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Fundao Faculdade Federal de Cincia Mdicas de Porto Alegre

Disciplina de Gentica Bsica

DOENA DE TAY-SACHS

Caroline Gregoletto Molinari


Maria Julia Machline Carrion
Melissa Fernanda Steigleder
Monitor: Rafael Bonf

Outubro/2001

RESUMO

A Doena de Tay Sachs (DTS) uma gangliosidose na qual h o acmulo de


gangliosdeo GM2 nas clulas neuronais. Esse acmulo gangliosdico deve-se a um
defeito na enzima hexosaminidase A (Hex A) decorrente de mutaes no seu gene
codificador, o gene HEXA, o que resulta em diferentes fentipos (agudo, subagudo,
crnico e variante B1). Essa desordem exibe um padro de herana autosmico
recessivo e particularmente prevalente entre os judeus Ashkenazi, populao para a
qual sugere-se programas de rastreamento. Ainda hoje no h terapia efetiva para a DTS,
no entanto, diversas tcnicas tm sido desenvolvidas.

PALAVRAS-CHAVE: Doena de Tay Sachs, gene HEXA, hexosaminidase A,


mutaes, judeus Ashkenazi.

ABSTRACT

Tay Sachs Disease is a gangliosidosis in which there is storage of GM2


ganglioside in neurons. This gangliosidic storage is owned to an enzymatic defect in
Hex A enzyme due to mutations in its encoding gene, HEXA gene, resulting in different
phenotypes (acute, subacute, chronic and B1 variant). This disorder exhibits a recessive
autossomic inheritance pattern and it is particularly prevalent between Ashkenazi jews;
screening programs are suggested for this population. Yet today there is no effective
therapy for Tay Sachs Disease, however, several technics are being developed.

KEYWORDS: Tay Sachs Disease, HEXA gene, hexosaminidase A,


mutations, Ashkenazi jews.

INTRODUO

A doena de Tay-Sachs (DTS), uma gangliosidose GM2 que apresenta um padro


de herana autossmico recessivo, uma desordem neurodegenerativa, na qual ocorre um
acmulo intralisossomal do gangliosdeo GM2 devido deficincia da enzima
hexosaminidase A, particularmente nas clulas neuronais.
As gangliosidoses GM2 possuem trs formas de apresentao clnica: a DTS e
variantes, que so associadas com a deficincia da enzima hexosaminidase A (Hex A),
mas com atividade normal da enzima hexosaminidase B (Hex B); a doena de Sandhoff e
variantes, que so associadas com a deficincia na atividade de ambas as enzimas Hex A e
Hex B e a deficincia da protena GM2 ativador, caracterizada por Hex A e Hex B normais,
mas com inabilidade de formar o complexo gangliosdeo GM2/GM2 ativador funcional.
A importncia do estudo sobre a DTS deve-se sua alta prevalncia na
populao de judeus Ashkenazi, alm do acometimento, apesar de menos significativo, na
populao em geral. Alm disso, os fentipos da DTS variam extensamente, desde a
forma aguda, ou infantil, doena neurodegenerativa rapidamente progressiva que culmina
com a morte antes dos quatro anos de idade; at a forma de incio tardio, subaguda ou
crnica, que so condies neurolgicas mais lentamente progressivas compatveis com a
sobrevida na infncia ou adolescncia (forma subaguda) ou uma sobrevida, longo prazo,

(forma crnica ou de incio na vida adulta). So reconhecidas, tambm, a variante B1 da


DTS e a pseudodeficincia da Hex A.
Os programas de rastreamento de heterozigotos e o diagnstico pr-natal
auxiliam na diminuio da taxa de incidncia da doena, assim como o aconselhamento
gentico esclarece os casais de risco sobre a possibilidade de virem a gerar um concepto
afetado e os possveis prognsticos para a criana.
Considerando as inovaes das tcnicas diagnsticas, formas de preveno e
tratamento da DTS, o presente artigo tem como objetivo uma reviso bibliogrfica atual a
respeito dos dados epidemiolgicos, da fisiopatologia, do diagnstico, do tratamento e,
principalmente, sobre os aspectos genticos da DTS.

HISTRICO

Em 1881 Warren Tay, oftalmologista britnico, foi o primeiro a perceber as


caractersticas clnicas da amaurose infantil idioptica ao observar pontos vermelhocereja na retina de uma criana de um ano de idade com retardo fsico e mental1,2,3.
Bernard Sachs, neurologista americano, em 1896, estabeleceu o termo amaurose familiar
idioptica, aps notar uma distenso citoplasmtica neuronal, e reconheceu sua prevalncia
em Judeus. A compreenso da doena de Tay-Sachs, como ficou conhecida, teve que
esperar pelo desenvolvimento de anlises qumicas, bioqumicas e histoqumicas. Isso
perdurou at 1930 quando o bioqumico alemo Ernst Klenk identificou o material
depositado no crebro de pacientes com amaurose idioptica como um novo grupo de
glicoesfingolipdios cidos e nomeou-os como gangliosdeos, porque eram achados em
grande quantidade nas clulas ganglionares normais1.
O principal composto armazenado nos neurnios o gangliosdeo GM2, o qual foi
identificado por Svennerholm em 19621,2. Esta estrutura foi elucidada por Makita e
Yamakama e confirmada por Ledeen e Salsman1 .
Os nveis de hexosaminidase nos pacientes com Tay-Sachs estavam sempre
prximos do normal ou levemente elevados, pois at ento, ainda no eram conhecidas as

duas formas da hexosaminidase e suas propriedades. Na verdade, eram os valores da Hex


B que estavam elevados e mascaravam a deficincia de Hex A3. Em 1968, Robinson e
Stirling, atravs da tcnica da eletroforese, constataram que a hexosaminidase esplnica
humana poderia ser separada em duas formas, uma cida, termolbil hexosaminidase A e
uma bsica, termoestvel hexosaminidase B3. Assim, em 1969, Okada, OBrien e
Sandhoff demonstraram que a atividade de um componente da hexosaminidase A era
ausente em pacientes judeus com a doena de Tay-Sachs. Esses achados logo levaram a
um diagnstico bioqumico da doena, ao screening de portadores e ao diagnstico prnatal em gestaes de risco1,2,4.
O termo GM2 gangliosidoses foi introduzido por Suzuki e Chen para as desordens
caracterizadas pelo acmulo primrio de gangliosdeo GM2 resultante do bloqueio do seu
catabolismo1.
O perodo corrente da investigao foi estimulado pela purificao das
hexosaminidases, pela descrio do metabolismo atravs de experimentos em culturas de
fibroblastos e pela clonagem de cDNA e de genes; seguidos por estudos similares com a
protena ativadora de GM2, cDNA e genes. O conhecimento da protena primria e das
estruturas gnicas proporcionou o entendimento detalhado da biossntese e do processo
subcelular das hexosaminidases e do ativador do GM2, abrindo caminho para a definio
das gangliosidoses GM2 em termos moleculares1.

EPIDEMIOLOGIA

A doena de Tay-Sachs (DTS), que exibe um padro de herana autossmico


recessivo, especialmente prevalente entre os judeus particularmente do leste da Europa
(judeus Ashkenazi)1,5.
A incidncia da DTS de aproximadamente 1 em 3600 judeus Ashkenazi
nascidos nos EUA, nesta a taxa de portadores para a DTS de aproximadamente 1 em 30.
Entre os judeus Sephardic e todos os no judeus a incidncia da doena tem sido observada
como sendo de aproximadamente 100 vezes menor, correspondendo, ento, a uma menor
freqncia de portadores, ou seja, de aproximadamente 1 em 3005,6.
A DTS tem sido observada em crianas de todas as etnias, raas e grupos
religiosos. Certas populaes que so geneticamente isoladas, como por exemplo, francocanadenses do leste do Vale do Rio So Loureno. Cajuns da Lousiana e os Amish da
Pensilvnia tm sido descritos como portadores de mutaes no gene HEXA, com
freqncias comparveis ou mesmo maiores do que aquelas observadas nos judeus
Ashkenazi6.

O aconselhamento gentico de portadores identificados atravs de programas de


screening e monitorizao das gestaes de alto risco tem reduzido a incidncia da DTS na
populao dos judeus Ashkenazi da Amrica do Norte em mais de 90% 6.
A populao de judeus brasileiros estimada em 90 mil indivduos, atualmente
no h programas de screening para a DTS nesta populao. Um estudo realizado no
instituto de biocincias da universidade de So Paulo concluiu que a freqncia de
portadores dessa doena no Brasil similar a dos outros pases onde o programa de
screening para deteco de portadores tem obtido significativo decrscimo na incidncia
da doena. Portanto, segundo Rozenberg e Pereira, justifica o implemento do programa de
screening para a populao de judeus brasileiros7.

10

FISIOPATOLOGIA

1) Aspectos Bioqumicos
As gangliosidoses GM2 so um grupo de distrbios herdados causados por
excessivo acmulo intralisossomal de gangliosdeos GM2, como, por exemplo, na DTS, e
glicolipdios relacionados, particularmente nas clulas neuronais1.
O gangliosdeo GM2 formado por uma ceramida, por molculas de glicose,
galactose, N-acetilgalactosamina e uma molcula de cido N-acetilneuramnico8. Figura 1
(anexo).
Os gangliosdeos so os mais complexos glicoesfingolipdios8, sendo encontrados
principalmente nas terminaes nervosas e dendritos neuronais; as clulas gliais, como
oligodendrcitos e astrcitos, tambm tm sua singular composio glicosdica. No crebro
adulto humano, pelo menos doze diferentes gangliosdios foram identificados, quatro dos
quais (GM1, GD1a, GD1b e GT1b) representam 90% do total1.
Apesar de suas funes fisiolgicas permanecerem obscuras, gangliosdeos
especficos foram implicados como stios ligantes na superfcie celular para toxinas
bacterianas e vrus, como co-receptores hormonais para o hormnio tireotrfico, para os
fatores de crescimento e para os interferons, e tambm na mobilidade celular.
Experimentos recentes mostram que os gangliosdeos tm efeitos neurotognicos e

11

neurotrficos, nos quais podem induzir diferenciaes em algumas culturas neuronais


primrias e linhagens de clulas neuroblastmicas. Gangliosdeos exgenos tambm
facilitam a sobrevida e reparo, in vivo, de neurnios danificados tanto no sistema nervoso
central como no sistema nervoso perifrico1.
A sntese dos glicoesfingolipdios ocorre por adio seqencial de monmeros
glicosila transferidos de acares-nucleotdeos (doadores) para a molcula aceptora. Esse
processo ocorre no retculo endoplasmtico (RE) e no complexo de Golgi8.
O gangliosdeo GM2 degradado no compartimento lisossomal pela hexosaminidase A, a qual remove o terminal N-acetilgalactosamina. A hexosaminidase A
no interage diretamente com o gangliosdeo GM2 ligado membrana celular, necessria
a extrao do glicolipdio da membrana celular pelo GM2 ativador, o qual formar com o
gangliosdio o complexo GM2ativador/GM2, que hidrossolvel, e o substrato para a
hidrlise realizada pela enzima1.Figura 2 (anexo)
Existem duas isoenzimas da -hexosaminidase: a Hex A, que possui duas
subunidades, e ; e a Hex B, um homodmero da subunidade . Somente a Hex A pode
atuar sobre o complexo gangliosdeo GM2/GM2 ativador. Os genes que codificam essas
subunidades: gene HEXA, que codifica a subunidade da Hex A; o gene HEXB, que
codifica a subunidade da Hex A e da Hex B; ou ainda o gene GM2A que codifica o GM2
ativador; podem sofrer mutaes. Tais alteraes gnicas acarretam deficincias ou
defeitos enzimticos que levam ao desenvolvimento de gangliosidoses do tipo GM21,9. O
nmero de xons e a localizao das junes xon-ntron nos genes HEXA e HEXB so
bastante similares; ademais, as suas seqncias de cDNA codificam protenas que so 60%
idnticas. Dessa forma, demonstra-se que esses genes so oriundos de um gene ancestral

12

comum, e espera-se que as subunidades e tenham a mesma estrutura tridimensional.


Essa hiptese consistente com a habilidade de formar dmeros com especificidade similar
a substratos, a partir de qualquer combinao das duas subunidades3.
Embora somente as formas dimricas da Hex sejam ativas, a existncia de duas
isoenzimas Hex indica que cada subunidade contm todos os elementos necessrios para
formar um stio ativo. Os stios ativos associados com ambas subunidades e hidrolizam
muitos dos mesmos substratos naturais e artificiais como o MUG (4- metilumbeliferil 2acetamido-2-deoxi--D-glicopiranosdio).Entretanto somente a presena do stio ativo
associado com a subunidade resulta na hidrlise eficiente dos substratos carregados
negativamente como o gangliosdio GM2 e o 4-MUGS (2-acetamido-2-deoxi--Dglicopiranosdio-6-sulfato)3.
As hexosaminidases e o GM2 ativador so glicoprotenas sintetizadas no lmen do
retculo endoplasmtico e processadas pelo complexo de Golgi. Elas so transportadas via
receptor da manose 6-fosfato para o lisossomo, onde so processadas at a sua forma final
madura1.
Em uma deficincia herdada de uma enzima funcional, o catabolismo de seu
substrato permanece incompleto, levando ao acmulo de metablitos insolveis,
parcialmente degradados, dentro do lisossomo. Abarrotadas de macromolculas
incompletamente digeridas, estas organelas tornam-se grandes e suficientemente
numerosas para interferir no funcionamento normal das clulas, originando os chamados
distrbios do armazenamento lisossmico10.Figura 3 (anexo). Um desses distrbios a
DTS, a qual apresenta uma deficincia ou defeito na subunidade da hexosaminidase A,

13

levando ao depsito do gangliosdeo GM2 nas clulas neuronais, o que explica as


manifestaes neurolgicas observadas nesse transtorno1,10.

2) Aspectos Patolgicos
De maneira geral, a patologia bastante similar na DTS, na Doena de Sandhoff e
na deficincia do GM2 ativador; exceto na Doena de Sandhoff h o evidente
comprometimento visceral. A alterao celular mais pronunciada a presena de neurnios
distendidos por todo o sistema nervoso, com acmulo macio de material de
armazenamento nos lisossomos1.
Os

achados

patolgicos

na

DTS

caracterizam-se

primariamente

pelo

entumescimento neuronal, constitudo por lisossomos extremamente distendidos, repletos


de gangliosdeos GM2 e secundariamente por glioses a qual a fonte provvel da
macrocefalia. O acmulo do gangliosdeo GM2 ocorre principalmente nos neurnios do
sistema nervoso central e sistema nervoso autnomo, bem como na retina
particularmente nas margens da mcula, surge, ento, um ponto vermelho-cereja na
mcula, representando a acentuao da cor normal da coride macular contrastada com a
palidez produzida pelas clulas ganglionares ingurgitadas no restante da retina. Apesar da
hepatoesplenomegalia ausente, clulas carregadas de lipdios so identificveis no fgado,
bao e pulmes

2,10

. Nos pacientes com a forma infantil da DTS o acmulo gangliosdico

pode representar at 12% do peso seco cerebral. Pacientes com a forma crnica apresentam
menor acmulo gangliosdico e esse, pode mesmo ser restrito a regies cerebrais
especficas como, por exemplo, o hipocampo, os ncleos do tronco cerebral e a medula
espinhal6.

14

A microscopia eletrnica revela corpos citoplasmticos membranosos (MCB),


compostos de camadas concntricas de membranas densas por todo citoplasma dos
neurnios envolvidos1. Apesar dos MCB estarem presentes na grande maioria dos casos,
no estudo de Hunda et al., esse achado histopatolgico no foi observado, tanto devido ao
incio tardio da doena nos casos relatados como pela escassez dos axnios envolvidos11.

15

MANIFESTAES CLNICAS

As diferentes variantes da DTS, assim como outras formas de gangliosidoses GM2,


foram subclassificadas clinicamente de acordo com a idade de incio dos sintomas em
forma infantil, juvenil e adulta. Entretanto, a diferenciao entre as formas juvenil e adulta
geralmente difcil e at mesmo arbitrria, j que muitos pacientes com apresentao na
idade adulta relatam sintomas desde a infncia1. Acentuada heterogeneidade fenotpica
encontrada mesmo nos membros de uma mesma famlia1,6,11. Todavia, h relato de
homogeneidade fenotpica entre todos os membros afetados de uma mesma famlia11.

1) Forma Aguda ou Infantil da DTS:


Na forma aguda da DTS, as crianas afetadas so aparentemente normais ao
nascimento. Os primeiros sinais da doena geralmente apreciados em retrospecto so
uma moderada fraqueza motora que aparece entre os trs e seis meses de idade em
conjunto com as contraes mioclnicas e uma exagerada reao aos sons agudos (startle
reaction)1,2,6. Essa reao caracterizada por uma sbita extenso das extremidades
inferiores e superiores, semelhante aos componentes iniciais do reflexo de Moro normal1.
Entre os sexto e o dcimo ms de idade, a criana no consegue adquirir novas
habilidades motoras ou, at mesmo, perde as habilidades previamente demonstradas6,12; a

16

progressiva fraqueza e hipotonia associadas com um pobre controle da cabea, dificuldade


de engatinhar e sentar so geralmente os fatores que levam os pais a procurar ateno
mdica1,2.
A acuidade visual diminuda e movimentos oculares no usuais esto associados
com palidez excessiva da mcula perifoveal da retina com proeminncia da fvea centralis,
a to chamada mancha vermelho-cereja (cherry-red spot)1,2,6,12, que imediatamente leva
possibilidade da DTS ou outra doena neurodegenerativa de depsito. Apesar de no ser
patognomnica das gangliosidoses GM2 infantis, esse achado visto em virtualmente todos
os pacientes com DTS infantil ou Doena de Sandhoff1 e pode desaparecer com o tempo2.
Alm dessas manifestaes tpicas, h relato de um caso com presena de ptose unilatera12.
Aps o oitavo ms, a progresso da doena rpida. Este perodo se caracteriza
pela diminuio dos movimentos voluntrios espontneos e a criana torna-se
progressivamente menos responsiva aos pais e ao ambiente. A viso deteriora
rapidamente1,6, embora a habilidade para distinguir entre o claro e o escuro pode ser
preservada1.
Convulses so comuns por volta do dcimo segundo ms de vida1,6, convulses
parciais sutis1,6,12 ou crises de ausncia tipicamente tornam-se mais freqentes e mais
severas com o tempo. As mudanas eletroencefalogrficas so relativamente moderadas
at o primeiro ano de vida, a partir de ento, mostram deteriorao rapidamente
progressiva at a morte 1,6.
Macrocefalia progressiva tipicamente inicia por volta do dcimo oitavo ms de
vida; resultante de gliose cerebral reativa, e dessa forma difere da hidrocefalia verdadeira
com aumento ventricular1.

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Deteriorao no segundo ano de vida, invariavelmente, leva postura de


decerebrao, dificuldade em engolir, atividade convulsgena crescente e, finalmente, a um
estado completamente no responsivo - estado vegetativo1.
O bito usualmente causado por broncopneumonia1,6, resultante de estase ou
aspirao, juntamente com depresso do reflexo da tosse. Usualmente, crianas que sofrem
de gangliosidoses GM2 infantis no sobrevivem alm do quarto ano de vida, entretanto,
conhecido um caso de sobrevivncia at o sexto ano de vida1.
Esse curso agudo e mais agressivo deve-se a uma inexistente ou pequena
atividade da enzima Hex A.

2) Forma subaguda ou Juvenil da DTS:


A forma subaguda da DTS marcada pelo desenvolvimento de ataxia e
incoordenao que ocorre entre os dois e os dez anos de idade. Regresso do
desenvolvimento e demncia, envolvendo particularmente a fala e as capacidades vitais e
declnio da cognio so caractersticas proeminentes nessa variante. Alm do progressivo
retardo motor, o curso da doena caracterizado pelo aumento da espasticidade e
aparecimento de convulses, principalmente no final da primeira dcada de vida. A perda
da viso, nesta forma, ocorre mais tardiamente em comparao com a forma aguda, e a
degenerao da mcula (cherry-red spot) no freqentemente encontrada. Ao invs
disso, atrofia ptica e retinite pigmentosa podem ser vistas tardiamente com a progresso
dessa forma1.

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Um estado vegetativo com rigidez de decerebrao desenvolve-se entre o dcimo


e o dcimo quinto ano de vida, seguido pela morte dentro de poucos anos, freqentemente
devido a uma intercorrncia infecciosa1,6.
Em alguns casos, essa doena apresenta um curso particularmente agressivo,
culminando com a morte entre os dois e os quatro anos de idade. Esse fentipo da forma
subaguda tem sido descrito em pacientes com mutao no gene HEXA ou no gene
HEXB1,6.

3) Forma Crnica ou Adulta da DTS:


A apresentao crnica da DTS caracterizada por uma neurodegenerao
progressiva lenta associada com baixos nveis de atividade residual da enzima Hex A. A
idade de incio varia desde a primeira infncia at o final da primeira dcada. Os fentipos
descritos variam conforme o local, a intensidade e a extenso do comprometimento do
sistema nervoso central; entretanto, em virtualmente todos os casos, h evidncia de
envolvimento amplo desse sistema, resultando em sobreposio entre os diferentes
fentipos.
Os primeiros sintomas podem variar desde fraqueza muscular at achados
extrapiramidais e manifestaes cerebelares alteradas, regresso psicomotora pode ser
menos proeminente. Em alguns pacientes sinais extrapiramidais de distonia, coreoatetose,
e ataxia podem ser evidentes. Em outros pacientes, sinais cerebelares de disartria, ataxia,
descoordenao motora e anormalidades posturais desenvolvem-se entre dois e dez anos de
idade, entretanto, fala e pensamento tendem a ser envolvidos tardiamente no curso da

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doena. Essa apresentao clnica pode sugerir possveis diagnsticos diferenciais:


degenerao espinocerebelar, ataxia de Friedriech, ou esclerose lateral amiotrfica (ALS).
Pacientes com a forma adulta da doena tendem a mostrar fraqueza muscular,
fasciculaes, e disartria indistingveis da forma progressiva da atrofia espino-muscular13
de incio na adolescncia (Doena de Kugelberg-Welander) ou incio precoce da ALS1,6.
Aproximadamente 40% dos pacientes tm manifestaes psiquitricas (sem demncia)
1,6,14

incluindo depresso psictica recorrente, sintomas bipolares e esquizofrenia aguda

com desorganizao do pensamento, agitao, alucinaes e parania1,6


Esse curso lento das formas de incio tardio da DTS devido presena de
alguma atividade hidroltica residual da enzima Hex A sobre o gangliosdeo GM2.

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ASPECTOS GENTICOS

1) Padro de Herana
A DTS exibe um padro de herana autossmica recessivo, pois se enquadra
dentro dos critrios que definem essa herana15.
Entre os critrios para a herana autossmica recessiva podemos incluir: 1)um
fentipo autossmico recessivo, caso aparea em mais de um membro de uma famlia,
encontrado tipicamente apenas na irmandade do probando, no nos pais, filhos ou outros
parentes; 2)o risco de recorrncia para cada irmo do probando de um em quatro; 3)para
a maioria dos distrbios autossmicos recessivos, ambos os sexos tm a mesma
probabilidade de ser afetados; 4)os pais do indivduo afetado em alguns casos so
consangneos, isto especialmente provvel se o gene responsvel pela afeco for raro
na populao; o que no pode ser aplicado DTS na populao do judeus Ashkenazi
devido a presena do heterozigoto e pelo fato de comporem uma populao fechada,
facilitando o casamento entre esses heterozigotos, entretanto, na populao em geral esse
critrio vlido15.
Diversamente dos distrbios autossmicos dominantes, nos quais as pessoas
afetadas geralmente so heterozigotas, os distrbios autossmicos recessivos expressam-se

21

apenas em homozigotos, que, portanto devem ter herdado um alelo mutante de cada
genitor. Heterozigotos para doenas autossmicas recessivas so completamente
assintomticos15.

2) Estrutura do Gene HEXA


O gene HEXA, identificado no cromossomo 15q23-q244, o responsvel pela
codificao da subunidade da enzima Hex A1. formado por, aproximadamente, 26Kb635Kb3 e composto por 14 xons e 13 ntrons6.Sua regio promotora rica em guanina e
citosina e contm possveis TATA e CAAT Box. O gene HEXA transcrito em dois
RNAm ambos os quais codificam o mesmo prepro--polipeptdeo3.
Vrios alelos foram identificados no lcus da subunidade , cada um associado a
um grau varivel de deficincia enzimtica e, portanto, com manifestaes clnicas
diversas10.
Como a seqncia primria de aminocidos das cadeias e foram determinadas,
tornou-se bvio, mesmo para uma pequena quantidade de seqncias estabelecidas, que
elas compartilham de um grande grau de estruturas primrias homlogas. A comparao
das seqncias aproximadamente completas revelou um total de 57% de homologia. Da
mesma forma, as estruturas dos genes HEXA (que codifica a subunidade ) e HEXB (que
codifica a subunidade ) demonstraram um impressionante grau de homologia entre os
nmeros e a localizao das junes xon-ntron. Apesar do fato dos genes localizarem-se
em diferentes cromossomos, sugere-se que os genes HEXA e HEXB so provenientes de
um ancestral comum1.

22

Uma importante implicao da estrutura das subunidades e que reas


idnticas entre as estruturas primrias aderidas comumente coincidem com domnios
funcionais comuns. Um resduo conservado, - arg178/-Arg211, demonstra ser necessrio
para manter a atividade cataltica das duas subunidades, sendo essa hiptese munida de um
suporte experimental1.

3) Mutaes
Como tpico das doenas genticas, muitas classes de mutaes tm sido
identificadas na DTS. No gene HEXA foram encontrados os seguintes tipos de mutaes: a
substituio de nucleotdeos - na qual ocorre a troca de um nico nucleotdeo (mutao
puntiforme) numa seqncia de DNA, podendo alterar o cdigo de uma trinca de bases e
levar substituio de um aminocido por outro no produto gnico. Tais mutaes
denominam-se mutaes de sentido trocado (missense), pois especificam um aminocido
diferente. Outro tipo a mutao sem sentido (nonsense), a qual gera um dos trs cdons de
parada. Existem, ainda, as mutaes da emenda (splicing) do RNAm; as que afetam as
bases necessrias no stio doador (limite xon-ntron) ou aceptor (limite ntron- xon) da
emenda, interferindo na emenda normal do RNAm naquele stio, e em alguns casos at
abolindo-a15.
As mutaes na DTS tambm podem ser causadas pela insero ou pela deleo
de um ou mais pares de bases. No caso de delees ou inseres envolvendo apenas alguns
pares de bases (pequenas delees ou inseres), quando o nmero de bases envolvidas no
mltiplo de trs, a mutao de uma seqncia codificadora altera a matriz de leitura da
traduo a partir do ponto de mutao que resulta numa seqncia de aminocidos

23

diferentes na extremidade carboxil da protena codificadora estas so as mutaes por


mudana na matriz de leitura, as quais tambm podem produzir cdons de parada
jusante. Tambm foram identificadas na DTS grandes delees, as quais apresentam
grandes alteraes da estrutura do gene15.
A tabela a seguir demonstra o nmero total de mutaes conhecidas at o
momento16.

Tipos de mutaes
Substituies de nucleotdeos
(mis (missense/nonsense)
Substituies de nucleotdeos (splicing)
Pequenas delees
Pequenas inseres
Grandes delees
Total

Nmero total de mutaes


54
19
13
4
1
91

Enquanto as mutaes que causam a diminuio completa da atividade da enzima


Hex A, ou seja, delees parciais, originam a forma aguda da DTS, a qual devastadora,
acredita-se que mutaes que permitem um nvel residual de atividade da enzima Hex A
originam a forma de incio tardio da DTS e um curso menos agressivo. Assim pacientes
com nveis muito reduzidos ou ausentes da Hex A tero um rpido acmulo do
gangliosdeo GM2, assim apresentando manifestaes clnicas mais precoces, enquanto os
pacientes com nveis residuais dessa enzima tero um acmulo mais lento do
gangliosdeo, assim apresentando manifestaes clnicas mais tardias. Um ensaio, no qual
foram empregados a protena GM2 ativador e o gangliosdeo GM2 como substratos,
determinou a correlao entre a atividade residual da enzima Hex A e a severidade da

24

doena resultante. As atividades enzimticas encontradas para as formas aguda, subaguda


e crnica foram 0,1; 0,5 e 2-4% do controle normal, respectivamente3.
Dois probandos clinicamente saudveis com baixa atividade da Hex A foram
identificados como possuindo uma atividade da enzima entre 11 e 20% . Isto sugere um
limiar crtico, ou seja, o valor mnimo de atividade da Hex A necessrio para manter uma
taxa de hidrlise do GM2 maior que ou igual a taxa de transporte do gangliosdeo a ser
incorporado no lisossomo, a qual na DTS deve ficar entre 5 e 10% da atividade normal da
enzima Hex A3.

3.2) Mutaes do Gene HEXA


Indivduos com a forma aguda infantil tm dois alelos nulos sem atividade
enzimtica da Hex A, indivduos com as formas juvenil e crnica so usualmente
heterozigotos compostos para um alelo nulo e um alelo expressivo que resulta numa baixa
atividade residual da Hex A em relao ao ganglisdeo GM26.

3.2.1) Associadas com a DTS Infantil


A maioria das mais de noventa mutaes identificadas at agora como
causadoras da DTS esto relacionadas com o fentipo infantil. Todas as pequenas
inseres ou delees que produzem frameshift

(mutaes por mudana da matriz de

leitura)15 e substituies nucleotdicas que produzem cdon de parada (nonsense)


resultam nesse fentipo, pois levam a formao de uma protena truncada. A maioria das
mutaes da emenda (splicing) entra nessa categoria, mas h excees importantes1.

25

A primeira mutao identificada foi uma deleo de 7,6 Kb na extremidade 5 do


gene HEXA em pacientes franco-canadenses. A deleo extende-se por aproximadamente
2 Kb montante da extremidade 5 dentro do ntron 1. Imagina-se que isso tenha surgido
de uma recombinao entre duas seqncias Alu (DNA repetitivo). Essa mutao resulta
em um RNAm-negativo, ou seja que no pode ser transcrito1.
Essa descoberta foi seguida pela identificao das duas mutaes mais comuns
na DTS infantil em judeus Ashkenazi. Myrowitz e Costigan, em 1988, demonstraram que
a mutao mais freqente nessa doena a insero de quatro pares de bases (4bp), +
TATC1278, no xon 111,17. Essa mutao cria um frameshift e um cdon de parada, 9
nucleotdeos jusante, nesse xon, resultando numa deficincia de RNAm. O gene HEXA
transcrito normalmente e a expresso dessa mutao resulta na produo de um RNAm
estvel, mas na sntese de um -polipeptdeo truncado. A segunda mutao mais
freqente a substituio do primeiro nucleotdeo, guanina, do stio doador da emenda
(splicing junction mutation) do ntron 12, por citosina (GC) o que resulta num RNAm
instvel, que, quando maduro, retm o ntron 12 ou exclui o xon 12, ocasionando a
formao de uma protena truncada1,3,6.
Muitas mutaes missense descritas afetam a juno das subunidades
enzimticas ou o processamento do precursor -polipeptdeo sintetizado. A maioria foi
detectada na extremidade 3 da protena, apesar de no haver evidncia direta de uma
seqncia ou estrutura prxima ao C-terminal envolvida especificamente com o transporte
subcelular. H dois grupos de protenas mutantes. No primeiro grupo, o precursor
retido no retculo endoplasmtico, a protena no fosforilada, no se combinando com a
subunidade , no formando, dessa forma, a enzima Hex A, a qual deixa de ser secretada

26

e transportada para o lisossomo. Como exemplos temos as mutaes G1444A (no xon
13) a qual resulta na substituio da lisina pela glutamina na posio 482 da molcula
HEXA (Glu482Lis) e G1496A (no xon 13) a qual resulta na substituio da histidina
pela arginina na posio 499 da molcula HEXA (Arg499His). A primeira leva a forma
aguda da DTS e essa ltima foi descoberta em um paciente com a doena subaguda que
era um heterozigoto composto com um segundo alelo funcionalmente nulo. No segundo
grupo, o precursor fosforilado, mas no se associa com a subunidade : a enzima,
ento, no processada na forma madura. Como exemplos dessa mutao temos
C1510T (no xon 13) a qual resulta em Arg504Cis, G1511A (no xon 13) a qual
resulta em Arg504His e G805A (no xon 1) a qual resulta em Gli269Ser (encontrada em
pacientes com doena crnica). Em pacientes homozigotos para a mutao Arg

504

, a

severidade da expresso clnica varia de acordo com o aminocido substitudo. Um


paciente homozigoto para a mutao Arg504Cis e o outro no qual essa mutao ocorreu
juntamente com uma mutao no stio doador, funcionalmente nula, apresentaram um
fentipo infantil. Por outro lado, um paciente homozigoto para a mutao Arg504His e
outro com essa mutao ocorrendo juntamente com uma insero + TATC1278
funcionalmente nula, apresentaram a doena subaguda1,2,13.
As clulas apresentam um sistema de controle de qualidade, no qual ocorre a
reteno de subunidade(s) no agrupadas de protenas multimricas, assim como de
protenas corretamente folded, no RE e no complexo de Golgi, sendo realizada atravs
da interao com protenas residentes nesses compartimentos, as quais tambm so
normalmente recicladas, como exemplos temos as chaperones, como a GRP94; protena
isomerase dissulfdica, PDI; BiP; Erp72; ER60; calreticulina; e calnexina. Acredita-se que

27

essas protenas tambm auxiliem monmeros normais (no mutados) em seu folding,
enquanto que os monmeros mutados so retidos e tm sua degradao acelerada3.
A presena desse sistema de controle de qualidade no RE sugere que
subunidades com mutaes missense, mesmo aquelas associadas com o fentipo mais
severo, no necessariamente so incapazes de formar uma Hex A parcialmente funcional,
pois isso pode ser prevenido pela afinidade aumentada dessas subunidades por uma ou
mais chaperones3. O diferente grau de afinidade pelas chaperones, o qual determinado
pela nova estrutura formada pela mutao, levar s diferentes formas de manifestao da
doena (aguda, subaguda e crnica).
A maioria das mutaes da emenda produz um fentipo bioqumico
funcionalmente nulo e so associadas com a DTS infantil. Na maioria dos casos o nvel de
RNAm nas clulas to baixo que o RNA transcrito pode ser altamente instvel ou no
atingir o citoplasma, no havendo, ento, a formao da protena.Como exemplos temos a
mutao GC (+1 IVS-12), que significa a substituio de uma guanina por uma citosina
no primeiro nucleotdeo do ntron 12 e a GA (+1 IVS-9), que significa a substituio de
uma guanina por uma adenosina no primeiro nucleotdeo do ntron 91,4.
Todas essas mutaes levam ou a no formao da subunidade ou a formao
de uma subunidade alterada, o que determina uma atividade muito pequena da enzima
Hex A ou uma inatividade completa dessa enzima, levando a ao desenvolvimento da
forma aguda da doena.

28

3.2.2) Associadas com a DTS Subaguda


Akli et al. relataram um paciente que apresentava doena de incio tardio, o qual
era homozigoto para a mutao silenciosa G570A no ltimo nucleotdeo do xon 5
(Leu190Leu). Essa mutao permite uma pequena produo de RNAm normal, o que
possibilita uma atividade residual da enzima Hex A1,6.
Duas mutaes que afetam o processamento da cadeia foram associadas com o
fentipo subagudo, so elas a G1496A (xon 13) que resulta em Arg499His e a
G1511A (xon13) que resulta em Arg504His. A substituio mais conservativa da
histidina (em comparao com a cistena, que origina um fentipo infantil) permite a
algumas cadeias mutantes tornarem-se fosforiladas, associarem-se a cadeias e serem
levadas ao lisossomo, o que tambm possibilita uma atividade residual da Hex A1.
Assim, essa forma tardia e no to severa da doena explicada pela
permanncia de alguma atividade da Hex A1.

3.2.3) Associadas com a Variante B1


Uma importante classe de mutaes representada pela variante B1 da DTS.
Indivduos afetados por essa variante produzem Hex A ativa para o substrato sinttico
4MUG, mas no para o substrato sinttico 4MUGS ou para o gangliosdeo GM2. Isso
porque a atividade da enzima Hex A sobre o substrato 4MUG deve-se subunidade ,
que permanece ativa nessa variante, enquanto a subunidade apresenta-se deficiente,
provavelmente por uma mutao no stio ativo dessa subunidade. Um exemplo dessa
classe de mutaes a G533A (xon 5) que resulta em Arg178His, a qual muito
comum em portugueses. Pacientes homozigotos para essa mutao apresentam fentipo

29

subagudo, enquanto que aqueles que so heterozigotos apresentam um segundo alelo


agudo associado, o que leva a um fentipo mais severo. Outros exemplos so C532T
(xon 5) que resulta em Arg178Cis e a G533T (xon 5) a qual resulta em Arg178Leu1.
Essas duas mutaes acarretam fentipos agudos mais severos. Essa severidade crescente
consistente com informaes bioqumicas, as quais sugerem que nveis mais baixos da
cadeia poderiam formar heterodmeros (Hex A) e sair do RE. Esses dados esto
correlacionados com o grau de conservatividade das substituies dos aminocidos
(Arg>His>CisLeu)3.
Em outro estudo verificou-se que o indivduo que heterozigoto para um alelo
no expressivo e um alelo causador da variante B1 tem o fentipo juvenil. J o indivduo
que homozigoto para a mutao causadora da variante B1 possui o dobro da atividade
enzimtica em relao ao heterozigoto composto, e dessa forma apresenta o fentipo
crnico moderado6.

3.2.4) Associadas com a Forma Crnica


At o presente momento, somente duas mutaes responsveis pela forma
crnica da DTS foram identificadas. A mutao G805A (xon 7) a qual resulta em
Gli269Ser1,18 mais a formao de uma emenda anormal, que ocorre com significativa
freqncia na populao Ashkenazi, permite a sntese do precursor da cadeia , mas o
polipeptdeo mutante instvel e no se associando sempre subunidade . Assim, a
atividade da Hex A resultante varivel, o que explica a heterogeneidade clnica mesmo
dentro de uma mesma famlia1,3,6.

30

A segunda mutao associada com o fentipo crnico a A590C (xon 6) que


resulta em Lis197Thr, a qual foi identificada num paciente cujo segundo alelo tinha uma
mutao Arg499His1,4,6.
Assim como na forma subaguda, essas mutaes permitem uma atividade
residual da Hex A levando a um fentipo no to agressivo e de incio mais tardio.

3.2.5) Associadas com a Pseudodeficincia Hex A-Minus


A pseudodeficincia de Hex A causada por uma ou duas mutaes puntiformes
que levam a atividade reduzida, mas varivel da enzima sobre os substratos sintticos
(4MUG e 4MUGS), mas com atividade funcional sobre o gangliosdeo GM2.
Triggs-Raine et al. rastrearam muitos casos de pseudodeficincia com mutaes
no gene HEXA e identificaram a mutao C739T (xon 7) que resulta em Arg247Trp em
sete dos oito casos analisados. Todos eram heterozigotos compostos nos quais o alelo
mutado era acoplado com outro alelo portador de uma insero + TATC1278 ou de uma
mutao da emenda +1 IVS-12. Recentemente foi identificada uma outra mutao,
C745T (xon 7) que resulta em Arg249Trp1.
A enzima Hex A codificada nessas mutaes e totalmente funcional sobre o
substrato endgeno e a atividade enzimtica encontra-se acima do limiar crtico, ou seja,
maior do que 5%, necessrio para prevenir o acmulo gangliosdico3.

4) Percentagens das mutaes encontradas


Triggs-Raine et al. (1990) realizaram um rastreamento, comparando testes
moleculares e ensaios enzimticos para detectar portadores para a DTS entre judeus

31

Ashkenazi. Entre judeus Ashkenazi dos Estados Unidos e de Israel, as duas mutaes
associadas com a forma aguda infantil da doena estavam presentes em 90 a 95% de todos
os alelos, a mutao Gli269Ser, associada com a forma crnica da doena foi encontrada
em 3%, e a mutao para a pseudodeficincia (Arg247Trp) estava presentes em 2% . Na
populao geral no judaica, aproximadamente 35% dos alelos apresentavam duas
mutaes associadas com o fentipo da doena aguda, e aproximadamente 5% dos alelos
apresentavam mutaes associadas com as formas juvenil e crnica. Aproximadamente
35% dos heterozigotos no judeus, definidos enzimaticamente, so portadores de um dos
dois alelos para a pseudodeficincia (Arg247Trp ou Arg249Trp)4.

32

A ORIGEM DAS MUTAES

Tem-se sugerido que a mutao inicial da DTS na populao de judeus


Ashkenazi ocorreu entre 70 d.c e 1100 d.c em reas do centro-leste europeu1,4.
Previamente acreditava-se que a mutao tinha sido originada numa rea mais ao norte.
Como os judeus Sephardic e outros grupos no-Ashkenazi no portam o gene em
freqncia crescente, esse histrico parece ser apropriado1.
H muitos grupos pequenos nos quais a freqncia de certos genes recessivos
raros bem diferente daquela na populao em geral. Tais grupos so denominados
isolados genticos. Quando um carter recessivo tem alta freqncia numa determinada
populao, a consanginidade geralmente no uma caracterstica marcante. Em
conseqncia, entre judeus Ashkenazi, os pais de crianas afetadas no costumam ser
consangneos, ao passo que nas outras populaes cuja freqncia de portadores muito
baixa, a taxa de consanginidade nos genitores dos pacientes com DTS alta4,15
Duas explicaes tm sido propostas para esclarecer a origem das mutaes na
DTS. Uma delas o efeito do fundador1 o qual ocorre se um dos fundadores de uma nova
populao (subpopulao pequena por isolamento de uma populao maior) possuir um
alelo relativamente raro, esse alelo pode tornar-se fixo no novo grupo com uma freqncia
relativamente alta15. A outra explicao o fator de seletividade ambiental que confere

33

vantagem biolgica aos heterozigotos. Os homozigotos, por serem mais afetados pela
deficincia enzimtica, apresentam maiores alteraes nas membranas celulares, o que
afeta os mecanismos de defesa. Dessa forma tornam-se mais suscetveis a doenas, como
por exemplo a tuberculose1,19.
Fatores como a dieta, tratamento mdico, diagnstico pr-natal e interrupo
seletiva da gravidez alteram o processo de seleo natural de um gene15.

34

DIAGNSTICO

Historicamente o diagnstico deste grupo de desordens depende da histria


clnica, dos achados fsicos, assim como das determinaes histopatolgicas ou
bioqumicas derivadas de amostras de bipsia ou de espcimes posmortem1. Entretanto, o
emprego de novas tcnicas como os ensaios enzimticos e o diagnstico molecular
proporcionam um diagnstico especfico do indivduo investigado.

1) Ensaios enzimticos
O diagnstico de defeitos na subunidade causados por mutaes no gene
HEXA requer a demonstrao especfica da deficincia de atividade da enzima Hex A na
presena de uma atividade normal ou mesmo elevada da Hex B1,6 .
Isso pode ser realizado atravs da separao das enzimas Hex A e Hex B pelo
uso de substratos artificiais cromognicos ou flurognicos que so hidrolizados por ambas
as enzimas. Alternativamente, pode-se utilizar um substrato especificamente hidrolizado
pela Hex A. Essas enzimas so usualmente separadas por cromatografia1 ou por
eletroforese1,20. Enquanto a eletroforese permite somente um ensaio qualitativo, as outras
tcnicas permitem uma determinao quantitativa de cada enzima1.

35

Os programas de rastreamento utilizam mtodos enzimticos baseados na baixa


estabilidade trmica e no pH da Hex A. No pH 4,4 a Hex B estvel at 55 C, entretanto
a Hex A inativada com uma meia-vida de 10 minutos, na temperatura de 50 C, e de 3
minutos em 55C. A atividade total mensurada antes e depois da desnaturao seletiva
da Hex A e a atividade das enzimas calculada pela diferena entre essas medidas1.
O substrato sinttico 4MUGS hidrolizado quase exclusivamente pela Hex A
esse substrato provou ser til no diagnstico da DTS, particularmente na variante
B1.Infelizmente, os ensaios com esse substrato no fazem a distino dos heterozigotos
para os alelos responsveis pela pseudodeficincia, nem so to sensveis como os
substratos - padres utilizados para a deteco dos portadores de outras mutaes na
subunidade . O mtodo mais especfico para a determinao da atividade da enzima Hex
A emprega o substrato natural, gangliosdeo GM2, na presena da protena ativadora. Esse
substrato til para o diagnstico pr-natal da variante B1 ou para diferenciao entre as
variantes infantil e crnica1.

2) Diagnstico Molecular
O diagnstico molecular da deficincia da Hex A baseado na anlise de DNA
para identificar mutaes especficas no gene HEXA causadoras da DTS.

Essa

abordagem diagnstica proposta especialmente no aconselhamento gentico, a fim de


distinguir alelos causadores da pseudodeficincia de alelos causadores da doena em si, e
especificar quais so os alelos causadores da doena em indivduos afetados6.
Embora mais de 90 mutaes tenham sido identificada no gene HEXA16,
somente as seis mais freqentes so utilizadas como parmetro para as anlises do DNA.

36

O painel abaixo ilustra as seis mutaes mais freqentes, que compreendem: 1) trs alelos
nulos os quais em homozigose ou heterozigose composta esto associados com a DTS na
forma aguda; 2) o alelo Gli269Ser, associado com a forma de incio tardio da doena em
homozigose ou heterozigose composta; e 3) dois alelos para pseudodeficincia, que no
esto associados com a doena neurolgica6.

Teste utilizando o diagnstico molecular na deteco da deficincia da hexosaminidase A .


% de Heterozigotos
Obrigatrios1 Rastreamento 2
Alelo
Condio do Alelo
No
Jud
No
Jude
judeu
eus
judeus us
s
81%

32%

80%

15%

9%

14%

10% 3

2%

98%

0
0

46%

8%

3%

5%

2%

32%

4%

91%

23%

+TAC1278

Nulo

+1 IVS 12

Nulo

+1 IVS 9

Nulo

Gly269Ser

Forma tardia da doena

Arg247Trp

Pseudodeficincia

Arg249Trp

Pseudodeficincia

% de alelos causadores da doena detectados atravs do painel


das seis mutaes do gene HEXA.

Fonte: Kaback et al 1993


1. heterozigotos obrigatrios, isto , parentes de alguma criana com deficincia da hexosaminidase A.
2. Indivduos identificados por programas de rastreamento os quais possuam nveis de hexosaminidase A
semelhantes aos nveis apresentados pelos heterozigotos.
3. primariamente pessoas de ascendncia celta, francesa, cajun e holandesa da Pensilvnia

A anlise do DNA realizada atravs do uso de enzimas de restrio, Southern


blotting e das tcnicas de PCR (polimerase chain reaction)21,22. Outro mtodo utilizado
para o diagnstico da DTS o MALDI-MS (matrix-assisted laser desorption/ionization

37

mass spectrometry) o qual requer a realizao da amplificao do stio de mutao


seguido pela ao das enzimas de restrio. Em comparao com a eletroforese, o
MALDI-MS obtm as mesmas informaes, porm com maior rapidez23.

3) Programas de Rastreamento
A Doena de Tay-Sachs foi a primeira condio gentica para a qual um
programa de rastreamento de heterozigotos baseado na comunidade foi institudo com a
inteno de reduzir a incidncia desse distrbio22.
A elucidao da fisiopatologia da DTS levou ao desenvolvimento de mtodos
simples, precisos e economicamente viveis para a identificao de heterozigotos. Esses
indivduos, portadores de mutaes para a DTS, geralmente so assintomticos, havendo
assim, o risco de transmisso do gene alterado para a sua prole. Adicionalmente, devido a
predileo tnica da DTS e a disponibilidade do aconselhamento gentico e do
diagnstico pr-natal, estabeleceu-se um motivo para a implementao de um
rastreamento populacional entre judeus em idade reprodutiva1,6.
A anlise da atividade enzimtica a partir de amostras do soro24 (por
fracionamento atravs da temperatura ou do pH)1 foi o mtodo de escolha para programas
de rastreamento da DTS por inmeras razes: econmica, pode ser feita em larga escala
e pode-se utilizar amostras congeladas. Entretanto, a gravidez, o diabetes e o uso de
medicamentos podem alterar os resultados24.
Os mtodos que utilizam plaquetas e leuccitos so mais confiveis24 por no
sofrerem as mesmas alteraes que as anlises do soro1. Contudo requerem amostras

38

frescas, s podem ser processados em um curto espao de tempo, so mais caros e exigem
uma tcnica mais elaborada24.
O maior problema dos ensaios enzimticos a sobreposio nas distribuies da
atividade enzimtica entre portadores e no-portadores, o que origina resultados falsopositivos e falso-negativos. A soluo para esse problema a classificao dos resultados
encontrados nessa regio de sobreposio como inconclusivos, o que requer testes
adicionais (que levam a um aumento de custo e da ansiedade do indivduo submetido a
testagem)24.
Um estudo recente (2001) realizado a partir de um programa de rastreamento em
judeus Ashkenazi ortodoxos nos Estados Unidos, deu preferncia utilizao da anlise
de DNA como nico mtodo de rastreamento. Esse mesmo estudo afirma que a anlise de
DNA, como mtodo nico, em comparao com outros mtodos (ensaios enzimticos ou
a combinao de ensaios enzimticos com anlise de DNA) muito mais barata e efetiva,
j que altamente especfica e sensvel24.
O rastreamento de rotina atravs de ensaios enzimticos no pode ser usado para
distinguir as diferentes mutaes do gene HEXA. Para o rastreamento inicial da
populao os testes enzimticos identificam a maioria das mutaes genotpicas, enquanto
os testes de DNA so limitados pela a sua especificidade singular para cada mutao.
Mesmo com a definio da anormalidade enzimtica, a anlise das mutaes em todos os
portadores e casais portadores essencial e decisivo para definir a forma da DTS para a
qual a prole do casal teria risco infantil, subaguda ou crnica. Mais particularmente, se
os pais aparentemente heterozigotos, na verdade tm um alelo para a pseudodeficincia,
no havendo risco, ento, de condies neurologicamente significativas na sua prole: o

39

feto heterozigoto composto poderia ser enzimaticamente deficiente, mas poderia no ter o
desenvolvimento de manifestaes neurolgicas1.
Em 1992 foi realizado, mundialmente, um amplo screening, no qual mais de 950
mil adultos jovens foram voluntrios para determinar o ndice de portadores do gene para
DTS. Foram identificados mais de 36 mil heterozigotos e aproximadamente 1100 casais
de risco (ambos os pais portadores do gene). Nenhum desses casais teve previamente uma
criana com DTS ou outra gangliosidose GM2. Esses resultados so apresentados na tabela
a seguir1,19.

Pas
EUA
Israel
Canad
frica do Sul
Europa
Brasil, Mxico
Austrlia
Total

N de pacientes
testados
712.818
159.544
55.922
11.638
10.927
1.682
473
953.004

Portadores do gene
27.150
4.229
2.922
1.286
725
96
10
36.418

Casais de risco
657
263
57
36
21
20
2
1.056

4) Diagnstico Pr-Natal
O rpido progresso das descobertas genticas tem aumentado dramaticamente a
capacidade diagnstica para o rastreamento de portadores e o diagnstico pr-natal das
doenas genticas25. A Doena de Tay-Sachs foi um dos primeiros distrbios metablicos
submetidos ao diagnstico pr-natal1.

40

Inicialmente os testes pr-natais eram empregados somente para casais, os quais


j possuam filhos portadores da doena. Mais recentemente, a maioria das gestaes
monitoradas envolvem casais identificados como de risco.
A quantificao das enzimas Hex A e Hex B pode ser feita atravs dos tecidos
fetais na primeira metade da gestao. O material pode ser obtido atravs do lquido
amnitico, cultura de clulas desse lquido, e das vilosidades corinicas ou de derivados
da cultura desse material1.
As tcnicas diagnsticas baseadas na anlise molecular do DNA apresentam
maior especificidade na deteco pr-natal da DTS. Quando uma mutao especfica
detectada em cada progenitor, a identificao de homozigose ou heterozigose composta
feita sem dificuldades no feto; quando as mutaes no so conhecidas ou no foram
identificadas deve-se fazer testes enzimticos combinados com anlises de mutaes
especficas para excluir alelos para a pseudodeficincia em heterozigotos compostos1.
Os testes pr-natais so realizados quando:
O ensaio enzimtico da enzima Hex A demonstrar que ambos os pais so heterozigotos
e quando no teste molecular for demonstrada a presena de alelo para pseudodeficincia
em um dos pais. Para a maioria dos casais, o teste pr-natal pode ser realizado por ensaio
da atividade enzimtica da Hex A em clulas fetais obtidas por amostragem das
vilosidades corinicas aproximadamente na 10-12 semanas de gestao ou por
amniocentese entre a 16-18 semanas de gestao. Se as mutaes causadoras da doena
forem identificadas em ambos os pais, o teste pr-natal pode ser realizado por anlise das
mutaes do gene HEXA obtido do DNA do feto por vilosidades corinicas ou por
amniocentese.

41

Um dos pais sabidamente heterozigoto e o outro tem uma atividade enzimtica


inconclusiva e a mutao causadora da doena no foi identificada na anlise do DNA.
A me heterozigota e o gentipo paterno no conhecido6.
Um estudo realizado, mundialmente, em Junho de 1992, num total de 2416
gestantes com risco aumentado para o desenvolvimento da DTS na sua prole foram
monitoradas por amniocentese ou por bipsia de vilosidades corinicas. Os resultados
desse estudo so apresentados na tabela abaixo19.

Diagnstico
Gestaes Monitoradas
Conceptos
Afetados com DTS
Abortos eletivos

Pela prole prvia


1118
268

Identificao de casais de alto risco


Pelo screening de portadores
1298
201

250
201
Abortos Espontneos
Com DTS
3
2
Nascidos no
Afetados
827
1054
* dezoito crianas com a forma aguda da DTS como predito.

Total
2416
469
451*
5
1881

Cada gestao de um casal heterozigoto tem 25% de chance de gerar uma criana
afetada, 50% de chance de gerar uma criana normal portadora do gene para a DTS e 25%
de chance de gerar uma criana normal no portadora. Um casal que possui um filho
afetado, mantm a chance de 25% de gerar outra criana afetada. A irmandade de um
heterozigoto tem 50% de chance de ser heterozigota, j a irmandade no afetada de um
indivduo afetado tm 2/3 de chance de serem heterozigotos. Indivduos heterozigotos
para o alelo da pseudodeficincia no possuem risco aumentado de gerar uma criana com
DTS ou algum outro tipo de deficincia da enzima Hex A6.

42

Entretanto, como demonstra a tabela, a freqncia da DTS em fetos


significativamente menor do que os 25% esperado. Isso explicado pelo significativo
nmero de gestaes monitoradas, nas quais risco verdadeiro era menor do que 25% ou
era insignificante, ou seja, algumas gestaes monitoradas apresentam um ou ambos os
progenitores com testes de rastreamento inconclusivos1,19.
O aconselhamento gentico uma alternativa que proporciona populao
informaes sobre a natureza, hereditariedade e implicaes da doena.

Uma vez

identificados, os casais de risco podem recorrer ao aconselhamento gentico, que inclui a


opo do monitoramento pr-natal. Assim, esses casais tm maiores condies de
escolher entre levar a gestao a termo ou interromp-la quando legalmente permitido- e
at mesmo, optar pelo conhecimento ou no da doena em sua prole6,19.
Esses casais tambm possuem como alternativa a escolha entre: ter sua prpria
prole ou adotar uma criana ou conceber atravs de inseminao artificial atravs de um
gameta doado19, ou ainda optar pelo diagnstico de pr-implantao, no qual o zigoto
fecundado in vitro, quando blasto, biopsiado, sendo posteriormente analisado pela
tcnica do PCR a fim de identificar o pr-embrio como normal, homozigoto ou
heterozigoto para a DTS. Este mtodo tem um custo bastante elevado, alm do que os pais
devem estar cientes de que se trata de um mtodo complexo e de que h riscos de um
diagnstico errneo21,26,27.
O rastreamento de portadores de mutaes para a DTS, o aconselhamento
gentico e a monitorizao das gestaes de risco tm reduzido a incidncia da DTS na
populao de judeus Ashkenazi dos Estados Unidos e Canad em 90%1,24,28.

43

TRATAMENTO

O tratamento para a DTS inespecfico, restringindo-se ao tratamento suporte das


manifestaes clnicas e manejo adequado das intercorrncias, como por exemplo, a
manuteno adequada da nutrio e da hidratao, manejo das doenas infecciosas e
controle das convulses quando e se elas ocorrerem. No entanto, diversas tcnicas tm sido
desenvolvidas no intuito de encontrar alguma terapia vivel e realmente efetiva, assim
como: a reposio enzimtica, a privao do substrato, o transplante de medula ssea, a
terapia gnica mediada por vetor retroviral e a liberao de genes diretamente no sistema
nervoso central1,29.

1) Reposio Enzimtica
Essa terapia parece ser uma abordagem lgica no tratamento da DTS. Requer que
uma quantidade significativa da Hex A alcance o sistema nervoso central (SNC) na forma
cataltica ativa e que as clulas defeituosas possam liberar o material de armazenamento
em excesso. A base dessa abordagem o estudo in vitro de Brooks, no qual demonstrou-se
que clulas cerebelares de um concepto afetado pela doena incorporavam a Hex A
exgena e eram capazes de mobilizar o acmulo de GM2.

Contudo, in vivo, essa

abordagem no possui valor teraputico. Isso porque a barreira hematoenceflica no

44

permite a penetrao de quantidades suficientes de enzima no SNC, e tambm porque a


enzima metabolizada no fgado aps a administrao endovenosa (o que diminui a sua
biodisponibilidade)29.

2) Privao de Substrato
Esse mtodo utiliza um inibidor especfico da biossntese do glicolipdio, para
reduzir parcialmente a quantidade de glicolipdio sintetizada pelas clulas. Isso permite que
o glicolipdio ainda sintetizado seja catabolizado atravs da atividade residual da enzima.
Essa abordagem funciona muito bem em modelos animais, prevenindo o acmulo de
gangliosdeo no SNC. Entretanto, em humanos, ainda no se tem certeza a respeito dos
resultados pois esses devem ser verificados em ensaios clnicos29,30.

3) Transplante de medula ssea


Essa abordagem baseada na transferncia de clulas hematopoiticas normais
doadoras para clulas hospedeiras defeituosas, aps o transplante. H evidncias
considerveis de que o transplante em pacientes com doenas do armazenamento lipdico
corrija o defeito enzimtico no fgado e outros tecidos afetados. Todavia, nas doenas que
afetam o SNC, como a DTS, questiona-se o uso dessa terapia pelo fato de a barreira
hematoenceflica excluir a enzima circulante29.

4) Terapia gnica mediada por vetor retroviral


Os sistemas de liberao de genes para clulas proliferativas so baseados nos
vetores retrovirais recombinantes; os quais permitem uma integrao estvel dos genes

45

teraputicos com o DNA das clulas hospedeiras e, longo prazo, a expresso do gene
transferido, sem gerar uma resposta imune contra os agentes virais29.
Devido ao fato desses vetores no infectarem clulas estveis, como o neurnio,
essa tcnica no apresenta validade teraputica na DTS, embora seja empregada em outras
gangliosidoses GM229.

5) Liberao de genes diretamente no SNC


Essa abordagem tem sido utilizada em diversos modelos animais como tentativa
de superar o problema da barreira hematoenceflica existente em outras tcnicas. Essa
abordagem utiliza dois mtodos: em deles o uso de um vetor viral com tropismo pelo
SNC como o herpes simplex vrus (HSV) ou o adenovrus (AV); o outro o implante
cerebral de clulas geneticamente modificadas que superexpressam o gene teraputico. O
HSV e o AV infelizmente no permitem uma expresso contnua do gene nas clulas
hospedeiras, pois no se integram ao genoma. Tambm podem direcionar a liberao de
genes para clulas no proliferativas como os neurnios.
Tem sido desenvolvido outro sistema que utiliza vetor viral baseado no vrus da
imunodeficincia humana (HIV), que j foi testado em injees intracerebrais no estriado e
hipocampo de ratos adultos29.

Uma nova abordagem que promete grandes mudanas no tratamento das leses
amplas de SNC o transplante de clulas neurais progenitoras multipotenciais que podem
diferenciar-se em neurnios, astrcitos e oligodendrcitos. A vantagem dessa tcnica a
possvel correo, longo prazo, dos distrbios do armazenamento. Mas, so necessrias
outras investigaes a cerca dos resultados obtidos com o uso dessa tcnica29.

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CONCLUSO

A DTS o prottipo das desordens de armazenamento lisossomal de


esfingolipdios. A natureza hereditria dessa doena, invariavelmente, neurodegenerativa
fatal, sua predileo tnica (judeus Ashkenazi), os achados neuropatolgicos
caractersticos (balonamento de neurnios com macio acmulo de corpos
membranosos citoplasmticos), e a natureza e a estrutura do material intraneuronal
estocado (gangliosdeo GM2) so bem estabelecidos.
Devido ao fato dessa doena, na maioria das vezes, levar a uma deteriorao
mental e fsica intensa, culminando com a morte da criana afetada por volta dos quatro
anos de idade, esforos foram aplicados com o intuito de diminuir a incidncia dessa
doena atravs do screening de portadores de genes causadores da DTS, diagnstico prnatal e programas de aconselhamento gentico.
Estudos demonstraram que esses esforos tm surtido efeitos, pois a incidncia
da DTS em judeus Ashkenazi reduziu em 90% nos Estados Unidos e Canad.
Como, ainda hoje, o tratamento para a DTS inespecfico, restringindo-se ao
tratamento de suporte e ao manejo adequado das intercorrncias, tem-se buscado o

47

desenvolvimento de novas tcnicas com o intuito de encontrar alguma terapia vivel e


realmente efetiva.

48

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ANEXOS

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FIGURA 1

* estrutura do gangliosdio GM

FIGURA 2

* sistema de trs genes essenciais atividade da hexosaminidase A e as doenas que resultam de defeitos
em cada um dos genes.

54

FIGURA 3