STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS
Nama
: An. Rm
Jenis Kelamin
: Laki laki
Usia
: 11 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat
: Jl. Batu Ampar, Sungai Ambawang

II.

ANAMNESIS
A. KELUHAN UTAMA:
Nyeri pada seluruh lapang perut
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut yang dirasakan
sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan setelah terjatuh dari pohon rambutan
setinggi 3 meter sejak 3 hari yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan di sekitar pusar
ke bawah dan kemudian nyeri dirasakan di seluruh lapang perut. Nyeri terasa
sperti ditusuk tusuk, nyeri dirasakan terus menerus, dan nyeri dirasakan semakin
memburuk setiap harinya. Nyeri terutama dirasakan bila bergerak atau berubah
posisi.
Pasien juga mengeluh perut terasa kembung. Perut kembung dirasakan terus
menerus dan tidak berkurang walupun pasien buang angin, keluhan disertai
dengan mual, penurunan nafsu makan, dan demam. BAB pasien terasa sakit
dengan konsistensi cair dan terdapat darah segar dan lendir. Pasien juga
mengeluhkan kesulitan untuk buang air kecil, pasien selalu merasa nyeri di bagian
perut bawah tiap BAK, dengan BAK disertai darah yang bercampur dengan air
seni pasien. Pasien mengaku telah meminum obat anti nyeri dan obat demam,
namun keluhan tidak menghilang.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.
D. RIWAYAT KELUARGA:
Riwayat keluhan yang sama di keluarga disangkal.

III.

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran
: Compos mentis
Gizi
: Baik
Pernafasan
: 24 x/menit
Nadi
: 116 x/menit
Tekanan Darah : Suhu
: 37C

1.
2.
3.
4.

5.

6.
7.

Status Generalis
Kepala
: jejas (-), hematom (-), nyeri tekan (-)
Mata
: Pupil isochor 3mm/3mm, light reflex (+/+), CA (-/-), SI (-/-)
THT
: Rhinorhea(-/-), Otorheae (-/-), Nyeri tekan (-) Krepitasi (-)
Dada
Jantung :
Iktus kordis terlihat di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan di SIC 4 linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung di SIC 2 linea parasternalis sinistra
S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
:
Bentuk dada normal (+), barrel chest (-), pectus eksavatum (-) pectus
ekscarinatum (-)
Pergerakan dada simetris (+) dada tertinggal (-)
Perkusi sonor (+), nyeri ketok (-)
SND : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen :
Inspeksi
: datar (-), cembung (+), cekung (-), luka bekas operasi (-),
massa (-), spider nervi (-), Multipel VE (+)
Auskultasi
: bising usus (+) 2x/menit, bruit (-)
Palpasi
: Defense muscular (+) di bagian suprapubik dan umbilikus,
nyeri tekan (+) di seluruh lapang perut, Rovsing sign(-), Blumberg sign (-),
Obturator sign (-), murphy sign (-). Hepar dan lien sulit dinilai.
Perkusi
: Hipertimpani, pekak hepar (-)
RT : Look : skin tag (-), darah (+), laserasi (+)
Palpasi : sfingter ani menjepit lemah, mukosa licin, perforasi (+),
massa (-), ampula recti kolaps, nyeri tekan (+)
Handscoen : feses (-) darah (+)
Genital
: tidak ada kelainan
Ekstremitas: akral hangat,CRT < 2
Status Lokalis
Abdomen : defense muscular (+) di bagian suprapubik dan umbilikus, nyeri tekan
(+) di seluruh lapang perut, Rovsing sign (-), Blumberg sign (-), Obturator sign
(-), murphy sign (-)
RT : Look : skin tag (-), darah (+), laserasi (+)
Palpasi : sfingter ani menjepit lemah, mukosa licin, perforasi (+), massa (-),
ampula recti kolaps (+), nyeri tekan (+) di seluruh arah jarum jam.
Handscoen : feses (-) darah (+)

IV. Resume
Pasien laki-laki, usia 11 tahun, datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut
yang dirasakan sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan setelah terjatuh dari pohon

rambutan setinggi 3 meter sejak 3 hari yang lalu. Nyeri terasa sperti ditusuk tusuk,
nyeri dirasakan terus menerus, dan nyeri dirasakan semakin memburuk setiap harinya.
Nyeri terutama dirasakan bila bergerak atau berubah posisi. Nyeri awalnya dirasakan
di sekitar pusar ke bawah dan kemudian nyeri dirasakan di seluruh lapang perut.
Pasien juga mengeluh perut terasa kembung. Perut kembung dirasakan terus menerus
dan tidak berkurang walupun pasien buang angin, keluhan disertai dengan mual,
penurunan nafsu makan, dan demam. BAB pasien terasa sakit dengan konsistensi cair
dan terdapat darah dan lendir. Pasien juga mengeluhkan kesulitan untuk buang air
kecil, pasien selalu merasa nyeri di bagian suprapubik tiap BAK, dengan BAK
disertai darah yang bercampur dengan air seni pasien. Pasien mengaku telah
meminum obat anti nyeri dan obat demam, namun keluhan tidak menghilang.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan pernapasan 24 kali/menit, nadi 126
kali/menit, dan suhu 370C. Pemeriksaan fisik pada kepala, THT, dada, genital, dan
ekstremitas tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan pada abdomen didapatkan adanya
multiple VE, penurunan bising usus, defense muscular (+) di bagian suprapubik dan
umbilikus, nyeri tekan (+) di seluruh lapang perut, hilangnya pekak hepar, dan suara
hipertimpani pada perkusi abdomen. Pemeriksaan Rectal Toucher didapatkan adanya
darah dan laserasi di daerah perianal, sfingter ani melemah, ampula rekti kolaps,
perforasi pada mukosa rektum, nyeri tekan di seluruh arah jarum jam, dan darah pada
handscoen.
V. Diagnosis Kerja
Peritonitis generalisata e.c. susp perforasi hollow organ e.c. trauma abdomen
VI. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin :
Hemoglobin : 13,3 gr/dl
Eritrosit : 4.590.000 juta/mm3
Hematokrit : 39,3 vol%
Leukosit : 8.900 /mm3
Trombosit : 244.000 /mm3
Granulosit : 83.6%
SGOT
: 21 u/L
SGPT
: 10 u/L
Ureum
: 35 mg/dl
Creatinin : 0,6 mg/dl
BT
: 230
CT
: 200

2. BNO

Tampak gambaran herring bone appearence, gambaran air fluid level, dan gambaran
udara bebas dirongga abdomen atas.
Kesan : Gambaran Ileus disertai perforasi rongga usus
Foto polos Abdomen Supine
VII.

VIII.

Diagnosis post operasi

Peritonitis generalisata e.c. perforasi rectum, jejunum, mesentrium, dan vesica
urinaria e.c. trauma tembus abdomen

Penatalaksanaan
Infus RL 1 kolf (guyur)
Pasang NGT/ NPO
Pasang Dower Catheter
Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr
Inj. Metronidazole 3 x 250 mg
Inj. Ketolorac 3 x 10 mg
Inj. Ranitidin 3 x 25 mg
Pro op Laparatomi cito
Informed concent:
Penandatanganan SPO
Puasa
Konsul spesialis anestesi
Lapor ruang OK
IX. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia
Quo ad sanactionam : Dubia
X.

Laporan Operasi
Tanggal
: 23/11/2015
Sifat
: Emergency
Indikasi
:
Peritonitis akut generalisata e.c. trauma tembus abdomen
Perforasi hollow organ
Jenis operasi : Laparatomi eksplorasi
Tahapan operasi :
1. Pasien dianestesi dengan GA dan diposisikan dalam posisi supine
2. Desinfeksi daerah operasi dengan bethadine
3. Dilakukan drapping dengan duk steril
4. Insisi vertikal pada midline abdomen melingkari umbilikus, diperdalam lapis demi
lapis; kulit subkutis fascia scarpa peritoneum, sambil atasi perdarahan
5. Evaluasi:
Tampak perlengketan luas peritoneum dengan pus dan kontaminasi benda asing.
Perforasi jejunum 60 cm dari ligamentum treitz
Ruptur mesentrium ileum
Perforasi vesika urinaria
Perforasi rectum
6. Dilakukan adhesiolysis, repair jejunum, mesentrium, vesika urinaria, dan rectum
7. Dibuat kolostomi tunggal.
8. Cuci cavum abdomen dengan NaCl hangat 3,5 liter dan cloret.
9. Pasang drain pada kavum abdomen.
10. Luka operasi dijahit lapis demi lapis, peritoneum dengan safil 0, subkutis dengan
chrome 1-0, kulit dengan promilen 4-0
11. Tutup luka dengan sufratule dan kassa steril dan pasang kolostomi bag.