secuelar o tumoral
viable. Sin marcadores elevados
pero de tamao considerable
Linfadenectomia de salvataje :
cuando hay masa retroperitoneal y
marcadores elevados tras quimio o
radioterapia
Radioterapia: til en tumores radio
sensibles como seminomas y
ganglios menores de 5cm
Quimioterapia : varios esquemas
todos a base de carboplatino.
Esquema BEP bleomicina,
etoposido, carboplatino por 3 o 4
ciclos

Seminoma IA : confinado a teste y marcadores normales tras ciruga

radioterapia profilctica con 2300-2800 CGY x 3ss
Seminoma IB : ganglios retroperitoneales <2cm , con factores de riesgo
local. Por ello deben ser sometidos a radioterapia retroperitoneal e
ilioinguinal tras orquiectomia con 2500- 3500 CGY x 3ss
Seminoma IIB- III : alta recurrencia de enfermedad. Por ello deben ir a
quimioterapia de 1era lnea tras orquiectomia, con BEP
Tumores no seminomatosos IA-B- IIA : no son radiosensibles ( si
quimiosensibles ), si tras la orquiectomia hay evidencia de lesin ganglionar
en tac va a quimioterapia
Tumores no seminomatosos IIB-C- III : tras la orquiectomia van a
quimioterapia siempre x 4 ciclos, luego se solicita tac . Si no hay evidencia
de ganglios se dan 2 ciclos mas de quimioterapia o 4 si hay evidencia y si
existe masa >3cmva a linfadenectomia retroperitoneal o si falla la
quimioterapia pasa a esquema de 2da lnea
Tumores de clulas no germinales : poco frecuentes, orquiectomia radical o
ciruga conservadora- poco potencial maligno

Cncer de pene
Varn > 50 aos , incidencia muy baja, mas frecuente en negros
Mayor incidencia en pases subdesarrollados, se relaciona con
higiene y practicas religiosas- antecedente de fimosis papiloma
virus
Alta Mortalidad a los 2 aos sin tto

Lesiones pre malignas

Displasia epitelial
1. Leucoplasia : placa cutnea
blanquecina y bien delimitada
asociada o no a sntomas
irritativos
2. Balanitis xerotica obliterante:
lesin blanquecina crnica e
indurada, puede obliterar al
meato uretral
3. Eritroplasia de queyrat : lesin
roja brillante de bordes
geogrficos, cursa con secrecin y
dolor
4. Enfermedad de bowen asociado
en 30% a otras neoplasias

Lesiones malignas
1. Ca in situ : lesin maligna que no
invade membrana basal
2. Ca de clulas escamosas : o
epidermoide 98% de cncer de
penes, metatastatizan a cadenas
ganglionares inguinales
superficiales
3. Ca verrucoso : o enf. De buschke
lowenstein o papilomatosis florida,
variante del escamoso de menor
agresividad
4. Tumores metastasicos : muy raros
origen transicional, prosttico,
colon o recto

UROLOGA 1

Pag. 17

USAMEDIC 2016

Lesiones pre malignas

Leucoplasia peneana

Balanitis xerotica

Estadificacion

Lesiones pre malignas

Eritroplasia de queyrat

Enfermedad de bowen

Tac contrastada abdomino- plvica, para detectar

adenomegalias inguinales profundas e
inguinopelvianas
Metstasis linfticas : prepucio inguinales
superficiales .. Glande, uretra, cuerpos cavernosos
inguinales profundos e iliacos externos
Estadio tumoral con escala TNM
Se agrega el grado de diferenciacin tumoral : Gx
no determinado, G1 bien diferenciado, G2
moderadamente diferenciado y G3-4 pobremente
diferenciado o indiferenciado

Tumores de pene
Clnica

Diagnostico

75% lesin en glande o

surco balanoprepucial
Indolora, rojiza o indurada,
produce mal olor
Puede producir
obstruccin urinaria al
invadir la uretra
Adenomegalias inguinales
50% son infecciosas y no
metatastasicas

Biopsia de lesin de pene

Tac para estadificacion de
ganglios inguinales
profundos o
inguinopelvianos
Evaluacin de trax y
abdomen para evaluar
metstasis

Tratamiento

Si la lesin asienta en prepucio puede bastar la postectomia otras

opciones son la radioterapia y 5- fluorouracilo
El tratamiento de eleccin ser siempre la ciruga. Parcial o total segn
tamao de lesin o invasin tumoral. Margen de seguridad mayor de
1cm
Control peridico de ganglios tras ciruga
En caso de realizarse adenectomia esta tiene complicaciones como
infeccin, linforragia, dehiscencia de herida
Si el tumor invade uretra, cuerpo esponjoso o prstata debe indicarse
la adenectomia desde el inicio
En estadios avanzados las terapias paliativas como quimioterapia o
radioterapia pueden indicarse
En cncer localizado las terapias conservadoras como tpicos, laser o
criociruga son desaconsejables