Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Ciencias Biomdicas y Tecnolgicas
Departamento de Microbiologa

Exantemas clsicos de la
infancia

Virus exantemticos:
Sarampin y Rubola
Germn Gonzlez M

Sarampin
Rubola
Rosola
Eritema infeccioso
Varicela

ggonzalm@uc.edu.ve

Estructura y
genoma del
virus del
sarampin

16.000 nucletidos que codifican

para 8 protenas.
Dos No-estructurales (V y C)

Sarampin

paperas

Moss y Griffin. Nat. Rev.

Microbiol. 2006; 4: 900-908.

Protenas codificadas por el

virus del sarampin

Ciclo biolgico VS

Kd
Prot. ms
abundante

60
72

gemacin

38
60

78

Unin al receptor, act.

hemaglutinante
200

Replicacin y
transcripcin del ADN

Moss y Griffin. Nat. Rev.

Microbiol. 2006; 4: 900-908.

ME virus sarampin

Virus de sarampin
Aislado por primera vez en clulas de
rin humano en 1954 por Enders y
Peebles).
En 1993, dos grupos independientemente
reportaron que la molcula CD46 acta
como receptor del virus

Nucleocpsides
purificadas
Barra, 50 nm.

Receptor para el virus del

sarampin. Molcula CD46

SLAM (Human signalling

lymphocyte activation molecule)
Denominado
tambin
CD150,
es
una
glicoprotena de membrana miembro de la
superfamilia de las Igs., que acta como
receptor para el virus del sarampin
SLAM, se expresa en timocitos inmaduros,
linfocitos activados, M, cl, dendrticas y
regula la produccin de IL-4 e IL-13 por las cl.
T CD4+, as como la sntesis de IL-12, TNF y
oxido ntrico por parte de M.

SCR: Repeticiones cortas de consenso

Yanagi et al. 2006. J.Gen. Virol. 87: 27672779.

Sarampin.
Sntomas

Evolucin cronolgica de la infeccin por

el virus del sarampin
Tos, conjuntivitis,
rinitis, fotofobia

Panencefalitis
esclerosante
subaguda

Enfermedad infecciosa
aguda caracterizada
por fiebre, tos,
conjuntivitis, y rash
maculopapular
generalizado

Virus del sarampin. Diseminacin y patogenia

Etapa ms Infecciosa

Sistema Nervioso Central

4 das

4 das

Inmunidad
Celular

El periodo de mxima infeccin es 4 das antes y 4 das

despus de la aparicin del exantema

Caractersticas clnicas del

sarampin

Patognesis

Torres et al.
Vitae. 2006;
26.

Torres et al. Vitae. 2006; 26.

Respuesta de anticuerpos a la fase

aguda del sarampin

Diseminacin
por el organismo

Patognesis de
la infeccin
por sarampin

Clnica

Resp. Inmune

Torres et al. Vitae. 2006; 26.

Moss y Griffin. Nat. Rev.

Microbiol. 2006; 4: 900-908.

Fase Exantemtica
Aparece como mculas tenues sobre las
partes laterales del cuello, detrs de los
pabellones auriculares, a lo largo de la lnea de
implantacin del pelo, y sobre la porcin
posterior de la mejilla.
Manchas de Koplik
(Enantema de la mucosa
bucal, patognomnico de
la infeccin)

Fase Exantemtica

Luego lesiones mculopapulosas en cara,

cuello, parte superior del trax y de los
brazos suele suceder durante las primeras 24
horas

Exantema

En las siguientes 24 horas

se extiende a la espalda, el
abdomen, la totalidad de los
brazos y los muslos.
Cuando llega a los pies (el 3er
da), se esta desvaneciendo en la
cara, y luego se desvanece hacia
abajo, as como apareci.
Respeta palmas y plantas.

La gravedad de la enfermedad
es directamente proporcional a
la extensin y confluencia del
exantema
El exantema a menudo es
hemorrgico, en casos graves
se puede encontrar un gran
nmero de petequias y extensas
equimosis.
Prurito suele ser ligero, hay
descamacin al desaparecer el
exantema (se da a los 7 a 10
das)

Es raro, pero si puede ocurrir:

Nios que han sido tratados con
Inmunoglobulinas durante el
periodo de incubacin.
En algunos pacientes con VIH.
En algunos lactantes < 9 meses
con niveles apreciables de Ac
maternos.

Ocurre en receptores de vacunas de virus muertos que

despus tuvieron contacto con el tipo salvaje del virus
del sarampin.
Sntomas prodrmicos, excepto la fiebre, ocurren
raramente.
Presenta cefalea intensa, dolor abdominal intenso +
vmitos, mialgias, sntomas respiratorios, neumona con
derrame pleural y un exantema diferente al tpico.
Exantema: 1) palmas 2) muecas, 3)plantas de pies y
tobillos en localizacin y progresa en direccin
centrpeta.

~30%
de
los
casos
reportados manifiestan 1 o
ms
complicaciones,
las
cuales son ms comunes en
nios <5 aos y adultos >20
aos.

Encefalitis aguda 1:1000

casos.
Encefalomielitis
postinfecciosa
Enf.
autoinmune
relacionada
con una respuesta a la
protena bsica de la
mielina.
PEES 7 : 1.000.000

Manifestaciones clnicas de la
infeccin por el virus del sarampin
Sntomas

Sarampin

Exantema maculopapuloso caracterstico,

tos, conjuntivitis, rinitis, fotofobia, manchas de
Koplik
Complicaciones:
otitis
media,
laringotraqueobronquitis,
bronconeumona
y
encefalitis

Sarampin atpico

Exantema ms intenso (ms marcado en

zonas
distales);
posibles
vesculas,
petequias, prpura o urticaria

Panencefalitis
esclerosante subaguda
(PEES)

Sntomas del sistema nervioso central (Ej.,

cambios de la personalidad, comportamiento
y memoria; contracciones mioclnicas;
espasticidad; ceguera.

Sarampin. Epidemiologa

Es una enfermedad de distribucin mundial.

En pases subdesarrollados con cobertura de
vacunacin baja, suceden epidemias cada dos a
tres aos, de duracin variable dependiendo del
tamao de la poblacin, las condiciones de
hacinamiento y el estado de inmunidad.
En pases con alta cobertura de vacunacin donde
la epidemia sucede en perodos de cada cinco a
siete aos, con pequeos nmeros de casos.

Sarampin por ao, 1990-marzo 2002

Regin de las Amricas

Casos

Enfermedad

Sarampin. Epidemiologa

3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1999 2000 2001 2002

Casos confirmados (miles)

La introduccin de la vacuna de sarampin en las

Amricas en los aos 60, ha determinado un
marcado descenso en el nmero de casos
reportados

300000

Ao

100

250000

80

200000

Campaas de
seguimiento

150000

60

40
100000
20

50000
0

Coberturade vacunacin de rutina (%)

La OMS estima que ocurren ms de 40 millones de

casos cada ao, con un promedio de un milln de
muertes.

Campaas de
puesta al dia

0
90

91

92

93

94

95
Casos

96

97

98

99

2000 2001 2002

Cobertura

Fuente: OPS/OMS: Datos enviados por los pases, actualizado marzo 14, 2002.
Hay 300 muestras pendientes de anlisis en Zulia, Venezuela.

OPS

La Organizacin Panamericana de la Salud ha

adoptado una estrategia de vacunacin para
erradicar el sarampin:

La Organizacin Panamericana de la Salud ha

adoptado una estrategia de vacunacin para
erradicar el sarampin:

1. Campaa de Vacunacin de puesta al da: Se

interrumpe rpidamente la circulacin del virus del
sarampin en una localidad. Est dirigida a
lactantes, nios y adolescentes con una amplia
gama de edades (1-14 aos), sin importar la historia
de vacunacin o si ha presentado la enfermedad.

3. Vacunacin de Seguimiento: Campaas

peridicas de vacunacin cada cuatro aos de
preescolares, debido a la acumulacin inevitable
de nios susceptibles al sarampin.
4.

2.Vacunacin de Mantenimiento: Mantener la

interrupcin de la circulacin del virus. Se debe
vacunar por lo menos al 90% de cada cohorte
nueva de lactantes antes de que cumplan los 2
aos.

Campaa de Vacunacin de barrido:

Vacunacin a los nios que viven en zonas de
alto riesgo, a quienes no llegan los servicios de
vacunacin de rutina y que tampoco son
vacunados durante las campaas de puesta al
da y de seguimiento

Sarampin. Diagnstico
Sarampin clsico
Sarampin atpico

Clnica, leucopenia con linfocitosis

es frecuente
Suele requerir de Dx. de laboratorio

Aislamiento e identificacin del virus

Frotis nasofarngeo 2-3 das antes del inicio de los sntomas y
hasta 1 da despus de ala aparicin del rash (durante la
fiebre)
Cultivo en cl. de rion de mono, HEp2, cl.
memb. amnitica humana
Efecto Citoptico: cel. gigantes multinucleadas, cuerpos de
inclusin intranucleares e intracitoplasmticos
IF

Serologa:
ELISA IgM especfica (cuando aparece el exantema) o
aumento (4x) ttulo Ac. entre suero agudo y convalesciente.

Vacuna contra el sarampin

Tratamiento
No hay tratamiento antiviral especifico.
Tratamiento de Soporte :
Aislamiento
Antipirticos (paracetamol o ibuprofeno)
Reposo en cama
Ingesta adecuada de Lquidos
Humidificacin del ambiente
para la laringitis o
cuando la tos es irritativa
Durante la fotofobia
proteccin

Vacuna de sarampinsarampin-parotiditis
parotiditis-rubola
rubola
(Triple Viral)
Composicin: virus vivos atenuados
Sarampin: subcepas Schwartz o Moraten de la
cepa Edmonston Enders
Parotiditis: cepa Jeryl Lynn
Rubola: cepa RA/27-3
Programa de vacunacin: a los 15-24 meses, y
a los 4-6 aos o a los 12 aos de edad
Eficacia: 95% (rango: 90-98%) de inmunidad de
por vida con una nica dosis
MMWR. Morb. Mortal. Wkly. Rep. 40(RR-12), 1991.

1963
1965
1967
1968
1971
1989
2005

Vacunas vivas atenuadas y con

virus muerto (inactivado)
Vacunas vivas atenuadas
Vacuna con virus muerto eliminada
Vacuna viva atenuada
(cepa Edmonston-Enders)
Licencia de la vacuna combinada
(sarampin-parotiditis-rubola)
Esquema de dos dosis
Licencia vacuna triple viral

Vacunas de sarampin

De uso en
Venezuela

Moss y Griffin. Nat. Rev. Microbiol. 2006; 4: 900-908.

Rubola

Replicacin del
virus de la rubola
1) Adsorcin. Receptor no identificado pero
participan glicolpidos y fosfolpidos de la
membrana. 2) Formacin de vescula, que
contiene el virin. 3) El virin atraviesa
endosomas donde el pH acido conduce al
proceso de decapsidacin. La prot. E1 y E2
(cpside), sufren cambios conformacionales
que liberan el ARN genmico viral al
citoplasma. 4) Transformacin en el
endososoma y formacin del complejo de
replicacin. 5) El retculo endoplsmico
rugso engloba a la vacuola, el endosoma se
fusiona para formar un lisosoma. 6)
Liberacin del contenido lisosomal, luego de
fusionarse con la membrana plasmtica

Rubola. Epidemiologa
Ataca nicamente a los humanos (nico
reservorio natural).
Principalmente en nios de 2 a 6 aos (rango:
entre los 2 y 14 aos de edad).
En casos excepcionales da en lactantes.
Afecta a ambos sexos por igual.
Se transmite por contacto directo con personas
infectadas a travs de:
Gotitas orales
Va transplacentaria

Evolucin clnica

Los eventos clnicos ocurren en la edad

neonatal son mas importantes y se dividen en
dos grandes grupos:

5 das

6 das

a) Rubola en la infancia y adultez (postnatal)

b) Rubola Congnita

El periodo de mxima infeccin es 5 das antes y 6 das

despus de la aparicin del exantema

Diseminacin del
virus de la rubola
El virus entra e infecta la
nasofaringe y los pulmones,
luego se disemina a los ganglios
linfticos y al sistema monocticomacrofgico.
La
viremia
resultante extiende el virus a
otros tejidos y a la piel. Los
anticuerpos circulantes pueden
inhibir la transmisin del virus en
los puntos indicados (X). En una
mujer
embarazada
inmunodeficiente, el virus puede
infectar la placenta y pasar al
feto.

Evolucin cronolgica de la rubola

Duracin de los periodos infecciosos:

Periodo prodrmico
Periodo exantemtico
Periodo post-erupcin

1- 2 das
3 4 das
12 15 das

Febrcula
Adenopatas (dolorosas)
Suboccipitales
Postauriculares
Postcervicales
Adenopatias Retroauriculares
Adenopatias axilares e inguinales ?
Esplenomegalia
Manchas de Forcheimer (petequias en paladar)

2/3 partes de pacientes

infecciones
subclnicas

Manchas de Forcheimer (20 %)

10

Rubola. Diagnstico
Aislamiento e identificacin del virus:
Frotis nasofarngeos recolectados en los primeros 3 o 4
das despus de iniciados los sntomas
cl. de
mono (Vero, BSC-1) o de conejo (SIRC, RK-13)
Efecto Citoptico
Serologa:
IH (Inhibicin de la hemaglutinacin)
ELISA: IgM especfica o aumento (4x) ttulo Ac. entre
suero agudo y convalesciente

11

La tasa de infeccin fetal tras una rubola

sistmica de la madre es:
Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre

90%
25 30 %
0 40 %

12

Muerte fetal
Abortos espontneos
Partos prematuros
Malformaciones congnitas
Cardacas y oculares
Cerebro

Secuelas Permanentes
Sordera bilateral
Encefalopata con retraso mental, alteraciones
conductuales y trastornos del aprendizaje
Lesiones oculares
Catarata, retinopata, glaucoma.
Malformaciones cardiacas
Conducto arteriovenoso persistente
Estenosis de arteria pulmonar
Tetraloga de Fallot
Miocarditis

Secuelas Transitorias
Retraso del crecimiento
uterino
Lesiones Oseas
Hepatitis
Meningoencefalitis
Trombocitopenia
Anemia hemoltica

Anomalas del SRC

Oculares

cataratas, glaucoma, retinopata y microftalmia

Cardacas

ductus arterioso persistente, defecto ventricular

septal, estenosis de la arteria pulmonar,
coartacin de la aorta o necrosis miocardial

Neurolgicas

microcefalia, retraso mental, retardo psicomotor,

cuadriparesia espstica

Endocrinopatas desrdenes adrenales, diabetes mellitus,

pubertad precoz, retardo del crecimiento,
deficiencia de la hormona de crecimiento
Hematolgicas

anemia,
trombocitopenia
inmunodeficiencias

con

prpura,

Otras

lesiones de los huesos, esplenomegalia,

hepatitis, neumonitis intersticial y desrdenes
psiquitricos

Diagnstico difcil por la corta aparicin de

sus signos.
Serolgicos:
Inhibicin de la Hemaglutinacin
Deteccin de IgM e IgG

Congnita:
Aislar virus del LCR, orina y sangre.
Detectar la presencia de IgM en sangre del
cordn umbilical, suero neonatal.
Aumento de IgG por mas de 8 a 12 sem.
Cultivo: nasofaringe, orina y otros tejidos.

13

Caractersticas

Sarampin

Rubola

Varicela

Eritema
sbito

Eritema
infeccioso

Escarlatina

E. Kawasaki

Agente

Paramixovirus ARN

Togaviridae
ARN

VVZ

VHH6,7

Parvovirus
B19, ADN

Streptococo
grupo A

Desconocido

Edad

5-10 aos

5-14 aos

< 15 aos

6-15 meses

5-15 aos

3-15 aos

4 meses-5
aos

Estacin

Inviernoprimavera

Primavera

Inviernoprimavera

Primaveraotoo

Inviernoprimavera

Invierno

--------------

Mecanismo
transmisin

Gotitas
respiratorias

Secreciones
nasofaringeas
sangre,
heces, orina

Secreciones
respiratorias,
lquidos de
lesiones

Saliva,
sangre

Gotitas
respiratorias
, sangre,
fomites

Gotitas
respiratorias

Ninguna

Perodo
Transmisibilidad

7 d antes y 5
despus del
exantema

7d antes y 4
despus del
exantema

2 d antes y
5-7 despus
de exantema

Durante la
fiebre

Antes de la
aparicin del
exantema

Variable

--------------

P. Incubacin
Inicio

Sntomas
iniciales

7-14 d

14-21d

10-21d

10d

4-28d

2-5d

--------------

Fiebre alta

Adenopata
retroauricular
dolorosas

Fiebre
moderada

Fiebre alta

Febrcula

Faringoamig
dalitis

Fiebre alta

Conjuntivitis,
fotofobia,
Sindrome
resp., lengua
saburral

Febrcula y
sntomas
respiratorios

Malestar,
anorexia,
cefalea,
dolor
abdominal

Inflamacin
farngea,
rinorrea,
leve
conjuntivitis

Sntomas
respiratorios
leves

Lengua con
ppulas
engrosadas,
piel spera

Inyeccin
conjuntival
bulbar
bilateral,
hiperemia
farngea,
lengua en
fresa

Caractersticas

Sarampin

Rubola

Varicela

Eritema
sbito

Eritema
infeccioso

Escarlatina

E. Kawasaki

Otras formas
clnicas

Panencefalitis
esclerosante
subaguda
(PEES)

PEES

Varicela de
brecha,
progresiva,
congnita
Herpes zoster

Encefalitis
Meningoencefalitis

Crisis
aplsicas
Infeccin
fetal
Miocarditis
S. papular
purprico en
guantes y
calcetin

Impetigo
Erisipela
Dermatiti
s perianal
Vaginitis

--------------------

Diagnstico

Ig M 3 das
despus del
exantema y
<1mes

Ig M en los
primeros
das de
enfermedad

Clnico
P. de Tzank
Fluorescencia
directa, PCR

Ig M desde
los 5-7 d de
enfermedad
hasta los 2
meses.
PCR

Ig M hasta
los 2 meses

Frotis
faringeo
(cultivo,
deteccion
es
rpidas)

Clnica: fiebre
+ conjuntivitis
+lengua en
fresa+ comp
manos +
exantema+linfa
denopatia

Tto
profilctico

Vacuna SRP
1ao,
refuerzo 4-6 a

Vacuna
SRP 1ao,
refuerzo 4-6
aos

Vacuna a los
12 meses, >
12 aos: 2
dosis

-----------------

-------------

--------------

-----------------------

Tto.
especifico

Sintomtico
- Vit. A
100000U <1a
200000U >1a

Sintomtico

Aciclovir
20mg/Kg/Do, 4
x d x 5 dias
Inmunodep:
500mg/m2
c/8h IV x 7d

Sintomtico
-Dao
neurolgico
e
inmunodep
ganciclovir
cidofovir,fos
- carnet

Sintomtico
-Ig IV para
las crisis
aplsicas

Tto.
postinfeccin

Ig 0,25ml/kg
IM dentro de
los 5 d de exp

Ig

IgVZ dentro de
las 96h de
contacto

----------------

------------

-PNG
sdica
600000 U
<27 kg
1200000
U >27 kg
penicilina
V oral
250mg/do
2-3v/d x
10 d

-2g/Kg Ig IV en
10-12h +80100mg/Kg/24h
de aspirina
dividida en 4
dosis x14d
- 3-5mg/Kg de
aspirina 1v/d
hasta la 6ta8ava semana
de enfermedad

Caractersticas

Sarampin

Rubola

Varicela

Eritema
infeccioso

Escarlatina

E. Kawasaki

Exantema

Maculopapular
empieza en
regin detrs
de oreja se
extiende a
cara, tronco y
extremidades

Mculas
concluyentes
en cara y
puntiformes en
tronco y
extremidades

Maculas
eritematosas
comienzan
en cuero
cabelludo,
cara o tronco
que se
convierten
en ppulas,
vesculas

Aparecen
con la
resolucin
de la fiebre,
maculas
rosadas en
tronco

1fase:
mejillas
abofeteada
s.
2fase:
eritema
macular en
tronco,
extremidad
es
3fase:
exantema
reticulado

Erupcin
difusa
papilar
rojiza
intensa
blanquean a
la digito
presin,
suelen
respetar la
cara

Polimrfico
(maculopapular,
eritema
multiforme o
escarlatiniforme)

Compromiso
de palma y
plantas

No, S. atpica
si

No

No

No

No

No

Si, edema y
eritema

Descamacin

Fina,
conforme
aparecen

No

Costras

No

No

Si conforme
aparecen,
similar a
quemaduras
solares

Si,
periungueal
y en guante

Eritema
sbito

Prurito

Ligero

Ligero

Si

No

No

No

No

Signos
clsicos

Manchas de
Koplik, signo
de Stimson

Manchas de
Forchheimer

Lesiones en
varias fases
de evolucin

Manchas
de
Nagayama

Mejillas
abofeteada
s

Signo de
Pastia
Filatov

----------------

Complicaciones

Otitis media
Neumona
Encefalitis

S. rubola
congnita
Artritis
Encefalitis

Inf.
bacteriana
Neumonia
Encefalitis
y ataxia
cerebelosa

Convulsin
febril

Artropatas

Fiebre
reumtica
Glomerulonefritis

Miocarditis
Aneurismas
coronarios
Infartos
cardacos

Parotiditis

14

Diseminacin del virus de la

parotiditis

Patogenia. Parotidis
El virus infecta las clulas epiteliales de las vas
respiratorias
El virus experimenta una diseminacin sistmica por
viremia
Se produce una infeccin de las glndulas partidas,
testculos y sistema nervioso central
El sntoma principal es la hinchazn de las glndulas
partidas provocada por la inflamacin
La inmunidad mediada por clulas es esencial para
controlar la infeccin, y es la responsable de provocar
todo un conjunto de sntomas. Los anticuerpos no son
suficientes debido a la capacidad del virus para
extenderse de una clula a otra

Epidemiologa de la Parotiditis
Quin corre riesgos?:
Individuos sin vacunar
Individuos inmunosuprimidos, que presentan cuadros
ms graves
Geografa/estacin:
El virus se encuentra en todo el mundo
El virus es endmico al final del invierno y al principio de
la primavera
Mtodos de control:
La vacuna viva atenuada (cepa Jeryl Lynn), que forma
parte de la vacuna Triple viral (S-R-P)

Evolucin de la infeccin por el virus de la

parotiditis

Epidemiologa de la Parotiditis
Factores de la enfermedad/virales:
El virus tiene un gran virin con envoltura que se
inactiva fcilmente por la desecacin y medio cido
El perodo de contagio precede a los sntomas
El virus puede producir eliminacin asintomtica
El nico organismo anfitrin es el ser humano
Solamente existe un serotipo
La inmunidad dura toda la vida
Transmisin: Inhalacin de gotas respiratorias

Parotiditis. Diagnstico
El virus se puede aislar a partir de saliva, orina, faringe,
secreciones del conducto de Stensen y lquido cefalorraqudeo.
El virus est presente en la saliva aproximadamente durante 5
das tras el inicio de los sntomas, y en la orina hasta 2 semanas.
Cultivo celular: clulas de rion de mono
formacin de
clulas gigantes multinucleadas.
Hemadsorcin de los hemates de cobaya a travs de las
molculas de hemaglutinina viral.
Serologa::
Serologa
Un incremento al cudruple del valor de anticuerpos especficos
del virus, o la deteccin del anticuerpo IgM especfico de la
parotiditis indica una infeccin activa.
Elisa
Inmunofluorescencia
Inhibicin de la hemaglutinacin para la deteccin del virus,
antgenos o anticuerpos de la parotiditis.

15