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(1974) afirmaba que se sienten ansiosos pero que actan con tanta rapidez para
liberarse de un sentimiento que sienten tan txico que el observador no tiene la
oportunidad de verlo (y ellos nunca admitiran tener ansiedad si se les pregunta,
porque sera reconocer una debilidad). La investigacin emprica, sin embargo,
parece que apunta a que su nivel de miedo y enfado es muy inferior al de otra
gente. No muestran ms reaccin ante una palabra como violacin que ante una
como mesa y casi carecen de respuesta de sobresalto. Pero las personas con
tendencias psicopticas dispuestas a hacer una terapia s pueden tener ansiedad,
y esta ansiedad ser una motivacin importante para el tratamiento.
Patrones relacionales en la psicopata
Con frecuencia, la infancia de la gente antisocial est plagada de inseguridad y
caos, mezcla de severa disciplina, sobre-indulgencia, y negligencia. En los casos
de psicpatas violentos es prcticamente imposible encontrar figuras protectoras.
Distintas condiciones han sido relacionadas con la psicopata: madres dbiles,
deprimidas o masoquistas, padres explosivos, inconsistentes o sdicos,
alcoholismo y otras adicciones, mudanzas frecuentes, prdidas y rupturas
familiares. La autora considera que en estas circunstancias es casi imposible que
se desarrolle con normalidad la confianza en los sentimientos de omnipotencia
temprana y en el poder de los otros. Esto podra impulsar al nio a dedicar el resto
de su vida a buscar los sentimientos de omnipotencia.
La persona psicoptica puede no reconocer frente a los dems que siente ciertas
emociones, aunque sea consciente de ellas, ya que las asocia a debilidad y
vulnerabilidad. Posiblemente nadie nunca le ayudara a poner palabras a las
emociones, entre otras cosas porque el lenguaje pudo ser dentro de la familia
nicamente un medio de controlar a los dems.
Otro acuerdo entre clnicos es la observacin de que los nios que acaban
desarrollando tendencias psicopticas han sido frecuentemente consentidos en lo
material mientras eran deprivados en lo emocional.
El pensamiento psicoanaltico ms penetrante sobre psicopata (por ejemplo, el
de Kernberg, 2004) hace hincapi en el fallo en el apego y la internalizacin,
frente al temperamento o eventos de la crianza. La persona antisocial parece no
haber estado nunca apegada psicolgicamente, incorporado objetos buenos, o
identificado con cuidadores. Meloy escribe sobre una insuficiencia de
identificaciones profundas e inconscientes con, inicialmente, la primera figura
parental y, finalmente, las identificaciones arquetpicas con la sociedad y cultura y
la humanidad en general.
A veces los nios adoptados que han sufrido situaciones de negligencia o abuso
pueden tener trastornos en el apego que los incapaciten para amar,
independientemente de cunto se esfuercen sus padres adoptivos. Suelen mostrar
apegos desorganizados o una aparente ausencia de una estrategia de apego
organizada internalizada, pudiendo ser el objeto de apego tambin una fuente de
terror o rabia, lo que se manifiesta en comportamientos paradjicos como el de
Por otro lado, cuanto ms catico sea el medio en que se cra un nio, y cuanto
ms inadecuados sus cuidadores, ms probable es que no se den los lmites
necesarios para que el nio tenga que tener en cuenta las consecuencias de sus
actos impulsivos.
Otro rasgo de la experiencia del self en el paciente psicoptico que merece
atencin es la envidia primitiva, el deseo de destruir lo que uno ms desea (Klein,
1957)). Aunque la gente antisocial raramente reconoce la envidia, muchos de sus
comportamientos la demuestran: Uno probablemente no puede crecer incapaz de
amar sin saber que hay algo ah fuera que otra gente disfruta y de lo que uno
carece. La devaluacin y desprecio de cualquier manifestacin de ternura en la
vida humana caracteriza a la gente psicoptica; algunos psicpatas psicticos
matan precisamente lo que los atrae.
Transferencia y contratransferencia con pacientes psicopticos
La transferencia bsica de una persona psicoptica hacia el terapeuta es una
proyeccin de su depredacin interna: supone que el clnico intenta utilizar al
paciente para propsitos egostas. No habiendo tenido ninguna experiencia
emocional donde haya primado el amor y empata, el paciente antisocial no tiene
manera de entender los aspectos generosos del inters del terapeuta. Si el
paciente cree que el terapeuta le puede beneficiar (por ejemplo, dando un buen
informe a un juez) puede ser tan encantador que llegue a engaar a un clnico con
poca experiencia.
Lo usual es que la contratransferencia refleje el impacto y la resistencia a la
sensacin de que la identidad bsica del terapeuta, la de estar ah para ayudar al
paciente, est siendo atacada o destruida. El clnico ingenuo intenta mostrarse
capaz de ayuda. Luego, al no lograrlo, aparecern la hostilidad, el desprecio y la
rabia moralista. Estos sentimientos contratransferenciales en clnicos
habitualmente empticos son entendidos por McWilliams como una forma de
empata paradjica con la persona psicoptica. El terapeuta puede llegar a odiar
francamente al paciente, lo que no debe preocuparle, segn la autora que,
siguiendo a Bollas, entiende el odio como un tipo de apego. Al tolerar esos
sentimientos en l mismo, el terapeuta puede acercarse a entender cmo se
siente la persona psicoptica.
Otro tipo de reacciones pueden ser complementarias en vez de concordantes,
siguiendo la terminologa de Racker (1968). Suele tratarse de un miedo de corte
siniestro. El clnico est preocupado porque el paciente lo domine, comenta sobre
sus ojos fros y sin remordimiento, tiene presentimientos inquietantes. Es
importante poder tolerar, ms que negar o compensar, estas sensaciones. No se
debe minimizar la amenaza de un psicpata verdadero. En primer lugar porque la
amenaza puede ser real, pero tambin porque se puede empujar al cliente a
demostrar su poder destructivo.
Es importante tambin que el clnico entienda que los mensajes devaluadores del
cliente hacia l pueden ser una defensa frente a la envidia, aunque no por ello
resulten menos duros de sobrellevar.
Implicaciones teraputicas del diagnstico de psicopata
McWilliams quiere romper una lanza a favor de los pacientes psicopticos: a pesar
de la mala reputacin de la que gozan, muchos de ellos pueden ser ayudados por
una psicoterapia. Eso s, el terapeuta tiene que apoyarse en una evaluacin
cuidadosa, ya que algunos estn tan daados que su nico objetivo sera el de
derrotar al clnico. Mely propone que se diferencie entre los papeles de evaluador
y los de terapeuta, tomndose en la evaluacin en consideracin las diferencias
individuales y la gravedad de la psicopatologa. Este autor cree que muchas
reacciones prejuiciosas de los clnicos frente a estos pacientes suponen una
identificacin concordante con el psicpata, hacindole a este lo que el clnico
cree que el paciente hace a los dems: devaluarlos y deshumanizarlos.
Otros autores hacen crticas parecidas en cuanto a los pacientes con
esquizofrenia. As pues, los psicpatas con organizacin psictica de la
personalidad tienen dos prejuicios en su contra.
Por otra parte, la mayora de los programas de formacin para psicoterapeutas no
instruyen sobre las habilidades necesarias para tratar con este grupo especial de
pacientes, y los clnicos noveles fracasan estrepitosamente al aplicar las mismas
herramientas que usan con otras personalidades, culpando finalmente al paciente
psicoptico de las limitaciones en su formacin.
McWilliams confa en la entrevista estructural de Kernberg (B.L. Stern y col., 2004)
para la evaluacin de la idoneidad de la psicoterapia con una persona de rasgos
psicopticos. El DSM-IV, sin embargo, es descartado porque no recoge los
estados subjetivos internos (con excepcin de la falta de remordimientos). Por ello,
sobrediagnostica a gente que viene de ambientes muy desfavorecidos y que
puede tener una mala relacin con las normas por razones que no enrazan en su
psicologa individual, infradiagnosticando, por el contrario, a psicpatas que son
exitosos socialmente.
Una vez que se ha decidido trabajar con un psicpata, el rasgo ms crtico del
tratamiento es la incorruptibilidad: del terapeuta, del encuadre y de las condiciones
que hacen la terapia posible. Es mejor pasarse de inflexible que mostrar lo que
esperamos sea visto como empata, pero que el cliente psicoptico entender
como debilidad. Las personas psicopticas no comprenden la empata. Slo
entienden de hacer uso de los dems, y sentirn que triunfan sdicamente sobre
un terapeuta que duda de los lmites del contrato teraputico. McWilliams nos
recuerda a travs de la interpretacin de Antony Hopkins en El Silencio de los
Corderos, el talento del psicpata para encontrar el taln de Aquiles de alguien.
La autora les dice a los clnicos que no deben esperar amor de sus pacientes
antisociales, y que lo que tienen que tratar es de ganarse su respeto, con firmeza
y severidad. Nos cuenta que cuando trabaja con pacientes psicopticos, insiste en
cobrar sus honorarios al comienzo de cada sesin, despidiendo al paciente si no
lleva el dinero sin tomar en consideracin si la explicacin que ste da es
razonable o no. Como la mayora de los terapeutas que fueron enseados a
hacer lo imposible para adaptarse a las necesidades especiales de cada cliente,
tuve que aprender de la experiencia que no ceder de ninguna manera es la
respuesta correcta ante las necesidades del cliente antisocial. En las primeras
fases de la terapia, tampoco analiza las razones que pueda tener su cliente para
poner a prueba la solidez del contrato teraputico, simplemente le recuerda cul
fue el trato econmico y le dice que ella cumplir su parte (ayudarle a
comprenderse mejor) si l cumple la suya.
Tambin hay que mantener la honestidad de manera inflexible: hablar claro,
mantener las promesas, cumplir las amenazas, y continuamente remitirse a la
realidad. La honestidad tambin se aplica a uno mismo: el clnico tiene que
admitir ante s mismo los intensos sentimientos negativos hacia el paciente, tanto
los que seran contratransferenciales, como los que se relacionan con la
percepcin realista de peligro. Si uno no es honesto en este sentido, las
contratransferencias pueden ser actuadas y los miedos legtimos pueden ser
minimizados. Aceptar las tendencias antisociales propias nos da la base para
identificarnos con la psicologa del cliente antisocial. A la hora de discutir sobre
los honorarios, deberamos poder admitir de forma no defensiva el egosmo y la
codicia. Algunos terapeutas no pueden trabajar con gente psicoptica porque no
pueden encontrar en ellos mismos suficientes rasgos antisociales como para
poder empatizar con el cliente.
Sin embargo, salvo en los casos comentados, la honestidad no significa autorevelacin, que slo sera interpretada como debilidad. Tampoco significa
moralizar, ni pretender que el cliente exprese supuestos sentimientos de culpa o
maldad cuando ha realizado acciones destructivas. Dado que su supery no es
normal, seguramente cometi esas faltas para sentirse bueno (omnipotente), ms
que malo (dbil). El clnico debe limitarse a abordar los posibles resultados
realistas del comportamiento inmoral.
Sin moralizar, el terapeuta acaba haciendo que el cliente tenga un comportamiento
ms responsable siendo un objeto consistente, no punitivo, no explotador.
Greenwald (1958, 1974) describe elocuentemente cmo conectaba con psicpatas
en trminos que ellos pudieran entender. Su premisa es clara: ya que el poder es
la nica cualidad que los antisociales respetan, el poder es la primera cosa que el
terapeuta tiene que demostrar. El siguiente ejemplo, tomado del autor, es
esclarecedor:
Un proxeneta vino a verme y empez a discutir su modo de vida: () Despus de todo,
es una buena manera de vivir y muchos tos querran vivir as, como un chulo. No es malo,
tienes chicas trabajando para ti, por qu no habras de hacerlo? (...). Yo le dije. Eres un
imbcil. l pregunt por qu. Contest Mira, yo vivo a costa de las prostitutas. Escrib un
libro sobre ellas, consegu respeto con l, me hice famoso, hicieron una pelcula sobre el
libro. Gan mucho ms dinero con las prostitutas que el que t hayas ganado nunca, y a ti,
estpido, te pueden detener cualquier da y encarcelar por diez aos, mientras yo consigo
respeto, honor y admiracin. Esto lo entendi. Vio que alguien a quien consideraba
parecido a l tena una manera superior de conseguir los mismos fines.
Diagnstico diferencial
No es difcil reconocer los rasgos antisociales de un cliente, pero distinguir si esos
rasgos son lo suficientemente centrales para definir a la persona como psicpata
caracterolgico es una cuestin ms sutil. Otro tipo de personalidades que se
pueden confundir con la antisocial son la paranoide, la disociativa y la narcisista.
El comportamiento de los individuos con adicciones a menudo imita la psicopata.
Adems, algunas personas con personalidad histrica pueden ser errneamente
diagnosticadas como psicopticas.
Personalidad psicoptica frente a personalidad paranoide
Hay una considerable superposicin entre la psicologa predominantemente
psicoptica y la que es ms paranoide; mucha gente tiene mucho de las dos.
Ambos tipos de persona estn muy preocupados con los temas de poder, pero
desde perspectivas diferentes. Al contrario que los psicpatas, la gente con
estructura de carcter esencialmente paranoide sufre una culpa profunda, cuyo
anlisis es crtico para su recuperacin.
Personalidad psicoptica frente a personalidad disociativa
Existe tambin considerable superposicin entre las condiciones psicoptica y
disociativa. Es crtico en la evaluacin distinguir cundo una persona tiene una
personalidad bsicamente psicoptica que usa algunas defensas disociativas y
cundo se trata de un caso de personalidad disociativa con ms de un patrn de
personalidad, alguno de los cuales sera antisocial. El pronstico para el primer
caso es reservado, mientras que mucha gente esencialmente disociativa, si es
correctamente
diagnosticada,
responde
favorablemente
a la
terapia.
Desafortunadamente, esa evaluacin puede ser muy difcil, incluso para un
experto. Los dos tipos de personalidad comparten una desconfianza profunda
hacia los otros, y tambin ambas pueden utilizar el disimulo y la obediencia
aparente, aunque las razones de base para tales comportamientos (el temor al
abuso frente al triunfo omnipotente) sean distintas.
La autora nos advierte de que no es recomendable tratar de hacer ese diagnstico
diferencial cuando ste trae consecuencias importantes como que un trastorno
disociativo se convierta en un eximente de asesinato-. El diagnstico diferencial es
suficientemente difcil cuando no se dan ese tipo de circunstancias. La distincin
es tan importante desde el punto de vista legal que se est trabajando para
desarrollar procedimientos para hacerla ms confiable.
Personalidad psicoptica frente a personalidad narcisista
Existe una conexin cercana entre las condiciones psicoptica y narcisista: hay un
continuo desde el narcisismo leve a travs del narcisismo maligno hasta la
psicopata franca. Tanto la gente predominantemente narcisista como la
predominantemente psicoptica tienen un mundo interno subjetivamente vaco y
depende de eventos externos para lograr autoestima. McWilliams vuelve a traer a
Kernberg (1984) y su formulacin dimensional como referente, sealando que
adems ha conseguido apoyo emprico, aunque plantea que existen suficientes
diferencias entre los tipos de carcter como para plantear un continuo para cada
uno.
La mayora de los individuos psicopticos no idealizan repetitivamente, y la
mayora de los narcisistas no dependen del control omnipotente. Se pueden dar
rasgos de ambos tipos caracterolgicos y la sobrevaloracin del self puede
caracterizar a cualquiera de ellos, pero el pronstico empeora por el lado de la
psicopata. Por otro lado, como las condiciones del tratamiento no son iguales (por
ejemplo, la especularizacin emptica consuela a las personas narcisistas, pero
contrara a las psicopticas) a la autora le parece clnicamente til diferenciar
cuidadosamente entre los dos tipos de personalidad.
Psicopata frente a adiccin
Las personas que sufren trastornos por abuso de sustancias son manipuladoras y
explotadoras, dado que la sustancia adictiva es ms importante para ellos que las
relaciones interpersonales o la integridad personal. Su conducta es, por tanto,
antisocial, pero eso no autoriza a inferir que siempre su personalidad lo sea. Hasta
que no se conozca el comportamiento previo a la adiccin o la persona no se haya
recuperado suficientemente de ella, habiendo resurgido su personalidad bsica,
no se deberan sacar conclusiones.
Bibliografa citada del artculo original
Bursten (1973). The manipulator: A psychoanalytic view. New Haven, CT: Yale University Press
Cleckey, H. (1941). The mask of sanity: An attempt to clarify some issues about the so-called
psychopathic personality. St. Louis, MO: Mosby.
Greenwald, H. (1958). The call girl: A sociological and psychoanalytic study. New York: Ballantine
Books.
Greenwald, H. (1974). Treatment of the psychopath.
psychotherapy (pp. 363-377). New York: Jason Aronson.
In
H.
Greenwald
(Ed.), Active
Kernberg, O. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT:
Yale University Press.
in
light
of
contemporary
psychoanalytic
Klein, M. (1957). Envy and gratitude. In Envy and gratitude and other works 1946-1963. (pp. 176235). New York: Free Press.
Racker, H. (1968). Transference and countertransference. New York: International Universities
Press.
Stern, B.L., Caligor, E., Roose, S.P. y Clarkin, J.F. (2004). The Structured Interview for Personality
Organization (STIPO): Reliability and validity. Journal of the American Psychoanalytic Association,
52: 1223-1224.