PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de la

hemorragia digestiva en Urgencias
M.V. Catalina Rodrguez, L. Ibez Samaniego, R. Daz Ruz y M. Romero Cristbal
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Hemorragia digestiva

La hemorragia digestiva (HD) se puede clasificar en alta o baja, en funcin de que el punto de sangrado se encuentre por encima o por debajo del ngulo de Treitz. En la valoracin inicial del paciente con HD es fundamental una correcta anamnesis y la valoracin de las heces (melena, hematoquecia, rectorragia) para orientar la localizacin del sangrado. Si sospechamos un origen alto
debe realizarse una endoscopia digestiva precozmente. El tratamiento de eleccin de la HD por varices esofgicas es la combinacin de somatostatina o terlipresina y el tratamiento endoscpico
con ligadura con bandas o esclerosis. El tratamiento de la HD pptica es la combinacin del tratamiento endoscpico (esclerosis, hemoclips, fulguracin) con inhibidores de la bomba de protones
en altas dosis. La causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja (HDB) en la poblacin adulta
es la enfermedad diverticular del colon. La mayora de las HDB se autolimitan espontneamente o
bajo tratamiento conservador. Tras la estabilizacin hemodinmica en un paciente con HDB debe
realizarse una colonoscopia lo antes posible para intentar localizar el punto de sangrado.

- Endoscopia digestiva alta

- Colonoscopia
- Angio-TC abdominal

Keywords:

Abstract

- Gastrointestinal bleeding

Diagnostic and therapeutic protocol for gastrointestinal haemorrhage in

the emergency department

- Upper endoscopy
- Colonoscopy
- Abdominal CT angiography

Gastrointestinal bleeding (GIB) can be classified into high or low, depending on the point of bleeding is above or below the Treitz angle. In the initial assessment of patients with GIB a correct
anamnesis and assessment of stool (melena, hematochezia, rectal) to guide the location of the
bleeding is essential. If we suspect a high originally an endoscopy should be performed early. The
treatment of choice for esophageal varices GIB is the combination of terlipressin and somatostatin
or endoscopic treatment with banding or sclerosis. The treatment of peptic GIB is the combination
of endoscopic treatment (sclerosis, hemoclips, lightning) with proton-pump inhibitor at high doses.
The most common cause of lower gastrointestinal bleeding (LGIB) in adult population is diverticular
disease of the colon. Most are self-limiting LGIB spontaneously or under conservative treatment.
After hemodynamic stabilization in a patient with LGIB one colonoscopy as early as possible to try
to locate the point of bleeding should be performed.

Introduccin
Las hemorragias digestivas (HD) se clasifican en altas
(HDA) y bajas (HDB) segn el origen del sangrado. Las
HDA (90% de las HD) tienen el punto de sangrado por
encima de la cuarta porcin del duodeno (ngulo de Treitz)

y se agrupan en aquellas que no cursan con hipertensin

portal (HTP), el 70% de los casos, y las que cursan con
HTP, dado que su manejo y mortalidad son muy distintos.
Las HDB son menos frecuentes y su curso suele ser ms
benigno o crnico. Las causas ms frecuentes de HD se
resumen en la tabla 1.
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URGENCIAS (IV)
TABLA 1

TABLA 2

Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva

Medidas generales de actuacin en la hemorragia digestiva alta

Hemorragia digestiva alta

Hemorragia digestiva baja

Aproximacin inicial

lcera gastroduodenal 35-50%

Enfermedad diverticular 17-40%

Catteres venosos: 2 vas perifricas gruesas (16-18 G)

Varices esfago-gstricas 25-35%

Angiodisplasias 2-30%

Reserva de concentrados de hemates

Gastritis/LAMG 10-15%

Neoplasia 2-26%

Analtica completa (hemograma, coagulacin, bioqumica general)

Sndrome de Mallory-Weiss 5-10%

Plipos y poliposis 5-11%

Sonda nasogstrica (opcional)

Esofagitis 5-15%

Hemorroides 2-9%

Reposicin de la volemia intensiva

Hernia de hiato 5%

EII 2-8%

En hemorragia grave valorar: oxigenoterapia, va central, sonda vesical, intubacin

orotraqueal o necesidad de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos

Tumores 1-3%

Colitis isqumica 3-9%

No identificadas 5-10%

Divertculo de Meckel
Enteritis infecciosas
Enteritis actnica

EII: enfermedad inflamatoria intestinal; LAMG: lesiones agudas de la mucosa gstrica.

El sangrado digestivo se manifiesta en forma de hematemesis, melena, hematoquecia o rectorragia, lo que puede
orientarnos en la localizacin del punto de sangrado. La melena es una deposicin de color negro, brillante y adherente
con perodo de permanencia de la sangre en heces mayor de
8 horas, lo que permite la degradacin de la hematina de la
hemoglobina procedente de la sangre extravasada. Con mayor frecuencia se debe a lesiones situadas en el tramo digestivo superior; sin embargo, tambin puede proceder del intestino delgado, e incluso del colon, si el sangrado es
moderado y el trnsito lento. Denominamos rectorragia a la
expulsin de sangre roja rutilante por el ano, sugerente de
proceder de los tramos ms distales, y hematoquecia a la sangre de un color intermedio con la melena, generalmente con
origen en recto o colon, pero una hemorragia profusa de
tramos altos puede manifestarse as, estimndose que entre
un 2% y un 11% de las hematoquecias graves proceden del
tracto digestivo superior.
La incidencia de la HD ha disminuido, pero su mortalidad contina siendo elevada, de forma que es precisa una
aproximacin sistemtica a estos pacientes para una prctica
clnica de calidad.

Manejo general de la hemorragia

digestiva alta
En la evaluacin inicial del paciente con HD debemos realizar una rpida anamnesis que nos permita conocer los antecedentes patolgicos (hbitos txicos, ingesta de frmacos
gastroerosivos, enfermedad ulcerosa previa o hepatopata) y
tener en cuenta la forma de presentacin de la hemorragia
como vimos previamente. La exploracin fsica nos permitir
valorar signos de hipoperfusin perifrica, estigmas de hepatopata, ictericia o ascitis y con el tacto rectal evaluaremos
las caractersticas de las deposiciones. La evaluacin hemodinmica del paciente, mediante la determinacin de la presin
arterial y de la frecuencia cardiaca, debe realizarse lo ms
pronto posible. Una vez realizada la evaluacin inicial y haber estimado la gravedad de la hemorragia se deben realizar
una serie de medidas generales que se resumen en la tabla 21.
La colocacin de una sonda nasogstrica puede ser de utilidad para valorar la actividad de la hemorragia y limpiar el
estmago antes de la endoscopia, aunque su beneficio real es
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Transfusin de hemoderivados
Generalmente se recomienda una poltica transfusional restrictiva
Transfusin de sangre isogrupo si sangrado masivo y/o inestabilidad hemodinmica
Transfusin de concentrados de hemates con hematocrito < 21-24% o hemoglobina
< 7-8 g/dl (poltica transfusional restrictiva). Si cardiopata isqumica individualizar
Valorar transfusin de plasma fresco congelado en caso de politransfusin (6 o ms
concentrados de hemates en 24 horas)
Correccin de anticoagulacin revirtiendo dosis suprateraputicas de acenocumarol
con complejo protrombnico si sangrado grave. Individualizar INR (habitualmente 1,5)
Transfusin de plaquetas si sangrado activo y cifras < 50.000/l
Control de constantes vitales
Hemorragia leve: PAS > 100 mm Hg y FC < 100 lpm
Hemorragia grave: PAS < 100 mm Hg y/o FC > 100 lpm, signos de hipoperfusin
perifrica, ortostatismo (aumento de FC 20 lpm o descenso de PAS 20 mm Hg en
bipedestacin)
Alimentacin
Ayuno o dieta lquida las primeras 24 horas
Tratamiento farmacolgico
Dosis nica de eritromicina intravenosa (250 mg) 30-60 minutos antes de la
endoscopia si sospecha de hemorragia activa
Segn la sospecha etiolgica: inhibidores de la bomba de protones (80 mg en bolo,
seguido de infusin continua de 8 mg/hora) o somatostatina (bolo de 250 g, seguido
de infusin continua de 500 g/hora)
Endoscopia precoz (primeras 24 horas)
FC: frecuencia cardiaca; PAS: presin arterial sistlica.

controvertido. La administracin de un bolo nico de eritromicina (250 mg intravenosos), entre 30 y 60 minutos antes
de la realizacin de la endoscopia, puede ayudar a conseguir
una mejor visualizacin de la cavidad gstrica durante la endoscopia, dado su efecto procintico, sobre todo si hay sospecha de sangrado activo.

Hemorragia digestiva alta.

Diagnstico y tratamiento en
Urgencias
La endoscopia digestiva alta (EDA) permite realizar el diagnstico de la lesin sangrante en el 95% de los casos, estratifica a los pacientes en riesgo segn las caractersticas de la
lesin y permite aplicar tcnicas hemostticas para el control
del sangrado. La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible, idealmente dentro de las 6 horas (endoscopia precoz) a 12 horas siguientes al ingreso. Se debe
proteger la va respiratoria mediante intubacin orotraqueal
antes de proceder a la endoscopia en pacientes con hemorragia masiva, encefalopatas graves o incapaces de mantener
una saturacin de oxgeno superior a 80-90%. En algunas
situaciones debe considerarse el riesgo que supone la realizacin de una endoscopia urgente: pacientes con infarto agudo
de miocardio reciente, insuficiencia respiratoria grave y los

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA EN URGENCIAS

Hemorragia digestiva alta

Endoscopia digestiva alta

Confirma la HDA
Diagnstico de la causa

lcera pptica bajo riesgo

Forrest II-C (cogulo negro)
Forrest III (fibrina<)

No precisa
teraputica
endoscpica

Iniciar dieta
IBP oral
Alta precoz

Estabilizacin hemodinmica
Anlisis de sangre urgente
Pruebas cruzadas
Tratamiento farmacolgico emprico

lcera pptica endoscpica

Forrest I (sangrado activo)
Forrest II-a (vaso visible)
Forrest II-b (cogulo rojo

Terapia hemosttica
endoscpica (esclerosis,
hemoclips, argn,
hemospray)
IBP iv dosis altas 72 horas

Varices esofgicas

Terapia hemosttica
endoscpica (ligadura
con bandas,
esclerosis con oleato
de etanolamina)
Somatostatina
(terlipresina 5 das)

Ingreso
Si recidiva hemorrgica:
tratamiento
endoscpico/taponamiento
con baln/TIPS
Si ausencia de recidiva:
betabloqueo no
cardioselectivo + programa
de ligadura endoscpica

Ingreso
Si recidiva hemorrgica: retratamiento
endoscpico/embolizacin arterial/ciruga
Si ausencia de recidiva: IBP oral y valorar
erradicacin de Helicobacter pylori

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico y teraputico de la hemorragia digestiva alta.

HDA: hemorragia digestiva alta; IBP: inhibidores de la bomba de protones; iv: intravenoso.

que se han sometido a ciruga reciente; en estos casos siempre debe sopesarse el beneficio potencial frente al riesgo e
individualizar la indicacin.
Si la endoscopia no permite identificar el origen del sangrado y existe sospecha de sangrado activo (inestabilidad hemodinmica, anemizacin progresiva) se debe realizar una
angiotomografa computadorizada (TC) abdominal con contraste intravenoso y/o una arteriografa del tronco celiaco y
de la arteria mesentrica superior que va a permitir la embolizacin del vaso sangrante si se visualiza2. En casos de hemorragia masiva puede ser necesaria la ciruga urgente.

Tratamiento especfico de la hemorragia por

varices esofgicas
El tratamiento de eleccin es la combinacin de frmacos
vasoactivos y terapia endoscpica durante la endoscopia
diagnstica, con lo que se consigue disminuir los requerimientos transfusionales, mejorar el control inicial de la hemorragia y prevenir el resangrado temprano en el 85-90%

de los pacientes3. Los frmacos vasoactivos disponibles para

el tratamiento de la hemorragia por varices son terlipresina (2 mg/4-6 horas por va intravenosa 2 das seguidos de
1 mg/4-6 horas durante 3 das) y somatostatina (250-500
g/hora en perfusin continua durante 5 das). La terapia
endoscpica, mediante esclerosis o ligadura con bandas (de
eleccin), persigue la oclusin por trombosis de la variz sangrante. Ante una hemorragia masiva refractaria al tratamiento farmacolgico y endoscpico se realizar taponamiento
esofgico con baln de Sengstaken con el fin de estabilizar
hemodinmicamente al paciente hasta realizar un tratamiento definitivo.

Tratamiento especfico de la hemorragia

digestiva alta aguda no varicosa
Numerosos estudios han confirmado que, tanto omeprazol
como pantoprazol y esomeprazol, administrados en forma de
bolo intravenoso de 80 mg, seguido de una infusin continua
de 8 mg/hora, durante los 3 primeros das, tras tratamiento
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URGENCIAS (IV)

Hemorragia digestiva baja

Evaluacin hemodinmica

Anlisis de sangre urgente

Pruebas cruzadas
Exploracin anorrectal

Leve

Colonoscopia

Grave*

Diagnstica

No diagnstico o sangrado masivo

Tratamiento

Anglo TC abdominal/arteriografa
urgente
Valorar repetir colonoscopia

Hemorragia persistente

Hemorragia limitada

Arteriografa
Estudio de intestino delgado

Ciruga urgente
Endoscopia intraoperatoria

Gammagrafa con
hemates marcados

Cpsula endoscpica
Enteroscopia

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de la hemorragia digestiva baja (HDB).

TC: tomografa computadorizada.

*Considerar la realizacin de una endoscopia digestiva alta urgente si existe hemorragia grave con importante repercusin hemodinmica.

endoscpico en pacientes con lesiones endoscpicas de alto

riesgo, producen una menor recidiva hemorrgica, reduccin
de la necesidad de retratamiento endoscpico, de ciruga y de
mortalidad4,5. El tratamiento endoscpico (esclerosis con
adrenalina, fulguracin con argn, hemoclips, hemospray) es de
primera eleccin en la lcera pptica gstrica o duodenal con
lesiones de alto riesgo (hemorragia activa Forrest I, vaso
visible no sangrante Forrest IIa o cogulo adherido que no
se desprende con los lavados Forrest IIb) y en cualquier
lesin con estigmas de hemorragia reciente6. En los pacientes con neoplasia esofgica o gstrica con hemorragia activa,
el tratamiento endoscpico debera individualizarse segn el
pronstico de la enfermedad de base, y considerar otros tratamientos alternativos como la ciruga o la radioterapia hemosttica.
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Hemorragia digestiva baja.

Diagnstico y tratamiento en
Urgencias
La gran mayora de los episodios de HDB tienen su origen
en lesiones situadas en el colon, siendo menos frecuentes las
lesiones del intestino delgado (tabla 1). El manejo inicial hasta la estabilizacin hemodinmica es similar al de la HDA
(tabla 2). La mayora son autolimitadas, leves y sin repercusin hemodinmica o analtica, por lo que no precisarn ingreso hospitalario. En el resto de los casos es preciso realizar
el estudio etiolgico lo antes posible7.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA EN URGENCIAS

Colonoscopia
Tcnica inicial de eleccin cuando el paciente se encuentra
hemodinmicamente estable. Es aconsejable la preparacin
con solucin evacuante en vez de enemas. Debe realizarse precozmente (primeras 24 horas) en los casos graves, con lo que
aumenta el rendimiento diagnstico (48-90%) con una baja
tasa de complicaciones del 0-1,3%. Si se visualiza una lesin
sangrante se puede realizar teraputica endoscpica (hemoclips,
bandas, hemospray, coagulacin por gas argn, esclerosis) con
lo que disminuye el riesgo de recidiva.

Angio-TC abdominal con contraste

intravenoso
Prueba de eleccin en casos de hemorragia masiva con inestabilidad hemodinmica. Permite identificar lesiones tumorales del intestino delgado y colon, as como identificar extravasacin activa de contraste (0,07 ml/min) que oriente al
origen del sangrado y su potencial tratamiento (embolizacin mediante arteriografa o ciruga)8.

del sangrado o la gravedad del cuadro no admite espera. Puede ser til la realizacin de una endoscopia intraoperatoria
en lesiones de intestino delgado5,8.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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3. rr

Arteriografa

4. rr

Puede ser til en los casos en los que la colonoscopia no es

diagnstica, cuando la hemorragia persiste o si esta es masiva. Permite la embolizacin supraselectiva del vaso sangrante
con diversos materiales.

5.

Laparotoma exploradora urgente

Se realizar en caso de hemorragia grave persistente, si los
anteriores procedimientos no han logrado revelar el origen

6.

7. rr

8.

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