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A ANESTESIA PARA CIRURGIAS TORCICAS

Artur Burlamaque
Fbio Amaral Ribas
Introduo

Muitos foram os avanos introduzidos em anestesia para cirurgia torcica nos


ltimos sessenta anos. Iniciando com a utilizao da ventilao por presso positiva
intermitente em 1938, passando pelas tcnicas de isolamento e ventilao monopulmonar
nas dcadas de 50 e 60, pela analgesia peridural na dcada 80 e chegando a complexa
individualizao das tcnicas empregadas para o transplante de pulmo e para a
pneumoplastia na dcada de 90.
Alm destes marcantes eventos, outros tantos aconteceram, convergindo para as
rotinizaes das tcnicas de monitorizao, intubao, analgesia ps-operatria, acessos
venosos, entre outros, os quais vieram a dar qualidade e, principalmente, segurana a
procedimentos j utilizados.

ISOLAMENTO PULMONAR (intubao seletiva)

Indicaes
As indicaes para utilizao de dispositivos para o isolamento pulmonar esto
listadas no Quadro 1. Com exceo das toracoscopias, todas relacionadas no item de
exposio cirrgica so indicaes relativas. A utilizao, cada vez mais abrangente, tem
sido a regra. Isto se deve a vrios fatores, entre eles a diminuio do tempo e trauma
cirrgicos e por outro lado, o baixo ndice de complicaes graves decorrentes da utilizao
destes dispositivos por pessoal experiente.

Descrio dos dispositivos

Os dispositivos capazes de realizar o isolamento pulmonar so os bloqueadores


brnquicos, os tubos endobrnquicos e os tubos de duplo lmen. No Quadro 2 esto
relacionados alguns tipos destes dispositivos.
Os tubos de duplo lmen so os mais utilizados em adultos, disponveis na forma
descartvel e reutilizvel (borracha vermelha), a partir da numerao 26 at a 41. Os tubos
hoje comercializados tm algumas diferenas dos descritos originalmente, tendo sido
gradualmente descaracterizados e recebendo outras denominaes conforme o seu
fabricante.

Em 1982 se tornou disponvel o tubo de Univent, que se caracteriza por um tubo


simples com um pequeno lmen coaxial, por onde introduzido um bloqueador brnquico.
Para adultos, so comercializados nos dimetros de 6.0 9.0 e para uso peditrico nos
dimetros de 3.5 e 4.5. Em pediatria, os bloqueadores brnquicos so os mais utilizados,
especialmente o de Fogarty, associados aos tubos simples traqueais.
Atualmente esto disponveis os bloqueadores de Arndt, que comercializado
associado a um peca de conexo para ventilao e broncoscopia e o bloqueador de Cohen,
no qual pode ser ajustado um torque para facilitar o seu posicionamento. A extenso dos
dimetros destes bloqueadores para uso peditrico desde 2001, provavelmente diminuir o
uso do bloqueador de Fogarty nos prximos anos.

Dispositivos para as Vrias Tcnicas de Isolamento

Seleo do dimetro do tubo


A correta seleo do dimetro do tubo de fundamental importncia para a
profilaxia das complicaes decorrentes do seu uso. Um tubo muito fino em relao ao
brnquio, alm de freqentemente no se posicionar de forma correta, necessita de grandes

volumes de ar nos balonetes, criando grandes presses e possibilidade de dano brnquico.


Por outro lado, um tubo muito largo pode traumatizar a rvore traqueobrnquica durante a
introduo, bem como pode ter o posicionamento difcil de ser realizado.
Brodsky JB, em 1996 (5), descreveu uma tcnica de escolha do dimetro do tubo baseado
no dimetro da traquia medido no Rx pstero-anterior de trax, nvel da clavcula. O
resultado da medida aplicado na Tabela 1, obtendo-se o tamanho adequado do tubo. A
despeito deste mtodo, muitos anestesiologistas utilizam regras prticas baseadas em sua
experincia. Os tubos de Carlens nmeros 39 e 41 so adequados para a grande maioria dos
homens, enquanto que os nmeros 35 e 37 para a grande maioria das mulheres.

Escolha do Dimetro do Tubo de Duplo Lmen Esquerdo (TDLE)

Complicaes

Como j foi dito anteriormente, a correta escolha do dimetro do tubo crucial para a
profilaxia de complicaes. Alm disso, a experincia do anestesiologista sem dvida
contribui para diminuir o nmero de complicaes. Estas so:
1-Ruptura brnquica.
2-Leso isqumica da mucosa respiratria.
3-Hipoxemia.
4-Disfonia ps-operatria.

5-Odinofagia ps-operatria.
6-Leses de dentes e partes moles orais.
7-Leso esofgica.
As complicaes graves so raras. A imunossupresso, a corticoterapia e as leses
traqueais e brnquicas prvias, principalmente as invases tumorais, contribuem para a
ocorrncia de uma das complicaes mais graves que a ruptura brnquica ou traqueal. A
mortalidade desta leso de 7 16% . O conjunto dos estudos realizados at o momento,
no permite que se conclua pela superioridade de um tubo em relao outro. Os relatos de
ruptura traqueobrnquica esto presentes com o uso dos dois tipos de tubos. Fitzmaurice
props que sejam observadas as seguintes recomendaes para a profilaxia destas leses:
a. Inflar os balonetes lentamente.
b. No inflar demasiadamente o balonete brnquico. Normalmente 2 ou 3ml so
suficientes se o tubo foi corretamente selecionado.
c. Quando possvel, evitar o uso de xido Nitroso (N2O) ou inflar os balonetes
com uma mistura de N2O e oxignio.
d. Quando possvel, desinflar ambos os balonetes no posicionamento e o
balonete brnquico quando no necessrio o isolamento.
e. Testar a integridade do brnquio ao final do procedimento, para o diagnstico
precoce.

FISIOLOGIA DO DECBITO LATERAL E DA VENTILAO MONOPULMONAR

Distribuio da ventilao e da perfuso

Na posio vertical, em funo da existncia de presses pleurais mais elevadas nas


bases provocadas pela gravidade, os alvolos da base pulmonar se encontram mais
"comprimidos". Isto significa que estes alvolos se encontram em uma regio da curva de
complacncia mais favorvel ao enchimento. Portanto, os alvolos da base recebem maior
ventilao em comparao aos do pice pulmonar. Por sua vez a perfuso, em funo da

gravidade, maior nas bases do que nos pices. Nas bases h ainda maior perfuso do que
ventilao e nos pices h ainda menor perfuso do que ventilao, fazendo com que exista
uma relao V/Q global de 0,8.
Da mesma forma, quando o paciente se encontra em decbito lateral, o pulmo inferior
recebe maior ventilao e perfuso que o superior. Na realidade o pulmo inferior faz as
vezes das regies basais e o superior das regies mais apicais.
Quando o paciente anestesiado e o trax aberto, diversas foras incidem sobre o pulmo
inferior, comprimindo-o ainda mais. Com isso os alvolos deste pulmo passam a uma
posio desfavorvel da curva de complacncia, recebendo menor ventilao que o
superior. Ver Figura 1.

Ventilao monopulmonar

Quando passamos ventilao monopulmonar, o pulmo superior (no dependente) colaba


e a perfuso neste pulmo, devido vasoconstrio hipxica e a diminuio do dimetro
dos vasos pelo colabamento, diminui muito, evitando o shunt e a queda da saturao de
oxignio da hemoglobina.Vrios so os fatores que podem alterar este estado de equilbrio.
Entre eles se encontram: altas concentraes de vapores anestsicos halogenados, drogas
vasodilatadoras, alteraes V/Q no pulmo inferior (dependente), extremos da PaCO2,
volume corrente ou PEEP demasiados no pulmo dependente, alteraes da saturao de
oxignio do sangue venoso misto, drogas vasoconstritoras. Os mecanismos para as
alteraes so diversos, incluindo inibio da vasoconstrio hipxica, compresso
mecnica de capilares com desvio do fluxo, passagem de um sangue venoso muito
dessaturado por um shunt de pequena magnitude, entre outros. A Figura 2 ilustra alguns
destes diversos fatores. O conhecimento da dinmica destes fatores tem grande importncia
prtica para o anestesiologista torcico.

Manejo da ventilao monopulmonar(VMP)


Existem algumas recomendaes bsicas para o manejo da ventilao monopulmonar.
Estas so:
a. Manter ventilao bipulmonar o maior tempo possvel.
b. Usar FIO2 de 100%.
c. Utilizar 8 10ml/Kg de volume corrente.
d. Ajustar a freqncia respiratria para PaCO2 de 40mmHg.
e. Monitorizar oxigenao e ventilao.

No caso da ocorrncia de hipoxemia, as recomendaes a serem seguidas so (7,8):


a. Certificar-se do correto posicionamento do tubo.
b. Utilizar CPAP no pulmo no dependente.
c. Utilizar PEEP no pulmo dependente.
d. Utilizar ventilao bipulmonar intermitente.
e. Clampeamento da artria pulmonar (na pneumonectomia).

O CPAP no pulmo no dependente com nveis de presso entre 5 e 10cmH2O,


usualmente no compromete o campo operatrio. Sua funo tanto comprimir vasos
pulmonares divergindo o fluxo para o pulmo ventilado, como promover oxigenao do
fluxo de sangue do pulmo no ventilado.
O PEEP no pulmo dependente tem funo de recrutamento de alvolos que, como
descrevemos anteriormente, esto "comprimidos". S ser benfico se houverem reas de
baixo V/Q no pulmo inferior. Nveis muito elevados podem divergir o fluxo de sangue
para o pulmo no ventilado, aumentando o shunt.
Atualmente tem sido enfatizada a adoo de medidas profilticas da leso pulmonar
secundria a presses inspiratrias elevadas (volutrauma). Assim, Grichnik, sugere que a

estratgia proposta inicialmente por Amato, de limitar as presses inspiratrias na SARA,


dentro da possibilidade, deve tambm ser adotada para a ventilao monopulmonar
A utilizao de ventilao com presso controlada (PCV) pode ser vantajosa para a
estratgia de proteo pulmonar durante a VMP. Como j foi mencionado, limitando-se as
presses inspiratrias podemos contribuir para a diminuio do dano mecnico pulmonar.
Alm disso, com o padro em desacelerao do fluxo, a distribuio do gs pode
Melhorar. Tugrul, comparou o uso de ventilao controlada a volume(VCV) com a PCV
durante a VMP e encontrou que as presses inspiratrias e o shunt foram maiores na VCV
do que na PCV.
Um aspecto que na prtica eventualmente transgride as recomendaes bsicas para
a VMP, o valor da PaCO2. De fato, durante a VMP em um paciente com uma doena
obstrutiva grave, pode ser extremamente difcil a manuteno de uma PaCO2 normal. Alm
disso, essa tentativa entra em conflito com a estratgia de limitar as presses inspiratrias
descritas anteriormente. A experincia mundial com a hipercapnia permissiva, tem
demonstrado a sua segurana e esta tem sido proposta tambm para a VMP em pacientes
com doena obstrutiva grave.
BRONCOSCOPIA RGIDA
A broncoscopia rgida um procedimento indicado para uma variedade de situaes,
que incluem a remoo de corpo estranho traqueobrnquico, o manejo da hemoptise, a
dilatao da estenose traqueal e como auxiliar na colocao de prteses em "T"
(Montgomery).
O procedimento exige anestesia geral com boa qualidade de relaxamento muscular. Isto
facilita a execuo, com menor trauma ao paciente. Como a maioria dos procedimentos
rpida, existe a preferncia por drogas que permitam uma rpida recuperao.
O relaxamento promovido, naturalmente implica na necessidade de ventilao do paciente.
Os broncoscpios rgidos possuem uma entrada lateral que permite a adaptao aos
sistemas ventilatrios. Pode-se ventilar o paciente de forma convencional ou utilizar
ventilao de alta freqncia. H sempre um escape de gs de intensidade varivel entre as
paredes do instrumento e as da traquia, o que pode ser compensado com altos fluxos de
admisso ao circuito anestsico. A Figura 3, ilustra um broncoscpio rgido devidamente
adaptado ao sistema ventilatrio anestsico.

Para a realizao de bipsia, aspirao ou captura de um corpo estranho, h a necessidade


de retirada da pea de visualizao que oclui o orifcio de entrada. O anestesiologista e o
cirurgio integram-se, neste momento, na funo de administrar os perodos de apnia
necessrios. Estes perodos podem ser bastante reduzidos em pacientes obesos,
pneumopatas e crianas.

As complicaes decorrentes tm freqncia varivel dependendo da experincia do


cirurgio. Estas incluem as fraturas de dentes, as reaes vasovagais com a hiperextenso
do pescoo, a hemorragia macia, a ruptura traqueal, a hipoxemia, a hipercarbia grave e as
arritmias. O anestesiologista deve estar preparado para elas.
Ao final do procedimento aguarda-se a recuperao do paciente com ventilao atravs de
uma mscara, um tubo simples ou uma cnula em "T" colocada em uma traqueostomia.

MEDIASTINOSCOPIA

A mediastinoscopia usualmente realizada para estabelecer diagnstico de diversas


patologias e ou estadiamento de uma neoplasia. Pode ter acesso cervical ou paraesternal. As
contra-indicaes a sua realizao incluem a mediastinoscopia prvia, a sndrome da veia
cava superior, o desvio severo da traquia, a doena cerebro-vascular e o aneurisma de
aorta torcica. Estas podem ser relativas conforme a individualizao do caso.
A tcnica anestsica preferida para este procedimento a geral, para facilitar a disseco,
para melhor controle das complicaes e maior conforto para o paciente. Entretanto,
existem outras tcnicas descritas para situaes especficas, menos utilizadas atualmente.
Assim, Morton , relatou a possibilidade de realizao da mediastinoscopia com anestesia
local e Benumof , cita a anestesia local como possibilidade para os pacientes com doena
cerebro-vascular, para o controle do estado neurolgico.
No existe a necessidade de drogas anestsicas especficas ao procedimento, sendo
importante que o paciente seja mantido relaxado, para evitar a tosse pelo estmulo traqueal
e para a completa imobilidade, fator importante na reduo das complicaes. Estas so:
a. Hemorragia.
b. Pneumotrax.
c. Embolia area.
d. Compresso da aorta (arritmias).
e. Compresso da artria inominada (hemiparesia e perda do pulso radial direito).
f. Compresso da traquia.
g. Leso do nervo larngico recorrente.
h. Leso do nervo frnico.
i. Leso do esfago.

Segundo Ashbaugh, as complicaes mais freqentes so a hemorragia (32%), o


pneumotrax (28%), e a leso do nervo larngico recorrente (14%). A incidncia global de
complicaes foi 1,5 3% e a mortalidade 0,1%.

Durante o procedimento o anestesiologista tem sua ateno voltada para o


diagnstico e tratamento de eventuais complicaes. Um cateter de grosso calibre em uma
veia perifrica deve ser instalado para reposio rpida de volume e sangue. O sangue deve
estar previamente disponvel para utilizao imediata no caso de hemorragia aguda. A
correo cirrgica da hemorragia grave se d atravs de uma toracotomia transesternal ou
lateral. Roberts, cita a possibilidade da realizao de hipotenso controlada para o
sangramento arterial at a hemostasia cirrgica. Nas leses de cava superior necessria a
cateterizao emergencial de uma veia para reposio nos membro inferiores. A utilizao
de um tubo simples com extremidade distal prxima a carina ou um tubo de duplo lmen,
minimiza a possibilidade de compresso traqueal e orienta o cirurgio na disseco. Devese ter o cuidado de colocar pelo menos um monitor, oxmetro ou presso arterial invasiva,
no membro superior direito, para deteco da compresso da artria inominada e portanto
diminuio do fluxo para cartida direita. A oximetria um monitor menos eficiente neste
caso, pois necessrio apenas um pequeno fluxo para o seu funcionamento.

RESSECO TRAQUEAL

A resseco traqueal realizada em pacientes portadores de patologias segmentares


da traqueia de diversas etiologias, como os tumores da via area, as seqelas de processos
inflamatrios e as seqelas das intubaes traqueais. O acesso cirrgico pode ser realizado
por cervicotomia, esternotomia ou ainda por toracotomia lateral.
Na monitorizao utilizada a oximetria e a capnometria para controle indireto, mas
instantneo, dos gases arteriais, a eletrocardioscopia e uma linha de presso arterial
invasiva para controle contnuo da presso, e eventuais gasometrias arteriais.
prudente a utilizao de um acesso venoso de grosso calibre (16 ou 14) para eventuais
sangramentos. O acesso venoso central til, principalmente para o ps-operatrio.
Antes da induo da anestesia a posio, tipo, e grau da estenose so fatores que devem ser
conhecidos. A presena do cirurgio e do material cirrgico pronto para intervenes
emergenciais vital. O anestesiologista deve ter disponvel, junto a todo material de
instrumentao da via area, uma ampla variedade de dimetros de tubos traqueais.

Na induo um relaxante de curta latncia e durao aconselhvel, pois a ventilao sob


mscara pode tornar-se difcil e na impossibilidade de intubao, o paciente rapidamente
recupera-se e volta a ventilar espontaneamente.

O estabelecimento da via area pode ser feito de diversas formas aps a induo.
Estas incluem:
a. Colocao de um tubo simples com extremidade cranial estenose.
b. Dilatao com broncoscpio rgido, e colocao de um tubo simples com
extremidade caudal estenose.
c. Colocao de um tubo fino com extremidade caudal estenose sem prvia
dilatao.

Dentre as tcnicas descritas para manuteno da ventilao e oxigenao durante a


resseco encotram-se:
a. Tubo oro-traqueal standart.
b. Insero de um tubo na traquia aberta.
c. Ventilao de alta freqncia com tubo fino atravs da estenose.
d. By-pass cardio-pulmonar.

Na Figura 4 esto ilustrados os passos progressivos de resseco com uma tcnica


bastante empregada. A traquia aberta, um tubo colocado distalmente para ventilao, a
resseco completa realizada e a sutura posterior feita. O tubo oro-traqueal avanado e
a anastomose completada. Perodos de apnia so eventualmente realizados, retirando-se
os tubos do campo operatrio, principalmente na realizao da sutura posterior. Nas
resseces prximas ou na carina traqueal, necessrio um tubo distal no brnquio, com
ventilao monopulmonar.
A existncia de perodos de apnia contra-indica o uso do xido nitroso para a manuteno
da anestesia. A utilizao de FIO2 de 100% aumenta os tempos de tolerncia s apnias. A
manuteno do paciente relaxado durante a cirurgia evita o reflexo de tosse que ocorre pela
manipulao da via area e diminui a necessidade de outros anestsicos.

No final do procedimento o paciente deve ser mantido com a cabea fletida para evitar a
tenso sobre a anastomose. Extubao precoce altamente desejvel. Se for necessria a
manuteno do tubo traqueal no ps-operatrio, este deve ser posicionado de forma que o
balonete no fique sobre a linha de anastomose.

RESSECO PULMONAR

As resseces pulmonares (segmentectomias, lobectomias e pneumonectomias), so


realizadas para uma grande variedade de patologias. Os processos diansticos e
teraputicos das neoplasias e das alteraes inflamatrias so a sua maioria. Os pacientes
com freqncia so idosos, apresentam patologias pulmonares prvias e as alteraes
cardiovasculares concomitantes so freqentes.
A monitorizao utilizada consiste de eletrocardioscopia, oximetria, capnografia, presso
arterial invasiva, presso inspiratria e termometria.
Os acessos venosos utilizados consistem do cateterismo de uma veia perifrica de grosso
calibre (14F ou 16F) e uma veia central. A veia perifrica bem como a puno arterial,
ficam melhor posicionadas no membro contra-lateral cirurgia. A puno da veia
central no lado da toracotomia, evita os riscos de um eventual pneumotrax contra-lateral.

As drogas anestsicas so individualizadas condio clnica do paciente.


A via area usualmente mantida com um tubo de duplo lmen, o que facilita o
campo operatrio e diminui o trauma e o tempo cirrgicos. Para maiores detalhes sobre o
isolamento pulmonar e a ventilao monopulmonar ver as seces correspondentes.
A maioria das resseces pulmonares realizada atravs de toracotomias laterais. A
posio adotada requer cuidados para evitar as leses mais frequentes. Estas so a leso do
plexo braquial, a leso do nervo tibial anterior, a leso peniana, a leso do membro superior
que fica comprimido contra a mesa cirrgica e as queimaduras .
A possibilidade de dano por estiramento do plexo braquial maior quanto maior for
a supinao, a abduo, a posteriorizao e a extenso do membro superior. Alm disso, a
incorreo do eixo da cabea com o eixo das colunas torcica e cervical, no plano
horizontal, fator predisponente para a mesma leso. O suporte de apoio do brao superior,
com freqncia causa leso por compresso do plexo. As regies com maior freqncia de
queimaduras esto localizadas no membro inferior que fica flexionado e prximo das
bordas descobertas da mesa metlica. O coxim na axila inferior evita a compresso do
membro sobre a mesa e assegura adequado fluxo sanguneo para o mesmo.
A integrao do anestesiologista com o cirurgio nos diversos tempos cirrgicos, com a
visualizao direta do campo e eventual ventilao manual fundamental.
Na recuperao, deve-se evitar a ventilao espontnea at que o trax esteja
fechado e os drenos estejam conectados em selo d'gua. Caso isso no seja observado, o
balano de mediastino e a ventilao paradoxal resultaro em conseqncias
hemodinmicas e gasomtricas que podem ser srias. A ventilao expontnea e a
extubao so desejveis ao final do procedimento. Caso seja necessrio suporte
ventilatrio, o tubo de duplo lmen trocado por um tubo simples.

As complicaes ps-operatrias incluem :

a. Dor aguda.
b. Hrnia cardaca.
c. Hemorragia maior.
d. Fstula brnquica.
e. Insuficincia respiratria.
f. Insuficincia cardaca direita.
g. Shunt atravs de forme oval patente.
h. Arritmias.
i. Injrias nervosas.

Todas so tambm de interesse do anestesiologista e este deve estar familiarizado com seus
detalhes.
ANESTESIA PARA O TRANSPLANTE DE PULMO
A anestesia para o transplante de pulmo um procedimento de alta complexidade,
demandando do anestesiologista uma srie de conhecimentos e habilidades no
corriqueiras. So exemplos das questes enfrentadas, o manejo do paciente com doena
pulmonar avanada, a hipertenso arterial pulmonar, a disfuno aguda do ventrculo
direito, o isolamento pulmonar, a circulao extracorprea (CEC) e o tratamento da dor
ps-operatria. Os resultados se mostram melhores a medida que um pequeno nmero de
anestesiologistas da equipe se dedica e obtm experincia com estes casos. Esta tem sido a
tendncia atual.
Ensaios clnicos controlados tm se mostrado de difcil realizao, pois o nmero de
casos limitado e as situaes de admisso hospitalar rpida de um paciente extremamente
ansioso, dificultam a permisso para incluso em pesquisa. Por esta razo, os

conhecimentos existentes so baseados em experincias pessoais, relatos de casos, srie de


casos dos centros de maior volume e estudos experimentais em modelos animais.
As tcnicas de transplante pulmonar incluem o transplante monopulmonar (MPTx), o
transplante bipulmonar ou bilobar (BPTx) e o transplante de corao e pulmo (CPTx).
Existem cuidados especficos para cada uma destas tcnicas que podem ser
complementados com os trabalhos citados.
Alguns dos importantes objetivos do anestesiologista so evitar a contaminao do
paciente imunossuprimido, manter estabilidade hemodinmica e adequada oferta de
oxignio tecidual, seja sem ou com o auxlio da circulao extracorprea, e evitar o
incremento do tempo de isquemia do pulmo doado.

Monitorizao e acessos venosos

A monitorizao necessria consiste em eletrocardioscopia, oximetria de pulso,


capnografia/capnometria, presso arterial invasiva, termometria, presso de artria
pulmonar, presso capilar pulmonar, dbito cardaco, presso venosa central, dbito
urinrio e gasometrias seriadas. Outros monitores tm sido estudados e utilizados. Estes so
a espirometria contnua no sistema ventilatrio, a frao de ejeo de ventrculo direito, o
dbito cardaco contnuo, a monitorizao contnua do ph e dos gases arteriais, a saturao
de oxignio contnua do sangue venoso misto, e a ecocardiografia transesofgica. Esta
ltima tm grande utilidade na avaliao dos fluxos atravs das anastomoses vasculares,
detectando precocemente as alteraes nestes segmentos.
necessria a utilizao de um acesso venoso central, geralmente o introdutor do SwanGanz, para infuso de drogas e acessos venosos de grosso calibre que possibilitem a
infuso rpida de sangue e cristalides.

Cuidados com a temperatura

Vrios estudos tm demonstrado a importncia da manuteno da temperatura


corporal na diminuio de eventos mrbidos nas cirurgias de grande porte. O agravamento
da hipertenso arterial pulmonar, os distrbios da coagulao, o comprometimento da
funo miocrdica e o retardo da recuperao anestsica so exemplos destes eventos. No
transplante de pulmo, alm da perda de calor relacionada anestesia e exposio da
cavidade aberta, existe ainda a perda decorrente do implante do rgo frio. No transplante
bipulmonar seqencial a perda ainda mais importante, com duas cavidades abertas, dois
rgos implantados e um tempo cirrgico elevado.
Os dispositivos disponveis para manuteno da temperatura corporal so os aquecedores
de solues endovenosas, aquecimento com utilizao de ar quente forado e os colches
trmicos com gua circulante. Esse ltimo tem eficcia limitada em decbito lateral em
virtude da pequena rea de contato e possibilidade de leses com temperaturas baixas (24).
A circulao extracorprea uma alternativa para o aquecimento de um paciente que
tornou-se gravemente hipotrmico com complicaes.
Reposio sangunea e hdrica
A adaptao hipoxemia crnica eleva o hematcrito destes pacientes, tornando a
necessidade de reposio de sangue pouco freqente no MPTx. Os pacientes que so
submetidos aos transplantes bilaterais e os que necessitam de CEC so os que mais
freqentemente utilizam reposio sangunea . Quando necessria, esta feita com
concentrado de glbulos, que devem ser deleucotizados para evitar os fenmenos de
imunomodulao e a infeco por citomegalovirus.
O pulmo implantado no tem drenagem linftica e tem a possibilidade de sofrer
injria de reperfuso. Estes fatores colocam o rgo sob o risco de edema, existindo receio
quanto a hiperhidratao. Contudo, na ausncia de edema pulmonar e ou de presso capilar
pulmonar elevada, no existem evidncias cientficas consistentes para que se possa

recomendar um balano hdrico negativo. No entanto, deve-se ter em mente que,


eventualmente, esses pacientes fazem edema pulmonar com presso capilar pulmonar
normal e que muitas vezes, esse edema responde dramaticamente a terapia com restrio
hdrica e diurticos. No se sabe se existe um nvel de presso capilar pulmonar seguro. Se
algumas vezes o equilibrio entre o edema pulmonar e a baixa perfuso sistmica estreito,
outras vezes ele no existe.
Drogas anestsicas
No existem contra-indicaes a quaisquer drogas venosas de induo da anestesia, desde
que observadas e corrigidas as conseqncias hemodinmicas de cada uma. O etomidato
oferece boa estabilidade cardiovascular, o que particularmente til nos pacientes
enfisematosos, os quais apresentam grande tendncia a hipotenso, causada pela
diminuio do retorno venoso quando ventilados com presso positiva.
Os relaxantes musculares utilizados para intubao traqueal so os de latncia curta
(succinilcolina e rocurnio), pela dificuldade de ventilao sob mscara que alguns
pacientes apresentam e tambm para induo rpida com manobra de Selick nos pacientes
considerados de estmago cheio. No caso da utilizao da succinilcolina, o paciente aps
mantido relaxado com uma droga de ao prolongada.
A manuteno da anestesia usualmente feita com um anestsico inalatrio halogenado. O
isoflurano tem sido o anestsico inalatrio mais utilizado. Este tambm pode contribuir
para broncodilatao e vasodilatao arteriolar pulmonar.

Etapas transoperatrias
Induo
O preparo para a induo da anestesia inclui a monitorizao e as punes venosas e
arterial, usualmente realizadas com anestesia local e sedao. necessria tcnica assptica
rigorosa.
O momento da induo deve ser muito bem sincronizado com a equipe de retirada do rgo
doado, de forma que quando este chega, o paciente dever estar em condies de recebe-lo.
Nesse sentido importante que o anestesiologista participe deste esforo coletivo em
reduzir o tempo de isquemia do pulmo doado.

Na induo da anestesia, os principais problemas se relacionam ao comprometimento


hemodinmico por vezes importante e dificuldade de ajuste ventilatrio, tanto sob
mscara como aps a intubao. A hemodinmica pode ser corrigida com infuso lquida,
vasopressores e eventualmente requerer ajuste ventilatrio, evitando o alaponamento de ar
com conseqente diminuio do retorno venoso. A ventilao no enfisema requer tempo
expiratrio muito prolongado, sendo eventualmente necessria a reduo da freqncia
respiratria para que o tempo inspiratrio no fique demasiadamente curto. No Quadro 3
esto alguns parmetros recomendados para a ventilao no enfisema. Na doena restritiva
so necessrias altas presses inspiratrias, tempo inspiratrio longo, baixo volume
corrente e freqncia respiratria alta.

Ventilao Monopulmonar
Aps a induo e o posicionamento do paciente, o prximo desafio a manuteno
da saturao de oxignio da hemoglobina arterial em ventilao monopulmonar. Neste
momento, a hipoxemia exige FiO2 100%, ajustes ventilatrios ou ventilao bipulmonar
intermitente. No consiste indicao de CEC pois muitas vezes desaparece aps o
clampeamento da artria pulmonar. Se a saturao persiste baixa (<85%) aps o
clampeamento, indicao de CEC.

Clampeamento da Artria Pulmonar


O primeiro aspecto prtico importante imediatamente antes do clampeamento da artria
pulmonar a identificao de que o cateter de Swan-Ganz no se encontra no seu interior.
Caso se relate a sua presena palpao, este deve ser recuado at o tronco da artria
pulmonar.

Aps o clampeamento avaliada a necessidade de circulao extracorprea. O


clamp diminui a rea de seco transversal do leito arterial pulmonar. Isto eleva a presso
da artria pulmonar e pode causar insuficincia do ventrculo direito com as suas
conseqncias (Figura 5). Existem diversas formas de manejar a hipertenso arterial
pulmonar aguda. No Quadro 4 encontra-se um algoritmo proposto Myles, til nesta
situao. O xido ntrico inalatrio (NO), uma droga vasodilatadora seletiva dos vasos
pulmonares, hoje ocupa um lugar de destaque nesta situao. Entre as propriedades de
interesse da droga, alm da vasodilatao pulmonar, est sua atividade antiinflamatria,
tendo um provvel papel na preveno e tratamento da injria de reperfuso. Alm disso,
seu uso inalatrio permite que as reas mais ventiladas do pulmo sejam as mais
vasodilatadas, aumentando com isso a PaO2. Este efeito no conseguido com
vasodilatadores endovenosos, pois estes atuam indiscriminadamente nas regies
pulmonares produzindo aumento do shunt intrapulmonar e diminuio da PaO2. Sua
indicao atual o tratamento da hipertenso pulmonar e da hipoxemia sistmica no trans e
no ps-operatrio do transplante. Rocca, em sua srie de dez pacientes, encontrou melhores
resultados na diminuio da presso da artria pulmonar e do shunt intrapulmonar quando o
NO foi combinado com a prostaciclina inalatria. Durante a administrao do NO, devem
ser monitorizados os nveis de dixido de nitrognio (NO), produto da reao do NO com
o oxignio, que altamente txico para os pulmes. Seus nveis no devem exceder 3 PPM.
Outra conseqncia da administrao, a formao de metahemoglobina, que compromete
o transporte de oxignio. Nveis elevados de metahemoglobina so incomuns com doses
abaixo de 80 PPM de NO.

importante que se observe um perodo de alguns minutos de estabilidade antes


que se autorize o cirurgio a progredir com a retirada do pulmo nativo, pois nem a entrada
em CEC nem o implante do enxerto podem ser feitos de maneira to imediata. Alguns
critrios que auxiliam na deciso de utilizao da CEC esto no Quadro 5. necessria a
avaliao de vrios critrios em conjunto, mais do que um valor absoluto. Algumas vezes,
apesar da manuteno da homeostasia por perodos de cinco ou dez minutos aps o
clampeamento, a descompensao uma questo de tempo. Um exemplo desta situao
ocorre quando temos um progressivo aumento da PaCO2 nos portadores de doenas

obstrutivas, o que leva um aumento paralelo da presso arterial pulmonar e em um


perodo varivel de tempo, descompensao hemodinmica.

Circulao Extracorprea (CEC)

O uso da CEC traz consigo diversos riscos, incluindo as alteraes da coagulao, a


sndrome inflamatria sistmica e alguns efeitos deletrios na funo imediata do enxerto.
Aeba(31), encontrou vrias diferenas significativas na funo pulmonar imediata, entre os
pacientes que foram e os que no foram submetidos a CEC. Entre elas esto infiltrados
pulmonares mais intensos ao RX e tempo de intubao mais prolongado.
Alm disso, este estudo encontrou maior taxa de mortalidade em um ano no grupo que foi
submetido a CEC. Contudo, no se deve hesitar na sua instituio quando for necessria. A
tentativa de evit-la, quando se tm critrios para sua indicao, pode levar a conseqncias
catastrficas. Nos pacientes que apresentam previamente hipertenso pulmonar, a CEC no
resulta em deteriorao da funo do pulmo transplantado estatisticamente demonstrvel.
Na eventualidade de sua realizao so seguidos os protocolos existentes para esta
conduta, porm, alguns aspectos merecem consideraes especiais. O fluxo de sangue
fornecido pela mquina pode ser parcial, para que haja diminuio da circulao do sangue
pelo circuito. Com isso, necessria a manuteno da normotermia e de presses
adequadas de enchimento cardaco, para garantir o complemento do fluxo sanguneo da
mquina s necessidades de entrega de oxignio tecidual. Portanto, o priming deve ser
previamente aquecido e devem ser monitorizadas as presses de enchimento cardaco.
No transplante bipulmonar ou bilobar, durante o implante do segundo enxerto sob
CEC, considerando que no existe fluxo brnquico, se o fluxo da mquina for total o
primeiro rgo implantado estar isqumico. Por outro lado, se as presses de enchimento
forem muito elevadas, poder haver hiperfluxo atravs do pulmo recm implantado,
causando edema do mesmo.

O Oxigenador de membrana extracorpreo (ECMO) descrito como uma


possibilidade de assistncia pr, intra e ps-operatria. Uma das vantagens da sua utilizao
evitar a heparinizao plena do paciente. Apesar disso, Pereszlenyi encontrou uma taxa de
reoperaco por sangramento de 23% em sua srie de 17 pacientes submetidos a ECMO.
Nesta srie, os pacientes receberam essa modalidade de assistncia com permanncia de at
12 horas de ps-operatrio, com uma mortalidade perioperatria de 5,9%. Algumas das
desvantagens do mtodo so a impossibilidade de aproveitamento do sangue aspirado, j
que o sistema fechado e a dificuldade de se atingir um fluxo elevado caso este seja
necessrio.
Abertura do Clampeamento (CL) da Artria Pulmonar
Na abertura do CL h perda sangunea para retirada do ar residual do sistema
venoso pulmonar e o sangue que preenche o leito vascular pulmonar deixa o sistmico.
Esses fatores levam a hipotenso, que pode ser severa. Outros fatores que podem contribuir
para a hipotenso so a embolia area coronariana, a liberao de produtos isqumicos e a
liberao de vasodilatadores da pneumoplegia. A administrao de lquidos intravenosos e
a utilizao de vasopressores podem ser necessrias. A abertura do CL com pulmo sendo
ventilado parece ter valor profiltico para a leso de reperfuso.
No transplante monopulmonar, durante esta fase podem ocorrer incongruncias da
ventilao e da perfuso entre o pulmo transplantado e o nativo. Na verdade quando
prevista uma ventilao ou uma perfuso significativamente maior no pulmo nativo, se
tem indicao de transplante bipulmonar. Contudo, ainda que seja feita esta seleco,
alteraes podem ocorrer, necessitando o manejo correto pelo anestesiologista. Assim
sendo, na doena restritiva durante ventilao bipulmonar, o pulmo transplantado acaba
recebendo maior ventilao e, enquanto em decbito lateral, menor perfuso, podendo
ocorrer algum grau de hipoxemia at que o paciente assuma o decbito dorsal ao final da
cirurgia. Nos casos que se apresentam com hipertenso pulmonar, durante a ventilao
monopulmonar, o shunt atravs do pulmo transplantado tambm pode causar hipoxemia
impedindo a continuidade desta.
Um outro aspecto importante durante esta etapa a diminuio, se possvel, da FiO2 para
valores inferiores a 40% e a utilizao de PEEP .

Analgesia ps-operatria no transplante


A tcnica de analgesia ps-operatria baseada na utilizao de anestsicos locais e
ou opiides, atravs de um cateter epidural torcico ou lombar respectivamente. A puno
peridural na vigncia de distrbios da coagulao (aps utilizao de CEC e heparinizao),
contra-indicada pelo risco de hematoma peridural. Por isso, a colocao do cateter deve
ser feita no incio do procedimento. Os trabalhos relatam a segurana desta conduta, desde
que a heparina seja usado pelo menos uma hora aps a colocao do cateter. Para maiores
detalhes ver seco correspondente.
Extubao
Atualmente no existe preocupao em extubao precoce. Esta realizada na CTI quando
forem atingidos a estabilidade hemodinmica, a normotermia, a recuperao anestsica e os
critrios ventilatrios para a extubao. Ao final da cirurgia o anestesiologista troca o tubo
de dupla luz por um tubo simples, quando ento realizada uma fibrobroncoscopia para
avaliar a anastomose brnquica.

ANESTESIA PARA A CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR

A necessidade de uma proposta teraputica para um grande nmero de pacientes com


enfisema pulmonar em fase avanada reeditou a pneumoplastia realizada e relatada por
Bratingam na dcada de 50 e 60. Naquela poca, a mortalidade elevada frustrou a
continuidade destas cirurgias. Atualmente, atravs de esforos multidissiplinares, podemos
oferecer este procedimento teraputico com uma mortalidade muito menor. O manejo
anestsico qualificado constituiu-se em um importante aspecto destes resultados.

Perfil pr-operatrio do paciente


Os pacientes candidatos a este tratamento cirrgico apresentam enfisema difuso
heterogneo com grande comprometimento de sua funo respiratria e qualidade de vida.
Em uma srie apresentada por Triantafillou , a idade variou entre 32 e 77 anos, com uma
mediana de 50 anos. Usualmente estes pacientes necessitavam de oxignio suplementar ao
repouso ou ao exerccio e tinham em mdia um volume expiratrio forado no primeiro
segundo(VEF1) de 24% e capacidade vital forada (CVF) de 69% (Quadro 6).

Para a realizao deste procedimento os pacientes no devem possuir diagnstico de


doenas em outros sistemas que possam aumentar o seu risco cirrgico. Contudo, a maioria
dos centros no realiza de rotina o estudo extensivo da existncia de doena coronariana.
Este procedimento esta sendo revisado, j que com freqncia a sintomatologia da isquemia
coronariana est mascarada pela limitao fsica imposta pelo enfisema.
Na srie descrita acima dois pacientes com doena coronariana no suspeitada
tiveram o infarto do miocrdio como complicao ps-operatria. De fato, os diversos
eventos peri-operatrios enfrentados, como a taquicardia, a hipercapnia, o esforo
ventilatrio, a ansiedade, os perodos de hipoxemia entre outros, so extremamente
desfavorveis na existncia de doena cardaca isqumica.

Medicao pr-anestsica
A deciso de administrar medicaes pr-anestsicas deve ser individualizada para cada
paciente. Os nveis de ansiedade e expectativa com relao aos resultados desta cirurgia se
mostram muito elevados. A administrao de uma medicao ansioltica suave na vspera
do procedimento pode ser extremamente benfica. No entanto, a funo respiratria muito
comprometida e as respostas acentuadas s medicaes sedativas, que freqentemente estes
pacientes apresentam, recomendam cautela nesta prescrio. importante lembrar que
estes pacientes no apresentam caractersticas de retentores de CO2, pois esta uma contraindicao cirurgia, o que representa um fator de relativa segurana. Se a prescrio de
medicaes sedativas for realizada no dia da cirurgia, esta deve preferencialmente utilizar
drogas que no possuam efeito residual ao final do procedimento.
Linhas gerais da tcnica anestsica
O desmame da ventilao mecnica (VM) ao final da cirurgia, bem como uma boa
qualidade de analgesia no ps-operatrio, so importantes objetivos da tcnica anestsica.
Isto se deve ao fato de que a presso positiva aumenta e prolonga o escape areo atravs
das fstulas do parnquima pulmonar, constituindo-se na grande causa de morbimortalidade.
Para cumprir estes objetivos, utilizado um cateter epidural torcico com a
administrao de anestsicos locais, o que fornece anestesia cirrgica. Alm disso,
realizada anestesia geral para possibilitar o controle da ventilao, tolerncia do tubo
traqueal e do posicionamento. As drogas utilizadas devem possibilitar mnimos efeitos
residuais depressores na fase de desmame. Os halogenados que dependem muito da
ventilao alveolar para serem eliminados, no so boas escolhas. O sevoflurano, devido a
sua baixa solubilidade sangunea, depende menos da ventilao alveolar e mostrou ser uma
excelente droga, com uma rpida eliminao mesmo com a hipoventilao alveolar que
acompanha os perodos iniciais do ps-operatrio. A anestesia intravenosa total com
propofol em infuso contnua, especialmente quando usada com sua bomba
microprocessada especfica, tambm mostrou ser uma excelente tcnica. O paciente

mantido em relaxamento muscular e no existem preferncias sobre qualquer relaxante


especfico, porm, necessrio compreender que o paciente tem uma tolerncia muito
diminuda para qualquer resduo destas drogas no desmame.
Monitorizao e acessos venosos
A monitorizao necessria consiste em eletrocardioscopia, oximetria de pulso,
presso arterial invasiva, presso venosa central, presso endotraqueal, capnografia /
capnometria e dbito urinrio. A espirometria contnua na via area pode ser utilizada,
porm, ela usualmente mostra fenmenos que j esto bem conhecidos.
As cardiopatias graves, sejam elas valvulares, isqumicas ou disfuncionais
constituem-se em contra-indicao cirurgia. Isto elimina grande parte das indicaes do
cateter de artria pulmonar. Seu uso infreqente e relacionado aos casos com presses da
artria pulmonar nos limites superiores da indicao cirrgica.
Os acessos venosos utilizados consistem de um cateter calibroso, 14F ou 16F, em
uma veia perifrica e um cateter em uma veia central.

Via area e ventilao

A via area mantida com tubo de duplo lmen, para a ventilao seletiva e para
ajudar na identificao das pores do pulmo a serem ressecadas. Os segmentos que
permanecem inflados aps alguns minutos de ausncia de ventilao com o sistema
fechado, provavelmente so reas mais comprometidas. Essas observaes devem ser
pareadas com as da cintilografia perfusional.
A ventilao realizada com volume corrente de 8 10ml/kg, baixa relao I/E, e
baixa freqncia respiratria, de forma a evitar a hiperinsuflao dos pulmes (Quadro 3).
Essa poder acarretar a queda do dbito cardaco, pneumotrax no trax fechado e aumento
do escape areo no trax j operado. permitida a reteno de CO2 at valores em torno de
100mmHg, se esta ocorre em benefcio da dinmica ventilatria e da manuteno da
oxigenao.
Uma variedade de condutas tem sido relatada para tratar o broncoespasmo
transoperatrio, incluindo drogas em aerosol no circuito respiratrio, e pequenas doses de
epinefrina endovenosa. O seu tratamento importante a medida que diminui o

alaponamento de ar e as tenses nas linhas de sutura, ao mesmo tempo que facilita a


ventilao espontnea no ps-operatrio imediato.
Desmame
Triantafillou relata a superviso das fases iniciais da recuperao pelo prprio
anestesiologista, seja na sala cirrgica ou na unidade de terapia intensiva. Perodos de at
sessenta minutos podem ser necessrios at que se possa retirar completamente o paciente
da assistncia ventilatria. Os critrios tradicionais utilizados para esta funo so
usualmente transgredidos. Devemos manter a saturao de oxignio arterial em nveis
adequados, porm a hipercapnia e o trabalho ventilatrio elevado, no so contraindicaes absolutas a tentativa de desmame. Para que este tenha sucesso, necessrio que
o paciente tenha se recuperado das drogas anestsicas, esteja com excelente analgesia e
ainda esteja adequadamente hidratado e normotrmico.
Nas fases iniciais comum uma grande elevao da PaCO2. Isto exige uma FiO2
elevada, pois o CO2 alveolar dilui a concentrao de oxignio oferecida a valores
eventualmente hipxicos. Existem sistemas respiratrios valvulares que fornecem FiO2 de
100%. Estes podem ser utilizados para os perodos iniciais de ps-operatrio, mas no
devem ser mantidos por longo perodo para evitar a toxicidade ao oxignio. Uma outra
alternativa a mscara de Ventury, com a qual pode-se obter uma concentrao inspirada
de oxignio mais elevada do que com o cateter nasal.
Um aspecto importante da hipercapnia aguda grave, que esta pode causar narcose
e depresso respiratria, impossibilitando a ventilao espontnea. Isto pode explicar
porque pequenas doses residuais de anestsicos tenham um efeito to intenso sobre o
sensrio e a ventilao. Na realidade existe uma somao de aes entre o efeito da droga e
o efeito do nvel mais alto de PaCO2 criado, ambos deprimindo o sensrio. No
infreqente a observao do acordar do paciente quando este ainda se encontra em
assistncia ventilatria e a medida que este assume a ventilao espontnea volta a deprimir
a conscincia, provavelmente por grave reteno aguda de CO2.
Nos pacientes onde o padro respiratrio e a curva de progresso da PaCO2 indicam
dvidas sobre a manuteno da ventilao espontnea, podemos manter um tubo
endotraqueal com um t de Ayre. Este d segurana medida que evita a intubao
emergencial na necessidade de ventilao mecnica na UTI, porm tem o inconveniente de

que o paciente no tosse e no consegue realizar seu PEEP fisiolgico (soprar). Existe
dispositivos, que permitem a utilizao de PEEP com o tubo endotraqueal. Quando
utilizados seus valores no devem exceder os valores de PEEP intrnseco que tem, em
mdia, nveis de 4 5 cmH2O (38). A monitorizao seriada dos gases sanguneos e suas
tendncias orientam as condutas posteriores. A Figura 6, ilustra uma estatstica a respeito
dos valores da PaCO2 na admisso e na alta da UTI.

Analgesia ps-operatria

A infuso de anestsico local associado a um opiide em um cateter epidural situado


a nvel torcico, se corretamente manejado, pode abolir a dor, melhorar alguns ndices de
funo pulmonar e diminuir a morbidade respiratria (39). A utilizao rotineira desta
tcnica para todos os pacientes submetidos toracotomias controversa, porm, na cirurgia
redutora ela consenso (35,37,40,41). Para maiores detalhes sobre analgesia ps-operatria
ver seco correspondente.

Dados de Triantafillou AN-1996


mnimos, de cima para baixo

- Valores mximos, 75%, mediana, 25% e

ANALGESIA PS-OPERATRIA NAS TORACOTOMIAS


Linhas Gerais
Usualmente a tcnica de analgesia ps-operatria que utilizada para as
toracotomias, envolve uma combinao de trs tcnicas:
1-Bloqueio intercostal.
2-Analgesia sistmica com antiinflamatrios e outros analgsicos.
3-Analgesia peridural, com opiides e anestsicos locais.

Descreveremos aqui a utilizao da analgesia epidural, pilar fundamental nesta


trade.
A analgesia peridural tm oferecido excelente qualidade com baixos ndices de efeitos
colaterais graves. Porm para que estes benefcios sejam atingidos necessria a correta
compreenso dos seus princpios bsicos.
Os efeitos dos opiides peridurais, se devem a sua ligao receptores medulares dos
segmentos referentes ao stio cirrgico. Portanto existe a necessidade de chegada da droga a
estes nveis (torcicos).
Os opiides de baixa solubilidade lipdica, que tm capacidade de longa permanncia
espinhal sem uma rpida absoro sistmica, podem ser injetados distalmente (lombar),
pois migram cefalicamente no lquor antes da absoro para a vasculatura. Alm disso tm
efeito prolongado e podem ser usados em doses intermitentes atravs do cateter peridural.
A droga mais utilizada para este fim a morfina.
Os opiides de alta solubilidade lipdica so rapidamente absorvidos sistemicamente e
portanto so adequados para utilizao prxima aos segmentos referentes aos stios
cirrgicos (epidural torcica). Se injetados distalmente ao stio cirrgico, tero efeito
fundamentalmente por absoro sistmica. Alm disso tm efeito de curta durao, e so
adequados para infuso peridural contnua. So exemplos o Fentanil e o Sufentanil.
Os anestsicos locais peridurais bloqueiam a entrada de sdio nas razes nervosas de alguns
poucos segmentos adjacentes ao local de uma infuso contnua. Portanto, devem ser

infundidos prximos aos segmentos correspondentes a localizao cirrgica, ou seja,


segmentos torcicos. A associao de um opiide lipossolvel a regra e tem ao
sinrgica, diminuindo a dose de ambos e diminuindo portanto os efeitos colaterais. Nas
Tabelas 2 e 3 encontram-se sumarizadas as doses para os opiides epidurais contnuos e em
bolus, e na Tabela 4 encontram-se as doses e concentraces para utilizao de anestsicos
peridurais torcicos.

Funo respiratria, morbidade ps-operatria e a dor

A preocupao com a analgesia ps-operatria, principalmente para as cirurgias de abdome


superior e torcicas, no tem unicamente funo de prover conforto ao paciente. Os escores
de morbidade so diferentes entre os pacientes submetidos a tcnicas analgsicas eficazes e
os que no o so.
Ballantyne realizou uma meta-anlise dos estudos randomizados e controlados sobre
o efeito de sete diferentes tcnicas analgsicas, nos ndices de complicaes pulmonares e
na funo respiratria, aps uma variedade de procedimentos cirrgicos. As tcnicas de
analgesia avaliada foram:
a. Opiides peridurais x opiides sistmicos.
b. Anestsicos locais peridurais x opiides sistmicos.
c. Opiides e anestsicos locais peridurais x opiides sistmicos.
d. Opiides peridurais torcicos x opiides peridurais lombares.
e. Bloqueio nervoso intercostal x opiides sistmicos.
f. Anestesia interpleural x opiides sistmicos.
g. Infiltrao com anestsico no local x nenhuma infiltrao.

Os resultados que demonstraram significncia estatstica foram:


a. Diminuio da incidncia de atelectasias quando os opiides peridurais foram
comparados aos opiides sistmicos.
b. Diminuio na incidncia de infeco pulmonar, diminuio das complicaes
pulmonares em geral e maior PaO2 quando os anestsicos locais peridurais foram
comparados aos opiides sistmicos.

Outras diferenas que no foram estatisticamente significantes, mas que podem ter
significncia clnica, foram:
c. Diminuio da incidncia de infeces pulmonares quando os opiides peridurais
foram comparados a analgesia sistmica.
d. Diminuio da incidncia de atelectasias e demais complicaes pulmonares
quando o bloqueio intercostal foi comparado a analgesia sistmica.

Neste trabalho, no houve outras diferenas estatsticas ou clnicas em outras variveis,


inclusive as de funo pulmonar (VEF1, CVF, Peak Flow ).
Uma questo mais recente, a comparao entre a tcnica peridural torcica com a lombar
com relao morbidade. Slinger, analisa que a menor incidncia de complicaes
eventualmente encontrada com os anestsicos peridurais torcicos (APT), possivelmente
limitada a certos grupos de pacientes, como os de funo respiratria muito limitada e os
submetidos esofagectomias. Esta anlise de suma importncia j que esta tcnica traz
consigo o risco de leso medular com a puno peridural alta. Raymer, se referindo
especificamente a toracotomias, props que na inexistncia de evidncias que os APT
melhoram o prognstico em pacientes com boa reserva cardiopulmonar, esta deveria ser
utilizada somente nas seguintes situaes:
a. Doena pulmonar significativa (VEF1 < 60%, Difuso de CO < 60%, inabilidade
de subir trs nveis de escada).
b. Doena cardaca arterioesclertica sintomtica ou histria de insuficincia
cardaca congestiva.
c. Pneumonectomia, resseco de parede torcica ou esofagectomia.

d. Necessidade de controle timo da dor.

Apesar disso, atualmente muitos servios com grande volume de cirurgias torcicas,
adotam a peridural alta como rotina para analgesia de seus pacientes aps as toracotomias.

Efeitos Colaterais
a. Depresso respiratria
A depresso respiratria pode ser decorrente da absoro sistmica do opiide peridural
(precoce), ou da migrao ceflica de opiides peridurais ou subaracnides atravs do
lquor (tardia). infreqente nas doses recomendadas e se no forem utilizadas outras
medicaes depressoras. Se necessrio, o tratamento com naloxona deve ser feito em
infuso contnua, devido a sua curta meia vida, principalmente quando estiver sendo
utilizado um opiide menos lipossolvel.

b. Reteno urinria
Os opiides espinhais inibem as contraes volume-induzidas da bexiga e bloqueia o
reflexo vsico-somtico necessrio para o relaxamento do esfncter externo. Se no for
realizada a sondagem vesical de demora, com freqncia necessria a cateterizao
vesical de alvio.
c. Prurido
A ocorrncia de prurido de grande intensidade que requeira tratamento rara com os
opiides peridurais. A naloxona pode ser usada nestes casos. O Propofol em bolus ou em
infuso contnua, em doses baixas outra opo teraputica com bons resultados.
d. Nuseas e vmitos
So causados pela absoro sistmica ou migrao ceflica no lquor. De qualquer forma o
opiide age na zona gatilho central provocando os sintomas. Os estudos demonstram
incidncia varivel entre 29 e 50%. Pode ser tratado com antiemticos convencionais.
Pequenas doses de naloxona revertem o quadro.
e. Inibio da funo gastrointestinal
Estudos tm demonstrado que a utilizao de opiides espinhais pode retardar a
funo gastrointestinal. Porm doses equipotentes de opiides sistmicos causam uma
diminuio muito maior desta mesma funo. Portanto a utilizao de drogas lipossolveis
epidurais, pela maior absoro sistmica, pode apresentar efeitos maiores que as
hidrossolveis, provocando estase gastrointestinal.
f. Bloqueio simptico
Os anestsicos locais peridurais, mesmo com as concentraes baixas usualmente
empregadas para analgesia, bloqueiam as fibras nervosas do sistema nervoso simptico.
Com isso, freqente algum grau de hipotenso, e a utilizao de um vasopressor como a
noradrenalina pode ser necessria. A bradicardia proveniente do bloqueio das fibras
simpticas cardioaceleradoras rara.

g. Bloqueio motor
Os anestsicos locais peridurais podem, conforme a sua concentrao, bloquear as fibras
nervosas motoras que inervam alguns dos msculos respiratrios. Porm, nas concentraes
usualmente empregadas para analgesia, no existe bloqueio motor que possa interferir com
a capacidade de ventilar.
Tabela 4 Concentraes para Infuso Peridural Torcica de Anestsicos Locais
Anestsico

Concentraco Taxa de infuso

bupivacana 0.125%

5 12 ml/h

ropivacana

5 12 ml/h

0.2%

Contra-indicaes

As contra-indicaes para a tcnica peridural incluem os distrbios da coagulao, a


infeco do local de puno ou a sistmica, a hipertenso intracraniana, a recusa do
paciente, as doenas neurolgicas preexistentes e a apresentao prvia de efeito colateral
grave com a tcnica.

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