Dengue

Para otros usos, vase Dengue (desambiguacin).

El dengue es una enfermedad infecciosa causada por el virus del dengue, del
gnero flavivirus que es transmitida pormosquitos, principalmente por el Aedes aegypti. La
infeccin causa sntomas gripales, y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un cuadro
potencialmente mortal, llamado dengue grave o dengue hemorrgico.1 Es una infeccin muy
extendida que se presenta en todas las regiones de clima tropical del planeta. En los ltimos
aos la transmisin ha aumentado de manera predominante en zonas urbanas y se ha
convertido en un importante problema de salud pblica. En la actualidad, ms de la mitad de
la poblacin mundial est en riesgo de contraer la enfermedad. La prevencin y el control del
dengue dependen exclusivamente de las medidas eficaces de lucha contra el vector
transmisor, el mosquito.2
El nmero de casos de dengue ha aumentado dramticamente desde la dcada de 1960, con
entre 50 y 528 millones de personas infectadas anualmente 3 4 Las primeras descripciones
datan de 1779, y su causa viral y la transmisin fueron entendidas a principios del siglo 20. El
dengue se ha convertido en un problema mundial desde la segunda guerra mundial y
esendmica en ms de 110 pases. Aparte de la eliminacin de los mosquitos, se est
trabajando en una vacuna contra el dengue, as como la medicacin dirigida directamente al
virus.

Historia
Sir John Burton Cleland (1878-1971)

Joseph Franklin Siler, (18751960

La primera referencia de un caso de Dengue, aparece en una enciclopedia mdica china

publicada en la dinasta Jin (265-420), formalmente editada durante la Dinasta Tang en el ao
610, y publicada nuevamente durante la Dinasta Song del norte, en el ao 992, que describe
una especie de agua envenenada asociada a insectos voladores, que tras su picadura
provocaban unas fiebres muy elevadas.5 6 7 El Dengue, se extendi fuera de frica entre los
siglos XV y XIX, debido al desarrollo de la marina mercante y la creciente migracin de
personas, especialmente en los siglos XVIII y XIX, lo que ocasion que las ciudades
portuarias crecieran y se urbanizaran, creando condiciones ideales para el hbitat del
mosquito vector, Aedes aegypti. Durante los viajes martimos, el mosquito se mantena vivo en
los depsitos de agua de las bodegas. De esta forma, tanto el mosquito como el virus se
expandieron a nuevas reas geogrficas causando epidemias separadas por los intervalos
dados por los viajes martimos (10 a 40 aos).8 7 Existen varias descripciones de epidemias
durante el siglo XVII, pero el reporte ms antiguo de una posible epidemia de dengue data
entre los aos 1779 y 1780, cuando una epidemia asol Asia, frica y Amrica del norte. 7 9 El
primer reporte de caso definitivo data de 1779 y es atribuido a Benjamin Rush, quien acua el
trmino fiebre rompehuesos por los sntomas de mialgias y artralgias.6 En 1906, la
transmisin por el mosquitoAedes fue confirmada, y en 1907 el dengue era la segunda
enfermedad (despus de la fiebre amarilla) que se conoca, que era producida por un
virus.9 Ms investigaciones cientficas de la poca, realizadas por John Burton
Cleland y Joseph Franklin Silercompletaron el conocimiento bsico sobre la transmisin de la

enfermedad infecciosa.9 La marcada expansin del Dengue durante y posteriormente a

la segunda guerra mundial ha sido atribuido a la disrupcin ecolgica. Esto mismo, ha
permitido que diferentes serotipos del virus se hayan extendido a nuevas reas geogrficas, y
se haya convertido en una enfermedad emergente y preocupante en nuestro tiempo, por las
nuevas formas mortales de fiebre hemorrgica. Estas formas severas de la enfermedad fueron
por primera vez reportadas en Filipinas en 1953; en los 70, se haba convertido en la mayor
causa de mortalidad infantil en el Pacfico y parte de Amrica.7 La fiebre hemorrgica y el
choque por dengue fueron por primera vez referidas en Amrica central y Sudamrica en
1981, en personas que haban contrado el serotipo DENV-2, y que ya haban tenido contacto
previo con el serotipo DENV-1.10 A principios de los aos 2000, el dengue se ha vuelto la
segunda enfermedad ms comn de las transmitidas por mosquitos, y que afectan a los seres
humanos despus de la malaria. Actualmente existen alrededor de 40 millones de casos
de dengue y varios cientos de miles de casos de dengue hemorrgico cada ao. Hubo un
brote grave en Ro de Janeiro en febrero de 2002 que afect a alrededor de un milln de
personas.7

Etimologa[editar]
El origen del trmino dengue no est del todo claro. Segn una hiptesis viene de la frase
en idioma suajili ka-dinga pepo, describiendo esa enfermedad como provocada por
un fantasma.11 Aunque quizs la palabra suajili dinga posiblemente provenga del castellano
dengue para fastidioso o cuidadoso, describiendo el sufrimiento de un paciente con el tpico
dolor de huesos del dengue.12 5

Epidemiologa[editar]
Distribucin mundial del dengue en 2006.

Distribucin mundial del dengue, con pocas modificaciones hasta el 2007.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que el nmero de afectados por dengue
se encuentra entre los 50 millones y los 100 millones de personas cada ao, con un total de
medio milln que necesitan atencin hospitalaria por presentar una forma severa de la
enfermedad, con una mortalidad del 2,5 %. Es una enfermedad de aviso epidemiolgico. 133
El dengue es conocido como fiebre rompe-huesos, fiebre quebrantahuesos y la
quebradora en pasescentroamericanos. Importantes brotes de dengue tienden a ocurrir
cada cinco o seis aos. La ciclicidad en el nmero de casos de dengue, se piensa que es el
resultado de los ciclos estacionales que interactan con una corta duracin de la inmunidad
cruzada para las cuatro cepas en las personas que han tenido el dengue. Cuando la
inmunidad cruzada desaparece, entonces la poblacin es ms susceptible a la transmisin,
sobre todo cuando la prxima temporada de transmisin se produce. As, en el mayor plazo
posible de tiempo, se tienden a mantener un gran nmero de personas susceptibles entre la
misma poblacin a pesar de los anteriores brotes, puesto que hay cuatro diferentes cepas del
virus del dengue y porque nuevos individuos son susceptibles de entrar en la poblacin, ya
sea a travs de la inmigracin o el parto.
La enfermedad posee una extensin geogrfica similar a la de la malaria, pero a diferencia de
sta, el dengue se encuentra en zonas urbanas en la misma de los pases tropicales. Cada
serotipo es bastante diferente, por lo que no existe proteccin y las epidemias causadas por
mltiples serotipos pueden ocurrir. El dengue se transmite a los humanos por
el mosquito Aedes aegypti, el cual es el principal vector de la enfermedad en el hemisferio

occidental, aunque tambin es transmitido por elAedes albopictus. No es posible el contagio

directo de una persona a otra.14 15
Se cree que los casos notificados son una representacin insuficiente de todos los casos de
dengue que existen, puesto que se ignoran los casos subclnicos y los casos en que el
paciente no se presenta para recibir tratamiento mdico. Con un tratamiento mdico adecuado
la tasa de mortalidad por dengue puede reducirse a menos de 1 en 1000.4
Durante los aos 2000, en Sudamrica se ha registrado el ms dramtico incremento de
la incidencia del dengue, especialmente
en Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Per y Venezuela.16 Actualmente, en este ltimo pas
se produce aproximadamente el 70 % de todos los casos en Amrica, mientras que Colombia
es donde se ha registrado el mayor nmero de casos de dengue hemorrgico y de casos
fatales en los ltimos aos.16 En Chile slo existe el principal mosquito vector en Isla de
Pascua y todos los casos reportados de dengue en ese pas desde 2004 han resultado
infectados fuera del mismo.15
Hay pruebas importantes, originalmente sugeridas por S. B. Halstead en los aos setenta, en
las que el dengue hemorrgico es ms probable que ocurra en pacientes que presentan
infecciones secundarias por serotipos diferentes a la infeccin primaria. Un modelo para
explicar este proceso que se conoce como anticuerpo dependiente de la mejora (ADM)
permite el aumento de la captacin y reproduccin virin durante una infeccin secundaria con
una cepa diferente. A travs de un fenmeno inmunitario, conocido como el pecado original
antignico, el sistema inmunitario no es capaz de responder adecuadamente a la fuerte
infeccin, y la infeccin secundaria se convierte en mucho ms grave. 17 Este proceso tambin
se conoce como superinfeccin.18

Etiologa[editar]
El dengue es producido por un virus del grupo de los arbovirus (llamados as porque son
transmitidos a travs de artrpodos hematfagos), familia de los Flaviviridae, gnero
Flavivirus. La partcula viral tiene forma esfrica y mide entre 30 y 50 nm. Posee una envoltura
proteica (principalmente E y M) que la cubre por completo. El material gentico se encuentra
contenido en un nucleocpside circular, y entre ste y la cubierta se encuentra una bicapa
lipdica que es formada a partir de lpidos extrados de la membrana celular de la clula
husped. El genoma se compone de una sola cadena de ARN de tipo lineal, sentido positivo y
gran variabilidad. El virus es altamente inestable en el medio ambiente, inactivndose con el
calor, desecacin y desinfectantes que contengan detergentes o solventes lipdicos.
Existen 4 serotipos de virus Dengue: DEN_1, DEN_2, DEN_3 y DEN_4. Cada uno de ellos
crea inmunidad especfica para toda la vida para reinfeccin por el mismo serotipo, as como
inmunidad cruzada de corto plazo (algunos meses) para los otros 3 serotipos. Los cuatro
serotipos pueden causar cuadros asintomticos, febriles o mortales. Se han detectado
algunas variables genticas dentro de cada serotipo que parecen ser ms virulentas o tener
mayor potencial epidmico que otras.

Virologa[editar]
Vanse tambin: Virus del dengue y Flavivirus.

Tanto la fiebre dengue como el dengue hemorrgico son causados por el virus del dengue,
un virus ARN pequeo pertenecientes al grupo de los arbovirus llamados as por ser virus
transmitidos por artrpodos, del cual se han descrito cuatro serotipos hasta la actualidad,
cada uno con propiedades antignicas diferentes. Cualquiera de los cuatro tipos del virus es

capaz de producir el dengue clsico. Se plantea que una infeccin inicial crea las condiciones
inmunolgicas para que una infeccin subsecuente produzca un dengue hemorrgico; sin
embargo, otros plantean que una primera infeccin por dengue sea capaz de producir de una
vez un dengue hemorrgico.19
Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 los tipos 3 y 4; siendo el virus tipo 2 el
ms inmunognico de los cuatro.19
El virus del dengue, al igual que otros flavivirus, contiene un genoma de ARN rodeado por
una nucleocpside de simetra icosadrica, de 30 nm de dimetro, la cual est constituida por
la protena C de 11 kd y una envoltura lipdica de 10 nm de grosor asociadas a
una protena de membrana (M) y otra de envoltura (E), que da lugar a las proyecciones que
sobresalen de la superficie de los viriones.20

Transmisin[editar]
Un mosquito o zancudo Aedes aegyptihembra ingiriendo sangre humana.

Proceso de contagio del dengue

El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El virus se transmite a los seres
humanos por la picadura demosquitos hembra infectadas. Tras un periodo de incubacin del
virus que dura entre 4 y 10 das, un mosquito infectado puede transmitir el agente patgeno
durante toda su vida.21 Tambin es un vector el Aedes albopictus, este es un vector secundario
cuyo hbitat es Asia, aunque debido al comercio de neumticos se ha extendido en los ltimos
aos a Amrica y Europa. Tiene una gran capacidad de adaptacin, y gracias a ello puede
sobrevivir en las temperaturas ms fras de Europa, lo cual es un grave problema de salud
pblica. Su tolerancia a las temperaturas bajo cero, su capacidad de hibernacin y su
habilidad para guarecerse en microhbitats son factores que propician su propagacin y la
extensin geogrfica del dengue.22
Las personas infectadas son los portadores y multiplicadores principales del virus, y los
mosquitos se infectan al picarlas. Tras la aparicin de los primeros sntomas, las personas
infectadas con el virus pueden transmitir la infeccin (durante 4 o 5 das; 12 das como
mximo) a los mosquitos Aedes.23
El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna, con mayor actividad a media maana
y poco antes de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se desarrollan sus
larvas; a menudo en los alrededores o en el interior de las casas, tanto en recipientes
expresamente utilizados para el almacenamiento de agua para las necesidades domsticas
como en jarrones, tarros, neumticos viejos y otros objetos que puedan retener agua
estancada. Habitualmente no se desplazan a ms de 100 m, aunque si la hembra no
encuentra un lugar adecuado de ovoposicin puede volar hasta 3 km, por lo que se suele
afirmar que el mosquito que pica es el mismo que uno ha criado. Solo pican las hembras,
los machos se alimentan de savia de las plantas y no son vectores. La persona que es picada
por un mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que posiblemente es peor en los
nios que en los adultos. La infeccin genera inmunidad de larga duracin contra el serotipo
especfico del virus. No protege contra otros serotipos y posteriormente, esto es lo que
puede dar lugar a la forma de dengue hemorrgico.
El dengue tambin se puede transmitir por va sangunea, es decir, por productos sanguneos
contaminados y por donacin de rganos.24 25 En algunos pases como Singapur, donde el
dengue es endmico, el riesgo estimado de transmisin por transfusiones sanguneas est

entre 1,6 y 6 por cada 10 000 transfusiones.26 La transmisin vertical (de madre a hijo) durante
la gestacin o en el parto han sido descritas.27

Predisposicin[editar]
Se han descrito polimorfismos (variaciones genticas que afectan al menos al 1 % de la
poblacin) asociados a un incremento del riesgo de padecer un dengue grave o
complicaciones graves del dengue. Los ejemplos incluyen los genes que codifican para la
protena conocida como TNF,3 o tambin para las protenas TGF, CTLA-4, DCSIGN, PLCE1, y particulares formas allicas de los complejos mayores de
histocompatibilidad MHC humanos. Una anomala gentica comn en la poblacin africana,
conocida comodeficiencia de glucosa-6-fosfato, parece aumentar el riesgo de padecer formas
graves y hemorrgicas de dengue.28 Los polimorfismos en los genes del receptor de vitamina
D y del receptor FcR de las gammaglobulinas, que se han descrito parecen ofrecer cierta
proteccin contra el desarrollo las formas graves del dengue, tras la infeccin con un segundo
serotipo.

Patogenia[editar]
Cuando un mosquito infectado que lleva el virus del dengue, pica a una persona, el virus entra
en la piel junto con la saliva del mosquito.28 El virus se une y entra en losmacrfagos, donde
se reproduce mientras los macrfagos viajan por todo el cuerpo. 28 Los macrfagos responden
produciendo protenas de sealizacin e inflamacin para activar al sistema inmune,
como citoquinas e interferon, los cuales van a ser responsables de los sntomas, como la
fiebre, los dolores y los dems sntomas gripales. Como vemos, el virus no es directamente el
agente lesivo, sino que los sntomas son debidos a la respuesta inmune del organismo. 28 En
las formas graves, la produccin del virus en el interior del organismo es enorme, y otros
rganos pueden verse afectados, como el hgado o la mdula sea. Normalmente, las formas
graves aparecen cuando existe una segunda exposicin a un serotipo diferente del dengue del
de la primera exposicin. De esta manera, el sistema inmune est sensibilizado y responde de
una forma ms agresiva, generando peores sntomas.28 Adems, en estas formas graves se
suele producir una disfuncin endotelial, responsable de las hemorragias (cuadro ms severo
del dengue).28

Replicacin viral[editar]
Una vez en la piel, el virus del dengue es reconocido y captado por las clulas de
Langerhans (una subpoblacin de clulas dendrticas) presentes en la piel que
identificanpatgenos.28 El virus gracias a un receptor de endocitosis entra en la clula; esto se
produce por la interaccin entre protenas virales de superficie y protenas de membrana de la
clula de Langerhans, especialmente una lecitina tipo C llamada DC-SIGN, un receptor de
manosa y la protena CLEC5A. Se ha demostrado que el DC-SIGN, un receptor no especfico
de material extrao de las clulas dendrticas, es el punto principal que permite la entrada del
virus al interior de la clula presentadora de antgenos.La clula de Langerhans migra hacia
el ganglio linftico ms cercano. Mientras tanto, en este recorrido, el genoma del virus es
trasladado, en el interior de vesculas de membrana, hacia elretculo endoplasmtico, donde
se producen nuevas protenas virales a travs de la lectura del ARN viral, para comenzar a
formar nuevos viriones. Las partculas inmaduras del virus son transportadas al aparato de
Golgi, ya que ciertas protenas del virus necesitan ser glicosiladas, es decir, necesitan aadir a
sus cadenas molculas glucdicas para ser estables. Esta glicosilacin tiene lugar en el Golgi.
Ahora estas protenas se van a ensamblar, y van a viajar hacia la membrana de la clula de
Langerhans, para salir al exterior mediante exocitosis. Ya estn capacitados estos nuevos
viriones para infectar a otras clulas blancas sanguneas, como monocitos y macrfagos.

Formas graves[editar]
No est del todo claro por qu la infeccin secundaria con una cepa o serotipo diferente del
virus del dengue produce un mayor riesgo de padecer dengue hemorrgico o sndrome del
choque del dengue. La hiptesis ms aceptada por la comunidad cientfica es la de la mejora
dependiente de anticuerpos. El mecanismo exacto que est detrs no est del todo claro.
Podra ser causado por la unin deficiente de anticuerpos no neutralizantes y la entrega en el
compartimento equivocado de las clulas blancas de la sangre que han ingerido el virus para
su destruccin. Recientemente, hay una gran sospecha de que la mejora dependiente de
anticuerpos no es el nico mecanismo que subyace al dengue grave, y sus complicaciones
relacionadas.3 Y, varias lneas de investigacin actuales, han implicado a las clulas T y
factores solubles tales como citocinas ysistema del complemento en la patogenia de estas
formas graves.28
La enfermedad grave se caracteriza por los problemas en la permeabilidad capilar (disfuncin
capilar), una parte del lquido y algunas protenas de la sangre se extravasan hacia el tejido
extracelular debido a un aumento de la permeabilidad capilar; y adems suceden en la sangre
problemas de coagulacin. Estos cambios por la infeccin vrica, aparecen asociados a un
estado desordenado del glicoclix endotelial, que acta como un filtro para los componentes
sanguneos. Este desorden se cree que est causado por la respuesta immune frente al virus.
Otros procesos de inters que ocurren en estas formas graves del dengue incluyen a clulas
infectadas que se vuelven necrticas, y aplaquetas y factores de la coagulacin, que tambin
intervienen en este caos hemodinmico.28

Cuadro clnico[editar]
El cuadro clnico de la fiebre dengue y la presentacin de las diversas manifestaciones y
complicaciones, vara de un paciente a otro. Tpicamente, los individuos infectados por el virus
del dengue son asintomticos (80 %). Despus de un perodo de incubacin de entre cinco y
ocho das, aparece un cuadro viral caracterizado por fiebre de ms de 38 C, dolores de
cabeza, dolor retroocular y dolor intenso en las articulaciones (artralgia) y msculos (mialgia)
por eso se le ha llamado fiebre rompehuesos, inflamacin de los ganglios
linfticos y erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante, llamada petequia, que
suelen aparecer en las extremidades inferiores y el trax de los pacientes, desde donde se
extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo.3 29
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen:
Sntomas del dengue.

Trombocitopenia, disminucin de la cuenta de plaquetas

Hemorragias de orificios naturales: orina con sangre, hemorragia transvaginal

Hemorragia de nariz

Gingivitis y/o hemorragia de encas

Gastritis, con una combinacin de dolor abdominal

Estreimiento

Complicaciones renales: nefritis

Complicaciones hepticas: hepatitis reactiva, Ictericia

Inflamacin del bazo

Nuseas

Vmitos

Diarrea

Percepcin distorsionada del sabor de los alimentos (disgeusia)

Algunos casos desarrollan sntomas mucho ms leves que pueden, cuando no se presente la
erupcin, ser diagnosticados como resfriado, estas formas leves, casi subclnicas, aparecen
generalmente con la primera infeccin (solo ha habido contacto con un serotipo). As,
los turistas de las zonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus pases de origen, al no
haber sido correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los pacientes con
dengue pueden transmitir la infeccin slo a travs de mosquitos o productos derivados de
la sangre y slo mientras se encuentren todava febriles; por eso, es raro que existan
epidemias de dengue fuera del rea geogrfica del vector.3
Los signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar un colapso circulatorio
inminente incluyen:30

Estado de choque

Distensin y dolor abdominal

Frialdad en manos y pies con palidez exagerada

Sudoracin profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo

Hemorragia por las mucosas, como encas o nariz

Somnolencia o irritabilidad

Taquicardia, hipotensin arterial o taquipnea

Dificultad para respirar

Convulsiones

Complicaciones[editar]
El dengue ocasionalmente puede afectar a varios rganos diferentes. Genera un descenso del
nivel de conciencia en un 0.5-6 % de los afectados, lo cual es atribuido a
unaencefalitis (infeccin del cerebro por parte del virus) o indirectamente como resultado de la
afectacin de otros rganos, por ejemplo, del hgado, en una encefalopata heptica.10 Otros

desrdenes neurolgicos han sido descritos en el contexto de una fiebre por dengue, como
un Sndrome de Guillain-Barr.

Diagnstico[editar]
Desde finales de 2008 la definicin de dengue cambi, debido a que la antigua clasificacin de
la OMS era muy rgida y los criterios que utilizaban para la definicin de caso de fiebre del
dengue hemorrgico requeran la realizacin de exmenes de laboratorio que no estaban
disponibles en todos los lugares, si bien la prueba de torniquete se us y sigue usndose en
lugares que adolecen de falta de medios ms precisos. Por esta razn hasta en el 40 % de los
casos no era posible aplicar la clasificacin propuesta. Adicionalmente entre el 15 y el 22 % de
los pacientes con choque por dengue no cumplan los criterios de la gua, por lo cual no se les
daba un tratamiento oportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de expertos en Asia y Amrica,
la realizacin de varios estudios, como el DENCO (Dengue Control), la clasificacin cambi a
dengue y dengue grave. Esta clasificacin es ms dinmica y amplia, permitiendo un abordaje
ms holstico de la enfermedad.31 32
La enfermedad a pesar de ser una sola33 tiene dos formas de presentacin: dengue y
dengue grave. Despus de un periodo de incubacin de 2 a 8 das, en el que puede parecer
un cuadro catarral sin fiebre, la forma tpica se expresa con los sntomas anteriormente
mencionados. Hasta en el 80 % de los casos la enfermedad puede ser asintomtica o leve,
incluso pasando desapercibida. La historia natural de la enfermedad describe tpicamente tres
fases clnicas: Una fase febril, que tiene una duracin de 2 a 7 das, una fase crtica, donde
aparecen los signos de alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vmito, sangrado de
mucosas, alteracin del estado de conciencia), trombocitopenia, las manifestaciones de dao
de rgano (hepatopatas, miocarditis, encefalopata, etc.), el choque por extravasacin de
plasma o el sangrado severo (normalmente asociado a hemorragias de vas digestivas).
Finalmente, est la fase de recuperacin, en la cual hay una elevacin del recuento
plaquetario y de linfocitos, estabilizacin hemodinmica, entre otros.34
La definicin de caso probable de dengue, tiene los siguientes criterios:35 Un cuadro de fiebre
de hasta 7 das, de origen no aparente, asociado a la presencia de dos o ms de los
siguientes:

Cefalea (dolor de cabeza).

Dolor retroocular (detrs de los ojos).

Mialgias (dolor en los msculos).

Artralgias (dolor en las articulacin).

Postracin

Exantema

Puede o no estar acompaad