REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS ( RMOP )

Universidad Mariano Glvez

Dr. Otto Ren Berdo Sanjun.

HISTORIA:
En la dcada del 60, el doctor Lawrence Weed
desarroll un modelo de historia clnica que
permita hacer un registro dinmico de la
informacin, que favoreca la comunicacin, la
docencia y la investigacin; a la vez que tambin
daba libertad para consignar aquellos eventos
relacionados con los cuidados de los pacientes, que
hasta el momento no haban sido tomados en
cuenta porque no eran diagnsticos mdicos. A
dichos eventos los defini como problemas y a
esta historia la denomin Historia Clnica
Orientada por Problemas (HCOP), o Registro
Mdico Orientado por Problemas (RMOP). En
su estructura original esta historia estaba compuesta
de cinco partes: .
1.
2.
3.
4.

Base de datos
Listado de problemas
Notas de evolucin
Hojas de flujo
a. Hojas de laboratorios
b. Hojas de interconsulta
c. Hojas de enfermeria

alrededor de la queja del paciente, o sea en el

problema, ya que hasta que el mdico pueda
elaborar el diagnstico ms preciso, la informacin
recibida consiste en sntomas y signos.
Tomando en cuenta que el desarrollo de la prctica
mdica conlleva la aplicacin del Mtodo Cientfico
para llegar al diagnstico y el Mtodo de Weed
permite dejar plasmado el abordaje de los
pacientes de una manera ordenada y clara; y a la
vez, facilita la labor del clnico ayudando a los
colegas en el manejo posterior de los pacientes que
acuden al consultorio mdico y hospitalario, en este
documento se resume dicha metodologa, la cual
podr poner en prctica el estudiante tanto al
momento de elaborar historiales clnicos de los
pacientes que le corresponder entrevistar y
examinar durante la prctica clnica hospitalaria en
la Unidad Didctica de Semiologa como en aos
posteriores
ESTRUCTURA
Sus principales elementos son:
I)

Actualmente la Historia Clnica Orientada por

problemas ha sido adoptada por un nmero
creciente de establecimientos mdicos y Escuelas de
Medicina en los Estados Unidos de Norteamrica
(en donde se emple originalmente) y en muchos
otros pases del mundo.
En pocas ms recientes, el sistema de registro
mdico por problemas se aplica en la informtica,
representando lo ms avanzado en la aplicacin de
la tecnologa en computacin no slo referente al
registro de pacientes sino tambin respecto a los
planes a adoptarse frente a cada problema en
especial y sus posibles opciones teraputicas.
La esencia de la historia clnica orientada al
problema consiste justamente como lo indica su
nombre, en concentrar toda la informacin

BASE DE DATOS

Viene a ser la historia clnica pero incluye

informacin precisa, obtenida por la anamnesis y el
examen fsico. El universo de informacin sobre
cada paciente es potencialmente infinito, el objetivo
no es establecer una Base de Datos completa, la
palabra clave es definida. El proceso de delimitar el
universo de datos se denomina Definicin de la
Base de Datos.
Los datos son determinados por cada institucin,
hospital, servicio mdico o mdico individual, en
funcin a una serie de variables como tipo de
poblacin atendida, edades, tasas de morbilidad y
mortalidad, factores de riesgo, tiempo disponible
por el mdico para la atencin de cada paciente,
disponibilidad de recursos tcnicos entre otros.
Tipos de Bases de Datos:

1. De cuidados globales: para el mdico primario.

2. Para especialidades: en el campo del mdico
especialista.
3. Especfica de un problema: v.g. factores de
riesgo coronario en un paciente con infarto de
miocardio.
A su vez, la base de datos es diferente segn sea
para Consultorio Externo, Emergencia,
Hospitalizacin, etc.
Se debe realizar una revisin peridica para
corregir:
1. Errores de comisin: Datos superfluos que
conviene eliminar.
2. Errores de omisin: Datos importantes que
no se haban anotado.

II)

LISTA DE PROBLEMAS

Es la primera pgina del RMOP y sirve de ndice.

Se define como PROBLEMA a todo trastorno o
proceso orgnico, mental, personal o social que
afecta la salud del paciente y que implica una
evaluacin diagnstica o una decisin teraputica
por parte del mdico o de los dems componentes
del equipo de salud.
Los problemas son identificados por el mdico
a partir de:

Padecimientos concretos referidos por el

enfermo.
Alteraciones objetivadas durante la
exploracin fsica.
Pruebas complementarias anormales.

Los problemas identificados deben ser el objeto

fundamental de la atencin del mdico, y
solamente podrn ser sustituidos por un
diagnstico especfico cuando se disponga de
pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de
esta manera una mayor objetividad y se evitan los
errores atribuibles a la presuncin o elucubracin.
No necesariamente un problema debe ser una
enfermedad definida, sino que puede tratarse de
un signo o hallazgo en el examen fsico, etc.
Todos los problemas deben expresarse en su
mximo nivel de comprensin; es decir que en la
elaboracin de la Lista de Problemas se debe
llegar al nivel ms alto de resolucin diagnstica
con la evidencia disponible en un momento dado.

Por lo tanto los problemas podrn ser de la

siguiente manera:
1. Sntoma: Encontrado y descrito durante
la anamnesis, Eje: dolor abdominal.
2. Signo: Encontrado y descrito durante el
examen fsico. Eje: ictericia de escleras.
3. Sndrome: hipertensin endocraneana,
insuficiencia cardaca.
4. Examen auxiliar anormal:
a) De laboratorio: hiperuricemia.
b) Por imgenes: ndulo pulmonar
solitario.
5. Un diagnstico: Realizado durante el
tiempo que abarca la historia de la
enfermedad actual. Eje: diabetes mellitus.
6. Un antecedente personal patolgico que
persista a travs del tiempo, que no halla
resuelto a pesar de un tratamiento
adecuado o que reinicie al suspender
dicho tratamiento. Eje: Asma
7. Un factor de riesgo, como un vicio o
mana. Eje: Alcoholismo.
8. Intervencion
quirrgica:
colecistectoma,
apendicectoma
realizadas en el momento actual (en este
caso se redactar de la siguiente forma:
2do.
da
post
operatorio
por
colecistectoma, 4to. da post operatorio
por apendicectoma etc.)
9. Efectos de un traumatismo: Fractura de
brazo
derecho,
hematoma
pierna
izquierda (acaecidos en el momento
actual), etc.
10. Trastorno
psiquitrico/psicolgico:
Depresin, esquizofrenia etc.
11. Alteracion familiar, social o laboral:
Hacinamiento, desempleado, etc.
12. Deficiencia, incapacidad, minusvala:
Parlisis cerebral, hemiparesia braquial
derecha, etc.
13. Alergia, efecto adverso de algun
frmaco: Alergia a la penicilina, tos por
enalapril, etc.
Una premisa fundamental en la elaboracin de la
LISTA DE PROBLEMAS es llevar cada problema
al nivel ms alto de resolucin diagnstica con la
evidencia disponible en un momento dado,
agrupada en sndromes si es posible, aunque si
ello no es factible, se selecciona un ncleo de
problemas gua para luego ir sustituyndolos por
un diagnstico etiolgico cuando ste haya sido
confirmado.

En conclusin, no se aceptan problemas

probables, posibles o a descartar, tampoco se
utiliza los signos de interrogacin, aunque ello
implique descender en el nivel de resolucin
diagnstica. El descartar tal enfermedad no es
un diagnstico, sino un plan de accin.
LOS PROBLEMAS SE AGRUPAN EN:
1. Problemas Activos: demandan acciones
mdicas a corto o largo plazo y se deben calificar
en:
a) Problemas Urgentes.
b) Problemas Importantes.
c) Problemas Secundarios.
2. Problemas Inactivos o Resueltos: no demandan
ninguna accin.
Luego de completada la anamnesis y el examen
fsico, usted listar todos los problemas activos
(recuerde que problema activo es toda aquella
condicin que requiera diagnstico, manejo
posterior, o interfiera con la calidad de vida y est
presente al momento de elaborar el listado de
problema) encontrados en el paciente.
Cuando la lista de problemas se realiza por
primera vez deber ordernarlos del ms al menos
importante (jerarquizados) y tomando en cuenta
los siguientes aspectos para su redaccin

PARTES DE LA LISTA DE PROBLEMAS:

1.Nmero: exclusivo del problema, el enunciado
del problema puede variar a medida en que se
asciende en el nivel de resolucin diagnstica
pero mantiene su nmero asignado.
En caso de que un problema estuviese integrado
por varias manifestaciones de cada una de ellas, se
requieren medidas diagnsticas y teraputicas
propias, y notas de evolucin separadas, pueden
aparecer bajo el problema principal como
subproblemas (con letras) o bien ser registrados
como problemas separados, cada uno con su
nmero propio.
2.Fecha: Esta primera fecha representa el
momento en que apareci el problema.
3. Problema: Nombre del problema que hemos
identificado. Se deber de color en orden de
importancia para llevar un mejor control.
4. Fecha Activo: Esta segunda fecha es cuando el
mdico confirma o logra identificar el problema.
5. Flecha: despus de cada problema indica que
se requieren ms estudios diagnsticos.
6. Fecha Resuelto: Fecha en que el problema
alcanza el nivel de resolucin diagnstica
deseable.

HOSPITAL MARIANO GALVEZ

QUETZALTENANGO.
NOMBRE:_________________________________
REGISTRO:__________

No.

HOJA DE LISTADO DE PROBLEMAS

Fecha
Problema
Activo

23-10-14

Prdida de la conciencia

24-10-14

23-10-14

Epistaxis

24-10-14

Resuelto

Ejemplo de una hoja de listado de problemas:

Tabla No. 1
Por ejemplo si un paciente consult el 24 de
octubre con historia de que un da anterior
present un episodio de prdida de la conciencia y
epistaxis, entonces se llenar de la siguiente forma
(arriba en la tabla), tome en cuenta que el
problema inici un da antes (23 de octubre), pero
el paciente consult al da siguientes por lo que
esa fecha (24) es la fecha que el mdico evidenci
el problema por lo tanto es la fecha de activo, y
tome tambin en cuenta que la prdida de la
conciencia es ms importante que la epistaxis por
lo que va de primero.
LA LISTA DE PROBLEMAS COMPLETA:
-

No es esttica: se va agregando los

nuevos problemas identificados, se
inactivan otros.

Permite tener una visin global del

paciente,
ayudando
a
evitar
la
fragmentacin.

Previene el olvido de algn dato o

problema.

Obliga al mdico a ser riguroso en sus

exigencias
diagnsticas,
buscando
fundamentos slidos antes de llegar a
conclusiones.

III)

NOTAS DE EVOLUCIN

Es la parte del registro clnico donde se anota de

manera secuencial, ordenada y lgica, los datos
relacionados a cada problema luego de realizar la
anamnesis y examen fsico, as como el anlisis e
interpretacin de los mismos, para llegar a un plan
diagnstico, teraputico y educacional de cada
problema por separado
Registro del curso que sigue el paciente con su
enfermedad. Debe ser en funcin de cada
problema.
Se organiza en cuatro secciones (SOAP):
1. Datos Subjetivos
2. Datos Objetivos:
3. Anlisis:
4. Planes de accin.
1. DATOS SUBJETIVOS:

Son los datos referidos por el paciente durante la

anamnesis que tengan relacin con el problema
que se desarrolla, (debe incluirse las
caractersticas de los mismos y el tiempo de
evolucin)
Se considera como fuentes de informacin dentro
de los datos subjetivos: los datos de
identificacin, el motivo de consulta, la historia de
la enfermedad actual, los antecedentes tanto
patolgicos como no patolgicos, perfil social y
revisin por sistemas que guarden relacin con el
problema que se est desarrollando y que tomar
en cuenta ms adelante cuando elabore el anlisis
y que por supuesto tengan relacin con el
problema que se est desarrollando. Adems
podr incluir datos de resultados de laboratorio o
exmenes diagnsticos, que el paciente le
comente durante la entrevista.
Ejemplo: El paciente refiere que tuvo un episodio
de convulsiones de 30 segundos de duracin.
2. DATOS OBJETIVOS
Son los hallazgos anormales encontrados al
realizar el examen fsico, as como los resultados
de laboratorio que el paciente le muestre y que
tengan relacin con el problema que se est
desarrollando
Ejemplo: Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviacin de la mirada hacia el lado
derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierdo
3. ANALISIS
En el anlisis el mdico utilizar sus
conocimientos con relacin a las diferentes
enfermedades, ya que deber anotar todo el
proceso intelectual por el que se lleg a establecer
el plan diagnstico, a travs de la integracin de
datos subjetivos y objetivos para establecer
posibilidades diagnsticas del problema que se
est desarrollando. Por ejemplo un anlisis sera:
El diagnstico ms probable es el evento cerebro
vascular tipo hemorrgico, la argumentacin que
apoya esta posibilidad es: la edad del paciente,

antecedentes de fumador desde hace 30 aos,

antecedente de hipertensin arterial especialmente
porque el tratamiento ha sido intermitente y los
signos que nos orienta a lesin de la neurona
motora superior (haz piramidal). Considero
importante realizar tomografa cerebral, para
confirmar la localizacin y determinar la
extensin de la lesin
Otro diagnstico pero menos probable sera:
Ruptura de una anomala vascular congnita de
los vasos sanguneos intracerebrales, aunque
probablemente las manifestaciones hubieran sido
a una edad ms temprana y no hay antecedentes
de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable
una neoplasia cerebral del hemisferio derecho,
ya que en estos casos la sintomatologa se va
presentando paulatinamente y no como en este
caso en el que la presentacin del cuadro clnico
fue sbito.
Considero importante realizar tomografa
cerebral, para confirmar la localizacin y
determinar la extensin de la lesin.
4. PLANES DE ACCION
Cada problema genera un plan de accin.
Tipos de Planes:
Planes Diagnsticos: Tiene 2 componentes:

Diagnstico Diferencial: Aqu deber

listar y numerar las tres posibilidades
diagnsticas a las que lleg en el anlisis,
de la ms a la menos probable.
Nuevos Datos: Deber anotar en esta
seccin todas las "ayudas diagnsticas"
que desee se le realicen al paciente para
confirmar su
primera posibilidad
diagnstica (estos datos solo deben
nombrarse).
Ejemplo del caso anterior:
Plan Dx: Tomografa cerebral.
Consulta a neurologa.

2. Planes Teraputicos: Todo lo que

contribuya a resolver los problemas se
incluirn aqu, entre lo que puede ayudar a
disminuir o a eliminar el problema tenemos:

ACTIVIDAD:
DIETA:
MEDICAMENTOS:
CONTROLES
ESPECFICOS:
(signos vitales, temperatura, peso,
etc.):
OTRAS terapias
(radioterapia,
drenaje postural, etc.):

Ejemplo:
Actividad: reposo absoluto
Dieta: Nada por va oral
Medicamentos: amoxicilina 500 mgs cada 8
horas
Controles especficos: Monitoreo permanente de
los signos vitales
Otras terapias: oxgeno 3 litros por minuto al
40%, aspiracin de secreciones constantemente
3.Plan educacional: Comprende la educacin del
paciente relacionada con el control y seguimiento
de la enfermedad que padece, as como las
medidas preventivas tanto para l, su familia y la
comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y
ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de
prevenir posibles complicaciones, secuelas y
riesgo de contagio. Por lo tanto el plan
educacional estar dirigido a:
Ejemplo: Se le explic al paciente la importancia
de realizar los estudios para determinar la causa
probable del evento cerebro vascular.
Se platic con la familia para explicarle el
pronstico del padecimiento del paciente.
Ejemplo de una Hoja de Evolucin: Tabla No. 2
VENTAJAS DEL RMOP:
1.Toma en cuenta los problemas biolgicos,
psicolgicos y sociales.
2. Exige una comprensin cabal de la situacin
del paciente para poder identificar sus problemas.
3. Mejora la lgica del razonamiento clnico.
4. La informacin terica surge como una
necesidad real en determinados pasos del mtodo
analtico. La consulta en las fuentes bibliogrficas
se realiza con una motivacin concreta: la
solucin integral de los problemas del paciente.

5. Facilita la recoleccin de datos para los trabajos

de investigacin.

8. Hace factible el trabajo interdisciplinario

6. Permite evaluar la atencin mdica.

HOSPITAL MARIANO GALVEZ QUETZALTENANGO

NOMBRE: ________________________________________ Registro:
__________
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
HOJAS DE EVOLUCION

7. Impulsa al estudiante y al mdico a obtener

datos del paciente con minuciosidad, veracidad y
precisin, a desarrollar su capacidad de anlisis y
sntesis para identificar problemas, y a llevar a
cabo planes de accin con eficiencia.

1. L.l. Weed, Medical Records That Guide

and Teacha. New England Journal of
Medicine, 278, 593 y 652. 1968.
2. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia
Clnica del Paciente, 1era. Edicin, Mc
Graw Hill, Mxico 2007.
3. Martnez, H. documento Formulacin de
una hiptesis diagnstica (planteamiento
del Problema), enero 2007.
4. Argente, H. Semiologa Mdica, edicin,
Panamericana, Argentina 2005.
5. Seymour, C. Elaboracin de ka Historia
Clnica. El manual moderno, S.a. de C.V,
Mxico D.F. 1987
6. http://es.scribd.com/doc/46239626/Metod
o-de-Weed-2010#scribd
7. http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/a
nales/v59_n1/registrom.htm
8. http://med.unne.edu.ar/sanitaria/sitios/cb
mf200220Clase204_1.pdf
Documento elaborado con fines estricta y exclusivamente docentes
para el curso Semiologa Universidad Mariano Glvez Facultad de
Quetzaltenango por Dr. Otto Ren Berdo Sanjun Docente del
curso.