Cardiovascular

Disease in Women

Wayne J. Franklin, MD, FACC

Mary Kay Benton, RN, BSN

Dhaval R. Parekh, MD

Cardiac Disease
in Pregnancy

ardiac disease in the pregnant patient can present challenges in

cardiovascu-lar and maternal-fetal management.1 It is
important to understand that even in normal patients,
pregnancy imposes some dramatic physiologic changes

upon the cardiovascular system. These include an increase in plasma

volume by 50%, an increase in resting pulse by 17%, and an increase
in cardiac output by 50%. After delivery, the heart rate normalizes
within 10 days; by 3 months postpartum, stroke volume, cardiac
output, and systemic vascular resistance return to the pre-pregnancy
state. General guidelines for the management of pregnant women with
heart disease are outlined below.
Prosthetic Heart Valves
Presented at the Risk,
Diagnosis and Treatment
of Cardiovascular Disease
in Women symposium;
Denton A. Cooley
Auditorium, Texas
Heart Institute, Houston;
11 September 2010.

Section Editor:
Stephanie A. Coulter, MD
From: Texas Adult
Congenital Heart Program,
Baylor College of Medicine
and Texas Childrens Hospital, Houston, Texas 77030

Address for reprints:

Wayne J. Franklin, MD,
FACC, Section of Cardiology, Texas Childrens Hospital, 6621 Fannin St., MC
19-345C, Houston, TX
77030

E-mail: wjf@bcm.edu
2011 by the Texas Heart

Institute, Houston

Anticoagulation for mechanical heart valves should be adjusted,

because warfarin must be discontinued during the 1st trimester due to
the well-documented risk of em-bryopathy. Current guidelines support
3 approaches: 1) low-molecular-weight (LMW) heparin administered
subcutaneously twice daily throughout pregnancy, 2) unfrac-tionated
heparin administered subcutaneously twice daily throughout
pregnancy, or 3) unfractionated or LMW heparin administered
subcutaneously twice daily until gestational week 13, followed by
warfarin from weeks 13 to 35, followed by a return to unfractionated
or LMW heparin administered subcutaneously twice daily until
delivery.2 Individual management approaches should be discussed
jointly by the car-diologist, obstetrician, and patient. Aspirin for
bioprosthetic heart valves is safe in pregnancy and need not be
adjusted. Antibiotic prophylaxis for delivery (vaginal or caesarean
section) is not recommended by the 2008 American Heart Association/
American Dental Association guidelines. However, some obstetricians
still routinely administer antibiotic agents at the time of rupture of
membranes.

Acquired Heart Disease

Acute coronary syndromes and myocardial infarction are rare in

pregnancy (12 per 35,000 deliveries) but can occur in all stages. 3 The
usual coronary risk factors apply, and additional risk factors include
advanced maternal age, thrombocytosis, blood transfusion, and
preeclampsia. Cardiac catheterization is permissible in pregnant patients, with appropriate abdominal lead coverage for the mother and
fluoroscopy time minimized. Thrombolytic agents can be given, but
the guidelines for percutaneous coronary intervention should be
followed. Direct-current cardioversion is also safe in pregnancy.
Supraventricular and ventricular tachycardia should be treated by both
nonpharmacologic and pharmacologic means, as in the nonpregnant
patient. How-ever, amiodarone should be avoided, because it crosses
the placenta and can have toxic effects on the fetus.
The indications for a permanent pacemaker follow the standard
guidelines. The need to implant a cardiac defibrillator should be
weighed against the need to delay this procedure until after delivery.
Congenital Heart Disease

Several recent studies have addressed congenital heart disease (CHD)

in pregnancy. In general, regurgitant lesions are well tolerated,
whereas obstructive lesions are poorly tol-erated. One well-cited
retrospective study4 found no maternal deaths during analysis of 90
pregnancies in mothers who had CHD. However, 17% had pulmonary
edema and 12% had cardiac events (most frequently a nonsustained
tachyarrhythmia). A recent meta-analysis of 2,491 pregnancies in
patients with CHD5 showed a miscar-

Texas Heart Institute Journal

Cardiac Disease in Pregnancy

151

TABLE I. Cardiac Disease in Pregnancy (CARPREG)

Risk Score*
One point for each:
History of prior cardiac event or arrhythmias
New York Heart Association functional class >II or
cyanosis
Left heart obstruction (mitral valve area <2 cm 2, aortic
valve area <1.5 cm2, or left ventricular outflow tract
gradient >30 mmHg)
Left ventricular ejection fraction <0.40
Chance of cardiac complication:
0 points = 5%
1 point = 27%
2 points = 75%
*Developed by Siu et al, 20016

riage rate of 15% and a lower cardiovascular

event rate of 6%. This study also found an
8% incidence of con-genital heart disease in
the offspring, which is similar to the findings
of other studies.
The Cardiac Disease in Pregnancy
(Carpreg) Risk Score (Table I) can be
calculated to estimate a womans cardiac risk
during pregnancy.6 One point is assigned for
each of the following risk factors: a histo-ry
of cardiac event or arrhythmia, New York
Heart As-sociation functional class greater
than II or cyanosis, left-heart obstruction
(mitral valve area <2 cm2, aortic valve area
<1.5 cm2, or left ventricular outflow tract gradient >30 mmHg), and left ventricular
ejection fraction (LVEF) <0.40. Zero points
confers a 5% risk of cardiac complications, 1
point a 27% risk, and 2 or more points a 75%
risk.
High Cardiac Risk Pregnancy States
Contraindications to pregnancy generally
consist of 4 states7: Marfan syndrome with
dilated aortic root (>4 cm), pulmonary
hypertension (pulmonary vascular resistance, >6 Wood units), moderate-to-severe
left ven-tricular outflow tract obstruction
(30 mmHg), and LVEF <0.30 (Table II). If a
woman with one of these conditions becomes

pregnant, early consultation with a maternalfetal medicine specialist and a cardiologist

should be done in order to evaluate the
patients risk and develop the plan of care.
Pregnancy with pulmo-nary hypertension
(Fig. 1) confers a prohibitively high cardiac
risk and carries a combined maternal and
fetal mortality rate that approaches 50%.
Termination of pregnancy should be
considered in this condition.7
Peripartum Cardiomyopathy
Peripartum cardiomyopathy is defined as a
dilated car-diomyopathy with congestive
heart failure within the last month of
pregnancy or within 5 months of delivTABLE II. Contraindications for Pregnancy
Marfan syndrome with dilated aortic root (>4 cm)
Pulmonary hypertension (pulmonary vascular resistance,
>6 Wood units)
Moderate-to-severe left ventricular outflow tract obstruction
(30 mmHg)
Left ventricular ejection fraction <0.30

Fig. 1 Transthoracic echocardiogram (apical 4-chamber

view) shows complete atrioventricular canal defect with
secondary pulmonary hypertension. Note the large
atrioventricular septal defect (AVSD), right ventricular
hypertrophy (RVH), and right atrial enlargement (RAE).

ery.8 This condition occurs at a rate of 1 in

2,289 live births and risk factors are
multiparity, advanced
mater-nal age,
preeclampsia, gestational hypertension, and
Af-rican descent. Some studies show a 75%
recovery rate to normal ventricular function.9
Animal studies have sug-gested that a
prolactin metabolite associated with peri-

partum cardiomyopathy can be cardiotoxic

and that treatment with bromocriptine may be
beneficial.10 Al-though the cause is not well
understood, the treatment remains similar to
that for congestive heart failure pa-tients in
general.
Conclusion
Successful pregnancies can be achieved when
cardiac complications are managed during
pregnancy. In order to optimize maternal and
neonatal outcomes, close col-laboration
between the maternal-fetal medicine specialist and the cardiologist is important.

References

6. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN,

Mercier LA, Morton BC, et al. Prospective
multicenter study of pregnancy outcomes in
women with heart disease. Circulation
2001;104 (5):515-21.
7. Bowater SE, Thorne SA. Management of
pregnancy in women with acquired and
congenital heart disease. Postgrad Med J
2010;86(1012):100-5.
8. Demakis JG, Rahimtoola SH. Peripartum
cardiomyopathy. Circulation 1971;44(5):9648.
9. Amos AM, Jaber WA, Russell SD. Improved
outcomes in peripartum cardiomyopathy with
contemporary. Am Heart J 2006;152(3):50913.

10. Pyatt JR, Dubey G. Peripartum cardiomyopathy:

current
un-derstanding,
comprehensive
management review and new de-velopments.
Postgrad Med J 2011;87(1023):34-9.

1. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS,

Connolly HM, Dearani JA, et al. ACC/AHA 2008
Guidelines for the Management of Adults with
Congenital Heart Disease: Ex-ecutive Summary: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (writing committee to
develop guidelines for the management of adults

with congenital heart disease). Circu-lation

2008;118(23):2395-451.
2. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J;
Amer-ican College of Chest Physicians. Venous
thromboembo-lism, thrombophilia, antithrombotic
therapy, and pregnancy: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clini-cal Practice
Guidelines (8th ed.). Chest 2008;133(6 Suppl):
844S-886S.
3. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction
associated with pregnancy. J Am Coll Cardiol
2008;52(3):171-80.
4. Khairy P, Ouyang DW, Fernandes SM, Lee-Parritz
A, Econo-my KE, Landzberg MJ. Pregnancy
outcomes in women with congenital heart disease.
Circulation 2006;113(4):517-24.
5. Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, van
Lottum WA, Voors AA, Mulder BJ, et al. Outcome
of pregnancy in women with congenital heart
disease: a literature review. J Am Coll Cardiol
2007;49(24):2303-11.

152

Cardiac Disease in Pregnancy

Volume 38, Number 2, 2011

Texas Heart Institute Journal

Cardiac Disease in Pregnancy

Penyakit jantung pada

Kehamilan
Penyakit jantung pada pasien hamil dapat menghadirkan tantangan dalam pengelolaan janin
jantung dan ibu.

Perlu untuk memahami bahwa bahkan pada pasien normal, kehamilan

mengenakan beberapa perubahan fisiologis yang dramatis

Pada sistem jantung. Ini termasuk peningkatan volume plasma sebesar 50%, peningkatan nadi
istirahat sebesar 17%, dan peningkatan curah jantung sebesar 50%. Setelah melahirkan, detak
jantung menjadi normal dalam waktu 10 hari; oleh 3 bulan setelah melahirkan, stroke volume,
cardiac output, dan sistemik resistensi vaskuler kembali ke negara sebelum hamil. pedoman
umum untuk pengelolaan wanita hamil dengan penyakit jantung yang diuraikan di bawah ini.
Katup Jantung Buatan

Antikoagulan mekanik untuk katup jantung

harus disesuaikan, karena warfarin harus

dihentikan selama tiga bulan, karena risiko yang terdokumentasi dengan baik oleh embriopati.
pedoman saat ini yang mendukung ada 3 pendekatan: 1) dengan berat molekul rendah (LMW)
heparin diberikan secara subkutan dua kali sehari selama kehamilan, 2) unfrac-tionated
heparin diberikan secara subkutan dua kali sehari selama kehamilan, atau 3) Dipisahkan atau
dengan brat molekul rendah heparin diberikan secara subkutan dua kali sehari sampai minggu
ke 13 kehamilan , diikuti oleh warfarin dari minggu 13-35, diikuti dengan kembali ke heparin
atau dengan berat molekul rendah heparin diberikan secara subkutan dua kali sehari sampai
melahirkan. 2 pendekatan manajemen yang individu harus dibahas bersama oleh ahli jantung,
dokter kandungan, dan pasien. Aspirin untuk katup jantung bioprostetik aman pada kehamilan
dan tidak perlu disesuaikan. pencegahan penyakit dengan antibiotik untuk pengiriman (bagian
vagina atau caesar) tidak dianjurkan oleh pedoman American Heart Association / American
Dental Association tahun 2008. Namun, beberapa dokter kandungan masih rutin mengelola
bahan antibiotik pada saat pecahnya ketuban.

Penyakit Jantung Didapat

sindrom koroner akut dan infarksi myokardial ini jarang terjadi pada kehamilan (1-2 per
35.000 kelahiran) tetapi dapat terjadi pada semua tahap. 3 Biasanya faktor risiko koroner
berlaku, dan faktor risiko tambahan termasuk ibu usia lanjut, trombositosis, transfusi darah,
dan preeklampsia. Kateterisasi jantung diperbolehkan pada pasien hamil, dengan cakupan
mengarah pada perut yang tepat bagi ibu dan waktu pengurangan fluoroskopi. bahan
trombolitik dapat diberikan, tetapi pedoman untuk intervensi pencegah serangan jantung
melalui kulit harus diikuti.kardioversi dengan arus searah juga aman dalam kehamilan.
Supraventrikular dan ventrikular takikardia harus ditangani kedua cara nonfarmakologis dan
farmakologis, seperti pada pasien tidak hamil. Bagaimana pun, amiodaron harus dihindari,
karena melintasi plasenta dan dapat memiliki efek toksik pada janin.
Indikasi alat untuk pacu jantung permanen mengikuti pedoman standar. Kebutuhan untuk
menanamkan defibrilator jantung harus dipertimbangkan dengan kebutuhan untuk menunda
prosedur ini sampai setelah melahirkan.

Penyakit Jantung Bawaan

Beberapa studi terbaru telah membahas penyakit jantung bawaan (CHD) pada kehamilan.
Secara umum, luka regurgitasi ditoleransi dengan baik, sedangkan luka obstruktif ditoleransi
dengan buruk. Salah satu juga dikutip daristudy4 retrospektif tidak menemukan kematian ibu
selama analisis dari 90 kehamilan pada ibu yang memiliki penyakit jantung koroner. Namun,
17% memiliki edema paru dan 12% had cardiac memiliki kejadian kardiak (paling sering
takiaritmia nonsustained). Sebuah analisis meta baru-baru ini dari 2.491 kehamilan pada
pasien dengan CHD5 menunjukkan tingkat dari 15% dan tingkat peristiwa kardiovaskular lebih
rendah dari 6%. Penelitian ini juga menemukan kejadian 8% penyakit jantung bawaan pada
anak, yang mirip dengan temuan penelitian lain.

TABEL I. Penyakit jantung pada Kehamilan (CARPREG)

Skor resiko *
Satu titik untuk setiap:
Sejarah acara jantung sebelumnya atau aritmia
New York Asosiasi Jantung kelas fungsional> II atau sianosis
Meninggalkan obstruksi jantung (mitral valve daerah <2 cm 2,
aorta area katup <1,5 cm2, atau ventrikel kiri saluran keluar gradien> 30 mmHg)
Meninggalkan fraksi ejeksi ventrikular <0,40
Kesempatan komplikasi jantung:
0 poin = 5%
1 poin = 27% 2 poin = 75%
*Developed by Siu et al, 20016

Penyakit Jantung di Kehamilan (Carpreg) Risk Score (Tabel I) dapat dihitung untuk
memperkirakan risiko jantung wanita selama kehamilan. 6 Satu titik ditugaskan untuk masingmasing faktor risiko berikut: riwayat acara jantung atau aritmia, New York Heart Association
kelas fungsional lebih besar dari II atau sianosis, meninggalkan obstruksi jantung (mitral area
katup <2 cm2, area katup aorta <1,5 cm2 , atau ventrikel kiri saluran keluar gradien> 30
mmHg), dan fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) <0,40. Nol poin memberikan risiko 5% dari
komplikasi jantung, 1 poin risiko 27%, dan 2 atau lebih poin risiko 75%.

Tingginya resiko Jantung pada Kehamilan di Negara

Kontraindikasi untuk kehamilan umumnya terdiri dari 4 negara: sindrom Marfan dengan akar
yang membuat aorta melebar (> 4 cm), hipertensi pulmonal (resistensi pembuluh darah paru,>
6 unit Wood), sedang sampai berat ventrikular kiri obstruksi saluran keluar (30 mmHg), dan
LVEF <0,30 (Tabel II). Jika seorang wanita dengan salah satu kondisi ini menjadi hamil,

konsultasi awal dengan spesialis kedokteran ibu-janin dan kardiolog harus dilakukan dalam
rangka untuk mengevaluasi risiko pasien dan mengembangkan rencana perawatan. Kehamilan
dengan hipertensi pulmonal (Gambar. 1) memberikan risiko jantung yang sangat tinggi dan
memiliki tingkat kematian ibu dan janin gabungan yang mendekati 50%. Terminasi kehamilan
harus dipertimbangkan dalam kondisi ini
TABEL II. Kontraindikasi untuk Kehamilan
Sindrom Marfan dengan akar yang membuat aorta melebar (> 4 cm)
Paru hipertensi (resistensi pembuluh darah paru,> 6 unit Kayu)
Moderat sampai berat obstruksi ventrikular kiri saluran keluar (30 mmHg)
Meninggalkan fraksi ejeksi ventrikular <0,30

Gambar . 1 Transthoracic echocardiogram (apikal 4 chamber tampilan) menunjukkan lengkap cacat kanal
atrioventrikular dengan hipertensi pulmonal sekunder. Perhatikan besar defek septum atrioventrikular (AVSD),
ventrikel kanan hipertrofi (RVH), dan pembesaran atrium kanan (RAE).

Peripartum Cardiomyopathy
Peripartum cardiomyopathy didefinisikan sebagai kardiomiopati dilatasi dengan gagal jantung
kongestif dalam bulan terakhir kehamilan atau dalam 5 bulan dari melahirkan. Kondisi ini
terjadi pada tingkat 1 di 2.289 kelahiran hidup dan faktor risiko yang multiparitas, usia ibu
lanjut, preeklamsia, hipertensi gestasional, dan keturunan Afrika. Beberapa studi menunjukkan
tingkat pemulihan 75% untuk fungsi ventrikel normal. penelitian pada hewan telah
menunjukkan bahwa metabolit prolaktin yang terkait dengan kardiomiopati peripartum dapat
meyebabkan cardiotoxic dan pengobatan dengan bromocriptine mungkin bermanfaat.
Meskipun penyebabnya tidak dipahami dengan baik, pengobatan tetap sama dengan yang
untuk pasien gagal jantung kongestif pada umumnya

Kesimpulan
Kehamilan yang sukses dapat dicapai bila komplikasi jantung dikelola selama kehamilan. Agar
dapat mengoptimalkan hasil ibu dan bayi, kerjasama erat antara obat maternalfetal khusus ist
dan ahli jantung itu adalah penting.