INSTITUTO TECNOLGICO DE TAPACHULA

DEPARTAMENTO DE GESTIN TECNOLGICA Y VINCULACIN

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Foto digital
tradicional

DATOS PERSONALES
Nombre completo (1) _______________________________________________________________________
H M
Sexo (2)
Telfono: (3) ____________________ Correo: (4)
_____________________
Domicilio (5):_______________________________________________________________________________
ESCOLARIDAD
No. de Control: (6) _______________Carrera: (7)
__________________________________________________
Periodo: (8) ____________________ Semestre: (9) __________
DATOS DEL PROGRAMA
Dependencia Oficial: (10) _____________________________________________________________________
Titular de la Dependencia: (11) _________________________________________________________________
Puesto: (12)
________________________________________________________________________________
Nombre del Programa: (13) ___________________________________________________________________
Objetivo:(14 )______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
I

Modalidad:(15)

Fecha de Inicio: (16)________________Fecha de Terminacin:(17)____________

Actividades: (18)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tipo de programa: (19)
( )
Educacin para adultos

( )

Desarrollo de comunidad

( )

Actividades deportivas

( )

Actividades culturales

( )

PRONASOL

( )

Otros

Aceptado:
(20)

SI
(

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

MOTIVO: (21)
NO (
)

Nombre y firma del estudiante(22)

ITTAP-VI-PO-003-01

Nombre y firma del jefe/a de la oficina de Servicio

Rev. 3

Social (23 )

INSTRUCTIVO DE LLENADO
NMERO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

ITTAP-VI-PO-003-01

DESCRIPCIN
Escribir el nombre completo del alumno/a interesado en realizar el Servicio Social.
Indicar con una X el sexo: H Hombre M Mujer.
Anotar el nmero de telfono particular.
Anotar el correo electrnico
Anotar el domicilio particular.
Anotar el nmero de control.
Anotar la carrera en la cual se encuentra inscrito.
Anotar el periodo en el cual est inscrito.
Anotar el semestre que se encuentra cursando actualmente.
Anotar el nombre de la dependencia en la que se pretende realizar el Servicio Social.
Anotar el nombre completo del titular de la dependencia.
Anotar el nombre del puesto.
Anotar el nombre del programa.
Anotar el objetivo del programa)
Indicar con una X la modalidad en la que se realizar el Servicio Social (interno externo).
Anotar la fecha de inicio.
Anotar la fecha de terminacin.
Anotar las actividades que se realizarn.
Marcar con una X el tipo de programa en el que le interesa participar.
Anotar si fue aceptado o no.
Anotar el motivo por el cual la solicitud fue rechazada.
Anotar el nombre del estudiante y firmar
Anotar el nombre y firma del jefe/a de la oficina de Servicio Social

Rev. 3