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ANEXO N 04
FORMATO DE RESUMEN CURRICULAR1
(Con carcter de DECLARACIN JURADA)
PROCESO CAS N
-20XX-ITP
Montoya
Zorrilla
Juan Carlos Alfredo
21/03/1971
Lima
09748725
10097487257
Casado
Av. Belaunde Oeste 172
5576485
923221129
mzjca@hotmail.com
Colegio profesional (si aplica, N de
Colegiatura y vigencia de habilitacin y
nombre del colegio profesional):
II.
FECHA DE
EXPEDICIN
DEL TTULO
(**)
(MES/AO)
DESDE
HASTA
INSTITUCI
N
CIUDA
D/PAS
UNIVERSID
AD
NACIONAL
MAYOR DE
SAN
MARCOS
PERU
DOCTOR
MAGSTER
TTULO
UNIVERSITARIO
Ing.
Industrial
01/03/2011
01/200
1
12/200
7
1Los datos consignados en este formato debern ser acreditados mediante fotocopia simple. Si
el postulante no adjunta la documentacin correspondiente ser declarado como: No cumple
requisitos.
BACHILLER
TCNICA
SUPERIOR
(3-4 aos)
TCNICA
BSICA
(1-2 aos)
SECUNDARIA
PRIMARIA
(*) Dejar en blanco para aquello que no aplique.
(**) Si no tiene ttulo, especificar si est en trmite, es egresado o estudio en curso.
III.
Seguridad e Higiene
Ocupacional
Seguridad Industria en
la minera y la industria
Cultura Preventiva en
Seguridad y salud en el
trabajo
2
3
IV.
Prevencin de Riesgos
Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgos:
Alcance,Aplicacion
Evaluacin
de
los
agentes
fsicos
y
qumicos
en
salud
ocupacional
FECHA
INICIO
TRMINO
CONOCIMIENTOS
INSTITUCI
N
CIUDA
D/PAS
TECSUP
LIMA/P
ERU
LIMA/P
ERU
LIMA/P
ERU
10/06/201
0
25/01/201
0
09/11/201
0
20/08/201
0
03/03/201
0
9/11/2010
07/11/201
2
31/01/201
3
07/11/201
2
31/01/201
3
PACIFICO
12/01/201
6
13/01/201
6
INVEMSAC
REVALORA
MINTRA
PACIFICO
NRO.
HORA
S
54
70
4
LIMA/P
ERU
LIMA/P
ERU
LIMA/P
ERU
12
OTROS
S / NO
Y/O
FECHA
(dd/mm/aaaa
)
NO
NO
NO
NO
RGANO/U
CARGO/PUE FECHA DE
FECHA
TIEMPO
DE LA
ENTIDAD O
EMPRESA
SoYUZ S.A
Proyectos y
Control SAC
Hilandera de
Algodn
Peruano
NIDAD
ORGANICA
Adecco
Consulting
SIMESA
STO
DESEMPEA
DO
INICIO
(MES/A
O)
Supervisor
Seguridad
Coordinado
r Seguridad
Jefe
Seguridad
y Salud en
el Trabajo
Supervisor
Seguridad
Supervisor
Seguridad
05/01/201
5
01/03/201
3
01/06/201
2
DE
TRMINO
(MES/A
O)
05/06/201
6
15/12/201
4
02/03/201
3
01/07/201
1
01/04/201
0
01/02/201
2
02/06/201
1
DE
EXPERIEN
CIA
1 ao 6
meses
1 ao 9
meses
9 meses
7 meses
1 ao 2
meses
5 ao 9
meses
En el caso de haber ocupado varios cargos en una misma Entidad, mencionar cules y
completar los datos respectivos.
b. Experiencia laboral especfica, es la experiencia que el postulante posee en
el tema especfico de la convocatoria. Detallar en el cuadro siguiente los trabajos
que califican la experiencia especfica, con una duracin mayor a un mes. (Puede
adicional ms bloques si as lo requiere).
N
NOMBRE DE LA
ENTIDAD O EMPRESA
RGANO/UNID CARGO/PUES
AD ORGNICA
TO
DESEMPEA
DO
FECHA DE
INICIO
(MES/AO
)
Supervisor
Seguridad S.A
05/01/2015
SOYUZ S.A
FECHA
DE
TRMINO
(MES/A
O)
05/06/201
6
XXXXXXXX
XXXXXXXXXX
2
Proyectos y Control SAC
Coordinador
Seguridad
01/03/2013
15/12/201
4
de gestin de calidad
Desarrollo e imparticin de cursos internos de capacitacin de seguridad,
Calidad y Medio Ambiente
Implementar programas tendientes a la sensibilizacin y aplicacin de los
principios de seguridad y salud en el trabajo
Preparacin de la documentacin de SGS y SGC en los proyectos.
Realizar la coordinacin en seguridad y calidad de los proyectos en los temas
de seguridad e implementar la gestin de calidad en la empresa
Realizar la coordinacin en seguridad y calidad de los proyectos en los
Pluspetrol Malvinas, AntaminaXXX
XXXXXXXXXX
3
Hilanderia de Algodn
Peruano S.A
Jefe de
Seguridad y
Salud
Ocupacional
01/06/2012
02/03/201
3
X
XXXXXXXX
XXXXXXXXXX
4
Addeco Consulting S.A
Supervisor de
Seguridad
01/07/2011
01/02/201
2
SIMESA
Supervisor de
Seguridad
01/04/2010
XXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXXXX
TOTAL TIEMPO DE EXPERIENCIA ESPECFICA (AOS)
02/06/201
1
5 aos 9
meses
FIRMA:.
ANEXO N 05
CARTA DE PRESENTACIN DEL POSTULANTE
Seores
INSTITUTO TECNOLGICO DE LA PRODUCCIN - ITP
PRESENTE
Yo, Juan Carlos Alfredo Montoya Zorrilla (Nombres y Apellidos) identificado(a)
con DNI N 09748725
mediante la presente le solicito me considere para
participar en el Proceso CAS N 071-2016 convocado por el ITP, a fin de acceder
al puesto cuya denominacin es Responsable de Prevencin de Riesgos y
Seguridad
Para el mismo, declaro bajo juramento que cumplo ntegramente con los
requisitos bsicos y perfiles establecidos en la publicacin correspondiente al
servicio convocado y que adjunto a la presente el correspondiente Resumen
Curricular (Anexo N 04) documentada, copia de DNI y declaraciones juradas de
acuerdo a las bases (Anexos N05, 06, 07, 08 y 09).
(Lima) 14 de Julio del 2016
__________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
Indicar marcando con un aspa (X), condicin de discapacidad:
Adjunta Certificado de Discapacidad
(SI)
Tipo de Discapacidad:
Fsica
( )
Auditiva
( )
Visual
( )
Mental
( )
Otra
(Especificar)( )
(SI)
(NO)
(
(
(
(
(
x
x
x
x
x
)
)
)
)
)
(NO)
ANEXO N 06
DECLARACIN JURADAD DE AUSENCIA DE NEPOTISMO LEY N 26771
DECRETO SUPREMO N 021-2000-PCM, DECRETO SUPREMO N 017-2002-PCM y
DECRETO SUPREMO N 034-2005-PCM
Proceso CAS N 071 -2016-ITP
Puesto: Responsable de Prevencin de Riesgos y Seguridad
Yo, Juan Carlos Alfredo Montoya Zorrilla, identificado (a) con D.N.I. N 09748725, al
amparo del Principio de Veracidad sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo
Preliminar y lo dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo
General Ley N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
No tener en la Institucin, familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo
de afinidad o por razn de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar
o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laboral en el ITP.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771, su
Reglamento aprobado por D.S.N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me
comprometo a no participar en ninguna accin que configure ACTO DE NEPOTISMO,
conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
EN CASO DE TENER PARIENTES EN EL ITP
Declaro bajo juramento, que en el ITP laboran las personas cuyos apellidos y nombres
indico, a quien (es) me une la relacin o vnculo de afinidad (A) o consanguinidad (C),
vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a continuacin:
Relaci
n
Apellidos
Nombres
rea Usuaria
Grad
o
1er
2do
3ro
4to
Grad
o
1er
2do
Parentesco por
consanguinidad
Padre, madre, hijo
Hermano (a), abuelos, nieto (a)
Tos, sobrino (a), bisabuelo (a),
bisnieto (a)
Primos hermanos (as)
Parentesco por afinidad
Suegros (as), hijastro (a)
Cuados (as)
ANEXO N 07
DECLARACIN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CDIGO DE TICA DE LA
FUNCIN PBLICA
(Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica y su Reglamento,
aprobacin por Decreto Supremo N 033-2005-PCM)
Por la presente yo, Juan Carlos Alfredo Montoya Zorrilla identificado (a) con
DNI N 09748725 y con domicilio fiscal en . Av. Belaunde Oeste 172 Comas
DECLARO QUE:
1. Tengo conocimiento del contenido de la Ley N 27815, Ley del Cdigo de
tica de la Funcin Pblica; as como del Decreto Supremo N 033-2005PCM, Reglamento de la Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
2. Me comprometo a cumplir los principios, deberes y prohibiciones ticos
que se establecen en el presente Cdigo de tica en la Funcin Pblica,
bajo responsabilidad.
____________________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
ANEXO N 08
DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA TRABAJAR EN
EL ITP
El (la) que suscribe Juan Carlos Alfredo Montoya Zorrilla identificado (a) con DNI
N 09748725 domiciliado (a) en Av. Belaunde Oeste
172 Comas ,
postulante para el puesto de Responsable de Prevencin de Riesgos y
Seguridad del proceso CAS N 071--2016
Declaro bajo juramento:
a) No tener impedimento para ocupar al cargo al que postulo.
b) Conozco, acepto y me someto a las leyes vigentes.
c) Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacin que
presento.
d) Me comprometo a cumplir con las funciones asignadas.
e) No me encuentro inhabilitado (a) administrativa o judicialmente para
contratar con el Estado.
f) No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin
y Despido RNSDD.
g) No estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos
REDAM, al que hace referencia la Ley N 28970, su Reglamento y
modificatorias.
h) No percibir otra remuneracin o ingreso por parte del Estado.
i) No registrar antecedentes penales ni policiales.
..
FIRMA DEL POSTULANTE
de.de 20.
ANEXO N 09
DECLARACIN JURADA DE REGMENES PREVISIONALES
LLENAR EN CASO DE NO SER PENSIONISTA:
Yo, Juan Carlos Alfredo Montoya Zorrilla
identificada (a) con D.N.I. N 09748725, y domiciliado (a) en Av. Belaunde
Oeste 172 declaro bajo juramento que no soy pensionista de ningn rgimen
Pblico o Privado (D.L. N 20530, D.L. N 19990 o AFP).
LLENAR EN CASO DE SER PENSIONISTA:
En caso de pertenecer a algn rgimen pensionario, declaro bajo juramento ser
pensionista (marcar con X segn corresponda):
1 DD.L. N 20530
Entidad:
2 DD. L. N
19990
3 OOtros indicar:
DNI N:
..
Domicilio:
..
..
Firma del postulante
de.de 20.