Unidad 3

Psicologa y salud
EL DEBATE Y LA ACCIN FRENTE A LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA
SALUD DOCUMENTO DE POSICIN CONJUNTO DE ALAMES y CEBES.

Una mirada desde el sur puede ser un aporte concreto a las nuevas
lecturas de la realidad toda vez que las perspectivas predominantes se han
mostrado particularmente inadecuadas para prever las nefastas
consecuencias de una larga historia de explotacin y dominacin y ms de
dos dcadas de ensayos neoliberales, con nefastas consecuencias para la
calidad de vida de las poblaciones. La medicina social y la salud colectiva,
como movimientos alternativos a los enfoques mas tecnocrticos de la salud
pblica, han contribuido en Amrica Latina a configurar un cuerpo
acumulativo de conocimientos entramados con una prctica poltica
reflexiva y crtica en mltiples campos tales como: las luchas sociales por el
derecho a la salud, la investigacin, la docencia universitaria de grado y
posgrado, la participacin poltica, la gestin sectorial a niveles nacionales y
subnacionales, y la solidaridad internacional.
Traer en esta oportunidad a la agenda internacional los conceptos de
determinacin y determinantes sociales resulta un estmulo importante
dado que se trata de un concepto poltica e ideolgicamente connotado
desde su surgimiento hace casi dos siglos.
El concepto de Medicina Social y Salud Colectiva naci como una respuesta
frente a las catastrficas consecuencias para la salud de las
transformaciones econmicas regresivas del siglo XIX asociadas con
fenmenos como hacinamiento, trabajo infantil, urbanizacin desordenada,
hambrunas, deterioro del medio ambiente, explotacin laboral con su
secuela de enfermedades y muertes claramente asociadas con la realidad y
con la exclusin social. Casi dos siglos despus nos gustara mucho decir
que se trata simplemente de fenmenos del pasado. Lamentablemente las
condiciones de expansin mundial de un capitalismo globalizado ha
expandido y multiplicado la vigencia de estos preocupantes problemas y ha
propiciado la aparicin de otros procesos altamente nocivos a la vida y la
salud.
Acerca de la naturaleza social de la vida, la muerte, la salud y la
enfermedad. Es posible pensar y actuar en la determinacin social y en los
determinantes sociales de la vida, la muerte, la salud y la enfermedad
justamente porque dichas realidades tienen tambin una entidad, es decir:
un origen, una manera de ser y de manifestarse y unas finalidades,
histrica, poltica, econmica, cultural y ambiental.
La determinacin social se plante en Latinoamrica, como categora de
anlisis indispensable para trabajar la realidad en sus diversas dimensiones,
una respuesta del pensamiento crtico al reduccionismo del pensamiento

emprico analtico que ha mirado la salud nicamente desde el plano de los

factores aislados de una realidad cuyos procesos estructurales no se
explican o se ocultan. Por ello, se propuso la determinacin social para
devolver al fenmeno salud su carcter complejo y multidimensional,
abarcando los procesos estructurales que lo conforman y explican, la base
histrica de cmo pensamos a la salud y de los fundamentos de cmo
construimos las prcticas. Esta perspectiva sirvi y viene sirviendo de base
para las Reformas sanitarias progresivas en varios pases de Amrica Latina.
Resulta necesario en consecuencia alinear las expectativas de salud con
todos aquellos cambios en los modelos polticos de los estados nacionales y
subnacionales que prioricen los interese de toda la poblacin antes que los
intereses del capital y del mercado.
Obstculos:
1) La premisa de que el actual modelo dominante de sociedad es el nico o
definitivo.
2)El poder: Sin una recomposicin de los poderes econmicos y polticos en
la sociedad, tanto a nivel macro como en los circuitos bsicos del poder
entre clases sociales, gneros, en familia y en la cotidianidad, no es posible
una accin de fondo frente a los determinantes estructurales de la vida y la
salud de la poblacin. Igualmente, sin promover y reconocer a las fuerzas
sociales y comunitarias organizados su poder real y su consiguiente
capacidad decisoria en polticas y acciones, la democracia y la ciudadana
carecen de sentido y la participacin social se limita a formalidades y se
reduce a su utilizacin instrumental en programas y acciones decididos por
los verdaderos titulares del poder.
3) Las nuevas estrategias del mercado. Viviendo en el imperio del mercado
sera impensable que a los agentes econmicos se les escaparan los
territorios de la salud, la enfermedad y la muerte como campos
privilegiados de su realizacin y de mayor acumulacin de las ganancias
consiguientes.
4) Los cambios culturales necesarios. Otro cuello de botella para pensar y
actuar con un enfoque de DSS lo constituyen aquellas concepciones y
representaciones culturales supremamente arraigadas en la sociedad, en las
personas y grupos sociales, que se oponen al desarrollo de nuevos valores o
a la concrecin de nuevas prcticas. Los desequilibrios de poder en las
relaciones de gnero y en las libertades sexuales, el machismo o la
resistencia al reconocimiento de la equidad de gnero y de etnia o a la
libertad de opciones sexuales, constituyen ejemplos de este tipo de
obstculos que todava es necesario remover en el difcil camino hacia un
nuevo modelo civilizatorio equitativo, solidario e incluyente, en donde todas
y todas podamos vivir bien.
ELEMENTOS PARA UNA AGENDA ESTRATGICA BASADA EN EL ENFOQUE DE
DETERMINACIN SOCIAL
Defender en todos los pases el establecimiento de sistemas de salud y
seguridad social integrales, universales, equitativos y de calidad, en los

cuales el Estado sea el garante efectivo del derecho a la salud y se

anteponga la salud y el vivir bien a los intereses mercantiles.
4.2. Asumir una firme posicin y definir estrategias concretas de
desmercantilizacin en el campo de la salud y de la vida y mantener una
constante vigilancia sobre mecanismos de regulacin y control para
proteger los derechos sociales y de la naturaleza.
4.3. Profundizar el estudio de las diferencias y de las injusticias sociales,
con una perspectiva de integralidad de derechos, incorporando
herramientas para monitorear y revertir inequidades estructurales de
gnero, tnicas y generacionales
4.4. Superar el individualismo, exacerbado por las polticas neoliberales,
promoviendo la organizacin, la participacin y la movilizacin social por la
salud y el vivir bien.
4.5. Mantener y enriquecer esta lnea de anlisis, investigacin y prcticas,
como una forma de concretizar la lectura y avanzar en la transformacin de
los procesos que lesionan salud y deterioran la vida.
6. Intensificar el trabajo investigativo, ampliando el espectro de los
problemas investigados hacia la comprensin de los procesos crticos de la
determinacin social de salud, innovando en metodologas e indicadores y
garantizando plena participacin a sectores sociales y populares
generalmente excluidos de esta actividad.
4.7. Dar vida en los trabajos relacionados con la determinacin social a las
realidades
de
la
interculturalidad,
la
intersectorialidad
y
la
interinsitucionalidad. Las alianzas entre grupos sociales, sectores e
instituciones son un elemento esencial para el xito en la accin. Al
respecto debe resaltarse la importancia del vnculo entre lo acadmico y lo
social como garanta de la excelencia cientfica y educativa.
4.8. Priorizar el trabajo por la equidad para garantizar la salud, la
democracia y la paz.

Gnero y Salud: Marco Conceptual Elsa Gmez Gmez

Las desigualdades entre los sexos en materia de poder, recursos, derechos,

y normas permean el tejido social y econmico de todas las naciones,
afectando adversamente la salud de millones de personas. Este efecto
ocurre a travs de factores tales como la accin de patrones
discriminatorios en la alimentacin y la atencin de la salud infantil; el
abuso sexual y la violencia en contra de las mujeres; la exposicin
diferencial a riesgos; las desigualdades en el acceso a recursos, servicios, y
proteccin social en salud; el poder desigual de decisin sobre la propia
salud; las asimetras en ciertos determinantes de la salud tales como la
educacin, el trabajo y la remuneracin; el reparto desigual de la

responsabilidad por el cuidado no remunerado en el hogar; y el desequilibrio

en la representacin poltica.
El concepto gnero, entonces, se refiere al significado social que adquiere
la diferencia biolgica sexual, significado ste que vara a travs del tiempo
y los grupos socioculturales. Alude a las caractersticas socialmente
atribuidas a los mbitos de lo masculino y lo femenino, y a las diferencias
sociales, econmicas, polticas, laborales, etc., socialmente establecidas
entre tales mbitos.
La orientacin sexual se refiere a la capacidad de cada persona de sentir
una profunda atraccin emocional, afectiva y sexual por personas de un
sexo diferente al suyo, de su mismo sexo, o de ms de un sexo, as como de
mantener relaciones ntimas y sexuales con tales personas (2). La identidad
de gnero hace mencin a la vivencia interna e individual del gnero tal
como cada persona lo siente profundamente, la cual podra corresponder o
no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia
personal del cuerpo (que podra involucrar la modificacin de la apariencia o
la funcin corporal a travs de medios mdicos, quirrgicos o de otra 4
ndole, siempre que la misma sea libremente escogida) y otras expresiones
de gnero, incluyendo la vestimenta, el modo de hablar y los modales.

Caractersticas del concepto de gnero

Socialmente construido: Es configurado por los sistemas y culturas en que
vivimos. Los smbolos, atributos, actitudes y conductas que conforman esta
construccin son adquiridos y aprendidos a travs del proceso de
socializacin, y se mantienen y refuerzan por el control social que ejercen la
tradicin y las instituciones.
Relacional: Se refiere a la organizacin de las relaciones sociales y
econmicas entre los sexos y, particularmente, a la divisin del trabajo y del
poder marcada por esa organizacin. Jerrquico: Lejos de ser neutrales, en
la mayor parte de las sociedades, las relaciones de gnero tienden a atribuir
mayor valor, peso y poder a los atributos y las funciones asociadas con lo
masculino.
Mutable: Las construcciones de gnero cambian en el tiempo como
resultado de cambios en condiciones econmicas, legales, polticas o
ambientales y son, por tanto, susceptibles de modificacin mediante
intervenciones.
Contextualmente especfico: Las construcciones de gnero varan segn el
grupo sociocultural que las sustenta. Factores tales como clase social, raza,
religin, capacidad funcional (fsica y mental) y orientacin sexual, afectan

la asignacin diferencial de atributos, roles y responsabilidades segn sexo,

as como la forma en que los sexos se relacionan entre s.
Ubicuo: Las construcciones de gnero permean los niveles interpersonales,
organizacionales, y de las polticas. Tales construcciones son reproducidas y
reforzadas por las instituciones de las esferas privada (familia) y pblica
(religin, educacin, trabajo, recreacin poltica, salud, etc.). Por
consiguiente, los intentos de cambiar estas relaciones a menudo se
perciben como amenazas para la tradicin y la cultura.
El concepto de igualdad de gnero est ligado a las nociones de ausencia de
discriminacin y ejercicio de derechos humanos. Se refiere a la igualdad
entre los sexos respecto al disfrute de oportunidades, recursos, y poder de
decisin. La Organizacin Panamericana de la Salud indica que la igualdad
de gnero en el mbito sanitario existe cuando las mujeres y los hombres se
hallan en igualdad de condiciones para ejercer plenamente sus derechos
para gozar del grado mximo alcanzable de salud, participar en las
decisiones y acciones que afectan el desarrollo sanitario de su colectividad,
y beneficiarse de los resultados de ese desarrollo (7). Igualdad que no debe
ser formal sino sustantiva.
La equidad de gnero busca nivelar el terreno de oportunidades para
hombres y mujeres; es, entonces, un medio para alcanzar la igualdad de
gnero y un instrumento esencial en el desarrollo de polticas con una
perspectiva de justicia distributiva y derechos.
La definicin de intervenciones dirigidas a promover la igualdad de gnero
demanda el anlisis de las intersecciones de las relaciones de gnero con
otras relaciones de poder tales como raza, edad, clase social, nacionalidad,
orientacin sexual, y capacidad funcional. Esto, con el propsito de
determinar tipos diferentes de opresin (o privilegio) y niveles mltiples de
exclusin y, sobre esta base, adecuar acciones y privilegiar con recursos los
grupos ms excluidos.
Qu es empoderamiento y cmo se relaciona con la igualdad de gnero?
Empoderarse significa ampliar la habilidad de elegir estratgicamente
opciones de vida en contextos donde tal habilidad haba sido previamente
negada. Se refiere al proceso mediante el cual, las personastanto hombres
como mujeresasumen control sobre sus vidas; esto es, amplan sus
habilidades para distinguir opciones, fijar objetivos, adquirir destrezas,
construir auto confianza, resolver problemas, desarrollar autonoma, y forjar
capacidad para reconocer y reclamar derechos. El concepto no alude al
poder sobre, sino al poder para y con. Ocurre, por tanto, en los niveles
individual y colectivo, y no es solo un proceso, es tambin un resultado (9).
En el contexto de las relaciones de gnero, el empoderamiento conlleva la
capacidad de rechazar comportamientos estereotpicos de gnero, desafiar
desigualdades de gnero, y transformar las relaciones de gnero.
El empoderamiento de las mujeres es esencial para el logro de la igualdad
de gnero.
Las estrategias de empoderamiento representan un pilar fundamental del
enfoque de derechos humanos.

Pese al carcter esencial del empoderamiento de las mujeres para el logro

de la igualdad de gnero, esta meta no puede lograrse sin el concurso de
los hombres.

En qu consiste, entonces, la perspectiva de gnero en el campo

de la salud?

El centro de inters se dirige a las relaciones desiguales de poder entre

mujeres y hombres, su interaccin con otras relaciones de poder, y el
impacto de tales relaciones desiguales sobre la situacin de salud y los
procesos de gestin de la salud en un grupo poblacional dado. Los nfasis
se dirigen a:
Considerar el efecto de las diferencias de sexo y gnero--en interaccin
con otras desigualdades socioculturalessobre la exposicin a riesgos y
sobre las vulnerabilidades a enfermedades, accidentes y violencias.
Identificar el impacto de las relaciones desiguales de gnero--en
interaccin con otras desigualdades de poder--sobre el acceso a recursos y
servicios necesarios para proteger la salud, las capacidades para enfrentar
las consecuencias de la mala salud, y el poder de decisin sobre factores
que afectan la propia salud, la de la familia y la de la colectividad.
Determinar la distribucin desigual del trabajo, los recursos y el poder, no
solo en el nivel comunitario, sino de manera particular, dentro del hogar. En
otras palabras, no tomar el hogar como unidad mnima de anlisis e
intervencin.
Considerar la posicin diferencial de mujeres y hombres frente a los
servicios de salud, desde su doble papel de consumidores/as y
proveedores/as. Esto exige notar, por un lado, que las mujeres tienen una
mayor necesidad de servicios de salud que los hombres y tienden, por
tanto, a ser las mayores consumidoras de tales servicios; y por el otro, que
ellas asumen la mayor carga de cuidado en relacin con la salud y la
enfermedad de los miembros del hogar, y son mayora dentro de los
proveedores de atencin en el sector formal de la salud, al tiempo que
representan una minora en los niveles de decisin de dicho sector.
Ponderar la interdependencia de las esferas formal e informal del cuidado,
notando que las polticas que reducen los servicios de cuidado formal
aumentan la carga de cuidado informal realizado predominantemente por
mujeres.
Identificar y responder a las necesidades particulares de los sexos,
considerando la diversidad del contexto sociocultural que define mltiples
identidades y relaciones de gnero, y priorizando los grupos en mayor
desventaja.
Fortalecer las capacidades de dos tipos de actores: (i) los actores
obligados a hacer realidad los derechos relacionados con la salud, a fin de

dichos actores cumplan efectivamente su obligacin; y (ii) los/las titulares

de derechos-- particularmente de quienes experimentan exclusin,
subordinacin o desventaja--, a fin de catalizar el empoderamiento que les
permita identificar estos derechos y reclamar su realizacin.
Mantener como principio orientador del anlisis y la accin, la
transformacin de las relaciones desiguales de gnero para el logro de la
igualdad de gnero.

El significado de la estrategia de integracin transversal de gnero

La integracin transversal de gnero en polticas, planes y programas

no significa, entonces, aadir un componente de mujer, ni tampoco un
componente de igualdad de gnero a una actividad existente. Significa,
a) en cambio, a. colocar los temas de igualdad de gnero en el centro
mismo de las decisiones sobre polticas, planes, presupuestos, estructuras y
procesos institucionales; y
b. colocar las mujeres y los hombres en posiciones equitativas de
decisin respecto a los procesos de formulacin de polticas, diseo
programtico, y asignacin de recursos.
Del enfoque de Mujer y Desarrollo al de Igualdad de
Gnero en el Desarrollo
Los determinantes estructurales, o determinantes sociales de las
desigualdades en salud se refieren a los mecanismos socioeconmicos de
estratificacin que configuran las oportunidades de salud de los grupos
sociales con base en la ubicacin de las personas dentro de jerarquas de
poder, prestigio y acceso a recursos. Estos determinantes estructurales
incluyen las categoras estratificadoras de ingreso, educacin, ocupacin,
clase social, gnero, raza/etnia y orientacin sexual. Los determinantes
intermedios fluyen de la configuracin de la estratificacin social y producen
diferenciales en cuanto a exposicin y vulnerabilidad a las condiciones que
afectan la salud, y a consecuencias para la vida de las personas. Dentro de
este tipo de determinantes se destacan las condiciones de vivienda, trabajo
y seguridad alimentaria; las barreras para la adopcin de estilos de vida
saludables, y el sistema mismo de salud (19).
El sistema de salud debe entenderse, entonces, como un
determinante intermedio. Su rol, a travs del factor acceso, se torna
particularmente relevante dada la relacin de dicho factor con los
diferenciales de exposicin y vulnerabilidad. Es importante el contexto
socio-poltico. El gnero es determinante de la desigualdad en salud por eso
est en las determinantes sociales estructurales.
Los efectos que sobre la salud ejercen las relaciones desiguales de
poder entre los sexos pueden ser inmediatos y brutales, p.e., agresin fsica,
violencia domstica, y violacin sexual; o indirectos y menos visibles,
cuando la desventaja en el acceso y el control sobre los recursos (materiales

y no materiales), junto con expectativas culturales estereotpicas, aumentan

la exposicin a riesgos y la vulnerabilidad para enfrentarlos (19). Las
consecuencias negativas de la desigualdad de poder en las relaciones de
gnero, sin embargo, no se limitan a las mujeres. Tal tipo de desigualdad,
como ya se mencion, ejerce tambin un efecto adverso sobre la salud y la
supervivencia masculinas.
El valor agregado de la integracin transversal de gnero en
polticas, planes y programas
Un anlisis de la situacin y la gestin de salud que no integre la
dimensin de gnero no puede dar cuenta cabal de las desigualdades en
estas reas. Adicionalmente, desde una perspectiva de justicia social y
derechos humanos, no es de ninguna manera suficiente ni coherente
enfrentar las desigualdades entre grupos econmicos, tnicos, o geogrficos
sin que paralelamente se aborden dentro de tales grupos y dentro de los
hogares, las desigualdades injustas entre hombres y mujeres.

Los determinantes sociales de la saludenfermedad. Tres aproximaciones al tema para una

epidemiologa sociocultural reflexiva
Las Ciencias sociales y las ciencias de la salud tuvieron un
origen comn en el siglo XVIII, por eso para Virchow era comn decir
que la medicina era una ciencia social, al separarse por construir sus
objetos de estudio de manera separada esas metforas perdieron
peso y se sumaron a la tradicin cientfica occidental que privilegia el
saber dividido en subcampos especficos. Desde la segunda mitad del
siglo XX las ciencias sociales comienzan a construir de manera
sistemtica como objetos legtimos de investigacin a la salud, la
enfermedad y los padecimientos, autores como Dubos y Mvkewon
sostienen que la mejora en la salud de la primera mitad del siglo XIX
no se debe a descubrimientos mdicos sino a mejoras en las
condiciones de trabajo, alimentacin, educacin etc. Es decir en las
determinantes de la enfermedad y la salud.
Actualmente los determinantes sociales son la globalizacin y el
calentamiento global, este ltimo tiene que ver slo con prcticas
econmicas que daan el medio ambiente y no con algo natural, la
globalizacin por otra parte ha acentuado las desigualdades sociales.
Otro de los determinantes sociales son el modo de produccin y
la clase social, el modo como se distribuyen las riquezas es
fundamental para entender la morbimortalidad. Junto con la clase
social, la de gnero ha sido seleccionada como una determinante
importante, este concepto hace referencia a las desigualdades entre

los sexos que son socialmenteconstruidas, por ejemplo el VIH es

mayor en las mujeres en frica, los riesgos de padecer violencia fsica
y sexual son mayores para las mujeres, la vulnerabilidad en la salud
reproductiva.
En un tercer plano encontramos las variables intermedias como
ser el proceso de trabajo y el apoyo social, tener un trabajo en esta
sociedad capitalista es contar con recursos, redes sociales, todo lo
cual est relacionado con la salud y la enfermedad. Laurell propuso la
categora de proceso de trabajo para explicar histricamente como se
relacionan los individuos con su objeto de trabajo y la manera en que
afecta la salud. Karasek y otros autores correlacionaron el grado de
alienacin con el de un mayor grado de enfermedades ocupacionales.
Otro concepto relevante es el de apoyo social, esto es ante un
elemento estresante la sola presencia de otro hace que ese elemento
resulte menos perturbador, esto se conoce como efecto
amortiguador. El modelo de efecto directo sostiene que el apoyo
social favorece los niveles de salud independientemente de los
niveles de estrs del individuo.
Finalmente, en el plano de los individuos, es posible recurrir a la
categora de estilos de vida como un ltimo determinante de la salud
y la enfermedad.

Segunda aproximacin
Es interesante ver como las ciencias biomdicas estudian y
construyen sus objetos de estudio. La teora de la etiquetacin hizo
aportes fundamentales en ese sentido, Lemert sostuvo que no es la
enfermedad en s sino la reaccin social la que da cuenta de los
principales diferenciales respecto a la enfermedad. La definicin de
Becker a sido exitosa: El desviado es aquel sobre quien tal etiqueta
ha sido aplicada exitosamente..
La hiptesis general de la teora de la etiquetacin sostiene que la
enfermedad constituye un conjunto de roles desviados dentro de los
cuales ciertos individuos son socializados y estabilizados, que explica
que algunos sean etiquetados?, contingencias como ser hablar solo
ya que en algunas sociedad esto es normal pero en otras no.
Dos puntos importantes: para esta teora lo que se considera
enfermedad: 1) presenta variaciones histricas que deben ser
estudiadas cientficamente y 2) esta teora centra su atencin en el
poder que los grupos tienen para etiquetar as como ver en quienes
recaen dichas etiquetas.

Entre las invenciones de la bio-medicina se encuentra el concepto de

estrs, y en el Uruguay el de hiperactividad en los nios.

Declaracin poltica de Ro sobre determinantes

sociales de la salud Ro de Janeiro (Brasil), 21 de
octubre de 2011
Las inequidades en materia de salud se deben a las condiciones de la
sociedad en la que una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece; esas
condiciones se conocen como determinantes sociales de la salud. Ello
abarca las experiencias de los primeros aos, la educacin, la situacin
econmica, el empleo y el trabajo digno, la vivienda y el medio ambiente, y
sistemas eficaces de prevencin y tratamiento de los problemas de salud.
Estamos convencidos de que para actuar sobre esos determinantes, tanto
en el caso de grupos vulnerables como en el de toda la poblacin, es
esencial conseguir una sociedad integradora, equitativa, econmicamente
productiva y sana. Considerar que la salud y el bienestar de la poblacin son
caractersticas fundamentales de lo que constituye una sociedad del siglo
XXI exitosa, integrada y justa, es coherente con nuestro compromiso a favor
de los derechos humanos en el mbito nacional e internacional. Una buena
salud exige la existencia de un sistema de salud de buena calidad,
universal, integral, equitativo, eficaz, receptivo y accesible. Sin embargo,
tambin depende de la participacin de otros sectores y actores, y del
dilogo con ellos, ya que sus actividades tienen un importante efecto sobre
la salud. Reconociendo que la accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad,
asequibilidad y calidad de la atencin sanitaria y de los servicios de salud
pblica son esenciales para disfrutar del ms alto grado posible de salud, lo
cual representa uno de los derechos fundamentales de cada ser humano, y
que el sector de salud debera actuar con firmeza para reducir las
inequidades sanitarias.
Reconociendo la importancia de la cooperacin y la solidaridad
internacionales para el beneficio equitativo de todas las personas y el papel
destacado que desempean las organizaciones multilaterales a la hora de
formular normas y directrices e identificar buenas prcticas que apoyen la
actuacin sobre los determinantes sociales, as como de facilitar el acceso a
recursos financieros y a la cooperacin 6 Conferencia Mundial sobre
Determinantes Sociales de la Salud Todos por la equidad tcnica, adems de
revisar y, cuando sea necesario, modificar estratgicamente las polticas y
las prcticas que tengan un efecto negativo sobre la salud y el bienestar de
la poblacin.
Reconociendo que si se quieren lograr avances significativos es fundamental
vigilar las tendencias de las inequidades sanitarias y las repercusiones de
las medidas adoptadas para hacerles frente, que los sistemas de
informacin deberan facilitar el establecimiento de relaciones entre los

resultados sanitarios y las variables de estratificacin social, que los

mecanismos de rendicin de cuentas son esenciales para ofrecer una
orientacin a las instancias normativas de todos los sectores, y teniendo en
cuenta los diversos contextos nacionales.

Cerrando la brecha: la poltica de accin sobre

los determinantes sociales en salud
5 puntos claves para abordar esta problemtica:
1. La gobernanza para abordar las causas fundamentales de las inequidades
en salud: ejecucin de medidas sobre los determinantes sociales de la
salud. Por ejemplo Finlandia.
2. La promocin de la participacin: el liderazgo de las comunidades para
actuar sobre los determinantes sociales. Brasil es un ejemplo de esto.
3. La funcin del sector salud, incluidos los programas de salud pblica, en
la reduccin de las inequidades en salud.
4. La accin mundial sobre los determinantes sociales: el alineamiento de
las prioridades y de los actores. L a accin sobre los determinantes sociales
no solo se requiere dentro de los pases, sino tambin a nivel internacional.
La creciente integracin de la economa mundial ha dado como resultado
flujos transfronterizos cada vez mayores de bienes, servicios, dinero y
personas, lo que afecta la salud y la equidad en salud tanto de forma directa
como a travs de las consecuencias econmicas. Esta tendencia tambin ha
ocasionado una importante reduccin en el espacio poltico disponible para
que los gobiernos aborden los determinantes sociales. El hecho de que este
proceso ha priorizado las consideraciones econmicas por sobre la salud es
un tema cada vez ms preocupante, especialmente dentro de la sociedad
civil
5. La vigilancia del progreso: medicin y anlisis para fundamentar las
polticas y desarrollar la responsabilidad sobre los determinantes sociales. L
a gobernanza eficaz para actuar sobre los determinantes sociales hace
necesarias la vigilancia y la medicin a fi n de fundamentar la formulacin
de polticas, evaluar la ejecucin y desarrollar la responsabilidad. Es preciso
vigilar las inequidades en los resultados de salud, los determinantes sociales
y la implementacin y los efectos de las polticas. Se deben institucionalizar
esta informacin como parte de los mecanismos de responsabilidad para
guiar la formulacin de polticas en todos los sectores.

No todos los determinantes revisten la misma importancia. Los ms

importantes son los que dan lugar a una estratificacin dentro de la
sociedad (determinantes estructurales), como la distribucin de ingresos o

la discriminacin por factores como gnero, etnia o discapacidad, y las

estructuras polticas y de gobernanza que refuerzan las desigualdades en el
poder econmico en lugar de reducirlas. Estos determinantes establecen un
conjunto de posiciones socioeconmicas dentro de jerarquas de poder,
prestigio y acceso a los recursos. Los mecanismos que producen y
mantienen esta estratificacin incluyen las estructuras formales e
informales de gobernanza; los sistemas de educacin; las estructuras de
mercado para el trabajo y los bienes; los sistemas financieros; la atencin
que se brinda a las consideraciones de distribucin en la formulacin de
polticas; y el grado y la naturaleza de las polticas de redistribucin,
provisin social y proteccin social. Estos mecanismos estructurales que
influyen en las posiciones sociales diferenciales de los individuos son la
causa principal de las estas diferencias configuran el estado de salud y los
resultados de salud de cada individuo a travs de su repercusin sobre
determinantes intermedios, como las condiciones de vida, las circunstancias
psicosociales, factores conductuales o biolgicos y el propio sistema de
salud inequidades en salud.

Unidad 4 Aportes a la epidemiologa y la demografa

a la identificacin de problemas relevantes a la salud
Alarcon, J Epidemiologa: concepto, usos y perspectivas

La epidemiologa es una ciencia relativamente joven, sobre cuya

antigedad no existe consenso. Hay quienes remontan sus orgenes a
Hipcrates, y quienes consideran que ya las civilizaciones orientales tenan
conocimientos de epidemiologa. Sin embargo, su desarrollo como disciplina,
con bases tericas y procedimientos sistemticos de estudio, recin se
consolida a mediados del siglo XIX, junto con el nacimiento de las teoras
modernas sobre la causalidad de las enfermedades. El hecho no es casual,
pues coincide con cambios demogrficos y sociales que facilitaron la
extensin de muchas enfermedades, como el clera, la peste, las
enfermedades respiratorias y las enfermedades carenciales, y por ende la

oportunidad de estudiar mejor los fenmenos epidmicos. A pesar de este

desarrollo, el concepto de epidemiologa an sigue discutindose
Last seala que epidemiologa es el estudio de la distribucin y los
determinantes del estado de salud-enfermedad o eventos en poblaciones
especficas, y su aplicacin al control de problemas de salud.2 Si bien en
este concepto estn esbozados todos los elementos que caracterizan a la
ciencia epidemiolgica, resulta insuficiente, en la medida que prioriza uno
de sus procedimientos, el estudio de la distribucin de los problemas de
salud, y deja de lado su objeto de estudio. Una ciencia, para ser reconocida
como tal, debe tener bien definidas su objeto y su mtodo, es decir, lo que
estudia y cmo lo estudia.
Desde este punto de vista, la pregunta principal que debemos
responder es qu estudia la epidemiologa que no estudian otras ciencias.
En todas las definiciones, de un modo u otro, se desliza la idea de
que a la epidemiologa le interesan las causas por las que las
enfermedades se difunden en poblaciones. Este concepto, esbozado,
por varios autores, fue precisado con mayor claridad por I. I. Elkin,
epidemilogo ruso, cuyo curso de epidemiologa fue traducido y publicado
en ingls por la editorial Pergamon Press en 1961.3 Elkin dice:
Epidemiologa es la ciencia de las leyes objetivas que subyacen en el
origen, difusin y descenso de las enfermedades infecciosas en grupos de
poblaciones humanas, y de la profilaxis y erradicacin de estas
enfermedades. Lo que Elkin establece para las enfermedades infecciosas
es vlido para todas las enfermedades y lo que hoy reconocemos como
problemas de salud.
Extendiendo el concepto formulado por Elkin, podemos definir
la epidemiologa como la ciencia que estudia las causas de la
aparicin, propagacin, mantenimiento y descenso de los
problemas de salud en poblaciones, con la finalidad de prevenirlos
o controlarlos.
El aporte ms interesante de la epidemiologa es el mostrar que no
basta el agente causal para que se produzca una enfermedad, sino que es
necesaria la confluencia de una serie de condiciones. El reconocimiento de
estas condiciones es el mayor desafo que la epidemiologa debe enfrentar,
sea en situaciones de emergencia como las de un brote o ante el
surgimiento de una nueva enfermedad.
De acuerdo a la propuesta del grupo CESCA, por problema de salud
nos referimos a todo aquello que requiere o puede requerir una accin por
parte de los agentes de salud4 . Bajo este concepto, ingresan al campo de
la epidemiologa problemas de salud como la violencia, los accidentes de
trnsito, el tabaquismo, la obesidad y la drogodependencia. Otro concepto
fundamental incluido en la definicin es el de poblacin, entendida como
conjunto de individuos que comparten caractersticas comunes. Este
concepto implica que al hablar de poblaciones en epidemiologa no nos
refiramos exclusivamente a poblaciones humanas; es ms, hay desarrollos
importantes de la epidemiologa en el estudio de poblaciones de animales,
plantas, microorganismos e incluso genes. Cada una de estas poblaciones

tiene particularidades que el epidemilogo debe conocer bien, para

comprender los fenmenos epidmicos que ocurren en ellas. La importancia
de la perspectiva poblacional en epidemiologa se sustenta en la posibilidad
de comprender los fenmenos a partir del estudio acucioso de su
variabilidad. Esta ha sido la hiptesis ms fecunda de la epidemiologa
desde sus inicios.
Tres cambios en el concepto de salud:
1) En el primero caso, se observa que en todas las especialidades se
piensa menos en la salud como antnimo de enfermedad y ms en
la salud como bienestar.
2) El segundo cambio importante es el desarrollo de nuevas tcnicas.
Cada vez tenemos acceso a ms y mejores tcnicas para el
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
3) El tercer motivo de la extensin del uso de la epidemiologa es la
cada vez ms frecuente interaccin entre diferentes disciplinas.
Las fronteras entre una especialidad y otra se estn borrando. Por
ejemplo, antes se consideraban por separado el estudio de
enfermedades infecciosas y no infecciosas; hoy en da, por el
contrario, se ha comenzado a reconocer el origen infeccioso de
muchas patologas consideradas crnicas no infecciosas, como es
el caso del cncer gstrico y el cncer de cuello uterino.
Hay tres enfoques en epidemiologa:
Aunque con cierto riesgo de simplificacin, pueden distinguirse
tres enfoques principales: el enfoque biomdico, el social y el
histrico. No es posible desarrollar con amplitud y profundidad
cada uno de ellos en este ensayo, pero podemos sealar sus
caractersticas ms importantes, en funcin al concepto de
causalidad que los caracteriza, su metodologa y sus aplicaciones.
En el enfoque biomdico, se sostiene que los problemas de salud
se propagan debido a ciertas caractersticas de quienes padecen
el problema y que no se encuentran entre los que no lo padecen.
Estas caractersticas son esencialmente individuales, aunque
tambin pueden ser grupales o ambientales. La tarea de la
epidemiologa, segn este enfoque, es encontrar factores
especficos, pues de ello va depender la eficacia del control y la
prevencin. Esta ha sido la forma clsica de aproximacin que ha
usado la epidemiologa, y la que ms se usa en la actualidad, por
su concrecin, objetividad y abundancia de procedimientos
tcnicos. El enfoque social tiene antecedentes en los primeros
estudios epidemiolgicos, cuando an no se haba desarrollado la
teora del germen. Sostiene que la salud es una consecuencia de
determinantes sociales y no slo de caractersticas individuales y
que la estructura social influye en la salud pblica. Se trata de
establecer similitudes y diferencias en la estructura social y la
forma en que viven las poblaciones, asumiendo que los daos o
problemas de salud, que se presenten, dependern de cmo est
organizada la sociedad y cun extendidos se encuentren ciertos
modos de vida nocivos para la salud de las poblaciones. Segn el

enfoque histrico, la poblacin es algo ms que un agregado de

personas; es un organismo con leyes propias cuya forma actual es
producto de su desarrollo histrico. Segn los seguidores de esta
escuela, los daos a la salud se han sucedido de acuerdo a
grandes determinantes histrico-sociales ms que a factores
especficos, y son los cambios ambientales, demogrficos,
econmicos y sociales los que en ltima instancia determinan el
estado de salud. Agrega, que estos cambios no slo afectan a las
poblaciones, sino a los factores causales y a la forma de
relacionarse con ellas.

Barradas, Rita Epidemiologa social (est en

portugus)
Guida, C. Epidemiologa
La Epidemiologa puede ser definida como una disciplina cientfica que
aporta a las Ciencias y Disciplinas de la Salud. Se caracteriza por describir la
distribucin de los procesos salud y enfermedad en las poblaciones
humanas y promueve el anlisis de las causas, los determinantes y posibles
soluciones.
Segn diversos autores la relacin entre la epidemiologa y las ciencias
sociales que comienza a fines del siglo XIX, fue aplazado por las teoras de
multi - causalidad simplificada, basadas en las teoras del papel de los
grmenes, la trada ecolgica (Leavell y Clark), entre otras formulaciones
que se ubican en el campo de la bio medicina
El surgimiento y expansin de la teoras basadas en los factores de riesgo
causa el desplazamiento ideolgico y el debate sobre las causas
estructurantes de los problemas de salud poblacionales. As, son las
conductas de los individuos, los niveles de exposicin, de los grupos a
noxas en un determinado ambiente, lo que excluye del anlisis la incidencia
de los factores sociales y polticos en la situacin de salud de las
poblaciones.
La epidemiologa social es descrita en 1950, la misma enfatiza el papel de
los determinantes sociales en la salud de las poblaciones. Las expresiones
biolgicas de la inequidad social, segn Nancy Krieger (PhD de la Escuela de
Salud Pblica de la Universidad de Harvard) son: Manera como las
personas literalmente encarnan y expresan biolgicamente las experiencias
de las desigualdades econmicas y sociales, desde el perodo intrauterino
hasta la muerte, con lo cual se producen desigualdades sociales
relacionadas con la salud que se reflejan en una amplia variedad de
resultados.

Cules son las principales utilidades de la Epidemiologa? De los diferentes

aportes que puede realizar la Epidemiologa al campo de la salud,
podramos agruparlos de la siguiente manera segn lo plantea Almeida Filho
y Rouquayrol (2008):
Concepto de Riesgo El concepto de Riesgo es una de las bases de la
epidemiologa, el cual refiri durante mucho tiempo de forma muy
simplificada a la probabilidad de contraer una enfermedad. El mismo ha ido
cambiando con el paso de los aos y tambin podemos decir que el riesgo
puede ser definido en trminos no solo negativos sino positivos, como ser la
posibilidad de curarse o recuperarse de una afeccin a la salud. Del
mencionado concepto derivan otros como ser Factor de Riesgo y Grupo de
Riesgo. Factor de Riesgo La epidemiolgica no trata con las patologas o
afecciones a la salud, aspecto que s realiza la clnica. Por ende la
Epidemiologa tradicionalmente lo que busca es el estudio comparativo de
un conjunto de personas afectadas por una enfermedad o afeccin y la
poblacin a la cual pertenecen. Buscando medidas preventivas que
permitan minimizar o eliminar los factores de riesgo. Segn Almeida Filho
(2008) Un factor de riesgo puede ser definido como el atributo de
un grupo de la poblacin que presenta mayor incidencia de una
enfermedad o agravio a la salud en comparacin con otros grupos
definidos por la ausencia de menor exposicin a tal caracterstica.
Diseos de investigacin en Epidemiologa En los manuales de
Epidemiologa se presentan los siguientes tipos de estudio:
a. estudios de rea ecolgicos. Estudios de rea ecolgicos: Los estudios
ecolgicos abordan poblaciones o grupos de poblacin claramente
determinados, analizando comparativamente variables globales de la
misma, buscando correlaciones entre indicadores de condiciones de vida.
b. Estudios de corte transversal: este tipo de estudios producen informacin
de un momento dado de una poblacin, podramos decir como tomar una
foto en la cual se agrega la informacin individual de cada uno de los
miembros de una poblacin para la elaboracin de indicadores sobre la
misma.
c. Estudios de cohorte: este tipo de estudios lo que realiza es el
seguimiento de una poblacin determinada a lo largo del tiempo, analizando
los cambios que en la misma se produce.
d. Estudios de casos y controles: es el estudio comparativo de dos
poblaciones en las cuales una de las mismas presenta una afeccin a la
salud y la otra no, estudiando la evolucin de las mismas de forma
comparativa.

Machado de Freitas. La vigilancia de la salud para la

promocin de la salud.
Segn Declich y Carter la idea de utilizar datos de morbilidad y
mortalidad como base para acciones der salud pblica surgi en
Europa, hace cerca de 600 aos, en el renacimiento. En Venecia

fueron nombrados guardias de salud pblica para detectar y excluir

los navos con personas infectadas. En el siglo XVIII las estadsticas de
enfermedades eran compiladas por las parroquias y compiladas para
la ciudad de Londres. Para los autores mencionados ms arriba el
concepto de vigilancia se expande en el sigloXX, es la supervisin de
la ocurrencia de enfermedades en poblaciones, esto comienza a
manejarse en 1950 con el center for disease control and prevention,
en los aos sesenta el uso de la vigilancia fue ampliado
principalmente a partir de la campaa contra la viruela.
En el ao de 1968 la vigilancia pas a ser concebida como una
funcin esencial de las prcticas de la salud pblica, debiendo poseer
tres caractersticas bsicas:
1) Recopilacin sistemtica de datos.
2) Consolidacin y anlisis de los datos recopilados.
3) Diseminacin de la informacin por medio de informes
epidemiolgicos.
Ms recientemente la vigilancia en salud pblica est siendo
definida como la sistemtica compilacin, anlisis e
interpretacin de los datos acerca de los eventos de salud
especficos que afectan a la poblacin. El primer objetivo de
esta definicin sera describir los patrones de ocurrencia de las
enfermedades, involucrando aspectos como: distribucin de las
epidemias, estimativa de la morbilidad y mortalidad, detectar
grupos y factores de riesgo, investigar agravios y medidas de
control, etc. El segundo objetivo est relacionado con la
elaboracin de subsidios para la prevencin y control de
determinados agravios para la salud, as como el impacto de las
medidas de intervencin para el control y prevencin.
El movimiento de promocin de la salud naci en 1974 en
Canad.
Existen dos concepciones muy disimilares: la primera sostiene
la promocin de la salud a los estilos de vida y desecha todo lo
que est fuera del control del individuo, posicin no inocente ya
que est atada al neoliberalismo. La otra posicin sostiene que
(sin negar lo primero), se debe promover la salud tambin a
travs de la promocin ambiental a travs de un amplio
conjunto de medios polticos, fiscales y administrativos. La
estrategia se dara a travs de polticas pblicas y de
condiciones favorables para el desarrollo.
Se podra hablar de una diferencia entre la prevencin de la
salud y la promocin de la misma, ver cuadro en pgina 173.
En la carta de Ottawa se sintetiza las ideas de la promocin de
la salud:
1) La implementacin de polticas pblicas saludables.
2) Creacin de ambientes favorables para la salud.
3) Incremento de poder tcnico de las comunidades.

4) El desarrollo de habilidades y actitudes personales para la

salud.
5) La reorientacin del servicio de salud para superar el modelo
bio-mdico.
Cinco principios de la Declaracin de Bogot:
1) Superacion de las desigualdades de tipo econmico,
ambiental, social, poltico y cultural.
2) Nuevas alternativas para combatir las enfermedades
causadas por el atraso y la pobreza.
3) La reafirmacin de la democracia en las relaciones
sociales.
4) La equidad.
5) Desarrollo integral y recproco de los seres humanos y
sociedades.

Vigilancia para la promocin de la salud

La salud pasa a ser tratada como un componente de las
propuestas de desarrollo econmico, atribuyndole un
valor de mercado, la salud es entonces un recurso
personal para que se obtengan buenos lucros. En este
contexto, el control de la informacin de la salud a travs
de las estrategias de vigilancia pasa a ser un elemento
estratgico para la garanta poltica de la reproduccin de
la lgica econmica dominante.
En este proceso la salud acaba siendo definida como
recurso privado y econmico. La asuncin de la
responsabilidad de la salud individual muchas veces trae
culpa.
El desafo es formular propuestas de vigilancia de la salud
estn orientados a una propuesta diferente de la
dominante y que recoja los principios de Ottawa y de
Bogot: polticas pblicas saludables dirigidas a crear
ambientes saludables.
Tambin el desarrollo de habilidades y actitudes
personales
dirigidas
no
slo
para
cambiar
comportamientos sino tambin para incrementar los lazos
de solidaridad y el incremento del poder tcnico y poltico.
Por ltimo tambin la reorientacin de los servicios de
salud dirigidos a la superacin de las complejas y
profundas desigualdades relativas a la cobertura, al
acceso y la calidad en los servicios de salud.
Una vigilancia para la promocin de la salud debe
velar para que la poblacin est habilitada para
ello, el control social de la informacin debe ser de

la poblacin para buscar la equidad econmica y

social.
Abordar la complejidad de los problemas de la salud
implica reconocer que estos engloban fenmenos
situados entre lo biolgico y lo social, son problemas
complejos que implican altas dimensiones y bajas
dimensiones.
Las bajas dimensiones tienen que ver con mediciones
cuantitativas que se pueden medir como ser registros de
morbilidad y mortalidad, datos de laboratorio, datos
demogrficos, etc.
Las altas dimensiones implican
anlisis ms del tipo cualitativo, incluyen los aspectos
tcnicos, polticos, econmicos, sociales, ticos, y
personales. Debemos evitar el reduccionismo tanto
biolgico como social, debemos utilizar un abordaje
interdiciplinar.
Beck considera cinco aspectos centrales para las
estrategias participativas de negociacin:
El primer aspecto es la desmonopolizacin de la
especializacin, el segundo es la informalizacin de la
jurisdiccin, el tercero la abertura de la toma de
decisiones para todos los participantes, el cuarto la
creacin de un carcter pblico parcial y el quinto es la
auto legislacin y la auto obligacin.

Qu son las polticas de poblacin? Calvo

Segn Poulalion una poltica es un conjunto coherente de
decisiones gubernamentales tomadas conscientemente
con vistas a obtener una meta precisa. La poltica
demogrfica es el conjunto de medidas gubernamentales
concernientes a la poblacin. En realidad la mayora de
las decisiones polticas tienen repercusin demogrfica
siempre.
El estado debe intervenir pero respetando lmites de
orden moral y de orden pblico. Los argumentos polticos
y econmicos invocan la responsabilidad del Estado como
rbitro en los conflictos generados entre el inters
colectivo y el privado.

Tipos de polticas
Las polticas cualitativas o de desarrollo
El objetivo es mejorar la calidad de vida de los individuos
a travs de mejoras en temas tales como la salud, la
alimentacin, las condiciones de vivienda, el ingreso de
los hogares, etc.
Debe tenerse presente las determinantes econmicas de
las variables demogrficas y la interaccin entre ambas.
Hay dos tipos de polticas de poblacin con distintos
intereses: la de los pases desarrollados y la de los subdesarrollados.

Las polticas cuantitativas o de poblacin

propiamente dicha

Pretenden fijar el volumen y el crecimiento deseado de la

poblacin. El nivel ptimo puede surgir de comparar las
desventajas de las ventajas de tener tanta poblacin, por
ejemplo una poblacin elevada presenta un mayor
mercado de consumo pero puede haber mayor polucin.

El debate terico

Ha girado en torno al ptimo de poblacin, esto es un

problema porque no existe un ptimo sin haber una
finalidad que sea econmica, militar, poltica, biolgica,
etc. Para lo ltimo no existe un criterio universal.

El debate filosfico y sociolgico

Las polticas cuantitativas sern juzagadas como buenas

o malas, necesarias o innecesarias dependiendo de quin
sea que las lleve a cabo. Tales criterios se basan en
convencimientos y creencias polticas, filosficas,
religiosas, etc.

Las
polticas
ambientales

cualicuantitativas

El enfoque ambiental ocurre cuando se trasgrede el medio

ambiente modificando el equilibrio biolgico, cuando se
considera as son fuertemente debatidas.

Unidad cinco
El concepto de salud y la diferencia entre
prevencin y promocin
Desde las ltimas dcadas hay un inters creciente en la
promocin de la salud, promocin es un concepto
tradicional como uno de los elementos de nivel primario
de atencin en medicina preventiva. La revalorizacin de
la promocin
de la salud recupera el pensamiento
mdico social del siglo XIX.
La idea es que los sujetos se constituyan en autnomos,
algunos autores recalcan que esta autonoma se ajusta a
elegir segn una lgica de mercado y no del estado, es
decir el estado no debe hacerse cargo de la salud y si los
individuos particulares. Al mismo tiempo se reafirman
perspectivas progresistas que enfatizan otra dimensin
del discurso, resaltando la elaboracin de polticas
pblicas intersectoriales, orientadas a la calidad de vida
de la poblacin.
Este texto tiene como objetivo contribuir al debate,
poniendo en relieve la diferencia entre los conceptos de
prevencin y de promocin y defiende el punto de vista
que sostiene que las dificultades para distinguir esa
diferencia estn relacionadas bsicamente con el
surgimiento de la medicina moderna
y de la salud
pblica.
Salud, ciencia y complejidad
A la salud pblica se la define como un campo de
conocimiento
y
de
prcticas
organizadas
institucionalmente y orientadas a la promocin de la salud
de las comunidades.
El discurso cientfico de la salud se estructur en torno a
la enfermedad y no a la salud.
El cientfico no contempla un significado ms amplio de la
salud y del enfermar. La experiencia del enfermar es
subjetiva, Morin rescata la dificultad de la palabra para
expresar la cosa real. No se critica el pensamiento
cientfico por ser limitado y reductor sino el punto de vista
limitado y reductor del pensamiento cientfico.
Salud Pblica: diferencia entre prevencin y
promocin

Las acciones preventivas se definen como

intervenciones orientadas a evitar la aparicin de
enfermedades
especficas,
la
reduccin
de
enfermedades infecciosas, y degenerativas por
ejemplo. Los proyectos de prevencin se basan en
la educacin para cambiar los hbitos de vida.
Promover tiene un significado ms amplio ya que
no se dirigen a una determinada enfermedad sino
que buscan la salud y el bienestar en general. Es
una conquista el considerar que la salud no solo
depende de una ciencia sino de la dimensin
ambiental, poltica, social etc.
Epidemiologia y promocin de la salud
El discurso preventivo tradicional se resinti de la pobreza
terica y de la hegemona de la lgica mecanicista y
lineal en la elaboracin conceptual de la epidemiologa.
Por ejemplo el desarrollo del concepto de riesgo no ayud
a fomentar la autonoma de las personas. En cambio uno
de los aspectos fundamentales de la promocin de la
salud es el estmulo a la autonoma. Lo problemtico del
concepto de salud en la promocin de la misma es que
esconde profundas diferencias filosficas en torno a qu
es la salud.

Una introduccin al concepto de

promocin de la salud
El concepto moderno de promocin de la salud, as como
su prctica, surge y se desarrolla de forma ms intensa en
los ltimos 20 aos, en los pases desarrollados, tres
importantes conferencias se desarrollaron en Otawa
(1986), Adelaide (1988) y Sundsval (19919.
Partiendo de una concepcin amplia del proceso de salud
y enfermedad, la promocin de la salud propone la
articulacin de conocimientos tcnicos y populares y la
movilizacin de recursos institucionales y comunitarios,
pblicos y privados para su desafo y resolucin (Buss).
La promocin de la salud surge como respuesta a la
creciente medicalizacin de la sociedad.
La promocin est asociada a un conjunto de valores:
vida, salud, solidaridad, democracia, equidad, ciudadana,
participacin entre otros. Se refiere tambin a una
combinacin de estrategias: acciones del Estado, de la
comunidad, de los individuos de sistemas de salud, etc,
se trabaja con la idea de responsabilizacin mltiple.

Uno de los campos de accin propuesto es la creacin de

ambientes favorables para la salud.
Leavell y Clark Consideran que la prevencin primaria al
ser desarrollada en el periodo pre-patgeno constara de
medidas destinadas a desarrollar una salud global ptima
por la proteccin especfica del hombre, no se dirigen
contra alguna enfermedad en particular sino aumentar el
vigor o el bienestar general. Por ejemplo la nutricin, la
educacin
sexual,
buena
residencia,
condiciones
agradables en el trabajo, etc. No obstante este enfoque
se ve limitado para las enfermedades crnicas no
transmisibles, con la segunda revolucin epidemiolgica
se ocupa tambin del estilo de vida de las personas.
Dos grandes grupos:
1) Factores que dependen del individuo como el estilo de
vida; fumar, las actividades fsicas, etc
2) Los determinantes sobre las condiciones de salud:
residencia, saneamiento, buenas oportunidades de
trabajo, educacin a lo largo de toda la vida, etc
(Refuerzo de la capacidad del individuo y las
comunidades)
El informe Lalonde de 1974 en Canad fue el primer
documento oficial en utilizar el trmino promocin de
la salud. Se propona descentrar la concepcin Biomdica de la salud ya que haba trado pocos
resultados cambiando por un paradigma ms
abarcativo los determinantes en salud.
En el documento de Lalonde aparecen cuatro
determinantes:
1) El componente de biologa humana: incluye todos
los hechos relacionados a la salud, tanto fsica como
mental que se manifiestan en el organismo.
2) El ambiente: incluye los factores externos al
organismo en donde la persona tiene poco control
sobre ellos, puede ser la contaminacin del aire y
del agua, etc
3) El componente estilo de vida: tiene que ver con el
conjunto de decisiones que toma el individuo con
respecto a su salud.
4) La organizacin de la asistencia de la salud.
En 1978 la OMS convoc la primera conferencia
internacional sobre atenciones primarias en salud
que se realiz en Alma Atma.
La carta de Otawa define promocin de la salud: como
el proceso de capacitacin de la colectividad para actuar en
la mejora de su calidad de vida y salud, incluyendo una mayor

cantidad de participacin en el control de ese proceso.

Tambin en la importancia de la equidad de la salud, el documento
apunta hacia las determinantes de la salud, la defensa de la salud
consiste en luchar para que los factores polticos, econmicos,
sociales, ambientales, de comportamiento y biolgicos, sean cada vez
ms propicios para la salud.
La promocin de la salud apunta a asegurar la igualdad de
oportunidades y promocionar los medios que permitan a todas las
personas realizar por completo su potencial de salud.
La carta de Otawa propone cinco campos centrales de accin:
1) Elaboracin e implementacin de polticas pblicas saludables.
Apuntan a la equidad de la salud.
2) La creacin de ambientes favorecedores para la salud: implica
el reconocimiento de la complejidad de nuestras sociedades, la
preservacin del medio ambiente, favoreces las condiciones de
laborales, etc.
3) Refuerzo de la accin colectiva: el incremento de la toma de
decisiones es fundamental en la comunidad, empowerment.
4) El desarrollo de habilidades y actitudes personales: es
imprescindible la educacin sobre la salud.
5) La reorientacin de los servicios de salud: los profesionales de
la salud deben ser formados para que sean receptivos a esta
nueva manera de entender el sistema de salud.
En la conferencia de Adelaide se refiere a las polticas de salud
saludables como las que dan cuenta de la intersectorialidad de los
problemas, tambin se abog por una visin internacionalista. La
conferencia de Adelaide propugn por cuatro reas prioritarias:
1) Apoyo hacia la salud de la mujer.
2) Alimentacin y nutricin.
3) Tabaco y alcohol.
4) Creacin de ambientes favorables.
La tercera conferencia celebrada en Sundsval abog por la creacin
de ambientes favorables para la salud. Se afirma en la conferencia
que un ambiente favorable es de primordial importancia para la
salud. Ambiente y salud son interdependientes e inseparables.
Alcanzar estas dos metas debe ser el objetivo central al establecerse
prioridades para el desarrollo.
La cuarta conferencia ocurri en Yacarta, en ella se enfatiza en los
factores trasnacionales, los mercados financieros y el comercio.
Promocin de la salud y prevencin de las enfermedades
El enfoque de la promocin es ms amplio ya que involucra
factores macrodeterminantes del proceso de saludenfermedad. La promocin no slo va hacia la mejora de la
salud sino que potencia el desarrollo colectivo e individual.

La promocin de la salud se encarga de la categora

problemas de salud es decir tener en cuenta los factores
poblacionales que condicionan la aparicin de las
enfermedades.
Las principales cuestiones de la prctica de la medicina y de la
medicina preventiva sobre su objeto (la enfermedad) son: 1) como
evitarlas (prevencin primaria), 2) como curarlas (prevencin
secundaria), y 3) como atenuarlas (prevencin terciaria).
En cambio la promocin de la salud tiene como objetivos el proceso
de capacitacin de los individuos y colectividades para aumentar el
control sobre los determinantes de salud y de este modo incrementar
su salud, debiendo para esto un individuo o grupo ser capaz de
identificar y realizar pretensiones, satisfacer necesidades y variar o
controlar el entorno.
ATENCION PRIMARIA EN SALUD Asist. Psic. Ma. Julia
Perea
Cuando hablamos de Atencin Primaria de Salud, debemos
remitirnos a la Conferencia internacional realizada en el mes
de septiembre de 1978 en Alma-Ata, capital de la Repblica
Sovitica de Kazajstn. Esta conferencia fue organizada por la
OMS/OPS y UNICEF y fue considerada el evento de poltica de
salud ms importante de la dcada de los 70. En la misma
participaron
134
pases
y
mltiples
organizaciones
internacionales.
El inters por lograr una mayor equidad, impulsando movimientos
que promovieran una nueva salud pblica para hacer frente a los
problemas de salud del siglo XX, se expresaron en la Estrategia global
de Salud para todos en el ao 2000. Dicha meta fue manifestada en
la Conferencia de Alma Ata con el acuerdo unnime de los
participantes. El cumplimiento de la misma estara dado por la
reduccin de la mortalidad infantil, el incremento de la esperanza de
vida, provisin de agua potable y saneamiento, acceso universal a la
atencin mdica, inmunizacin contra las principales enfermedades
infecciosas, etc. Una vez establecida la meta haba que establecer el
camino para alcanzarla, es decir la estrategia.
Por qu hablamos de estrategia de APS? Podemos decir que la APS
constituye una estrategia porque se propone resolver problemas
mediante una manera determinada de reorganizar y reorientar los
recursos del sector salud. Esto implica una organizacin de servicios
con base en niveles de atencin, no pudiendo restringirse a un solo
nivel.
Caractersticas de la APS De la Conferencia de Alma Ata surge una
Declaracin que consta de diez enunciados. De la interpretacin de

los mismos desarrollaremos las distintas caractersticas que

distinguen a la APS.
- Integralidad
- Interdisciplinariedad
- Intersectorialidad
La definicin de salud de la OMS de 1946 es retomada y modificada,
quedando enunciada como estado de completo bienestar fsico,
mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del
grado ms alto posible de salud es un objetivo sumamente
importante en todo el mundo, cuya realizacin exige la intervencin
de muchos otros sectores sociales y econmicos adems de la salud.
Si bien la definicin sigue considerando los aspectos biolgicos,
psicolgicos y sociales,1 aparece explicitada la nocin de derecho,
involucrando de este modo la dimensin de lo social, es decir el
desarrollo global de la comunidad en la que estos servicios estn
insertos. La intersectorialidad tiene que ver entonces con que otros
sectores, adems del de la salud, deben intervenir en el
mejoramiento de la salud de la gente. El trmino integral alude
directamente al de interdisciplina ya que en la concepcin de salud
planteada se torna imposible darle la responsabilidad tcnica a una
sola disciplina.
- Necesidad de un Sistema Nacional de Salud
- Planificacin
- Cobertura universal
Participacin
- Equidad
Un sistema nos brinda la nocin de cosas, reglas, principios que
deben funcionar en forma ordenada para lograr un objetivo;
entendemos de esta manera a la nocin de sistema como
ntimamente ligada a la de Planificacin.
De esta forma los costes que la comunidad y el pas puedan soportar nos
llevan a pensar en la necesidad de planificacin, identificando prioridades y
distribuyendo equitativamente los recursos. Esto requiere de una
organizacin tal que impida la superposicin de tareas y su consecuente
malgasto de recursos. La estrategia adems propone que los servicios
deben estar al alcance de todos los individuos y familias, logrando de esta
manera una cobertura total, promoviendo su plena participacin. Nos
detenemos en este punto haciendo alusin a una definicin del trmino
participacin que creemos acertado para la ocasin La participacin
significa una contribucin permanente e integral de cada individuo al
trabajo colectivo, el derecho de compartir las decisiones y el usufructo
tambin permanente y proporcional en los productos alcanzados.
- Descentralizacin
- Accesibilidad
- Continuidad
- Prevencin Primaria
La Declaracin manifiesta que la APS .Representa el primer nivel de
contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema

nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al

lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento
de un proceso permanente de asistencia sanitaria. La descentralizacin
refiere a la instalacin de servicios en la vida cotidiana de la gente. De esta
manera se promueve la accesibilidad de la comunidad a dichos servicios,
distinguiendo distintas formas de la misma, adems de la geogrfica
encontramos la econmica, la cultural, la legal, la funcional. Hablamos de
Continuidad refirindonos al proceso permanente de asistencia sanitaria,
tomando en cuenta los distintos niveles de prevencin considerados en la
estrategia de APS. Si bien se responde a un modelo de atencin integral de
salud que priorice las acciones de promocin y proteccin de la misma, es
imprescindible tambin atender al segundo y tercer nivel de prevencin
(diagnstico precoz, tratamiento oportuno y rehabilitacin).
Atencin Primaria de Salud Selectiva (APSS): Luego de Alma-Ata se
plantearon distintas controversias con respecto a la forma de operativizar la
APS. Cmo decamos, las distintas interpretaciones llevaron a diversos
planteamientos filosficos que quizs tuvieron que ver ms con la
conveniencia de quienes posean el poder y no pretendan compartirlo.
Surgen entonces diferencias entre quienes sostenan la postura original de
APS y quienes conceban lo que se dio en llamar APS selectiva. Se seala a
la APS como muy idealista, costosa y difcilmente realizable. En su lugar la
APSS es criticada por no promover la participacin de la comunidad, trabajar
de cara a la enfermedad, proponer un modelo donde el tcnico es el que
sabe y ejerce la autoridad y presentar valores morales y ticos
cuestionables ya que el beneficio de algunos pocos se sobrepone a
intereses de la poblacin.
La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas Documento
de Posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin
Mundial de la Salud (OPS/OMS) Julio 2007 Este documento de posicin
revisa el legado de Alma Ata en las Amricas, articula los componentes de
una nueva estrategia para la renovacin de la APS y esboza la secuencia de
pasos que debern seguirse para alcanzar esta ambiciosa visin.5 En el
mismo se hace hincapi en la continuidad de los principios ya conocidos,
siendo el mecanismo propuesto para la renovacin de la APS el de la
transformacin de los sistemas de salud, de modo que la APS desempee en
ellos un papel central. Si hubiramos de sacar un denominador comn de
estos documentos que surgen despus de 1978, observamos en los mismos
la insistencia en cuanto a la continuidad de los esfuerzos por cumplir con lo
pactado en Alma-Ata, ya no para el ao 2000, obviamente. El objetivo
comn parece querer poner en marcha en la prctica lo que se expresa en
la teora, respetando los intereses del desarrollo integral de la comunidad.
Esto lleva, muchas veces, al difcil enfrentamiento con empoderadas
minoras que sustentan valores ticos que poco tienen que ver con el
humanismo y la solidaridad.

Niveles de atencin, de prevencin y atencin

primaria de la salud

NIVELES DE ATENCIN Se define niveles de atencin como una forma

ordenada y estratificada de organizar los recursos para satisfacer
las necesidades de la poblacin. Las necesidades a satisfacer no
pueden verse en trminos de servicios prestados, sino en el de
los problemas de salud que se resuelven1,2 Clsicamente se
distinguen tres niveles de atencin. El primer nivel es el ms
cercano a la poblacin, o sea, el nivel del primer contacto. Est
dado, en consecuencia, como la organizacin de los recursos que
permite resolver las necesidades de atencin bsicas y ms
frecuentes, que pueden ser resueltas por actividades de promocin
de salud, prevencin de la enfermedad y por procedimientos de
recuperacin y rehabilitacin. Es la puerta de entrada al sistema de
salud. Se caracteriza por contar con establecimientos de baja
complejidad, como consultorios, policlnicas, centros de salud, etc.
Se resuelven aproximadamente 85% de los problemas prevalentes.
Este nivel permite una adecuada accesibilidad a la poblacin,
pudiendo realizar una atencin oportuna y eficaz.
En el segundo nivel de atencin se ubican los hospitales y establecimientos
donde se prestan servicios relacionados a la atencin en medicina interna,
pediatra, ginecoobstetricia, ciruga general y psiquiatra. Se estima que
entre el primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta 95% de
problemas de salud de la poblacin.
El tercer nivel de atencin se reserva para la atencin de problemas poco
prevalentes, se refiere a la atencin de patologas complejas que requieren
procedimientos especializados y de alta tecnologa. Su mbito de cobertura
debe ser la totalidad de un pas, o gran parte de l. En este nivel se
resuelven aproximadamente 5% de los problemas de salud que se planteen.
Son ejemplos los hospitales Pereira Rossell, Maciel, Centro Nacional de
Quemados (CENAQUE), Centros de dilisis, entre otros.
Sistema de referencia y contrarreferencia Para que los niveles de atencin
funcionen adecuadamente debe existir un sistema de referencia y
contrarreferencia que permita la continencia o capacidad operativa de cada
uno de los mismos. (1-4) Para que el proceso de atencin a los usuarios se
pueda dar ininterrumpidamente por parte del sistema sanitario, los niveles
de atencin deben de funcionar con una adecuada referencia y
contrarreferencia y para esto es fundamental la coordinacin entre los
diferentes niveles. Para que esto se pueda dar debe existir una continencia
o capacidad operativa de cada uno de ellos acorde con las necesidades,
debiendo tener siempre en cuenta que la entrada del usuario al sistema
debe darse siempre desde el primer de atencin.
NIVELES DE COMPLEJIDAD Se entiende como complejidad el nmero de
tareas diferenciadas o procedimiento complejos que comprenden la
actividad de una unidad asistencial y el grado de desarrollo alcanzado por
ella. Cada nivel de atencin condiciona el nivel de complejidad que debe
tener cada establecimiento.
NIVELES DE PREVENCIN
La Prevencin se define como las Medidas destinadas no
solamente a prevenir la aparicin de la enfermedad, tales como la
reduccin de factores de riesgo, sino tambin a detener su avance

y atenuar sus consecuencias una vez establecida (OMS, 1998) 6.

Las actividades preventivas se pueden clasificar en tres niveles:
Prevencin Primaria Son medidas orientadas a evitar la aparicin
de una enfermedad o problema de salud mediante el control de los
factores causales y los factores predisponentes o condicionantes
Prevencin Secundaria Est destinada al diagnstico precoz de la
enfermedad incipiente (sin manifestaciones clnicas). Significa la
bsqueda en sujetos aparentemente sanos 6 de enfermedades lo
ms precozmente posible. Comprende acciones en consecuencia de
diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Estos objetivos se
pueden lograr a travs del examen mdico peridico y la bsqueda
de casos (Pruebas de Screening).
Prevencin Terciaria Se refiere a acciones relativas a la
recuperacin ad integrum de la enfermedad clnicamente
manifiesta, mediante un correcto diagnostico y tratamiento y la
rehabilitacin fsica, psicolgica y social en caso de invalidez o
secuelas buscando reducir de este modo las mismas. En la
prevencin terciaria son fundamentales el control y seguimiento del
paciente, para aplicar el tratamiento y las medidas de
rehabilitacin oportunamente. Se trata de minimizar los
sufrimientos causados al perder la salud; facilitar la adaptacin de
los pacientes a problemas incurables y contribuir a prevenir o a
reducir al mximo, las recidivas de la enfermedad. Por ejemplo en
lo relativo a rehabilitacin ejemplificamos: la realizacin de
fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura.
La APS fue definida como: la asistencia sanitaria esencial, basada
en mtodos y tecnologas prcticos cientficamente fundados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos
de la comunidad, mediante su plena participacin y a un costo que
la comunidad y el pas puedan soportar en todas y cada una de las
etapas de su desarrollo, con espritu de autorresponsabilidad y
autodeterminacin La APS no es atencin de segunda clase
destinada a comunidades vulnerables socioeconmicamente, sino
que es una estrategia dirigida a todos los sectores sociales sin
distincin (8-10). Se destacan como elementos esenciales de la
APS: el suministro de alimentos y nutricin adecuada, agua potable
y
saneamiento
bsico,
la
asistencia
materno-infantil,
la
planificacin familiar, inmunizaciones, la prevencin y lucha contra
las
enfermedades
endmicas
locales,
el
suministro
de
medicamentos esenciales, y el tratamiento apropiado de las
enfermedades y traumatismos comunes. Refiere la estrategia como
lneas de accin para su implementacin las siguientes:
reorientacin del personal de salud hacia la APS, participacin de la
comunidad,
coordinacin
intersectorial
e
interinstitucional,
centralizacin normativa va y descentralizacin ejecutiva, enfoque
de riesgo, coordinacin docente asistencial y cooperacin
internacional.
PROMOCIN DE LA SALUD La promocin de salud como tal es una estrategia
establecida en Ottawa, en 1986, donde se la define como: el proceso que
proporciona a los individuos y las comunidades los medios
necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y

as poder mejorarla (13,14). La estrategia propone la creacin de

ambientes y entornos saludables, facilita la participacin social
construyendo ciudadana y estableciendo estilos de vida saludables. El
compromiso de la promocin de salud supone, involucrar a la comunidad en
la implantacin de las polticas. La promocin de la salud est ligada
ntimamente a la salud e involucra sustancialmente a la vida cotidiana, esto
es: la vida personal, familiar, laboral y comunitaria de la gente. La
prevencin se refiere al control de las enfermedades poniendo
nfasis en los factores de riesgo, y poblaciones de riesgo; en
cambio la promocin de la salud est centrada en sta y pone su
acento en los determinantes de la salud y en los determinantes
sociales de la misma (cuando se hace referencia a prevencin se
centra en la enfermedad y cuando se habla de promocin en la
salud).
ALGUNAS PRECISIONES CONCEPTUALES FINALES
1. La estrategia de la APS es aplicable en todos los niveles de atencin,
desde el equipo de salud que trabaja en el primer nivel, hasta en la gestin
de servicios de alta complejidad en el tercer nivel.
2. La APS, en consecuencia, no es sinnimo de primer nivel de atencin.
3. La prevencin primaria se desarrolla en todos los niveles de atencin, ya
sea en un programa de prevencin primaria, como, por ejemplo, de
inmunizaciones en el primer nivel, hasta la prevencin de scaras
(prevencin terciaria) en un CTI (tercer nivel de atencin).
4. Prevencin Primaria y Primer Nivel de Atencin no son sinnimos
5. En cada nivel de atencin, primero, segundo y tercero se pueden
desarrollar todos los niveles de prevencin. Por ejemplo en el primer nivel se
pueden desarrollar acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria,
tal es el caso de la prevencin terciaria en cuanto a acciones de
rehabilitacin en el primer nivel de atencin.
6. La APS no es sinnimo de prevencin primaria, ya que la estrategia
desarrolla todos los niveles de prevencin.
7. En suma: no son sinnimos: primer nivel de atencin, prevencin primaria
y atencin primaria de la salud
DECLARACIN REGIONAL SOBRE LAS NUEVAS ORIENTACIONES DE LA
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (DECLARACIN DE MONTEVIDEO)

A pesar de que la Regin de las Amricas ha hecho adelantos importantes

en materia de salud y ejecucin de la atencin primaria de salud, an hay
desafos y desigualdades relacionados con la salud que persisten en los
pases de la Regin y entre ellos. Para abordar esta situacin los Estados
necesitan objetivos cuantificables y estrategias integradas para el desarrollo
social.
Los pases tambin han reconocido que la atencin primaria de salud
contribuye y tiene un potencial para mejorar los resultados sanitarios, y la
necesidad de definir las nuevas orientaciones estratgicas y programticas
para la realizacin plena de dicho potencial (resolucin CD44.R6); asimismo
se han comprometido a integrar e incorporar los objetivos de desarrollo
relacionados con la salud acordados internacionalmente, incluidos los que

figuran en la Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas, en las metas y

los objetivos de las polticas sanitarias de cada pas.
La Declaracin de Alma-Ata sigue siendo vlida en principio, sin embargo,
en lugar de ponerse en prctica como otro programa u objetivo, sus ideas
fundamentales deben integrarse en los sistemas sanitarios de la Regin.
La experiencia adquirida a lo largo de los 27 ltimos aos demuestra que
con los sistemas de salud que cumplen con los principios de la atencin
primaria de salud se logran mejores resultados sanitarios y se aumenta su
eficiencia en la atencin de salud individual y pblica, y con los proveedores
pblicos y privados. Un sistema sanitario basado en la atencin primaria de
salud orienta sus estructuras y funciones hacia los valores de la equidad y la
solidaridad social, y el derecho de todo ser humano a gozar del grado
mximo de salud que se pueda lograr sin distincin de raza, religin,
ideologa poltica o condicin econmica o social. Los principios que se
requieren para mantener un sistema de esta naturaleza son la capacidad
para responder equitativa y eficientemente a las necesidades sanitarias de
los ciudadanos, incluida la capacidad de vigilar el avance para el
mejoramiento y la renovacin continuos; la responsabilidad y obligacin de
los gobiernos de rendir cuentas; la sostenibilidad; la participacin; la
orientacin hacia las normas ms elevadas de calidad y seguridad; y la
puesta en prctica de intervenciones intersectoriales.
NOS COMPROMETEMOS A: Abogar por la integracin de los principios de la
atencin primaria de salud en el desarrollo de los sistemas nacionales de
salud, la gestin sanitaria, la organizacin, el financiamiento y la atencin a
nivel de pas de una manera que contribuya, en coordinacin con otros
sectores, al desarrollo humano integral y equitativo, y que permita abordar
eficazmente, entre otros desafos, los objetivos de desarrollo relacionados
con la salud internacionalmente acordados
I)

II)

El compromiso de facilitar la inclusin social y la equidad en

materia de salud Los Estados deben trabajar para alcanzar la meta
del acceso universal a la atencin de gran calidad para obtener el
grado mximo de salud que se pueda lograr. Asimismo, deben
determinar y eliminar las barreras al acceso institucionales,
geogrficas, tnicas, de gnero, culturales o econmicas, y
elaborar programas concretos para las poblaciones vulnerables.
El reconocimiento de las funciones decisivas tanto del individuo
como de la comunidad para establecer sistemas basados en la
atencin primaria de salud Se debe fortalecer la participacin a
nivel local de los individuos y las comunidades en su conjunto en
el sistema sanitario, al objeto de que el individuo, la familia y la
comunidad tengan voz en la adopcin de decisiones; asimismo, se
debe fortalecer la ejecucin y las intervenciones de los individuos
y la comunidad, as como apoyar y mantener eficazmente las
polticas sanitarias en pro de la familia con el transcurso del
tiempo. Los Estados Miembros deben poner a la disposicin de las
comunidades la informacin CD46 (Esp.) Pgina 3 relativa a los
resultados y programas sanitarios, y al desempeo de los centros

III)

IV)

V)

VI)

VII)

de salud para que sea utilizada en la supervisin del sistema

sanitario.
III) La orientacin hacia la promocin de la salud y la atencin
integral e integrada Los sistemas de salud centrados en la
atencin individual, los enfoques curativos y el tratamiento de la
enfermedad deben incluir acciones encaminadas hacia la
promocin de la salud, la prevencin de enfermedades e
intervenciones basadas en la poblacin para lograr la atencin
integral e integrada. Los modelos de atencin de salud deben
basarse en sistemas eficaces de atencin primaria; orientarse a la
familia y la comunidad; incorporar el enfoque de ciclo de vida;
tener en cuenta las consideraciones de gnero y las
particularidades culturales; y fomentar el establecimiento de redes
de atencin de salud y la coordinacin social que vela por la
continuidad adecuada de la atencin.
IV) El fomento del trabajo intersectorial Los sistemas de salud
deben facilitar las aportaciones coordinadas e integradas de todos
los sectores, incluidos los sectores pblico y privado, en torno a los
factores determinantes de la salud, al objeto de alcanzar el grado
mximo de salud que sea posible
V) La orientacin hacia la calidad de la atencin y la seguridad del
paciente Los sistemas de salud deben prestar atencin apropiada,
eficaz y eficiente, e incorporar los aspectos de la seguridad del
paciente y la satisfaccin de los consumidores, lo cual abarca los
procesos de mejoramiento continuo de la calidad y la garanta de
la calidad de las intervenciones clnicas, preventivas y que
fomentan la salud.
VI) El fortalecimiento de los recursos humanos en materia de salud
Es necesario incorporar prcticas y modalidades de atencin
primaria de salud en el perfeccionamiento de todos los niveles de
los programas de adiestramientos educativos y continuos. Las
prcticas de contratacin y retencin deben incluir los elementos
fundamentales, a saber, motivacin, ascensos, entornos de
trabajo estables, condiciones laborales que tengan en cuenta a los
empleados y oportunidades de contribuir de manera importante a
la atencin primaria de salud. Asimismo, es fundamental que se
reconozca la plantilla de los profesionales y para profesionales, y
de los trabajadores formales e informales, as como las ventajas
que supone el enfoque de equipo.
El establecimiento de condiciones estructurales que permitan la
renovacin de la atencin primaria de salud Los sistemas
sanitarios que se basan en la atencin primaria de salud requieren
la ejecucin de polticas apropiadas y marcos institucionales
legales y estables, y una organizacin simplificada y eficaz del
sector sanitario que velen por que su funcionamiento y
administracin sean eficaces, de modo que puedan responder
rpidamente frente a los desastres, las epidemias u otras
situaciones de emergencia relacionadas con la atencin sanitaria,
incluidas las que se presentan en las pocas de cambios polticos,
econmicos o sociales.

VIII)

IX)

X)

La garanta de la sostenibilidad financiera Los Estados deben

llevar a cabo las actividades necesarias para trabajar hacia el
logro de financiamiento sostenible de los sistemas de salud,
apoyar el proceso de renovacin de la atencin primaria de salud,
promover una respuesta adecuada frente a las necesidades
sanitarias de la poblacin, con el apoyo de los organismos
internacionales de cooperacin.
La investigacin y el desarrollo y la tecnologa apropiada La
investigacin en materia de sistemas sanitarios, la vigilancia y
evaluacin continuas, el intercambio de las prcticas ptimas y el
desarrollo de tecnologa son componentes fundamentales de una
estrategia para renovar y fortalecer la atencin primaria de salud.
El fortalecimiento de las redes y asociaciones de cooperacin
internacional para apoyar la atencin primaria de salud Para
apoyar la atencin primaria de salud, la OPS/OMS y otros
organismos internacionales de cooperacin pueden contribuir al
intercambio del conocimiento cientfico, al establecimiento de
prcticas basadas en datos cientficos, a la movilizacin de
recursos y a mejorar la armonizacin de la cooperacin
internacional

Captulo 1. El Sistema Nacional Integrado de Salud

en las polticas sociales del Uruguay lvaro J. Portillo
Seccin 1.
Las polticas sociales a partir de 2005 El gobierno que da inicio en marzo de
2005 traa como uno de sus compromisos programticos ms relevantes el
de dar inicio a un tratamiento radicalmente diferente de los temas sociales
con respecto a las anteriores administraciones gubernamentales. Salud,
educacin, vivienda, seguridad social, infancia, obedecan a estructuras
institucionales perimidas y en franca decadencia, dndose la paradoja de
que en ocasiones, si bien la masa de recursos afectada no era tan baja, el
mal funcionamiento impeda mayor eficacia. El conjunto de las
intervenciones estatales estaban caracterizadas por la falta de planificacin
y coordinacin, con lo que se fragmentaban las intervenciones o en
ocasiones se superponan. Esto 1 CEPAL. El contexto econmico social y
poltico de los programas de transferencias condicionadas de ingresos. Serie
Polticas Sociales, Nm. 134. tuvo una expresin muy clara en la salud. Es
importante tener presente una serie de supuestos te- ricos que
caracterizaron el abordaje de lo social en los perodos anteriores. Dada la
preeminencia casi absoluta en la consideracin del mercado como el factor
ordenador del conjunto de la economa y la vida social, se asume la
presencia del Estado como subsidiaria, pero a su vez en retroceso con
respecto a lo que histricamente haba sido en otras pocas en Uruguay. En
la salud, la crisis de las IAMC (Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva),
producto de la ausencia total de controles y de polticas ordenadoras. En la
salud pblica, ofrecida directamente por el Estado, se observaba notoria
insuficiencia de recursos, incremento de poblacin a atender y falta de
orientaciones. Y paralelamente, el surgimiento de opciones de medicina

privada en diversas modalidades, indirectamente alentadas y que adems

de superponer esfuerzos estaban claramente dirigidas a una demanda
solvente socialmente minoritaria. Se define a las polticas sociales como un
componente de suma importancia, mucho ms all de un mero correctivo a
necesidades bsicas insatisfechas. En este mbito de actuacin estatal se
apuesta a la contribucin para la construccin de prcticas sociales que
supongan una mejor calidad de vida.
Seccin 2. El nuevo contexto institucional producto de las reformas
introducidas en el Estado en su conjunto
Los cambios que se operan en las polticas sociales no son exclusivos de ese
sector de actuacin. Una nueva concepcin de la gestin estatal va a estar
operando en todo el Estado, dndole coherencia al conjunto a pesar de las
particularidades sectoriales. El perodo se inicia con una serie de medidas
puntuales pero de amplio impacto entre las que pueden mencionarse el Plan
de Emergencia y el inicio mismo de los pasos para la conformacin del
nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud.
Algunos de los principales componentes de este nuevo curso institucional
(estado benefactor) pueden definirse en los siguientes ejes:
a) Coordinacin interestatal. La institucionalidad heredada, adems de
padecer las ineficiencias anotadas, se caracterizaba por una dificultad
crnica en desarrollar una actuacin ensamblada entre sus diferentes
componentes. Razones polticas, vinculadas con los espacios de
poder asignados en los diversos gobiernos, hacan que se actuara
ms para la eficacia de las partes individualmente consideradas que
para el xito del todo como conjunto.
b) Descentralizacin. Otro eje estratgico impulsado en el proceso de
reestructuracin del Estado tuvo que ver con la descentralizacin. Un
exceso de centralizacin promovido por lo que fuera el Estado de
Bienestar de origen batllista, vigente durante buena parte del siglo
XX, termin convirtindose en anacrnico por sus ineficiencias,
dispendios y distancia con los problemas concretos. En su momento
esta construccin centralizada tuvo su razn de ser al servicio del
proyecto nacional que se erigi a inicios del siglo XX, pero el curso del
tiempo y las nuevas realidades lo transformaron en algo muy
disfuncional a cualquier intento de desarrollo. La descentralizacin
emprendida ha tenido tambin un doble propsito: profundizar la
democracia involucrando a los gobiernos locales y a las expresiones
concretas de la sociedad civil en la gestin gubernamental, y
potenciar la eficiencia de gestin y eficacia social de esa gestin. Es
decir, un objetivo poltico y doctrinario que hace a la concepcin de
cmo gobernar y un objetivo esencialmente prctico sobre cmo
mejorar la gestin.
c) Nueva relacin pblico-privado en la operativa de las polticas. Un
proyecto de desarrollo de pas debe ser inexorablemente un esfuerzo
compartido entre el aporte del Estado y el resto de la sociedad. En las
concepciones anteriores se parta de un Estado que tendra que ir
retirndose progresivamente hasta llegar a su mnima expresin,
dado que lo central del desarrollo se asuma en la sociedad,

d)

e)

f)

g)

promovido y estructurado por el mercado. Por el contrario, en la

concepcin inaugurada en 2005 al Estado le corresponde una
responsabilidad central en la definicin e implementacin del
proyecto de desarrollo. Esto no quiere decir que el mbito privado no
tenga ningn lugar all, sino que, por el contrario, ser un papel
preciso y debidamente regulado.
Fortalecimiento del papel rector del Estado en la formulacin y
seguimiento de las polticas en todas sus expresiones. Esta es una
concepcin que reubica el rol del Estado en la centralidad del cambio.
Evidentemente implica asumir plenamente la formulacin de la
poltica en todas sus dimensiones. Para ello es determinante que los
vrtices del poder decisorio que en el Estado uruguayo se concentran
en la Administracin Central (la que se expresa por los diferentes
ministerios en nombre de la Presidencia de la Repblica) formulen
elocuentemente sus polticas.
Participacin ciudadana. Este eje estructurante de las
transformaciones implementadas tiene que ver con un designio
determinante: la reafirmacin de la vigencia de los derechos humanos
en todas sus expresiones y la profundizacin de la democracia.
Ambos son conceptos entraables en la identidad de la fuerza poltica
y por lo tanto van a ser factores medulares en los cambios. Una de las
expresiones ms importantes son las distintas modalidades de
participacin ciudadana que se han comenzado a poner en prctica.
En trminos generales es posible advertir diversos niveles que
encuentran su expresin en los mbitos territoriales y sectoriales.
Como ya puede advertirse, en esta concepcin del Estado la
participacin es el correlato de la descentralizacin institucional.
Sustentabilidad. Los nuevos objetivos de gobierno implicaron una
importante expansin del Estado. Indefectiblemente, esto supuso una
fuerte alteracin presupuestal al alza, por lo que existan (y existen)
riesgos de un incremento del dficit fiscal y las posibles
consecuencias inflacionarias. Para hacer posible una adecuacin
presupuestal sin mayores inconvenientes fue que se comprometi
una poltica econmica de rigor fiscal y marcado compromiso con la
preservacin de los equilibrios.
Seccin 3. Los contenidos de las nuevas polticas sociales. Estructura
institucional y apertura programtica.
Las nuevas polticas sociales que se comienzan a aplicar en Amrica
Latina por parte de los denominados gobiernos de izquierda y
progresistas, tienen una serie de puntos en comn. Un estudio
recientemente realizado detecta las siguientes caractersticas
comunes de las polticas sociales progresistas:
- Nueva jerarqua de las polticas sociales.
- El mercado no resuelve per se la provisin de bienes y servicios
sociales.
- El Estado interviene en una mayor proporcin en la provisin de
bienestar.
- Se procura la articulacin de la red de asistencia y proteccin con
las polticas sectoriales. - Se integran modalidades de promocin con
asistencia social.
- Las polticas sociales no se subordinan a las polticas econmicas.

- Los gobiernos asumen y se hacen cargo de la deuda social

acumulada y manifestada por la pobreza y la indigencia.
- Se invierte en capital humano.
- La descentralizacin y la participacin cobran un nuevo signo.
Seccin 4.
La salud en el nuevo cuadro de actuacin
En el contexto de las denominadas polticas sociales progresistas que
se han empezado a aplicar en Amrica Latina, la reforma de la salud
iniciada en Uruguay es una de las que ms avanza de cara a una
atencin justa e igualitaria, para hacer efectivo el derecho a la salud
de toda la poblacin.
-La reforma de la salud expresada en el SNIS implica una nueva
estrategia en la bsqueda de efectivizar el derecho a la salud a travs
de una accin universal y con plena responsabilidad estatal.
- La estrategia sectorial en materia de salud est estrechamente
ligada a definiciones en materia de poltica econmica, atendiendo a
la contribucin diferencial de los usuarios de acuerdo a sus ingresos y
sus necesidades, en estrecha relacin con los criterios de la reforma
tributaria y considerando una importancia estratgica del Gasto
Pblico Social en el conjunto del presupuesto nacional.
- El Estado a travs del Ministerio de Salud Pblica reafirma su
funcin rectora, definiendo las polticas y desempeando un papel
activo en el control de todos los agentes involucrados en su puesta en
prctica. Es decir, adems del efectivo cumplimiento del rol de polica
sanitaria, evala y controla la operativa de todos quienes tienen
responsabilidades en la materia.
- Como consecuencia de la mayor responsabilidad asumida, se busca
fortalecer la participacin directa del Estado como prestador de salud,
para lo cual se refuerzan significativamente los recursos de la entidad
correspondiente (ASSE) pero a su vez se la modifica en su naturaleza,
incrementando su descentralizacin funcional a efectos de diferenciar
el papel de operador del sistema y el de rector del mismo.
-Se pasa de un enfoque curativo a otro preventivo.
-Al igual que en el resto de las polticas sociales la descentralizacin
ha sido un criterio rector en la reforma de la salud. Descentralizacin
funcional, como se sealaba en el nuevo rol de ASSE, pero tambin
descentralizacin a nivel de las unidades de atencin, fortaleciendo la
autonoma y la capacidad operativa de los distintos centros.
- Se la concibe a la reforma de la salud en trminos de un sistema en
el que concurren actores pblico-estatales, privados, y privadossociales. Estos ltimos adquieren en la reforma una gran relevancia,
al igual que en otras expresiones de las polticas sociales. Se trata de
incorporar a actores competentes y comprometidos que aporten su
trabajo remunerado pero sin fines de lucro.
- El SNIS queda constituido as por un actor estatal, un privado-social
y otro privado empresarial. Ms del 95% de la cobertura va a operar
con los dos primeros actores mencionados, por lo que se asiste a un
sistema ampliamente mayoritario fuera de la estricta lgica
mercantil.
- El SNIS no es solamente una reestructura institucional que mejora el
rendimiento de los recursos afectados. Hay un cambio sustancial en

el encare mismo de la salud, que se expresa en un nuevo modelo de

atencin. Se redefini la nocin social de salud, actuando para
prevenir la enfermedad y alentando una forma de vida sana que se
traduzca, en definitiva, en una calidad de vida superior para toda la
sociedad. El Estado no acta subsidiariamente cuando sobreviene el
dao sino adelantndose, en un esfuerzo educativo sobre cmo vivir
de forma ms saludable.
- El carcter universal en la defensa y garanta del derecho a la salud
no soslaya las diferencias y desigualdades heredadas de una
sociedad en la que histricamente se fueron generando inequidades.
Al igual que en las otras polticas sociales, junto con las garantas
para el conjunto de la sociedad, se acta de manera enftica hacia
ciertos grupos que objetivamente estn en posicin de mayor
debilidad. Es el caso de las mujeres, la infancia y adolescencia, los
adultos mayores o las personas discapacitadas, entre otros, para los
que se ofrecen lneas programticas especiales que contemplen sus
particulares dificultades.
- El SNIS ha significado un importante aumento presupuestal en todas
sus modalidades. Esto fue producto del cumplimiento de un
compromiso programtico, que una vez en el gobierno fue objeto de
importante deliberacin en el contexto del presupuesto general
nacional. En todo momento se ha asumido la necesidad de definir
planes y programas con sus costos operativos, y por ende con lmites
infranqueables. Esto permite que el sistema, al igual que las dems
polticas sociales, tenga sustentabilidad y no se transforme en una
fuente de sorpresas que ponga en peligro total o parcialmente su
continuidad.
Seccin 5. Algunos desafos en la continuidad y desarrollo del SNIS,
en el contexto del nuevo Estado de Bienestar
Hacia una poltica de poblacin El nuevo gobierno del Frente Amplio
en Uruguay ha venido desarrollando un conjunto de acciones e
intervenciones con muy fuertes implicancias en el modelo de
poblacin. El gran problema es que no ha existido ni un debate ni
definiciones globales acerca de una poltica de poblacin para la
sociedad uruguaya. No existi en el programa de gobierno y no lleg
a discutirse -y menos definirse- desde la propia gestin de gobierno.
No obstante es interesante advertir una serie de intervenciones que
claramente tienen impacto y consecuencias en la poltica de
poblacin. Pinsese en las polticas de combate a la mortalidad
infantil, la mejora en la atencin en salud para toda la poblacin, el
incremento de las asignaciones familiares en tanto transferencias
monetarias directas que apoyan a las familias con hijos, la ayuda
alimenticia a los hogares de menores ingresos con hijos a su cargo, la
habilitacin de los estudios de fertilidad en el paquete de
prestaciones en salud, la poltica de vinculacin con los uruguayos
emigrados y el aliento al retorno de estos y sus hijos, las nuevas
normas migratorias, las normas de adopcin que habilitan a parejas
del mismo sexo, entre otras.
La relacin pblico-privado

La regulacin de la poltica de adquisicin de bienes y servicios por

parte del conjunto del SNIS, a partir de objetivos cuyo criterio rector
no ser solamente la rentabilidad financiera expresada en el precio
ms conveniente. Una poltica de adquisiciones que considere la
naturaleza de las empresas proveedoras, cmo generan empleo en su
desempeo, el grado de I+D que despliegan, y otros criterios que
persigan objetivos de desarrollo ms all de la inmediata
conveniencia dada por el precio y la calidad.
Articulacin del nuevo modelo de salud con el resto de los
programas sociales
La coordinacin institucional y la concepcin integral de las polticas ponen
en la agenda de prioridades el tema de la coordinacin entre los diferentes
actores institucionales. En el caso de la salud, esta coordinacin es
particularmente necesaria y determinante para el xito en el logro de los
objetivos. El modelo de salud requiere una fuerte presencia en el sistema
educativo. Hay que apostar a la formacin de las nuevas generaciones para
la transferencia de conocimientos e informacin, as como para la
promocin de nuevos y mejores hbitos de vida
La reforma de la salud: una sntesis final
1. El punto de partida Nuestro pas parta de una situacin en la cual la
salud, como derecho humano, tena un estatus cuestionado. Esto era
as por que en el sistema de salud el acceso a la asistencia estaba
siendo, cada vez ms, determinado por la capacidad econmica de
los individuos. No exista universalidad en el acceso a la atencin en
salud, la injusticia en la distribucin del gasto sanitario era cada vez
ms grande y se profundizaba el diferencial en la calidad de los
servicios a los que accedan diferentes grupos de poblacin. Al mismo
tiempo, desde el punto de vista asistencial, predominaba un modelo
asistencialista, con fuerte predominio de las especialidades mdicas,
con formas de remuneracin a los recursos humanos que estimulaban
la hiperespecializacin. El pluriempleo, la desafeccin institucional,
las limitadas posibilidades de establecer una adecuada relacin entre
el equipo de salud y el usuario, son todas manifestaciones de un
funcionamiento patolgico del mercado de trabajo. A estos puntos
mencionados, muy someramente, se sumaba la presencia de un
Estado prescindente, que no cumpla con sus obligaciones
reguladoras ms bsicas. A pesar de contar con una extensa
normativa reguladora, el Estado la deleg en el mercado, en la
competencia entre los prestadores. Esto tuvo consecuencias muy
graves en las lgicas de funcionamiento del sector privado social.
2. El diseo de la reforma
2.1. La reforma de la salud: el Fondo nico y Obligatorio de
Financiamiento y Gasto Frente al diagnstico de situacin, la reforma
se plantea como meta la construccin de un Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS) financiado por un Seguro Nacional de Salud
(SNS). Estas dos ideas, la del sistema y el seguro, son grandes
contenedores que comprenden las transformaciones profundas a
procesar en los tres ejes estratgicos del cambio: El modelo de

atencin El modelo de gestin El modelo de financiamiento y

gasto Esos ejes estratgicos de cambio se materializan en
dispositivos institucionales concretos. El primero, como rasgo esencial
que define la reforma como social y que desplaza los ejes liberales y
mercantiles desarrollados en los aos 90, es la constitucin de un
Fondo nico Pblico y Obligatorio. El Fondo Nacional de Salud
(FONASA), administra el conjunto de recursos financieros que se
destinan a la atencin integral en salud de la poblacin.
Las funciones principales del Seguro Nacional de Salud y su Fondo,
desde la perspectiva de los objetivos de universalidad, justicia social,
calidad homognea y fortalecimiento de la atencin primaria de la
reforma, son: a) Que el acceso a la salud sea universal a partir de la
integracin de toda la poblacin al SNS. Objetivo: universalidad de
cobertura. b) Que dicho acceso sea financiado con un aporte
proporcional a la capacidad de pago de las familias. Que haya aporte
de los empleadores para financiar la salud de sus trabajadores y que
haya aporte fiscal de Rentas Generales para compensar la diferencia
entre los aportes y los costos de la salud. Objetivo: redistribucin,
seguro social que subsidia segn ingresos. c) Que haya separacin
entre la contribucin econmica de las familias y su utilizacin, lo que
representa un elemento central en el financiamiento, puesto que
independiza la atencin de la salud de las personas de su situacin
econmica y la vincula a sus necesidades asistenciales. Objetivo:
asegurar la igualdad de atencin sin tomar en cuenta la contribucin
en su magnitud. d) Como no hay nada que asegure que la capacidad
de destinar recursos al sistema por parte de un individuo sea la
misma a lo largo de su vida, y converja con sus necesidades de
utilizacin, se hace tambin necesario que los recursos que aporta
cada individuo sean compartidos por todos en un fondo nico.
Objetivo: asegurar la igualdad de atencin sin tomar en cuenta la
contribucin en el tiempo. e) Que los prestadores de salud (pblicos y
sociales) reciban un ingreso por la atencin de la poblacin, que
tenga en cuenta el riesgo sanitario de las personas sin que el costo
asociado al riesgo sea pagado por la persona, que ya hizo su aporte
en funcin de sus ingresos. Objetivo: equidad, seguro social que
subsidia diferentes riesgos poblacionales.
2.2. La reforma de la salud: el ajuste del gasto asociado al riesgo
sanitario y el pago como estmulo al cambio del modelo de atencin
El segundo rasgo esencial de la reforma, de carcter
desmercantilizador, surge especficamente de la definicin de las
formas de pago (cpitas ajustadas por riesgo y plus por metas
asistenciales). De esa manera se define una estructura de costos
asistenciales, que es definida por el regulador y tiene en cuenta los
costos asistenciales y de gestin, as como las alcuotas de inversin
necesarias en el sistema de salud (el regulador debe aprobar
cualquier inversin de alto porte que realice un prestador de salud) y
que quita margen de accin sobre el precio del servicio para
incorporar aspectos de especulacin o de lucro.
2.3. La reforma de la salud: regulacin de precios El tercer rasgo
desmercantilizador de la reforma es que los precios de los servicios
(cuotas y tasas) dejan de ser un factor de competencia entre las

instituciones. Este problema se verific durante los 90 con el

crecimiento desmesurado del costo de las tasas moderadoras. Estas
dejaron su rol de moderador del consumo dentro de las IAMC,
asocindose al concepto de co-pago y convirtindose en importantes
barreras al acceso de la poblacin de menores recursos y con
mayores necesidades de atencin en salud. Ahora las tasas
moderadoras son reguladas estrictamente por el Poder Ejecutivo, bajo
el concepto de que no deben ser un obstculo para acceder al Plan de
Prestaciones y a los programas sanitarios obligatorios (Plan Integral
de Atencin en Salud). El Plan de Prestaciones asegura tambin el
acceso
a
los
medicamentos
(Formulario
Teraputico
de
Medicamentos) regulado por la autoridad sanitaria. Adems, existe
una poltica explcita de exoneraciones para ciertos grupos de
poblacin: nios, mujeres, ancianos y pacientes con enfermedades
crnicas.
2.4. La reforma de la salud: el rol del Estado La reforma de la salud se
concibe como un sistema al que concurren actores pblicos-estatales,
privados-sociales y privados-lucrativos. El sector privado-social
adquiere en la reforma un rol de gran relevancia, al igual que en otras
expresiones de las polticas sociales. Se trata de incorporar a actores
competentes y comprometidos que aportan su trabajo remunerado
pero sin fines de lucro. En ese sentido, ms del 95% de la cobertura
del SNS es ofrecida por los dos primeros actores mencionados, con lo
que se asiste a un sistema ampliamente mayoritario fuera de la
estricta lgica mercantil. Precisamente, en la esencia de las nuevas
polticas sociales y de la reforma de la salud en particular, existe
conviccin sobre las nefastas consecuencias de un bienestar social
sustentando en el mercado con actores en funcin del lucro.
2.5. La reforma de la salud: Participacin social Finalmente, un
aspecto adicional que debe analizarse tiene que ver con los cambios
que, en la gestin de la reforma, se han realizado en trminos de
participacin social. La reforma tiene por objetivo mejorar el acceso
de las personas a la salud, pero para lograr esto se plantea involucrar
a la ciudadana en la conduccin del nuevo sistema. Porque un
sistema que funcione debe considerar las opiniones de sus usuarios, y
la mejor frmula para ello es ampliando las posibilidades de
participacin social.
3. La implementacin y los desafos futuros El carcter universal en la
defensa y garanta del derecho a la salud no puede soslayar las
diferencias y desigualdades heredadas de una sociedad en la que
histricamente se fueron generando mltiples inequidades. Al igual
que sucede con las otras polticas sociales, junto con las garantas
para el conjunto de la sociedad, se acta de manera enf- tica hacia
ciertos grupos que objetivamente estn en una posicin de mayor
debilidad. Es el caso de las mujeres, la infancia y adolescencia, los
adultos mayores, las personas discapacitadas, entre otros, para
quienes se ofrecen lneas programticas especiales que contemplan
sus particulares dificultades.
EXPOSICION DE MOTIVOS SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE
SALUD

Dicha reforma parte del concepto de salud elaborado por los

especialistas en Administracin de Servicios de Salud, Doctores Hugo
Villar y Roberto Capote, segn el cual "la salud es una categora
biolgica y social, en unidad dialctica con la enfermedad, resultado
de la interrelacin armnica y dinmica entre el individuo y su medio,
que se expresa en valores mensurables de normalidad fsica,
psicolgica y social, permite al individuo el cumplimiento de su rol
social, est condicionada al modo de produccin y a cada momento
histrico del desarrollo de la sociedad y constituye un inestimable
bien social".
Su objetivo fundamental es asegurar el acceso universal a servicios
integrales de salud, orientados por principios de equidad,
continuidad, oportunidad, calidad segn normas, interdisciplinariedad
y trabajo en equipo, centralizacin normativa y descentralizacin en
la ejecucin, eficiencia social y econmica, atencin humanitaria,
gestin democrtica, participacin social y derecho del usuario a la
decisin informada sobre su situacin.
Para alcanzar ese objetivo, contempla cambios en tres niveles: a) en
el modelo de atencin a la salud, sustituyento el actual por uno que
privilegie la prevencin y la promocin, en base a una estrategia de
Atencin Primaria en Salud con nfasis en el primer nivel de atencin
b) en el modelo de gestin, asegurando la coordinacin y
complementacin de servicios pblicos y privados en todos los
niveles; la profesionalidad, la transparencia y la honestidad en la
conduccin de las Instituciones y la participacin activa de
trabajadores y usuarios. c) en el sistema de gasto y financiamiento
del sector, que asegure mayor equidad, solidaridad y sustentabilidad
a travs de un fondo nico administrado centralmente. El cambio en
el modelo de atencin supone fomento de hbitos saludables de vida,
proteccin frente a riesgos especficos, capacidad de diagnosticar en
forma precoz las enfermedades, de administrar tratamiento eficaz y
oportuno, incluyendo rehabilitacin y cuidados paliativos. Al efecto el
Ministerio de Salud Pblica aprobar programas de prestaciones
integrales, dotados de indicadores de calidad y trazadores de
resultados.
En el modelo de gestin, el cambio se concretar mediante la
implementacin de un Sistema Nacional Integrado de Salud,
concebido como una articulacin de servicios de salud pblicos y
privados, integrados en forma de red, con un rgano central de
gobierno -la Junta Nacional de Salud- , niveles de atencin definidos e
interrelacionados y niveles de administracin regionales y locales.-- El
cambio en el sistema de gasto y financiamiento en salud se basa en
la justicia distributiva y se realizar mediante la creacin de un
Seguro Nacional de Salud que contar con un fondo al que
contribuirn tanto el Estado como las empresas privadas en forma
proporcional al personal a su cargo, los trabajadores, los pasivos y
quienes perciban rentas, de acuerdo a sus ingresos, adems de las
partidas presupuestales y extrapresupuestales que se le asignen.
Con cargo a este fondo, a los prestadores les sern pagados los
servicios que brinden. A estos efectos, la unidad de medida ser la

cuota salud, que determinar el Poder Ejecutivo teniendo en cuenta,

adems de los elementos que la constituyen (cantidad, precio,
calidad, disponibilidad), riesgos de diferentes sectores de poblacin
que inicialmente se determinarn por sexo y edad de los usuarios. De
esta manera, la relacin de los ltimos con su prestador se
independizar del factor econmico.
Otro pilar de la reforma es el control social de la gestin de los
servicios, con participacin activa, informada y organizada de
usuarios y trabajadores.
CAPITULO I: SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD
El captulo I, de Disposiciones generales, desarrolla en sus cuatro
primeros artculos la filosofa de la reforma de salud propuesta, a
travs del reconocimiento expreso del derecho humano a la
proteccin de la salud y la creacin del Sistema Nacional Integrado de
Salud, dotado de principios rectores y objetivos.---------- Determina
tambin la competencia del Ministerio de Salud Pblica en el marco
del sistema, centrada en la indelegabilidad de tres tipos de
atribuciones: de definicin de polticas, de aprobacin de normas y de
contralor general de la efectiva aplicacin de ambas. Como se indica
en el artculo 5, la enumeracin no es excluyente de las dems
atribuciones que corresponden a la Cartera, en su carcter de
autoridad sanitaria en razn de la materia.
CAPITULO II: INTEGRACION DEL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE
SALUD
La presente Ley precisa la participacin natural de los servicios de
salud a cargo de personas jurdicas pblicas y preserva expresamente
la titularidad y autonoma administrativa de todas las entidades que
se integren al sistema, por cuanto sta tendr slo carcter funcional.
Quedan excluidas del Sistema las empresas con fines de lucro.
CAPITULO III: JUNTA NACIONAL DE SALUD La decisin de confiar el
Gobierno del Sistema
Nacional Integrado de Salud a los actores involucrados se formaliza
en el Captulo III, a travs de la creacin de la Junta Nacional de Salud
como organismo descentralizado, en la integracin de cuyo directorio
coincidirn representantes del Poder Ejecutivo, de los prestadores, de
los trabajadores organizados y de los usuarios del sistema.--------- Esta
Junta ser la encargada de planificar, organizar, dirigir y controlar el
funcionamiento del Sistema y de administrar el Seguro Nacional de
Salud que la Ley tambin crea y cuyo fondo constituir el patrimonio
de la Junta. Consecuentemente, le corresponde autorizar el pago de
las cuotas salud que correspondan a los prestadores en retribucin
por los servicios prestados a los usuarios del Sistema Nacional
Integrado de Salud.

CAPITULO IV: RED DE ATENCION EN SALUD Sienta las bases del

funcionamiento del
Sistema en forma de red, a partir de la definicin de los niveles
conforme a los cuales se organizarn los servicios, los criterios de
territorialidad para la coordinacin de acciones, los de
intersectorialidad y las normas que regirn la complementacin entre
prestadores integrados al Sistema y entre stos y terceros ajenos al
mismo. La formalizacin, regularidad y sustentabilidad de estas
relaciones quedar bajo la gida de la Junta Nacional de Salud, que a
tal efecto registrar y homologar los contratos que se celebren entre
prestadores.----------- Este captulo apunta a uno de los aspectos ms
relevantes de la creacin del Sistema Nacional Integrado de Salud:
evitar duplicaciones, promover que los recursos de salud de la
sociedad se utilicen racionalmente y con el mayor grado posible de
eficiencia y de economa de escala.
CAPITULO V: COBERTURA INTEGRAL DE SALUD
Se define otro aspecto sustancial de la reforma: el alcance de la
atencin integral en salud que se pretende asegurar a travs del
Sistema Nacional Integrado de Salud. En tal sentido, la Ley impone a
las entidades pblicas y privadas que lo integren la aplicacin de
programas de prestaciones integrales equivalentes que garanticen
una atencin igualitaria con independencia de los recursos
econmicos de los usuarios. Fijados en esta Ley los rubros generales
que debern contemplar estos programas que aprobar el Ministerio
de Salud Pblica, se deriva a la reglamentacin la enumeracin
taxativa de las prestaciones.
CAPITULO VI: USUARIOS DEL SISTEMA
Los derechos y obligaciones de los usuarios estn desarrollados en el
captulo VI, comenzando por el de ser beneficiario del Sistema
Nacional Integrado de Salud, que corresponde a todos los habitantes
residentes en el pas, sin discriminacin alguna y con acceso a
prestaciones de calidad homognea.----------------------------- La eleccin
del prestador se regir por el principio de libertad individual, sin
perjuicio del rgimen de modificacin posterior de la adscripcin que
determine la reglamentacin.------- --- La enumeracin de derechos y
obligaciones de los usuarios est enmarcada en su protagonismo
dentro del Sistema, por lo que no excluye los dems reconocidos en
otras disposiciones aplicables. Destaca el derecho a recibir
informacin confiable sobre resultados de la gestin sanitaria y
econmica financiera de los prestadores, lo que garantizar una
verdadera y fundamentada libertad de eleccin. Tambin la
prohibicin para los prestadores de suspender o limitar derechos a los
usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud, sin perjuicio de las
sanciones que les pudieran corresponder por inconductas o uso
indebido de los servicios.
CAPITULO VII: SEGURO NACIONAL DE SALUD
El ltimo captulo sustantivo de esta Ley desarrolla la forma de
financiamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud, en el Seguro

Nacional de Salud que se creaEste seguro contar con un fondo que,

al igual que el Sistema, se integrar con recursos pblicos y privados.
Estos provendrn de aportaciones tanto del Estado como de las
empresas privadas en proporcin al nmero de trabajadores que
empleen -en lo que constituye una extensin de la seguridad social
que actualmente slo incluye a las segundas-. Tambin se
contabilizan los aportes de los pasivos y de las personas que no
queden incluidas en la seguridad social, quienes aportarn
proporcionalmente a las rentas que perciban, la base de cuyo clculo
ser la tributacin del Impuesto a la Renta de las personas fsicas.
CAPITULO VIII: DISPOSICIONES TRANSITORIAS
En disposiciones transitorias se regula la situacin de las personas
que carecen de todo tipo de ingresos y por lo tanto no aportarn al
Fondo Nacional de Salud. En estos casos, que debern ser
debidamente verificados, tanto la cobertura propia como la de los
hijos menores de 18 aos ser igualmente cubierta por el Seguro
Nacional de Salud, en aplicacin del principio de solidaridad que
inspira a toda la reforma.

El sistema total de salud (Saforcada)

El sistema total de salud comprende todo lo que una sociedad genera,

de sustancia material y/o ideacional, tangible y /o intangible y pone
en prctica con los emergentes positivos o negativos del proceso de
salud-enfermedad de quienes la constituyen.
El STS tiene 8 componentes principales:
1) El componente legislativo: poder legislativo.
2) El componente gubernamental (poder ejecutivo): Ministerios
que se encargan directamente de la salud y otros ministerios.
3) El componente judicial (Poder judicial):
4) El componente formal: lo constituye el conjunto de
instituciones, profesionales, y tcnicos legalmente avalados.
5) El componente cuasi-formal: Est integrado por el personal
administrativo.
6) El componente informal: Est constituido por la poblacin
general y las instituciones u organizaciones presentes en la
sociedad (sistema popular de salud).
7) El componente intersubjetivo general: Est constituido por la
carga afectivo-emocional de los emergentes
psicosocioculturales de la interaccin entre el componente
informal y el formal o cuasi-formal.
8) El componente intersubjetivo sectorial: Queda configurado a
partir de las relaciones entre el componente formal y el cuasiformal.

En cada componente hay sub-componentes:

En el componente formal:
a) El subcomponente de los saberes en salud: est constituida por
todos los componentes que estn activos y generan prcticas
de salud.
b) El subcomponente de los referentes vlidos en salud: los
profesionales, las instituciones cientficas, las organizaciones
empresario-productivas lo constituyen.
c) El subcomponente de formacin y capacitacin: comprende las
universidades y las escuelas de nivel terciario.
d) El subcomponente de las estructuras psicosocioculturales:
implica las representaciones sociales, pautas culturales, etc,
que configuran los espacios de la subjetividad de los
profesionales y tcnicos que integran este componente.
En el caso del componente cuasi-formal:
a) El subcomponente de los saberes en salud: Incluye el saber
informal al cual se le aade un saber formal fraccionado
debido a la interaccin cotidiana con el mismo.
b) El subcomponente de los referentes vlidos en salud:
c) El componente de formacin y capacitacin.
d) El subcomponente de las estructuras psicosocioculturales.
El caso del componente informal:
a) El subcomponente de los efectores populares de salud:
Legos que llevan adelante la salud.
b) El subcomponente de los saberes en salud: el saber de la
poblacin en general; la de los legos que no estn
habilitados pero dan prestaciones de salud y la que
abarca saberes sistematizados tales como medicinas
tradicionales.
c) El subcomponente de los referentes vlidos en salud: est
constituido por todos los miembros legos que la poblacin
le solicita informacin.
d) El subcomponente de formacin y capacitacin de los
efectores populares de salud: Donde se capacitan los
legos.
e) El subcomponente de las estructuras psicosocioculturales

Unidad 7
Cul es la relacin entre la salud y los derechos humanos?
Jonathan Mann estableci la complejidad de las relaciones entre la
salud y los derechos humanos:
1) Violaciones de derechos humanos que perjudican derechos de
salud.

2) Polticas de salud que perjudican el goce a derechos humanos.

3) Una interconexin entre los marcos anteriores.
La organizacin de la salud se concentra en dos ejes:
1) Los factores determinantes bsicos.
2) La atencin de salud, el nivel 1 est inserto en este.
Es necesario tener en cuenta los derechos humanos para
cualquier tipo de poltica que tenga incidencia sobre la salud.
EL desarrollo de Arroyo, Cceres, Chavz Ros se aproxima ms
al desarrollo de la perspectiva de los derechos humanos ya que
se sita en tres ejes: la situacin de salud, el sistema de salud y
las condiciones societarias y ambientales que determinan la
salud.
Cmo pretende el gobierno respetar, proteger, y realizar
acciones respecto de los derechos humanos en su interaccin
con la salud?
El gobierno ante la emergencia social crea un nuevo ministerio
llamado Ministerio de desarrollo social mediante el cual ejecuta
el plan de emergencia social. La propuesta de en lo referente a
la salud refiere a la creacin de un sistema nacional integrado
de salud y de un seguro nacional de salud.
El SNIS deber integrar los efectores pblicos y privados a
travs de una financiacin comn por parte del seguro nacional,
conformar sistemas locales de salud, Cumplir con las
potestades rectora, normativa y de contralor que tiene el MSP,
establecer la participacin de usuarios y trabajadores en las
instancias de conduccin del sistema.
La estrategia nacional de salud debe integrarse con la
estrategia alimentarias, de empleo, educativas y culturales, de
seguridad social, de vivienda y referentes al medio ambiente.

Construccin de ciudadana y salud

Todo trabajo comunitario integral pone en juego
racionalidades de muy diferente naturaleza dando lugar a
conflictos. De este entrecruzamiento de racionalidades y de
los componentes psicosociales, sociojurdicos y sociopolticos
surge el perfil sociocultural del ciudadano, entendiendo por
tal a la persona considerada como miembro activo de un
Estado, titular de derechos polticos y sometido a leyes.
Cmo llega la criatura humana a constituirse en ciudadano?
Los nios van accediendo gradualmente a un proceso de
naturaleza psicosocial, primero en la familia y luego en las
instituciones como la escuela.

Hay distintas racionalidades: la de la comunidad, la del

gobierno, la de la administracin pblica y la de la
universidad, si convergen puede dar lugar a un programa
comunitario con alto grado de participacin y desarrollo de la
ciudadana. Estas racionalidades tienden a colisionar, puede
ser fructfero tener habilidades mediadoras para eso es
necesario lograr la comprensin de la importancia de las
racionalidades ajenas.
El proceso de vida es promovido por la democracia plena, la
salud plena y el proceso de desarrollo comunitario, en
cambio las polticas neoliberales hacen que el proceso de
vida se interrumpa o no se sea ms sino que se quiera
ms., esto es algo ilimitado.
Arias La accesibilidad en tiempos de reforma ( no me
parecio relevante resumirlo)

LOS DERECHOS Y EL USUARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Ayud. Psic. Zulema Surez
Introduccin En la presente ficha expondremos los principales
conceptos vinculados a la temtica del usuario de los servicios de salud
como sujeto de derechos, en el entendido de que esta temtica es de gran
importancia en la formacin del psiclogo como futuro profesional de la
salud. Consideramos que estos conceptos aportan a la transformacin del
modelo de atencin a la salud. Qu entendemos por usuario como sujeto
de derecho? El derecho a la salud es un derecho humano fundamental y
como tal est consagrado en la Declaracin Universal de los Derechos
Humanos y en nuestra Constitucin en el artculo 44 se la consagra de la
siguiente manera: El Estado brindara atencin en salud solo a los indigentes
o carentes de recursos suficientes. A su vez en la Ley del Sistema Nacional
Integrado de Salud se establece que la salud es un Derecho Humano
fundamental por cuyo efectivo ejercicio el Estado usuario del sistema de
salud como sujeto de derecho es una temtica de reciente aparicin, en la
cual los aportes de la psicologa son de gran importancia para lograr
cambios en el modelo de atencin a la salud. Fichas temticas de apoyo a la
Modalidad Semipresencial 2 debe responsabilizarse, creando condiciones
para que toda la poblacin residente en el pas, tenga acceso a servicios
integrales de salud. Se introduce as un cambio sustancial en la forma de
concebir el derecho a la salud en la legislacin nacional, siendo el Estado
responsable de la salud de toda la poblacin y no solo de los indigentes.
El objetivo de asegurar el acceso a servicios integrales de salud est
orientado por los principios de equidad, continuidad, oportunidad, calidad
segn normas, interdisciplinariedad y trabajo en equipo, centralizacin
normativa y descentralizacin en la ejecucin, eficiencia social y econmica,

atencin humanitaria, gestin democrtica, participacin social y Derecho

del Usuario a la decisin informada sobre su situacin.
Asimismo se plantea que los usuarios tendrn el derecho y el deber
de participar en los rganos de control social, a saber: Junta Nacional de
Salud, Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y Comisin de
Usuarios. Por lo cual podemos plantear que en el marco de las nuevas leyes
que rigen en nuestro pas en materia de salud, los derechos y obligaciones
de los usuarios estn enmarcados en el protagonismo de los mismos dentro
del sistema de salud. Es decir, que se encuentran directamente vinculados a
la participacin.
Podemos observar cmo, a pesar del espritu transformador que la
Ley pretende tener (en conjunto con el resto de las leyes promulgadas
principalmente el SNIS), el usuario como sujeto de derechos se desliza hacia
el paciente, la persona. Es decir, en el momento en que uso un
servicio de salud me transformo en paciente, de lo contrario para la ley
soy persona. Asimismo, la gran mayora de los derechos existen en
funcin de la enfermedad y no de la salud y se relaciona principalmente
con la atencin mdica.
Con esto vemos la incidencia del modelo mdico hegemnico, en el
cual el usuario es visto como un paciente (e incluso como cliente), no se
respeta su saber y por ende es campo propicio para la vulneracin de
derechos. Ya que el paciente asume pacientemente, no enuncia, no
cuestiona, no propone.
Un sujeto de derecho es una persona que tiene conocimiento de sus
derechos fundamentales y los aplica para promover y defender sus
derechos y el de los dems. A su vez conoce las instituciones -en especial
las de su comunidad- que se dedican a proteger sus derechos y a las cuales
puede acudir en caso de que los mismos hayan sido vulnerados. Con lo
planteado hasta el momento se desprende que el trmino sujeto de
derecho alude a una actitud activa de los usuarios. Esta actitud tiene que
ver con reconocerse y asumirse como un sujeto con derechos que deben
reconocerse y respetarse. Lo ubica en el lugar de un ser que propone,
cuestiona y aporta a su estado de salud y al sistema en general. De ah la
importancia de la participacin ya que en la medida que los usuarios
participan (tomar parte ser parte) ser un aporte mas a la democratizacin
de la salud, a la construccin de ciudadana y por ende a la asuncin de
derechos y obligaciones. Pero para que esto suceda ser necesario tambin
que desde el sistema de salud se conciba al usuario como sujeto de
derecho.
La propuesta del SNIS representa un notorio avance hacia la equidad
en salud en el pas. Sin embargo existen varias situaciones que en el estado
actual de formulacin no se resuelven completamente. En tal sentido Borgia
plantea las siguientes limitaciones del actual proceso de reforma: no hay un
abordaje integral del derecho a la salud confundindose muchas veces los
derechos del usuario con el derecho a la salud. En realidad el primero es
un visin reducida del segundo no se ha definido dentro del MSP ni en las
dems instituciones responsabilidades claras en cuanto al diseo de una

poltica de derechos humanos. Es decir, competencias y obligaciones de las

diferentes reas, ni indicadores para un sistema de monitoreo del
cumplimiento de la obligacin del Estado en materia de derecho a la salud.
Las convocatorias a la participacin no han incluido de manera
relevante a las organizaciones de Derechos Humanos salvo en aquellos
mbitos de la poltica sanitaria en que ya haba un espacio ganado.
Ha estas limitaciones nosotros agregamos que no hay una poltica ni
una clara definicin en lo que se entiende por accesibilidad confundindola
con el acceso. De hecho la Ley tiene por objetivo asegurar el acceso
universal a los servicios de salud de todos los residentes en el pas. De esta
forma se desconoce el verdadero alcance de la accesibilidad, no
abordndola en el real impacto que la misma tiene en el proceso de solicitar
atencin en un servicio de salud. Se desconocen las dimensiones de la
accesibilidad y la incidencia que las mismas tienen en el momento que un
usuario solicita atencin en un servicio de salud como ser los componentes
psicolgicos, culturales, organizacionales. Se destacan solo las dimensiones
econmicas y legales.
Los derechos del usuario y la accesibilidad al sistema de salud Alicia
Stolkiner define la Accesibilidad como el vnculo que se construye entre los
usuarios y los servicios. Este vnculo surge de una combinatoria entre las
condiciones y discursos de los servicios y las condiciones y
representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad particular
que adquiere la utilizacin de los servicios2 A partir de este concepto
podemos analizar de que forma se relacionan usuario y servicio y si en este
vnculo se consideran o no los Derechos del Usuario. Es importante
analizar en que lugar se ubica el usuario y en que lugar lo ubica el servicio:
como paciente o como sujeto. De acuerdo a esta percepcin se promovern
o se vulnerarn derechos. En este sentido la accesibilidad es un indicador
de cumplimiento de derechos y es bsicamente un indicador para la
evaluacin de las reformas del sistema de salud. La accesibilidad posee
diversas dimensiones, a saber: 1. Geogrfica que refiere a la distribucin y
localizacin de los servicios en una zona con una poblacin asignada. Dicha
dimensin pone de manifiesto el componente territorial. 2. Econmica o
financiera la cual posee dos niveles; uno se relaciona con la capacidad
adquisitiva de la poblacin para ser frente a los gastos de los servicios
sanitarios (medicamentos, aranceles, cuota mutual, transporte, etc.) y el
otro, con la inversin del Sistema Sanitario (sub- sector pblico y privado) lo
que implica la existencia de un cierto subsidio en los gastos en salud para
los usuarios.
Organizacional o burocrtica se trata de la organizacin interna de los
servicios para brindar la atencin a la poblacin, tales como turnos,
horarios, recorridos, lista de espera, disponibilidad de recursos, difusin de
informacin, etc. 4. Cultural o simblica implica el universo simblico de los
sujetos (creencias, saberes, hbitos, prcticas, actitudes, etc.). Posibilidad
de uso de un servicio de salud, derivada por actitudes originadas en
construcciones simblicas particulares de los sujetos, sera la que podra
propiciar o impedir el encuentro entre los servicios y la poblacin
potencialmente usuaria3 /.../ la accesibilidad poseera una dimensin

subjetiva que sera necesario indagar, es decir, se pondran en juego

vivencias, saberes construidos, sentires, percepciones, etc. en la posibilidad
y el modo que construyen los sujetos para acceder a los servicios de Salud.
Entendiendo que la subjetividad se construye a lo largo de la vida de los
sujetos y que la misma es producto de experiencias vinculares de la
infancia, de la historia, de los mecanismos de poder que se ejercen en cada
sociedad, de la clase de pertenencia, de etnias, de modos de
disciplinamientos, etc. O sea, se encuentra multideterminada por el
contexto histrico y la propia historia del individuo4 5. Legal se vincula con
las disposiciones jurdicas y polticas del Estado en materia de salud. En
nuestro pas las mismas estn amparadas en la Constitucin Nacional, la
Ley Orgnica de Salud Pblica la Ley del Sistema Nacional Integrado de
Salud (SNIS), la Ley de Creacin del FONASA, Descentralizacin de ASSE y la
Ley de Derechos y Obligaciones de Pacientes y Usuarios de los Servicios de
Salud.
Vctor Giorgi agrega a estas dimensiones la Psicolgica la cual refiere
al conjunto de condiciones afectivas, cognitivas y vinculares que permiten
el acceso del usuario al servicio y posibilitan sustentar el acuerdo de trabajo
con el tcnico y la institucin. Incluye: percibirse a s mismo como sujeto
con derecho a la atencin a partir de lo cual se legitima la inversin de
tiempo, dinero y energa, muchas veces postergando otras obligaciones,
considerar a la institucin prestataria y sus tcnicos como capaces de
comprender su situacin y darle ayuda. Y reconocerse con las capacidades y
potencialidades que permiten capitalizar esa ayuda.
La accesibilidad y la participacin son componentes esenciales del
sistema de salud y son indicadores del reconocimiento y respeto de los
derechos del usuario en la relacin que este establece con el servicio de
salud. Ambos conceptos refieren a la posibilidad de apropiacin del sistema
y sus servicios por parte del usuario, un usuario que deja de ser el pasivo
que padece para asumirse como sujeto activo que ejerce derechos:
enuncia, propone, cuestiona y aporta. Se introduce as una nueva dimensin
de la calidad de la atencin que trasciende la capacidad tcnica instalada y
la dinmica interna del sistema para incorporar el vnculo con la poblacin
ya no objeto de intervencin sino sujeto de relacin6. En este proceso es
fundamental no solo que los usuarios se conciban como sujetos con
derechos, sino que tambin los profesionales y administrativos del sistema
de salud lo conciban como tal y respeten a los mismos.

EL
CONCEPTO
DE
ACCESIBILIDAD:
LA
PERSPECTIVA
RELACIONAL ENTRE POBLACIN Y SERVICIOS Comes, Yamila
La accesibilidad ha sido definida como la forma en que los servicios
de salud se acercaran a la poblacin. Este concepto fue entendido como un
problema de la oferta y sera necesario, desde esta ptica, eliminar las
barreras que se pudieran interponer. Las barreras fueron caracterizadas
como: geogrficas, si se entenda que la imposibilidad de acercar los
servicios a la poblacin era por un problema geogrfico, ya sea a un

accidente geogrfico, o una barrera construida por el hombre (por ejemplo,

una autopista). Las barreras econmicas aludan a la imposibilidad de
acceso por motivos de falta de dinero, tanto para el transporte como, por
ejemplo, para comprar medicamentos. Las barreras administrativas
expresaban la dificultad que impone la organizacin misma de los servicios,
por ejemplo los horarios de atencin o los turnos. La cuarta barrera fue
definida como cultural y estaba centrada en que las diferentes culturas
entre el personal de los servicios y la poblacin tambin podan ser una
barrera de acceso. En nuestra experiencia de trabajo y tomando palabras
del Profesor Samaja, la redefinimos como barrera simblica en tanto
consideramos que el imaginario social y las representaciones tambin
pueden constituirse en barreras. El problema de definir a la accesibilidad
desde la oferta es que queda invisibilizado el hecho de que los sujetos
tambin son constructores de accesibilidad. Definir la accesibilidad como el
encuentro entre los sujetos y los servicios incorpora una dimensin que
obliga a pensar este concepto desde otra perspectiva. Si se considera que
se trata de un problema de oferta, las representaciones, discursos y
prcticas de la poblacin no son necesariamente considerados por los
servicios a la hora de dar respuestas para mejorar la accesibilidad. Al
pensarlo como un problema de encuentro/desencuentro entre la poblacin y
los servicios de salud, es ineludible la inclusin de las prcticas de vida y
salud de la poblacin en cada estrategia para mejorar el acceso. En este
sentido, este equipo de investigacin define a la accesibilidad como una
relacin entre los servicios y los sujetos en la que, tanto unos como otros,
contendran en s mismos la posibilidad o imposibilidad de encontrarse.
Se considera una atencin digna, a aquella guiada por el respeto
hacia los derechos de los sujetos. El anlisis de la accesibilidad desde los
servicios de salud requiere de una articulacin con el anlisis de la
subjetividad de quienes lo utilizan, de lo contrario el concepto de
accesibilidad queda vaco de contenido y por ende las estrategias para dar
respuesta podran ser fallidas. Es necesario plantear la complejidad que se
entreteje en los saberes y prcticas de las personas a las que se dirigen los
servicios de salud a la hora de hacer ejercicio de un derecho. El problema de
analizar la accesibilidad, nicamente desde la oferta, traera como
consecuencia una respuesta que no implica subjetivamente a aquellos que
necesitan los servicios asistenciales. En el trabajo con cada uno de los
grupos de usuarios pudimos constatar que las prcticas y representaciones
que portan tanto los usuarios de un servicio, como la poblacin que no
accede a los mismos, y los trabajadores de salud, pueden operar tanto
como barreras como facilitadoras de acceso. Cuando un servicio diagrama
su oferta sin considerar las prcticas y representaciones del grupo de
usuarios al cual dirige su atencin, est fomentando de esa forma un
posible desencuentro entre el servicio y los usuarios.

REFLEXIONES SOBRE ETICA y PSICOLOGIA (no

cre necesario hacer resumen)

Unidad 8
Francisco Morales Calatayud INTRODUCCIN AL ESTUDIO
DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD
CAPITULO II: LA PSICOLOGA Y LOS PROBLEMAS DE SALUD 1) LOS
ANTECEDENTES La psicologa es un saber cientfico que ha seguido un
accidentado desarrollo como consecuencia de la naturaleza del problema
que constituye su objeto de estudio, lo que por s mismo es un motivo de
polmica. Hasta el siglo XIX, como es sabido, la psicologa se consideraba
parte de la filosofa, pero en la segunda mitad de ese siglo, los diferentes y
mltiples conocimientos hasta ese momento acumulados se fueron
configurando en un espacio propio, bajo la influencia de las corrientes
empiristas racionalistas promovidas por la revolucin industrial que exigan
un cambio desde la especulacin hacia la ciencia experimental. La
psicologa comenz a alcanzar respetabilidad como ciencia "independiente"
a travs de una actividad que se basaba en los trabajos de laboratorio y la
aplicacin del pensamiento positivista. Un conjunto de exposiciones tericas
realizadas entre las dos ltimas dcadas de aquel siglo y las tres primeras
del actual contribuyeron a la institucionalizacin acadmica de esa
respetabilidad inicial, a travs de aportes de orientacin tan dismil como los
realizados por James, Titchener, Binet, Freud y Watson. Por otra parte, la
influencia de nuevos conocimientos derivados de otras ciencias (como los
desarrollados por Pavlov desde la fisiologa, por ejemplo) contribuy a
enriquecer el nmero de hiptesis, observaciones y datos experimentales.
Mientras la falta de acuerdo sobre la respuesta a problemas que
resultan bsicos, produjo una diversidad de posiciones que se han traducido
en el desarrollo de "escuelas" con aparatos categoriales y lenguajes propios,
la prctica profesional aplicada a diferentes campos de la vida social fue
alcanzando extensin progresivamente desde inicios del actual siglo.
En relacin con los problemas de la salud y la enfermedad, el pensamiento y
la prctica psicolgica se han visto notablemente influenciados por la propia
evolucin sobre los conceptos de salud y las tendencias dominantes y
alternativas en la medicina a las que se haca referencia en el captulo
anterior, debido a que: 1) quedaron diferenciados dos enfoques generales
en cuanto a los objetos de atencin prioritarios, los mtodos, los espacios de
actuacin y el acento en la formacin de recursos humanos, que resultan
rplicas, por un lado, del modelo individual-restrictivo de la medicina clnica
y, por el otro, del modelo social-expansivo. A cada uno de estos enfoques se
vinculan diferentes modelos de actuacin profesional psicolgica, unos que
se corresponden a la orientacin clnica y otros a la orientacin social; y. 2)
las diferentes construcciones tericas o "escuelas" han formulado
explicaciones propias, presumiblemente coherentes con sus planteamientos
bsicos en relacin al papel de lo psicolgico en la determinacin de la salud
y la enfermedad, lo que ha dado lugar a que en ciertos momentos se
prioricen algunos aspectos de los problemas, as como a que existan
explicaciones y prcticas diversas para los mismos problemas, o a que se d
mayor nfasis a la orientacin clnica que a la orientacin social y viceversa.
Una revisin del asunto nos muestra entre los modelos de orientacin clnica

a la psicologa clnica, la psicologa mdica y la medicina conductual. La

orientacin social est representada por la psicologa comunitaria.
LA PSICOLOGA CLNICA
La psicologa clnica es el ms viejo de estos modelos y comienza
desde finales del siglo XIX, asociado al trabajo de instituciones para
enfermos mentales. Como un rea de definicin propia, la psicologa
clnica tuvo sus comienzos en 1896, cuando Ligthner Witmer
estableci una clnica psicolgica en la Universidad de Pennsylvania.
Witmer aplic algunos de los mtodos de laboratorio que haban sido
desarrollados por la reciente psicologa experimental a los problemas
de casos individualesDurante el perodo inicial intervinieron otra serie
de factores que desempearon papeles de diversa importancia en el
crecimiento de la psicologa clnica, como por ejemplo, la aparicin de
la primera versin del test de inteligencia de BinetSimon en 1905,
cuya influencia se hizo notar de inmediato en la prctica. Otro factor
fue el avance de la psiquiatra, pues en esa poca el punto de vista
funcional iba adquiriendo cada vez mayor consideracin a travs de
la actividad de hombres como Charcot y Janet en Francia, Freud en
Austria y Meyer en los Estados Unidos. Bajo esta influencia surgi otro
tipo de clnicas, como la que William Healy inici en 1909 para el
estudio de la conducta de los delicuentes en colaboracin con el
Tribunal de Menores del condado de Cook, en Chicago. gos clnicos.
Otros elementos que contribuyeron notablemente a extender el
modelo de psicologa clnica fueron las grandes necesidades
asistenciales que se generaron como consecuencia de la Segunda
Guerra Mundial, con la creacin de fuentes de trabajo para los
psiclogos, la creciente implicacin de los psiclogos clnicos en el
tratamiento de los enfermos a travs de la prctica de la psicoterapia
individual y de grupos, y la expansin de las carreras de psicologa en
las universidades de muchos pases, en las cuales los departamentos
y ctedras de "clnica".
Realmente, hoy puede considerarse que a lo largo del siglo
transcurrido desde el inicio de la psicologa clnica, sus caractersticas
bsicas siguen siendo las mismas. Es un modelo de actuacin
profesional centrado en la enfermedad ms que en la salud; enfocado
hacia el individuo, ms que al grupo o a la comunidad; enmarcado,
como referencia, en la enfermedad "mental", estableciendo un lmite
que deja en un segundo plano los problemas del soma, con lo que se
expresa una dicotoma propia del paralelismo psicofsico; dirigido
prioritariamente al diagnstico; vinculado con ms frecuencia al
trabajo hospitalario que a la atencin primaria en instituciones de la
comunidad; muy estrechamente asociado a una disciplina mdica (la
psiquiatra); y considerado algunas veces como una actividad
paraprofesional subordinada
LA PSICOLOGA MDICA
La psicologa mdica ha sido definida de modo bastante esquemtico
como "la psicologa aplicada a los problemas planteados por la
medicina" (Delay y Pichot, 1969), o como "la disciplina que se ocupa
del estudio de los factores psicolgicos que intervienen en las
distintas manifestaciones de la prctica mdica......la aplicacin de la

psicologa a la medicina" (Bustamante, 1969). Tambin hay otras

definiciones de una mayor amplitud como la que la considera "la
ciencia prctica que abarca cuantos problemas y cuestiones
psicolgicas son de importancia para la comprensin y el tratamiento
racional de los enfermos, as como para conseguir el bienestar
psicofsico y psquico de la humanidad"
Surgen entonces las preocupaciones humanistas, influidas por el
pensamiento antropolgico de la poca, y tambin en parte, debido al
inters que ya suscitaban los trabajos de Sigmund Freud, que
introducen una revalorizacin del papel de la psiquis en la
enfermedad y en el enfermo. Se reconocen en esa poca dos
corrientes de pensamiento que facilitaron la posterior evolucin de la
psicologa mdica: el "Crculo de Viena", y la "Escuela de Heidelberg.
Una influencia muy notable sobre la psicologa mdica fue realizada
por el auge de la llamada medicina psicosomtica, teora basada en
el psicoanlisis y en sus presupuestos acerca del papel que podan
jugar en el desarrollo de las enfermedades la represin y los
conflictos psicosexuales.
LA MEDICINA CONDUCTAL
La medicina conductual comenz como una continuidad del modelo
de la psicologa mdica, resaltando el papel de los comportamientos
aprendidos en el origen y manifestacin de las enfermedades y
buscando medios para su tratamiento. En su base se encuentra el
anlisis experimental de la conducta y su auge en Estados Unidos
hacia la dcada de los aos 60, poca en la que se registraba un gran
inters por trasladar a la prctica asistencial los resultados obtenidos
mediante el trabajo experimental.
.Primero, un conjunto de bien establecidas tcnicas de tratamiento
diseadas para cambiar el comportamiento, y que haban sido
utilizadas con xito con enfermos mentales, comenzaron a ser usadas
con pacientes con otros problemas mdicos, como por ejemplo, la
obesidad y la incapacidad para abandonar el hbito de fumar.
Segundo, el desarrollo del campo de la biorretroalimentacin estaba
haciendo posible efectuar cambios fisiolgicos comprobables en
funciones corporales. Tercero, comenzaba a dirigirse la atencin hacia
las dos principales fuentes de mortalidad de los adultos (el cncer y
las enfermedades cardiovasculares) y hacia las vas a travs de las
cuales los cambios en el comportamiento podan jugar un papel til
en el tratamiento y prevencin de esas enfermedades.
: "La medicina conductual es el campo interdisciplinar relacionado
con el desarrollo y la integracin del conocimiento y las tcnicas de
las ciencias conductual y biomdica relevantes para la salud y la
enfermedad, as como la aplicacin de este conocimiento y estas
tcnicas a la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la
rehabilitacin".
El problema de la interdisciplinariedad es un problema complejo.
Baste decir por ahora que, como seala Bloom (1988), la medicina
conductual sugiere un especial inters por la conducta y por el
cambio conductual, pero su actividad funciona como parte de la
prctica mdica. Por otro lado, explcitamente busca dejar fuera el
espacio de los problemas de salud que se manifiestan como

"trastornos mentales", que ha tenido una relacin muy estrecha con

la psicologa, como ya hemos visto cuando revisamos el tema de la
psicologa clnica.
Para la medicina conductual ha sido central el principio de la
biorretroalimentacin.
Este
se
deriva
del
descubrimiento
experimental de Miller (1969) de la susceptibilidad del control
voluntario de procesos somticos inervados por el sistema nervioso
autnomo, lo que abri la posibilidad de realizar intervenciones
teraputicas para un nmero considerable de trastornos de expresin
patolgica a nivel somtico y que tienen un origen funcional,
introducindose as una tecnologa psicolgica en casos que
tradicionalmente haban sido tratados con teraputicas mdicas,
entre los que se encuentran las cefaleas de tensin, algunas formas
de espasticidad muscular, la hipertensin, las lceras y algunas
formas de dolor crnico.
La medicina conductual como momento en un desarrollo hacia una
psicologa aplicada a los problemas de la salud y la enfermedad, es
un hito importante. Pero debe considerarse que su nfasis sigue
siendo en relacin con manifestaciones de la enfermedad, siendo
menor su desarrollo en relacin con la promocin de salud y la
limitacin de los riesgos para el desarrollo de procesos patolgicos,
ya sea en el ambiente social o en las personas. Por otro lado, al
concentrarse en el tratamiento de sntomas e incluso de
manifestaciones clnicas ms estructuradas, se corre el riesgo de
prestar poca atencin a la persona y a sus modos globales de
interaccin con su reali dad circundante, en donde se encuentra la
fuente de muchos de sus problemas y dificultades adaptativas.
LA PSICOLOGIA COMUNITARIA
Una de las aproximaciones de la psicologa hacia los problemas de
salud que se separa de la lnea clnica individual y comienza a
desarrollar un enfoque social, es la de la psicologa comunitaria. Entre
sus antecedentes se cita a la dinmica de grupos y organizativa y los
procesos de toma de decisiones, cuyos pioneros fueron Kurt Lewin y
otros psiclogos sociales, partiendo de las premisas de que muchos
problemas de las personas pueden resolverse de la mejor manera
posible en el mbito comunitario, y de que cuando los ciudadanos y
los grupos se renen para enfrentar eficazmente un problema que
afecta a la comunidad se produce un sentimiento de realizacin
(Holtzman, Evans, Kennedy e Iscoe, 1988). En la dcada de los aos
60, en los Estados Unidos, la psicologa aplicada se orient hacia la
necesidad de dar respuesta a los problemas planteados por el inters
en la prevencin de las enfermedades y la promocin de salud,
entonces aparece la comunidad com o objeto de intervencin. El
trmino psicologa comunitaria se utiliz por primera vez en el
informe de una reunin patrocinada por la Universidad de Boston y el
Instituto de Salud Mental, denominada "Conferencia sobre la
Educacin de Psiclogos para la Salud Mental Comunitaria", celebrada
en 1965 en la localidad de Swampscott, nombre por el que
generalmente se le cita (Bennet y cols., 1966), surgiendo as un
movimiento en el que evidentemente las primeras acciones se

enfocaron an bajo la influencia de los recursos tradicionales de los

psiclogos clnicos.
Su posicin central se basaba en: 1) la insatisfaccin con el modelo
mdico, el cual, resumiendo al autor antes citado, genera
atribuciones errneas acerca del origen de las enfermedades, soslaya
el estudio de la adecuacin del entorno, y no cuestiona las
condiciones sociales de exi stencia, excluye la participacin y no
fomenta la salud como un concepto integrado; 2) la insatisfaccin con
la psicoterapia, debido a sus limitaciones para resolver los problemas
de la gente; 3) insatisfaccin con el rol tradicional del psiclogo
centrado en el psicodiagnstico; 4) irrupcin de los avances de la
ciencia del comportamiento, que brindan la posibilidad de proveer a
los psiclogos de rigor metodolgico y criterios evaluativos de su
accin profesional; y 5) las aperturas que en esa poca se dieron en
aquel pas para el activismo social a partir de la creacin de ciertos
programas para el trabajo de salud en la comunidad. La psicologa
comunitaria se apoy en el llamado modelo de competencia (Albee,
1980), que parte de la idea de que la "incidencia de los problemas de
salud que pueda presentar un ciudadano o una comunidad de
ciudadanos es una razn variable que depende, por una parte, de
defectos o causas orgnicas y del estrs ambiental, y por otra parte
de los sistemas de autoestima y apoyo social" (Costa, 1984). Segn
este mismo autor, la incidencia de los problemas de salud puede ser
reducida: 1) Desarrollando sistemas comunitarios competentes
(escolar, laboral, sanitario). 2) Desarrollando competencias en el
ciudadano a fin de que ste maneje adecuadamente sus fuentes de
estrs y sea hbil en obtener recursos y sistemas de apoyo social. 3)
A travs de ciudadanos competentes y Sistemas Comunitarios
Competentes introducir cambios ecolgicos a fin de ejercer algn
control sobre el estrs econmico y social. De este modo, el
desarrollo de competencias se integra como parte de un esfuerzo
poltico de cambio social con persistencia multidisciplinaria e
intersectorial.
HACIA EL CONCEPTO DE PSICOLOGIA DE LA SALUD
Todos los antecedentes que se han descrito nos pueden permitir
entender porqu en un momento determinado fu e emergiendo un
concepto de mayor amplitud, que es el de psicologa de la salud. Es
muy importante establecer que no se trata de una simple
yuxtaposicin de agregados de aspectos parciales de los modelos de
actuacin profesional revisados, sino que es una construccin
progresiva que parte de un enfoque diferente, al menos en lo que
respecta a los aspectos aplicados y de ejercicio profesional. Desde mi
punto de vista, se puede considerar que la psicologa de la salud es la
rama aplicada de la psicologa que se dedica al estudio de los
componentes de comportamiento del proceso salud-enfermedad y de
la atencin de la salud. Consecuentemente, a la psicologa de la salud
le interesa el estudio de aquellos procesos psicolgicos que participan
en la determinacin del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en
la condicin de enfermedad y en la recuperacin, as como las
circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto en la
prestacin de servicios de salud, lo que se expresa en el plano

prctico en un amplio modelo de actividad que incluye acciones tiles

para la promocin de salud, la prevencin de las enfermedades, la
atencin de los enfermos y personas con secuelas, y para la
adecuacin de los servicios de salud a las necesidades de los que los
reciben.
1) la psicologa de la salud no es una nueva psicologa ni una
psicologa diferente que trata de reclamar, por el hecho de llevar
el apellido "de la salud", el carcter de disciplina independiente o
propia. No se trata de esto, es una rama aplicada de una disciplina
ms general, que como todos conocemos ya tiene una amplia
variedad de temas polmicos y contradictorios por resolver; 2) le
interesa todo lo que se relaciona con variables psicolgicas en el
proceso salud-enfermedad, que se asume en su carcter
multicausado, incluyendo tambin entre sus intereses los
problemas que se desprenden de la atencin de la salud y las
enfermedades de las personas, lo que supone de hecho no slo
asuntos organizativos o econmicos, sino tambin de carcter
psicolgico, son acciones que se producen por personas y para
personas; 3) se ocupa no slo de la atencin o curacin de los
enfermos. Esto, que ha sido una prctica extensa y que ha
producido diversos resultados tericos y de investigacin, es
tambin de su inters, pero ahora tambin queda incluida la
promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades, y no
debe prestarse a confusiones porque se diga psicologa "de la
salud"; en trminos simples se prefiere utilizar en su denominacin
la que alude a la parte positiva del proceso, pero estamos
hablando de psicologa aplicada a "la salud y a la enfermedad y
sus secuelas"; y por ltimo, 4) aunque a la psicologa, como
disciplina que estudia el comportamiento, se le ha asociado
tradicionalmente al estudio de las desviaciones de ste, dentro del
comnmente conocido como campo de la "salud mental", la
concepcin de psicologa de la salud se relaciona con todos los
problemas de salud, ya sea que estos se expresen en trminos de
enfermedad primordialmente a travs de manifestaciones
"mentales" o "corporales", divisin, que por dems resulta
improcedente, ya que no es ms que una referencia
contempornea al viejo planteamiento dualista. Asimismo, en esta
definicin se est reinvidicando la importancia de la psicologa de
la salud en el plano prctico, para el trabajo con sentido amplio.
Psicologa y salud: caleidoscopio de prcticas diversas
(Mucci)

Caleidoscopio ya que se nos muestran diferentes

perspectivas psicosocioculturales y biolgicas con respecto al proceso
de salud-enfermedad.
Por largo tiempo la salud se concibi desde un modelo patognico y
sin contar con los factores sociales. La tendencia actual se centra ms
en prevenir a travs de hbitos saludables y prestar atencin a las
determinantes de salud.

La psicologa de la salud no es una disciplina aislada, constituye un

corpus terico que rene los aportes y perspectivas de diversos
corpus tericos investigaciones y experiencias para estudiar como los
factores biolgicos, psicolgicos y sociales se ensamblan y afectan el
estado de salud y el de la enfermedad. Exige nexos interdiciplinarios
dada la etiologa multifactorial y multidimensional. Interdisciplinario
no es lo mismo que multidisciplinario, este hace referencia a que cada
disciplina contribuye desde su formacin a la resolucin de un
problema sin que por actuar con otras disciplinas se produzcan
cambios.
La funcin de psiclogo de la salud no debe ser:
1) Transimitir malas noticas.
2) Funcionar como el tacho de los despercidios es decir que se
deriven enfermos que no tengan una dolencia fsica y sean slo
nerviosos, ac ocurre un desconocimiento de la enfermedad
es psicosomtica siempre y de que tambin se trata las
dolencias de carcter fsico.
3) Cumplir funciones de bombero.
El profesional de la psicologa debe expandir sus recursos ms
all de la clnica psicolgica para abarcar a las enfermedades
mdicas, privilegiando una visin integral del enfermar. El rol
del psiclogo se extiende a la salud en general y no solo a lo
psicopatolgico. Para lograr los objetivos en psicologa y salud
debemos convocar a distintas disciplinas ya que no basta con
una sola para abordar lo real, de ah la visin interdisciplinaria.
PSICOLOGA DE LA SALUD: ALGUNAS REFLEXIONES CRTICAS
SOBRE SU QU Y SU PARA QU (Pia)
Si con las definiciones se pretende darle sentido y sentar las bases
para articular tanto el discurso como la prctica de la psicologa con
el discurso y la prctica del resto de disciplinas profesionales
involucradas en el campo de la salud, lo anterior no ser suficiente
hasta tanto no se especifique, sin ambigedades, en qu consiste la
dimensin psicolgica en la salud y la enfermedad. Contrario a lo que
pudiera pensarse, lo previamente dicho no es un asunto menor, es un
asunto toral, y por ello es imprescindible que las definiciones sobre
psicologa de la salud se afirmen en un modelo terico. ste debe
contribuir, primero, a delimitar con precisin qu es lo psicolgico y
cules son las categoras analticas que permitirn su correcta
interpretacin; segundo, a procurar su evaluacin sistemtica, en
estricta armona con las medidas biolgicas y sociales pertinentes a
la salud y la enfermedad.
Por supuesto, evitar confusiones y malos entendidos en el discurso
sobre la relacin entre la psicologa y el campo de la salud, as como
sobre qu es lo psicolgico frente a los hechos de la salud y la
enfermedad, no tiene otra intencin que la de evitar, en la prctica

cotidiana, confusiones y malos entendidos a propsito de qu es lo

que finalmente los psiclogos hacen y cmo lo hacen respecto de
ambos hechos. sta es sin duda una tarea prioritaria pero que, lo
antes dicho as lo confirma de manera contundente, no siempre es
compartida por el colectivo de psiclogos que se interesan en el
citado campo.
A diferencia de las definiciones antes mencionadas, se propone aqu
que la psicologa de la salud debe entenderse simple y llanamente
como un campo de actuacin profesional en el que los psiclogos
poseen tanto los conocimientos saber acerca de las cosas como
las competencias saber hacer las cosas de modo eficiente
indispensables para cumplir con las funciones de investigacin,
prevencin y rehabilitacin, fundamentalmente, con especial nfasis
en la investigacin de qu y cmo las variables psicolgicas facilitan
o dificultan la prctica de los comportamientos instrumentales de
riesgo o de prevencin, con el objeto de prevenir una enfermedad y
promover la salud
Si se parte del entendido de que la psicologa de la salud
constituye en esencia un campo de actuacin profesional con
un propsito particular, el de incidir de manera eficiente y
eficaz sobre un problema social, el de salud, parafraseando a
Ibez (1994), es indispensable contar con un modelo terico
y metodolgico que permita plantear hiptesis sobre el
problema en cuestin; sobre qu conocimientos se requieren
para incidir sobre ste, y, finalmente, qu tipo de
competencias son necesarias para conseguir este objetivo.
Aqu se subraya como una tarea fundamental, en una primer
instancia, la de contar con un modelo terico en el que se defina con
precisin qu es lo psicolgico y cmo es que interacta con lo
biolgico y lo social. Se requiere, asimismo, en un segundo momento,
disponer de los recursos metodolgicos que posibiliten tanto la
prctica de la investigacin como el diseo, instrumentacin y
evaluacin de programas de intervencin en todas sus variantes.
Desde nuestra ptica, la psicologa de la salud, al menos tal y como
es concebida en algunos lugares de Mxico y Espaa,
fundamentalmente, cumple con los dos requisitos anteriores. Primero,
se cuenta con un modelo psicolgico de salud biolgica (Ribes,
1990b), cuyos antecedentes se encuentran en una teora de la
conducta (Ribes & Lpez, 1985) y una teora de la personalidad (Ribes
& Snchez, 1990);
Lo psicolgico, definido a partir del comportamiento individual,
comprende, por lo tanto, a esos eventos a los que se haca mencin
lneas arriba -atender, percibir, sentir, etctera-, pero tambin
comprende a fenmenos que forman parte del lenguaje de los
afectos, la motivacin y la personalidad. Algunos de estos eventos y
fenmenos podrn ser concebidos perteneciendo a un tipo particular
de categora, i.e., logros o resultados, circunstancias, tendencias,
propensiones, estados, etctera, pero en todos los casos todos tienen
como punto de partida el comportamiento como categora general
que resume a lo psicolgico.

Ahora bien, para los propsitos que involucran la descripcin, el

anlisis y la investigacin, esa dimensin psicolgica puede ser
desagregada en tres factores: a) la forma en la que el
comportamiento participa en la modulacin de los estados biolgicos;
b) las competencias que definen la efectividad del individuo para
interactuar con mltiples situaciones que directa o indirectamente
afectan la salud, y c) las maneras consistentes que tipifican a un
individuo en su contacto inicial con situaciones que pueden afectar
potencialmente su condicin biolgica. Estos dos ltimos factores,
que se justifican en una teora de la personalidad (vase Ribes &
Snchez, 1990), si se analiza con detenimiento son parcialmente o en
definitiva no son tenidos en cuenta en la inmensa mayora de los
modelos que se han incorporado al multicitado campo de actuacin.
En un sentido opuesto corresponde a los profesionales de la
psicologa hablar de y tratar con la salud, y no hablar de y tratar con
la enfermedad. En segundo lugar, corresponde, asimismo, definir con
la debida precisin qu hacer, cmo y por qu hacerlo. Qu hacer,
implica reconocer qu psicologa es la que se pretende aplicar, esto
es, con base en qu aproximacin terica y metodolgica se abordar
la problemtica de salud que aqueja a la poblacin y las
circunstancias en la que sta se presenta; aqu, por ejemplo, se ha
puesto especial nfasis en un modelo psicolgico de salud y
especialmente en una metodologa, la del anlisis contingencial.
Cmo hacerlo y por qu, implica que ahora no slo se dispone de los
recursos tericos y metodolgicos, sino que adicionalmente se sabe
caracterizar cada situacin social en la que se configura determinado
problema de salud.
Un individuo no es una entidad aislada de un entorno social y de los
condicionantes institucionales que establecen cundo y por qu l
deja de serlo para convertirse en un paciente, de tal forma que el
profesional de la psicologa no puede aplicar su conocimiento para
revertir la enfermedad de manera directa al margen de una
valoracin social concreta.
. Dicho en otras palabras, el psiclogo de la salud debe
asumir, sin demrito de otras actividades sustantivas, el
papel de una suerte de educador en el sentido amplio del
trmino. De un educador capaz de identificar la dimensin
individualizada de los problemas sociales y de su evaluacin;
de alguien capaz de ensear a otros a seleccionar, adaptar y
utilizar los procedimientos y las tcnicas para generar los
cambios deseados en los comportamientos que pueden
afectar potencialmente la salud o que coadyuven a su
recuperacin una vez que se ha perdido.
MODELOS Y PRAXIS PSICOLGICOS EN LA MEDICINA: LA
PSICOLOGIA MEDICA Dr. Juan Jos Dapueto - Psic. Berta Varela
EL SETTING MDICO COMO DETERMINANTE DEL CAMPO DE LA
PSICOLOGA MDICA El campo de trabajo de la Psicologa Mdica est
centrado en el ser humano que padece -o est en riesgo de padeceruna enfermedad vinculada al cuerpo. Ese es el epicentro a partir del

cual se desarrollan las distintas reas tanto clnicas como de

investigacin de la disciplina y desde donde se hacen las conexiones
con disciplinas afines. Profundizando ms, la Psicologa M- dica est
situada en la interseccin del rea de la Salud Mental con el resto de
las Ciencias Mdicas. Desde all, procura entender al hombre y la
mujer aquejados de una dolencia somtica, tratando para ello de
tener en cuenta tanto aquellos factores personales como las variables
interpersonales: sociales o culturales, sin desentenderse de los
determinantes biolgicos en juego.
DIFERENTES NIVELES DE ACCIN DE LA DISCIPLINA
I.

LA INTERCONSULTA MDICO PSICOLGICA

La entrevista
El instrumento bsico de la Psicologa Mdica, a nivel de la
interconsulta, es la entrevista clnica que involucra al paciente,
a la familia y al equipo tratante. La entrevista en Psicologa
Mdica est fuertemente condicionada por el contexto mdico
en el que se realiza no slo en los aspectos formales -el lugar y
la forma en la que se lleva a cabo el encuentro-, sino ms an
en cuanto a su objeto epistemolgico, es decir, aquello que del
paciente y su entorno resulta relevante para la praxis
Bsicamente en un corte transversal interesa evaluar el
impacto que la enfermedad produce en la persona que la
padece y en su entorno, tanto en un plano real como en el
imaginario. En la prctica, se hace una valoracin de los
sntomas psicolgicos, de las fantasas movilizadas a partir del
cuerpo enfermo, de los conflictos actuales y actualizados a
partir de la situacin, de los mecanismos de defensa y
estrategias de afronta- 2 miento a las que recurre el yo. En un
corte longitudinal, importa la personalidad en la medida que es
determinante de respuestas globales de la persona y del modo
de relacin con el entorno asistencial. De la trama social
compleja en la que gira el paciente, interesa comprender la
calidad de sus vnculos y los cambios que determina la
enfermedad en los mltiples roles que juega.
Un rea de especial inters en Psicologa Mdica es la relacin
del personal asistencial con el paciente. El tipo de
comunicacin, la mutua aceptacin o rechazo, la adhesin del
paciente a las indicaciones, problemas en el manejo de los
sentimientos y actitudes que se generan en el personal a partir
de la persona del enfermo o a partir de la propia enfermedad.
Resumiendo en este punto, el campo de la Psicologa Mdica
incluye, esquemticamente, las lneas de un tringulo en el
que ubicamos en uno de los vrtices a la persona y su entorno,
en otro a la enfermedad y otro al mdico y al grupo asistencial.
Cabra preguntarnos entonces: qu rol le compete al tcnico
en Psicologa Mdica en este esquema?.
En el trabajo cotidiano en la interconsulta, partimos de una
demanda que llega desde el personal asistencial o desde el
paciente, esto es el pedido de consulta.

La funcin del psiclogo mdico ser en primer lugar

decodificar el pedido de consulta manifiesto a travs de dos instancias: el
dilogo con el mdico -o quien lo subrogue en el pedido de consulta- y a
travs de la entrevista con el paciente. De esa manera, trata de determinar
cul es el motivo real o latente de la consulta.
Elaboracin del diagnstico y estrategias teraputicas.
El diagnstico en Psicologa Mdica es, en primera instancia, situacional. La
entrevista, en cuanto instrumento de investigacin clnica, tiene como
finalidad obtener la mayor cantidad de datos de las reas biolgica,
psicolgica, social y asistencial que luego sern integrados de manera de
alcanzar una comprensin lo ms global posible de la situacin.
Desde el punto de vista operativo, se utiliza un modelo multiaxial que
consta de 4 ejes: biomdico, psicolgico, sociofamiliar y asistencial. En el
eje biomdico se incluyen todos los problemas biolgicos dentro de los que
adquieren gran relevancia por ejemplo: preoperatorio de ciruga de alto
riesgo o mutilante, las enfermedades crnicas y evolutivas, el cncer, el
dolor, los tratamientos invasivos como la dilisis, entre otras. En el eje
psicolgico se hace una lectura del impacto de la enfermedad en vida
psquica de la persona, se trata de alcanzar una comprensin de las
estrategias defensivas conscientes e inconscientes, de la estructura de la
personalidad, las conductas de riesgo y proteccin, los sntomas
psicolgicos. El problema crucial en este eje se refiere a la adaptacin a la
enfermedad y el tratamiento. El paciente est enfrentado a la amenaza, al
lmite de la vida, a la alteracin del esquema corporal, al agravio al cuerpo y
a los ideales narcisistas de omnipotencia, invulnerabilidad, inmortalidad. El
comn denominador de todos nuestros pacientes es la situacin de duelo: el
duelo por lo que no se ha sido y ms an, por lo que ya no se podr ser. En
el eje sociofamiliar aparecen dos rdenes de problemas: los relacionados
con la calidad del soporte social y los que tiene que ver con la existencia de
sucesos vitales estresante agudos o crnicos, ms all del estrs
determinado por la aparicin de la enfermedad. En el eje asistencial, los
problemas tiene que ver con la adhesin del paciente al tratamiento, con la
relacin mdico-paciente o mejor equipo-asistencial paciente donde cobran
especial jerarqua los problemas de comunicacin. Tambin incluye los
problemas que se generan al interior de los equipos a partir del trabajo:
sobrecarga emocional, "burn out", actuaciones contratransferenciales.
Aportes desde distintas teoras.
La Psicologa Mdica se nutre del aporte de varios modelos tericos. Para
comenzar podemos decir que existe un basamento dado por el Psicoanlisis.
Adoptamos por ende las nociones de conflicto y defensa. Conflicto en
Psicoanlisis se entiende como la oposicin de fuerzas contrarias: a nivel de
las pulsiones, de las instancias ps- quicas, entre el deseo y la defensa,
conflicto edpico. Se lo denomina dinmico, porque los procesos son
resultantes de este conflicto. Nuestra comprensin terica del proceso de
defensa difiere del concepto basado en las pulsiones del modelo
psicoanaltico. Nos parece ms apropiada la conceptualizacin de defensa
entendindola como una herramienta mayor de la regulacin de la relacin

entre el self y el objeto (Steffens y Kchele). Por medio de la defensa el yo

domina los conflictos internos incitados por el trauma externo. El estrs
causado por la enfermedad y el tratamiento pueden bien reactivar conflictos
inconscientes pasados tanto como provocar nuevos afectos dolorosos y
peligrosos, los cuales pueden por si mismos iniciar maniobras defensivas.
Surgen tambin del modelo psicodinmico la comprensin de los procesos
ps- quicos puestos en juego en las relaciones interpersonales, esto es, la
comprensin de la intersubjetividad por medio del concepto transferenciacontratransferencia. La comprensin de las estructuras de la personalidad
tambin se apoyan en este modelo. En segundo lugar, podemos
preguntarnos qu aportes realiza la psicosomtica y en qu se hace
operativa esta comprensin psicosomtica en el abordaje que se hace en
Psicologa Mdica.
En tercer lugar, son muy importantes los aportes que la Psicologa Mdica
recibe desde la Teora del Estrs y los modelos cognitivos (Lazarus y
Folkman,1986). Han sido muy importantes tambin los aportes del Modelo
Bio-psico-social de George Engel, basado en la Teora General de los
Sistemas, que ofrece un esquema integrador de los fenmenos como
subsistemas de complejidad cada vez mayor que van desde lo biomolecular
y celular hasta lo psicolgico, social y cultural.
En 1977, la Medicina del Comportamiento (Behavioral Medicine) emerge
como un campo interdisciplinario que se ocupa del desarrolla, integracin y
aplicacin del conocimiento cientfico y tcnicas de comportamiento que se
suman al conocimiento biomdico para la aplicacin a la salud y la
enfermedad.

Revista Cubana de Salud Pblica Versin On-line ISSN 0864-3466

Rev. Cubana Salud Pblica v.32 n.4 Ciudad de La Habana oct.-dic.
2006 Hospital Clnico Quirrgico "Hermanos Ameijeiras" La relacin
mdico-paciente Hctor Rodrguez Silva
Introduccin Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos,
algunas de carcter superficial y otras de mayor complejidad, como la que
tiene lugar entre el mdico y su paciente, en la cual el mdico en su
condicin de profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma
humanitaria y sensible,1 pilar sobre el que descansa el nivel de satisfaccin
de la atencin mdica.2 Esta relacin ha existido desde los albores de la
historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha
experimentado a travs de los tiempos la conciencia entre los hombres,
desde la mentalidad mgica dominante en las sociedades primitivas hasta
la mentalidad tcnica que prevalece en los tiempos actuales.3 Las
caractersticas del mdico en esta interrelacin las resumi Hipcrates hace
ms de 2000 aos cuando consider que el mdico deba reunir cuatro
cualidades fundamentales: conocimientos, sabidura, humanidad y probidad.
De acuerdo con esta introduccin se puede definir la relacin mdicopaciente (RMP) como una relacin interpersonal con connotaciones ticas,
filosficas y sociolgicas de tipo profesional que sirve de base a la gestin
de salud.1 Difcilmente esta relacin humanitaria puede estar presente si el

mdico no establece con el enfermo una relacin temporal, psicolgica,

manual, profunda, solidaria y profesional. Jams pudiera ser una relacin
interpersonal a travs de aparatos, porque tiene que desarrollarse en un
contexto humano.
La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la ms utilizada
por su sentido prctico es aquella que establece tres formas distintas.6, 7 1.
Relacin activo-pasiva. 2. Relacin de cooperacin guiada. 3. Relacin de
participacin mutua. La relacin activo-pasiva es aquella que se establece
con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situacin que
no les permite establecer una relacin ms participativa, como es el caso
del paciente con un edema agudo del pulmn. La relacin cooperativa
guiada es la que se establece con pacientes que estn en condiciones de
cooperar en su diagnstico y tratamiento, como ocurre en algunas
enfermedades agudas (neumona, por ejemplo) y crnicas como la
hipertensin arterial. La relacin de participacin mutua, no slo contempla
el cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusin frontal de
situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolucin de la
enfermedad.
Aspectos relevantes de la relacin mdico paciente El mdico debe estar
consciente que su relacin profesional interpersonal con el paciente debe
estar caracterizada por: 1 El respeto que inspira su investidura tcnica en
una profesin de alto contenido social. La expectativa por parte de la
poblacin de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta
responsabilidad. Su condicin de piedra angular en la prestacin de un
servicio de gran significacin humana como es promover o restablecer la
salud. Demandar una constante disposicin a la relacin de ayuda sin
aspiracin de reciprocidad. Requerir del facultativo el planeamiento
cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes
potencialidades iatrognicas.
El Dr. Ricardo Gonzlez propone diferentes etapas en el curso de la
entrevista mdica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta
externa que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la
primera relacin mdico-paciente, con las variantes que requiere cada sitio
(hospital, hogar, entre otros).1 Estas etapas son las siguientes: Recepcin.
Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria
significacin, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual
acude el paciente a este primer encuentro. Identificacin. La toma de los
datos de identidad conducida hbilmente permiten conocer elementos muy
tiles
sobre
la
personalidad
del
paciente
y
caractersticas
sociodemogrficas. Interrogatorio. Esta es la etapa ms importante de la
RMP. El interrogatorio constituye uno de los aspectos ms difciles de la
historia clnica y el que requiere ms tiempo, capacidad y dedicacin.
Inicialmente el paciente expresar libremente su sintomatologa sin
interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con
suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al mdico
precisar las caractersticas de cada sntoma y ordenarlos cronolgicamente.
Problemas actuales de la relacin mdico paciente En la actualidad la RMP
es muy diferente a la que tena lugar a principios del siglo XX, donde

existan profundos vnculos afectivos entre el mdico generalista de aquella

poca y sus pacientes y familiares, lo cual lo converta en un verdadero lder
en la comunidad donde ejerca. Hoy existen varias condiciones diferentes
que han repercutido negativamente en esta relacin, entre ellas, la poltica
neoliberal imperante en muchos pases en que el estado reduce la salud
pblica, entregndola a consorcios privados que introducen la
comercializacin en la atencin mdica.11,12 Esta situacin ha convertido
al paciente en un "comprador", en un cliente con exigencias, y a los
mdicos en verdaderos "vendedores"; de benefactor tradicional se ha
convertido prcticamente en un enemigo del paciente y de la familia.13
Esta situacin ha afectado profundamente la RMP, incrementando los
errores mdicos, violando los principios de la tica mdica y facilitando la
participacin de abogados especializados en reclamaciones.
Otra condicin que est interfiriendo negativamente sobre la RMP es el
desarrollo tecnolgico ocurrido en las ltimas dcadas, que ha distorsionado
el ejercicio de la medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos
diagnsticos y teraputicos pueden sustituir el mtodo clnico. Todos estos
avances tcnicos (la biotecnologa, la inmunologa molecular, la ingeniera
gentica, la imagenologa) son de suma utilidad y de gran ayuda en el
diagnstico y tratamiento, pero nunca son ni sern sustitutos del mtodo
cientfico.

Componentes psicolgicos de la prctica mdica

Tipos de pacientes en la prctica mdica:
1)
2)
3)
4)
5)

Los pacientes psiquitricos.

El hipocondraco.
Pacientes que comunican sus problemas psicolgicos.
El paciente psicosomtico.
Los pacientes somatopsquicos: aquellos que los aqueja un
problema biolgico pero que se ven psicolgicamente
afectados.
6) Con trastornos somticos claros. Surge una dificultad existe en
la formacin mdica un gusto en gral por los casos raros que
aquellos pacientes menos raros.
7) Los enfermos mltiples.
Ante este conjunto de pacientes hay una serie de pautas de
trabajo, stas vienen determinadas tanto por las enseanzas de
facultad como por las necesidades psicolgicas del equipo
sanitario ante las ansiedades del paciente. Una consecuencia
de esto es la separacin artificial enunciada ms arriba. El
resultado es que tales prcticas disociadoras hacen que se
encaminen en diversas direcciones.

Lo ms probable es que el mdico acuciado por el poco tiempo

que tiene, su falta de conocimiento sobre cmo manejar las
situaciones y las propias ansiedades y sentimientos levantados
reaccione atendiendo a lo somtico.
Hay una actitud mdica biologicista que rechaza el
padecimiento psicolgico, cuando surge un enfermo tipificado
claramente como el punto 6) parece que todo marcha sobre
ruedas, sin embargo, ese paciente puede ser transformado en
otro tipo, aparecen dudas con respecto al futuro, las inquietudes
sobre el impacto de la enfermedad, podra aparecer en la
consulta y consultar problemas psicolgicos, entonces se nos
desdibuja ubicar al paciente en el punto 6) solamente.
Esta diferenciacin disociadora es efectiva en la
prctica?, se pueden separar unas de otras esas
personas?

Tipos de enfermedades y motivo de

consulta
1) La enfermedad tipificada: Aquella delimitada claramente por
un experto.
2) La enfermedad sufrida: hace referencia a las sensaciones,
sentimientos, fantasas, es decir a lo que l consultante se
representa mentalmente como enfermedad.
3) La enfermedad expresada: No todo enfermo que sufre
consulta en unos dispositivos sanitarios, existen consultantes
que no sufren por la enfermedad que consultan sino por
otras causas, otros fingen sufrir para obtener algn beneficio
y otros enfermos consultan en otros dispositivos menos
profesionalizados.

Se habla del desbordamiento de los centros asistenciales cuando en

realidad pero en realidad gran parte de esta proviene de un
desbordamiento de los profesionales de las ansiedades difciles de
elaborar por ellos mismos. Es muy importante que los mdicos
manejen los factores psicolgicos que estn en juego para mantener
un contacto no medicalizador con el paciente. El paciente usa a su
mdico para tratar temas varios, el mdico ha de conocer lo
suficiente sobre los elementos psicolgicos de las relaciones.
Emociones sentimientos y fantasas con respecto a la
asistencia sanitaria.
Esperanzas del consultante

1) Que le libren de dolor: el mdico ante su ansiedad puede dar

lugar a recetar compulsivamente.
2) Que les ayuden a soportar la carga.
3) Que les permitan descargarse (ansiedades y quejas). Los
pacientes ms molestos sobre el personal mdico lo son
porque vuelcan ansiedades de difcil elaboracin.
4) Que le quieran y le traten bien: a veces podemos caer en la
actitud mgica, omnipotente o seductora. Puede ocurrir que
cada uno muestra la parte ms interesante al otro y se
vuelva una seduccin mutua.
Temores del consultante
1) Que le encontremos algo maligno, incurable.
2) Que le consideremos culpable de su problema.
3) Que le hagamos dao o le castiguemos. Se adoptan
prcticas tranquilizadoras, lo que sucede es que tales
prcticas se automatizan, como ser el uso de la irona,
actitudes fras y distantes, el temor a que les hagamos
daos
proviene
de
la
ansiedad
persecutoria
complementaria a la producida por su afeccin o
molestia.
4) Que le abandonemos o que no le hagamos caso: el
paciente se pone en manos de su mdico como el nio lo
hace con sus padres doctor haga conmigo lo que
quiera.
Esperanzas del mdico (y de los dems miembros
del equipo)
1) Ser til: esto puede ser nocivo cuando queremos
demostrar que somos tiles, esto lleva a disminuir la
autonoma del paciente con acciones intrusivas,
directivas y paternalistas.
2) Comprender: el saber libresco (o la omnipotencia)
puede entorpecer la cura, tratando la enfermedad y no
el consultante.
3) Ser
tolerante:
puede
desviarse
por
ser
condescendiente
con
aspectos
inadecuados
o
necesidades y exigencias desmedidas. Quizs esto
surja por el miedo a que se nos genere rechazo. He
aqu una muestra de lo que se ha dado a llamar
colusin con el paciente, este es uno de los peligros
o deformaciones de una tolerancia no suficientemente
elaborada.
4) Que nos valoren: tiene que ver con la elaboracin de
nuestro narcicismo.
5) Que los consultantes nos ayuden con nuestros propios
conflictos: trabajar para desviarse de los problemas

personales puede ser complicado y dar lugar a muchas

problemticas. Cuando usamos nuestro trabajo para
acallar ansiedades, el otro juega un determinado papel
sin desearlo o ser consciente y tarde o temprano las
manipulamos.
Temores del mdico
1) Fallar
2) Ser invasivo, o temor a que se lo consideren as.
Cuando la ansiedad no es directamente visible se
aplaca manipulando a otro.
3) Ser poco til: cuando un mdico desconoce que
tiene el paciente a veces puede ser que por el
temor a ser considerado poco til, empiece a darle
consejos tranquilizadores, a recetar etc.
4) No comprender al paciente: debemos sentir y
soportar el temor a no ser suficientemente
tolerantes porque esto aumentar nuestra
tolerancia.
5) Encontrar algo maligno, desagradable o incurable
para nuestras capacidades.
6) Que no nos valoren, nos hieran o nos hagan sufrir:
Una forma de perversin es que importe lo que nos
diga el jefe y no lo que hagan los pacientes.

Una nocin diferente de la enfermedad y de la relacin

asistencial. Sus consecuencias.
Podemos aprender a soportar o tolerar aquello que supondra una
relacin negativa con los pacientes como tambin podemos definir
mucho ms lo que supone una relacin positiva.
Cuando el paciente acude a la consulta con sus quejas, la enfermedad
no se ha organizado, ahora bien si el equipo mdico solo est
interesado por lo biolgico, primar en el paciente la somatizacin.
Profundizar significa explorar en la situacin vital del consultante y en
el tipo de relacin que establece con ese mdico.
Cmo, cundo y por dnde empezar a profundizar
psicolgicamente
Principio fundamental procure no aconsejar al paciente o
tranquilizarlo sin antes no saber cul es su problema real?
El cundo depende del consultante y su actitud, del mdico y su
actitud y de la relacin entre ambos. Debe haber una capacidad de
empatizar, de comprenderse y de tolerarse mutuamente.

El cmo tiene que ver con desarrollar la capacidad de escucha:

depende de los factores personales (caracterologa mdica habitual)
y los factores tcnicos. El cundo tambin tiene que ver cuando no
hacerlo supone dificultades.
Cuando detenerse:
1) La aparicin de conflictos psicolgicos graves.
2) Las limitaciones personales.
3) Cuando la relacin mdico-paciente se torna difcil de continuar.

Cambios en la relacin mdico-paciente y

nivel de satisfaccin de los mdicos M Luz
Bascun Ra.
Se han descrito distintos modelos de relacin clnica en funcin de la
distribucin del poder y responsabilidad de mdico y paciente. El tipo de
relacin que se establezca depender de las caractersticas del paciente y el
tipo de situacin clnica. Adems, esta relacin es dinmica y los roles que
se asumen varan en el tiempo. Sin embargo, cualquiera sea el modelo que
se adopte, el nfasis actual es puesto en el respeto y participacin mutua de
mdico y paciente en la toma de decisiones sanitarias. Esto se asocia a una
nueva visin de paciente, ahora capaz y autnomo, pese a estar enfermo, lo
que a su vez genera un nuevo modelo de relacin asistencial donde el
paciente tiene un rol protagnico8. El principio biotico que da soporte a
esta nueva concepcin es el de autonoma9. Si bien el reconocimiento de
este principio impone lmites al clsico modelo paternalista, esto no significa
que la autonoma del paciente no tenga tambin lmites, ni que se niegue la
autonoma del profesional. Adems, as como el rol protagnico de los
pacientes no disgusta a todos los profesionales, tampoco gusta a todos los
pacientes10,11. Los cambios en la medicina y en la organizacin de los
servicios de salud han generado un impacto en los mdicos. Sin embargo,
hasta la fecha no disponemos de estudios empricos y sistemticos que den
cuenta de esta situacin en nuestro medio. El objetivo del presente trabajo
es explorar y describir la percepcin que un grupo de mdicos chilenos de la
Regin Metropolitana, en diversos sectores de prctica profesional, tienen
sobre los cambios en la relacin clnica y su impacto en el nivel de
satisfaccin profesional.
RESULTADOS Los grupos mdicos estudiados enfatizaron y valoraron de
diferente manera los cambios ocurridos en la medicina en los ltimos aos.
Sin embargo, en todos ellos se mencion la relacin mdico-paciente como
uno de los cambios de mayor impacto en su satisfaccin profesional y
personal, y como un cambio valorado ms negativa que positivamente. A
continuacin se distinguen las principales dimensiones de cambio de la
relacin clnica percibidas por los mdicos participantes. Para ello se utilizan
las palabras de los mismos mdicos, con el objeto de evitar el sesgo
interpretativo e ilustrar su lgica discursiva. Tecnificacin y especializacin
de la medicina Segn la percepcin de los mdicos, la tecnificacin y
especializacin mdica han provocado en gran parte su deshumanizacin.

Tambin contribuye al desmembramiento del paciente en rganos y a la

prdida de la visin de conjunto (ENC I). En este sentido el adelanto
tecnolgico desvirta la vocacin mdica (GFI). As mismo la
burocratizacin de la medicina se refleja en una progresiva
despersonalizacin de la relacin.
Introduccin de variables econmicas en la profesin La introduccin de
variables econmicas en la profesin tambin es asociada a la prdida del
arte en medicina y al nivel de control en el ejercicio de la profesin. El
sistema mdico se ha invadido por los gestores (ENCII) y la medicina
comienza a transformarse en un mercado donde se maximiza la relacin
costo-efectividad y se presiona al mdico a ser productivo.
Prdida de respeto y deferencia: Existe una sensacin de nostalgia del
reconocimiento y respeto de la sociedad y los pacientes (GFI). La relacin
mdico-paciente se ha aplanado y se cuestiona lo que el mdico hace, se
pierde el respeto de los pacientes .
Muchas expectativas son poco realistas. Los avances en medicina no
pueden evitar acontecimientos naturales de la vida como el envejecimiento,
el sufrimiento y la muerte. El pblico ha cambiado y siente derecho a exigir
a estar sano nos exigen que no se mueran (GFIII). Por un lado ya no
somos dioses, pero s somos dioses porque no podemos equivocarnos ni
fallar.
Los datos obtenidos en este estudio son consistentes con la literatura
internacional, en cuanto reflejan la percepcin de cambios en la relacin
clnica, donde la participacin del paciente es cada vez ms activa. Sin
embargo, ms que percibir las conveniencias de estos cambios, ellos
tendieron a ser negativamente evaluados.
buen paciente. Esta parece ser la era de la medicina que toma la
perspectiva del paciente en las decisiones y transformacin del sistema de
salud. Se proclama un paciente informado, capaz, empoderado. El buen
paciente del futuro trae lista de preguntas y espera respuestas precisas,
sabe qu puede exigir y se sabe respaldado, sabe cun involucrado desea
estar en las decisiones, posee acceso y uso libre de su ficha mdica, solicita
opiniones adicionales y usa diferentes medios de comunicacin con el
mdico13. En otras palabras, el buen paciente del futuro es actualmente un
paciente difcil. Nos enfrentamos a una realidad compleja que requiere
distintos niveles de anlisis. Si bien se describe a un paciente ms
informado, autnomo y exigente, la idea de un paciente como individuo que
decide en conciencia aisladamente es una abstraccin. El papel del mdico,
su ponderacin y su rol de consejero es insustituible.

La carta de Buenos Aires (No realic resumen)

Unidad 10
La promocin de la salud y la prevencin de
enfermedades como actividades propias de la labor de
los psiclogos

INTRODUCCIN
El ritmo y el dinamismo de la sociedad imprimen a los grupos humanos
nuevos perfiles biolgicos y conductuales. Los cambios observados en la trayectoria
humana permiten constatar: el envejecimiento poblacional, el crecimiento de las
poblaciones de las ciudades, los fenmenos migratorios entre los pueblos, las
mudanzas en los patrones epidemiolgicos, el fenmeno de la globalizacin, que
agiliza el intercambio de las informaciones sobre salud a nivel mundial etc. Estos y
muchos otros fenmenos ms cambiaron las demandas y fomentaron la
reformulacin de las prcticas de salud. Hecho que conlleva la necesidad de asistir
a las poblaciones de un modo cada vez ms rpido, actuar en la promocin de la
salud y en la prevencin de enfermedades, todo ello, apuntando hacia una
asistencia en salud ms efectiva.

A nivel mundial, constatamos el surgimiento de nuevos modelos

de asistencia mediados por la comprensin de una salud comunitaria
construida y asistida de modo interdisciplinario. Bajo esta perspectiva
surgieron nuevas profesiones para actuar en salud, como por ejemplo,
en Brasil, el agente comunitrio, A la vez, se han exigido de las
profesiones ya consolidadas otras configuraciones tericas y prcticas
para atender al nuevo criterio de salud demandado. La actuacin de
psiclogos en salud pblica y la inauguracin de su asistencia a nivel
primario representan un intento de responder a esa nueva demanda
profesional.
La mirada hacia los psiclogos actuantes en salud pblica
seala elcarcter novedoso de sus actividades en este campo y pone
de manifiesto los escenarios de diversificacin de su asistencia en los
varios niveles de atencin en salud. Cabe subrayar que la prevencin
de enfermedades es, de entre todas las novedades de accin
psicolgica, la menos desarrollada y conocida. Esto porque
histricamente la psicologa ha nacido clnica cuyo carcter curativo
desborda el preventivo. Actualmente, el contexto de salud pblica
exige que la prevencin avance hacia niveles optimizados.
La psicologa de la salud es la suma de las contribuciones educacionales,
cientficas y profesionales de la disciplina psicolgica a la promocin y el
mantenimiento de la salud, la prevencin y el tratamiento de las enfermedades, la
identificacin de la etiologa y el diagnostico de los factores asociados a la salud, la
enfermedad u otras disfunciones asociadas, as como al anlisis y ayuda al sistema
de salud y formacin de la poltica sanitaria (apud LOVELLE, 2003).

Las contribuciones de la psicologa de la salud debern aportar

a las intervenciones del psiclogo en la sanidad pblica, el
fundamento epistemolgico y prctico para sus acciones en los tres
niveles de salud. A nivel primario (Atencin Primaria de Salud (APS)),
las intervenciones deben volcarse en la salud general de los
individuos dentro de sus colectivos sociales, priorizndose la
asistencia de promocin de la de salud y de prevencin de
enfermedades. A nivel secundario (Atencin Secundaria de Salud
(ASS)), se brindan las intervenciones especializadas, cuyo objetivo
principal es la salud mental. Ah es donde actan los psiclogos

clnicos. El nivel terciario (Atencin Terciaria de Salud (ATS)) enmarca

las
actuaciones
en los hospitales
y las investigaciones
epidemiolgicas.
LA PROMOCIN DE LA SALUD GENERAL
Al da de hoy todava hay confusin entre los conceptos de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad. De hecho, esto ocurre porque algunas veces una
misma intervencin puede valer para los dos casos. Para Godoy (1999, p. 61-62) la
promocin de la salud es
[] el conjunto de actuaciones volcadas a la proteccin, mantenimiento y mejora de la salud y a nivel
operativo, al conjunto de actuaciones (centradas en el individuo y/o en la comunidad) relacionadas con el
diseo, elaboracin, aplicacin y evaluacin de programas y actividades volcadas a la educacin, proteccin,
mantenimiento y mejora de la salud (de los individuos, grupos o comunidades).

La Prevencin de Enfermedades
Despus de involucrarse en la promocin de la salud, las intervenciones del
psiclogo de la salud se vuelcan hacia la prevencin de enfermedades en los
dMatizando las palabras de Costa y Lpez (1986) la disminucin de la

incidencia de enfermedades se considera prevencin primaria; la

disminucin de la prevalencia, se considera prevencin secundaria; y

la disminucin de secuelas y complicaciones de las enfermedades,
prevencin terciaria.iversos niveles de atencin sanitaria.
Prevencin e Intervencin Primarias
El primer nivel de intervencin psicolgica se hace en los servicios de Atencin
Primaria de Salud (APS).
a) Prevencin primaria
La prevencin primaria debe estar directamente relacionada y condicionada a la
promocin de la salud. Sus acciones no van dirigidas a un individuo, sino a los
planes de educacin para la salud, los cuales podrn aportar contenidos de otras
reas de aplicacin de la psicologa (psicologa del trabajo, psicologa social,
psicologa comunitaria, psicologa educacional). Tiene como caracterstica central la
actuacin en los problemas epidemiolgicos de la poblacin beneficiaria e invierte
en la construccin de estilos de vida saludables y en evitar comportamientos de
riesgo. Busca desarrollar prcticas de prevencin que se prolonguen o se utilicen
durante toda la vida. Por ende, la prevencin primaria deber hacerse antes de que
se encuentre un problema concreto utilizndose como gua de acciones el
conocimiento epidemiolgico previo del colectivo que va a ser intervenido.
A nivel de APS/UBS las intervenciones del psiclogo debern priorizar la salud
general y no la salud mental. A este nivel la salud de un individuo en su colectivo
social deber considerarse como un todo y comprendida desde los distintos
contextos biolgico, psicolgico, social, antropolgico etc.
Para atender a estas acciones de salud el psiclogo deber tener un perfil
profesional que contemple los conocimientos tericos y tcnicos de
psicologa(clnica, comunitaria y social), epidemiologa, salud comunitaria, polticas
sociales, polticas pblicas de salud, indicadores del desarrollo humano (IDH),
adems de una amplia gama de conocimientos.

Prevencin e Intervencin Secundarias

a) Prevencin secundaria
Se hace en los ambulatorios y/o centros de especialidades. Su principal objetivo es
acompaar el paciente ayudndole en el seguimiento de su tratamiento, sea fsico o
psicolgico, para prevenir el agravamiento de la dolencia. Los psiclogos de la salud
que intervienen positivamente en este nivel echan mano del conocimiento
producido a travs de las investigaciones de las causas y factores asociados a la
falta de adhesin al tratamiento. Conocer bien las caractersticas que llevan
asociadas la falta de adhesin a determinados tratamientos facilita la formulacin
de programas preventivos adems de utilizar las diversas actividades para prevenir
comportamientos que refuerzan la dificultad del seguimiento.
b) Intervencin secundaria
Tiene en las asistencias especializadas la principal intervencin. Asiste a los
usuarios derivados de la APS/UBS para brindarles los tratamientos ms especficos.
La atencin a los problemas de salud mental tiene aqu su lugar apropiado.
La intervencin secundaria es el campo tradicionalmente ms conocido y
desarrollado tanto de la psicologa como de las especialidades mdicas en general.
En trminos de la psicologa, posee un fundamento terico/prctico bien
sedimentado en la psicologa clnica, es decir, es el campo en el cual se utilizan las
tcnicas ms tradicionalmente desarrolladas de la psicoterapia.
Prevencin e Intervencin Terciarias
a) Prevencin de tercer nivel
Est relacionada con la asistencia a los problemas de alta complejidad derivados
los otros niveles de atencin (1 y 2), y con las investigaciones de salud.
general se hace en los hospitales pero tambin puede hacerse en los centros
especialidades. La prevencin terciaria incluye el seguimiento de pacientes
tratamiento clnico, quirrgico, quimioterpico y radioterpico.

de
En
de
en

De acuerdo con Antn y Mndez (1999, p. 227) las intervenciones quirrgicas son
situaciones estresantes que suelen tener efectos negativos en el funcionamiento
psicolgico del enfermo, originando respuestas de ansiedad, depresivas, trastornos
del sueo, de la alimentacin, etc.. As que, la preparacin para las cirugas es una
actividad muy corriente en las asistencias a los adultos. Es la informacin
proporcionada antes de la operacin que, adems de modificar respuestas
cognitivas, puede producir cambios en las respuestas psicofisiolgicas (ANTN;
MNDEZ, p. 228). Las tcnicas de reduccin o afrontamiento de la ansiedad son
tambin muy utilizados en estas situaciones.
b) Intervencin de tercer nivel
La intervencin de tercer nivel, en el mbito de la psicologa de la salud, tiene en la
investigacin una de sus ms importantes actividades. El psiclogo de la salud
investiga los factores biopsicosociales que intervienen en la etiologa de los
problemas de salud, analizando cmo el entorno sociocultural afecta a la saludenfermedad-vida-muerte, en consecuencia de los estilos de vida.

APLICACIONES DE LA PSICOLOGA
ENFERMEDAD Libertad Martn Alfonso

EN

EL

PROCESO

SALUD

INTRODUCCIN La Psicologa de la Salud es el producto de una nueva forma

de pensamiento en salud, que considera la dimensin psicosocial en el
proceso salud-enfermedad en los niveles conceptual, metodolgico y en la
organizacin de los servicios de atencin a la poblacin. Ha sido un
resultado natural de las propias limitaciones del modelo biomdico, del
fracaso de los sistemas sanitarios con una concepcin restrictiva y
descontextualizadora de la salud y de la posibilidad que se abre cada vez
ms de comprender cmo las variables sociales y personales mediatizan
este proceso.
La Psicologa de la Salud, a la que le interesa todo lo relacionado con
variables psicolgicas en el proceso salud enfermedad, y se ocupa no solo
de la atencin o curacin de los enfermos; contiene la promocin de la salud
y la prevencin de las enfermedades; se relaciona con todos los problemas
de salud, no solo con la salud mental; tiene como mbitos de actuacin
todos los niveles de atencin y su enfoque no est centrado slo en el
individuo, incluye el trabajo con la familia y la comunidad. Adems, es parte
de ella, el estudio de los factores subjetivos que intervienen en el
funcionamiento de las organizaciones laborales de salud y sus trabajadores.
Por ltimo, por denominarse Psicologa de la Salud, no se refiere slo a la
parte positiva del proceso, es Psicologa aplicada a la salud, la enfermedad,
y tambin a sus secuelas.
El presente trabajo abordar, su incidencia en el modelo hipottico de
progreso de cualquier enfermedad. Se pretende realizar un anlisis de las
principales categoras, modelos y enfoques que se utilizan para el abordaje
de los aspectos psicolgicos que intervienen en el proceso
saludenfermedad, desde la promocin de estilos de vida saludables, la
adopcin de conductas preventivas, la optimizacin del diagnstico y el
tratamiento, la rehabilitacin hasta problemas relacionados con el cuidado
del paciente en fase terminal y la muerte.
A partir de esto, se propone un modelo hipottico de progreso de cualquier
enfermedad y sus derivaciones hacia determinados temas o aspectos que
aborda la Psicologa de la Salud (Conferencia impartida por el profesor J.
Grau Abalo, en la maestra de Psicologa de la Salud. Facultad de Salud
Pblica, octubre de 1996). Este puede sintetizarse as:
1. Salud. - Conducta saludable. - Modelos salutognicos. - Modelos de
creencias de salud. - Factores de riesgo. Estrs. Variables personales.
2. Enfermedad asintomtica susceptible de ser detectada. Problemas
psicolgicos de los programas de screening
3. Enfermedad sintomtica an no diagnosticada. Bsqueda de ayuda
mdica. Atribuciones, estigmas.
4. Enfermedad manifiesta en el momento del diagnstico. Comunicacin del
diagnstico. Dolencia. Enfermedad. Rol de enfermo.
5. Desarrollo de la enfermedad. Influencia del tratamiento. Adherencia
teraputica. Recuperacin. Estado crnico. Adaptacin y ajuste a la
enfermedad.

6. Calidad de vida del enfermo crnico. Enfermedad despus del

tratamiento. Discapacidad. Rehabilitacin. Muerte. Afrontamiento a la
muerte
En un primer momento partimos de un hombre sano, supuestamente
saludable y se estudia la forma de favorecer la conservacin de su salud.
Puede deducirse que a la Psicologa corresponde un papel decisivo en el
esclarecimiento de los problemas que estn ms relacionados con los estilos
de vida y en la bsqueda de medios eficaces para la promocin de salud y la
adopcin de conductas preventivas.
Sin embargo, la decisin de las personas de comportarse de un modo
saludable y el mantenimiento de estas conductas, est relacionada con
mltiples factores donde se interrelaciona el contexto ambiental con
variables personales. Uno de los marcos conceptuales ms ampliamente
reconocidos, ha sido la elaboracin de los Modelos de Creencias de Salud,
como el de Rosenstok y otros, a partir de los cuales se explica la conducta
saludable como una funcin del vnculo entre la amenaza percibida de la
enfermedad y los beneficios esperados con la conducta recomendada, las
barreras percibidas y las acciones o estrategias desplegadas para activar la
disposicin a actuar.3 Tambin se ha hecho nfasis en el papel de los
factores cognitivos, por ejemplo, la Teora de la accin razonada supone que
las personas hacen un uso racional de la informacin que poseen y que
llevar a cabo un comportamiento depende de las creencias
comportamentales y normativas que posee el individuo que le permiten
hacer una evaluacin positiva o negativa de la conveniencia de la
conducta.4 La Teora de la Accin Social subraya el papel de los guiones
sociales y de los aprendidos en la familia, la relacin con los amigos y otros
sistemas de relaciones.
La Psiconeuroinmunologa ha demostrado en el transcurso de su evolucin,
la posibilidad de que el sistema inmune est mediado por factores
psicolgicos.9 Ofrece estudiar y explicar la creencia comn de que la
personalidad y las emociones ejercen alguna influencia sobre la salud,
posee adems el potencial para desarrollar intervenciones psicolgicas que
puedan mejorar la inmunidad y por consiguiente modificar la predisposicin
al inicio y el progreso de las enfermedades tanto infecciosas como de tipo
cronicodegenerativas.
Un ejemplo clave es el poderoso impacto de las hormonas que se liberan
con el estrs. Mientras estas hormonas aumentan en todo el organismo, la
funcin de las clulas inmunolgicas se ve obstaculizada, as el estrs anula
la resistencia inmunolgica, al menos de una forma pasajera, pero si el
estrs es constante e intenso esta anulacin puede volverse duradera.
A pesar de muchos criterios escpticos, las pruebas de la importancia clnica
de las emociones han ido aumentando considerablemente. Se descubri
que las personas que experimentan ansiedad crnica, prolongados perodos
de tristeza y pesimismo, tensin continua u hostilidad, cinismo o suspicacia
incesante, tienen el doble de riesgo de contraer una enfermedad, incluidas
el asma, artritis, dolores de cabeza, lceras ppticas y problemas
cardacos.10 Esta magnitud hace pensar que las emociones perturbadoras
sean un factor de riesgo tan daino como el hbito de fumar o el colesterol
elevado, en otras palabras, una importante amenaza a la salud.

Al igual que la depresin, se han estudiado los costos mdicos de la visin

mental de la vida pesimista u optimista, as en una investigacin con 122
hombres que tuvieron su primer ataque cardaco, se evalu su grado de
optimismo o pesimismo. Ocho aos ms tarde, de los 25 hombres ms
pesimistas, 21 haban muerto; de los 25 ms optimistas slo 6 fallecieron.10
En estos casos, la visin de la vida result ser un mejor pronosticador de la
supervivencia que cualquier otro factor de riesgo.
La adherencia teraputica se ha estudiado en diferentes grupos de
pacientes, en tipos especficos de enfermedades y en todos se evidencia el
papel del psiclogo como facilitador del desarrollo de la alianza con el
mdico y la bsqueda de cooperacin del paciente.

IX JORNADAS NACIONALES DE SALUD MENTAL I JORNADAS

PROVINCIALES DE PSICOLOGA SALUD MENTAL Y MUNDIALIZACIN:
ESTRATEGIAS POSIBLES EN LA ARGENTINA DE HOY 7 y 8 de octubre
2005 Posadas Misiones Argentina INTERDISCIPLINA Y SALUD
MENTAL Alicia Stolkiner
Indicaba en ese trabajo la existencia de un movimiento o tendencia, en
configuracin, que iba de la ciencia poseedora de un objeto y un mtodo, a
los campos conceptuales articulados en prcticas sociales alrededor de
situaciones problemticas. Es de este movimiento de lo que hablamos
cuando hablamos de interdisciplina. En su base est la transformacin de
las formas de representar el pensamiento cientfico y su relacin con las
prcticas que slo puede comprenderse en el contexto de las
transformaciones y las crisis de un largo perodo. En ese mismo contexto se
produjeron simultneamente cambios en las formas de representarse la
salud y la enfermedad, lo mental y el bordaje de sus patologas.
La definicin compleja del proceso de salud/enfermedad/ atencin, debate
profundizado por la medicina social latinoamericana, mostraba la
imposibilidad de diferenciar enfermedades mentales de biolgicas y la
indeclinable necesidad de incorporar la dimensin social en su anlisis. A
partir de ello, era posible afirmar que el xito del campo de la salud mental
sera, paradjicamente, su extincin para quedar incorporado en prcticas
integrales de salud. Por esa causa he afirmado, en ms de una oportunidad,
que la funcin del psiclogo en las prcticas en salud no es ocuparse de los
problemas o patologas mentales, sino de la dimensin subjetiva del
proceso de salud- enfermedad-atencin.
La interdisciplina requiere de un trabajo sostenido y constante. Como afirma
Nora Elichiry (1987, pg. 337) : .. una cooperacin ocasional no es
interdisciplina , se requiere de una actitud de cooperacin recurrente. Si
la lgica hegemnica es de competencia individual o de competencia de
mercado entre profesiones y corporaciones, las condiciones de desarrollo
del accionar interdisciplinario encuentran obstculos importantes, vale a
modo de ejemplo el conflicto corporativo suscitado alrededor de la Ley de
Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires. Tambin lo encuentran si el
trabajo sostenido en equipo se enfrenta a condiciones de empleo inestables
de sus miembros o a exigencias de rendimiento individualmente evaluadas.
Aunque resulte obvio, es necesario recordar que el trabajo interdisciplinario
es un trabajo grupal. La articulacin entre imaginario social e imaginario

grupal y la dimensin institucional en que se plantea la actividad son

productoras de la misma, trabajan en ella.
Durante esa dcada los servicios de salud se vieron fuertemente
tensionados por el proceso de reforma. La mercantilizacin del sistema de
salud (Laurell A.C.)1 y la inclusin de la lgica y los principios de la
economa neoclsica en el campo sanitario, motoriz formas de
cuantificacin de la productividad de los agentes del sistema que
generalmente no se compadecan con el objetivo de la prctica y puso en el
centro de la escena la evaluacin de costo efectividad , con una definicin
de efectividad generalmente estrecha. No obstante sto, la resistencia
terica de los profesionales del campo de la salud mental ante lo
interdisciplinario haba cedido, para ser reemplazada por una mayor
aceptacin en el discurso, acompaada de una baja capacidad de
concretarlo en hechos. Simultneamente la profundizacin de las brechas
de inequidad, la pauperizacin y el incremento del desempleo impactaban
en los servicios de salud incrementando y complejizando la demanda. La
necesidad de actuar mancomunadamente se impona por los hechos y
resultaba particularmente evidente en el primer nivel de atencin.
La interdisciplinareidad es un posicionamiento, no una teora unvoca. Ese
posicionamiento obliga bsicamente a reconocer la incompletud de las
herramientas de cada disciplina. Legitima algo que exista previamente: las
importaciones de un campo a otro, la multireferencialidad terica en el
abordaje de los problemas y la existencia de corrientes de pensamiento
subterrneas --de poca-- atravesando distintos saberes disciplinarios. La
actividad interdisciplinaria, sea de la ndole que sea, se inscribe en la accin
cooperativa de los sujetos, requiere de ello. Pese a esa plataforma comn
hay distintas corrientes sobre la interdisciplinareidad.
Pese a estas consideraciones, debemos reconocer que el ncleo de las
prcticas interprofesionales es el abordaje interdisciplinario. Sucede que en
ellas se conjugan otros problemas: todo grupo humano pone en juego la
cuestin del poder. Un discurso disciplinario y una competencia profesional
son herramientas de poder, aceptar su limitacin reduce el mismo. En los
equipos de salud lo interdisciplinario se manifiesta cuando la distribucin de
funciones y la importancia relativa de cada saber se define en relacin al
problema y no por el peso o tradicin de cada profesin. Suelen ser equipos
con coordinaciones flexibles y no con jefaturas asignadas segn profesin.
Resulta generalmente necesario para constituirlo un operador de interfase
un agente que comprenda horizontalmente el lenguaje de las distintas
disciplinas en juego y opere como traductor.
Pese a estas consideraciones, debemos reconocer que el ncleo de las
prcticas interprofesionales es el abordaje interdisciplinario. Sucede que en
ellas se conjugan otros problemas: todo grupo humano pone en juego la
cuestin del poder. Un discurso disciplinario y una competencia profesional
son herramientas de poder, aceptar su limitacin reduce el mismo. En los
equipos de salud lo interdisciplinario se manifiesta cuando la distribucin de
funciones y la importancia relativa de cada saber se define en relacin al
problema y no por el peso o tradicin de cada profesin. Suelen ser equipos
con coordinaciones flexibles y no con jefaturas asignadas segn profesin.
Resulta generalmente necesario para constituirlo un operador de interfase
un agente que comprenda horizontalmente el lenguaje de las distintas

disciplinas en juego y opere como traductor. Querra terminar con una

observacin personal: pese a las condiciones particularmente desfavorables,
me sorprende encontrar equipos que, en distintos lugares del pas,
desarrollan experiencias particularmente ricas e innovadoras. Debiramos
atender a esta manifestacin de potencia. Uno de los beneficios del
accionar interdisciplinario o interprofesional , cuando se logra, es que la
accin cooperativa reemplaza el derroche de energa puesto en juego en los
procesos de rivalidad y competencia entre pares, indirectamente podra
favorecer el configurarnos como actores del sector.

PLAN DE IMPLEMENTACIN DE PRESTACIONES EN SALUD MENTAL

EN EL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD
JUSTIFICACIN Un cambio en el modelo de atencin como el que plantea el
SNIS implica comprender que la enfermedad no es solo un fenmeno
individual y est directamente vinculada al entorno familiar y social, que
puede actuar como agravante o protector. 9 De igual modo la forma de
entender las diferentes problemticas, contempla tambin la multidisciplina
como herramienta vlida e indispensable para el abordaje de las diferentes
situaciones de salud y enfermedad sobre las cuales sea necesario intervenir.
De acuerdo con los principios rectores consensuados, la Salud Mental como
un derecho humano fundamental y -por tanto- las intervenciones
psicosociales y la psicoterapia y otras formas de preservarla o recuperarla
como derechos deben estar accesibles a todos los ciudadanos. 10 Un
abanico de prestaciones en Salud Mental, con accesibilidad para todos los
usuarios, no solo es esperable que repercuta en esta rea, sino que logre
cambios en diferentes aspectos de la conducta, tanto en la mente como en
el cuerpo y en el mundo externo, beneficindose no solamente la persona,
sino la familia, la sociedad y el resto del sistema de salud.
La inclusin de estas prestaciones y modalidades de accin teraputica
dentro del SNIS implica:
1. Abordar la integralidad de la salud en las diferentes franjas etarias, con
las especificidades correspondientes a la niez y adolescencia y por otra
parte al adulto, incluyendo los aspectos instrumentales, psicolgicos y
sociales.
2. Que la atencin psicolgica es un derecho que progresivamente debe
integrarse a las prestaciones universales de salud.
3. Priorizar el primer nivel de atencin actuando sobre los factores de riesgo
y las poblaciones vulnerables.
4. Actuar sobre aquellas situaciones ms frecuentes para contribuir a
facilitar el desarrollo saludable de nios, adolescentes y jvenes.
5. Poner el acento en aquellos motivos de consulta ms frecuentes en la
infancia y adolescencia cuya atencin puede actuar como prevencin de
situaciones posteriores de exclusin, violencia y/o muerte prematura. 6.
Poner el acento en aquellos colectivos que pueden ser multiplicadores de
salud.

PROPSITO Contribuir a mejorar la situacin de salud de la poblacin del

pas a travs de la implementacin de nuevas prestaciones en salud mental
para el perodo 2011- 2015. OBJETIVO GENERAL Realizar intervenciones
psicosociales y el abordaje psicoteraputico de la poblacin usuaria con
necesidades en el rea de salud mental correspondiente a todos los
efectores integrales del pas, a travs de la implementacin de nuevas
prestaciones, a partir de setiembre de 2011.
OBJETIVOS ESPECFICOS, POBLACIN OBJETIVO, METAS Y METODOLOGA
ADULTOS Los prestadores integrales debern asegurar: En el MODO 1 la
atencin en grupo con carcter gratuito y hasta 16 sesiones anuales para
cada usuario. En el MODO 2 asegurarn la atencin individual, de pareja,
familia o grupal, hasta 48 sesiones anuales para cada usuario y con un
copago preestablecido. En el MODO 3 asegurarn la atencin individual y/o
grupal, hasta 48 sesiones anuales para cada usuario, con un copago menor
al establecido en el modo 2. La prestacin podr renovarse hasta 144
sesiones.
OBJETIVOS ESPECFICOS Objetivo Especfico 1: Realizar intervenciones
grupales (MODO 1)
Estas intervenciones grupales estarn dirigidas a las siguientes poblaciones
objetivo: 1. Familiares o referentes afectivos de personas con Uso
Problemtico de Sustancias (cocana, pasta base de cocana). 2. Familiares
de usuarios que tengan diagnstico de Esquizofrenia o Trastorno Bipolar
Grave (F20 o F31 respectivamente segn la clasificacin CIE 10). 16 3.
Usuarios que hayan sufrido la muerte inesperada de un familiar (suicidio,
accidente, muerte en la infancia o adolescencia temprana). 4. Usuarios que
tengan un familiar o un vnculo cercano, que haya realizado intento de
autoeliminacin (IAE) en el ltimo ao. 5. Personas en situacin de violencia
domstica. 6. Docentes de enseanza primaria que consulten por temticas
vinculadas a su actividad laboral. 7. Docentes de enseanza secundaria y
tcnica que consulten por temticas vinculadas a su actividad laboral. 8.
Personal de la salud, que consulte por temticas vinculadas a su actividad
laboral.
Objetivo Especfico 2:
Brindar atencin psicoteraputica individual, de pareja, familia o grupal
(MODO 2) Estar dirigida a las poblaciones objetivo siguientes: 1. Usuarios
con IAE. 2. -Usuarios adolescentes y jvenes a partir de los 15 aos hasta
los 25 aos de edad inclusive y, -Docentes de enseanza inicial, preescolar,
primaria y de los Centros de Atencin Integral a la Infancia y la Familia
(CAIF), docentes de enseanza secundaria y tcnica y trabajadores de la
salud.
Objetivo Especfico 3: Proporcionar atencin individual y/o grupal (MODO 3)
Esta atencin psicoteraputica estar orientada a la rehabilitacin de las
siguientes poblaciones objetivo: 1. Usuarios con Consumo Problemtico de
Sustancias: cocana, pasta base de cocana. 2. Usuarios con Trastornos
Mentales Severos y Persistentes (TMSP). Comprende a portadores de
Psicosis Esquizofrnica y Trastorno Bipolar (F20 y F31). METAS Asegurar la
atencin psicoteraputica individual o grupal al 100% de las poblaciones
descriptas en el objetivo 3, a partir del 1 de setiembre de 2011.

Tiempos de desafos para la formacin universitaria de los

profesionales de la salud.

En los ltimos aos se viene implementando una importante reforma en el

Sistema de Salud uruguayo la cual se basa en el cambio fundamental de 3
modelos: modelo de gestin, modelo de financiacin y modelo de atencin.
Sin lugar a dudas la formacin universitaria ocupa un lugar relevante para
llevar a cabo este cambio propuesto. El reconocimiento de los derechos de
los usuarios, el lugar de la participacin comunitaria en el mbito de la
salud, la atencin integral, el fortalecimiento del primer nivel de atencin,
los programas prioritarios, etc., son principios del nuevo modelo de atencin
propuesto. De las investigaciones realizadas surge un desfasaje entre las
prcticas profesionales actuales y los principios de la Ley del Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS). Dichas prcticas responden en general
al modelo de atencin anterior, sustentado en el modelo mdico
hegemnico planteado por Menndez (1985). Asimismo se identifica
algunas prcticas que promueven el nuevo modelo desde el paradigma
integral de la atencin. En tal sentido coexisten dos modelos que generan
tensiones y conflictos que se plasman en la relacin asistencial.
Coexistencia que identificamos en los Planes de Estudios de diferentes
formaciones disciplinarias en el rea Salud de la Universidad de la
Repblica. Uno de ellos propone un ejercicio de la profesin neutral, alejado
del contexto, del momento histrico, mientras que el otro ofrece un perfil
ms comprometido, que asume la responsabilidad ciudadana del ejercicio
de la profesin. Esto evidencia una formacin desligada de la realidad,
desconocimiento de informacin importante para el desempeo de su tarea
en el marco del nuevo modelo que puede tener que ver con carencias en la
formacin de grado y con la falta de formacin permanente.
La formacin universitaria de los recursos humanos que trabajan en salud es
mencionada unnimemente como un obstculo por parte de los
planificadores del sistema de salud, los promotores y movimientos de
usuarios de la salud y los usuarios de los servicios. Se seala la falta de
instrumentos para trabajar en otros mbitos fuera del establecimiento
clsico (consultorio-hospital), ya sea por la carencia de tcnicas con las que
abordar el trabajo con grupos y la comunidad, por la falta de
instrumentacin para manejar temas sanitarios en un lenguaje
comprensible para la poblacin, y por sus resistencias a permitir que su
campo de trabajo sea invadido por gente que no posee conocimientos (lo
que indica a su vez una formacin que desvaloriza el saber popular). Esta
dificultad de articulacin no se da solo en el terreno de los saberes, sino
tambin en el de las costumbres, intereses, necesidades y valores, lo que
lleva a tensiones entre tcnicos, vecinos y autoridades. Se mencionan
resistencias a cambiar una forma de funcionamiento que est consolidada.
Se expresan conflictos internos entre los tcnicos, dificultad para distribuir
el poder (con el usuario y dentro del propio equipo). Hay una cultura
compartida por los ciudadanos y los profesionales segn la cual el usuario

es tratado como un objeto de salud y l mismo no asume su calidad de

sujeto. Esta situacin descripta refleja que el Modelo Mdico Hegemnico
(Menndez, 1985) sigue atravesando la formacin de los profesionales de la
salud, el que posee una serie de rasgos estructurales como son el
biologismo, la ahistoricidad, la asocialidad, el individualismo, el
pragmatismo. Muchas veces aparece como el sustento implcito de las
prcticas de formacin, ms que en los documentos oficiales y escritos. Del
mismo modo se identifica una concepcin restringida de la salud, como una
caracterstica cultural que incluye a la poblacin profesional y no
profesional, por lo que muchas acciones de participacin ciudadana
relativas a temas como el trabajo, el medio ambiente, el gnero, no son
percibidas como relativas al campo de la salud.
La concepcin predominante que emerge es el derecho a la salud
relacionado con la prdida de la misma, es decir se concibe a la salud como
una restitucin desde la prctica profesional. La persona posee ese derecho
en la medida que pierde su estado de salud lo que reduce la mirada integral
del ser humano. Los usuarios del sistema de salud se ubican desde un lugar
de pasividad, naturalizando las prcticas profesionales y los aspectos
organizacionales del sistema, dependiendo del profesional para el cuidado
de sta, sin tener injerencia directa sobre las acciones a desarrollar para el
autocuidado. El paradigma hegemnico de la salud la ubica ms como una
responsabilidad individual que como una construccin social. Las
caractersticas de la organizacin del sector salud constituyen obstculos
para el funcionamiento de una atencin integral ms democrtica y
participativa: su verticalismo, su centralizacin, los intereses creados y el
corporativismo, e incluso la influencia de las multinacionales del
medicamento, todo lo cual contribuye a la perpetuacin del modelo mdico
hegemnico. El que desvaloriza el trabajo en promocin de salud o
prevencin, sobre todo del que se realiza fuera de los espacios asistenciales.
La descoordinacin y superposicin de directivas, programas y polticas de
corte asistencialista y focalizadas van estructurando una mirada en los
profesionales que se insertan en los servicios. Algunas polticas
gubernamentales durante dcadas contribuyeron a generar una identidad
de los ciudadanos como beneficiarios del sistema. A esto se une que los
temas de salud no integraban la agenda poltica de Estado, as como el
escaso dilogo intersectorial en esta materia en una apuesta de pas. A
partir de la implementacin de las nuevas polticas pblicas, entre las cuales
se incluye la Reforma del Sistema de Salud, se percibe un avance hacia una
visin ms integrada y coordinada, con un nfasis mayor en los derechos.
En el momento actual la implementacin de la Segunda Reforma
Universitaria as como de la Reforma del Sistema de Salud, generan un
contexto favorable que habilita oportunidades para un proceso de cambio
en la calidad de los vnculos entre los profesionales y la sociedad. Los pilares
de la integracin de las funciones universitarias que se basan en una
valoracin del saber del otro, del intercambio horizontal, en una
construccin conjunta entre el saber popular y acadmico, propician la
formacin de universitarios comprometidos con la realidad nacional. El
desarrollo de la integracin de funciones, genera el encuentro entre la
UdelaR y la comunidad, promoviendo la articulacin de prctica y teora,
haciendo pasar a la capacitacin por la experiencia, el trnsito por la propia
organizacin, sus actividades, sus caractersticas. Sin embargo se contina
replicando formaciones que poseen un escaso desarrollo interdisciplinar en

el rea Salud, ya que se contina sosteniendo propuestas de formacin

individuales de las disciplinas, perpetuando algunas dificultades que son
obstculos para el desarrollo de un modelo de atencin integral.