Frmacos diurticos

Introduccin
Los frmacos diurticos son, medicamentos que favorecen la diuresis por su
accin sobre el contenido y el volumen de la orina excretada.
Los diurticos actan fundamentalmente disminuyendo la reabsorcin tubular
de Na+, pero tambin pueden ejercer efectos sobre otros cationes (K+,H+
Ca2+ y Mg2+), as como aniones (Cl-, HC03- y H2PO4-) y el cido rico. Los
diurticos son frmacos utilizados en varios procesos patolgicos, como la
hipertensin, la insuficiencia cardaca, el fracaso renal agudo, la enfermedad
renal crnica, el sndrome nefrtico y la cirrosis heptica.
Mecanismos de transporte tubular
La tasa de filtracin de un adulto sano de 70kg es de 180L/da (125ml/min).
Existen dos vas de reabsorcin;1) la difusin entre clulas paracelular, 2) a
travs de las membranas plasmticas celulares o transcelular, la membrana
apical separa el lquido luminal del citoplasma celular y la membrana
basolateral separa el citoplasma del lquido intersticial. El transporte activo esta
acoplado a la hidrolisis del ATP. El proceso ms importante en la nefrona la
bomba Na+/K+ ATPasa, otros son CA2+ ATPasa, H+ ATPasa y H+/K+ ATPasa.
Cuando el soluto que est transportando se mueve con el gradiente de Na+, el
proceso se denomina cotransporte, y cuando el soluto que es transportado se
mueve en direccin contraria al gradiente de Na+ se denomina
contratransporte. Las membranas de las clulas epiteliales contienen protenas
que constituyen canales inicos, tambin hay canales de K+ y Cl-. El agua se
reabsorbe por gradiente osmtico y puede ser paracelular como transcelular,
este ltimo a travs de canales especficos denominados acuoporina
distribuidas en todo el organismo, en el rin la acuoporina 1 es la responsable
de la alta permeabilidad al agua de las clulas del tbulo proximal, la
acuoporina 2 est presente en los tbulos colectores controlada por la hormona
antidiurtica (ADH), la acuoporina 3 presente en la membrana de las clulas
del tbulo colector, las acuoporinas 4 y 5 se distribuyen en cerebro, pulmones y
glndulas salivales).
Tbulo contorneado proximal
Es el sitio de mayor reabsorcin de Na+ y agua (65%) y Cl-, la reabsorcin
proximal de Na+ es el principal proceso activo primario efectuado por la bomba
de Na+/K+ ATPasa, 3 molculas de Na+ son intercambiadas por 2 de K+, el
Na+ es transportado acoplado a nutrientes y fosfatos el resto del movimiento
desde la luz tubular hacia el interior de la clula se realiza por medio de
contratransporte Na+ entra en la clula y sale H+ a la luz tubular; el H+ impulsa
la reabsorcin activa secundaria de HC03-, en la porcin inicial del tbulo
contorneado proximal el HC03- es el principal anin que se reabsorbe con Na+,
el Cl- se reabsorbe de manera pasiva a lo largo del tbulo proximal, adems
existen proceso de secrecin activa para cido rico, paraaminohipurico,
diurticos, antibiticos, creatinina, procainamida, colina, etc

Asa de Henle
Reabsorbe casi el 25% del NA+ y del Cl- filtrados y el 15% del agua, una rama
descendente del asa de Henle no reabsorbe NA+ o Cl- solo agua. Al contrario
la rama ascendente reabsorbe NA+ y Cl- pero nada de agua, el transporte
activo primario implicado en la rama ascendente gruesa del asa de Henle es la
bomba Na+/K+ ATPasa en la membrana basolateral, la entrada de solutos en la
membrana apical se realiza mediante cotransporte de Na+,2 Cl- y K+. La mayor
parte de K+ vuelve a la luz tubular, por lo que el ClNa se acumula en el
intersticio medular. El fluido que entra en el asa de Henle es isotnico con
respecto al plasma, despus de atravesarla es hipotnico; por tanto la rama
ascendente del asa de Henle y el tbulo contorneado distal pueden
denominarse segmentos diluyentes de la nefrona.
Tbulo contorneado distal y colector
La reabsorcin de Na+ es de 5-10% del filtrado, las clulas epiteliales del
tbulo distal poseen cotransportador Na+ Cl- , de esta manera entra el Cl- en la
clula contra gradiente y sale despus al intersticio. Este segmento tambin
contiene receptores para la hormona paratiroidea (PTH), esta aumenta el
nmero de canales de Ca2+ lo que facilita la difusin pasiva de este ala clula
epitelial y el paso a travs de la membrana basolateral mediante CA2+ ATPasa
y va el contratransportador Na+ Ca2+. En el tbulo colector hay 2 tipos de
clulas, las principales que reabsorben Na+ y en la excrecin de K+, y las
clulas intercaladas que secretan H+ y la reabsorcin activa de K+, la
reabsorcin de Na+ est bajo el control de mineralcorticoide aldosterona
(aumenta reabsorcin de Na+ y promueve excrecin de K+) y a absorcin de
agua, bajo el control de la hormona antidiurtica (ADH), esta se une a los
receptores en la membrana basolateral conocidos como V2.
Clasificacin de los diurticos
Los diurticos pueden clasificarse segn diversos criterios: la potencia
diurtica, la duracin del efecto, el lugar de accin, la estructura qumica o el
mecanismo de accin. De acuerdo con su mecanismo de accin, los diurticos
se clasifican en seis grupos:
1. Inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida.
2. Diurticos osmticos: manitol.
3. Inhibidores del cotransportador Na+ K+ 2Cl (Diurticos del asa):
furosemida, cido etacrnico, bumetanida, torasemida.
4. Inhibidores del cotransportador Na+ CI- (tiacidas): clorotiacida,
hidroclorotiacida,
bendroflumetiacida,
indapamida,
xipamida,
clortalidona.
5. Inhibidores de los canales de Na+ de la membrana epitelial (diurticos
ahorradores de K+): amilorida, triamtereno.
6. Antagonistas de receptores de mineralcorticoides (antagonistas de
aldosterona, diurticos ahorradores de potasio) espironolactona.

A estos grupos se aaden los antagonistas de los receptores de ADH o AVP

(tolvaptn, lixivaptn y conivaptn) que se encuentran en de desarrollo para el
tratamiento de la hiponatremia en pacientes hospitalizados con diversos
procesos patolgicos.

Inhibidores de la anhidrasa carbnica

Los inhibidores de la anhidrasa carbnica son los precursores de los diurticos
modernos. El desarrollo de estos compuestos se inici al observar que la
sulfanilamida causaba como efecto secundario una acidosis metablica
moderada debido a su accin inhibidora sobre la anhidrasa carbnica. Como
consecuencia de distintas modificaciones de la estructura original, en 1950 se
introdujo en teraputica la acetazolamida.
Mecanismos de accin y acciones farmacolgicas
La anhidrasa carbnica est presente en muchos lugares de la nefrona, el lugar
de accin predominante es el tbulo proximal, donde se cataliza las reacciones
de hidratacin y deshidratacin de C02 que estn involucradas en la
reabsorcin de bicarbonato. La direccin de esta reaccin depende del pH del
medio. Un aumento del pH aumenta la velocidad de hidratacin, y una cada
favorece la deshidratacin. En los mamferos, la familia de las anhidrasas
carbnicas est constituida por, al menos, 10 miembros con isoformas
citoslicas e Isoformas con su unidad cataltica anclada en la superficie
extracelular de la membrana celular.
Farmacocintica

La acetazolamida se absorbe bien en el aparato gastrointestinal. Ms del 90 %

del frmaco se une a protenas plasmticas. Las concentraciones ms altas
se encuentran en tejidos que contienen grandes cantidades de anhidrasa
carbnica (regin cortical renal, glbulos rojos). Los efectos renales son
evidentes a los 30 min y, por lo general, son mximos a las 2 horas. La
acetazolamida no es metabolizada, pero es excretada rpidamente por
filtracin glomerular y secrecin tubular proximal. La semivida es de
aproximadamente 5 horas y la excrecin renal es prcticamente completa en
24 horas.
Reacciones adversas e interacciones
Los inhibidores de la anhidrasa carbnica pueden provocar acidosis metablica
hiperclormica, fosfaturia e hipercalciuria con produccin de clculos renales,
hipopotasemia Intensa y reacciones de hipersensibilidad.
Indicaciones teraputicas
Actualmente, el uso de los inhibidores de la anhidrasa carbnica como
diurticos es poco importante debido fundamentalmente a tres razones: la
rpida aparicin de tolerancia que producen, el aumento en la excrecin
urinaria de bicarbonato, con las consiguientes manifestaciones de acidosis
cuando el frmaco se administra diariamente, y la disponibilidad de frmacos
diurticos ms interesantes.
La principal indicacin de los inhibidores de la anhidrasa carbnica es en el
glaucoma. La acetazolamida tambin es til para el tratamiento de la epilepsia
aunque el rpido desarrollo de tolerancia puede limitar esta indicacin.
La acetazolamida puede ser til tambin en la prevencin de los sntomas del
mal de altura. Finalmente, los inhibidores de la anhidrasa carbnica pueden
ser tiles para corregir una alcalosis metablica, sobre todo la causada por
diurticos que inducen un aumento en la excrecin de H+.
Diurticos osmticos
El manitol es el frmaco tipo, aunque tambin incluyen en este grupo urea,
glicerol e isosorbida.
Mecanismo de accin y acciones farmacolgicas
Los diurticos osmticos son filtrados en el glomrulo y ejercen su accin
osmtica dentro del tbulo renal, o que limita la reabsorcin pasiva tubular de
agua, Durante la administracin de un diurtico osmtico, sus molculas
difunden desde la sangre hacia el espacio donde el aumento de la presin
osmtica atrae agua desde las clulas, por lo que aumenta el volumen del
espacio extracelular. La filtracin glomerular de este tipo de frmacos en el
fluido tubular inicia, por lo tanto, la respuesta diurtica. En el tbulo proximal,
las molculas de estos diurticos retardan la reabsorcin pasiva de agua que
sigue normalmente el transporte activo de Na+. En efecto, la fuerza osmtica
del soluto no reabsorbido en la luz del tbulo se opone a la fuerza osmtica del

Na+ reabsorbible. La isosmolaridad de la orina se preserva porque las

molculas de diurtico reemplazan a los iones reabsorbidos. Hay una
reduccin en la fraccin reabsorbida de agua y, por lo tanto, un aumento en la
cantidad que entra en el asa de Henle. Esto se traduce en un cambio en el
gradiente de concentracin de y lleva a un flujo de retorno de hacia la luz del
tbulo y, finalmente, a un pequeo aumento en la excrecin de Na+. La prdida
de Na+ en la orina depende de la dosis, pero es invariablemente menor que la
fraccin excretada de agua.
Farmacocintica
El manitol se administra por va intravenosa debido a su impredecible absorcin
intestinal. La excrecin es casi exclusivamente por filtracin glomerular, y
aproximadamente el 90 % aparece en la orina en las 24 horas siguientes a su
administracin. Menos del 10 % se reabsorbe en los tbulos renales, y una
cantidad similar se metaboliza, probablemente en el hgado. La semivida
plasmtica es aproximadamente de 15-20 minutos.
La isosorbida y el glicerol se administran por va oral para reducir la presin
intraocular previa a una intervencin oftalmolgica.
La urea no suele administrarse por va oral, porque induce nuseas y vmitos.
Se administra por va intravenosa como solucin acuosa conteniendo dextrosa.
Reacciones adversas e interacciones
El manitol se distribuye rpidamente en el espacio extracelular y atrae agua
desde el espacio intracelular y, como consecuencia, aparecen hiponatremia y
expansin del volumen extracelular. Estos efectos pueden tener consecuencias
desastrosas en los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, puesto que
pueden desencadenar la aparicin de edema pulmonar. El uso de este grupo
de diurticos en estos pacientes debe estar absolutamente contraindicado. En
ocasiones, los diurticos osmticos provocan cefalea, nuseas y vmitos.
Debe vigilarse la osmolaridad del plasma y de la orina, as como la
concentracin de Na+ en plasma y orina, para evitar situaciones de
hipernatremia o hiponatremia y cambios excesivos del espacio extracelular. Los
diurticos osmticos estn contraindicados en los pacientes con anuria debido
a enfermedad renal y en los que no han respondido a dosis de prueba de los
frmacos.
La urea puede causar trombosis o dolor si se produce extravasacin, y no
debera administrarse a los pacientes que tengan alterada la funcin heptica
debido al riesgo de la elevacin de los niveles de amonio en sangre.
Indicaciones teraputicas
Los diurticos osmticos se utilizan para aumentar la excrecin de agua en
relacin con la de Na+. Este efecto puede ser til cuando la hemodinmica
renal est comprometida o cuando la retencin de limita la res-puesta a los

diurticos convencionales. Al aumentar la presin osmtica del plasma, estos

frmacos tambin extraen agua del ojo y del cerebro.
Como consecuencia, los diurticos osmticos se utilizan para controlar la
presin intraocular durante los ataques agudos de glaucoma y para la
reduccin a corto plazo de la presin intraocular, antes de la ciruga oftlmica y
despus de ella. El manitol y la urea tambin son tiles para reducir la presin
intracraneal antes de la neurociruga y despus de sta.
Inhibidores del cotransportador (diurticos del asa)
Los frmacos de este grupo no comparten la misma estructura qumica. La
furosemida y la bumetanida son sulfamoilbenzoatos; la torasemida es un
derivado de la sulfonilurea, y el cido etacrnico es un derivado del cido
fenoxiactico.
Mecanismo de accin y acciones farmacolgicas
Los inhibidores del cotransportador Na+ K+ 2CI se unen al cotransportador y
bloquean su funcin. Como consecuencia, causan un aumento de secrecin de
Na+ y CI+ (es decir, por encima del 25 % de la carga filtrada de Na+). Al abolir
la diferencia de potencial transepitelial, aumentan la excrecin de Ca2+ y
Mg2+. Algunos diurticos de este grupo derivados de las sulfamidas, como la
furosemida, tienen dbiles propiedades como inhibidores de la anhidrasa
carbnica y, por Io tanto, aumentan la excrecin urinaria de HCO3- y fosfato.
Aumentan la excrecin urinaria de K+ debido, en parte, al aumento del paso de
Na+ hacia la parte final del tbulo distal y tambin como consecuencia del
aumento de la actividad de la aldosterona, la cual facilita la eliminacin de K+.
De forma aguda, los diurticos del asa aumentan la excrecin de cido rico,
mientras que la administracin crnica de estos frmacos se traduce en una
excrecin reducida de cido rico.
Mediante el bloqueo activo de la reabsorcin de CINa en la rama gruesa
ascendente, los inhibidores del cotransportador de Na+ K+ 2Cl- interfieren en
un paso crtico del mecanismo que produce un intersticio medular hipertnico.
Por Io tanto, los diurticos del asa bloquean la capacidad del rin de
concentrar la orina durante la hidropenia. Adems, dado que la rama
ascendente gruesa es parte del segmento diluyente, bloquean la capacidad de
los riones de excretar una orina diluida durante la diuresis de agua. Adems
de sus propiedades diurticas provocan dilatacin venosa como resultado de la
liberacin de algn factor renal, probablemente prostaglandinas. Esta accin
aparece antes que la accin diurtica y puede ser utilizada en el edema agudo
de pulmn.
Farmacocintica
Los diurticos del asa se absorben bien por va oral, inician sus acciones antes
de 30 min y sus efectos duran 6-8 horas. Por va intravenosa el comienzo de
accin se aprecia aproximadamente a los 5 min, pero su intensidad es similar a
la que se observa tras la administracin por va oral, y la va intravenosa se

asocia con mayor frecuencia a ototoxicidad. Todos los frmacos de este grupo
se unen en gran proporcin a protenas plasmticas 95 %, por lo que son
filtrados en el glomrulo en escasa cantidad; son secretados por transporte
activo en el tbulo proximal. La bumetanida pasa al lquido tubular tambin por
difusin debido a su elevada liposolubilidad. En cuanto a su eliminacin, los
diurticos del asa son excretados parcialmente por orina en forma activa y en
parte son tambin metabolizados. El 50 % de la dosis de furosemida se excreta
inalterada por orina, y el 50 % restante se conjuga con cido glucurnico en los
riones. Por Io tanto, en pacientes con insuficiencia renal la semivida
plasmtica de furosemida se prolonga no slo debido a la excrecin urinaria,
sino tambin a la conjugacin renal. La bumetanida y la torasemida se
metabolizan en una alta proporcin en el hgado (50 y 80 %, respectivamente),
por Io que su semivida no se prolonga en pacientes con insuficiencia renal,
pero s en presencia de alteraciones de la funcin heptica.
Otro parmetro farmacocintico de gran relevancia clnica es la
biodisponibilidad. Por ejemplo, en el caso de la furosemida, la cantidad
absorbida despus de una dosis oral es en promedio del 50 %, pero puede
variar entre el 10 y el 100 %. Por el contrario, la absorcin de bumetanida y
torasemida es casi completa, entre el 80 y el 100 %, Io que obviara la
necesidad de titulacin. Estas diferencias en la biodisponibilidad pueden tener
gran importancia clnica, puesto que se ha demostrado que los pacientes con
insuficiencia cardaca tratados con un diurtico del asa con alta
biodisponibilidad, como torasemida, requieren menos tiempo de hospitalizacin
y presentan una mejor calidad de vida que los tratados con furosemida.
Reacciones adversas e interacciones
Alcalosis metablica hipoclormica asociada a hipopotasemia. La
hipopotasemia es ms frecuente cuando se utilizan dosis altas y mantenidas y
puede resultar peligrosa en los pacientes con cirrosis, en los que puede facilitar
la aparicin de encefalopata heptica. Tambin pueden producir hiperuricemia
(gota), hiperglucemia, incremento del colesterol total, HDL colesterol y
triglicridos.
La ototoxicidad es otro de los efectos adversos de estos frmacos. Este efecto
adverso era ms frecuente con el cido etacrnico, los dems frmacos de
este grupo tambin pueden provocar ototoxicidad, sobre todo si se utilizan en
dosis elevadas y se administran por va intravenosa o en pacientes con
enfermedad renal o que tambin estn recibiendo otros frmacos ototxicos,
como antibiticos aminoglucsidos.
Otros efectos secundarios menos frecuentes son: erupcin cutnea, aplasia de
mdula sea, pancreatitis, acfenos, vrtigo, sordera, agranulocitosis y
fotosensibilidad.
Indicaciones teraputicas
Los diurticos del asa estn indicados en el edema cardaco, heptico y renal,
en el edema agudo de pulmn en urgencias hipertensivas, en la oliguria por

insuficiencia renal, en casos de hipercalcemia, hipernatremia e hiperpotasemia,

en la hipertensin arterial esencial (torasemida) y en la hipertensin arterial con
enfermedad renal crnica asociada. Los diurticos del asa son de eleccin en
la enfermedad renal crnica de grado 4 y superiores (aclaramiento de
creatinina 30 ml/min), por la falta de respuesta a otras familias de diurticos.
Inhibidores del cotransportador Na+ Cl- (tiacidas)
Se conocen tambin como tiacidas o diurticos tipo tiacidas, ya que se
desarrollaron a partir de la estructura de las sulfamidas con la finalidad de
obtener frmacos con efectos natriurticos, pero que afectaran lo menos
posible la actividad de la anhidrasa carbnica.
El primer frmaco de este grupo que se sintetiz fue la clorotiacida. Tambin se
desarrollaron frmacos con acciones farmacolgicas similares a las tiacidas,
pero con diferente estructura, que se conocen como frmacos tipo tiacidas.
Ambos grupos son los diurticos ms ampliamente utilizados en tratamientos
prolongados o permanentes. Se denominan tambin de bajo techo o de baja
potencia en contraposicin con los diurticos del asa, que presentan una
potencia diurtica mayor.
Los frmacos de este grupo suelen clasificarse en funcin de su duracin de
accin:

De accin corta: benzotiacida, clorotiacida e hidroclorotiacida

De accin intermedia: bendroflumetiacida, indapamida y xipamida.
De accin prolongada: clortalidona.

Mecanismo de accin y acciones farmacolgicas

Aumentan la excrecin de y Cl-. Sin embargo, las tiacidas tienen slo una
eficacia moderada, puesto que aproximadamente el 90 % del filtrado es
reabsorbido antes de alcanzar la porcin proximal del tbulo contorneado
distal. Algunas tiacidas son tambin inhibidores dbiles de la anhidrasa
carbnica y, por consiguiente, aumentan la excrecin de bicarbonato y fosfato.
La administracin aguda de tiacidas aumenta la excrecin de cido urico. Sin
embargo, la excrecin de cido rico se reduce durante la administracin
crnica por un mecanismo similar al descrito para los diurticos del asa.
Los efectos sobre la excrecin de Ca2+ son variables; cuando se administran
de forma crnica, las tiacidas diurticas disminuyen la excrecin. Aunque el
mecanismo es desconocido, podra ser consecuencia del aumento en la
reabsorcin proximal debido a la deplecin de volumen, as como a efectos
directos de las tiacidas para aumentar la reabsorcin de Ca2+. En la porcin
proximal del tbulo contorneado distal.
Farmacocintica
Todas las tiacidas se absorben bien cuando se administran por va oral, pero
existen diferencias en su metabolismo y en la duracin de accin. Algunos

diurticos de este grupo se metabolizan principalmente en el hgado, como la

bendroflumetiacida o la indapamida; otras se excretan en gran proporcin por
la orina en forma inalterada, como es el caso de la clorotiacida, la clortalidona y
la hidroclorotiacida. Todas las tiacidas son excretadas por transporte activo de
cidos orgnicos en el tbulo proximal.
Reacciones adversas e interacciones
Las tiacidas rara vez causan efectos adversos en el SNC (vrtigo, cefaleas,
parestesias, debilidad); en ocasiones pueden aparecer problemas
gastrointestinales (anorexia, nuseas vmitos, diarrea, estreimiento,
pancreatitis) y dermatolgicos (fotosensibilidad, eritemas cutneos). La
incidencia de disfuncin sexual (problemas de ereccin) es mayor con los
inhibidores del cotransportador Na+ CI- que con otros antihipertensivos. Los
efectos adversos ms importantes de las tiacidas derivan de su accin renal:
hiponatremia,
hipocloremia,
hipopotasemia,
alcalosis
metablica,
hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia. Los diurticos tiacdicos
disminuyen la tolerancia a la glucosa y tambin aumentan los niveles
plasmticos de LDL-colesterol, colesterol total y triglicridos totales.
En cuanto a las interacciones con otros frmacos, las tiacidas pueden disminuir
el efecto de los anticoagulantes, los frmacos uricosricos y la insulina, y
aumentar el de los anestsicos, los glucsidos digitalicos, el litio, los diurticos
del asa y la vitamina D. Se ha descrito una interaccin potencialmente letal al
asociar diurticos tiacdicos con quinidina. La quinida induce una prolongacin
del intervalo QT que puede ocasionar el desarrollo de taquicardia ventricular
polimrfica (torsades de pointes) debida a actividad desencadenada inducida
por pospotenciales tempranos. Este tipo de taquicardia puede desembocar en
una fibrilacin ventricular letal. El riesgo de que la quinidina ocasione torsades
de pointes aumenta la presencia de hipopotasemia
Indicaciones teraputicas
Las tiacidas son los diurticos de eleccin en la hipertensin arterial no slo
para conseguir el control de las cifras tensionales, sino porque en ensayos
clnicos controlados han demostrado disminuir la morbi-mortalidad
cardiovascular. Se utilizan tambin en el tratamiento del edema asociado a
enfermedades cardacas (insuficiencia cardaca congestiva) hepticas (cirrosis
heptica) y renales (sndrome nefrtico, enfermedad renal crnica y
glomerulonefritis aguda). Los diurticos tiacdicos tambin se utilizan en el
tratamiento de la diabetes inspida y de la acidosis tubular renal, en la
prevencin de urolitiasis y en la osteoporosis en estados que cursan con
hipercalciuria.
Inhibidores de los canales Na+ de la membrana epitelial
(Ahorradores de k+)

Provocan un pequeo aumento en la excrecin de CINa, se emplean

principalmente por su capacidad de interferir en los procesos de prdida de K+.
A este grupo pertenecen dos frmacos: triamtereno amilorida.
Mecanismo de accin y acciones farmacolgicas
Los frmacos de este grupo, fundamentalmente la amilorida, actan en el
tbulo contorneado distal y el comienzo del colector. El mecanismo de accin
es consecuencia del de los canales de Na+ de la membrana luminal. Estos
canales proporcionan una va para la entrada de Na+ hacia la clula gracias al
gradiente electroqumico creado por la bomba de Na+ de la membrana
basolateral. Este paso de origina una diferencia de potencial transepitelial que
proporciona la fuerza electromotriz para la secrecin de hacia la luz a travs de
los canales de K+ (ROMK) presentes en la membrana luminal. El bloqueo de
los canales de por amilorida hiperpolariza la membrana luminal y disminuye el
gradiente de voltaje transepitelial y, por lo tanto, atena la tasa de excrecin no
slo de K", sino tambin de H+ Ca2+ y Mg2+
Farmacocintica
La amilorida se absorbe lenta e incompletamente cuando se administra por va
oral. El efecto mximo se consigue a las 3-4 horas de su administracin oral.
No se biotransforma en el organismo y se elimina por la orina sin metabolizar.
Su semivida plasmtica es de 6-9 horas. La semivida plasmtica se prolongar,
por consiguiente, en los pacientes con insuficiencia renal. El triamtereno es
activo por va oral; su efecto diurtico aparece a las 2-3 horas de su
administracin y persiste durante 8-12 horas. Se metaboliza en el hgado y da
lugar a un metabolito activo, que luego es secretado en el fluido tubular. En los
pacientes con insuficiencia renal, la secrecin del metabolito al fluido tubular
est disminuida, con Io que se prolongar la semivida de eliminacin, mientras
que en el caso de Insuficiencia heptica estar disminuida la produccin del
metabolito en el hgado.
Reacciones adversas e interacciones
La reaccin adversa ms importante es la hiperpotasemia, por lo que para
disminuir al mximo este efecto adverso est contraindicado su uso en los
pacientes con insuficiencia renal. Tambin debe evitarse la asociacin con los
frmacos inhibidores de Ia enzima convertidora de la angiotensina. Por su
estructura, el triamtereno podra comportarse como un antagonista dbil del
cido flico, y en los pacientes Cirrticos podra provocar megaloblastosis
Otros efectos adversos son hiponatremia, acidosis metablica y debilidad
muscular, impotencia, cefalea, trastornos gastrointestinales y, con menor
frecuencia, fotosensibilidad y anafilaxia
Indicaciones teraputicas
La principal indicacin es potenciar la accin natriurtica y antihipertensiva de
otros diurticos. Suelen asociarse con tiacidas o con diurticos del asa para
disminuir sus efectos secundarlos, ya que permiten una dosificacin menor sin

prdida del efecto diurtico, a la vez que disminuyen la prdida excesiva de

potasio.
Antagonistas de receptores de mineralcorticoides (Ahorradores de K+)
Este grupo de frmacos tambin se conoce como antagonistas de receptores
de aldosterona o diurticos ahorradores de potasio.
El frmaco tipo de este grupo es la espironolactona, Tambin pertenecen a este
grupo la canrenona, y la sal potsica de un derivado y-hidroxicido de la
canrenona, el canreonato potsico.
Mecanismo de accin y acciones farmacolgicas
Los frmacos de este grupo inhiben de manera competitiva, estereoespecfica
y reversible la accin de la aldosterona sobre su receptor especfico, situado en
el citoplasma de las clulas epiteliales del tbulo distal. Su eficacia diurtica
est, por lo tanto, relacionada con los niveles endgenos de aldosterona.
Cuanto mayor sean estos niveles, mayor ser el efecto de estos frmacos
sobre la excrecin urinaria.
Farmacocintica
La espironolactona se absorbe parcialmente (alrededor del 65%) cuando se
administra por va oral, y sufre una extensa metabolizacin. Se une en gran
medida a protenas plasmticas y presenta una semivida corta, de
aproximadamente 1,6 horas, sin embargo, un metabolito activo de la
espironolactona, la canrenona, tiene una semivida de 16,5 horas, Io que
prolonga significativamente los efectos de la espironolactona
El inicio de la accin diurtica est determinado por la cintica de la respuesta
de la aldosterona en las clulas diana, y es de 1 a 2 das en el caso de la
espironolactona. Los antagonistas de aldosterona son los nicos diurticos que
no requieren acceder a la luz tubular para inducir diuresis.
Reacciones adversas e interacciones
Como ocurre con otros frmacos ahorradores de
potasio descritos
previamente, la espironolactona puede causar hiperpotasemia y tambin
acidosis metablica, sobre todo en pacientes cirrticos. Adems, como
consecuencia de su estructura esteroidea, puede provocar ginecomastia y
alteraciones menstruales. Otros posibles efectos adversos son cefalea,
trastornos gastrointestinales y, con menor frecuencia, fotosensibilidad y
anafilaxia.
Indicaciones teraputicas
La espironolactona a menudo se coadministra con tiacidas o con diurticos del
asa en el tratamiento del edema y la hipertensin. Es til en el tratamiento del
hiperaldosteronismo primario (adenomas suprarrenales, hiperplasia suprarrenal
bilateral) y del edema asociado con hiperaldosteronismo secundario
(Insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico y ascitis grave).

Estudios clnicos multicntricos han demostrado que la incorporacin de

espironolactona al tratamiento habitual de la insuficiencia cardaca congestiva
reduce significativamente la morbilidad y la mortalidad. Las guas clnicas
actuales recomiendan por ello asociar su uso con IECA o con antagonistas de
los receptores de angiotensina, pero siempre utilizando dosis bajas de
espironolactona (25 mg/da) y controlando la evolucin de la funcin renal y del
potasio durante 7-10 das, especialmente en situacin de enfermedad renal
crnica de grado 3 o superior (aclaramiento K 60 ml/min). Los efectos
beneficiosos de la espironolactona en la insuficiencia cardaca apoyaran la
idea de nuevos efectos no epiteliales de la aldosterona, que participaran en la
enfermedad cardaca renal. Este hallazgo ha apoyado la sntesis de nuevos
frmacos antagonistas de aldosterona, como la eplerenona, capaz de bloquear
selectivamente el receptor mineralcorticoides sin afectar al de glucocorticoides,
progesterona o andrgenos y, por lo tanto, con menos efectos secundarios
derivados de su estructura esteroidea que la espironolactona.