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EPIDEMIOLOGIA
Los carcinomas de la pelvis renal y el urter representan el 1% de todas las neoplasias
genitourinarias, y corresponden el 10% de las neoplasias renales y el 5% de los tumores
uroteliales1. Esta neoplasia es dos a tres veces ms frecuente en hombres que en mujeres, y
la incidencia ms alta es en la sexta y sptima dcadas de la vida 2, 3.
ETIOLOGIA
Es probable que cambios genticos inducidos, ya sea por herencia o ambientales, similares o
idnticos a aquellos involucrados en el cncer de vejiga, se combinen para generar el fenotipo
maligno del carcinoma de la pelvis renal.
Uno de los ms importantes es el tabaco; Se ha documentado una fuerte relacin dosis-efecto,
siendo mayor el riesgo en los fumadores de larga data
Se ha asociado la ingesta de analgsicos fenacetnicos casi todos los casos ocurrieron en
pacientes que tomaban preparaciones que con frecuencia incluan cafena, codena,
acetaminofen y aspirina u otros salicilatos 10.
Los individuos con nefropata balcnica endmica tienen un alto riesgo a desarrollar carcinoma
a clulas transicionales del tracto urinario superior 11-14. La nefropata Balcnica endmica es
una enfermedad renal tubulo-intersticial crnica que ocurre en granjeros que viven en Rumania,
Bulgaria y la antigua Yugoslavia 11. La mayora de los pacientes son afectados durante la
quinta a sexta dcadas de la vida. En estas regiones endmicas el riesgo es 100 veces mayor
15. Aproximadamente el 40% de personas con nefropata Balcnica endmica desarrollan
tumores del tracto superior .
Hay una alta incidencia de cncer de pelvis renal y urter en personas que trabajan con
compuestos qumicos, plsticos, asfalto, carbn y alquitrn 9.
urinario superior era la nefrectoma simple. Sin embargo, la recurrencia en el mun ureteral
ipsilateral llegaba al 84%, y a la vejiga 30%. Los tumores que se observaban en la vejiga se
encontraban cerca al orificio ureteral 47, 48. Estas observaciones llevaron a la conclusin que
los tumores que se originaban en el tracto urinario superior podran sembrarse en cualquier
punto del urotelio, por debajo del crecimiento primario 24. Todo esto ha conducido a la
nefroureterectoma como el tratamiento quirrgico primario.
1. Nefroureterectoma
Se recomienda la nefroureterectoma incluyendo 1 a 2 cm de la mucosa vesical alrededor del
orificio ureteral para los tumores grandes, de alto grado, que invaden la pelvis renal y el urter
proximal 27, 49. Preoperatoriamente debe realizarse uretrocistoscopa. Si hay tumores
vesicales, stos deben ser resecados.
La sobrevida se correlaciona con el estado T y el grado del tumor, como fue sealado en las
tablas 2 y 3. An es controversial si hay beneficio en la sobrevida al realizar linfadenectoma,
pero hay reportes que recomiendan que debe realizarse la misma 27, 49. Sin embargo, en
estos reportes se encont poco beneficio teraputico por la linfadenectoma, y casi todos los
pacientes con ganglios positivos desarrollaron metstasis a distancia temprana. La justificacin
de realizar la linfadenectoma es que toma poco tiempo y la morbilidad es baja, es importante
para el pronstico, y ocasionalmente puede tener valor teraputico.
2. Nefrectoma Parcial
La ciruga conservadora en pacientes con carcinoma a clulas transicionales del tracto urinario
superior est indicada en pacientes con insuficiencia renal, rin solitario, tumor bilateral
sincrnico, o predisposicin a prpducir mltiples recurrencias como en los casos de nefropata
balcnica endmica.
El riesgo global de recurrencia tumoral en la pelvis renal ipsilateral posterior a una nefrectoma
parcial vara de 7% a 60% 50.
Zincke realiz resecciones segmentarias de tumores ureterales y resecciones parciales de la
pelvis o heminefrectoma para los tumores de la pelvis renal. La sobrevida a 5 aos fue 96%
para los tumores grados 1 y 2, y 25% para tumores grado 3 y 4. La recurrencia local para los
tumores ureterales fue 15% y para los tumores de la pelvis renal 62% 51.
Zungri 52 report resultados en 37 pacientes que fueron sometidos a nefrectoma parcial y 38 a
nefrectoma radical. La sobrevida a 5 aos para el primer grupo, de acuerdo al estado, fue
100% (Ta), 70% (T1) y 57% (T2-3); y para el segundo grupo 100% (Ta), 96% (T1) y 33% (T2-3).
3. Nefroureterectoma Radical y Asistida por Va Laparoscpica
La nefroureterectoma puede ser realizada completamente por va laparoscpica o asistida con
una incisin en el abdomen. Las indicaciones son las mismas que para la nefroureterectoma
abierta. La tcnica depende del paciente y tambin de preferencias por el cirujano.
La primera nefroureterectoma laparoscpica fue realizada por Clayman y colaboradores en
1991. A la fecha hay 4 publicaciones de nefroureterectoma laparoscpica y la recurrencia
global en vejiga en estas series es 16%, que es comparable a la nefroureterectoma abierta 5356.
4. Tratamiento Percutneo
En la actualidad las tcnicas endoscpicas permiten llegar al diagnstico de tumores del tracto
urinario superior. Los tumores del tracto urinario superior pueden ser evaluados por va
retrgrada o antergrada, dependiendo de la localizacin y tamao del tumor. En lneas
generales, la ureteroscopa retrgrada es utilizada para tumores de poco volumen. La va
percutnea antergrada es til para tumores grandes del urter proximal o del rion, o para
aquellos que no pueden ser manipulados por va retrgrada debido a su localizacin (ejemplo:
cliz del polo inferior).
El manejo percutneo del tracto urinario superior est indicado en pacientes con tumores de
bajo grado (grado 1) independientemente del estado del rin contralateral. Los pacientes con
tumores grado 3 son mejor manejados con nefroureterectoma para controlar mejor el cncer.
La mayor ventaja de la va percutnea es la habilidad de utilizar instrumentos que pueden
remover gran volumen tumoral en cualquier porcin del sistema colector renal; debido a que
pueden obtenerse biopsias profundas es posible estadiar y graduar al tumor. Con la va
percutnea puede mantenerse el tracto de la nefrostoma para nefrostoma postoperatoria y la
administracin de terapia adyuvante tpica. Las principales desventajas son la mayor
morbilidad comparada a la ureteroscopa y el riesgo de implante tumoral por fuera del tracto
urinario y tambin del tracto de la nefrostoma.
En una revisin de la literatura de 84 pacientes, Okada 57 encontr una recurrencia global de
27%. Jarrett y col. 58 reportaron que la tasa de recurrencia para lesiones grados I, II y III fue
18%, 33% y 50% respectivamente
Orihuela y Smith 59 han reportado el tratamiento percutneo de lesiones de la pelvis renal,
mediante la reseccin del tumor a travs del nefroscopio seguida de la irradiacin de la base
del tumor con el laser Nd:YAG o la administracin de BCG a la pelvis renal. Estos autores
trataron 18 pacientes; 6 tuvieron una reseccin incompleta, por lo que fueron sometidos a
nefroureterectoma. A los 12 pacientes restantes se les realiz ureteroscopa de control al
noveno da del tratamiento, y 3 tenan enfermedad residual. A 9 pacientes se les aplic el laser
Nd:YAG a la base del tumor. Ocho pacientes recibieron BCG intracavitario. Con un seguimiento
medio de 27 semanas, 12/18 pacientes (67%) se encontraban libres de enfermedad. Esto
inclua a 6 pacientes que fueron sometidos a nefroureterectoma por enfermedad invasiva.
Todos los pacientes que recurrieron tenan tumores indiferenciados lesiones invasivas
ambos. No se observ recurrencia en el trayecto de la nefrostoma.
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES URETERALES
1. Ureterectoma Parcial
La ureterectoma parcial est indicada para tumores Ta y T1, grados 1 y 2 del urter proximal o
del urter medio y que son muy grandes para ablacin endoscpica completa. Se recomienda
la ureterectoma distal para los tumores del urter distal de bajo grado y de bajo estado, y que
no
pueden
ser
extrados
completamente
por
va
endoscpica
27
.
El riesgo de recurrencia ipsilateral posterior al tratamiento conservador de los tumores
ureterales es 33% a 55 % y la mayora de las recurrencias son distales a la lesin original.
En pacientes con tumores ureterales la sobrevida global se correlaciona con el estado y el
grado del tumor. La Tabla 4 muestra la sobrevida a 5 aos para pacientes con tumor ureteral.
Tabla 4. Porcentaje de sobrevida a 5 aos para pacientes con tumores ureterales
2. Ureteroscopa
La urereteroscopa es til para tumores pequeos del urter y de la pelvis renal. Con el
advenimiento de ureteroscopios rgidos y flexibles de pequeos dimetros, ya no es un factor
limitante para los tumores localizados en los clices. La ventaja de la ureteroscopa es su baja
morbilidad comparada a la ciruga percutnea o abierta, manteniendo un sistema cerrado. Con
el sistema cerrado, las superficies no uroteliales no son expuestas a la posibilidad de implante
tumoral. La desventaja de la va retrgrada est relacionada a los instrumentos pequeos que
se necesitan, estos endoscopios de poco tamao tienen un campo visual y un canal de trabajo
pequeos, asimismo estos instrumentos pequeos limitan la remocin de grandes tumores y de
obtener la pieza operatoria en profundidad que permita un estado adecuado. La ureteroscopa
retrgrada es difcil en pacientes con derivacin urinaria previa. En una revisin de la literatura
de 205 pacientes 60 la recurrencia global para lesiones ureterales y de la pelvis renal fue 33% y
31,2% respectivamente, y el riesgo de recurrencia vesical fue 43%. Keeley 61 report una tasa
de recurrencia de 26% para tumores grado I y 44 % para tumores grado II.
Las complicaciones especficas para el tratamiento ureteroscpico incluyen perforacin ureteral
y estrechez ureteral entre 5 y 13% 61.
Sin embargo, es difcil el seguimiento de los pacientes que son tratados mediante la
ureteroscopa. Podra ser necesario realizar ureteroscopas frecuentemente, bajo anestesia
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Tumor
Grado
1-2
40-87
3-4
0-33
Estado T
A, 1, cis
60-90
43-75
16-33
0-5
N+
0-4
M+
0
Bloom (1970)n=102
Batata (1976)n=77
McCarron (1983)
1-2
56-83
50-80
60-87
3-4
16
0-20
15
a, 1, cis
62
60-90
64-81
50
43
46
33
16
22
N+
M+
Grado
Estado T
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Babaian (1980) 19
100
75
33
Cummings (1975) 32
100
80
20
Batata (1975) 34
78
50
Matsuoka (1991) 35
92.3
71
23.3
Heney (1981) 36
100
81
29
Reitelman (1987) 37
100
81
67
Davis (1987) 31
100
67
Corrado (1991) 38
83
75
52
Dudak (1996) 39
100
90
25
Estado
Descripcin
Tis, Ta
T1
ll
T2
lll
T3
lV
T4
Cualquier T N1, N2, N3
Cualquier T Cualquier N M1