EuroEco

Revista digital de Ecografa Clnica

Caso clnico
El paciente emocional prosttico
Fernando Prez Escanilla, Alberto Meizoso Beceiro, Roberto Maya, Emilio Margallo Fernndez
Centro de Salud Docente Manuel Encinas. Cceres
Varn de 67 aos de edad, que acude a la consulta
con los resultados de la revisin hecha por el urlogo en
la semana anterior por su hiperplasia benigna de prstata (HBP).
Como antecedente familiar consta que su padre fue
operado de adenoma de prstata a los 70 aos de edad.
Entre sus antecedentes personales destacan obesidad,
diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, hiperuricemia, hipertiroidismo e HBP.
De su patologa prosttica se encuentra en tratamiento desde hace 8 aos y en la actualidad se mantiene
con tamsulosina (0,8 mg cada 24 horas). Al principio del
proceso el urlogo solicit una ecografa de prstata, que
result ser de estructura normal y con un volumen de
79,62 ml. Se efectuaron sendas biopsias de prstata uno
y tres aos ms tarde, respectivamente; en ellas no se
encontraron datos de malignidad.

Diciembre, 2011
Volumen 2, nmero 4

nal Prostate Symptom Score), cuyo resultado es de 26

puntos y una calidad de vida de 3 puntos (tan satisfecho
como insatisfecho). Como desde hace cinco aos existe
la posibilidad de realizar ecografas en el Centro de Salud, se le cita a ltima hora de la maana para completar
el estudio.
En la ecografa se observa una prstata de ecogenicidad heterognea y con un volumen de 205,47 ml (figura
1). El volumen residual posmiccional es de 972,76 ml y
en la imagen se detecta el engrosamiento de la pared vesical secundario a la obstruccin uretral (figura 2). Los
riones presentan estructura y tamao normales.

Figura 2. Volumen residual postmiccional de 972,76 ml.

Figura 1. Volumen prosttico de 239,40 ml.

El da de la consulta el paciente manifiesta que contina con molestias urinarias, pero que tiene mucho miedo a la operacin. Ha perdido peso y duerme muy mal. A
la vista de los sntomas del tracto urinario inferior
(STUI), el paciente cumplimenta el test IPSS (Internatio-

Adems se procede a realizar un tacto rectal en el que

se objetiva una prstata no dolorosa, de volumen III/IV,
de consistencia elstica, lmites mal definidos y movilidad normal.
En la revisin del PSA encontramos hace 6 meses un
valor de 16,61 ng/ml, hace un mes de 19,02 ng/ml y ahora de 14,55 ng/ml; el PSA libre, en todos los casos, es
mayor de 21%.
En el ltimo anlisis de sangre se verificaron hemograma, hemoglobina glicosilada, VSG y bioqumica general, incluyendo creatinina y filtrado glomerular, con resultados normales. Tambin se le practic un combur test
ese mismo da con resultado negativo.
Ante la situacin descrita, y con un paciente reticente
a la intervencin quirrgica, se decide pautar tratamiento combinado con tamsulosina y dutasterida (0,4 y 0,5
mg, respectivamente, diarios), el primero para mantener
su efecto de relajacin en el cuello de la vejiga y la prs-

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tata, y el segundo para disminuir el tamao de la misma,
si es posible, y con ello los sntomas obstructivos. Adems, se aadi lormetazepam (1 mg por la noche).
Dos semanas ms tarde acude de nuevo a la consulta
por presentar molestias al orinar. El resultado del combur test fue positivo, por lo que se inicia tratamiento con
fosfomicina (3 g cada 24 horas durante dos das). Se
mantiene el tratamiento combinado para la prstata.
Una semana despus el paciente acude a consulta
programada. Ya no tiene los sntomas de escozor al orinar, pero tiene dolor suprapbico. Cada vez duerme peor, lo cual hace que su estado fsico se encuentre deteriorado. En la palpacin abdominal se detecta un globo vesical, como era de esperar, y se procede al sondaje del
mismo sin ms dilacin. Se extraen 1.500 ml de orina. Se
mantiene la sonda permanente. Despus del sondaje, se
conversa con el paciente y con su esposa respecto a la
necesidad de la intervencin quirrgica. Es aceptada finalmente, por lo que se contacta telefnicamente con el
Servicio de Urologa del Hospital San Pedro de Alcntara
para exponer el caso. A los dos das fue visto por el especialista, que program la intervencin quirrgica.
Mes y medio despus sufre un nueva infeccin de orina por Enterococcus faecalis sensible a ciprofloxacino.
Finalmente, quince das ms tarde se lleva a cabo la
adenomectoma prosttica retropbica tipo Millin, realizada por el Servicio de Urologa, cuyo resultado anatomopatolgico posterior coincide con el de HBP. La evolucin del postoperatorio es normal.
Al paciente le llama mucho la atencin la desaparicin de todos los sntomas, y sobre todo la fuerza con la
que orina.
Al cabo de 3 meses se le cita para control ecogrfico
en el Centro de Salud y se objetiva un volumen prosttico
de 49,74 ml (figura 3) y el volumen residual posmiccional es inapreciable.

Figura 3. Volumen prosttico postquirrgico de 49,74 ml.

COMENTARIO
Una vez ms se demuestra lo afirmado en otras ocasiones: el mdico de familia cumple una labor de aseso-

ramiento por su conocimiento fsico y mental del paciente de enorme trascendencia para su salud; por otra parte,
la ecografa no sustituye a la anamnesis, ni a la exploracin fsica, ni a la intuicin o diagnstico clnico, pero es
una herramienta muy valiosa al alcance del mdico de
familia en el proceso diagnstico1.
La HBP es una entidad mal definida. Hald expone que
slo los pacientes con las tres condiciones siguientes tienen HBP:
Prostatismo (sntomas obstructivos).
Hiperplasia con aumento de volumen (adenoma).
Obstruccin del tracto urinario inferior demostrable.
Parece que nuestro paciente cumple esos tres criterios clnicos. Por otra parte, la prevalencia de la enfermedad para Chicharro y Burgos2 es la siguiente:
11,8 % en mayores de 40 aos.
30% en mayores de 70 aos.
Hasta 80% en mayores de 80 aos.
Los estudios basados en la aplicacin de IPSS (uno de
los sistemas ms usados) permiten estimar una prevalencia de 40% en hombres de ms de 50 aos. sta es directamente proporcional a la edad, alcanza cifras de 7080% si hablamos de varones a los 80 aos y es excepcional en menores de 40 aos3.
No resulta extrao que nuestro paciente sea tributario de HBP con su clnica y antecedentes familiares paternos. Sin duda, nos encontramos ante una fase avanzada de la enfermedad, de lo cual es consciente el paciente,
por lo que se halla emocionalmente muy alterado.
Se cumple, tambin en nuestro caso, la afirmacin de
Jensen et al4 de que no existe correlacin entre el tamao
de la prstata y los sntomas.
A continuacin reflejamos el cuadro clnico de la
HBP5:
Sntomas irritativos (50%):
- Nicturia.
- Polaquiuria.
- Urgencia miccional.
- Tenesmo vesical.
- Dolor suprapbico.
Sntomas obstructivos (80%):
- Disminucin del calibre y fuerza del flujo urinario.
- Interrupcin del flujo urinario.
- Titubeo miccional.
- Goteo post-miccional.
- Vaciado incompleto.
En el paciente estaban muy presentes la nicturia, la
polaquiuria y el dolor suprapbico como sntomas irritativos; y como obstructivos la disminucin del calibre y de
la fuerza del flujo urinario, y sobre todo el vaciado incompleto.
En nuestra consulta la aplicacin del IPSS resulta muy
til para la deteccin de los STUI, pues dependiendo de
su resultado adoptamos una conducta u otra. Si su valor
es de 8 a 20 puntos, de acuerdo con la gua de consenso
de las tres Sociedades Cientficas de atencin primaria
(SEMFYC, SEMERGEN y SEMG) y la Asociacin Espaola
de Urologa6 realizamos el tacto rectal para valorar:
Estado de la mucosa rectal.

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Tono del esfnter anal.

Sensibilidad.
Tamao glandular.
Consistencia.
Lmites.
Movilidad.
El paciente obtuvo una puntuacin de 28 puntos en el
IPSS, por lo que debe ser remitido al urlogo. Pero no olvidemos que de l vena: la situacin emocional retras
la intervencin quirrgica, pero la ecografa, el sondaje
vesical y el dilogo con l paciente y su esposa fueron
decisivos para que la aceptara.
La ecografa suprapbica va transabdominal utiliza
el lquido existente en la vejiga como ventana acstica.
La evaluacin ecogrfica de la HBP se realiza con la vejiga llena y posteriormente se repite tras la miccin para
valorar la cantidad de orina que permanece en la vejiga:
es el denominado residuo posmiccional.
El tamao de la prstata normal es de 10-15 g; por
encima de 30 g se admite que hay HBP. Igualmente, se
considera que hay un residuo posmiccional indicativo de
obstruccin cuando es superior a 150 ml7.
Respecto al PSA, siguiendo los criterios del citado Consenso de Sociedades6, tenemos que recordar que:
Es rgano-especfico y no cncer-especfico.
Aumenta con la edad y con el volumen prosttico.
Los inhibidores de la 5--reductasa lo disminuyen en
torno al 50 % a los 6 meses de inicio del tratamiento.
A partir de ese tiempo se ha de multiplicar por dos la
cifra.
El tacto rectal no lo modifica.
El 25 % de los varones con carcinoma de prstata tiene valores menores de 4 ng/ml.
Un nivel alto no confirma la presencia de carcinoma
de prstata.
Si el valor es mayor de 10 ng/ml se debe hacer biopsia guiada con ecografa.
Si el valor se encuentra entre 4 y 10 ng/ml:

Una relacin PSA libre/total superior a 20% sugiere HBP.

- Un incremento superior a 0,75 ng/ml en el ltimo
ao sugiere carcinoma de prstata.
Se recomienda valorar el PSA:
- Si existe prostatismo y edad por encima de 50
aos.
- Si la edad es superior a 45 aos y el padre padeci
cncer de prstata.
- Si el paciente es de raza negra y mayor de 45 aos.
En varones mayores de 70 aos y con esperanza de
vida inferior a 10 aos no se recomienda ninguna estrategia diagnstica.
El paciente haba presentado una elevacin de PSA
cuya fraccin libre en ningn caso haba bajado del 20%,
incluso haba descendido en la ltima analtica, dato indicativo de HBP.
El paciente se encuentra muy bien en la actualidad, lo
cual es una satisfaccin tambin para nosotros.
BIBLIOGRAFA
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frecuentista. EuroEco 2010;1(3):46-48.
2. Chicharro JA, Burgos R. Epidemiologa de la hiperplasia benigna de prstata. Medicine 1997;7:3-8.
3. Fernndez-Pro Ledesma A, Jimnez de Len J. Hiperplasia benigna de prstata. Manual Prctico de Medicina General; vol
I, pag 737-746 Madrid: Sociedad Espaola de Medicina General 1998.
4. Jensen KME, Bruskewitz RC, Iversen P, Madsen PO. Significance of prostatic weight in prostatism, Urol Int 1983;38:173-8.
5. Jimnez Lpez G, Fragas Valds R. Hiperplasia benigna de
prstata. Gua teraputica para la Atencin Primaria en salud. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas 2010.
6. Criterios de derivacin en HBP. SEMFYC. SEMERGEN, SEMG,
AEU 2011.
7. Bob Armant F, Milozzi Berrocal J, Prez Morales D. La hiperplasia benigna de prstata en las consultas de atencin primaria. Jano 1-7 de junio 2007, n 1.654.

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