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PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL ASMA POTENCIALMENTE FATAL.

HOSPITAL Enrique Cabrera


Dr. Hubert Blas Rivero Martnez
ASMA BRONQUIAL.
INTRODUCCION
El asma bronquial se sita entre las 10 enfermedades que con ms frecuencia
afectan al ser humano con variaciones entre 3 y 9 % en la poblacin adulta. En
nuestro pas la prevalencia es del 7,71%. En la dcada de los 90 del pasado siglo
se report en algunos pases, un menor nmero de pacientes graves con criterios
de hospitalizacin, en la dcada actual vemos una tendencia al aumento. Los
reportes de mortalidad son variables entre pases e instituciones de una misma
regin, se sita alrededor del 10%, la mayora por la no identificacin de la
gravedad, o llegada tarda a centros asistenciales. Nuestro servicio atiende como
promedio 4 pacientes asmticos, con baja necesidad de ventilacin mecnica.
Concepto: Es una inflamacin crnica de las vas areas, mediada por varias
clulas, (eosinfilos, mastocitos, y linfocitos T entre otros) y se caracterizada por
una obstruccin reversible de las vas areas y una hiperreactividad bronquial a
una gran variedad de estmulos.
Asma potencialmente fatal o agudizacin grave de asma bronquial (AGA) es
un ataque de asma de tal severidad que amenaza la vida por asfixia.
Objetivos
Uso racional de los recursos
Disminuir las complicaciones
Mejorar la mortalidad de los pacientes con AGA
Permitir investigaciones.
Dirigido a: Mdicos especialistas, residentes y a enfermeros de asistencia de la
UCIP del Hospital General Docente
Enrique Cabrera.
Inclusin: Los pacientes con agudizacin grave de asma
Signos fsicos como indicadores de asma grave.
1. Taquipnea:FR mayor de 30 por minuto, se expresa cuando el paciente
habla en monoslabo o en frases cortas.
2. Una bradipnea es un signo premonitorio de paro respiratorio

3. Taquicardia: FC mas110 por minuto, en ausencia de medicacin y mas de


135 con medicacin
4. Pulso paradjico. 20 mm de Hg o ms
5. Uso de los msculos accesorios
6. Diaforesis y rechazo al decbito supino
7. Silencio auscultatorio
8. Cianosis
9. Alteracin del estado mental: ansiedad, insomnio y coma.
10. Agotamiento fsico
11. Hipotensin arterial: Expresa no solo hipovolemia sino tambin
atrapamiento severo pulmonar.
TABLA # 1 Nivel de gravedad
Pruebas
Leve
Gasometra A
PO2
PCO2
HCO3
PH
Func Pulmon
VEF(1) L
VEF L
FEP (LxMin)
Radiologa
Atrapamiento
Aire Extrapul

Nivel de gravedad del ataque


Moderada
Grave

Muy Grave

> 70
35-45
24
7,35-7,45

55-70
30-35
22-24
7,45-7,55

45-55
25-55
20-24
7,30-7,55

<45
>55
<20
<7,30

1,5-3,5
3-5
>200

0,8-2
2-4
100-200

<1
0,8-2
50-100

<0,5
<1
<50

x
-

xx
-

xxx
-/+

xxxx
+

Otra posibilidad es la clasificacin de Bocles.TABLA # 2


Grado
I

PO2
normal

PCO2
Hipocapnia

pH
Elevado

II

Hipoxemia
leve
Hipoxemia
moderada
Hipoxemia
severa

Hipocapnia

Elevado

III
IV

normal
normal
Alta

Bajo

Diagnstico
Alcalosis
respiratoria
Alcalosis
respiratoria
Normal
Acidosis
respiratoria

Resumiendo lo antes expuesto sealo a continuacin que alteraciones indican


riesgo inminente para la vida, tabla 3.
TABLA # 3
Indicadores de riesgo inminente para la vida
Clinicos
Complementarios
a)Pulmn bloqueado
a)FEP<100 (LxMin) <33% de base
b)Taquicardia>135 o bradicardia
b)PaO2<60 mmHg o 8Kpa
c)Bradipnea
c)SHb<92%
d)Hipotensin arterial
d)Ph<7,30 [H+ ] >50 nanoeq/L
e)Confusin mental o coma
e)PCO2 > 55 mmHg o 6 Kpa
Estudios complementarios
Hemogasometra arterial: De gran utilidad, como criterio de ingreso, para decidir
intubacin, como criterio evolutivo y de destete, su perioricidad depende del
estado del paciente y las medidas que se apliquen. Nunca debe esperar una
decisin importantede emergencia, por este estudio.
Rx de trax a dems de valorar la hiperinsuflacion pulmonar es vital para
diagnosticar o descartar complicaciones como son neumonas o
bronconeumonias, atelectasias, neumotrax, neumomediastino. Es de utilidad
evolutiva en los pacientes con mayor estada, en pacientes ventilados se indica
por lo menos una vez al da.
ECG: Puede descubrir complicaciones coexistentes como son el IMA, arritmias
etc. Muestra anormalidades como taquicardia sinusal, eje a la derecha, p
pulmonales y cambios inespecficos del ST-T, estos trastornos son reversibles con
la terapia estas alteraciones no deben limitar la teraputica. Se observa complejos
supraventriculares y ventriculares prematuros y taquicardia supraventricular como
complicaciones del tratamiento con simpaticomimeticos y metilxantinas.Se indica
una vez al dia en pacientes ventilados y cuando la monitorizacin detecte
alteraciones electricas.
Estudio del esputo; Al inicio es viscoso, pegajoso y blanco, luego puede ser
amarillo por la presencia de eosinofilos y finalmente purulento indicando sepsis.
Microscpicamente predominan los eosinofilos ms que los neutrofilos y bacterias,
cristales de Charcot-Leyden ( fosfolipasa cristalizada liberada de eosinofilos
degenerados), espirales de Curshman (moldes bronquiales) y cuerpos de crela
( secuestros de clulas epiteliales). Es necesario realizar tincin gram y cultivos.
Ocasionalmente se identifican aspergilios.
Pruebas funcionales respiratorias, todas las pruebas que evaluan flujo areo
espiratorio estn disminuidas en relacin casi lineal al broncoespasmo, desde el
punto de vista de terapia intensiva el FEP es el ms usado, como criterio de
gravedad, para evaluacin de la terapeutica, por lo que se indica frecuentemente,

menos de 200 l x min indica hospitalizacin, gravedad, menos de 100 l x min o


menos 33% del valor de base se considera muy grave.
Criterios de ingreso en cuidados intensivos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Asma y embarazo
Estadios III y IV de Bocles
Nivel de ataque grave o muy grave
Nivel de ataque moderado que no mejora con traytamiento adecuado en 4
horas o que empeora
Asma y neumonia o bronconeumonia
Paro respiratorio
Un signo o sntoma de alto riesgo para la vida, si FC mayor de 135 por
minuto se requiere de al menos otro.
Tres signos de gravedad
Tratamiento
La estrategia para el manejo del AGA tiene dos categoras: Terapia
medicamentosa y la terapia ventilatoria si es necesario.
La terapia medicamentosa tiene tres componentes fundamentales: Medidas
generales, terapia convencional y terapia no convencional.
Medidas generales: Se incluyen toda una serie de acciones de sostn y
teraputicas comunes en muchas enfermedades graves:
1. Reposo
2. Monitoreo constante ( ECG, presin no invasiva, oximetra de pulso, FR,
FC con limites de alarma ajustados adecuadamente).
3. Canalizar vena perifrica, en su defecto abordaje venoso profundo que
requiere de personal adiestrado.
4. Sondaje vesical y levine segn la situacin. Son imprescindibles cuando
hay alteraciones mentales y durante la ventilacin mecnica.
5. Oxigenoterapia: cnula nasal con bajo flujo generalmente 3-6 L x min. es
suficiente para corregir hipoxemia y mantener saturacin de la Hb >
92%. Es posible usar mascara venturi para lograr una FI02 ms alta y
lograr este propsito.
6. Hidratacin: Debe ser racional, para mantener un adecuado balance
hdrico como promedio entre 2000-3000 ml de solucin salina 0,9 % en
24 horas. La hidratacin es necesaria para reponer las perdidas
insensibles por la taquipnea y para lograr secreciones de las vas aereas
mas fluidas.
7. Antibiticos: No usar de rutina en el asma severa. Estn indicados ante
cualquier indicio de infeccin, hay que recalcar que el esputo amarillento
no necesariamente indica infeccin. En el paciente severamente

enfermo con fiebre o infiltrados pulmonares esta indicado el tratamiento


con antibitico emprico para neumona adquirida en la comunidad.
8. Fisioterapia torcica y drenaje postural
9. Opcional es el uso de mucolticos, despus del tratamiento con aerosol
broncodilatador se la aplica aerosol con acetilcisteina 1 ml al 10%..
Terapia convencional.
Los pacientes con ataques agudos de asma potencialmente fatal ingresan en las
UTI para recibir tratamiento broncodilatador, antinflamatorio y ventilacin mecanica
si es necesario.
B agonistas.
Los agonistas beta adrenrgicos son los broncodilatadores mas potentes y de
accin mas rapida que existen. Son de primera linea.
Ruta
Inhalacin
Subcutnea
Oral

Comienzo accin
1-6 min.
1-3 min.
30 min.

Pico efectivo
30-60 min.
15-30 min.
1-2 horas

Duracin
4-6 horas
2 horas
3-6 horas

Tabla 5.
Droga
Salbutamol 0,5%
Terbutalina
Isoetharina 1%
Bitolterol
Metaproterenol

Inhalacin
2,5 mg
5 mg
5 mg
1-2 mg
15 mg

Subcutanea
0,5 mg
0,25-0,5 mg

Bolo IV 10mi
4mcg x kg
0,25-0,5 mg

Infusin IV
3-20 mcg/mi
3-20 mcg/mi

En ausencia de estos beta agonistas selectivos se ha usado la adrenalina, la


orciprenalina y el isoproterenol en aerosol y por otras rutas.
Adrenalina 0,5 mg en nebulizacin que se puede repetir a los 30 min. Subcutnea
0,3 mg c/ 30 min hasta 3 dosis y IV 0,3 mg/1 min, seguidos de una infusin a 0,13
mcg x kg x min.
Orciprenalina 15 mg para nebulizacin continua.
Isoproterenol IV 0,1-0,7 mcg x kg x min. En aerosol 0,5 cc c/2 horas.

Aunque la dosis ideal de estos medicamentos asi como su frecuencia de


administracin es difcil de determinar recomendamos:
Salbutamol iniciamos el aerosol con 5 mg, se repite cada 20 min si es necesario a
la dosis 2,5 mg por tres dosis, de forma que administramos 12,5 mg en 1 hora y
20 minutos. Despus en la medida que el paciente mejora, se indican c/1h luego
c/2h y finalmente c/4h a la dosis 2,5-5mg.
La terbutalina por la via inhalatoria pueden darse 5-10 mg cada 20 min por 1 hora
despus se continua con 0,5 mg sc c/4-6 h.
La isoetharina la administramos 5mg en aerosol c/ 3-4 horas.
Entre los efectos colaterales mas frecuentes tenemos: la taquicardia sinusal,
CSVP, TSV, hipopotasemia, CVP y arritmias auriculares.
Corticosteroides sistmicos.
Su mecanismo es complejo y no totalmente conocido. Su efecto beneficioso se
observa entre las 6-12 horas despus de su administracin
Metilprednisona 60-125 mg IV c/6 horas
Prednisona 40-60 mg c/ 4-6 horas
Hidrocortisona 400 mg inicial, 200 mg c/ 4-6 horas.
En los pacientes con via oral disponible se recomienda 60 mg de prednisona c/ 8
horas por 36 horas, y luego reducir 1mg x kg x dia y retirar escalonadamente.
De los efectos colaterales merece la pena destacar la debilidad muscular que
puede llegar a la miopatia esteroidea cuando se usa asociados a los relajantes
musculares.
Anticolinergicos.
Son considerados actualmente drogas de segunda linea.
Tienen efecto broncodilatador, menos potente que el de los B2
El bromuro de ipatropio se administra 0,5 mg en nebulizacin que se repite c/1
hora por 2 3 dosis, luego se mantiene c/8 horas.
El glicopirrolato 2 mg en 2,5 ml de solucin salina 0,9 % por nebulizacin c/ 2
horas por 3 dosis.
Teofilina.
Como monoterapia es inferior en todos los estudios a los B2 agonistas. La dosis
recomendada es de 5 mg por kg ( 6 mg de aminofilina) IV lento, seguidos de una
infusin de 0,5-0,9 mg x kg x hora. Se consideran drogas de tercera linea, por

presentar una estrecha relacin toxico-terapeutico hay que usar las dosis
previamente mencionadas y reducirlas en pacientes con aclaracin reducido como
vemos en ancianos, infecciones, insuficiencia cardiaca, enfermedad heptica y
drogas como la eritromicina, ciprofloxacina, cimetidina, carbenicilina, alopurinol y
anticonceptivos orales, y la aclaracin esta aumentada y por lo tanto las dosis ser
insuficientes en los fumadores y drogas como la fenitoina y los barbitricos.
Terapia no convencional.
Sulfato de magnesio: Su uso IV ha sido reportado util en el tratamiento adjunto de
las drogas ya descritas en el asma rebelde. Se usa 1-2 g IV lento en 10 min.
Seguidos de una infusin de 1 g por hora x 12 horas, con seguridad si la diuresis
es 30 ml/h, reflejos osteotendinosos presentes y seguimiento por el EKG. Si es
posible determinar los niveles sanguneos se usan dosis mayores como una dosis
de ataque de 10 g en 1 hora IV, seguidos de infusin de 10 g x 12 horas..
Heliox: Es una mezcla de helio y oxigeno, este gas teine menor densidad que el
aire (por el helio). Existen varias mezclas como 80:20, 70:30 y 60:40 que se puede
administrar por medio de mascara con bolsa reservoria, tanque de helio y
mezclador) o a traves de la rama inspiratoria del ventilador.

La intubacin y ventilacin mecnica.


El paciente con AGA y necesidad de intubacin y ventilacin mecnica tienen una
altsima morbimortalidad, por lo que se debe intentar terapeutica broncodilatadora
con altas dosis de medicamentos e incluso ventilacin no invasiva. Hay dos
metodos de ventilacin no invasiva.
1. CPAP Se ajusta inicialmente con 5 cm de H2O y se aumenta c/ 5 min.
Hasta 10 cm de H2O, se recomienda no sobrepasar los 12 cm de H2O, la
FIO2 inicial de 100 %, despus se disminuye a la menor posible que logre
saturacin de la Hb y PaO2 adecuadas
2. BPAP. Se programa la IPAP (pr positiva de la via aerea) 20 cm de H2O, la
mayoriade los equipos admiten hasta 22 cm de H2O, y la EPAP ( pr
positiva en la via espiratoria) se ajusta en 5 cm de H2O, se aumenta
progresivamente cada 5 min hasta 10 cm de H2O. El objetivo es lograr un
volumen corriente de aproximadamente 7 ml x kg y administrar O2
suplementario.
Decisin para intubar. Es muy importante la experiencia, porque si bien una
intubacin precipitada es mala una intubacin demorada es peor.
UD necesita ayuda para respirar? La respuesta si equivale a la peticin del
paciente.
Consideraciones sobre la intubacin en el asmtico.

1. Via: Se prefiere la oro-traqueal sobre la nasal


2. Tubo: El de mayor calibre que permita el paciente, nunca menor de 8mm de
dimetro.
3. Cuff de baja presin: La presin de llenado del cuff debe medirse y ser
menor o como valor mximo igual a 25mm de Hg
VENTILACION MECANICA TRADICIONAL.
Caractersticas y ajuste inicial.
Volumen control, con FIO2 100 % al inicio, despus se reduce a la menor posible
que logre PaO2 = 95-100 mm de Hg y/o SHb normal, con humedificacin
correcta.
Frecuencia respiratoria = 10-12 por minuto.
Volumen corriente = 8 ml x kg . El volumen minuto no debe ser mayor 115 ml x Kg
x minuto.
Flujo inspiratorio 60-90 l x minuto, despues ajustar segn la ventilacin
Metas ventilatorias a obtener.
Vei < 20 ml x Kg
P1 < 50 cm H2O
P2 < 35 cm H2O
Si en el momento del acople al ventilador, se presenta hipotensin arterial,
arritmias, perdida del pulso, hipoperfusin tisular por el oximetro, se considera
hiperinsuflacin dinmica clinica, de forma subclnica, caida de 20 mmhg de la
minima y/o 25-30 mmhg de la sistlica, caida de la curva del oximetro.es
subclinica, o cuando el Vei > 20ml x kg se pas a ventilacin no tradicional
Hipoventilacin controlada con hipercapania si es necesaria, se disminuye el vt
1ml x kg, si persiste se continua disminuyendo 0,5 ml x kg si llegamos a 6 ml x kg
se puede reducir la FR
Como segunda opcin la utilizacin de la peep, en pacientes con hipoxemia
igualandola con la autopeep o llegar al 70%, se reduce el vt en 1ml x kg, y se
comienza a subir la peep en 2 cm H2O cada 2 min monitorizando las presiones.
Se retira lentamente de acuerdo a la evolucin y al valor de la misma,
generalmente 30 min es suficiente.
Complicaciones en el asma que amenaza la vida.
Desde el punto de vista practico las dividimos en 2 grupos.
Iniciales.
1. Posibilidad de laringoespasmo y empeoramiento del broncoespasmo en el
momento de la intubacin.

2. Mayor riesgo de barotrauma si intubacin selectiva del broncotronco


derecho.
3. Compromiso hemodinamico al iniciar la ventilacin mecanica.
Generales.
1. Barotrauma cuya expresin mas grave y dramatica es el neumotorax que
cuando es a tensin constituye una emergencia medica. Otros son el
neumomediastino, enfisema subcutneo.
2. Tapones mucosos que causan atelectasias.
3. Taquiarritmias
4. Hipofosfatemia.
5. Neumona.
6. Embolismo pulmonar
7. Ulceras gastrointestinales
8. Acidosis latica
9. Miopatia esteroidea aguda.
Evaluacin de la calidad
1 Se cumplen los criterios de ingreso
2 Uso de broncodilatadores y dosis y vas adecuadas
3 Uso racional de los medios diagnsticos
4 Se descartan las complicaciones con nfasis en la infeccin respiratoria
5 Identificacin de signos y sntomas de alarma
6 Utilizacin de la VNI ante insuficiencia respiratoria progresiva
7 Ventilacin mecnica evitando la hiperinsuflacin dinmica.
Se cumplen
6o7
Muy bien
5
bien
4
regular

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