Implantes

Superficie de los implantes

-

Antiguamente se utilizaban implantes torneados, sin tratamiento de

superficie. Si bien tuvieron xito durante los ltimos 30 aos, se observ
que aquellos que si eran tratados se obtenan mejores resultados. Dicho
tratamiento lograba una mayor superficie de contacto entre el implante
y el hueso peri implantario, logrando as una mejor fijacin primaria,
mayor retencin del coagulo sanguneo y una mejor curacin sea.
Los tratamientos de superficie puede ser sustractivos o aditivos,
obteniendo mejores resultados con los primeros. Los tratamientos
pueden ser:
-Aeroabrasin
-Rociado con plasma de titanio
-Gravado
-Revestimiento

- Estos mtodos de acondicionamiento de la superficie implantara, generan

modificaciones en altura, longitud de onda y dimensin espacial. Aun no se
sabe cul de las tres es la que produce mayor oseointegracin, pero se cree
que una combinacin de las dos primeras
Estudio
-Para estudiarlo se utiliza un estudio de la topografa superficial del implante,
donde se evala la aspereza y la orientacin de las irregularidades, viendo
resultantes perpendiculares y paralelas a la superficie. Estas pueden ser
isotrpicas (dan igual resultado sin importar el ngulo con la que se mire, como
la aeroabrasin con plasma de titanio , oxidacin, gravado. Logrando una
mejor oseointegracin) o anisotrpicas ( torneado y maquinado)
- Para estudiarlo se utilizan: Pas por contacto, microscopia por barrido e
instrumentos pticos. Estos ltimos son los utilizados para estudiar la
superficie implantara. Se evaluar un rea de 1 micrmetro cuadrado
analizando, el flanco, el valle y la cima de las espiras del implante, con el
objetivo de tomar mediciones verticales y horizontales.

-Aeroabrasin: xido de titanio y xido de aluminio

-Gravado cido: sulfrico, clorhdrico
-Agregado de hidroxiapatita
- plasma de titanio: mtodo aditivo
-Utilizacin de laser
-Tcnicas combinadas de aeroabrasin y gravado cido

Implantes

Tipos de titanio
-Existen 4 grados de pureza de titanio que se utilizan en los implantes dentales
( difieren en la cantidad de impurezas como oxgeno y hierro)

Mucosa periimplantaria

Mucosa periimplantaria
Epitelio plano estratificado
queratinizado
Epitelio de unin ms largo
Tejido conectivo en contacto con
implante
Fibras colgenas peristicas
paralelas
Ausencia de periodonto
Unin con hemidesmosomas al
implante
Cresta alveolar a 1-2 milmetros

Enca
dem
Epitelio de unin con ms clulas
Tejido conectivo en estado
inflamatorio
Fibras colgenas de epitelio de
proteccin
Presencia de periodonto
Unin con hemidesmosomas al
diente
Creta alveolar a un milmetro

La utilizacin de emergentes con alguna presencia de aluminio parece

favorecer una insercin mucosa similar a la del implante, sin embargo
utilizacin de emergentes en oro o porcelana dicha insercin no es tal.
En esos casos se espera que se produzca una reabsorcin sea para dar
lugar a la formacin de la unin epitelial
El titanio permite por sus propiedades la unin con el tejido conectivo
circundante. Se forma una barrera gingival que tiene 2 mm de epitelio
de unin y 1 a 1.5 mm de tejido conectivo

Irrigacin
La irrigacin proviene de los vasos supraperisticos y del plexo vascular
del ligamento periodontal. En presencia de implantes dentales, la
irrigacin nicamente proviene de los vasos supraperisticos que se
dirigen por debajo del epitelio bucal y un plexo que va al lado de la

Implantes

barrera epitelial. La ausencia de vasos entre el hueso y el implante,

origina un tejido conectivo sub epitelial poco irrigado

Sondaje
En pruebas comparativas de sondajes en piezas dentarias y en
implantes se encontraron significativas diferencias

Implante
Sonda a 0,2 mm de la cresta sea
4-5 mm sondaje
Fibras paralelas aumentan
sondaje
Inflamacin aumenta el sondaje

Diente
Sonda a 1,2 mm de la cresta sea
3 mm de sondaje
Fibras gingivales disminuyen
sondaje
Inflamacin aumenta el sondaje

Tratamiento quirrgico
Examen preoperatorio

Primero hay que realizar un anlisis protsico exhaustivo tomando

en cuenta: posicin de las piezas a reponer en la arcada, biotipo
facial del paciente, anlisis en modelos montados, evaluacin de
posibles parafunciones, cantidad de piezas a reponer, piezas
antagonistas, utilizacin de estructuras fijas o removibles,
posibilidad de higiene, insercin protsica, encerados diagnsticos,
tipo de conexin implantara. Motivo de perdida de las piezas
dentarias
Anlisis periodontal: biotipo gingival, estado periodontal general,
higiene bucal
Anlisis radiogrfico y topogrfico: evaluacin de alto y ancho de
hueso, relacin con estructuras vecinas, distancia con piezas

Implantes

dentarias vecinas. Utilizacin de guas tomogrficas. Observar la

posibilidad de encontrar lesiones a nivel seo
Anlisis de estado general: valores de glucemia, uremia,
proteinograma, cido rico, colesterol, hemograma, coagulograma
completo
Anlisis clnico general: medicaciones, enfermedades y
antecedentes personales
Anlisis estomatolgico: buscar presencia de lesiones en los
tejidos blandos

Evaluacin quirrgica

Evaluacin de los rebordes

Evaluacin de necesidad de aumento de volumen seo
Las incisiones para realizacin y abordaje con un colgajo
depender de la presencia de piezas dentarias vecinas y el tipo de
reborde. Si hay piezas dentarias vecinas, es conveniente realizar
una incisin surcular para asegurar la buena nutricin del colgajo.
En caso de tener un reborde alveolar alto y muy estrecho es
preferible realizar un abordaje vestibular del mismo. Se utilizar un
colgajo mucoperistico de espesor total

Perforacin del hueso

-

Considerar que el hueso se necrosa alcanzado los 47 grados

Utilizar fresas filosas
Abundante irrigacin
No utilizar una velocidad demasiado elevada ni demasiado lenta,
ya que genera friccin y mayor calor
Movimientos de in-out, tener cuidados de no ensanchar demasiado
la entrada
No utilizar fresas demasiado anchas
Una perforacin de la tabla lingual en la regin anterior de la
mandbula no trae mayores complicaciones, en cambio la
perforacin en la zona de premolares y molares puede originar que

Implantes

se lesione la vena facial o la arteria submentoniana, lo cual puede

resultar fatal
Posicin de los implantes

Distancia de 2 a 3 mm del conducto dentario

Distancia de 2 a 3 mm al seno maxilar
1 mm del implante hacia vestibular y lingual
3 mm entre implante y implante
1,5 mm entre implante y pieza dentaria
En el maxilar superior es preferente seguir la inclinacin de las
piezas dentarias, colocando el implante con una inclinacin de
vestibular hacia palatino, por las concavidades que presenta el
maxilar superior
Clase I de Kennedy: colocar los implantes verticalmente en ambos
maxilares
Clase II de Kennedy: colocar los implantes superiores
verticalmente y los inferiores con inclinacin vestibular
Clase III de Kennedy: colocar los implantes superiores hacia
vestibular y los inferiores hacia lingual
Paralelos a la raz de pieza dentaria vecina en posicin correcta en
la arcada
Premolares superiores: inclinacin de la conexin del implante
hacia distal, para seguir la curvatura mesial de seno maxilar
Molares inferiores: conexin hacia mesial, para mejor insercin
protsica
Los implantes inferiores la conexin del implante debera caer en
las cspides palatinas del maxilar superior en una oclusin normal

Tiempo de espera
-

3-4 meses en el maxilar inferior

5-6 meses en el maxilar superior
Anlisis de frecuencia de resonancia permite evaluar la estabilidad
inicial de los implantes colocados
Evaluar tipo de hueso: tipo 1 y 2 preferentemente en el maxilar
inferior y tipo 3 y 4 en maxilar superior. Varan en ser huesos ms
compactos o ms esponjosos

Seleccin de implante

Implantes

Tipo de conexin: interna para coronas unitarias y mayor esttica.

Preferentemente sector anterior. Conexin externa para realizar
frulas dentarias
Forma de la conexin: hexgono, octgono, tri cannel, cono morse
Forma cuerpo de implante: cilndrico, cnico, cilndrico-cnico
Alto y ancho: tomando relacin de la disponibilidad sea
Densidad de espiras y distancia de las mismas: depender del tipo
de hueso. En un hueso compacto buscaremos mayor distancia
Implantes bone level o transmucosos. Los transmucosos evitan
tener que realizar una segunda ciruga, pero su superficie pulida
genera una mayor reabsorcin sea. La solucin es sumergirlos
ms
Implantes post-extraccin
Implantes con punta activa o punta inactiva. Actualmente se
utilizan ms los implantes autorroscantes
Conicidad en el tercio cervical: producen mayor compactacin y
evitan la utilizacin de terraja
Implantes con doble o triple espira: generan menos calor, eliminan
menos hueso

Conexin de los implantes

Interna
Altura 0.9 mm
Ancho 3 mm
Coronas unitarias
Mayor riesgo de fractura del
implante
Menos afloje del tornillo
Ms difcil insercin
Menor gap
Mejor sellado bacteriano
Mayor estabilidad
Menor estrs horizontal del tornillo
Mejor comportamiento
biomecnico
Menor reabsorcin sea

Externa
Altura de 0.7 mm
Ancho 2.7 mm
Frulas
Menor riesgo de fractura del
implante
Mayor afloje del tornillo
Ms fcil insercin
Mayor gap
Peor sellado bacteriano
Menor estabilidad
Mayor estrs
Peor comportamiento
Mayor reabsorcin

Implantes

Estabilidad del implante

Tcnica quirrgica
Diseo del implante
Tipo de hueso

Osificacin
-Es el proceso por el cual se forma hueso. Embriologicamente la apfisis
alveolar se forma a partir de una osificacin intramembranosa a partir
del tejido conectivo. En cambio en el resto del organismo por osificacin
endocondral
-El hueso es un tejido conectivo especializado, caracterizado por tu
matriz orgnica mineralizada. Su matriz orgnica est compuesta por
colgeno, protenas no colgenas y proteoglucanos. Dentro de esta
matriz se depositan minerales de calcio y fosfato en forma de
hidroxiapatita. Este depsito le permite al hueso soportar cargas,
almacenar minerales y proteger rganos alojados en diferentes
cavidades a lo largo del cuerpo.

Clulas del hueso

Los osteoblastos son las clulas encargadas de la formacin de

hueso, ya que son las responsables de sintetizar la matriz orgnica
y de controlar el depsito de minerales. Se encuentran alojados en
la superficie sea, formando hueso. Estas clulas pueden
diferenciarse en: osteocitos y clulas de recubrimiento seo.
Origen mesenquimatico
Los osteocitos son osteoblastos que quedan atrapados durante la
formacin sea. Esta formacin se da de forma concntrica,
encontrndose alojados en cavidades llamados conductos de
havers o osteonas. Los osteocitos presentan prolongaciones para
comunicarse y nutrirse a travs de los conductos calcforos. Cada
osteona esta comunicada a la otra a travs del conducto de
volkmann.

Implantes

Los osteocitos son los encargados de regular la homeostasis del

calcio y de percibir las diferencias de cargas que se aplican al
hueso
Las clulas osteoprogenitoras van a dar lugar a los osteoblastos
formadores de hueso. Estas clulas se encuentran alojadas en el
periostio, endostio y mdula sea. Para su diferenciacin es
necesario la presencia de la Protena sea Morfogenica (BMP) y de
diferentes factores de crecimiento
Los osteoclastos son las clulas encargadas de la reabsorcin
sea. Son clulas multinucleadas de origen hematopoytico.

Remodelado seo

Se genera cuando el hueso viejo es reemplazado por nuevo hueso

Cuando se forma nuevo hueso, se forma hueso del tipo reticular
que no soporta grandes exigencias mecnicas. Luego es
reabsorbido y sustituido por un hueso de tipo laminar, que permite
soportar mayores exigencias
Se encuentra formado por un frente de osteoclastos que van
reabsorbiendo la superficie sea, un compartimento intermedio
formado por vasos sanguneos y un frente de osteoclastos
formadores de hueso
Este remodelado se encuentra regulado por la hormona
paratireoidea, la calcitonina y la leptina. La calcitonina se une a los
receptores de membrana de los osteoclastos inhibiendo la
reabsorcin sea. En cambio la paratohormona estimula la
reabsorcin sea.
Mecanismo regulatorio local: es la interacin entre osteoblasto y
osteoclasto. Los osteoblastos liberan RANKL Y OPG. El rankl se
enva y se adhiere al Rank que se encuentra en la superficie de los
preosteoclastos produciendo que se diferencien y se activen. La
opg actua como seal seuelo y se adhiere al rankl impidiendo
que se una al Rank, como consecuencia produciendo la apoptosis
de los preosteoclastos e inhibiendo su accin

Curacin a nivel seo

-

Puede producirse por regeneracin o por reparacin. Es decir, un

tejido idntico al previamente afectado o uno diferente. Esto
depender de el aporte sanguneo, de la estabilizacin del

Implantes

1)

2)

3)

4)

5)

coagulo, de la presencia y contaminacin bacteriana y por la

formacin de tedjidos no seos
Se producen 4 fases: 1 formacin de coagulo de sangre, 2 limpieza
de la herida, 3 formacin de tejido y 4 remodalacin del mismo
Coagulo sanguneo: se forma a partir de la secrecin de protenas
derivadas de los vasos sanguneos y clulas daadas dan lugar a
la formacin de una red de fibrina que permite que luego las
plaquetas que liberan factor para la agregacin plaquetaria
(trombo) y interaccin con la red de fibrina formando as el
coagulo sanguneo. Dicho coagulo tiene factores de crecimiento y
otras sustancias que hacen quimiotaxis atrayendo a clulas
mediadoras de la inflamacin y clulas mesenquimticas
Para formar tejido nuevo es necesario luego remover el coagulo
sanguneo a travs de un proceso de fibrinlisis
Las primeras clulas en entrar luego en accin son los neutrfilos y
mas tarde los macrfagos, ambos se encargan de eliminar el tejido
daado y las bacterias y microorganismos presentes. Luego de
fagocitar los neutrfilos sufren apoptosis y son eliminados luego
por los macrfagos. Estos limos, adems de fagocitar, liberan
factores de crecimiento y citocinas que promueven a la
proliferacin, migracin y diferenciacin de las clulas
mesenquimticas.
Los osteoclastos son los encargados de eliminar el tejido seo
afectado.
Las clulas mesenquimaticas comienzan a liberar matriz
extracelular dando lugar a la formacin de un tejido de
granulacin que es temprano y tardo formado por dicha matriz,
colgeno, tejido conectivo y las clulas inflamatorias. La formacin
de tanta matriz por parte de las clulas mesenquimaticas se lo
denomina fibroplasia. Combinado con la angiognesis presente
ambas forman un tejido conectivo provisional.
Se produce la migracin de las clulas osteoprogenitoras que se
diferencian en osteoblastos y comienzan a producir matriz de
fibras colgenas con un patrn reticular. De esta manera se forma
el osteoide y comienza la etapa de mineralizacin. Los
osteoblastos quedan atrapados en su matriz y se convierten en
osteocitos. De esta manera se va formando el hueso reticular en
derredor de los vasos sanguineos
Por ltimo el hueso reticular formado sufre una remodelacin para
dar lugar a la formacin de hueso laminar y medular. A los dos
meses de la herida, aun continua el remodelado seo

Injertos seos

Implantes

Muchas veces ocurre que hay heridas que no curan por si solas, y
es necesario la utilizacin de injertos seos para lograr la
reparacin de la misma. Hay 3 conceptos fundamentales a
comprender:
1) Osteognesis: cuando trasplantamos clulas osteoblsticas y
precursores osteblsticos vivos conjunto al injerto a la zona afectada.
Ejemplo de esto son los injertos autlogos de cresta ilaca o mdula
sea
2) Osteoconduccin: se produce un andamiaje que permite el depsito
de los precursores osteoblsticos para luego producir la formacin de
hueso. Ocurre con los aloinjertos de banco, injertos de hueso cortical
y con materiales sintticos (fosfato triclcico, hidroxiapatita sinttica,
sufato clcico, vidrios activos). La desventaja es que no siempre se
llega a formar hueso en este entramado, sino que se forma hueso
recubrindolo, impidiendo luego que durante el remodelado se forme
nuevo hueso.
3) Osteoinduccin: se produce la diferenciacin celular y la formacin
de nuevo hueso a partir de la colocacin de un injerto que estimule
dicha diferenciacin, como es el caso de la utilizacin de matriz sea
desmineralizada y protenas seas morfognicas

Siempre es necesario la presencia de clulas precursoras, aporte

sanguneo, osteoinduccin y osteoconduccin.
Las clulas que quedan vivas durante un injerto autlogo son muy
pocas

Injertos autlogos

-Sitios donantes extraorales: tibia, calota y cresta ilaca. Sirven para

devolver grandes volmenes seos. La desventaja es el aumento de la
morbilidad y que requiere de anestesia general
-Sitios donantes intraorales: zona retromolar y snfisis mentoneana. Para
obtener hueso de estas zonas hay que tener en cuenta la ubicacin del
nervio dentario inferior, el agujero mentoneano, las races dentarias y el
volumen de hueso que se puede obtener

Implantes

- El hueso recolectado se coloca en el sitio receptor donde la membrana

se encuentra fijada con micro tornillos por lingual y luego de colocar el
material se cubre con la membrana y se la fija por vestibular

Membranas periodontales y regeneracin tisular guiada

Funciones: Retener el coagulo, generar espacio y aislar al injerto seo de

la migracin epitelial
-

Tener en cuenta que la membrana favorece a una mejor

oseointegracion en implantes inmediatos, pero si la membrana
queda expuesta la formacin sea es menor

Utilidad: cierre de defectos seos, instalacin de implantes inmediatos,

aumento de rebordes alveolares, tratamiento de fenestraciones o
dehiscencias
Retencin de membrana: se puede utilizar micro tornillos de acero
quirrgico o titanio Membix (Straumann), el injerto seo permite que no
colapse la membrana

Tipos:
1) No reabsorbibles: de tefln (politetrafluoretileno) con o sin refuerzo
de titanio. Su desventaja es que hay que retirarlas luego de 6
meses. Su ventaja es que tienen menos colapso y sirven para
volmenes mas grandes
2) Reabsorbibles: sintticas y no sintticas. Se reabsorben rpido

-Sintticas: Hechas con cido polilctico y poliglicolico

-No sintticas: Hechas de colgeno tipo 1 combinado con glutaraldeido
formando una cadena, sulfato de calcio o de protenas del esmalte

Lecho receptor de la membrana: Se realizan con una fresa redonda

perforaciones en el sitio receptor del injerto, se coloca el injerto y se
cubre con la membrana fijada con los micro tornillos

Implantes
ALTERNATIVAS A LOS AUTOINJERTOS MATRIZ DRMICA ACELULAR
(ALLODERM) El uso de la matriz drmica acelular (MDA) Alloderm (ADM,
BioHorizons, Birmingham, Alabama, EE.UU.), se ha propuesto como una
opcin alternativa a los autoinjertos. La MDA es un aloinjerto drmico
preparado mediante la eliminacin de la epidermis y los componentes celulares
de la piel. La capa drmica remanente es lavada y procesada mediante
soluciones detergentes para inactivar los virus y reducir el rechazo. El resto de
la matriz de colgeno acelular se crioprotege y es liofilizada para preservar su
integridad estructural y biolgica. Alloderm fue introducido en el campo de la
medicina durante la dcada de 1990 como injerto en pacientes con
quemaduras corporales (Gapski y cols. 2005). En el metaanlisis de Gapski y
cols. (2005) no se observaron diferencias significativas a corto plazo (# 12
meses) entre el uso del injerto de tejido conectivo o el uso de Alloderm, pero
s que se observaron a largo plazo (cuatro aos). Adems, Wei y cols. (2000)
demostraron que el aumento de enca queratinizada fue significativamente
mayor con el ITC y que la contraccin asociada a la MDA (71 %) fue
considerable (Sanz y cols. 2009). Se ha demostrado que el CAC con ADM
produce mayor cubrimiento radicular que el CAC solo (Woodyard y cols. 2004).
En otro estudio no se observaron diferencias a corto plazo (seis y 12 meses)
entre CAC y CAC 1 ADM a nivel de cubrimiento radicular, pero s que hubieron
diferencias a largo plazo (24 meses) con una mayor recesin residual en CAC
(De Queiroz Cortes y cols. 2006).
MATRIZ PORCINA DE COLGENO (MUCOGRAFT) El Mucograft
(Geistlich Pharma, Lucerne, Suiza) es una matriz compuesta de colgeno
porcino puro. La matriz se compone de colgeno tipo I y tipo III, sin ser
entrecruzado, ni recibir tratamiento qumico. El Mucograft (MC) es un
xenoinjerto esterilizado en blsteres dobles por radiacin gamma. La principal
diferencia de una matriz sobre una membrana es su mayor grosor (Sanz y cols.
2009; McGuire y Scheyer 2010; Herford y cols. 2010). El MC tiene dos capas y
es de aproximadamente 3 mm de grosor. La primera capa es compacta y
consiste en un colgeno ms denso, que debe situarse en contacto con el
tejido conectivo del colgajo o hacia la cavidad oral cuando la tcnica pretenda
dejarla expuesta (Sanz y cols. 2009; McGuire y Scheyer 2010; Herford y cols.
2010). La segunda capa de colgeno es ms gruesa y porosa, y estimula la
integracin de los tejidos. Esta superficie porosa se coloca en contacto con el
hueso o el periostio del husped para facilitar la organizacin del cogulo y
promover la neoangiog- nesis. Presenta una microestructura de fibra larga
que facilita la organizacin del cogulo sanguneo, promoviendo la formacin
de nuevos vasos sanguneos y facilitando la integracin del tejido dentro de la
matriz. La estructura esponjosa tiene una alta porosidad, proporcionando un
ptimo sistema de interconexin de los poros para los fibroblastos en
crecimiento (Sanz y cols. 2009; McGuire y Scheyer 2010; Herford y cols. 2010).
El MC se degrada en un perodo postoperatorio de tres a diez semanas,
dependiendo de la zona quirrgica y de la forma en que la matriz es utilizada.
La reepitelizacin de la matriz se produce aproximadamente en un tiempo de
cuatro a ocho semanas. En referencia a la contraccin (Herford y cols. 2010),

Implantes
presenta un promedio de contraccin del 14% (rango del 5% al 20%). En la
actualidad existe escasa literatura que avale el uso de este material (Sanz y
cols. 2009; McGuire y Scheyer 2010; Herford y cols. 2010). En 2010, Herford y
cols. realizaron un estudio clnico con 30 pacientes que

OSTEOPLANT, OSEOPLANT FLEX, BIOCOLLAGEN

Dehiscencias
Durante la colocacin de un implante puede observarse un dficit de
pared vestibular y que se produzca una ventana sea que exponga la
superficie implantara. Se recomienda en esos casos y con mucho xito,
la colocacin de injerto seo y una membrana periodontal atornillada o
fijada.

Implantes inmediatos

Requisitos:
-

Preservacin del margen seo durante la extraccin dental

Estabilidad primaria del implante, preparacin de un lecho apical o
en las paredes alveolares
Adaptacin circunferencial de la membrana , como un cuello de
camisa, extendida 3-4 mm sobre los bordes del alvolo
Manejo cuidadoso del colgajo, logrando tapar al implante
Control cuidadoso de placa, utilizacin de clorexidina y espera de 6
meses

Fracasos en implantologa

1. Se produce por una preparacin inadecuada del sitio receptor,

necrosis sea
2. Contaminacin bacteriana y inflamacin excesiva
3. Falta de estabilidad mecnica del implante

Implantes

4. Carga prematura del implante

- Estos fracasos son a partir de la perdida de oseointegracin
- La carga excesiva y la contaminacin bacteriana son las
responsables principales de la prdida tarda de los implantes. Las
fuezas son transmitidas a travs del implante al hueso y
depender su fracaso de: tamao del implante, superficie y tipo
de hueso

Mucositis
-

Ante la presencia prolonga de placa dental se produce una

inflamacin de los tejidos marginales que rodean al implante. Se
vio en diferentes estudios que la acumulacin de biofilm era
similar en piezas dentarias naturales que en coronas sobre
implantes. Por lo tanto, se concluy que el comportamiento de los
tejidos blandos en similar. Se produce un sangrado al sondaje,
edema, aumento de la formacin de fluido gingival, sangrado, una
enca poco firme y cambio de coloracin.
En estudios histolgicos se observ una congestin de los vasos
sanguneos, un infiltrado leucoplasmocitario en el tejido conectivo
subyacente
Se observ una mayor diseminacin del infiltrado inflamatorio
producto de la menor presencia de fibroblastos que produzcan
fibras colgenas y reparen los sitios afectados

Periimplantitis
-

Se realizaron estudios en perros extrayendo los primeros

premolares, colocando implante en los sitios y cargndolos a los 3
meses. Luego se finaliz el control de placa sobre los mismos y se
les coloco un hilo dental en derredor de la corona en la posicin
ms apical posible. Estas condiciones permitieron la formacin de
biofilm y lesiones compatibles con periimplantitis
Gran cantidad de bacterias gram negativas y anaerobias estrictas
Sangrado al sondaje, aumento de la profundidad de sondaje,
movilidad implantara, edema
Prdida sea evidenciable radiogrficamente
Comportamiento similar a una pieza dentaria natural, aunque con
mayor extensin y progresin de la lesin debido a que las

Implantes

lesiones estn menos encapsuladas (un periodonto de proteccin

ineficiente). Las infecciones se extienden rpidamente al hueso
subyacente
Bacterias presentes, son similares a la de la enfermedad
periodontal: AA, porphyromona gingivalis, prevotella intermedia,
fusobacterium nucleatum, peptostreptococcus, bacteroides
forshytus

Tratamiento de lesiones periimplantarias

Se realiza un tratamiento con antibiticos por va sistmica como

ser con amoxicilina y metronidazol
Tratamiento local con el desbridamiento subgingival y limpieza de
la superficie implantara con cepillos metlicos, curetas plsticas o
curetas de carbono ( ciruga)
Enseanza de higiene
Control de placa regular
La reoseointegracin se produce en forma parcial o nula, ya que la
infeccin daa la superficie del implante que previamente tena
una alta energa superficial la cual facilitaba el depsito de clulas
seas. Se formularon diferentes tcnicas para mejorar la formacin
sea como ser: utilizacin local de clorexidina, cido ctrico,
antibiticos sobre la superficie del implante y colocacin de relleno
seo con membrana periodontal
Antibiticos locales: tecraciclina, doxiciclina y minociclina

Mantenimiento del implante

-

Perdidas insercin no mayores a 3 mm: desbridamiento mecnico,

pulido de la superficie, destartraje
Perdidas de 4-5 mm: sumamos a la terapia anterior la utilizacin
de clorexidina
Perdidas mayores a 5 mm: terapia anterior sumando la realizacin
de una ciruga con aplicacin de antibitico local y antibitico por
va sistmica
Controles peridicos de placa
Controles radiogrficos
Sondaje

Implantes

Re motivacin

Tipos de colgajos
1 ) Colgajos verticales
2) Colgajos horizontales

Prtesis sobre implantes

1) Prtesis fija Coronas: Atornilladas, Cementadas y
Microatornilladas
Puente: Atornillado, Cementado y Microatornillado
Hbridas

2) Prtesis Removible Parcial

Total: Sobredentadura

Teleradiografa lateral y estudio cefalomtrico

-

La teleradiografa es una radiografa extraoral, que es tomada con

una unidad externa ubicada a 1.55 metros para corregir los
defectos de magnificacin. Para realizar el estudio se debe evitar
los movimientos de la cabeza para no producir distorsiones para lo
cual se utilizan dos olivas y un punto anterior.
Una vez realizada y obtenida la imagen se procede a marcar
puntos de inters, se los une con lneas y se van obteniendo
diferentes ngulos. Esos puntos y lneas pueden ser realizadas
digitalmente o manualmente sobre un calco de la imagen original
El estudio cefalomtrico consta de una serie de medidas tomadas
del paciente y comparadas a la norma
Existen diferentes tipos, siendo el ms utilizado el de ricketts
Evaluaremos biotipo facial: dlicofacial, tiene un crecimiento en
forma horaria, huesos largos, crecimiento vertical, msculos
dbiles y tendencia a la mordida abierta; mesofacial , tiene un
crecimiento equilibrado en ambos sentidos y braquioceflico
tiene un crecimiento ms horizontal, con musculatura ms fuertes,
cspides cortas y tendencia a mordida invertida
Lnea esttica de ricketts: pasa por la punta de la nariz hacia el
mentn. Se encuentra a 0- menos 2 milimetros

Implantes

Altura facial anterior: varia segn el biotipo facial. Dos lneas que
se encuentran en el punto Xi
Relacin del punto A con la lnea de Mcanammara: el punto A
ubicado en la mayor concavidad del maxilar superior, en relacin a
la lnea que nace en el punto Na (nasin)
Relacin del punto Pg con la lnea de Mcanammara: el punto Pg
ubicado en la mayor concavidad del maxilar inferior, en relacin a
la lnea que nace en el punto Na (nasin)
ngulo de Margolis: formado entre el incisivo superior y la lnea
biespinal
ngulo de Mayoral: formado entre el incisivo inferior y la lnea
mandibular

Tipo de anclaje-ferulizacin
La eleccin del tipo de anclaje va estrechamente ligada a la determinacin de ferulizar
o no los implantes. Por lo tanto trataremos las dos cuestiones en el mismo apartado
dado que los razonamientos esgrimidos a favor de la ferulizacin igualmente lo son a
favor de las barras y ocurrir de la misma manera con la no ferulizacin y los anclajes
axiales.
Se argument en su momento que la ferulizacin de los implantes distribua mejor y
ms ampliamente las cargas entre los pilares y que reduca el riesgo de aflojamiento
de los tornillos as como de fractura de los componentes. Posteriormente, la mayor
parte de autores han hallado que los anclajes axiales transmiten las cargas
principalmente a la mucosa quedando los implantes liberados de buena parte de ellas,
mientras que con las barras aumentan las cargas sobre los pilares5,6. Tambin ocurre lo
mismo cuando se produce la desadaptacin de las bases como consecuencia de la
progresiva reabsorcin de la cresta sea6. Si se valoran los estudios realizados sobre el
mantenimiento de las sobredentaduras, se observa que el aflojamiento de tornillos es
ms frecuente cuando se utilizan los anclajes de bola que no cuando son de
barra7*. Por ltimo, no se han hallado prcticamente diferencias en cuanto a la
supervivencia de los implantes, ndice de sangrado, acmulo de placa y/o prdida de
hueso alrededor de los implantes8.
La fuerza retentiva que aportan no es un factor a tener en cuenta cuando se comparan
anclajes axiales y anclajes a barra ya que ambos aportan la suficiente retencin
excepcin hecha de los anclajes magnticos. An as, los diferentes estudios
comparativos han llegado a la conclusin de que las barras son ms retentivas 7*,9. Por
lo que respecta a los anclajes magnticos, son con diferencia los menos retentivos, los
que aportan menor estabilidad a la prtesis y menos comodidad durante la
masticacin, a la vez que las complicaciones son, de forma clara, ms frecuentes9. Por
ello, considera el autor que son totalmente desaconsejables por cuanto existen
alternativas mejores.
La biomecnica tambin es un criterio fundamental en la eleccin del sistema de
anclaje, pero tanto las barras como los anclajes axiales admiten situaciones tanto de
soporte exclusivamente implantario como situaciones de soporte mixto. En este

Implantes
sentido, debemos tener presente, aunque se trate de sobredentaduras sobre
implantes, las afirmaciones realizadas por Stewart y Edwards10 que siguen siendo
vigentes. Consideraban que es el diseo del anclaje el que realmente determina las
repercusiones sobre los pilares y los tejidos de soporte, y que la sobrecarga aparecer
con mayor probabilidad en aquellos diseos de anclajes en los que haya un contacto
ntimo entre el macho y la hembra y no se dote al sistema de resiliencia alguna.
Entonces, qu factores nos inclinarn a decidirnos por un anclaje axial o una barra?
Los enumeraremos a continuacin:
Mandbula o maxilar superior. En la mandbula siempre ser ms factible utilizar
anclajes axiales ya que la colocacin de los implantes paralelos o casi paralelos es
mucho ms probable (fig. 6). Incluso si el nmero de implantes es de cuatro o cinco
podemos conseguir un relativo paralelismo, aunque si no es as la alternativa ser una
barra. Las casas comerciales nos dan cierto margen de tolerancia ya que este tipo de
anclaje admite habitualmente discrepancias de hasta 20 entre los implantes, aunque
hay una versin del Locator de Zest Anchors que es capaz de admitir discrepancias de
hasta 40. En el maxilar superior, la emergencia claramente divergente de los
implantes, el hueso de peor calidad y en menor cantidad y la utilizacin de implantes
con frecuencia ms cortos condicionar la utilizacin de barras, independientemente de
la biomecnica de la prtesis (fig. 7).

Implantes

Forma de la arcada. Es idneo colocar la barra sobre la cresta con el fin de no

ocupar el espacio destinado a la lengua ni condicionar grosores importantes en la zona
anterior del paladar dificultando la fontica. Tambin se ha afirmado que es
aconsejable colocar la barra paralela al eje de rotacin mandibular, aunque no hay
evidencia cientfica de ello. En las arcadas cuadradas es posible cumplir ambos
requisitos, pero en las arcadas estrechas es ms probable que la barra realice su
recorrido por fuera de la cresta por lo que ser preferible utilizar anclajes axiales. Una
alternativa podra ser crear un voladizo con la barra, pero esta situacin generara
brazos de palanca indeseables sobre los pilares.
Espacio interarcada. Los anclajes axiales son ms bajos y no requieren tanto
espacio como las barras. Cuando nos planteemos utilizar barras debemos contar con 1
mm que debe quedar entre la barra y la enca, los 2 mm o incluso 3,5 mm de la propia
barra (segn se trate de una barra Ackerman o una barra Dolder), los 0,5-1 mm del
espaciador (si es implantomucosoportada), el 1-1,5 mm de la hembra y la resina que
la fija y 1 mm o ms segn quede por encima slo la estructura metlica o coloquemos
adems dientes artificiales. Por tanto, para poner una barra es necesario disponer
como mnimo de 6 mm aunque fcilmente pueden ser ms. Es fundamental para
determinar el espacio disponible realizar un montaje de dientes en cera y valorar en el
articulador si es posible colocar una barra o, por el contrario, el espacio es insuficiente.
Grado de reabsorcin sea.A pesar de que en su momento se consideraba que
cuando la reabsorcin sea era importante era preferible utilizar barras ya que
aportaban una mayor estabilidad, si los implantes son suficientemente largos (ms de
10 mm) es posible conseguir una buena estabilidad con anclajes axiales.

Implantes
Longitud de los implantes. Se ha constatado un mayor nmero de fracasos con
implantes menores de 10 mm, sobretodo en el maxilar (hasta un 24% de fracasos en
implantes de 7 mm segn Jemt y Lekholm11). Por ello, cuando los implantes tengan
longitudes menores de 10 mm se optar por ferulizar y repartir cargas mientras que si
son ms largos podremos hacerlos trabajar independientemente. Esto es cierto para
implantes mecanizados de superficie no tratada por lo que debera valorarse con
implantes de superficie tratada u otros tipos, como los implantes Endopore.
Localizacin de los implantes. No es conveniente utilizar tramos de barra
excesivamente largos ya que aumentan las tensiones transmitidas al hueso12 a la vez
que es ms difcil situar la barra sobre la cresta sin crear voladizos. Por ello, nos
marcaremos la posicin de los caninos como referencia de mxima separacin entre
implantes (se hallan separados por unos 22-23 mm).
Como podemos comprobar, el anlisis de estos factores ya nos inclinar hacia un tipo u
otro de anclaje. No entraremos a detallar los distintos tipos de anclajes axiales ya que
una vez se ha determinado cul va a ser el comportamiento biomecnico de la
prtesis, la eleccin entre ellos estar en funcin del espacio disponible y tambin de
las preferencias personales. En cambio, s que es conveniente precisar una serie de
detalles concernientes al diseo de las barras que son importantes:
Tipo. Disponemos de barras Ackerman y barras Dolder. La barra Ackerman es
redonda (1,8 mm de dimetro), colable y con caballitos cortos y simples (unos 5 mm),
lo que permite adaptarla al contorno de la cresta tanto en sentido vestbulolingual
como en sentido oclusogingival. La barra Dolder puede ser ovoide o en U, se presenta
en dos alturas distintas (3,5 mm y 3 mm), en dos longitudes distintas (30 y 50 mm) y
es mecanizada (fig. 8). La hembra es un nico y largo caballito, por lo que slo se
utilizar cuando la barra vaya a ser totalmente recta y quede situada sobre la
cresta. La barra Ackerman y la barra ovoide pueden ser utilizadas tanto en situaciones
de soporte mixto (con espaciador) como en prtesis implantosoportadas (sin
espaciador), mientras que las barras en U slo pueden utilizarse en casos
implantosoportados ya que impiden toda resiliencia. Una alternativa a las barras en U
son las barras fresadas (figs. 9a y 9b).

Implantes

Orientacin. Aunque siempre se ha afirmado que es deseable que sea paralela al

eje de rotacin mandibular no se han investigado los efectos de no cumplir con esta
premisa. Lo que est claro es que slo es factible cumplirlo cuando se trabaja sobre
dos implantes situados de forma simtrica o casi simtrica a ambos lados de la lnea
media. Cuando no se da esta situacin difcilmente conseguiremos que la barra sea en
su totalidad paralela al eje de rotacin mandibular. En su momento, cuando se
planteaba el tratamiento con sobredentaduras implantomucosoportadas mandibulares
se aconsejaba poner tres implantes por si acaso uno fallaba. De esta manera,
difcilmente se poda conseguir que toda la barra cumpliera el
paralelismo. Actualmente, como se considera suficiente colocar slo dos implantes para
este tipo de tratamiento es ms fcil alcanzar ese objetivo.
Situacin. Debemos situar la barra sobre la cresta. Con ello se persigue evitar
invadir el espacio de la lengua, engrosar en exceso la prtesis superior para no
interferir con la fontica, dificultar la colocacin de los dientes artificiales y eliminar

Implantes
voladizos de la barra que sobrecargaran los implantes. Igualmente, es fundamental
facilitar la higiene debajo de la barra, por ello dejaremos 1-2 mm de espacio por
debajo de ella. Este espacio facilita la hiperplasia gingival por lo que en un tiempo se
aconsej soldar unas prolongaciones metlicas que fueran de la barra a la enca y
ocuparan ese espacio (barra Hader). El problema radicaba en que se dificultaba an
ms la higiene y tampoco se evitaba el acmulo de placa bacteriana ni de trtaro, por
lo que actualmente se prefiere dejar ese espacio libre.
Longitud. Los tramos entre pilares debern ser de al menos unos 10 mm (para que
quepan los caballitos de la barra Ackerman que miden unos 5 mm) e inferiores a 23
mm para no incrementar las tensiones transmitidas al hueso12. Si tienen que ser
mayores de 23 mm ser mejor optar por una barra fresada ya que tiene un calibre
mayor, es mucho ms rgida y no flexionar o tambin realizarla en dos tramos
independientes (figs.10a y 10b).

Implantes

Tramos a extensin distal. Debemos ser cautelosos con los tramos a extensin
distal o cantilevers ya que su presencia se asocia a una mayor sobrecarga del implante
ms distal, en particular si no ajustan correctamente las bases a la mucosa3,6. En su
momento se indicaron para aportar estabilidad a las sobredentaduras
implantomucosoportadas. Pero no tiene sentido utilizarlos para tal fin ya que la
estabilidad slo se consigue a travs de una ntima adaptacin del cantilever a la
sobredentadura, algo que en una prtesis implantomucosoportada no es deseable ya
que se sobrecargarn los implantes. Si a pesar de todo se quieren utilizar, no
sobrepasarn los 7 mm, tal y como se observa en la fig. 11, y la suma global de ambos
no superar la longitud de la barra que une ambos implantes. Adems, los
inclinaremos hacia gingival para evitar que, con la reabsorcin progresiva de la cresta,
se acabe apoyando la prtesis en ellos y provoque el aflojamiento de tornillos o incluso
la fractura del propio cantilever13. De hecho, den Dunnen y cols14 hallaron una mayor
frecuencia de fracturas de las barras en aquellas que llevaban cantilevers y, adems,
todas las fracturas se producan a nivel de estos. En principio, ser preferible no situar
los caballitos en ellos ya que aumentan las tensiones sobre el implante adyacente6 pero
cuando los implantes estn excesivamente juntos careceremos del espacio suficiente
para los caballitos por lo que la barra tendr cantilevers y los colocaremos sobre ellos
(fig.12). Una alternativa a este diseo con cantilevers puede ser la colocacin de
anclajes tipo miniDalbo o bolas Roach en los extremos de las barras. En conclusin,
desde el punto de vista de la biomecnica, cuando se trate de una prtesis
implantomucosoportada no se utilizarn cantilevers siempre y cuando tengamos
espacio entre los implantes para colocar los caballitos; en cambio, cuando se trate de
una prtesis implantosoportada podrn utilizarse con garantas.

Implantes

Por ltimo, hay un aspecto importante que concierne a los anclajes y es el referente a
la fijacin de los mismos a la sobredentadura. Cuando se trata de una prtesis
implantosoportada ser preferible la fijacin de los mismos en el laboratorio. No se
utilizarn espaciadores ya que se busca el contacto ntimo entre la prtesis y el
anclaje. En cambio, cuando se trate de una sobredentadura implantomucosoportada es
ms aconsejable fijar los anclajes directamente en boca ya que es la manera ms
segura de garantizar el alivio generado por el espaciador. En estos casos, siempre
colocaremos espaciadores para evitar el contacto directo entre el anclaje y la prtesis y
dotarla as de resiliencia (fig.13). El problema reside en que algunos sistemas de
implantes suministran anclajes que no contemplan el uso de espaciadores con lo que
desde el primer momento el contacto es ntimo (sobretodo anclajes axiales). Con la
reabsorcin progresiva de la cresta sea aumentar la carga sobre los implantes.
Cuando en las citas de revisin se plantee realizar rebasados, siempre los haremos
colocando el espaciador entre el macho y la hembra para volver a dotar de alivio
debajo del caballito.

Implantes

Estructura colada de refuerzo

Hay dos factores que nos aconsejan reforzar las sobredentaduras mediante una
estructura colada:
La reabsorcin progresiva de la cresta sea debajo de las sobredentaduras
implantomucosoportadas favorece que stas se apoyen sobre los pilares. stos
actuarn a modo de cua debajo de la prtesis induciendo la aparicin de fisuras y
fracturas en el acrlico. Hay que tener presente que es necesario realizar rebasados de
forma peridica (24% al ao segn Jemt y col15, 44% a los dos aos segn Smedberg
y col16) y que, con frecuencia, los pacientes no acuden a las citas de revisin o lo hacen
ms tarde de cuando debieran.
Independientemente de la biomecnica de la prtesis, la zona de la sobredentadura
que est ocupada por el sistema de pilares y anclajes presenta un grosor de acrlico
significativamente menor, por lo que ser una zona de baja resistencia (fig. 14).

Implantes

Las consecuencias de ambos factores quedaron demostradas por Langer y Langer17,

que valoraron la presencia de fracturas en sobredentaduras sin refuerzo de pacientes
geritricos. Colocaron dieciocho sobredentaduras, de ellas doce eran mandibulares y
seis maxilares. En el periodo que va de los cuatro meses postinsercin a los dos aos,
nueve de las doce prtesis inferiores se fracturaron, mientras que en el periodo que va
de los once meses postinsercin a los cuatro aos, se fracturaron la mitad de las
prtesis superiores. As como las fracturas de las prtesis mandibulares se produjeron
independientemente de que el antagonista fueran dientes naturales o dientes
artificiales, en el caso de las prtesis maxilares el antagonista siempre presentaba
denticin natural.Pero lo que es ms importante, en todos los casos y sin excepcin,
las fracturas se situaban a nivel de los pilares. Si bien se trataba de un estudio de
sobredentaduras sobre dientes, los resultados y conclusiones son totalmente aplicables
a las sobredentaduras sobre implantes ya que mecnicamente se comportan igual.
La utilizacin de una estructura metlica nos permite:
Reforzar la base de acrlico evitando la fractura de la sobredentadura, sobretodo en
aquellas situaciones en las que el antagonista es la denticin natural.
Reducir el grosor de la prtesis por lingual o por palatino dejando ms espacio para
la lengua.
Aumentar la supervivencia de la sobredentadura sin incrementar de forma
significativa el coste de la misma.
Por tanto, toda sobredentadura llevar incluida una estructura de Cr- Co cuyo diseo
ser similar al de las bases de prtesis parcial removible (figs.15a y 15b), en escalera,
con una barra lingual y otra vestibular unidas por barras transversales y con sus topes
tisulares13. Los topes estarn bien distribuidos para evitar el desplazamiento de la
estructura hacia gingival durante el empaquetamiento de la resina (fig.16) y se evitar
que crucen elementos de la misma por encima de los anclajes puesto que all el
espacio es ms reducido. Y an as, a veces sern patentes las fisuras en el acrlico

Implantes
producidas por la situacin descrita, aunque no se llegue a fracturar la sobredentadura.
Esto es ms evidente en las prtesis inferiores que no en las superiores ya que la
superficie mucosa de apoyo es menor. En la figura 17 podemos observar la presencia
de dos fisuras en una sobredentadura mandibular que lleva una estructura de refuerzo
(de no ser por el refuerzo ya se habra fracturado).

Implantes

Implantes

Adems, en las sobredentaduras mandibulares implantomucosoportadas la prtesis

alcanzar siempre el trgono retromolar que ser recubierto slo por acrlico. La
utilizacin de los trgonos en el soporte de la sobredentadura reducir la velocidad con
que se reabsorber la cresta sea a la vez que aportar una mayor estabilidad
horizontal. El diseo de la sobredentadura maxilar superior puede cubrir o no el
paladar. La eliminacin del recubrimiento palatino tiene un doble efecto sobre la
prtesis: por un lado, se reduce la superficie de soporte por lo que se transfiere mayor
responsabilidad en el mismo a los propios implantes y, por otro, se pierde la capacidad
de sellado perifrico y sellado posterior de la sobredentadura con lo que se transfiere
toda la responsabilidad a los implantes en lo que a retencin se refiere. Palmqvist y
cols18 ya sugeran que la ausencia de recubrimiento palatino supona un aumento del
riesgo de fracaso de los implantes en aquellos casos donde hay poco hueso o ste es
de mala calidad. As pues, no ser posible eliminar el recubrimiento del paladar a
menos que los implantes sean capaces de colaborar en el soporte de forma clara y de
aportar toda la retencin a la prtesis (fig.18). Si es factible colocar cuatro o ms
implantes, son de ms de 10 mm y no estn en situacin comprometida podremos
dejar libre el paladar con lo que mejorar la comodidad del paciente y se alterar la
fontica en menor grado. Si slo podemos poner dos o tres implantes, cubriremos
siempre el paladar y as rebajaremos las exigencias funcionales y mecnicas sobre los
mismos.

Implantes

Se efecte o no el recubrimiento palatino siempre se realizar un sellado perifrico de

la prtesis para evitar que penetren restos de alimentos por debajo de la
sobredentadura. Para ello se labrar un surco de 1 mm de anchura y 0,5-1 mm de
profundidad en el modelo en todo el permetro palatino de la sobredentadura. La
profundidad del surco variar segn el grosor de la enca, siendo de 1 mm en aquellas
zonas en las que la enca es ms gruesa, como ocurre por palatino de los implantes
(seguramente por el efecto de succin de la prtesis provisional sobre los tejidos que
se desplazaron al realizar el colgajo en el momento de colocar los implantes).Hay que
tener presente que si se realiza el vaciado del modelo a nivel de los implantes con
resina blanda o silicona rosada no ser posible labrar en ella el surco para el sellado
perifrico. Por ello, deberemos realizar dos vaciados de la impresin definitiva, uno con
resina blanda para confeccionar la barra y la prtesis, y otro slo con escayola para
poder realizar el sellado perifrico (fig.19).

Implantes

El refuerzo que se propone para las sobredentaduras tambin se hace extensivo al

antagonista cuando ste es una prtesis completa. La sobrecarga que reciben las
prtesis completas antagonistas a nivel de la lnea media se demuestra con la elevada
incidencia de fracturas en las mismas (alcanza el 10% segn Haraldson y cols19). Este
hecho viene potenciado por la reabsorcin de la cresta a nivel anterior en lo que es un
autntico sndrome combinado de Kelly, aunque en este caso los pilares son implantes.
Han sido varios los autores que han descrito su aparicin en pacientes portadores de
una sobredentadura sobre implantes mandibular y una prtesis completa superior20,21.
Para evitar todo este proceso ser conveniente, en primer lugar, reforzar la prtesis
completa antagonista con una malla metlica o con un paladar de Cr-Co. Adems, con
el fin de enlentecer la reabsorcin ser fundamental un correcto ajuste oclusal dejando
los dientes anteriores en ligera infraoclusin cuando el paciente ocluya en mxima
intercuspidacin y consiguiendo una buena oclusin balanceada cuando el paciente
realice movimientos excursivos. En ltimo trmino, lo idneo sera poder equiparar el
soporte maxilar con el de la mandbula convirtiendo la prtesis completa superior en
una sobredentadura sobre implantes. Otra alternativa posible si deben coronarse los
dientes anteroinferiores, es utilizar coronas de metal con recubrimiento de resina con
el fin de igualar la dureza de stos a la de sus antagonistas, con lo que el desgaste
ser similar en ambas arcadas.
Tcnicas de elevacin de seno maxilar

La elevacin de seno maxilar fue descripta por Tatun, utilizando

este procedimiento en aquellos casos que hubiese un reborde
alveolar atrfico con un seno maxilar pneumatizado. Esta ciruga
puede realizarse en una o dos fases quirrgicas, dependiendo de
la disponibilidad sea y de la estabilidad primaria de los implantes
Hueso mayor a 5 mm, se puede colocar los implantes en la misma
ciruga

Implantes

Hueso menor a 5 mm, se realiza la ciruga en una segunda etapa

esperando 5 a 6 meses
La ciruga consta en una incisin supracrestal con descarga
vertical, legrado del colgajo y exposicin sea
Se realiza una osteotoma en la cara lateral del seno con forma
semilunar con instrumental rotatorio o ultrasonido
Se empuja la ventana sea y se legra la membrana de Schneider
Primero se coloca el relleno seo y luego se colocan los implantes,
para asegurarnos asi que el biomaterial llegue a la parte posterior
del seno

CLASIFICACION DE MISCH
En 1987 Carl Misch estableci una clasificacin del seno maxilar
dependiendo del tamao del seno y de la altura del reborde alveolar
remanente. De acuerdo con esta clasificacin, existen cuatro tipos de
seno maxilar. La figura 1 ilustra la propuesta de Misch.

TIPO I: Altura de reborde alveolar igual o mayor a 10 mm. Altura

adecuada para la colocacin de implantes.
TIPO II: Altura de reborde alveolar entre 8 - 9 mm. Altura adecuada
para la colocacin de implantes.
TIPO III: Altura de reborde alveolar entre 4 - 7 mm. Altura no
adecuada. Se indica colocacin de injerto con insercin inmediata de
implantes.
TIPO IV: Altura de reborde alveolar menor a 4 mm. Altura no
adecuada. Con un seno maxilar neumatizado y reborde alveolar
deficiente, se indica colocacin de injerto seo y

Schneider es un epitelio cilndrico pseudoestratificado ciliado.

Embriologa: se forma en la dcima semana de vida intrauterina como una evaginacin del
infundbulo del meato medio. El seno maxilar termina su desarrollo hacia los 18 aos.
Forma: aunque al momento de nacer se presenta como una hendidura aplanada, hacia los seis
aos empieza a tomar la forma piramidal caracterstica del adulto. La forma piramidal est dada por
tres paredes, una base (hacia la nariz) y un vrtice (hacia la apfisis cigomtica del maxilar).
Volumen: 15 ml.
Dimensiones: las dimensiones del seno maxilar son las siguientes:
-Alto: 30 mm.
-Ancho: 20 mm.
-Profundidad: 19 mm.
Estructura: est constituido por cinco paredes.

Implantes
-Techo.
-Piso.
-Pared anterior.
-Pared posterolateral.
-Pared medial.
Drenaje: el seno maxilar drena en el meato medio a travs del ostium.
Irrigacin: arteria alveolar superior posterior, arteria infraorbitaria, arteria nasal lateral posterior. En
la pared lateral del antro, a unos 17 mm del reborde alveolar, ocurre una anastomosis entre la
arteria alveolar posterior superior y la infraorbitaria.
Inervacin: la inervacin sensorial est dada por los nervios alveolar superior anterior, medio y
posterior, ramas del nervio maxilar. La membrana mucosa recibe inervacin parasimptica
posganglionar proveniente del nervio petroso mayor, rama del nervio facial, para la secrecin
mucosa.
Ostium: la palabra ostium significa orificio o apertura. El ostium maxilar est ubicado por debajo
del piso de la rbita en la parte ms alta de la pared medial y desemboca en el meato medio. De
acuerdo con Drefner, el ostium puede ser: 1. Permeable, cuando las variaciones en la presin
nasal y sinusal son iguales durante el ciclo respiratorio, 2. Semipermeable, cuando las variaciones
de presin del seno son menores que las de las fosas nasales, 3. Accin Valvular, cuando se
obstruye durante la respiracin normal y se abre cuando la presin es fuertemente positiva o
negativa y 4. Obstruido, cuando la presin del seno no vara ante los cambios de presin nasal.
Funciones: dar resonancia a la voz, humidificar el aire inspirado, reducir el peso del crneo,
proteger el endocrneo, contribuir con la olfacin, intercambio de gases y secreciones con las
fosas nasales.
Drenaje mucociliar: los cilios presentes en la membrana de Scheneider se mueven
constantemente para mover las secresiones hacia el ostium y de ah a la cavidad nasal.