HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Hospital

: Regional Cayetano Heredia III -Piura.

Servicio

: Pediatra.

Cama

: N 18.

Condicin

: Asegurado ESSALUD.

Fecha de HC : 23/02/2016
Anamnesis

: Indirecta.

Fuente

: Confiable.

I.

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIN
1. Filiacin del paciente.

Apellidos y Nombres

Edad

: 09 meses.

Sexo

: femenino.

Lugar de Nacimiento

: Tambogrande.

Fecha de Nacimiento

: 20/12/2014.

Lugar de Procedencia

: Tambogrande.

Forma de ingreso

: Emergencia Peditrica.

Fecha y Hora de ingreso

: 23/02/16 10:00pm.

Fecha y Hora de hospitalizacin: 24/02/16 02:50pm.

: T.M.D.M

2. Filiacin de la madre:

Nombre

: A.M.M.N.

Edad

: 26 aos.

Grado de Instruccin: Secundaria completa

Ocupacin

: ama de casa.

Estado civil

: conviviente

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Sntomas principales

: tos, deposiciones lquidas, fiebre, convulsiones.

Tiempo de Enfermedad

: 21 das.

Forma de Inicio

: insidioso

Curso

: progresivo.

Relato Cronolgico:
La madre refiere que 3 semanas antes de su ingreso present tos seca, poco exigente,
sin fiebre, a la cual no le dio importancia.
Dos semanas antes de su ingreso se agreg diarrea acuosa, de coloracin verdosa, con
moco, sin sangre, hasta 8 cmaras por da, asociada a sensacin febril no cuantificada
para la cual calm con medios fsicos; por lo cual es llevada a un CS de su localidad
en donde le prescriben un ATB, hidratacin y antipirticos. En el transcurso de la
semana la frecuencia de la diarrea disminuye a 4 cmaras/da, con moco, sin sangre,
mal oliente, adems de la sensacin febril refiere haber aumentado y calm poco con
antipirticos. Ya 7 das antes de su ingreso la sensacin febril se hizo ms frecuente y
de mayor intensidad calmando levemente con antipirticos. Tres (03) das antes de
su ingreso mientras fue llevada al C.S. de su localidad present una convulsin tnica
de aproximadamente 10 min, con recuperacin del sensorio, sin relajacin de
esfnteres asociada a temperatura muy alta. Al persistir los sntomas es referida a
este hospital por emergencia en donde present otra convulsin tnica de
aproximadamente 10 min asociada a fiebre de 40.5C con retroversin ocular,
relajacin de esfnteres y con pobre recuperacin del nivel de conciencia.
Tratamiento recibido: Antipirticos, antibiticos
Funciones Biolgicas:
o Patrn alimentario: disminuido.
o Patrn miccional: color amarillento, turbia, con frecuencia de 3
veces/da.
o Patrn defecatorio: ya descrito.
o Patrn de sueo: aumentado.
o Variacin ponderal: Refiere disminucin no cuantificada.

3. ANTECEDENTES:
A. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:

Antecedentes Pre natales:

o El paciente es producto de la primera gestacin.
o Patologas de la gestacin: ITU II trim, tto con tab
o Control Pre-natal
Lugar
: C.S. de Tambogrande.
Nmero de controles : 10
Vacunacin antitetnica: s.

Antecedentes Natales:
o Parto
: eutcico.
o Lugar de nacimiento : Tambogrande clnica particular
o Coloracin al nacer
: Llor inmediatamente, no coloracin
ciantica.
o Peso al nacer
: 3875 g
o Talla al nacer
: 50 cm.
o Edad Gestacional
: 38 semanas x FUR
o Maniobras de reanimacin: Niega.
o Malformaciones congnitas: Niega.
o Problemas asociados al parto: niega

Antecedentes Post Natales:

o Alimentacin actual
: Dieta complementaria.
o Lactancia materna exclusiva: Si recibi LME,
o Leche Materna Artificial: Niega

Control de Crecimiento y Desarrollo:

Segn la evaluacin del desarrollo psicomotor, que con intervencin de la madre
consideramos:
EVALUACIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
EDAD
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

LS

8.-

C
S

9.-

1 mes

2 meses

10.- #
L

3 meses

11.-

12.-

C
L

ITEM
Fija la mirada en el rostro del
examinador
Reacciona al sonido de la
campanilla
Aprieta el dedo ndice del
examinador
Sigue con la vista la argolla
(ngulo de 90)
Movimiento de cabeza en
posicin prona
Mmica en respuesta al rostro
del examinador
Vocaliza en respuesta a la
sonrisa y conversacin del
examinador
Reacciona ante el
desaparecimiento de la cara
del examinador
Intenta controlar la cabeza al
ser llevado a posicin sentado
Vocalizan 2 sonidos diferentes.

EVALUACIN
S cumpli

Sonre en respuesta a la sonrisa

del examinador
Busca con la vista la fuente del
sonido

S cumpli

S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli

S cumpli

S cumpli
S cumpli

S cumpli

13.-

4 meses

5 meses

6 meses

Sigue con la vista la argolla

(ngulo de 180 )
14.- M Mantiene la cabeza erguida al
ser llevado a la posicin
sentada
15.- # Vocalizacin prolongada
L
16.- C Cabeza sigue la cuchara que
desaparece
17.- C Gira la cabeza al sonido de la
L campanilla
18.- M En posicin prona se levanta a
s mismo
19.- M Levanta la cabeza y hombros al
ser llevado a posicin sentada
20. SL Re a carcajadas.
21.- SL Vuelve la cabeza hacia quien le
habla
22. C Palpa el borde de la mesa
23. C Intenta prehensin de la
argolla
24. M Empuja hasta lograr la posicin
sentada
25. M Se mantiene sentado con leve
apoyo
26. M Se mantiene sentado solo,
momentneamente
27. C Vuelve la cabeza hacia la
cuchara cada
28. C Coge la argolla
29. C Coge el cubo
30. # Vocaliza cuando se le habla
LS

S cumpli
S cumpli

S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli

7 meses

8 meses

9 meses

31.- M Se mantiene sentado solo por

30 segundos ms
32. C Intenta agarrar la pastilla
33. L Escucha selectivamente
palabras familiares
34. S Coopera en los juegos
35. C Coge 2 cubos, uno en cada
mano
36. M Se sienta solo y se mantiene
erguido
37. M Empuja hasta lograr la posicin
de pi
38. M Iniciacin de pasos sostenido
bajo los brazos
39. C Coge la pastilla con
movimiento de rastrillo
40. L Dice da-da equivalente (tata)
41.- M Se pone de pi con apoyo
42. M Realiza movimientos que
semejan pasos sostenido bajo
los brazos
43. C Coge la pastilla con
participacin del pulgar
44. C Encuentra el cubo bajo el
paal
45. # Reacciona a los requerimientos
LS verbales

S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli
S cumpli

S cumpli
S cumpli
S cumpli

Inmunizaciones:
Refiere la madre que su hijo tiene las vacunas completas para la edad

B. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades infectocontagiosas
: EDA (6 meses)
Enfermedades alrgicas
: ninguna
Intervenciones quirrgicas
: ninguna
Hospitalizaciones previas
: niega
Traumatismos
: ninguno
Intoxicaciones
: ninguna
Convulsiones
: niega.
Exposiciones
: ninguna
Malformaciones
: ninguna
C. ANTECEDENTES FAMILIARES

Historia Familiar
o Madre, de 26 aos de edad aparentemente sana, G1P001, sin
antecedentes de importancia.
o Padre, de 27 aos de edad, aparentemente sano, sin antecedentes
de importancia.
o DM, HTA y otras patologas: Niega.

Datos Socioeconmicos, Ambientales y Epidemiolgicos

o Composicin y dinmica de la familia: familia nuclear.
o Escolaridad de los miembros de la familia: mam del paciente (5 de
secundaria), pap de la paciente (5 de secundaria).
o Cocinan con gas.
o Crianza de animales: no.
o Vivienda: Material noble (ladrillo y calamina).
o Ingresos econmicos: No refiere.
o Servicios Bsicos: Cuenta con luz, agua potable y desage.

1)

EXAMEN FSICO

FECHA: 23/02/2016

SIGNOS VITALES:
Temperatura axilar
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Sat. O2

HORA: 10:40 pm

:
:
:
:

38.2
157
30
88-90

C
latidos/min.
respiraciones/min.
%

 ANTROPOMETRIA:
Peso
Talla

: 10.4.
: 79 cm

APRECIACIN GENERAL:
Paciente Lactante mayor de sexo femenino, mal estado general, regular estado de
nutricin y regular estado de hidratacin, en decbito dorsal pasiva, aletargada.

 PIEL Y ANEXOS:
Piel
: coloracin plida +/+++; llenado capilar >10 seg, no presenta
edemas, ni cianosis, ni petequias.
Cabello : conservado para la edad del nio; adecuada implantacin.
GANGLIOS LINFTICOS:
No palpables en las regiones cervicales, axilares, inguinales.
CABEZA
Crneo: Normocfalo.
Cara:
Cara : simtrica, cejas simtricas de color negro
Boca : simtrica.
Labios
: color rosado
Lengua
: coloracin rosada.
Paladar
: sin alteraciones.
Orofaringe
: no congestiva.
Prpados
: conservados, sin presencia de lesiones.
Dientes
: 4 piezas dentarias.
Globos Oculares:
Conjuntiva
: palpebral, de color rosado y bulbar
transparente.
Pupila
: isocricas, reactivas, reflejo oculares
normales.
Crnea
: transparente.
Iris
: color marrn oscuro.

Nariz: simtrica
.
Odos: pabellones auriculares conservados, no deformes, ni
lacerados.
Faringe: Pilares amigdalinos no eritematosas, ni ruborizados, ni
inflamados.

 CUELLO
Inspeccin
Palpacin

: simtrico.
: no adenopatas.

TRAX Y PULMONES
Inspeccin
: FR: 30 respiraciones/min. no tiraje
Auscultacin
: murmullo vesicular audible en ACP, se auscultan
crpitos difusos en pulmn derecho.
APARATO CARDIOVASCULAR
Palpacin
: Pulsos filiformes. No se palpa choque de punta en
4 espacio intercostal con la lnea media clavicular izquierda.
Auscultacin
: Ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdicos,
regulares. No se ausculta soplos, ni ruidos agregados.
ABDOMEN
Inspeccin
: simtrico.
Palpacin
: blando, depresible, no visceromegalias.
Auscultacin
: Presencia de ruidos hidroareos de frecuencia e
intensidad conservada.
GENITO-URINARIO
Genitales externos: genitales femeninos de acuerdo a sexo.
Regin anal
: Ano con orificio permeable; no eritematoso, sin
lesiones.
APARATO LOCOMOTOR
Extremidades:
Inspeccin
: miembros inferiores y superiores completos con
masa muscular conservada.
Palpacin
: Tono disminuido, hiporeflexia
Columna vertebral
Inspeccin
: central, sin alteraciones.
Palpacin
: Estructuras seas no palpables.
SISTEMA NERVIOSO
Pupilas no foto reactivas, miticas, Babisnky (+)

PROCESO DIAGNSTICO:

2)

DATOS BSICOS DEL PACIENTE:

1)
1.
2.
3.
4.
2)

Aspectos generales:
Lactante mayor, de 9 meses.
Sexo: femenino.
Procedencia: Tambogrande.
Tiempo de enfermedad: 21 das (insidioso).

Sntomas
1. Sensacin de alza trmica.
2. Patrn alimentario disminuido
3. Patrn de sueo aumentado

3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Signos
Temperatura: hasta de 40.5 C
Convulsiones
FC: 157 lpm
FR: 30 rpm
Diarrea
Llenado capilar >2 seg.
Pulsos filiformes
Roncantes difusos en pulmn D.
DIAGNSTICOS.
1. Sndrome febril
2. Estatus convulsivo
3. Golpe de calor
4. Deshidratacin moderada
5. D/C neumona
6. D/C MEC
7. D/C ITU

 PLAN DIAGNSTICO:

PL
Aga_Electrolitos
Hemograma completo
PCR
Glucosa
Urea
Creatinina
TGO, TGP
TPT, TP, INR
Rx Trax
PLAN TERAPUTICO:
1) NPO
2) Hidratacin adecuada:
Dextrosa 5% 1000cc
XV gotas/minuto
NaCl 20% 16 cc
KCl 20% 8 cc
3) Cefrtriaxona 1g EV c/24h
4) Ampicilina 750 mg EV c/6g
5) Metamizol 300mg EV stat, luego PRN a T 38.5
6) Ranitidina 10 mg EV c/8h
7) Dexametasona 2mg EV c/8h
8) Fenitoina 15mg EV c/8h
9) Cabecera 30
10) NBZ 2 gotas de fenoterol en 4cc de SF c/4h
11) Colocar sonda vesical
12) Control de funciones vitales + balance hdrico
13) Aviso de gravedad
14) SS:
Rx simple de trax
Hemograma completo, PCR, G, U, Cr, Grupo y Factor Rh
AGA y electrolitos
Ck, CK-MB, TGO, TGP

RESULADO DE EXMENES

Hb
Leuc.
Plaq.
PCR
PH
PCO2
PO2
HCO3
Na+
K+
ClCa++inico
rea
Creatinina
Glucosa
CK
CPK-MB
TGO
TGP
TPT
TP
INR
Grup y fac
LCR
Prot.
DHL
Aspecto
Glucosa

20/02
9.92
18.2
250

25/02
22.7
124
Incoloro
69

23/02
8.8
3.73
130
0.1

139
4
114
1.06
24
0.4
133
6055
202
721
208
39.6
12.7
1.06
O+

24/02

25/02
8.4
7.22
140
0.4

7.43
19.3
118
0
129
3.1
104
0.83
10
0.4
116

329
144