UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS AGROPECUARIAS

CARRERA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

CATEDRA: CIRUGA II

PROFESOR: DR. DARWIN VILLAMARN

AUXILIAR DE LABORATORIO: EGDA. VANESSA ESTRELLA

ESTUDIANTE: ALEJANDRO CARRILLO

TEMA: CISTOTOMA, GASTROTOMA, GASTROPEXIA, ENTERECTOMIA,

COLOPEXIA EN PACIENTE CANINO MACHO

SEMESTRE: OCTAVO

FECHA: 19-JULIO-2016

CEVALLOS-ECUADOR
2016

I. INTRODUCCIN
La cistotoma es una abertura quirrgica creada en la pared de la vejiga urinaria. Este
procedimiento permite al cirujano observar el interior de la vejiga. Aunque las radiografas
abdominales, ecografa y cistoscopia son mtodos menos invasivos de observacin de la
vejiga, la cistoscopia tiene un papel importante en el tratamiento de problemas de sta. Es
el procedimiento ms indicado para el tratamiento de problemas, incluyendo la eliminacin
de clculos, tumores y cogulos de sangre. Este procedimiento tambin se puede realizar
para obtener una muestra de biopsia, en los casos de insercin anormal de los urteres hasta
la vejiga (estos son los largos tubos delgados que llevan la orina desde los riones hasta la
vejiga), ser necesaria una incisin cistotoma para corregir el problema. (Rodrguez,
2011).
Por lo general, en los pequeos animales la reseccin y anastomosis intestinales se realizan
ante una variedad de lesiones (necrosis intestinal, torsin o estrangulacin intestinal,
tumores, falta de irrigacin sangunea y cuerpos extraos), los cuerpos extraos
intramurales con frecuencia causan necrosis o perforacin de la pared, lo cual determina la
indicacin de reseccin intestinal. Esta tcnica presenta ventajas y desventajas, las ventajas
radica en que son fciles de realizarlo, requiere menos tiempo y hay menos peligro de
formacin de diafragma o estenosis, las desventajas son que existe un peligro de
contaminacin durante la ciruga y la de presencia de fugas despus de la ciruga. (Lucas,
2014).
Por otro lado, el proceso de la Gastrotoma es una prctica quirrgica cuya finalidad es
incidir el estmago. Las intervenciones que se realizan sobre el tracto digestivo son muy
frecuentes es la prctica veterinaria. En la mayora de los casos tienen por objeto
restableces el transito digestivo interrumpido por la migracin de un cuerpo extrao
(obstruccin digestiva). Las fibras musculares del tracto digestivo del perro estn ms
desarrolladas que la mayora de las especies, por lo que la mucosa tiende a la eversin,
ayudando as a la prctica de las suturas gstricas. En lo referente a la gastropexia, se
conoce como una intervencin quirrgica simple, mediante el cual se procede a fijar el
estmago a la cara interna de la pared abdominal. Puede considerarse como una ciruga
preventiva. (Sandoval, 2013).

II. JUSTIFICACIN
En la presente prctica realizaremos varios procedimientos quirrgicos a nivel abdominal,
entre los que resaltamos tcnicas conocidas como CISTOTOMA, GASTROTOMA,
GASTROPEXIA, ENTERECTOMIA y COLOPEXIA en un paciente canino macho. Todos
los procedimientos sern realizados de forma detallada y descriptiva, ya que sern de gran
importancia posteriormente. En la actualidad la realizacin de estas cirugas en mascotas es
algo que se practica con mucha frecuencia, debido a problemas comunes y accidentes
rutinarios. Es por este motivo que realizaremos la prctica ya que es elemental que
conozcamos la tcnica quirrgica de cada una de ellas, para poder realizarlas de manera
segura y con resultados positivos en casos futuros.
III. OBJETIVOS
General
-Realizar una tcnica quirrgica (Cistotoma), que permita el abordaje a nivel de vejiga
urinaria, adems de una inmediata enterectomia, gastrotoma, gastropexia y colopexia, en
un paciente canino macho.
Especficos
-Determinar la tcnica quirrgica durante una gastrotoma y gastropexia, adems de
conocer sus posibles riesgos y complicaciones.
-Identificar la tcnica quirrgica durante una enterectomia y observar las respectivas
estructuras anatmicas involucradas en esta.
-Entender los efectos que se producirn en el animal al realizar cirugas abdominales
invasivas.
IV. REVISIN DE LITERATURA

Para las clnicas veterinarias de pequeos animales que poseen servicios de urgencias, es
comn atender pacientes con alteraciones del tracto gastrointestinal que pueden
comprometer la vida de los pacientes. (Overall y Lowe, 2001). Es de vital importancia una
clasificacin rpida de la condicin del paciente y de inmediato se deben tomar las medidas
de atencin que estos requieran, dependiendo del cuadro clnico y de su gravedad. Muchas
de estas alteraciones requieren adems de los procedimientos de estabilizacin, tcnicas
intervencionistas para resolver los casos, desde la endoscopia digestiva hasta la ciruga
gastrointestinal. Entre las entidades que se reconocen ms comnmente como verdaderas
emergencias y urgencias del tracto digestivo, se encuentran los cuerpos extraos esofgicos
y gstricos, sndrome de dilatacin y vlvulo gstrico, obstrucciones intestinales, vlvulo
mesentrico, avulsin mesentrica traumtica y el prolapso rectal. (Kobelt y col., 2003).
Una rpida valoracin e intervencin de los pacientes afectados en estos casos, llevar a la
resolucin rpida y satisfactoria de la mayora de los casos. Por el contrario, las demoras
innecesarias o una actuacin inapropiada llevarn a complicaciones graves e incluso la
muerte. (Overall y Lowe, 2001).
En lo que se refiere a la gastrotoma, los objetos que llegan a atravesar el esfago pueden
transformarse en cuerpos extraos gstricos. Con posterioridad, el vmito puede derivar de
la obstruccin de la salida del estmago, distensin gstrica o irritacin. LOS CUERPOS
EXTRAOS que llegan al estmago podrn ocasionar la perforacin intestinal con el
resultante de peritonitis por lo que deben ser extrados con celeridad. Los hbitos
alimentarios poco discriminatorios de los perros, facilitan la presentacin de este tipo de
patologas. Son muchos los "objetos" que me he encontrado en el aparato digestivo de los
perros a lo largo de los aos: tetinas, chupetes, piedras, huesos, prendas del hogar, ropa
interior, agujas, broches, bolgrafos, juguetes, mecheros, preservativos, pelotas.
Lo malo en estos casos, es que los perros que ingieren objetos, suelen hacerlo repetidas
veces, por lo que no es raro que tengan que ser operados por obstruccin intestinal varias
veces a lo largo de su vida. (Roll y Unshelm, 1997). El vmito (no la regurgitacin) es una
manifestacin comn, pero algunos pacientes exhiben slo anorexia, mientras que otros son
asintomticos. El comienzo agudo de vmito en un paciente de otro modo normal, en
especial en un cachorro, sugiere la ingestin de un cuerpo extrao. El objeto puede ser

palpable durante la exploracin, o ser reconocido en una radiografa simple. Las placas
radiogrficas contrastadas, la ecografa y la endoscopia son los medios de diagnstico ms
indicados, ya que no todos los cuerpos extraos se dejan ver en una radiografa simple.
Adems, si el estmago tiene contenido alimenticio ser mucho ms complicada su
identificacin. (Roll y Unshelm, 1997).
La cistotoma es una tcnica de la que se tiene referencia desde la antigedad. Existen
registros de su aplicacin desde el antiguo Egipto y la antigua Grecia. La primera referencia
detallada del procedimiento es atribuida a Celsus, en la que se describe un procedimiento
de cistotoma para realizar una litotoma vesical por va perineal y, asimismo, es el primero
que hace mencin de un instrumento en forma de gancho para auxiliarse en la extraccin de
litos. (Roll y Unshelm, 1997). Debido a la falta de anestesia estos procedimientos deban
ser rpidos y de pocos minutos. El primero en adoptar el abordaje supra pbico fue Pierre
Franco en 1556, posteriormente el cirujano barbero Jean Baseilhac (1703-1781) desarroll
una gua en forma de flecha, la cual se introduca en la uretra y sala por arriba del pubis
con lo que la lesin peritoneal se disminua considerablemente. (Prez-Guisado y col.,
2006). Es un procedimiento urolgico comn y ampliamente utilizado con baja morbilidad.
Se utiliza con varias indicaciones y tiene varias tcnicas para su realizacin.4 Actualmente,
las indicaciones para la cistotoma y las razones para su uso son diversas. Tiene una
incidencia menor de lesiones uretrales, menor frecuencia de bacteriuria y sepsis urinaria
secundaria a infecciones ascendentes. (Prez-Guisado y col., 2006). Adems de prevenir la
necrosis peneana secundaria a presin, reducir la interferencia con la actividad sexual, tener
una forma segura de derivacin urinaria y una alta aceptacin por parte de los pacientes.
(Kobelt y col., 2003).
V. MATERIALES
A) EQUIPOS
-Balanza
-Monitor de signos vitales
-Mquina de anestesia inhalatoria

-Rasuradora
-Mesa de ciruga
-Mesa de instrumental
-Mesas auxiliares
B) MATERIALES
-1 paciente canino macho
-Uniforme de ciruga
-Tubos endotraqueales nmero 6.5
-Gorro quirrgico
-Bata quirrgica estril
-Mascarilla
-Zapatos de ciruga
-Gasas estriles
-Instrumental de quirfano estril
-Equipos de venoclisis
-Catteres # 20
-Jeringas de 3, 5 ml
-Hilos de sutura vicril 0-1, 0-2
-Hilos de sutura nylon
-Esparadrapo
-Jaula
-Calentador
-Termmetro
-Estetoscopio

-Laringoscopio

C) FRMACOS
-Diazepam
-Acepromacina
-Tramadol
-Ketamina
-Sevoflurano
-Eutanex

D) INSTRUMENTAL
-Bistur
-Pinzas hemostticas Kelly
-Pinzas backhause
-Pinzas anatmicas
-Tijeras punta roma
-Separadores
-Clamps intestinales

E) OTRAS SUSTANCIAS
-Clorhexidina
-Alcohol
-Sol. Cloruro de sodio

VI. PROCEDIMIENTO
Paciente Lucho, canino macho, procedimiento: Cistotoma, Gastrotoma, Gastropexia,
Enterectomia y Colopexia

-Peso del paciente: 27,9 kg

-Evaluacin pre-quirrgica, toma de datos del paciente
-Tricotoma adecuada al paciente
-Fluidoterapia:
Macrogotero:

117 gotas/min

Microgotero:

39 gotas /minito

-Se coloca el catter adecuado y la Fluidoterapia respectiva

-Rasurado de la zona quirrgica y primer embrocado
-Pre medicacin anestsica:
Acepromacina:
Tramadol:

1,1 ml

0 , 13 ml

(dosis farmacolgica= 0,05 mg/kg)

(dosis farmacolgica = 2mg/kg)

Efecto = el paciente est adormecido.

-Induccin:
Ketamina: 1,3 ml (dosis farmacolgica = 4 mg/kg)
Diacepam:

1,6 ml

(dosis farmacolgica = 4 mg/kg)

Grado de induccin conseguido: grado 3

-Proceso de intubacin: se realiz utilizando un tubo endotraqueal nmero 7, con la ayuda
del laringoscopio. Deprimiendo la glotis para asegurarnos que el tubo est en la va area.
-Una vez intubado, se realiza el segundo embrocado y el paciente es transferido al
quirfano, donde se realizar un ltimo embrocado previo a la intervencin.

-Se coloc al paciente en posicin correcta sobre la mesa de ciruga y se conect el tubo a
la mquina de anestesia.
-MANTENIMIENTO:
Sevoflorano:
-Impregnacin: 7% CAM
-Mantenimiento: 3% CAM

Fentanilo: 0,06 ml (dosis farmacolgica = 0,04 mg/kg)

Bromuro de rocuronio: 1,7 ml (dosis farmacolgica = 0,6 mg/kg)
Neostigmina: 1,1 ml (dosis farmacolgica = 0,02 mg/kg)
-Se conecta al paciente al equipo de monitorizacin
-Se asegura el paciente a la mesa de ciruga y se colocan los campos, dejando libre toda la
zona ventral.
Cistotoma

Gastrotoma
-Se comenz incidiendo en el abdomen, debajo de la zona diafragmtica, a travs de la
lnea alba hasta llegar al peritoneo.
-Una vez dentro de la cavidad se busca el estmago, se sujeta para sacarlo fuera de la
cavidad con ayuda de una gasa empanada con solucin fisiolgica y se realiza un clamp
intestinal con mucho cuidado.
-Una vez que se exterioriz el estmago se fijaron dos puntos de tensin para poder sujetar
el estmago de mejor manera.

-Despus se incidi lejos de la parte ms vascularizada e inervada, se observ la direccin

de las fibras musculares y se introdujo el bistur paralelas a estas. se cort hasta llegar a la
mucosa.
-Al haber incidido en el estmago se pudo observar su estructura interna.
-Posteriormente a la explicacin debida se comenz a suturar las capas del estmago con un
patrn invaguinante, Lembert con hilo de sutura vycril 0-2.
-Cerrado el estmago se procedi a acomodarlo de nuevo dentro de la cavidad.
-Para suturar musculo y piel se realiz patrones de sutura simples, hasta cerrar por
completo la incisin (hilo de sutura vycril 0-1)
-Se retiran los campos y se limpia la herida con solucin fisiolgica.
-Proceder a cerrar el vaporizador y se suministra solamente oxgeno.
-Se pasa a la jaula de recuperacin y se aplica calefaccin al paciente.

VII. RESULTADOS

Paciente 2 - Lucho, canino macho

CONSTANTES FISIOLGICAS:
INSPECCIN GENERAL O A DISTANCIA

El perro presenta un estado pasivo, debido a su edad avanzada (14 aos).

Su movilidad era lenta, debido a su edad avanzada.
El pelaje no es brilloso.
Se nota una condicin corporal reducida (3/5).

INSPECCIN MEDIATA O CERCANA, POR SISTEMAS

SISTEMA RESPIRATORIO
Ruidos nasales: ordinarios.
Laringe: normal, sin deformaciones ni movimiento anormal.
Reflejo tusgeno: negativo
Auscultacin de laringe: soplo larngeo traqueal ordinario (soplo en pico de
botella)
Tipo respiratorio: costo-abdominal
Auscultacin del trax: murmullo vesicular
Frecuencia respiratoria: 17 rpm

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Mucosas aparentes: Aparentemente normales
TLLC: 2 segundos
FC: 96 lpm
SISTEMA DIGESTIVO
Palpacin: no se hallan estructuras anormales, la resistencia del animal es
mnima
Percusin: presenta un sonido claro, ligeramente timpnico, con zonas de
sonido mate a lo largo del epigastrio e hipocondrio izquierdo por la presencia
del hgado y bazo respectivamente.
Auscultacin: se perciben borborigmos de mediana intensidad.
SISTEMA REPRODUCTOR
Testculos y pene: Normales, sin presencia de secreciones ni costras.
Zona pre pbica: no se nota un cambio en el tamao o conformacin.

CATEGORIZACIN DEL PACIENTE

CALIFICACIN ASA
La paciente se encuentra en una calificacin ASA de II ya que es
considerado como geritrico, en la exploracin clnica los resultados son
aparentemente normales.
CONDICIN CORPORAL
2/5
AYUNO
Slido: 6 horas
Lquido: 2 horas

FLUIDOTERAPIA
Sol ClNa: 38 gotas /min (Calculo en anexos)

FRMACOS UTILIZADOS
Principio activo

Nombre comercial

Presentacin

Dosis usada

Meloxicam
Acepromacina
Tramadol

Tranquilan
Tramadol

10mg/ml
100mg/2ml

(mg/kg)
0,027 mg/kg
0,13 mg/kg
1,1 mg/kg

Ketamina

Ket-A-100

100mg/ml

1,3 mg/kg

Diazepam

Diazepam

10mg/2ml

1,6 mg/kg

MONITORIZACIN
-Frecuencia cardiaca: 96 a 160 lpm
-Frecuencia respiratoria: 17 a 28 rpm
-SPO2: 90 a 99%
-TEMPERATURA: 37 a 39 C
TIPO DE CIRUGA (DIAGNSTICO Y PRONSTICO)
Castracin, no hubo complicaciones durante la cirugia, se logr realizar completamente los
procesos. El pronstico es favorable, pero debido a su avanzada edad los cuidados post
quirrgicos deben ser extremos.
FRMACOS POSTQUIRRGICOS
FRMACO

DOSIS UTILIZADA

DOSIS FARMACOLGICA

Meloxicam

0,27 ml

1,1 mg/kg

VIII. CONCLUSIONES
-Realizamos una tcnica quirrgica (Gastrotoma), que nos permiti el abordaje a nivel
estomacal, donde pudimos determinar que esta ciruga se realiza con el objeto de retirar
cuerpos extraos alojados a nivel gstrico, adems de una inmediata castracin en perros
machos, realizada acorde a los procedimientos establecidos.
-Determinamos la tcnica quirrgica durante una gastrotoma, adems pudimos conocer sus
posibles riesgos y complicaciones, las intervenciones que se realizan sobre el tracto
digestivo son muy frecuentes en la prctica veterinaria. En la mayora de los casos tienen
por objeto restableces el transito digestivo interrumpido por la migracin de un cuerpo
extrao (obstruccin digestiva). El riesgo es comn con otras cirugas, teniendo en cuenta
dolor, hemorragia e infeccin.
-Identificamos la tcnica quirrgica durante una castracin y observamos las respectivas
estructuras anatmicas involucradas en esta, se realiz una castracin pre escrotal cuya
finalidad es preservar la bolsa testicular (escroto) y la extraccin por un nico acceso
quirrgico de ambos testculos. En un primer momento, se prepara el campo quirrgico en
forma rutinaria, y en este caso se fijan los paos con sutura de nylon con el fin de
adaptarlos a la ciruga. Se realiza una incisin con bistur unos centmetros por delante de la
bolsa escrotal, teniendo la precaucin de interesar solo piel con una suave presin. Se
contina disecando los planos ms profundos con tijera, hasta que se visualizan las bolsas
testiculares. Con una presin suave, se dirigen ambos testculos hacia la incisin, con el fin
de proceder a su extraccin. Con este objetivo, se realiza una pequea incisin con el
bistur sobre la superficie de las bolsas y de esta forma protruye el primer testculo.
Realizada esta maniobra de exteriorizacin, se procede a la identificacin de las estructuras,
pinzando el conducto deferente junto con el paquete vascular y ligando a continuacin. Una
vez realizada la primera lazada y su nudo correspondiente, se corta entre las dos pinzas y se
realiza un nuevo nudo con los cabos an sin cortar, atrapando parte del tejido en la segunda

lazada y ajustando bien el nudo. De esta forma se consigue afianzar el nudo sin realizar
transfixin, que en este caso podra conducir a un pinchazo accidental de los vasos y el
sangrado consecuente (sin grandes problemas, pero bastante molesto si ocurre). El paso
siguiente, una vez comprobado que el extremo distal (el que se queda) no sangra, se lo
deposita suavemente en el sitio y se realiza el desgarro (no corte) de las tnicas con las
ramas de la tijera en V. Se raspa repetidas veces haciendo una pequea presin (ver
imagen) y las tnicas se desgarran con un sangrado inexistente o muy pequeo que no es
necesario coaptar. De esta forma se evita la ligadura de una porcin muy grande de tejido y
que posee una gran tendencia a inflamarse y complicar esta sencilla ciruga. Comprobado el
sangrado, se procede a la sutura minuciosa y delicada del subcutneo (para evitar
inflamacin) y se cierra la piel en forma rutinaria.
-Entendimos los posibles efectos que se producirn en el animal al realizar una castracin,
al retirar los testculos del macho, estamos eliminando una parte importante de la
regulacin y produccin hormonal que tiene el animal, al seccionar los testculos los niveles
de hormonas sexuales que en estos son producidos descienden a valores cercanos a cero, lo
que generar que el animal adquiera distintas conductas, como por ejemplo reducir en ms
de un 80% de los casos, las escapadas de los perros fuera de su ambiente y , por tanto
reduce el nmero de montas no deseadas y muertes por accidentes. Reduce casi en un 50%
de los casos el marcaje incontrolado con orina y la agresividad frente a otros machos.
Tambin en un 60% reduce las montas inapropiadas del perro (en el sof, en las piernas de
los propietarios, etc.) No se obtiene una efectividad del 100% porque intervienen otros
factores como el aprendizaje de conductas adquiridas.
IX. RECOMENDACIONES
-Intentar en lo posible de someter al animal a un proceso de ayuno para evitar posibles
complicaciones en la ciruga.
-Tratar de no someter al paciente a movimientos intensos y bruscos durante los
procedimientos, ya que pueden complicar su cuadro clnico.
-Lavar la herida una vez terminados los procedimientos.
-Realizar un cuidado postquirrgico adecuado, para obtener una evolucin adecuada del
paciente, teniendo en cuenta su edad avanzada.

X. BIBLIOGRAFA
Fossum, T. Ciruga en pequeos animales. 3ed. Elsevier. Madrid, ESP. Pp 1231
Lucas, A. 2012. Tratamiento Quirrgico: Gastrotoma (en lnea). Consultado el 28-junio2016). Disponible en: http://www.veterinaria.org/ajfa/tum4.htm
Santana, D. 2009. Tratamiento Quirrgico: Castracin (en lnea). Consultado el 28-junio2016). Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/896/89611111.pdf
Dannes, F. 2010. Evaluacin de dos tcnicas de abordaje quirrgico utilizadas en la
esterilizacin de machos caninos (en lnea). Consultado el 28-junio-2016) Disponible en:
http://cybertesis.uach.cl/tesis/uach/1997/fvf475e/doc/fvf475e.pdf
Guisado, J. 2007. Efectos de la castracin del perro sobre diferentes patrones conductuales.
Rec Vet. 2: 1-5
ANEXOS
Calculo, protocolo anestsico, paciente 1
Pre medicacin:
Acepromacina: 0.05 * 28.6 / 10 = 0.14ml
Tramadol: 2 * 28.6 / 50 = 1.1ml

Induccin:
Ketamina: 5 * 28.6 / 100 = 1.4ml
Diacepam: 0.3 * 28.6 / 5 = 1.7ml

Mantenimiento:
Sevoflorano: 3-8% CAM
Post operatorio:
Ceftriaxona: 0.25 * 19.3 / 250 = 0.024ml

Calculo, protocolo anestsico, paciente 2

Pre medicacin:
Acepromacina: 0.05 * 27.9 / 10 = 0.13ml
Tramadol: 2 * 27.9 / 50 = 1.1ml

Induccin:
Ketamina: 5 * 27.9 / 100 = 1.3ml
Diacepam: 0.3 * 27.9 / 5 = 1.6ml

Mantenimiento:
Sevoflorano: 3-7% CAM
Post operatorio:
Meloxicam: 0.25 * 27.9 / 250 = 0.027ml

Calculo Fluidoterapia
Paciente 1
Se utilizar una solucin hipertnica: Cloruro de sodio al 0.9%
Prdidas insensibles
Formula = Peso corporal * 2* 24 horas

PI =28.6224=1372.8 ml
Volumen de mantenimiento
Formula =peso corporal * 50

VM =28.650=1430 ml
Suma de PI+VM

SUMA=1372.8+1430 ml=2802.8 ml

Divisin horas a minutos

FLUIDO=

2802ml
116.7 ml
=116.7 ml /h=
24 h
60 min

Macrogotero

Macro=1,95 ml20=39 gotas /min

Microgotero

Micro=1,95 ml60=117 gotas /min

Paciente 2
Se utilizar una solucin hipertnica: Cloruro de sodio al 0.9%
Prdidas insensibles
Formula = Peso corporal * 2* 24 horas

PI =27.9224=1339.2ml
Volumen de mantenimiento
Formula =peso corporal * 50

VM =27.950=1395 ml
Suma de PI+VM

SUMA=1339.2+1395 ml=2734.2 ml
Divisin horas a minutos

FLUIDO=

2734 ml
113.9 ml
=113.9 ml/h=
24 h
60 min

Macrogotero

Macro=1,90 ml20=38 gotas/min

Microgotero

Micro=1,90 ml60=114 gotas /min

Observacione
s

Observacin 1

Observacin 2

Descripcin

Preparacin
de la sala
quirrgica
para el
proceso

Proceso de
tricotoma y
primer
embrocado

Grfico

Tricotomia
al paciente 2
Observacin 3

Observacin 4

Intubacin
de los
pacientes

Incisin pre
escrotal
Observacin 5

Observacione
s

Descripci
n

Observacin 6

Debridacion
del tejido y
sacado de
los
testculos

Grfico

Ligaduras y
cortes
Observacin 7

Observacin 8

Observacin 9

Sutura
adecuada

Proceso
completo de
gastrotoma