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Personalidades psicopticas (antisociales) (McWilliams, N.

Diagnstico Psicoanaltico. Comprendiendo la estructura de


personalidad en el proceso clnico)
Publicado en la revista n047
Autor: de Cels, Mnica

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the


Clinical Process. New York: The Guilford Press (2011).

McWilliams comienza su captulo dedicado a las personas con personalidad


bsicamente psicoptica, los pacientes ms impopulares, haciendo algunas
aclaraciones terminolgicas. Considera que la denominacin antisocial ve el
fenmeno desde afuera, focalizando sobre aquellas caractersticas que son
objetivables, mientras que ella prefiere explorar la experiencia subjetiva y las
dinmicas internas de estas personas.
Parece que la concepcin de Kernberg (1984) de que existen una gama de
condiciones narcisistas (desrdenes del self) que pueden llegar a la psicopata
extrema est siendo apoyada empricamente. Por otro lado, autores como Hare
distinguen a los verdaderos psicpatas de las personas con tendencias
antisociales. McWilliams opta aqu por usar las palabras psicopata
y psicoptico de manera amplia, hacindolas equivalentes a antisocial,
mientras que descarta el uso de socioptico por obsoleto, y reserva el sustantivo
psicpata solo para la versin extrema de este tipo de personalidad.
La autora considera que, aunque existe evidencia insoslayable de que los
psicpatas extremos no son tratables, muchas personas con tendencias
antisociales pueden beneficiarse de una psicoterapia. Existe un continuo que
puede ir desde lo neurtico, pasando por lo borderline, hasta lo psictico, pero se
da una tendencia hacia el lado ms grave debido a que el diagnstico descansa
sobre una falta bsica de apego y el uso de defensas muy primitivas. A pesar de
esto, hay personas con rasgos predominantemente antisociales que tienen una
identidad bien integrada, buena prueba de realidad y defensas ms maduras, lo
que las alejara de poder ser consideradas borderline o psicticas. McWilliams
hace una observacin interesante: dada una fuerza ptima del yo, la indiferencia
hacia los otros caracterstica de las personalidades psicopticas facilitara alcanzar
ciertos logros. La consideracin hacia los dems y la lealtad pueden llegar a ser
impedimentos a la hora de alcanzar algunos objetivos socialmente valorados.
Bursten (1973) utiliza un criterio esencial para el diagnstico de psicopata en una
persona: que su preocupacin bsica sea la de pasar por encima o manipular
conscientemente a los dems. Desde este punto de vista, la psicopata
caracterolgica tendra ms que ver con la motivacin interna que con la conducta
francamente delictiva.
Pulsin, afecto y temperamento en la psicopata

Las diferencias en temperamento en cuanto a nivel de actividad, agresividad,


reactividad, capacidad de ser consolado, etc., pueden potenciar el desarrollo en la
direccin psicoptica, pero con los conocimientos aportados por la investigacin
en las ltimas dcadas es esencial no perder de vista que las disposiciones
genticas interaccionan con la experiencia de forma compleja. Algunos
investigadores han encontrado que existen ciertos genotipos que hacen a las
personas ms propensas a desarrollar patrones violentos y antisociales cuando
son objeto de maltrato. Este genotipo afectara al desarrollo del crtex
orbitofrontal, que parece ser un centro cerebral bsico para el desarrollo moral.
Otros estudios hablan de niveles bajos de serotonina y de baja reactividad del
sistema nervioso autnomo, lo que podra ser la base para la bsqueda de
estmulos intensos y la dificultad para aprender de la experiencia caractersticas
de las personalidades psicopticas.
Algunas hiptesis sugieren que las personas con fuertes tendencias antisociales
no han aprendido sobre los sentimientos de la forma que lo hace la mayora de la
gente, y esto se relacionara con las anomalas en el circuito cerebral subyacente
a los procesos lingsticos y afectivos. El uso del lenguaje sera manipulativo y no
tanto para expresar estados internos. Kernberg (2005) describe a estas personas
como teniendo una regulacin muy pobre de los afectos y un umbral ms alto de
lo habitual para la excitacin placentera.
La dificultad para articular las emociones hace muy especfico el tipo de
tratamiento psicoteraputico necesario, ya que el clnico no puede pretender crear
una alianza teraputica en base a mostrar al paciente que comprende sus
sentimientos.
Procesos defensivos y adaptativos en la psicopata
Las defensas bsicas de la personalidad psicoptica son el control omnipotente, la
identificacin proyectiva, la disociacin y la actuacin.
La necesidad de ejercer el poder es el propsito preferente. En el caso de la
psicopata grave, el valor de las dems personas queda reducido a su potencial
utilidad para permitir la demostracin de poder. El concepto de ausencia de
conciencia del psicpata, introducido por Cleckey en 1941, tendra que ver no
slo con un supery deficitario, sino tambin con dficit en los apegos primarios.
Las personas psicopticas pueden presumir de manera totalmente consciente de
sus engaos y conquistas para impresionar a los dems con su poder. As, un
criminal puede jactarse de un asesinato (que expresa su poder) mientras oculta
delitos menores (como robar a la vctima) porque estos evidenciaran debilidad.
Kernberg (1984) habla de grandiosidad maligna.
McWilliams cree importante diferenciar bien la manipulacin psicoptica y lo que a
veces se llama manipulacin en los pacientes de personalidad histrica y
borderline, reservando el uso propio del trmino al primer caso, ya que se trata de
un intento ego-sintnico de servirse de los dems, deliberado y consciente. En el

caso de los pacientes histricos o borderline, es cierto que pueden intentar


conseguir satisfacer sus necesidades de forma que los dems sesientan usados,
pero su motivacin bsica puede ser ms la de mantener las relaciones que la de
manipular sin tener en cuenta al otro.
Algunas personas psicopticas pueden volverse ms influenciables a la terapia en
la mitad de la vida, posiblemente como respuesta a la debilitacin de los
sentimientos de omnipotencia. La prdida de poder fsico, el descenso hormonal,
las dificultades con la salud, la mayor cercana de la muerte, pueden tener el
efecto de favorecer adaptaciones menos omnipotentes y facilitar la maduracin. La
autora considera que una de las razones que subyace a las diferencias de gnero
en la prevalencia de psicopata es que las mujeres ven frustrada antes su
omnipotencia por lmites realistas, como la menstruacin, el embarazo, la
debilidad fsica relativa que las hace ms vulnerables a la violencia, o su papel
como cuidadoras primarias que las confronta con la dificultad de mantener una
imagen ideal de madre.
En relacin a la identificacin proyectiva, se puede pensar que el uso de este
mecanismo puede ser consecuencia de la inarticulacin emocional de estas
personas. La dificultad para expresar emociones por medio del lenguaje significa
que la nica manera que tienen para hacer que otras personas entiendan lo que
sienten es evocarlo en ellas.
Las defensas disociativas pueden ir desde minimizar la propia intervencin en un
error a la amnesia total en un crimen. La desmentida de la responsabilidad
personal es un indicador diagnstico crtico de psicopata. La autora nos pone el
ejemplo del hombre que maltrata a su pareja y que explica que slo fue una ria
en la que l perdi los nervios. McWilliams recomienda preguntar entonces por
los detalles: Qu fue lo que hizo usted exactamente cuando perdi los
nervios?. Normalmente, la respuesta a estas preguntas concretas
muestra enfado por haber sido descubierto, no remordimiento por intentar
engaar.
Un tema controvertido es el de distinguir cundo el individuo con personalidad
psicoptica que afirma haber estado disociado en el momento de cometer algn
delito realmente ha sufrido una disociacin y cundo est evadiendo la
responsabilidad sobre sus actos. Ya que es frecuente en las historias de las
personalidades psicopticas el haber sido vctima de abuso grave, y dada la
relacin entre abuso y disociacin, no se puede atribuir siempre a una evasin de
responsabilidad una afirmacin de ese tipo. Por otro lado, dada la falta de
confiabilidad de los relatos de las personas con tendencias psicopticas, resulta
complicado para el clnico distinguir un caso del otro
La actuacin es una defensa definitoria de la psicopata. Adems de sufrir una
presin interna hacia la accin cuando estn excitadas o alteradas, estas
personas no han tenido experiencia del incremento en autoestima que se logra a
travs del control de impulsos. Hay una controversia clsica sobre si las personas
psicopticas carecen de ansiedad, o si simplemente esta no es visible. Greenwald

(1974) afirmaba que se sienten ansiosos pero que actan con tanta rapidez para
liberarse de un sentimiento que sienten tan txico que el observador no tiene la
oportunidad de verlo (y ellos nunca admitiran tener ansiedad si se les pregunta,
porque sera reconocer una debilidad). La investigacin emprica, sin embargo,
parece que apunta a que su nivel de miedo y enfado es muy inferior al de otra
gente. No muestran ms reaccin ante una palabra como violacin que ante una
como mesa y casi carecen de respuesta de sobresalto. Pero las personas con
tendencias psicopticas dispuestas a hacer una terapia s pueden tener ansiedad,
y esta ansiedad ser una motivacin importante para el tratamiento.
Patrones relacionales en la psicopata
Con frecuencia, la infancia de la gente antisocial est plagada de inseguridad y
caos, mezcla de severa disciplina, sobre-indulgencia, y negligencia. En los casos
de psicpatas violentos es prcticamente imposible encontrar figuras protectoras.
Distintas condiciones han sido relacionadas con la psicopata: madres dbiles,
deprimidas o masoquistas, padres explosivos, inconsistentes o sdicos,
alcoholismo y otras adicciones, mudanzas frecuentes, prdidas y rupturas
familiares. La autora considera que en estas circunstancias es casi imposible que
se desarrolle con normalidad la confianza en los sentimientos de omnipotencia
temprana y en el poder de los otros. Esto podra impulsar al nio a dedicar el resto
de su vida a buscar los sentimientos de omnipotencia.
La persona psicoptica puede no reconocer frente a los dems que siente ciertas
emociones, aunque sea consciente de ellas, ya que las asocia a debilidad y
vulnerabilidad. Posiblemente nadie nunca le ayudara a poner palabras a las
emociones, entre otras cosas porque el lenguaje pudo ser dentro de la familia
nicamente un medio de controlar a los dems.
Otro acuerdo entre clnicos es la observacin de que los nios que acaban
desarrollando tendencias psicopticas han sido frecuentemente consentidos en lo
material mientras eran deprivados en lo emocional.
El pensamiento psicoanaltico ms penetrante sobre psicopata (por ejemplo, el
de Kernberg, 2004) hace hincapi en el fallo en el apego y la internalizacin,
frente al temperamento o eventos de la crianza. La persona antisocial parece no
haber estado nunca apegada psicolgicamente, incorporado objetos buenos, o
identificado con cuidadores. Meloy escribe sobre una insuficiencia de
identificaciones profundas e inconscientes con, inicialmente, la primera figura
parental y, finalmente, las identificaciones arquetpicas con la sociedad y cultura y
la humanidad en general.
A veces los nios adoptados que han sufrido situaciones de negligencia o abuso
pueden tener trastornos en el apego que los incapaciten para amar,
independientemente de cunto se esfuercen sus padres adoptivos. Suelen mostrar
apegos desorganizados o una aparente ausencia de una estrategia de apego
organizada internalizada, pudiendo ser el objeto de apego tambin una fuente de
terror o rabia, lo que se manifiesta en comportamientos paradjicos como el de

sonrer a la madre y luego morderla. El apego desorganizado-controlador, una


variante del estilo desorganizado, se muestra en algunos nios maltratados, y
parece consistente con la dinmica psicoptica.
Un origen alternativo de una personalidad organizada alrededor de las fantasas
omnipotentes y el comportamiento antisocial, es el caso en que los padres han
investido excesivamente la omnipotencia del nio, y le han dado continuos
mensajes en el sentido de que la vida no debera ponerle barrera alguna.
Identificndose con el desafo del nio y actuando sus propias dificultades con la
autoridad, estos padres reaccionan con rabia ante cualquiera que intente poner
lmites a sus chicos. Como ocurre con cualquier tipo caracterolgico, el psicoptico
puede heredarse mediante la imitacin por parte del nio de las modalidades
defensivas de sus cuidadores. McWilliams opina que cuando este aprendizaje de
los rasgos psicopticos es la fuente principal de la psicopata, el pronstico es ms
favorable que cuando el origen es la negligencia y el desorden. Al menos, el nio
se ha podido identificar con alguien, puede conectarse con otros. Se podra pensar
que este tipo de familias tal vez cre a las personalidades psicopticas ms sanas,
mientras que los ambientes ms traumatizantes daran lugar a personalidades
psicopticas ms perturbadas.
El self psicoptico
Si pensamos que un temperamento que predispone a la psicopata puede hacer a
un nio ms difcil de calmar, confortar y especular, estos nios necesitaran
padres ms activos e implicados de lo que es habitual en nuestras sociedades.
McWilliams opina que dado que en nuestra cultura occidental contempornea se
asume que un solo padre es adecuado para criar un hijo, se podran estar criando
ms nios con tendencias psicopticas de lo que se vera en otro caso.
Aparte de estas consideraciones, un nio que ha sido siempre visto como
problemtico, puede tener dificultades para encontrar autoestima de la manera
convencional a travs del amor y orgullo de su cuidador. Y si el objeto externo
falla, se inviste emocionalmente el self y el poder de ste, polarizndose su
representacin entre la omnipotencia deseada y la debilidad temida. Los
comportamientos antisociales pueden as restaurar la autoestima a travs
de insuflar poder a la representacin del self.
David Berkowitz, el asesino en serie, comenz sus asesinatos de mujeres
despus de saber que su madre biolgica era algo as como una pordiosera.
Como adoptado, haba basado su autoestima en la fantasa de tener una madre
real superior. Esta relacin entre el frenes criminal y el revs a la grandiosidad
se ha descrito en muchos casos parecidos, pero el patrn no se limita a los
asesinos psicpatas. Cualquiera con una imagen del self sustentada en nociones
no realistas de superioridad, puede intentar restaurar su autoestima ejerciendo
poder sobre otros cuando la realidad le hace caer en la evidencia de que slo es
humano.

Por otro lado, cuanto ms catico sea el medio en que se cra un nio, y cuanto
ms inadecuados sus cuidadores, ms probable es que no se den los lmites
necesarios para que el nio tenga que tener en cuenta las consecuencias de sus
actos impulsivos.
Otro rasgo de la experiencia del self en el paciente psicoptico que merece
atencin es la envidia primitiva, el deseo de destruir lo que uno ms desea (Klein,
1957)). Aunque la gente antisocial raramente reconoce la envidia, muchos de sus
comportamientos la demuestran: Uno probablemente no puede crecer incapaz de
amar sin saber que hay algo ah fuera que otra gente disfruta y de lo que uno
carece. La devaluacin y desprecio de cualquier manifestacin de ternura en la
vida humana caracteriza a la gente psicoptica; algunos psicpatas psicticos
matan precisamente lo que los atrae.
Transferencia y contratransferencia con pacientes psicopticos
La transferencia bsica de una persona psicoptica hacia el terapeuta es una
proyeccin de su depredacin interna: supone que el clnico intenta utilizar al
paciente para propsitos egostas. No habiendo tenido ninguna experiencia
emocional donde haya primado el amor y empata, el paciente antisocial no tiene
manera de entender los aspectos generosos del inters del terapeuta. Si el
paciente cree que el terapeuta le puede beneficiar (por ejemplo, dando un buen
informe a un juez) puede ser tan encantador que llegue a engaar a un clnico con
poca experiencia.
Lo usual es que la contratransferencia refleje el impacto y la resistencia a la
sensacin de que la identidad bsica del terapeuta, la de estar ah para ayudar al
paciente, est siendo atacada o destruida. El clnico ingenuo intenta mostrarse
capaz de ayuda. Luego, al no lograrlo, aparecern la hostilidad, el desprecio y la
rabia moralista. Estos sentimientos contratransferenciales en clnicos
habitualmente empticos son entendidos por McWilliams como una forma de
empata paradjica con la persona psicoptica. El terapeuta puede llegar a odiar
francamente al paciente, lo que no debe preocuparle, segn la autora que,
siguiendo a Bollas, entiende el odio como un tipo de apego. Al tolerar esos
sentimientos en l mismo, el terapeuta puede acercarse a entender cmo se
siente la persona psicoptica.
Otro tipo de reacciones pueden ser complementarias en vez de concordantes,
siguiendo la terminologa de Racker (1968). Suele tratarse de un miedo de corte
siniestro. El clnico est preocupado porque el paciente lo domine, comenta sobre
sus ojos fros y sin remordimiento, tiene presentimientos inquietantes. Es
importante poder tolerar, ms que negar o compensar, estas sensaciones. No se
debe minimizar la amenaza de un psicpata verdadero. En primer lugar porque la
amenaza puede ser real, pero tambin porque se puede empujar al cliente a
demostrar su poder destructivo.

Es importante tambin que el clnico entienda que los mensajes devaluadores del
cliente hacia l pueden ser una defensa frente a la envidia, aunque no por ello
resulten menos duros de sobrellevar.
Implicaciones teraputicas del diagnstico de psicopata
McWilliams quiere romper una lanza a favor de los pacientes psicopticos: a pesar
de la mala reputacin de la que gozan, muchos de ellos pueden ser ayudados por
una psicoterapia. Eso s, el terapeuta tiene que apoyarse en una evaluacin
cuidadosa, ya que algunos estn tan daados que su nico objetivo sera el de
derrotar al clnico. Mely propone que se diferencie entre los papeles de evaluador
y los de terapeuta, tomndose en la evaluacin en consideracin las diferencias
individuales y la gravedad de la psicopatologa. Este autor cree que muchas
reacciones prejuiciosas de los clnicos frente a estos pacientes suponen una
identificacin concordante con el psicpata, hacindole a este lo que el clnico
cree que el paciente hace a los dems: devaluarlos y deshumanizarlos.
Otros autores hacen crticas parecidas en cuanto a los pacientes con
esquizofrenia. As pues, los psicpatas con organizacin psictica de la
personalidad tienen dos prejuicios en su contra.
Por otra parte, la mayora de los programas de formacin para psicoterapeutas no
instruyen sobre las habilidades necesarias para tratar con este grupo especial de
pacientes, y los clnicos noveles fracasan estrepitosamente al aplicar las mismas
herramientas que usan con otras personalidades, culpando finalmente al paciente
psicoptico de las limitaciones en su formacin.
McWilliams confa en la entrevista estructural de Kernberg (B.L. Stern y col., 2004)
para la evaluacin de la idoneidad de la psicoterapia con una persona de rasgos
psicopticos. El DSM-IV, sin embargo, es descartado porque no recoge los
estados subjetivos internos (con excepcin de la falta de remordimientos). Por ello,
sobrediagnostica a gente que viene de ambientes muy desfavorecidos y que
puede tener una mala relacin con las normas por razones que no enrazan en su
psicologa individual, infradiagnosticando, por el contrario, a psicpatas que son
exitosos socialmente.
Una vez que se ha decidido trabajar con un psicpata, el rasgo ms crtico del
tratamiento es la incorruptibilidad: del terapeuta, del encuadre y de las condiciones
que hacen la terapia posible. Es mejor pasarse de inflexible que mostrar lo que
esperamos sea visto como empata, pero que el cliente psicoptico entender
como debilidad. Las personas psicopticas no comprenden la empata. Slo
entienden de hacer uso de los dems, y sentirn que triunfan sdicamente sobre
un terapeuta que duda de los lmites del contrato teraputico. McWilliams nos
recuerda a travs de la interpretacin de Antony Hopkins en El Silencio de los
Corderos, el talento del psicpata para encontrar el taln de Aquiles de alguien.
La autora les dice a los clnicos que no deben esperar amor de sus pacientes
antisociales, y que lo que tienen que tratar es de ganarse su respeto, con firmeza

y severidad. Nos cuenta que cuando trabaja con pacientes psicopticos, insiste en
cobrar sus honorarios al comienzo de cada sesin, despidiendo al paciente si no
lleva el dinero sin tomar en consideracin si la explicacin que ste da es
razonable o no. Como la mayora de los terapeutas que fueron enseados a
hacer lo imposible para adaptarse a las necesidades especiales de cada cliente,
tuve que aprender de la experiencia que no ceder de ninguna manera es la
respuesta correcta ante las necesidades del cliente antisocial. En las primeras
fases de la terapia, tampoco analiza las razones que pueda tener su cliente para
poner a prueba la solidez del contrato teraputico, simplemente le recuerda cul
fue el trato econmico y le dice que ella cumplir su parte (ayudarle a
comprenderse mejor) si l cumple la suya.
Tambin hay que mantener la honestidad de manera inflexible: hablar claro,
mantener las promesas, cumplir las amenazas, y continuamente remitirse a la
realidad. La honestidad tambin se aplica a uno mismo: el clnico tiene que
admitir ante s mismo los intensos sentimientos negativos hacia el paciente, tanto
los que seran contratransferenciales, como los que se relacionan con la
percepcin realista de peligro. Si uno no es honesto en este sentido, las
contratransferencias pueden ser actuadas y los miedos legtimos pueden ser
minimizados. Aceptar las tendencias antisociales propias nos da la base para
identificarnos con la psicologa del cliente antisocial. A la hora de discutir sobre
los honorarios, deberamos poder admitir de forma no defensiva el egosmo y la
codicia. Algunos terapeutas no pueden trabajar con gente psicoptica porque no
pueden encontrar en ellos mismos suficientes rasgos antisociales como para
poder empatizar con el cliente.
Sin embargo, salvo en los casos comentados, la honestidad no significa autorevelacin, que slo sera interpretada como debilidad. Tampoco significa
moralizar, ni pretender que el cliente exprese supuestos sentimientos de culpa o
maldad cuando ha realizado acciones destructivas. Dado que su supery no es
normal, seguramente cometi esas faltas para sentirse bueno (omnipotente), ms
que malo (dbil). El clnico debe limitarse a abordar los posibles resultados
realistas del comportamiento inmoral.
Sin moralizar, el terapeuta acaba haciendo que el cliente tenga un comportamiento
ms responsable siendo un objeto consistente, no punitivo, no explotador.
Greenwald (1958, 1974) describe elocuentemente cmo conectaba con psicpatas
en trminos que ellos pudieran entender. Su premisa es clara: ya que el poder es
la nica cualidad que los antisociales respetan, el poder es la primera cosa que el
terapeuta tiene que demostrar. El siguiente ejemplo, tomado del autor, es
esclarecedor:
Un proxeneta vino a verme y empez a discutir su modo de vida: () Despus de todo,
es una buena manera de vivir y muchos tos querran vivir as, como un chulo. No es malo,
tienes chicas trabajando para ti, por qu no habras de hacerlo? (...). Yo le dije. Eres un
imbcil. l pregunt por qu. Contest Mira, yo vivo a costa de las prostitutas. Escrib un
libro sobre ellas, consegu respeto con l, me hice famoso, hicieron una pelcula sobre el
libro. Gan mucho ms dinero con las prostitutas que el que t hayas ganado nunca, y a ti,
estpido, te pueden detener cualquier da y encarcelar por diez aos, mientras yo consigo

respeto, honor y admiracin. Esto lo entendi. Vio que alguien a quien consideraba
parecido a l tena una manera superior de conseguir los mismos fines.

Greenwald no es el nico terapeuta que ha descubierto la utilidad de timar al


timador como forma de demostrar que merece respeto. l, dice McWilliams,
puede reconocer suficientes impulsos psicopticos dentro de s mismo como para
no sentirse completamente alienado en el mundo emocional psicoptico. E informa
desde su experiencia de que entre el segundo o tercer ao de trabajo intensivo
con ellos, los pacientes psicopticos a menudo entran en depresin severa,
incluso psictica. Greenwald lo entiende como evidencia de que han empezado a
tomarle en consideracin de manera genuina (no como objeto para manipular) y,
al darse cuenta de ello, han empezado a sufrir por su dependencia. Esta
depresin la compara McWilliams con la descripcin de Klein de los sentimientos
de los bebs en los segundos 6 meses de vida, cuando el nio hace el doloroso
descubrimiento de que la madre existe como persona separada fuera del control
del beb.
De forma muy diferente a como se hace con otro tipo de clientes, el clnico puede
que tenga que adoptar una actitud que raye con la indiferencia, ya que si se
muestra interesado emocionalmente en el cambio del paciente, ste puede
sabotear la psicoterapia para demostrar la impotencia del terapeuta. Lo adecuado
es insistir en el simple incremento en la auto-comprensin, dejando claro que uno
va a hacer su trabajo de forma competente, y comunicar al paciente que es asunto
suyo aprovecharlo o no. Esta leccin la aprenden pronto los oficiales de polica:
nunca mostrar la sospecha de que es importante para ellos conseguir una
confesin.
La autora nos habla a continuacin del jefe de detectives de su ciudad, un experto
en conseguir confesiones de crmenes horrendos cometidos por psicpatas. Sus
interrogatorios estaban presididos por el respeto y la conviccin de que todo el
mundo tiene la necesidad de contarle la verdad a alguien. A pesar de saber que
iban a ser procesados, las personas a las que arrancaba la confesin sentan
haber sido tratadas con justicia.
Esto hace plantearse si la legendaria insensibilidad del psicpata es una respuesta
a ambientes abusivos (primero en la infancia, luego en una subcultura) o
incomprensible (como lo es el deseo de ayudar de un terapeuta). Que alguien se
sienta aliviado de confesar un crimen puede apuntar a que tiene un sentimiento de
responsabilidad, aunque sea primitivo, y puede obtener algn beneficio de una
relacin. Pero la autora aclara que esto no debe ser entendido como una peticin
de indulgencia hacia los psicpatas peligrosos. Que sean seres humanos que
puedan ser ayudados en algn grado no significa que una terapia pueda
transformar a un asesino compulsivo en un ciudadano modlico. La proteccin de
los dems es prioritaria ms all de que los crmenes sean psicodinmicamente
comprensibles y la terapia posible.
El objetivo global del trabajo con un individuo psicoptico es ayudar al paciente a moverse
hacia la posicin depresiva de Klein, en la que los otros son vistos como sujetos separados
que merecen consideracin (). En el curso del tratamiento, en una atmosfera de

consistencia y respeto, segn se examinan desapasionadamente el control omnipotente, la


identificacin proyectiva, la dominacin por envidia y las actividades autodestructivas, el
paciente cambiar. Cualquier cambio desde usar las palabras para manipular a usarlas
para la expresin honesta de los propios sentimientos es un logro substancial, que puede
ocurrir simplemente a travs de la exposicin repetida de la persona antisocial a la relacin
con alguien ntegro. Cualquier ejemplo en que el cliente inhibe un impulso y aprende algo
acerca del orgullo en el autocontrol puede ser visto como un hito. Dado que incluso un
movimiento pequeo hacia la relacin humana en un psicpata puede evitar una cantidad
inmensa de sufrimiento humano, tal progreso vale cada gota de sudor que el clnico
segregue a su servicio.

Diagnstico diferencial
No es difcil reconocer los rasgos antisociales de un cliente, pero distinguir si esos
rasgos son lo suficientemente centrales para definir a la persona como psicpata
caracterolgico es una cuestin ms sutil. Otro tipo de personalidades que se
pueden confundir con la antisocial son la paranoide, la disociativa y la narcisista.
El comportamiento de los individuos con adicciones a menudo imita la psicopata.
Adems, algunas personas con personalidad histrica pueden ser errneamente
diagnosticadas como psicopticas.
Personalidad psicoptica frente a personalidad paranoide
Hay una considerable superposicin entre la psicologa predominantemente
psicoptica y la que es ms paranoide; mucha gente tiene mucho de las dos.
Ambos tipos de persona estn muy preocupados con los temas de poder, pero
desde perspectivas diferentes. Al contrario que los psicpatas, la gente con
estructura de carcter esencialmente paranoide sufre una culpa profunda, cuyo
anlisis es crtico para su recuperacin.
Personalidad psicoptica frente a personalidad disociativa
Existe tambin considerable superposicin entre las condiciones psicoptica y
disociativa. Es crtico en la evaluacin distinguir cundo una persona tiene una
personalidad bsicamente psicoptica que usa algunas defensas disociativas y
cundo se trata de un caso de personalidad disociativa con ms de un patrn de
personalidad, alguno de los cuales sera antisocial. El pronstico para el primer
caso es reservado, mientras que mucha gente esencialmente disociativa, si es
correctamente
diagnosticada,
responde
favorablemente
a la
terapia.
Desafortunadamente, esa evaluacin puede ser muy difcil, incluso para un
experto. Los dos tipos de personalidad comparten una desconfianza profunda
hacia los otros, y tambin ambas pueden utilizar el disimulo y la obediencia
aparente, aunque las razones de base para tales comportamientos (el temor al
abuso frente al triunfo omnipotente) sean distintas.
La autora nos advierte de que no es recomendable tratar de hacer ese diagnstico
diferencial cuando ste trae consecuencias importantes como que un trastorno
disociativo se convierta en un eximente de asesinato-. El diagnstico diferencial es
suficientemente difcil cuando no se dan ese tipo de circunstancias. La distincin

es tan importante desde el punto de vista legal que se est trabajando para
desarrollar procedimientos para hacerla ms confiable.
Personalidad psicoptica frente a personalidad narcisista
Existe una conexin cercana entre las condiciones psicoptica y narcisista: hay un
continuo desde el narcisismo leve a travs del narcisismo maligno hasta la
psicopata franca. Tanto la gente predominantemente narcisista como la
predominantemente psicoptica tienen un mundo interno subjetivamente vaco y
depende de eventos externos para lograr autoestima. McWilliams vuelve a traer a
Kernberg (1984) y su formulacin dimensional como referente, sealando que
adems ha conseguido apoyo emprico, aunque plantea que existen suficientes
diferencias entre los tipos de carcter como para plantear un continuo para cada
uno.
La mayora de los individuos psicopticos no idealizan repetitivamente, y la
mayora de los narcisistas no dependen del control omnipotente. Se pueden dar
rasgos de ambos tipos caracterolgicos y la sobrevaloracin del self puede
caracterizar a cualquiera de ellos, pero el pronstico empeora por el lado de la
psicopata. Por otro lado, como las condiciones del tratamiento no son iguales (por
ejemplo, la especularizacin emptica consuela a las personas narcisistas, pero
contrara a las psicopticas) a la autora le parece clnicamente til diferenciar
cuidadosamente entre los dos tipos de personalidad.
Psicopata frente a adiccin
Las personas que sufren trastornos por abuso de sustancias son manipuladoras y
explotadoras, dado que la sustancia adictiva es ms importante para ellos que las
relaciones interpersonales o la integridad personal. Su conducta es, por tanto,
antisocial, pero eso no autoriza a inferir que siempre su personalidad lo sea. Hasta
que no se conozca el comportamiento previo a la adiccin o la persona no se haya
recuperado suficientemente de ella, habiendo resurgido su personalidad bsica,
no se deberan sacar conclusiones.
Bibliografa citada del artculo original
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