DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS

INFARK MIOKART AKUT

Oleh :
Zia Rohmawati

200159

AKADEMI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2002/2003

KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang
telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya yang tidak terhingga kepada penulis,
sehingga terselesaikannya makalah ini.
Makalah ini disusun sebagai pelengkap atau nilai tambah ujian akhir
semester. Selama penyusun makalah ini, penulis banyak mendapatkan
kemudahan, arahan, bimbingan serta dorongan dari berbagai pihak. Oleh karena
itu pada kesempatan yang baik ini penulis menyampaikan banyak terima kasih
kepada yang terhormat :
1. AzisAlimul H., Skp, selaku dosen mata kuliah dokumentasi di Akademi
Keperawatan Universitas Muhammadiyah Surabaya
2. Rekan-rekan mahasiswa Akademi Perawatan Universitas Muhammadiyah
Surabaya dan berbagai pihak yang telah memberi bantuan, serta dorongan
kepada penulis selama mengikuti pendidikan dan dalam penyusunan makalah
ini.
Dalam penyusunan makalah ini, penulis menyadari bahwa karena sangat
terbatasnya kemampuan penulis, maka karya tulis ini jauh dari kesempurnaan oleh
karena itu penulis mengharapkan masukan dan kritikan serta saran yang
membangun untuk kesempurnaan makalah ini.
Akhirnya semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi semuanya dan juga
mereka yang berkecimpung dalam dunia perawatan serta menambah ilmu
pengetahuan bagi penulis pribadi sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan.

Surabaya, 25 Januari 2003

Penulis

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
I. Konsep Dasar
I.1 Pengertian
Bronchopneumonia adalah salah satu peradangan paru yang terjadi
pada jaringan paru atau alveoli yang biasanya didahului oleh infeksi traktus
respiratorius bagian atas selama beberapa hari, yang dapat disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi seperti : bakteri, virus, jamur dan benda asing
(Depkes, 1993 : 106).
I.2 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Timbulnya Masalah
a. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernafasan
Pernafasan adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang
mengandung oksigen kedalam tubuh serta menghembuskan udara yang
banyak mengandung karbondioksida (CO2) sebagai sisa-sisa dari oksigen
yang keluar dari tubuh.
Adapun organ-organ pernafasan dimulai dari hidung, faring,
trakhea, bronchus dan paru-paru.
Hidung merupakan saluran udara yang pertama, mempunyai dua
lubang (cavun nasi) yang dipisahkan oleh sekat hidung. Di dalamnya
terdapat bulu-bulu yang berguna menyaring udara, debu dan kotorankotoran yang masuk dalam lubang hidung. Daerah pernafasan dilapisi
dengan epitelium silinder dan sel epitil berambut yang mengandung sel
lendir. Sekresi dari sel membuat permukaan nares basah dan berlendir.
Sewaktu udara melalui hidung, udara disaring oleh bulu-bulu yang
terdapat pada vestubulum dan karena kontak dengan permukaan lendir
yang dilalui, maka udara menjadi hangat oleh penguapan air dari
permukaan selaput lendir.
Faring merupakan tempat persimpangan antara jalan nafas dan
jalan makanan. Terdapat di bawahn dasar tengkorak di belakang rongga
hidung di sebelah depan atas leher.

Larynx merupakan bagian pertama dari saluran pernafasan bagian

bawah. Mempunyai tiga peran utama yaitu bagian saluran udara, pintu
pengatur perjalanan udara pernafasan dan makanan, serta sebagian organ
penimbul suara yang dilakukan oleh pita suara (corda vukalis).
Trakhea berjalan dari larynx sampai ketinggian vertebrae thorakalis
kelima

dan ditempat ini bercabang menjadi dua bronchus merupakan

lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16 20 cincin yang terdiri dari
tulang rawan. Disebelah dalam trakhea diliputi selaput lendir yang berbulu
getar (silia) yang hanya bergerak dari arah luar.
Bronchus terbentuk dari belahan dua trakhea pada ketinggian
vertebrae thorakalis kelima yang mempunyai struktur serupa dengan
trakhea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronchus ini berjalan ke
bawah dan ke samping ke arah tumpuk paru-paru.
Paru-paru merupakan alat pernafasan utama yang terletak disebelah
kanan dan kiri, dibagian tengah dipisahkan oleh jantung serta pembuluh
besarnya dan struktur lain yang terletak dimediastinum. Paru-paru adalah
organ yang berbentuk kerucut dengan apex diatas dan muncul sedikit lebih
tinggi dari clavicula.
Setiap paru-paru dilapisi oleh membran serosa rangkap dua yang
disebut pleura. Pleura viseralis erat melapisi paru-paru, masuk ke dalam
fisura dan dengan demikian akan memisahkan lobus satu dengan lainnya.
Membran ini kemudian dilipat kembali disebelah tumpuk paru dan
membentuk pleura parietalis dan melapisi bagian dalam hidung.
Fisiologi dari pernafasan adalah oksigen diambil oleh paru-paru
melalui hidung dan mulut. Sewaktu bernafas oksigen masuk melalui
trakhea dan pipa bronhiale ke alviol dan dibawa ke kapiler pulmonalis.
Pernafasan terjadi oleh karena paru-paru yang berkembang kempis.
Dan hal ini dimungkinkan oleh gerakan turun naiknya diafragma serta
elevasi depresi iga yang meningkat dan menurunkan diameter antero
posterior rongga dada. Demikian juga elevasi dari bagian rongga dada
meningkat kira-kira 20 persen lebih besar pada inspirasi dari pada
ekspirasi.

Selama inspirasi tekanan alveoli menjadi lebih kecil dari tekanan

atmosfer yaitu kurang dari 1 mmHg. Ini disebabkan oleh karena aliran
udara ke dalam melalui saluran pernafasan. Sebaiknya selama ekspirasi
tekanan dalam alveoli meningkat menjadi hampir + 1 mmHg, yang
menyebabkan aliran udara keluar melalui saluran pernafasan (Guyton,
1993 : 467 469).
b. Pathofisiologi
Kuman penyebab bronchopneumonia masuk ke dalam jaringan
paru-paru melaui saluran pernafasan atas ke bronchiolus, kemudian kuman
masuk ke dalam alveolus ke alveolus lainnya melalui poros kohn,
sehingga terjadi peradangan pada dinding bronchus atau bronchiolus dan
alveolus sekitarnya.
Kemudian proses radang ini selalu dimulai pada hilus paru yang
menyebar secara progresif ke perifer sampai seluruh lobus. Dimana proses
peradangan ini dapat dibagi dalam empat (4) tahap, antara lain :
2. Stadium Kongesti (4 12 jam)
Dimana

lobus

yang

meradang

tampak

warna

kemerahan,

membengkak, pada perabaan banyak mengandung cairan, pada irisan

keluar cairan kemerahan (eksudat masuk ke dalam alveoli melalui
pembuluh darah yang berdilatasi)
3. Stadium Hepatisasi (48 jam berikutnya)
Dimana lobus paru tampak lebih padat dan bergranuler karena sel
darah merah fibrinosa, lecocit polimorfomuklear mengisi alveoli
(pleura yang berdekatan mengandung eksudat fibrinosa kekuningan).
4. Stadium Hepatisasi Kelabu (3 8 hari)
Dimana paru-paru menjadi kelabu karena lecocit dan fibrinosa terjadi
konsolidasi di dalam alveolus yang terserang dan eksudat yang ada
pada pleura masih ada bahkan dapat berubah menjadi pus.
5. Stadium Resolusi (7 11 hari)
Dimana eksudat mengalami lisis dan reabsorbsi oleh makrofag
sehingga jaringan kembali pada struktur semua (Sylvia Anderson
Pearce, 1995 : 231 232).

a. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan pada klien Bronchopneumonia yang
berusia 9 bulan adalah sebagai berikut :
6. Oksigen 2 liter/menit
7. IVFD (Intra Vena Fluid Drip)
1) Jenis cairan adalah 2A K CL (1-2 mek/kg BB/24 jam atauKCL 6
mek/500 ml).
2) Kebutuhan cairannya adalah sebagai berikut :
Kg BB
3 10

Kebutuhan (ml/kg BB/hari)

105

11 11

85

lebih dari 15

65

Dan setiap kenaikan suhu 1 0C kebutuhan cairan di tambah 12 %

3) Tetesan dibagi rata dalam 24 jam
4) Spiritual
Pada keluarga akan mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadahnya kepada Tuhan Yang Maha Esa karena waktunya
tercurahkan untuk menjaga anaknya yang sedang sakit. Dan untuk
mengatasi masalah, keluarga cenderung untuk berdoa.
Pada anak yang berusia 9 bulan belum mampu menjalankan
ibadahnya dan belum dapat dikaji.
8. Pengobatan
1) Antibiotika Prokain 50.000 U/kg BB/hari i.m, dan Kloramfhenikol
75 mg/kg BB/hari dalam 4 dosis, i.m/iv, atau Ampicilin 100 mg/kg
BB/hari dibagi dalam 4 dosis, i,v dan Gentamicin 5 mg/kg BB/hari,
i.m, dalam 2 dosis perhari.
2) Kartikosteroid
Pemberian kortison asetat 15 mg/kg BB/hari secara i.m, diberikan
bila ekspirasi memanjang atau lendir banyak sekali. Berikan dalam
3 kali pemberian (Purnawan Junaidi, 1982 : 579 580).

I.2.4

Dampak Masalah
1. Biologis
Terjadi gangguan pada sistem respiratorius karena sesak nafas,
gangguan aktifitas karena kelemahan, gangguan nutrisi karena nafsu
makan yang menurun dan intake yang kurang serta defisit cairan yang
disebabkan oleh karena out put yang berlebihan dan intake yang tidak
adekuat.
2. Psikologis
Pada keluarga akan timbul kecemasan dan pada anak akan timbul
kegelisahan,

anak

menjadi

rewel.

Oleh

karena

penyakit

Bronchopneumonia menyebabkan sesak nafas yang hebat.

3. Sosial
Oleh karena penyakit Bronchopneumonia merupakan salah satu
penyakit yang dapat menular, maka anak harus dirawat secara ketat
baik cara perawatan maupun cara penempatannya. Hal ini akan
menimbulkan perasaan terisolasi dan tentu saja akan menggangu
dalam hubungan personalnya.

BAB II
TINJAUAN KASUS
II.1 Pengkajian (tanggal : 14 Januari 2003, pukul : 09.00 WIB)
II.1.1 Pengumpulan Data
II.1.1.1 Identitas klien
Nama An. N, umur 9 bulan, jenis kelamin perempuan, tanggal
MRS

14

Januari

2003,

pukul

08.45

WIB,

diagnosa

medis

Bronchopneumonia, nomor register 207771, status anak/anak ke : anak

kandung /anak ke-3, agama Islam. Nama orang tua (Ayah) Tn. Musripan,
umur 39 tahun, pendidikan SMP, pekerjaan sopir, alamat Bulak Rukem
Timur I/25 Surabaya. Nama orang tua (Ibu) Ny. Rini, umur 34 tahun,
pendidikan SMU, pekerjaan dagang, agama Islam, alamat Bulak Rukem
Timur I/25 Surabaya.
II.1.1.2 Keluhan utama
Sesak nafas sejak tadi malam pukul 23.00 WIB dan bertambah
bila batuk.
II.1.1.3 Riwayat penyakit
1. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan sejak pukul 23.00 WIB tanggal 13 Januari 2003 anak
sesak nafas, keluar ingus sedikit dari hidungnya, tidak batuk dan
badan panas.
2. Riwayat penyakit dahulu
Sejak lahir klien tidak pernah sakit seperti sekarang ini dan baru
pertama kali ini masuk rumah sakit. Biasanya klien hanya sakit biasa
seperti panas dan flu.
3. Riwayat penyakit keluarga
Bapak dari ibu klien (Kakek klien) saat ini menderita penyakit batuk
kurang lebih sudah 2,5 tahun dan sudah berobat rutin.

II.1.1.4 Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Pre natal
Selama masa kehamilan ibu cukup baik, periksa kehamilan rutin ke
dokter praktek, gizi ibu baik. Ibu merasa senang dan bahagia dengan
kehamilannya.
2. Natal
Anak lahir dengan jalan normal (Partus Normal) pervaginam, umur
kehamilan 9 bulan lebih 2 hari, anak lahir dengan lancar tidak ada
kesulitan maupun kelainan.
3. Post natal (bayi)
Sejak kelahiran sampai dengan umur 28 hari klien tetap dalam
kondisi stabil (baik), tidak ada kelainan maupun gangguan apa-apa.
II.1.1.5 Riwayat tumbuh-kembang
1. Pertumbuhan
Saat ini klien berusia 9 bulan dengan berat badan sebelum sakit 10 kg
dan selama sakit turun menjadi 8100 gr. Tinggi badan 72 cm,
sedangkan pertumbuhan giginya untuk bagian yang atas terdapat 4
buah gigi susu dan bagian bawah 2 buah gigi susu. Jadi jumlah gigi
keseluruhan adalah 6 buah gigi susu.
2. Perkembangan
Saat ini klien berusia 9 bulan dengan pola perkembangannya menurut
hasil anamnesa dari ibu klien adalah :
1) Perkembangan motorik halus (Fine Motor Adaptif)
Anak sudah bisa memegang benda kecil dengan ibu jari dan
telunjuknya, meraih benda dan memindahkannya dari satu tangan
ke tangan lainnya.
2) Perkembangan Motorik Kasar (Gross Motor)
Anak sudah mulai tengkurap dan belajar mengangkat kepada
pada umur 4 bulan.
3) Perkembangan sosialisasi (Social)
Anak mau bergaul dengan orang yang sudah dikenalnya dan
menolak (takut) terhadap orang yang belum dikenalnya.

4) Perkembangan bahasa (Language)

Anak memalingkang kepada orang yang mengajaknya bicara,
mampu mengatakan mam mam, da da dan mengerti larangan
juga kata-kata seperti tidak.
II.1.1.6 Riwayat imunisasi
Anak sudah mendapatkan imunisasi di posyandu antara lain, BCG dan
Hepatitis I diberikan segera setelah lahir, Polio I usia 1 bulan, DPT I dan
polio II usia 2 bulan, hepatitis II dan DPT II serta polio III usia 3 bulan,
DPT III dan Polio IV usia 4 bulan, Hepatitis III usia 5 bulan.
II.1.1.7 Riwayat nutrisi
Sejak lahir anak langsung diberi ASI tapi cuma berlangsung selama 3
hari dikarenakan air susu yang dikonsumsi ibu tidak lancar keluarnya
anak lalu diberi ASI berupa SGM I.
II.1.1.8 Pola-pola fungsi kesehatan
1. Pola tata laksana hidup sehat
Klien kebiasaan hidupnya teratur sesuai dengan kebiasaan hidup
keluarganya. Mandi 2 3 kali/hari dan ganti baju tiap habis mandi
ataupun jika terlihat kotor, cuci rambut hampir tiap hari, makan
dengan teratur.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Di rumah sebelum sakit klien biasanya makan 3 kali/hari dengan
menu nasi putih tim sayur bening beserta lauk pauk serta minum air
susu SGM 4-5 botol/hari, tidak ada gangguan.
Di rumah sakit : nafsu makan klien tidak ada dan untuk sementara
klien dipuasakan karena sesak nafas dan batuk.
3. Pola eliminasi
Di rumah : eliminasi urine klien spontan, klien juka buang air
kecilnya biasanya ngompol apa lagi di siang dan malam hari. Klien
buang air besar tiap hari teratur dan pada pola eliminasi alvi tidak ada
gangguan atau kelainan.

Di rumah sakit : eliminasi urine/alvi tidak ada gangguan atau

kelainan dan klien sering ngompol. Warna urine kulit kuning jernih,
baunya khas, warna kuning kehijauan.
4. Pola aktivitas dan latihan
Di rumah : klien selalu bermain bersama kakak-kakaknya dengan
menggunakan boneka, bola dan lain-lain.
Di rumah sakit : klien tidak dapat bermain seperti di rumah, tetapi
oleh ibunya masih dibawakan mainan dan mengajak bermain
anaknya, namun klien tidak ada respon, klien nampak malas, lemas
dan hanya tiduran diatas tempat tidur, klien sesak nafas dan batuk.
5. Pola tidur dan Istirahat
Di rumah : pola tidur klien teratur baik siang maupun malam hari.
Klien tidak pernah rewel bila ingin tidur asal diberi minum dan
didampingi ibunya. Kebiasaannya tidur dan beristirahat siang hari 5
6 jam dan tidur malam hari antara 10 11 jam.
Di rumah sakit : klien sulit tidur dan pola tidurnya tak teratur
sehingga pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat.
6. Pola sensori dan kognitif
Klien tidak mengalami gangguan pada sensoriknya, dari kelima
panca inderanya tetap berfungsi baik. Tidak didapatkan nyeri gerak.
Dan pada kognitifnya juga tidak mengalami gangguan, klien masih
dapat mengenali orang terutanma keluarganya (ibuny).
7. Pola persepsi diri
Klien rewel dan sering menangis, lemah tak berdaya dan berbaring di
tempat tidur. Sebelum sakit klien biasanya bermain bersama kakakkakaknya, tetapi selama sakit klien hanya diam saja dan nampak
gelisah, pada keluarga akan timbul kecemasan, kekhawatiran
terutama oleh sang ibu.
8. Pola hubungan dan peran
Di rumah : hubungan klien dengan keluarganya cukup baik, klien
dekat dengan ibunya dan kakaknya yang setiap hari bermain

dengannya, klien merasa takut dan kadang menangis terhadap orang

asing atau orang yang belum dikenalnya.
Di rumah sakit : klien selalu ingin ditemani oleh orang tuanya
terutama ibunya.
9. Pola reproduksi dan sexsual
Klien adalah seorang anak yang berjenis kelamin perempuan, usia 9
bulan. Dan pola persepsi serta sexualnya belum dapat dikaji.
10. Pola penanggulangan stress
Terhadap tindakan yang menyakiti anggota tubuhnya, klien akan
menangis, rewel dan tidak mau ditinggal terutama oleh ibunya.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien menganut kepercayaaan sesuai dengan kepercayaan yang
dianut oleh kedua orang tuangnya. Dan untuk kegiatan ibadahnya
belum terkaji.
II.1.1.9 Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran compos mentis, amak rewel dan cengeng, penampilan
cukup bersih, gelisah, lemah dan cyanosis.
Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh 39 0C, respiratoris rate 52 kali/menit, denyut nadi 138
kali/menit. Berat badan 8100 gram dan tinggi badan 72 cm
2. Sistem respirasi
Inspeksi : adanya sesak nafas, pernafasan dengan pergerakan cuping
hidung, retraksi intercostae, adanya batuk, pilek, frekuensi pernafasan
52 kali/menit, terpasang O2 2 liter/menit
Palpasi : didapatkan adanya fremitus pada dada sebelah kanan
Perkusi : pada daerah dada sebelah kanan terdengar redup,
pergerakan dada sebelah kanan tertinggal.
Auskultasi : didapatkan adanya ranchi basah halus, stidor dan
wheezing tidak ada, bunyi nafas grok-grok.

3. Sistem kardiovascular
Ditemukan adanya takhikardi (denyut nadi 138 kali/menit), iramanya
tidak teratur, tidak ada nyeri dada, suara S1 S2 tunggal, adanya
cyanosis, acral hangat
4. Sistem urinaria
Tidak

ditemukan

kelainan

maupun

gangguan

pada

sistem

perkemihannya, klien BAK-nya sering (8-9 kali/hari), klien ngompol

tiap hari, warna kuning jernih, baunya khas.
5. Sistem gastrointestinal
Inspeksi : nafsu makan klien menurun, tidak ada vomiting, tidak ada
diare, mucosa bibir kemerahan, lidah merah muda.
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
distensi abdomen.
Perkusi : terdengar adanya suara tympani, tidak ada meteorismus.
Auscultasi : terdengar suara bising usus (normal) yaitu 10 kali.
6. Sistem integumen
Ditemukan cynosis terutama pada daerah wajah, pada perabaan
ekstrimitas hangat, tidak ada lesi, turgor kulit sedikit menurun, tidak
ada oedema, kulit teraba panas.
7. Sistem musculoskeletal
Terdapat kelemahan gerak karena kondisi dari penyakit klien, selain
itu pergerakan klien terbatas karena terpasang infus di tangan kiri.
Tidak ada nyeri gerak, kekakuan sendi.
8. Sistem Endocrine (lymphatic)
Tidak ditemukan kelainan maupun gangguan, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, hypoglikemi atau hyperglikemi.
9. Sistem persyarafan
Kesadaran klien compos mentis, tidak ada kejang, tidak ada
strabimus, pada kelima panca indera tidak ada gangguan, gerak reflek
cukup baik, tidak ada hemiplegi maupun paraplegi, pupil isokor.

II.1.1.10 Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium (tanggal 15 Januari 2003
Haemoglobin

: 11

9/dl

Leukocit

: 9,6

Thrombocit

: 352 x

PCV

: 33 %

(13,4 17,7)

109/1 (4,3 10,3)

10/1

(150 350)
(35 45)

2. Analisa gas darah

PH

: 7,337

(7,35 7,45)

PO2

: 67,2 mmHg

(80 104 mmHg)

PCO2

: 29,1 mmHg

(35 45 mmHg)

HCO3

: 15,4 mmHg

(21 25 mmHg)

3. Radilogy
Cor

: besar dan bentuk normal

Pulmo

: tampak patchy infiltrat pada para hiler kanan

II.2 Analisa dan Sintesa Data (tanggal 14 Januari 2003)

Setelah data dikelompokkan sehingga didapatkan suatu masalah
sebagai berikut :
1) Kelompok data pertama
(1)

Data subyektif : ibu mengatakan anaknya sesak nafas, sesaknya

bertambah bila batuk.

(2)

Data onyektif : anak sesak, batuk, pilek, bunyi nafas grok-grok, ada
pernafaan cuping hidung, terdapat retraksi intercostae pada
auscultasi adanya ronchi basah dan stidor, frekuensi pernafasan 52
kali / menit, anak cynosis, hasil laboratorium didapatkan pH 7,337,
PCO2 67,2, HCO3, 15,4, PO2 67,2, keadaan lemah, nadi 138/menit.

(3)

Masalah : ketidakefrektifan jalan nafas

(4)

Kemungkinan penyebab : adanya penumpukan lendir pada jalan

nafas.

2) Kelompok data kedua

(1)

Data subyektif : ibu klien mengatakan badan anaknya panas

(2)

Data obyektif : badan klien panas, suhu tubuh 39 0C, denyut nadi
138 kali/menit, klien lemah, rewel, pada hasil photo tampak patchi

infiltrat pada para hiler kanan, frekwensi pernafasan 52 kali/menit,

pada perabaan kulit teraba panas.
(3)

Masalah : peningkatan suhu tubuh (hyperthermia)

(4)

Kemungkinan penyebab : invasi dari bakteri

3) Kelompok data ketiga

(1)

Data subyektif : ibu mengatakan anaknya rewel dan cengeng bila

diajak bermain tidak ada respon.

(2)

Data obyektif : klien sesak, nampak kelelahan, saat diberi mainan

dan diajak bermain ibunya klien tidak ada respon, klien nampak
malas dan hanya tiduran di tempat tidur, terpasang O 2 2 liter /
menit dan kebutuhan.

(3)

Masalah : aktivitas

(4)

Kemungkinan penyebab : ketidakseimbangan antara suplay O2 dan

kebutuhan.

4) Kelompok data keempat

(1)

Data subyektif : ibu mengatakan merasa cemas dan khawatir

dengan keadaan anaknya yang terus sesak dan batuk, ibu sering
bertanya tentang keadaan anaknya.

(2)

Data obyektif : ibu klien sering menangis, panik, sering

menanyakan keadaan anaknya ibu pasrah terhadap tindakan dan
perawatan yang dilakukan pada anaknya.

(3)

Masalah : kecemasan

(4)

Kemungkinan penyebab : kurang pengetahuan tentang perawatan

anaknya.
i. Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan adanya penumpukan

lendir pada jalan nafas, yang ditandai dengan klien batuk, pilek, sesak
nafas, bunyi nafas grok-grok, pernafasan cuping hidung, terdapat suara
ronchi basah, adanya retraksi intercostae, frekuensi pernafasan 52
kali/menit, pada hasil labororium pH 7,337, PCO 2 29,1, PO2 67,2 dan
HCO3 15,4, denyut nadi 138 kali/menit.

2) Peningkatan suhu tubuh (Hiperthermia) berhubungan dengan invasi dari

bakteri, yang ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh 39 0C,
badan panas, klien rewel, denyut nadi 138 kali/menit, frekuensi
pernafasan 52 kali/menit, pada photo tampak patchi infiltrat pada para
hiler kanan.
3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplay O2 dan kebutuhan, yang ditandai dengan klien sesak nafas, rewel,
tidak ada respon di saat diajak bermain, nampak malas, nampak
kelemahan dan hanya tiduran di tempat tidur, terpasang O2 2 liter/menit.
4) Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan
penyakit anaknya, yang ditandai dengan ibu merasa cemas dan khawatir
dengan keadaan anaknya, sering menanyakan tentang keadaan penyakit
anaknya, ibu sering menangis, panik dan pasrah terhadap tindakan yang
dilakukan.
ii. Perencanaan
1. Diagnosa keperawatan pertama
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan adanya penumpukan
lendir pada jalan nafas.
Tujuan : Jalan nafas klien kembali efektif dan pernafasan normal dalam
jangka waktu 1 x 1 jam.
Kriteria hasil :
1) Ibu klien mengatakan sesak dan batuk anaknya berkurang
2) Pergerakan dada sesuai dengan tarikan nafas
3) Tidak ada retraksi intercostae
4) Secara bertahap suara abnormal pernafasan (ronchi, stidor)
menghilang
5) Frekuensi pernafasan 26-30 kali/menit.
Rencana tindakan :
1) Lakukan pendekatan pada keluarga secara therapiutic
2) Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada

3) Berikan posisi semi fowler dan bantal yang ringan diatas abdomen
untuk menambah ekspirasi.
4) Berikan nebulizer selama 15 menit
5) Lakukan suction secara benar
6) Berikan oksigen (O2) sesuai advis dokter
7) Berikan

hidrasi

peroral

dan

perenatal

secara

adekuat

bila

memungkinkan sesuai advis

8) Lakukan chesfisiotherapi (clapping) pada daerah dada dan punggung
dengan posisi postural drainage
9) Observasi tanda-tanda vital (rr, nadi, suhu)
10) Kolaborasi dengan dokter terutama dalam pemberian pengobatan
yaitu

antibiotik

(Ampicilin,

Kemicetine)

dan

Kortokosteroid

(Dexamethason).
Rasional :
1) Pendekatan pada keluarga secara therapiutic dapat menciptakan
hubungan yang baik.
2) Pernafasan dangkal dan cepat, gerakan dada yang tak simetris sering
terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada.
3) Dengan posisi semi fowler akan meningkatkan ekspansi paru dalam
pengambilan oksigen dan kontraksi abdomen untuk meningkatkan
tekanan intra thorak serta memudahkan pengeluaran lendir.
4) Pemberian

neulizer

dengan

uap

hangat

berfungsi

untuk

menghangatkan dan melembabkan mucosa pada jalan nafas sehingga

lendir menjadi encer.
Pemberian nebulizer yang melebihi 15 menit dapat menyebabkan
mucosa pernafasan kering dan iritasi.
5) Suction akan membantu pengeluaran lendir yang terdapat pada jalan
nafas, bila klien tidak bisa mengeluarkan secara aktif.
6) Oksigenasi dapat membantu pemenuhan kebutuhan jaringan.
7) Dengan pemberian hidrasi peroral atau penenteral secara adekuat
akan mempengaruhi pengenceran dari pergerakan lendir sehingga
mudah untuk dikeluarkan.

8) Chesfisiotherapi (clapping) dengan posisi postural drainage pada

bagian paru, bersama dengan gaya grafitasi dan ekshalasi perlahanlahan akan membantu pengeluaran lendir yang tersembunyi pada
jalan nafas.
9) Observasi merupakan langkah untuk mengetahui adanya perubahan
dan untuk menentukan langkah perawatan selanjutnya.
10) Kolaborasi merupakan fungsi

interdependen dari perawat. Dan

pemberian obat seperti antibiotika berfungsi untuk membunuh

microorganisme penyebab. Obat anti inflasi untuk menyembuhkan
peradangan pada organ tubuh.
2. Diagnosa keperawatan kedua
Peningkatan suhu tubuh (Hyperthermia) berhubungan dengan invasi dari
bakteri
Tujuan : Suhu tubuh klien menjadi normal dalam jangka waktu 1 x 24
jam
Kriteria hasil :
1) Keadaan klien membaik
2) Pada palpasi kulit teraba hangat
3) Suhu tubuh 36 - 37,5 0C
4) Mucosa mulut lembab
5) Tidak ada takhikardi
6) Resoiratori rate 20 30 kali/menit
Rencana tindakan :
1) Lakukan komunikasi secara therapiutik
2) Jelaskan pada keluarga tentang sebab dan akibat terjadinya
peningkatan suhu tubuh.
3) Lakukan kompres dingin pada daerah lipatan tubuh dan didahi
4) Berikan pakaian yang tipis dan dapat menyerap
5) Berikan intake (cairan) baik perental maupun peroral bila tidak ada
kontra indikasi
6) Anjurkan klien untuk bedrest
7) Observasi vital sign tiap 4 jam sekali

8) Kolaborasi dengan tim medis dalam pengobatan, yaitu pemberian

obat antipiretika, yaitu obat antipiretika (Paracetamol syrup)
Rasional :
1) Dengan komunikasi secara therapiutik diharapkan dapat tercipta
hubungan saling percaya.
2) Dengan penjelasan sebab dan akibat terjadinya peningkatan suhu
tubuh kepada keluarga akan menimbulkan rasa percaya diri dan
bersikap kooperatif, sehingga bisa diajak bekerja sama dalam
pemberian asuhan keperawatan.
3) Dengan kompres dingin dapat terjadi pemindahan panas secara
konduksi melalui kulit.
4) Dengan pakaian tipis dan menyerap diharapkan dapat terjadi proses
penguapan,

sehingga

akan

mempercepat

proses

penurunan

temperatur tubuh.
5) Dengan pemberian cairan yang cukup berfungsi untuk mengganti
cairan yang hilang. Dan pemberian peroral kurang diperkenankan
karena klien sesak.
6) Aktivitas

yang berlebihan dapat meningkatkan metabolisme,

sehingga dapat menimbulkan peningkatan temperatur tubuh.

7) Observasi tiap 4 jam sekali bertujuan untuk mengevaluasi tindakan
yang telah dilakukan dan kemungkinan terjadinya kelainan.
8) Kolaborasi sebagai fungsi interdependent yaitu dalam pemberian obat
antipiretika.
3. Diagnosa keperawatan ketiga
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplay O2 dan kebutuhan.
Tujuan : klien dapat menunjukkan adanya peningkatan aktivitas sesuai
dengan kondisinya dalam jangka waktu 2 x 24 jam.
Kriteria hasil :
1) Keadaan umum klien membaik
2) Tidak adanya dipsnea
3) Anak mau berfantasi terhadap mainan

4) Anak dapat bermain sesuai dengan kondisinya

5) Tanda-tanda vital dalam rentang normal
Rencana tindakan :
1) Lakukan pendekatan pada keluarga secara therapiutik
2) Evaluasi respon klien terhadap aktifitas
3) Beri atau siapkan mainan sesuai dengan umur anak
4) Bantu klien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat atau tidur
5) Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat.
6) Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung selama fase
akut serta dorongan penggunaan manajemen stress dan pengendalian
yang tepat
7) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan dan berikan kemajuan
peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan
4. Diagnosa keperawatan keempat
Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan
penyakit anak.
Tujuan : Cemas hilang dan keluarga mengerti atau mehami tentang
perawatan penyakit anak.
Kriteria hasil :
1) Expresi wajah tentang
2) Keluarga dapat mengungkapkan kembali secara verbal tentang apa
yang telah dijelaskan oleh perawat
3) Keluarga tidak bertanya lagi dan tenang
Rencana tindakan :
1) Lakukan pendekatan kepada keluarga dengan komunikasi yang
therapiutik
2) Kaji tingkat kecemasan keluarga
3) Jelaskan pada keluarga tentang semua tindakan yang diberikan serta
tujuannya.
4) Berikan informasi baik dalam bentuk tertulis maupun verbal.
5) Libatkan keluarga dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

6) Diskusikan

aspek

ketidakmampuan

dari

penyakit,

lamanya

penyembuhan, dan harapan kesembuhan

Rasional :
1) Dengan pendekatan dan berkomunikasi secara therapiutik dan
terbuka dapat mempererat hubungan dengan keluarga, tercipta
hubungan saling percaya sehingga keluarga bersikap lebih kooperatif
dan dapat mempermudah dalam pemberian asuhan keperawatan
2) Dengan mengkaji tingkat kecemasan keluarga diharapkan dapat
diketahui tingkat kecemasannya dan dapat menentukan langkah
untuk tindakan selanjutnya.
3) Dengan penjelasan, keluarga akan mengerti maksud dan tujuan
tindakan sehingga rasa cemas bisa berkurang serta menimbulkan
sikap kooperatif dan bekerja sama dalam melakukan tindakan
keperawatan.
4) Kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi kemampuan untuk
mengasimilasi informasi atau mengikuti program medic
5) Dengan melibatkan keluarga diharapkan keluarga mengerti dan
memahami tentang langkah-langkah tindakan perawatan yang
diberikan sehingga dapat memperlancar proses asuhan keperawatan
yang diberikan.
6) Informasi dapat meningkatkan koping dan membantu dalam
menurunkan anxietas serta masalah yang berlebihan
iii. Pelaksanaan
1) Diagnosa keperawatan pertama
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan adanya penumpukan
lendir pada jalan nafas
(Tanggal 14 Januari 2003)
(1)

Melakukan pendekatan pada klien dan keluarga. Dan keluarga

menanggapi serta bersikap kooperatif

(2)

Mengkaji dan mengamati frekuensi serta kedalaman pernafasan.

Terdapat dipsnea dan gerakan dada kanan tertinggal

(3)

Memberikan posisi semi fowler dengan cara memberi sandaran

dengan bantal. Setelah diberikan posisi semi fowler, klien terlihat
ringan dalam inspirasi maupun ekspirasi.

(4)

Memberikan dan melakukan nebulizer dengan uap hangat selama

15 menit. Setelah dilakukan nebulizer, lendir yang tadinya kental
menjadi encer sehingga mudah dilakukan penghisapan.

(5)

Melakukan penghisapan lendir dengan cara isap lendir dengan

menggunakan zuipreparat yang telah tersambung dengan selang
sande. Selang yang telah masuk ditarik dan dihisap selama 5 10
detik (maximum 15 menit) dan penarikan selang harus pelan-pelan
sambil diputar 3600 sampai semua lendir bisa terhisap dan jangan
terlalu sering dalam melakukan penghisapan, beri jarak 3 5 menit
sebelum penghisapan berikutnya. Setelah dilakukan penghisapan
responnya yaitu klien merasa ringan untuk bernafas serta suara
abnormal pernafasan berkurang.

(6)

Memberikan oksigen melalui nasal catheter sebanyak 2 liter/menit

(7)

Memberikan rehidrasi peroral dengan memberikan minum yang

hangat sedikit demi sedikit. Dan anak mau minum dengan botol
dotnya.

(8)

Melakukan chesfisiotherapi atau vibrasi dengan cara menepukkan

kedua tangan yang ditelungkupkan pada daerah punggung dan
dada secara pelan-pelan dan konsisten.

(9)

Memeriksa respiratori rate dan mengukur denyut nadi serta

temperatur tubuh.

(10) Memberikan injeksi ampicilin 300 mg, Kemicetine 250 mg,

Dexamethason ampul secara intravena dan masuk pukul 09.00
wib. Serat memasang infus DS salin 20 tetes/menit (Micro)
(Tanggal 15 Januari 2003)
(1)

Memberikan posisi semi fowlwr dengan cara memberikan bantalan

yang lebih tinggi. Dan klien kelihatan lebih ringan dalam inspirasi
dan ekspirasi.

(2)

Memberikan oksigen (O2) melalui nasal catheter sebanyak 2

liter/menit.

(3)

Memberikan rehidrasi peroral dengan memberikan minuman

hangat dan dingin. Dan anak mau minum dengan botol dotnya
sedikit-sedikit.

(4)

Melakukan chesfisioterapi atau vibrasi dengan cara menepuk kedua

tangan yang ditelungkupkan pada daerah punggung dan dada
secara pelan-pelan.

(5)

Memeriksa respiratori rate dan mengukur denyut nadi serta

temperatur tubuh.

(6)

Memberikan injeksi Ampicilin 300 mg, Kemicetine 250 mg,

Dexamethason ampul secra intravena dan masuk pukul 09.00
WIB

2) Diagnosa Keperawatan Kedua

Peningkatan suhu tubuh (Hiperthemia) berhubungan dengan invasi dari
bakteri.
(Tanggal 14 Januari 2003)
(1)

Menjelaskan kepada keluarga tentang sebab dan akibat dari

peningkatan suhu tubuh.

(2)

Melakukan pengempesan pada dahi dan aksila klien dengan

menggunakan waslap dan air es.

(3)

Menggganti pakaian yang tebal dengan pakaian yang lebih tipis

supaya mudah diserap.

(4)

Memberikan intake cairan dengan memberi minum lewat dot dan

parental lewat selang infus secara pelan-pelan. Dan anak mau
minum sedikit-sedikit.

(5)

Menganjurkan kepada ibu supaya anaknya dapat beristirahat dan

tidak banyak aktivitas.

(6)

Mengobservasi tanda-tanda vital selama 4 jam sekali.

(7)

Memberikan atau meminumkan obat sirup Paracetamol dari resep

dokter untuk menurunkan panas badan.

3) Diagnosa keperawatan Ketiga

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai O2 dan kebutuhan.
(Tanggal 14 Januari 2003)
(1)

Mengamati respon klien terhadap aktivitas. Dan klien nampak

lemah, kelelahan, sesak nafas, cynosis.

(2)

Memberikan mainan sesuai dengan umur anak yaitu berupa mainan

yang berbunyi dan mengajaknya bermain. Dan saat diajak bermain
klien tidak ada respon, diam, lemah, nampak kelelahan, sesak,
rewel.

(3)

Membantu dan memberikan posisi yang nyaman bagi klien,

sehingga klien dapat beristirahat dan tidur.

(4)

Menjelaskan kepada keluarga tentang pentingnya istirahat secara

keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. Keluarga mengerti dan
berusaha agar anaknya bisa istirahat.

(5)

Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang, sehingga klien

bisa lebih cepat beristirahat. Dengan cukup istirahat kondisi klien
akan lebih baik dan dapat meningkatkan aktivitasnya.

(6)

Membantu segala aktivitas klien yang diperlukan. Dan bila

keadaan klien semakin membaik, tingkatkan kemampuan aktivitas
kien yaitu dengan mengajaknya bermain.

(Tanggal 15 Januari 2003)

(1)

Mengevaluasi respon klien terhadap aktivitas.

(2)

Memberikan mainan yang sesuai dengan umur yaitu berupa

mainan yang berbunyi (kerincingan) dan boneka kecil.

(3)

Menciptakan lingkungan yang nyaman, aman, dan tenang agar

klien dapat lebih cepat beristirahat.

(4)

Membantu

segala

meningkatkan
memungkinkan.

aktivitas

kemampuan

klien
aktivitas

yang
klien

diperlukan.
jika

Dan

kondisinya

4) Diagnosa Keperawatan Keempat

Kecemasan berhubungan dengan pengetahuan tentang perawatan
penyakit anak.
(Tanggal 14 Januari 2003)
(1)

Menjelaskan kepada keluarga tentang semua tindakan yang

diberikan serta tujuan dari tindakan tersebut.

(2)

Memberikan informasi dalam bentuk tertulis maupun secara

verbal.

(3)

Melibatkan keluarga dalam melaksanakan tindakan keperawatan.

(4)

Berdiskusi tentang aspek ketidakmampuan keluarga dari penyakit,

lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan.
iv. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses perawatan yang

bertujuan untuk mengkaji berhasil tidaknya tindakan keperawatan yang telah

dilakukan. Adapun

evaluasi dari tindakan keperawatan tersebut diatas

adalah :
1) Diagnosa Keperawatan Pertama
(Tanggal 14 Januari 2003)
Subyektif : Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas, batuk, dan pilek
Obyektif

: -

Klien sesak nafas, batuk, pilek

- Keadaan klien lemah

- Nafas klien grok-grok
- Cyanosis berkurang
- Terdapat retraksi intercostae
- Klien gelisah
- Terpasang O2 sebanyak 2 liter/menit lewat nasal katheter
- Frekuensi pernafasan 47 kali/menit, denyut nadi 138
kali/menit, suhu tubuh 390 C.
Assesment : Masalah belum teratasi
Planning

: Rencana tindakan pada nomer 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, dan 10

dilanjutkan.

(3) Berikan posisi semi fowler

(4) Berikan nebulizer selama 15 menit
(5) Lakukan section secara benar
(6) Berikan O2 sesuai dengan advis dokter
(7) Berikan hidrasi baik peroral maupun parental
(8) Lakukan chesfisitherapi (clapping)
(9) Observasi vital sign (RR, N, S)
(10) Kolaborasi

dengan

pengobatan

dokter

(Ampicillin,

dalam

pemberian

Kemicetine

dan

Dexamethason)
2) Diagnosa keperawatan kedua
(Tanggal 15 Januari 2003)
Subyektif : Ibu klien mengatakan anaknya tidak panas
Obyektif

: -

keadaan umum klien lebih baik

- Pada perabaan kulit teraba hangat

- Temperatur tubuh 374 0C
- Mocusa mulut lembab
- Denyut nadi 128 kali/menit dan frekuensi pernafasan 32
kali/menit
Assesment : Masalah teratasi
Planning

: Rencana tindakan dipertahankan

3) Diagnosa keperawatan ketiga

(Tanggal 16 Januari 2003)
Subyektif : Ibu mengatakan klien tidak sesak lagi tapi masih batuk.
Obyektif

: -

Keadaan umum klien lebih baik

- Klien nampak segar dan lebih bersemangat

- Saat diajak bermain anak berespon baik
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Assesment : Masalah teratasi
Planning

: Rencana tindakan dipertahankan

4) Diagnosa keperawatan keempat

(Tanggal 14 Januari 2003)

Subyektif : Ibu dan ayah klien mengatakan sudah tidak cemas lagi dan
mengerti tentang tindakan perawatan pada anaknya.
Obyektif

: -

Ibu dan ayah klien lebih tenang

- Ibu tidak menanyakan lagi tentang cara dan tindakan serta

penyakit anaknya.
- Keluarga klien kooperatif dalam pemberian asuhan
keperawatan
Assesment : Masalah teratasi
Planning

: Rencana tindakan dihentikan

DAFTAR PUSTAKA

Depatemen Kesehatan RI (1993). Asuhan Keperawatan Anak Dalam Kontek

Keluarga. Jakarta.
Departemen Kesehatan RI (1996). Pusat Penyuluhan Kesehatan Masyarakat,
Depkes ; Jakarta.
Guyton (1994). Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit : EGC penerbit Buku
Kedokteran. Jakarta.
Hood Alsagaff, dkk (1995). Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga Press
Surabaya.
Ngastiyah (1995). Perawatan Anak Sakit ; EGC Penerbit Buku Kedokteran.
Jakarta.
Soetjiningsih, dr (1995). TumbuhKembang Anak ; Penerbit Buku Kedokteran,
Jakarta.