Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA

(Format pengkajian awal)

Disusun oleh: Intansari Nurjannah
Staff Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Gadjah Mada
Pengkajian data demografi (menyesuaikan dengan format di setiap rumah sakit)
A. Identifikasi
Kamar/ruang
TGL Masuk RS
No Rekam Medis
Nama inisial klien
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Bima
: 10 Juli 2016
: 784xxx
: Tn. I
: 15 tahun
: Ujung Manik
:L
: Belum Menikah
: Islam
: SMP
: Belum Bekerja

Tanggal Pengkajian : 12 Juli 2016

Waktu Pengkajian : 11.00 WIB

B. Data Medik
I. Dikirim oleh :
o UGD
o Dokter
praktik/ Poli
II. Diagnosa Medis :
- Saat masuk : Axis 1: F20.3, Axis II: Tertutup, Axis III: Kejang, Axis IV: Masalah primary support group, Axis V: GAF scale 60-51
- Saat pengkajian
: Axis 1: F20.3, Axis II: Tertutup, Axis III: Kejang, Axis IV: Masalah primary support group, Axis V: GAF scale 60-51
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien banyak bicara sendiri, tidak nyambung, mengulang kata-kata
D. Keluhan Utama saat pengkajian
Pasien mengatakan tidak tahu kenapa di bawa ke RS, pasien merasa tidak sakit

A. Pengkajian Tekanan darah

: 110/67 mm Hg

tanda vital

Denyut nadi/kualitas : 88 x/mnt reguler

Pernafasan/kualitas : 20 x/menit
ISDA
Suhu tubuh
: 36,6oC
Halaman 3-6
Berat Badan
: 45 kg
Tinggi Badan
: 153 cm
B. Pengkajian Tingkat kesadaran
: CM
Keamanan Adakah cedera?
Lokasi cedera : Ya
Tidak TT
ISDA
..
Halaman 7-8
Adakah luka? Lokasi luka
: Ya
Tidak TT
..
Adakah patah tulang? Lokasi : Ya
Tidak TT
..
Keterangan:
Adakah luka bakar? Lokasi, %
: Ya
Tidak TT
TT = Tidak
..
terkaji
Adakah perdarahan? Lokasi : Ya
Tidak TT
..
Allergi jika ada (obat, lateks,dll)
: Ya
Tidak TT
..
Adakah penurunan kemampuan motorik/koordinasi otot? Ya
Tidak TT
Apakah klien memakai alat bantu (berjalan, melihat, gigi palsu, dll)? Sebutkan
Ya
Tidak
TT
..
Adakah masalah dalam hal keseimbangan?:
Ya
Tidak TT
Apakah terdapat tanda-tanda awal dehidrasi
Pusing kepala
Ya
Tidak TT
Merasa lelah
Ya
Tidak TT
Mulut/bibir/mata kering
Ya
Tidak TT
Warna Urine gelap
Ya
Tidak
TT
Adakah klien mengalami masalah sensori
Masalah pendengaran
Ya
Tidak TT
Disfungsi sensori
Ya
Tidak TT
Penurunan sensasi penciuman
Ya
Tidak TT
Penurunan sensasi
Ya
Tidak TT
Adakah klien merasa lemah
Ya
Tidak TT
Adakah klien pingsan saat menolehkan kepala?
Ya
Tidak TT
Apakah klien kurang tidur?
Ya
Tidak
TT
Adakah klien mengalami masalah psikologi di bawah ini?

Data lanjutan dan

diagnose
keperawatan yang
ditegakkan: Data lanjutan dan
diagnose
keperawatan yang
ditegakkan:

..

Riwayat bunuh diri?

Ya
Tidak TT
Riwayat kekerasan pada diri sendiri
Ya
Tidak TT
Riwayat kekerasan pada orang lain
Ya
Tidak TT
Distorsi kognitif/kesulitan dalam hal emosi
Ya
Tidak TT
C. Pengkajian Adakah klien baru masuk rumah sakit/pindah bangsal?
: Ya
Tidak TT
situasi
Adakah akan dilakukan pembedahan? Sebutkan
: Ya
Tidak TT
khusus
.
ISDA
Adakah klien menggunakan ventilator mekanik?
: Ya
Tidak TT
Halaman 9
Apakah klien sedang hamil?
: Ya
Tidak TT
Jika Ya, lanjutkan pengkajian khusus ibu hamil (ISDA halaman 10-12)
D. Pengkajian Pengkajian sistem gastrointestinal (ISDA Halaman 13)
Fungsi
Apakah ada masalah dalam menelan?
: Ya
Tidak TT
Tubuh
Apakah ada masalah dalam rongga mulut? Sebutkan: Ya
Tidak TT
....
Adakah ada masalah dengan gigi?
: Ya
Tidak TT
Adakah masalah dengan buang air besar/defekasi : Ya
Tidak TT
Apakah klien merasa mual?
: Ya
Tidak TT
Apakah klien muntah?
: Ya
Tidak TT
Jika ada ya pada salah satu masalah di atas lanjutkan pengkajian resiko GI system (ISDA halaman 13)
Pengkajian sistem perkemihan (ISDA Halaman 14-15)
Apakah ada masalah buang air kecil di bawah ini? Ya
Tidak , Jika ya lanjutkan pengkajian
di bawah ini
Dysuria
: Ya
Tidak
TT
Frequency
: Ya
Tidak
TT
Hesitancy
: Ya
Tidak
TT
Nocturia
: Ya
Tidak
TT
Retensi urin
: Ya
Tidak
TT
Urgency
: Ya
Tidak
TT
Inkontinensi
: Ya
Tidak
TT
Enuresis
: Ya
Tidak
TT
Apakah mengalami gagal ginjal?
: Ya
Tidak TT
Adakah riwayat batu ginjal? : Ya
Tidak TT
Jika terdapat jawaban ya untuk salah satu pengkajian di atas dapat dilanjutkan ke pengkajian lebih

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:
Data lanjutan dan
dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..

foks (Pengkajian sistem perkemihan ISDA halaman 15)

E. Pengkajian Pengkajian aktifitas, istirahat dan mobilitas
Aktifitas,
Adakah klien mengalami masalah dalam pergerakan di bawah ini?
Isitrahat
Berpindah tempat
Ya
Tidak
dan
Kelelahan
Ya
Tidak
pergerakan Keterbatasan dalam pergerakan fisik
Ya
Tidak TT
ISDA
Perpindahan lokasi yang tidak bertujuan dan
Halaman 16
menyebabkan klien terpapar bahaya
Ya
Tidak
Keterbatasan perpindahan diantara dua permukaan
yang berdekatan
Ya
Tidak
Keterbatasan dalam berjalan
Ya
Tidak
Keterbatasan berpindah posisi di tempat tidur Ya
Tidak

TT

TT

TT
TT
TT
TT

Apakah klien mengalami Immobilitas (penyebab apapun) Ya

Tidak Jika ya, lanjutkan
pengkajian di bawah ini
Imobilitas lebih dari 72 jam
Ya
Tidak
TT
Keterbatasan imobilitas
Ya
Tidak
TT
Melakukan perjalanan untuk periode yang lama Ya
Tidak
TT
Imobilitas dalam jangka waktu panjang
Ya
Tidak
TT
Apakah klien mengalami paralisis?
Ya
Tidak
TT
Apakah klien mengalami kesulitan dalam berjalan Ya
Tidak
TT
Perhatian yang berlebihan atau kurang pada sisi tertentu tubuh Ya
Tidak
TT
Pengkajian aktifitas
Mengikuti aktifitas/olah raga yang berlebihan
Ya
Tidak TT
Kelelahan fisik pada klien yang mengkonsumsi pengobatan neuroleptic Ya
Tidak TT
Klien terlibat dalam aktifitas tertentu/sebutkan
Ya
Tidak TT
..
Penurunan ketertarikan pada aktifitas rekreasi atau aktifitas di waktu luang
Ya
Tidak
TT
Kebiasaan yang ditandai dengan kurangnya aktifitas fisik Ya
Tidak
TT
Penurunan/penurunan pergerakan aktifitas
Ya
Tidak
TT
Pengkajian istirahat

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:
Wandering

..

Adakah masalah istirahat di bawah ini?

Kondisi peningkatan ketidakmampuan beristirahat Ya
Tidak
Sleep apnea
Ya
Tidak TT
Tidak mampu untuk rileks
Ya
Tidak TT
Memiliki masalah tidur
Ya
Tidak
F. Pengkajian Pengkajian rasa nyaman
rasa
Adakah rasa nyeri dengan durasi kurang dari 6 bulan
Ya
Tidak
nyaman,
Adakah rasa nyeri dengan durasi lebih dari 6 bulan
Ya
Tidak
kulit dan
Apakah klien mengeluh nyeri di ekstremitas
Ya
Tidak TT
integritas
Apakah klien mengeluh gatal
Ya
Tidak TT
kulit
Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa nyaman?
Ya
ISDA halaman Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa kepuasan?
Ya
17
Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan relaksasi? Ya

TT
TT
TT
TT
Tidak
TT
Tidak
TT
Tidak TT

Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan penyelesaian keluhannya?

Ya
Tidak TT
Pengkajian kulit dan integritas jaringan
Perubahan karakteristik kulit
Warna/Sebutkan perubahannya
Ya
Tidak
Elastisitas
Ya
Tidak
Gangguan sensasi
Ya
Tidak
Perubahan turgor kulit
Ya
Tidak
Perubahan pigmentasi/sebutkan
Ya
Tidak
Edema
Ya
Tidak
Adakah destruksi jaringan
Kerusakan pada membrane mukosa/LokasiYa
Kerusakan pada kornea
Ya
Kerusakan pada jaringan integument/Lokasi
Ya
.
Kerusakan pada jaringan subkutaneous/Lokasi Ya
Ada lesi pada CNS
Ya
Adanya lesi pada intracerebral
Ya

TT
TT
TT
TT
TT
TT

Tidak TT
Tidak TT
Tidak TT
Tidak TT
Tidak TT
Tidak TT

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..

Adanya lesi pada cerebral cortex

Adanya lesi pada tulang punggung
Muskuloskeletal
Tulang yang menonjol
Gangguan neuromuscular/Sebutkan
Kelemahan berat

Ya

Tidak TT
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya

TT

Tidak TT
Tidak TT
Tidak TT

G. Pengkajian Apakah klien melaporkan merasa lapar

Ya
Tidak TT
nutrisi
Apakah ada alasan untuk makan selain karena lapar?
Ya
Tidak TT
ISDA halaman
Sebutkan
..
18
Apakah klien memiliki pola makan teratur?
Ya
Tidak
TT
Apakah makan adalah alat untuk merasa nyaman/ hadiah?Ya
Tidak TT
Apakah konsentrasi makan pada malam menjelang tidur Ya
Tidak TT
Adakah orang tua klien yang mengalami obesitas? Ya
Tidak
TT
Apakah mengkonsumsi cukup cairan dan makan?
Ya
Tidak
TT
Sebutkan: cairan dan makanan berasal dari rumah sakit.
Apakah perilaku makan sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya
Tidak
TT
Sebutkan .
Apakah perilaku minum sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya
Tidak
TT
Sebutkan .
Apakah nafsu makan klien berlebihan?
Ya
Tidak TT
Apakah klien mengalami penurunan nafsu makan? Ya
Tidak TT
Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat?
Ya
Tidak TT
Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang
pilihan makanan yang sehat?
Ya
Tidak TT
Apakah klien mengekspresikan kesediaan untuk meningkatkan nutrisi?
Ya
Tidak TT
Apakah klien mempunyai intoleransi terhadap makanan tertentu? Ya
Tidak TT
Sebutkan .
Jika ada jawaban ya bisa dilanjutkan pengkajian nutrisi lanjutan (ISDA halaman 18)

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..

H. Pengkajian
Kondisi
Psikologis
ISDA
Halaman
19-20

Terkait dengan pengambilan keputusan, klien melaporkan:

Tidak mampu melaksanakan pilihan tindakan/keputusannya sendiri Ya
Ketidakpastian mengenai tindakan/keputusan yang akan diambil
Ya
Tidak bisa mengambil keputusan
Ya
Tidak
Terlambat dalam mengambil keputusan
Ya
Tidak

Tidak
TT
Tidak
TT
TT
TT

Apakah klien pernah mengalami pengalaman tidak menyenangkan? Ya

Tidak TT
Kegagalan/Sebutkan
Ya
Tidak TT
..
Kehilangan/Sebutkan
Ya
Tidak TT ..
Kematian orang yang penting bagi klien Ya
Tidak TT ..
Kejadian traumatic/Sebutkan
Ya
Tidak
TT ..
Kejadian yang penuh tekanan/Sebutkan Ya
Tidak
TT
Kehilangan /sebutkan
Ya
Tidak TT ..
Kehilangan terkait tubuh (Fungsi, struktur) Ya
Tidak TT
..
Jika ya, lanjutkan respon terhadap kehilangan terkait tubuh
Menyatakan perubahan gaya hidup
Ya
Tidak
TT
Asyik dengan perubahan yang terjadi
Ya
Tidak
TT
Asyik dengan kehilangannya
Ya
Tidak
TT
Depersonalisasi kehilangan
Ya
Tidak
TT
Verbalisasi persepsi yang menggambarkan penilaian penampilan
Ya
Tidak
TT
Menolak memverifikasi perubahan yang terjadi
Ya
Tidak
TT
Peristiwa tidak menyenangkan terkait tempat
Berpindah dari rumah
Dirawat di rumah sakit
Kurangnya konseling sebelum meninggalkan lokasi
Tinggal di setting non-tradisional (foster, grup)
Remaja hidup di setting non-tradisional (tahanan)

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan hukum

Kesulitan masalah legal/hukum

Ya

Tidak TT

TT
TT
TT
TT
TT

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:
Ineffective coping

Mengalami masalah dengan hukum

Masalah kedisiplinan
Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan kekerasan
Riwayat penganiayaan seksual masa kanak-kanak
Riwayat penganiayaan masak kanak-kanak
Riwayat saksi kekerasan dalam rumah tangga

Ya
Ya

Tidak TT
Tidak TT

Ya
Ya
Ya

Tidak TT
Tidak TT
Tidak TT

Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan keluarga/status perkawinan

Riwayat ada anggota keluarga yang bunuh diri
Ya
Tidak TT
Mengalami perceraian
Ya
Tidak TT
Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan hubungan dengan orang lain
Mengalami deskriminasi
Ya
Tidak
TT
Tidak mampu menunjukkan perannya
Ya
Tidak TT
Menjadi korban perkosaan
Ya
Tidak TT
Terkait dengan seksualitas
Ya
Tidak TT
Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan kehidupan dan perkembangan
Perubahan kehidupan
Ya
Tidak TT
Menjelang ajal
Ya
Tidak TT
Bagaimana respon klien terhadap pengalaman yang tidak menyenangkan
Menilai diri negative
Ya
Tidak TT
Menganggap tidak ada alternative lain
Ya
Tidak TT
Menyatakan saya tidak bisa
Ya
Tidak TT
Mengkespresikan ketidakmampuan mengontrol situasi
Ya
Tidak TT
Menyatakan tindakan yang dilakukan tidak akan ada dampaknya Ya
Tidak TT
Mencederai diri tanpa mengakibatkan kondisi fatal, bertujuan menurunkan ketegangan
Ya
Tidak TT
Tidak adekuat/tidak mampu mengatasi masalah
Ya
Tidak
TT
Pemecahan masalah yang mencegah perilaku adaptif
Perilaku merusak terhadap diri atau orang lain
Ya
Tidak TT

Penyalahgunaan zat kimia

Ya
Tidak TT
Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar
Ya
Tidak
TT
Mengingkari masalah/kelemahan dengan merasionalisasi kegagalan
Waham kebesaran
Ya
Tidak TT
Proyeksi menyalahkan
Ya
Tidak TT
Mentertawakan dengan sikap bermusuhan
Ya
Tidak TT
Hipersensitif terhadap kritik
Ya
Tidak TT
Proyeksi tanggung jawab
Ya
Tidak TT
Kurang partisipasi dalam terapi
Ya
Tidak
TT
Perilaku konyol atau merasa lebih baik dari orang lain
Ya
Tidak TT
Mengakhiri pembicaraan saat mendiskusikan kejadian yang penuh tekanan Ya
Tidak TT
Menunda mencari bantuan kesehatan
Ya
Tidak
TT
Meminimalkan gejala
Ya
Tidak TT
Menolak perhatian perwatan kesehatan
Ya
Tidak TT
Menangani masalah sendiri
Ya
Tidak TT
Penurunan kemampuan untuk memelihara respon positif terhadap situasi atau krisis
Penurunan ketertarikan aktifitas akademik dan vokasional Ya
Tidak TT
Isolasi diri
Ya
Tidak TT
Koping maladaptive (penggunaan obat, kekerasan) Ya
Tidak TT
Respon positive terhadap situasi
Ya
Tidak TT
Sebutkan

I. Pengkajian
status
emosi
ISDA
halaman
21

J.

Marah
Ya
Tidak TT
Kecewa
Ya
Tidak TT
Cemas
Ya
Tidak TT
Iritabel
Ya
Tidak TT
Takut
Ya
Tidak TT
Bingung
Ya
Tidak TT
Bosan
Ya
Tidak TT
Sedih
Ya
Tidak TT
Merasa tertekan
Ya
Tidak TT
Frustrasi
Ya
Tidak TT
Merasa bersalah
Ya
Tidak TT
Tertekan
Ya
Tidak TT
Ketidakpastian
Ya
Tidak TT
Rasa senang
Ya
Tidak TT
Cinta
Ya
Tidak TT
Kepuasan
Ya
Tidak TT
Memaafkan
Ya
Tidak
TT
Kebebasan
Ya
Tidak TT
Ketidaksabaran
Ya
Tidak TT
Ketegangan
Ya
Tidak TT
Keraguan terhadap diri Ya
Tidak
TT
Kegagalan untuk mencapai sensasi mengontrol Ya
Tidak TT
Keputusasaan
Ya
Tidak TT
Bermusuhan
Ya
Tidak TT
Tidak memiliki control Ya
Tidak TT
Ekspresi kurang keberanian Ya
Tidak TT
Kurangnya arti dalam hidup Ya
Tidak
TT
Kurang merasa damai
Ya
Tidak TT
Kurangnya tujuan hidup
Ya
Tidak TT
Merasa menderita
Ya
Tidak TT
Merasa stress
Ya
Tidak TT
Merasa harga diri rendah
Ya
Tidak
TT
Jika ada ya di salah satu jawaban di atas, lanjutkan pengkajian menggunakan ISDA halaman 21 dan

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:
Stres overload

..

Data lanjutan dan

22

K. Pengkajian Komunikasi Klien

kognitif
Respon terhadap komunikasi lambat
Ya
Tidak TT
dan
Kurang komunikasi
Ya
Tidak TT
persepsi
Tidak mau bicara/bicara dengan kesulitan
Ya
Tidak TT
ISDA
Tidak komunikatif
Ya
Tidak TT
halaman
Ketrampilan komunikasi kurang
Ya
Tidak TT
23
Penggunaan ketrampilan komunikasi yang efektif
Ya
Tidak TT
Klien tampak lupa
Ya
Tidak TT
Kemampuan berpikir
Sulit dalam berkonsentrasi
Ya
Tidak
TT
Tampak mengalami halusinasi
Ya
Tidak
TT
Pemikiran intrusive
Ya
Tidak
TT
Asyik dengan pikirannya sendiri
Ya
Tidak
TT
Tidak mampu melakukan introspeksi
Ya
Tidak
TT
Ekspresi masalah dalam mengambil keputusan Ya
Tidak TT
Delusi
Ya
Tidak TT
Rencana bunuh diri
Ya
Tidak TT
Pemikiran bloking
Ya
Tidak TT
Kemampuan penyelesaian masalah
Strategi pengelolaan konflik yang tidak efektif Ya
Tidak
TT
Tidak mampu menyiapkan tindakan sesuai situasi
Ya
Tidak TT
Koping yang buruk
Ya
Tidak
TT
Ketidak mampuan mencari informasi perawatan Ya
Tidak TT
Pengelolaan diri yang tidak adekuat
Ya Tidak
TT
Kognitif terkait pengetahuan
Kurang pengetahuan/sebutkan
Ya
Tidak
TT

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..
Data lanjutan dan
dignose
keperawatan yang
ditegakkan:
Acute confusion

..

Kurang pendidikan mengenai keamanan/pencegahan Ya

Tidak
Tidak cukupnya pengetahuan untuk menghindari terpapar pada pathogen
Ya
Tidak TT
Masalah terkait dengan kognitif
Masalah kognitif pada penerima perawatan
Ya
Tidak TT
Gangguan kognisi
Ya
Tidak
TT
Learning disability
Ya
Tidak TT
Attention deficit disorganization
Ya
Tidak TT
Decreased intellectual functioning
Ya
Tidak TT

TT

Persepsi terhadap diri

Tidak mampu memeliharan integrasi& persepsi diri yang lengkap Ya
Tidak TT
Harapan sesuai perkembangan yang tidak tepat
Ya
Tidak TT
Kesulitan dalam mempersepsikan realitas
Ya
Tidak
TT
Persepsi yang tidak realistic dari kejadian dan kompetensi diri
Ya
Tidak TT
Perubahan persepsi terkait dengan per
Ya
Tidak
TT
Pola persepsi atau ide tentang diri yang sukup untuk kesejahteraan dan dapat ditingkatkan
Ya
Tidak TT
L. Pengkajian Kurangnya tujuan hidup
Ya
Tidak
TT
nilai,
Kesulitan menaati aturan kepercayaan dan ritual
Ya
Tidak
TT
pandangan Ekspresi tertekan secara emosi karena terpisah dari komunitasnya Ya
Tidak TT
spiritual
Eskpresi kebutuhan tersambung kembali dengan pola kepercayaan dan kebiasaan sebelumnya
dan
Ya
Tidak TT
relijius
Mempertanyakan pola kepercayaan/kebiasaan relijius
Ya
Tidak TT
ISDA
Gaya hidup ketergantungan Ya
Tidak
TT
halaman
Perilaku tidak konsisten dengan nilai
Ya
Tidak TT
24
Mempertanyakan prinsip moral, aturan, kepercayaan personal, nilai personal pada saat mengambil
keputusan
Ya
Tidak
Untuk diagnosa resiko terkait dengan religiosity dapat dilihat di halaman 24 buku ISDA
M. Pengkajian Perilaku perawatan diri
perilaku
Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: mandi
Ya
Tidak
TT
ISDA
Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: berpakaian/berdandan Ya
Tidak
TT
halaman
Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: makan
Ya
Tidak
TT

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

24

Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: toileting Ya

Tidak TT
Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri sesuai usianya
Ya
Tidak TT
Tidak adekuatnya kebersihan mulut
Ya
Tidak TT
Kegagalan memelihara standard kesehatan dan kesejahteraan yang diterima social
Ya
Tidak TT
Perilaku menghindar
Ya
Tidak TT
Perilaku terkait dengan terapi/perawatan kesehatan
Tidak patuh pada aktifitas kesehatan
Ya
Tidak
TT
Memenuhi kebutuhan tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan Ya
Tidak TT
Gagal melakukan penanganan pada kehidupan sehari hari
Ya
Tidak TT
Melaporkan kesulitan dengan pengobatan yang diresepkan
Ya
Tidak TT
Kurangnya keterlibatan dalam perawatan
Ya
Tidak TT
Menolak minum obat, mengabaikan instruksi
Ya
Tidak TT
Gagal mengambil tindakan untuk mencegah masalah kesehatan Ya
Tidak TT
Meminimalkan perubahan status kesehatan
Ya
Tidak TT
Penerimaan status kesehatan
Ya
Tidak
TT
Ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola dan atau mencari pertolongan untuk
memelihara Kesehatan
Ya
Tidak TT
Perilaku bertahan pada saat diberikan solusi
Ya
Tidak TT
Perilaku tidak patuh
Perilaku menunjukkan kegagalan untuk patuh
Ya Tidak
TT
Gagal memenuhi janji
Ya
Tidak TT
Perilaku merusak/Sebutkan
Ya
Tidak TT

Perilaku aneh/sebutkan
Ya
Tidak
TT
bicara tertawa sendiri, keluyuran,
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Perilaku berlebihan/sebutkan
Ya
Tidak TT

Perilaku terkait dengan orang lain

Tidak akurat dalam mengikuti instruksi Ya
Tidak
TT
Kurangnya kontak mata
Ya
Tidak TT
Terlalu familiar dengan orang asing
Ya
Tidak TT
Perilaku kurangnya ekspresi ketertarikan dalam meningkatkan perilaku sehat
Ya
Tidak TT
Perilaku terlibat dalam tindakan seksual
Ya
Tidak TT

Non Compliance

..

Pengkajian lanjutan diagnosa resiko untuk perilaku dapat dilihat di ISDA halaman 27
N. Pengkajian Pengkajian seksualitas
seksualitas
Adanya perubahan fungsi seksualitas
Ya
Tidak
TT
dan aspek
Sexual promiscuity (perilaku seks bebas)
Ya
Tidak TT
social
Eskpresi perhatian terhadap seskuaslitas diri
Ya
Tidak
TT
ISDA
Pengkajian aspek sosial
halaman
Disfungsi dalam interaksi
Ya
Tidak TT
28
Penurunan respon terhadap stimulus
Ya
Tidak TT
Pertukaran social tidak adekuat
Ya
Tidak TT
Pertukaran social berlebihan
Ya
Tidak TT
Perasaan negative saat berinteraksi dengan orang lain Ya
Tidak TT
Terisolasi secara fisik maupun social
Ya
Tidak TT
Terpaparnya tubuh
Ya
Tidak TT
Merasa dipermalukan
Ya
Tidak TT
Mengalami treatment yang tidak manusiawi
Ya
Tidak TT
Mengalami intrusion dari petugas kesehatan Ya
Tidak TT
Invasi terhadap privasi
Ya
Tidak TT
Label stigma
Ya
Tidak TT
Penggunaan istilah medis yang tidak di definisikan
Ya
Tidak TT
Data berhubungan dengan orang lain
Peningkatan hubungan yang positif dengan orang lain Ya
Tidak TT
Pola partnership yang saling menguntungkan
Ya
Tidak TT
Kesulitan membangun dan memelihara hubungan
Ya
Tidak TT
Mengekspresikan kurangnya penerimaan
Ya
Tidak TT
Mengekspresikan ditinggalkan
Ya
Tidak TT
Merasa kesepian
Ya
Tidak TT
Menolak berinteraksi
Ya
Tidak TT
Pula partnership yang tidak menguntungkan dan tidak mampu memenuhi kebutuhan
satu dengan yang lain
Ya
Tidak
TT
Permasalahan terkait dengan peran
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Ya
Tidak TT
Ketidakadekuatan kompetensi peran
Ya
Tidak TT

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..

Role ambivalence
Kebingungan peran
Konflik peran
Pengingkaran peran
Role dissociative
Peran yang berlebihan
Ketegangan peran
O. Pengkajian Jika klien usia bayi/anak ISDA halaman 29
untuk
Bayi/Anak
ISDA
halaman
29

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT
Data lanjutan dan
dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..

P. Pengkajian Apakah orang yang memberikan perawatan di rumah megnelami kesulitan dalam memberikan
Caregiver/ perawatan untuk klien?
Ya
Tidak
TT
pemberi
perawatan
ISDA
halaman
30

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..

Q. Pengkajian Adakah riwayat keluarga

keluarga
Terganggunya kehidupan keluarga
Ya
Tidak TT
ISDA
Riwayat keluarga merusak diri
Ya
Tidak TT
halaman
Penyalahgunaan alcohol
Ya
Tidak TT
31
Adakah perubahan hubungan/fungsi dalam keluarga karena ada salah satu anggota keluarga yang sakit?
Ya
Tidak
TT
Adakah dukungan keluarga/teman pada klien yang sakit
Ya Tidak
TT
Apakah program treatment dapat diintegrasikan dalam keluarga? Ya
Tidak
TT
Fungsi pola asuh dalam keluarga
Menciptakan, memelihara lingkungan yang mendukung pertumbuhan dan

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..

perkembangan

Ya

Tidak

Status orang tua

Pengetahuan orang tua ..
Apakah orang tua lebih menyukai menghukum secara fisik?
Ya
Tidak
Apakah terdapat harapan yang tidak realistic terhadap anak?
Ya
Tidak
Apakah ada ketidakmampuan merespon tanda-tanda pada bayi? Ya
Tidak
Apakah orang tua memiliki ketrampilan komunikasi yang buruk? Ya
Tidak
Apakah orang tua memilliki model peran pengasuhan yang buruk?Ya
Tidak
Apakah orang tua kurang menghargai pengasuhan?
Ya
Tidak
APakah orang tua kurang memiliki model pola pengasuhan
Ya
Tidak
Apakah keluarga berperan sebagai pemberi perawatan? (Lihat ISDA halaman 31)
R. Pengkajian
Dukungan
social/sum
ber
ISDA
halaman
32
S. Pengkajian
penyakit
ISDA
halaman
35

Apakah klien memiliki dukungan social yang cukup?

Ya
Tidak
Apakah klien memiliki dukungan financial yang cukup?
Ya
Tidak
Apakah klien mampu mengakses sumber daya yang ada?
Ya
Tidak
Apakah klien memiliki transportasi?
Ya
Tidak
TT
Apakah klien pakaian klien mencukupi kebutuhan berpakaian klien? Ya
Tidak
Apakah privasi klien terpelihara?
Ya
Tidak
TT

TT

TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT

Diagnosa medis:
Axis 1: F20.3, Axis II: Tertutup, Axis III: Kejang, Axis IV: Masalah primary support group, Axis V:
GAF scale 60-51

T. Pengkajian Prosedur perawatan/medis yang dilakukan terhadap klien:

prosedur
Pemeriksaan laboratorium
ISDA
Pemeriksaan EKG
halaman
42

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..
Data lanjutan dan
dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..
Data lanjutan dan
dignose
keperawatan yang
ditegakkan:


..
U. Pengobata
n
ISDA
halaman
45

Pengobatan yang diberikan pada klien:

Risperidon 2 mg 1-1-1
Heximer 2 mg 1-1-1
Alprazolam 2 mg 1-1-1

V. Hasil
Hasil laboratorium
laboratoriu Creatinin 1,10
m
Kolesterol 252
ISDA
halaman
48

Data lanjutan dan

dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..
Data lanjutan dan
dignose
keperawatan yang
ditegakkan:

..

Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

A. Identitas Klien
Nama
: Tn. I (L)
Umur
: 16 thn
No CM : 784xxx
Tanggal masuk : 10 Juli 2016
B. Alasan Masuk/Faktor Presipitasi:
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit klien banyak bicara, berulang-ulang, mondarmandir , dan tidak nyambung saat bicara, mendengar ada bisikan dari walisongo
C. Diagnosa medis
halusinasi
D. Laboratorium
lab dalam batas normal
E. Prosedur/Tindakan
Pemeriksaan Lab, EKG, ECT
F. Pengobatan yang telah didapatkan:
N
Nama obat
Rute
Dosis
Mulai
Stop
Pagi-siang-malam
o
1
Risperidon
Peroral
2 mg
10 Juli
1-1-1
2
Heximer
Peroral
2 mg
10 Juli
1-1-1
3
Alprazolam
Peroral
2 mg
10 Juli
1-1-1
G. Skor CCS**** (8 Desember 2015): 34 (Kategori Pasien 3: Akut)
No
Variabel
Skor
1 Mencederai diri atau orang lain
15
2 Komunikasi
26
3 Interaksi Sosial
5
ADL:
Makan
3
4
Mandi
3
Berpakaian
7
5 Tidur/ istirahat
3
6 Pengobatan oral/ injeksi
0
Aktivitas terjadwal:
Makan
0
7
Mandi
0
Berpakaian
0
TOTAL
62
INTERPRETASI: Kategori Pasien 3 (Akut)

A. PROSES KEPERAWATAN TAHAP AWAL (BERDASARKAN DATA AWAL MASUK RUMAH SAKIT)
Tanggal
12 Juli 2016
Pukul 09.30 WIB

Data Subyektif dan Obyektif

DO: Menurut catatan medis alasan Tn. I
dirawat di RSUD Banyumas
dikarenakan dua minggu sebelum
masuk pasien menjadi bicara melantur
dan diulang-ulang.

Prediksi Diagnosa/ DDx

Acute Confusion

DS: Keluarga mengatakan sejak 2

minggu klien banyak bicara, bicara
melantur dan diulang-ulang, ada yang
membisikkan bahwa dia walisongo.
Keluarga mengatakan ini adalah
pertama kalinya
Tn. I mondok di rumah sakit jiwa.
Kakak dari Tn. I menderita hal yang
sama namun tidak diobati.
12 Juli 2016
Pukul 09.30

DS : DO:
1. Kurangnya pemahaman keluarga
untuk melakukan perawatan
2. Kakak klien memiliki keluhan
yang sama sejak 2 tahun lalu,
namun tidak pernah berobat ke
dokter.

Deficient knowledge

Pengkajian Fokus Lanjutan untuk

Mengklarifikasi DDx
DO: Tn. I tampak sering mondarmandir di sekitar ruang Bima. Tn.I pun
banyak bicara, meracau, dan tidak
nyambung saat diajak bicara. Kontak
mata (+)

Konfirmasi Diagnosa dan Label

(Formasi, PES, PE, dan P
P(Problem):
Konfusi akut
E(Etiologi): S (Symptom):
1. Adanya
perubahan
fungsi
kognitif,
DS: Ibu Tn. I menyatakan ini adalah
2. Ketidakmampuan
untuk
pertama kalinya Tn. I memiliki gejala
melakukan kegiatan bermanfaat
seperti ini. Sebelum dibawa ke RSUD
dan perlu perintah jika melakukan
Banyumas, Tn.I sempat dibawa ke Kyai
kegiatan,
dan hanya diberikan air minum yang
3. Misperception
sudah didoakan oleh Kyai. Selama 12
hari berobat di Kyai tidak ada
perubahan, lalu akhirnya keluarga
memutuskan untuk membawa Tn.I ke
dokter.
DS: adanya perubahan fungsi kognisi
P(Problem):
(halusinasi)
Kurang pengetahuan
E(Etiologi): DO: ketidakcukupan pengetahuan dari
S (Symptom):
keluarga
1. Ketidaktepatan dalam melakukan
instruksi
2. Ketidakcukupan pengetahuan

B. PERENCANAAN NOC DAN NIC UNTUK HASIL PENDIAGNOSISAN BERDASARKAN ALASAN MASUK RS

Kode
Diagno
sa
Kepera
watan/
Kolabo
ratifDitega
kkan/
Confir
med
Konfus
i akut
b.d
ganggu
an
psikoti
k

T
NOC dan Indikator
an
serta Baseline
gg
Score dan Traget
al

12
Ju
li
20
16

NIC and
Activities
Chosen in
NIC

Acute Confusion
Cognitive
Level (0916)
Stimulation
Dalam masa
Aktifitas :
perawatan minimal 3 1. Berikan
x 24 jam pasien
informasi
dapat mengetahui
waktu
kondisi ingatan
2. Stimulasi
dengan kriteria
memori
hasil :
dengan
mengulan
Indikator
g
Halusinasi
Aktivitas psikomotor pemikiran
terakhir
Kesulitan
klien
mempertahankan
3. Orientasik
percakapan
an waktu,
Pola tidur terganggu
tempat
dan orang
Keterangan:
1. Gangguan parah4. Berbicara
dan
2. Gangguan substansial
3. Gangguan sedang mendenga
4. Gangguan ringan rkan
5. Tidak ada gangguankeluhan
klien
dengan
seksama
5. Minta
pasien
untuk
mengulan
g
informasi
yang
diberikan
6. Gunakan
sentuhan
terapeutik
7. Fasilitasi
instruksi
tertulis
dan verbal
8. Dorong
klien
mengikuti
terapi
aktivitas

Implement
ation

1. Menyiap
kan klien
yang
akan di
ECT
2. Memonit
or
keadaan
klien
post
ECT
3. Melakuk
an
pengkaji
an
setelah
keadaan
klien
membaik
post
ECT
4. Membin
a
hubunga
n saling
percaya.
5. Komuni
kasi
terapeuti
k untuk
mengkaji
keadaan
klien
6. Menanya
kan
pertanya
an yang
singkat
dan jelas
7. Mengobs
ervasi
dan
mengkaji
tingkah
laku
pasien

Evaluation: Compare
Baseline Score with
Target (Tanggal

S : Tn. I mengatakan
ingin jalan-jalan
O : Pasien tampak
bingung, jalan-jalan di
sekitar bangsal Bima,
mengatakan hal yang
sama berulang-ulang,
sulit mempertahankan
percakapan
A : masalah belum
teratasi
Indikator
Halusinasi
Aktivitas psikomotor
Kesulitan
mempertahankan
percakapan
Pola tidur terganggu
P:
1. Stimulasi kognitive
dengan memberi
intsruksi lisan
2. Kaji halusinasi klien
lebih mendalam
3. Ajarkan manajemen
halusinasi
4. Post ECT ke 1

A
2
2
2
2

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M., 2013. Nursing Intervension
Classification (Six Edition). Missouri: Elsevier Mosby.
DEPKES. 2015. Diakses melalui:
http://bbtklppjakarta.pppl.depkes.go.id/assets/files/downloads/f1375258333schizophrenia.pdf [Diakses pada tanggal 8 Desember 2015]
Herdman, T.H., Kamitsuru, S. (Eds). 2014. NANDA International Nursing Diagnoses: Definition
& Classification, 2015-2017.Oxford: Willey Blackwell.
Kaplan dan Sadock. 2010. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinik.
Binarupa Aksara: Jakarta.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. 2004. Nursing Outcome Classification 5th
edition. USA: Mosby.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E., 2013. Nursing Outcome Classification
(NOC): Measurement of Health outcomes (Fifth Edition). Missouri: Elsevier Mosby.
Stuart, G.W. 2013. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 5. Penerbit Buku Kedokteran EGC:
Jakarta.
Yosep, H.I., Sutini, T. 2014. Buku Ajar Keperawatan Jiwa and Advance Mental Health Nursing.
Cetakan ke-6. PT Refika Aditama: Bandung.