UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERA

PROYECTO DE ENFERMERA BSICA 1

RESPONSABLE

CARREO VLEZ LUIS FELIPE

FECHA

08 DE JULIO DEL 2013

CATEDRTICA

LIC. SHIRLEY SNCHEZ MG

A/M

MARA JULIA CEDEO

NIVEL

2DO SEMESTRE
PARALELO

A
TEMA

Anamnesis
PERIODO

ABRIL --- SEPTIEMBRE

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INTRODUCCIN

La Anamnesis es la recopilacin de datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia

personal y situar sus sntomas en la dinmica de la evolucin individual. Desde el punto de
vista del paciente puede referirse a la trada a la memoria de las ideas de los objetos o
hechos olvidados. Se estructura en dos fases una es la objetiva que se realiza con los
familiares y allegados del paciente.
La otra es la subjetiva que se realiza directamente con el paciente y que se llama as pues
los datos del paciente estn o pueden estar cargados de datos subjetivos. Es importante
revisar el estado pre mrbido del paciente para conocer su tipo de vida antes del problema
psicolgico o mdico que padece.
Ms que un interrogatorio puntual acerca de fechas, o cundo comenz a caminar, o la
duracin de la lactancia, etc., nos interesa poder encontrar una escena, una situacin y
profundizarla, tratando de que lo importante no sea el dato en s, sino el sentimiento y la
significacin otorgada al mismo.

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JUSTIFICACIN

El alumno de hoy en da tiene por lema aprobar por sobrevivir cualquier asignatura, sin
detenerse en ningn momento a pensar si se requiere o es necesario aprender realmente el
tema que se encuentre estudiando, independientemente de la asignatura en cuestin, ya sea
para su utilizacin en su futuro como profesional o como base para futuros estudios
universitarios.
En el presente proyecto se plantea una investigacin aplicada acerca de cmo la Anamnesis
se relaciona con la Enfermera y el alumno no da mucha importancia a la prctica de sus
ejemplos ya que esto es el primer paso para que un estudiante desarrolle sus habilidades
intelectuales en la Enfermera Bsica y comenzar desde ah un gran desarrollo en el
conocimiento de la Enfermera.
Realmente en los ltimos aos escolares se ha venido incrementando el ndice de
reprobados en este tipo de asignatura, lo cual debe conllevar a un anlisis de la situacin,
por tal razn se quiere dar a reflexionar sobre la gran importancia de la Enfermera en el
mbito universitario.

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OBJETIVO GENERAL

Reforzar conocimientos y habilidades de la semiologa clnica, para referirse a la

informacin proporcionada por el propio paciente al mdico durante una entrevista
clnica, con el fin de incorporar dicha informacin en la anamnesis tratada mediante
datos confiables y tiles.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Establecer el estudio de los aspectos dinmicos bsicos para conocer los datos
completos del paciente.

Analizar las conductas encontradas para analizar las principales hiptesis diagnsticas.

Practicar los contenidos de los diversos diagnsticos para tener un conocimiento

equilibrado.

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ANAMNESIS PERSONAL DEL ALUMNO

I.

DATOS DE IDENTIFICACIN:

Fecha: 01 de Julio de 2013.

Nombre: Luis Felipe Carreo Vlez.
Edad: 19 Aos
Gnero: Masculino
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Estudiante
Escolaridad: 2 Semestre De Enfermera
Procedencia: Portoviejo
Direccin actual: Sosote Km 10 Va A Crucita
Tipo de sangre: **A** Positivo

PACIENTE DIGNO DE CONFIAR.

II. MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente comunica dolor de cabeza y nariz despus de baarse en las primeras horas de
la maanas, desde hace dos semanas
III. PROBLEMA ACTUAL:
El paciente refiere que ha presentado congestin y dolor nasal, irrigado a zona de senos
frontales, zona bilateral de las mejillas, y caja ocular, acompaada de prurito y congestin
nasal durante las primeras horas de la maana, luego de su bao matutino, adems tiene
episodios continuos de resfriados.
Hace ao y medio el paciente present congestin y dolor nasal, cefalea en zona frontal,
emesis, vrtigo, estornudos constantes, y olores ftidos desencadenados por la congestin
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que presentaba; durante su asistencia mdica; le fue diagnosticado inicios de sinusitis, por
ello recibi tratamiento a base de loratadina, amoxicilina y descogel adems se realizo
rinoplastia hace 4 meses.
Desde entonces el dolor se presenta solo cuando las inclemencias de clima son fuertes,
hasta hace dos semanas cuando presenta nuevamente dolores nasales leves, el dolor irriga
a zona bilateral de las mejillas, siendo de igual intensidad, ocasionando prurito y estornudos,
para ello se ha auto medicado con loratadina, teniendo alivio; infiere que los dems
medicamentos recetados no son de igual efectividad.
Niega padecimiento de migraa o epixtasis, refiere que es alrgico al polvo.
En cuando sus relaciones interpersonales comunican que son buenas.
IV. PERFIL DEL PACIENTE:
Composicin familiar
Nmero de integrantes: 3 personas
Parentesco con las personas que vive | Edad del paciente | Escolaridad del paciente |
Trabajo del paciente | Habito del paciente | Relaciones interpersonales |
Mama 51 aos Papa 67 aos | 2 semestre de enfermera | Si trabaja | * Exposicin corta a
aire acondicionado o en su defecto mantener una distancia alejada de los mimos. * No fuma *
Ingiere poco alcohol * No consume drogas * Realiza poca actividad fsica * No tiene dieta
especial | excelente |
Medio ambiente:
Vivienda: Su casa, posee suelo en material, techo en zinc, se encuentra en estado de
construccin tiene tres cuartos, posee, sala, comedor y 1 bao, infiere que aunque se
encuentra en construccin es confortable estar en su casa acompaado de sus seres
queridos.
Servicios de saneamiento: agua, energa elctrica, gas natural, acueducto, alcantarillado,
telefona y televisin por cable.
Da tpico: El paciente informa que se levanta a las 6 am, se baa, lava su ropa interior, se
arregla para ir a estudiar, toma un caf, coge el bus que lo lleva a la universidad, desayuna a
las 8:30 am, generalmente algo rpido, estudia hasta las 12 pm, almuerza, todos los das
algo diferente segn el men del hogar, que en su composicin tiene: carne, arroz, granos,
fritos, caldo y jugo descansa hasta la 1: 30 pm, entra a clases de las 3:00 pm, luego de la
jornada estudiantil, Viaja a su casa cena y realiza trabajos universitarios hasta las 11 pm,
luego
se
acuesta
a
dormir.
V. ANTECEDENTES PERSONALES:
ALERGIAS | PATOLGICOS | INMUNIZACIONES |
* Inhalatorias: Al polvo * Cutneas: ninguna * Alimentarias: ninguna * Intolerancia a
frmacos: ninguno * Tratamiento de desensibilizacin: ninguno | * enfermedades infecto
contagiosas: sinusitis * Enfermedades no contagiosas: ninguna * Enfermedades crnicas:
ninguna * Ciruga: Rinoplastia * Accidentes: ninguna * Hospitalizaciones: una vez, por fiebre
reumtica por 7 das | * vacunas: Completo el carnet de vacunacin y adicionalmente: *
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Influenza: * 1 dosis: 30/05/2011 No presento reaccin adversa. * Fiebre amarilla * Dosis

nica: 17/09/09 |.
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Edad | Parentesco | Relaciones interpersonales | vive | Antecedentes de salud |
Antecedentes heredo familiar |
51 | mam | excelente | si | Gastroenteritis crnica- controlada |
67 | pap | excelente | si | Hipertensin |
85 | abuela materna | no | Hipertensin |
90 | abuelo materno | no | Derrame |
84 | abuela paterna | no | Infarto cardiaco |
82 | abuelo materno | no | Trastorno Mental Ingiri Veneno |
VII. REVISIN POR SISTEMAS:
Estado general: el paciente dice que pesa 79 kg. Que su peso ha sido estable, no informa
debilidad, decaimiento, molestias, fiebre, o escalofro, informa sudoracin en las manos y no
en pies, no informa palidez, anorexia, o alopecia.
Cabeza: refiere cefalea ocasional, no infiere alteraciones del permetro craneal, traumas,
pediculosis, alopecia, seborrea, infecciones del cuero cabelludo o uso de tintes, sus
fontanelas presentan excelente consistencia.
Cara: no informa de edemas, dolores, asimetra, o masas y refiere acn generalizado.
Ojos: el paciente refiere que no presenta dolor, visin borrosa, no usa anteojos, ni lentes de
contacto, no presenta secreciones, lagrimas, fotofobia, opacidades, heridas, cuerpos
extraos, edema de parpados, masas, denota cejas gruesas y pobladas, al igual que las
pestaas, informa no tener perdida de la visin.
Nariz y senos paranasales: el paciente refiere dolor en el rea de los senos, obstruccin,
rinorrea, estornudos, prurito, no presenta cuerpos extraos, epistaxis en pocas ocasiones,
informa modificaciones en el olfato, infiere sobre resfros frecuentes, congestin nasal y
secreciones. Inuto.
Odos: el paciente refiere buena audicin, no refiere dolor, tinitus, vrtigo, secrecin, rinorrea,
prurito, cuerpos extraos, adenopatas o acufenos.
Cavidad oral: refiere que no presenta dolor, masas, abscesos, sangrado, edema,
congestin, odinofagia, secreciones, aumento o disminucin de la saliva, perturbaciones del
gusto, lesiones de la mucosa, disfona, halitosis, infiere sobre un buen estado de su
dentadura, no refiere sobre prtesis, su higiene oral excelente, su ltima visita en enero del
2013.
Cuello: paciente no refiere dolor alguno, limitacin de movimiento, rigidez masas,
adenopatas, ni edemas, expresa pulsaciones cartidas de 80 pulsaciones por minuto,
rtmicas llenas y fuertes.
Respiratorio: paciente comunica no tener dolor, algunas veces tos con expectoracin, no
hemoptisis, ni sibilancias, presenta algunas veces esputo, disnea leve cuando tiene
congestin, no expresa estridor, refiere respiracin torcica de 22 respiraciones por minuto
rtmicas y profundas, niega habrsele realizado radiografa de trax.
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Cardiovascular: el paciente no expresa dolor, taquicardia ni cansancio, informa tener

resistencia tolerable al ejercicio, no refiere disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, edemas calambre en las piernas, claudicacin intermitente, cianosis, cambios
considerables en la presin arterial, artralgias, electrocardiogramas o ecocardiogramas.
Gastrointestinal: paciente expresa tener buen apetito, buena regularidad en hbitos
alimenticios, deposiciones consistentes de color pardo, cantidad moderada de olor
caracterstico, no refiere disfagia, nauseas, vomito, eructos, expresa intolerancia a la leche
entera, no presenta ictericia, refiere dolor abdominal ocasional enteroclico despus de
ciertas comidas, no informa registrar flatulencias continuas, ni distensin abdominal, ni uso
de laxantes, expulsin de parsitos, prurito anal, refiere ultimo coprologico hace 3 aos sin
recordar los resultados.
Genitourinario: El paciente refiere que realiza 3 deposiciones de orina al da, donde su orina
es de olor a urea, niega dolor al orinar, ardor, piuria, hematuria, urgencia urinaria, tenesmo,
oliguria, nicturia, dificultad al comienzo de la miccin, goteos, cambios en el calibre del
chorro, dolor en flancos, dolor en regin lumbar, sedimento, fetidez, edema facial,
secreciones, lesiones en la piel, adenopatas, masas o accidentes, inicio vida sexual a los 16
aos, no activa en la actualidad, comunica masturbaciones no regulares, buena ereccin, no
expresa impotencia, afirma que no es promiscuo, no presenta dolor en la zona escrotal,
incontinencia ni criptorquidia, comunica que no ha sido vctima de violacin, infiere que su
ltimo examen de orina fue hace un ao, comunica que en el resultado no se encontraron
anormalidades.
Musculo esqueltico: el paciente niega tener dolor, edemas, eritemas, limitaciones de
movimiento, deformidades, masas, parestesias, disminucin o perdida de la sensibilidad,
lesiones de la piel, pie plano, abscesos, secreciones, rigidez, parlisis, espasticidad, flacidez,
alteraciones en la marcha, cambios en la fuerza o asimetras.
Sistema nervioso: el paciente informa que no sufre de sincope, perdida del conocimiento,
prdida del equilibrio, convulsiones, desmayo, irritabilidad, vomito en proyectil, informa que
su no tener problemas con sus fontanelas, alteraciones del lenguaje, llanto, suicidio,
alucinaciones, aislamiento, perdida de la memoria, insomnio, temblores, debilidad,
calambres, hemianopsias, escotomas, perdida del paralelismo en los ejes visuales, dificultad
para masticar, asimetra en la expresin de la cara, comunica no tener cambios en la
movilidad y fuerza del alengua, expresa no poseer ningn tipo de tic, fasciculaciones, informa
no estar expuesto a txicos.
Hematopoytico: el paciente informa no sufrir de sangrado por la piel ni mucosas, palidez,
comunica que su grupo sanguneo es el a positivo, infiere que no ha tenido transfusiones ni
razones para tratamiento con cloranfenicol, dipirona, expresa no estar expuesto a txicos,
citotxicos o irradiantes.
Endocrino: el paciente expresa no poseer intolerancias al calor ni al frio, perdida marcada
del peso ni aumento del mismo, informa tener buena distribucin de la grasa, comunica no
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tener poliuria, polidipsia, polifagia, hirsutismo, diaforesis excesiva, diabetes, niega terapias
con hormonas.
Piel: el paciente informa a que no ha tenido brotes, cambios de color, petequias, equimosis,
trama vascular aumentada,, cicatrices, masas, ulceras, fisuras, pstulas, ampollas, signos de
inflacin, ronchas, descamaciones, purito o edema.
Antecedentes psiquitricos: el paciente niega inestabilidad emocional y tensin, informa de
un estado anmico estable, comunica no tener depresin y expresa tener buena memoria.

ANAMNESIS PEDIATRICA
DATOS DE IDENTIFICACION:
Apellido paterno: Romero
Apellido materno: Ponce
Nombres: Daniela
Sexo: Femenino.
Edad: 4 das
Lugar y fecha de Nacimiento: Clnica San Antonio 04/07/2013
Estado Civil: Soltera
Escolaridad: Ninguna
Ocupacin: Ninguna
Procedencia: Portoviejo.
Residencia Actual: Rocafuerte
Religin: Catlica.
Raza: Mestiza.
Fecha de Ingreso: 04/07/2013
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N de Hijos: Ninguna
N historia Clnica: 4050
Numero de cama: 1
rea: Neonatologa
Sala: Neonatologa
Diagnostico: hiperbilirrubinemia
Informante: Mama

CAUSA DE CONSULTA
La mama refiere que luego de unos das de tener a su nia le not un color amarillo en su
piel, le realizaron anlisis el cual present hiperbilirrubinemia sin presencia de ningn
sntoma adicional.
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
La nia fue ingresada para recibir tratamiento de luminoterapia despus del diagnostico de
hiperbilirrubinemia bajo la prescripcin del mdico.
PERFIL DEL PACIENTE
ESTILO DE VIDA: Mam
Vive con su esposo de 45 aos, con el cual refiere mantener una relacin. Tiene dos hijos
varones de 7 y 4 aos, con los cuales manifiesta tener muy buenas relaciones.
Refiere que la vivienda es alquilada, de material noble, un piso, con 6 compartimentos: 3
dormitorios, una cocina, una sala y el bao. Cuenta con agua potable, desage y servicio
elctrico. Manifiesta criar pollos y un perro dentro de la casa, adems de cuyes en un corral.
El ingreso familiar es de aproximadamente de $500, aportado por el esposo.
Manifiesta salir a reuniones sociales 1 vez al mes, y que los fines de semana suele visitar a
sus parientes.
Manifiesta desempearse exclusivamente a labores domsticas, refiriendo que se siente bien
realizando dicha actividad.

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Refiere comer tres comidas al da, en el desayuno: quacker o caf, ms 2 o 3 panes con
mantequilla. En el almuerzo: una porcin de arroz, menestras, carne de pollo, res o pescado
y refresco de fruta o en sobre. En la cena: generalmente lo mismo del almuerzo.
Refiere
que
no
tena
alteraciones
del
sueo
antes
de
la
molestia.
Manifiesta consumir bebidas alcohlicas de forma mesurada en las reuniones sociales,
asimismo refiere fumar de 1 a 2 cigarrillos al mes, consume caf preferentemente en las
maanas, no consume algn tipo de sedantes.
CONDICIONES ECONOMICAS SOCIO-CULTURALES
Tipo de Vivienda:
Hormign: Si.
Habitaciones: 5.
Disponibilidad de Servicios Bsicos:
Agua: Si
Luz Elctrica: Si.
Alcantarillado: Si.
HBITOS:
Alcohol: Refiere que nunca ha bebido.
Drogas: No.
Caf: Si.
T: Si.
Medio Ambiente: El medio donde vive es muy poblado, limpio y organizado.

ANTECEDENTES PERSONALES: mama

* Niez: Resfriado comunes.
* Adolescencia: Apendicitis.

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* Adulta: Diabetes, Hipertensa.

* Historia Sexual: Su primera relacin fue a los 17 aos de edad.
* Anticonceptivos: Nunca usaba.

ANTECEDENTES OBSTETRICOS: Mam

* Aborto: 1
* N de hijos vivos: 3 hijos.
* Parto: 3

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES mama

* Esposo: Diabtico e Hipertenso. (Muri hace 10 aos)
* Pap: Paro cardiaco.
* Mam: Cirrosis Heptica.
* Abuela: No refiere.
* Abuelo: No refiere.
EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES. Del RN
PRESIN ARTERIAL: 120 /80
TEMPERATURA: 36
RESPIRACIN: 26x

APGAR 9

PESO 3100
40 SEMANAS

PULSO: 90 SEXO FEMENINO PARTO DISTOCICO

Postura y Actividad

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El recin nacido de trmino tiene una actividad variable segn su estado de sueo, alerta.
En reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algo hipertnicas, manos
empuadas. En ocasiones adopta la posicin del reflejo tnico-nucal: la cabeza vuelta hacia
un lado, con las extremidades mismo lado extendido y las contra laterales en flexin. La
postura tambin est influenciada por la posicin intrauterina.
Piel

Color y Textura: color amarillo localizada en manos y pies Descamacin discreta de la

piel y abdomen

Vermix Caseoso: (Unto sebceo) restos de material graso blanquecino que cubre el
cuerpo, especialmente en la cabeza, el dorso, cuero cabelludo y pliegues.

Lanugo: Pelo fino que est presente sobre los hombros y dorso.

Eritema: Erupcin mculo papular con base eritematosa, con algunas vesculas
pequeas en su centro de color amarillo que contienen eosinfilos. Su distribucin es
variable

Cabeza

Forma y tamao: Es grande en relacin al resto del cuerpo, con cabello abundante y
delgado.

Fontanelas: La fontanela anterior vara en tamao entre 1 y 4 cm. de dimetro mayor; es

blanda, pulstil y levemente depresible cuando el nio est tranquilo.

Cara

Ojos: estn cerrados y los prpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la
luz y sombra en forma alternada. El iris es de color grisceo cuando los abri una sola
vez. La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la crnea.

Nariz: El RN presenta permeabilidad, presencia de los puntos amarillos en el dorso de la

nariz que se denominan milium sebceo. Corresponde a glndulas sebceas.

Boca: Los labios son rojos. En el paladar no hay fisuras.. No tiene significado patolgico.

Odos: la forma e implantacin del pabelln auricular son normales. Los tmpanos son
difciles de visualizar y tienen apariencia opaca.

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Cuello: Es corto y simtrico. Buena movilidad

Trax: forma y simetra normal. La frecuencia respiratoria es peridica normal.

Clavculas: se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura especialmente en

los nios

Pulmones: La respiracin del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular

(peridica). Los pulmones se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo
vesicular. Ruidos anormales no presentes

Corazn: Frecuencias cardacas normal

Abdomen

Forma: al buscarse masas y visceromegalia no hay presencia de anomalas.

Ombligo y cordn umbilical: El cordn umbilical en buen estado con una dimensin
con leve cantidad de sangre.

Ano y Recto evaluado por la pediatra ya presento el meconio.

Genitales Femenino: en el RN de trmino vagina en buen estado aparentemente y el meato

urinario es pequeo.
Caderas:

forma simtrica

Extremidades:

Los brazos y piernas simtricos en anatoma y funcin.

Examen Neurolgico

Actitud general y tono muscular en buen estado. Simtrico, movimientos normales,

postura y tono muscular. Responde al llanto en movimientos.

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Anamnesis Ginecobstetrico
Nombre: Ana Mara Gonzlez
Edad: 17 Aos
Estado Civil: Unin Libre
Natural: Barranquilla
Residente: Barranquilla
Religin: Catlica
Escolaridad: Bachiller
Antecedentes
Patolgicos: gastritis hace ms de 5 aos en tratamiento con milanta.
Quirrgicos: niega
Hospitalizaciones: niega
Traumticos: niega
Ginecobstetrico: m: 13 aos, ciclos: 4/28 ivs: 17 ivo: 17 planificacin: niega fum: 01-012013. cs: 1 ets: niega. g1p0a0c0 controles prenatales (5).
Sanguneos: a positivo
Transfusiones: niega.
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Trae para clnicos: 01-04-2013: toxoplasma igg negativo antgeno de superficie para hep b:
negativo.
Reporte Actual
Enfermedad Actual: Paciente de 17 aos primigestante con embarazo de 36 semanas por
(01-01-2013) cierta y confiable y 38 semanas por ecografa de segundo trimestre (01-042013) (14.6 semanas) quien refiere cuadro clnico de 1 mes de evolucin caracterizado por
edema de miembros inferiores. niega cefalea, niega acufenos, niega fosfenos. Refiere dolor
en regin lumbar de moderada intensidad no irradiado y disuria. refiere movimientos fetales
presentes. Niega genitorragia, niega hidrorrea.
30-05-2013: glicemia basal de 79 mg/dl vdrl: no reactivo.

Trae ecografas: 01-04-2013: feto nico vivo ceflico longitudinal dorso derecho fetocardia
(+) biometras para 29 semanas +/- 8 das placenta fundo corporal grado ii/iv sin evidencia de
desprendimiento. oci cerrado ila: 11 claro, cordn de 3 vasos. no se observ circular de
cordn . Peso 1165 grs.
01-06-2013: feto nico vivo longitudinal ceflico dorso derecho fetocardia de 152 lpm peso
2854 grs ila 17 placenta fundica posterior grado ii oci cerrado crvix largo cordn de tres
vasos. no malformaciones groseras. gestacin de 35 semanas por biometras. perfil biofsico
de 8/8.
r/s: niega
Examen fsico:
Presin arterial: 130/90 frecuencia cardiaca: 75 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, t: 36
peso: 75 kgrs
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Cyc: mucosa oral hmeda, conjuntivas rosadas, no adenopatas. Cardiopulmonar: ruidos

cardiacos rtmicos, murmullo vesicular presente sin sobre agregados.
Abdomen: globoso por tero grvido con au: 36 cms feto nico vivo longitudinal ceflico
dorso derecho, fcf: 150 lpm. No se evidencia dinmica uterina. Puo percusin bilateral
negativa.
Examen Fsico.
Genitourinario: genitales externos normo configurados. Al tacto vaginal: cuello posterior
blando largo oce cerrado.
Extremidades: edema grado ii, llenado capilar normal, pulsos distales presentes.

Impresin Diagnstica
1. embarazo de 36 semanas por fum.
2. feto nico vivo.
3. trastorno hipertensin del embarazo a descartar.
4. infeccin de vas urinarias a descartar.

Plan
1. perfil toxmico completo: hemograma, creatinina, acido urico, bun, bilirrubinas, tgo, tgp, tp,
tpt, ldh, proteinas al azar y ecografia doppler.
2. monitoreo fetal.
3. uro anlisis.
4. revalorar con resultados.

Paciente con perfil toxmico dentro de parmetros normales. parcial de orina patolgico
compatible con ivu, monitoreo reactivo, con buena variabilidad fcf basal 140 lpm, sin
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evidencia de actividad uterina. se revalora y se encuentra que persiste con presiones

arteriales de 135/90, sin sntomas neurohipertensivos.
Diagnsticos

1. embarazo de 36 semanas por fum

2. feto nico vivo.
3. trastorno hipertensin del embarazo (pre eclampsia a descartar).
4. infeccin de vas urinarias.

Plan

1. hospitalizar
2. cloruro sodio 0.9% 500cc bolo, 1000cc mantenimiento.
3. cefalotina 1 gr cada 8 horas por 7 das. Previa toma de urocultivo + antibiograma.
4. acetaminofen 1 grs cada 8 h
5. pcr y protenas en 24 horas.
6. control de presin arterial y frecuencia cardiaca fetal.

Evolucin

Paciente quien durante su estancia hospitalaria el 01-06-2013 refiere presentar dolor en

hipogastrio asociado a aumento del tono abdominal, refiere movimientos fetales presentes y
expulsin de secrecin mucosa al ir al bao, por lo que se decide realizacin de monitoreo
fetal el cual reporta reactivo con escasa variabilidad fcf basal de 150 lpm contracciones

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uterinas presentes por lo que se traslada a sala de observacin. se realiza tacto vaginal
donde se encuentra dilatacin de 3cms, bto: 80%, membranas abombadas.

Se realiza diagnstico de:

1. embarazo de 36 semanas por fum
2. feto nico vivo
3. trabajo de parto en fase latente.
4. trastorno hipertencivos del embarazo (pre eclampsia a descartar).
5. infeccin de vas urinarias.
6. se inicia nifedipino 20 mgrs.
Se inicia cesrea el 01-06-2013 a las 4:50 am se extrae producto vivo sexo femenino
podlico liquido amnitico meconiado. Se hace entrega a pediatra. se extrae placenta
completa, se administra 10 u de oxitcica, dipirona 2.5 mgrs, se termina procedimiento a las
5:30 am sin complicaciones y se traslada paciente a sala de recuperacin bajo anestesia
raqudea.
Se revalora paciente con signos vitales: fc: 70 ta: 90-50/80-40 fr: 16 diuresis: menor de 50 cc
en hora y media, sangrado vaginal profuso, se inicia transfusin de 2 unidades de glbulos
rojos y 2 unidades de plasma.
Pobre respuesta a medidas de cdigo rojo por persistencia de sangrado, tero hipotnico, se
considera realizacin de histerectoma.
Se explica a familiares y se traslada nuevamente a quirfano.

Diagnsticos UCI
1. pop inmediato de histerectoma subtotal ms anexectomia izquierda
2. anemia aguda secundaria a:
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2.1 hemorragia postparto con inestabilidad hemodinmica.

3. pop de cesrea 27/12/10 por sfa.
4. puerperio quirrgico inmediato.
5. pre eclampsia.
6. infeccin de vas urinarias
Diagnsticos
1. pop de histerectoma ms anexectomia izquierda secundario a:
1.1. Hemorragia postparto.
1.2 pre eclampsia.
3. pop de cesrea por sfa.
4. puerperio quirrgico mediato
5. sndrome anmico.
6. infeccin de vas urinarias.
7. shock hipovolemico resuelto.
Tratamiento En Hospitalizacin
1. alfametildopa 500 mgrs cada 8 h
2. meropenem 1 gr iv cada 8 h (01-06-2013 12:30)
3. acetaminofen 500 mgrs iv cada 6 horas.
4. omeprazol 20 mgrs cada 24h
Evolucin satisfactoria sin sintomatologa neurohipertensiva, signos vitales:

ta: 120/75 fc:84

fr: 16 se da egreso hospitalario el 04-01-01 con sulfato ferroso, acetaminofen

Signos de alarma y recomendaciones.
Resultado De Patologa
Se recibe tero con anexo izquierdo, el espcimen viene desprovisto de cuello uterino y mide
18x10x18 cms y pesa 700 grs, la serosa es rosada y lisa aprecindose al corte un miometrio
trabeculado y carnoso engrosado con reas reblandecidas y zonas de hemorragia, la cavidad
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endometrial es triangular y contiene numerosos cogulos, el anexo tiene una trompa de

4x0.6 cms de color pardo claro y un ovario de 4x3 cms con edema intersticial y hemorragia.
Conclusin:
Hipertrofia miometrial con focos de hemorragia.
Hemorragia intersticial anexial.
ANAMNESIS GINECOBSTETRICO
DATOS DE FILIACION:
Nombres: Marcia Estefana
Apellidos: Catagua Romero
Edad: 28 aos
Sexo: Femenino
Lugar De Nacimiento: Quito Ecuador
Estado Civil: Casada
Ocupacin: Ama De Casa
Religin: Catlico
Procedencia: Montecristi
Tipo de sangre: **O** Positivo
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal
ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL:
Paciente refiere que aproximadamente 10 horas sin causa aparente presenta dolor
abdominal tipo clico en epigastrio y mesogastrio sin irradiacin que se acompaa de nausea
que no llega al vomito por lo que acude al IESS donde recibe medicacin que no hace efecto
por lo que acude a esta casa de salud adems refiere:
Malestar general
Ansiosa
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTE GINECO OBSTETRICOS
HABITOS:
Alimenticio: 3 veces al da.
Miccional: 3 veces en el da y 1 vez en la noche.
Defecatorio: 1 da.
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ANTECEDENTE GINECO OBSTETRICOS

Menarquia: 15 aos
Ciclos Mestrules: Irregular
Duracin De Los Ciclos Menstruales: 4 A 5 das
Gestas: 2
Partos: 2
Hijos Vivos: 2
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
No refiere
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
No Refiere
EXAMEN FSICO.
Signos Vitales:
Talla 115cm
Peso 110lb
Presin Arterial: 100/50 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 55 latidos por minuto
Frecuencia Respiratoria Minuto. 19
Temperatura: 37 C
EXPLORACIN FSICO:
Paciente orientada en tiempo espacio y persona, en estado de alerta,
Escala de Coma de Glasgow 15/15 (ocular 4, verbal 5, motor 6)
Paciente orientada en tiempo espacio y persona
Marcha normal coordinada
Biotipo normal, conformacin corporal armnica
Actitud de pie, alineacin normal
Decbito activo se mueve con su propia voluntad y fuerza
Anasarca
Piel canela, limpia y saludable, no refleja lesiones
Cabello abundante color oscuro de buena presencia
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 Crneo normo ceflico sin presencia de dolor ni irregularidades

Cara simtrico, ojos nariz labios y orejas de implantacin normal
Cuello normal en forma y volumen, posicin central, sin presencia de tumefacciones
Trax normo configurado segn su biotipo, movimientos respiratorios conservados
Mamas lisas, simtricas sin presencia de nodulaciones ni tumefacciones
Abdomen suave represible oloroso a la palpacin profunda
Ruidos hidro areos
Extremidades Inferiores Y Superiores Simtricas sin presencia de lesiones y
deformidades.

ANAMNESIS ADULTO MAYOR

Fecha: 04 / 07 / 2013.
Nombre: Sr. Luis Ramn Tenemasa Ortega.
Edad: 69 aos.
Ocupacin: Agricultor.
Lugar de Residencia: Baha de Caraquez
Acompaamiento: Vive con su esposa.
Motivo de la hospitalizacin:

Mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis prxima. Paciente portador de una diabetes mellitus, controlada con rgimen
(que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses
presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia,
ha estado sobre 200 mg/dl. Desde tres das atrs comenz a notar disuria dolorosa y
poliaquiuria. Tambin ha sentido un dolor sordo ubicado en la regin lumbar derecha y cree
haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado ms fuerte de olor.
Antecedentes:
a) Mrbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticado 10 aos atrs. Se trata con rgimen e
hipoglicemiantes orales.
-Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Hbitos:
-Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10
aos atrs.
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-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas y cerveza.
c) Medicamentos:
-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al
-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana)

desayuno

tableta

con

la

comida).

d) Alergias: dice no tener alergias.

e) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene
dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy
bueno.
f) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hipertensa.
g) Inmunizaciones: las de la infancia.
Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente
tiende a ser algo constipada.
(Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan los
hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta
parte de la historia clnica no se deben repetir sntomas que ya fueron mencionados en las
otras secciones).
Comentario:
La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.
Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero
se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los relaciona
(por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de una diabetes
descompensada). Aunque se ordene un poco la informacin, los hechos mismos no deben
ser alterados.
Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una hombre mayor, portadora
de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal y que ingresa
con una infeccin urinaria.
Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser fciles
de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas
correspondientes.
Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las
historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se
agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes.

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CONCLUSIONES

La relacin enfermero - paciente es fundamental para una buena anamnesis ya que esta
relacin puede verse alterada por muchos factores y esto causara una alteracin en la
anamnesis dando diagnsticos errados.
Casi siempre se toma el concepto de que el paciente est en condiciones menos favorables
que el enfermero, pero el enfermero para equilibrar eso debe dar un trato de alta calidad al
paciente.
Entre el enfermero y el paciente debe haber confianza para contar los problemas
existentes.
El momento de comunicar una crisis es duro para el enfermero y para el paciente, por lo
tanto debemos tener seguridad al momento de decirlo para no causar confusin.
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 Siempre debemos tener respuesta a todas las preguntas que puedan surgir, por lo tanto
debemos estar bien preparados.
Cada crisis es nica, y debemos estar dispuestos a comunicarla dependiendo del tema que
trate

RECOMENDACIONES
Se recomienda ser certero el momento de comunicar el problema.
Se recomienda estar bien preparado para cualquier pregunta que pueda surgir al momento
de dar la noticia o el problema.
Se recomienda una buena apariencia y limpieza en el enfermero ya que es el primer
aspecto en el que se fija el paciente al momento de ser atendido y este es factor clave en el
momento que el paciente da la confianza al enfermero para seguir el tratamiento y cuidado
del mismo.

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 El paciente debe dar la confianza al enfermero para que todo sea favorable y no exista
ningn tipo de complicacin en el paciente.

BIBLIOGRAFA

http://www.google.com

http://www.buenastareas.com

http://www.ucm.es/info/mdcs/ComCrisis.pdf
http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol32_4_06/spu07406.htm
http://www.slideshare.net/Nando_Slide/simbolos-medicos
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www.odontochile.cl/archivos/tercero/cirugia1/anamnesis.doc
Libros de Biblioteca Semiologa, Valoracin del Estado de Salud.

A
N
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E
X
O
S

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Pgina 30

Pgina 31

Pgina 32