Virus Zika: nuevo

agente emergente de
importancia en
Medicina Transfusional
Jorgelina Blejer
Fundacin Hemocentro Buenos Aires
jlblejer@gmail.com
jblejer@hemobaires.org.ar

Temario
Generalidades de patgenos
emergentes.

Arbovirus
Arbovirus.. Generalidades.
Importancia en Medicina
Transfusional.. WNV. Dengue.
Transfusional
Chikungunya

Virus

Zika:
Zika:
 Generalidades.
 Medidas e intervenciones.

Infecciones emergentes
Incidencia en humanos se ha
incrementado dentro de las
ltimas dos dcadas o que se
incrementar en un futuro
cercano.

Infecciones emergentes

Infeccin

identificada por
primera vez en una poblacin
determinada

Infeccin reemergente
involucra a un patgeno ya
conocido que afecta a una
nueva poblacin o a una nueva
rea geogrfica

Diferentes situaciones
epidemiolgicas y/o clnicas
Eventos
emergentes

Una nueva
entidad
clnica

Reaparicin
inesperada de
una enferm.
conocida

Identificacin
de un
nuevo agente

Una nueva entidad clnica

El mecanismo ms dramtico
es la aparicin de una infeccin
humana completamente nueva.
HIV Barr
Barr--Sinoussi F et al Isolation of a TT-lymphotropic retrovirus


from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS).

Science 1983;220:8681983;220:868-71.
Gallo RC et al. Frequent detection and isolation of cytopathic
retroviruses (HTLV(HTLV-III) from patients with AIDS and at risk for AIDS.
Science 1984;224:5001984;224:500-3.

Una nueva entidad clnica

vCJD::

vCJD

en adultos jvenes en UK

Will RG et al A new variant of CreutzfeldtCreutzfeldt-Jakob disease in the UK.

Lancet 1996;347:9211996;347:921-5.

SARS
SARS::

de China a 37 pases en
el mundo
mamferos
humanos

Drosten C et al Identification of a novel coronavirus in patients with

severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2003;348:19672003;348:1967-76
76..

Reaparicin inesperada de
una enfermedad conocida

Clera:: a principios de los 90

Clera
CDC. Epidemiologic notes and reports choleracholera-New York, 1991. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 1991;40:5161991;40:516-8

Dengue: drmatica expansin

Dengue:
global
Lambrechts L y col. Consequences of the expanding global distribution
of Aedes albopictus for dengue virus transmission. PloS Negl Trop Dis
2010;4:e646.

Reaparicin inesperada de
una enfermedad conocida

WNV: expansin USA en 1999 y

WNV:
posterior expansin en toda
Amrica
Murray et al. West Nile virus and its emergence in the United
States of America. Vet Res 2010;41:67

Chikungunya: brotes en frica y Asia

Chikungunya:
(2005--2007) y epidemia masiva en La
(2005
Reunin (2006)
Brouard C et al Estimated risk of Chikunguya viremic blood donation
during an epidemic on Reunion Island in the Indian Ocean, 2005 to
2007.Transfusion 2008;48:13332008;48:1333-41

Zika

Identificacin de un nuevo
agente

HHV
HHV--8
Memar OM
OM,, et al Human herpesvirusherpesvirus-8: detection of novel herpesvirusherpesviruslike DNA sequences in Kaposi's sarcoma and other lesions. J Mol Med
1995;73:603--9.
1995;73:603

GBV
GBV--C

/HGV

Stapleton JT,
JT, et al The GB viruses: a review and proposed
classification of GBVGBV-A, GBV
GBV--C (HGV), and GBVGBV-D in genus Pegivirus
within the family Flaviviridae. J Gen Virol 2011;92:2332011;92:233-46.

Identificacin de un nuevo
agente

TTV, SENSEN-V
Blejer JL, et al Virus TT (TTV): Es un verdadero causante de
hepatitis?. Medicina (Bs. Aires) 2000;60:6312000;60:631-8.
Akiba J, et alSEN
alSEN virus: epidemiology and characteristics of a
transfusion--transmitted virus. Transfusion 2005;45:1084transfusion
2005;45:1084-8.

Mutantes de HBV
Carman WF,
WF, et al VaccineVaccine-induced escape mutant of hepatitis B virus.
Lancet .1990;336:325.1990;336:325-9

Subtipos de HIV

Apetrei C, t alLack of screening test sensitivity during HIVHIV-1 nonnon-

subtype B seroconversions.
seroconversions. AIDS 1996;10:57
1996;10:57--60

Relevancia en Medicina
Transfusional
Requisitos
Fase asintomtica

Prolongada (HBV-HIV)

Corta (WNV- Dengue)

Sobrevida en sangre
almacenada
Suseptibilidad por
va iv

Intervenciones

Introduccin de criterios especficos de

diferimiento de donantes.
Implementacin de pruebas de tamizaje.
Limitacin en la produccin de
hemocomponentes que pudieran contener el
agente.
Interrumpir la colecta de sangre en regiones
geogrficas especficas donde el agente puede
estar propagndose.
Aplicacin de mtodos de reduccin de
patgenos.

Infecciones emergentes
La mayora son
zoonosis

Agudas o
crnicas
Caractersticas
Transporte

Acciones
humanas

Acciones humanas
Urbanizaciones precarias
superpobladas

Bajas condiciones de higiene y
acumulacin de residuos

Comunicaciones

Calentamiento global

Intervenciones que perturban el
balance ecolgico

Zoonosis
Es necesario reforzar el enfoque
epidemiolgico integrado y coordinado
de la vigilancia de

Vectores

La infeccin animal

La enfermedad humana.

La investigacin y las acciones para su

prevencin y el control deben ser
tambin integrales

Volume 49 Issue s2 , Pages 1 - 235 (August 2009)

Special Issue: Emerging Infectious Disease Agents and

their Potential Threat to Transfusion Safety

AABB's Transfusion Transmitted

Diseases Committee revisaron un gran
nmero de fuentes de informacin para
identificar varios agentes con riesgo
transfusional o con potencial riesgo en
la actualidad y en el futuro para USA y
Canad.

Emergentes actuales y
potenciales
Agentes
emerg

68

Priones

Virus

Bacter

Prooz

Nemat

Ricket

42

10

7 DE STRAMER

ARBOVIRUS
TRANSMITIDOS
POR VA
TRANSFUSIONAL

Definicin
Los arbovirus son un grupo
heterogneo de virus transmitidos
a humanos y animales por
artrpodos
Gran parte de ellos poseen alto
impacto en la salud pblica.
Alfavirus
(CHIKV)

Flavivius
(WNV, DENV, Zika)

Definicin

ARthropod
ARthropod--BOrne

virus

ARN de cadena simple
MUTACIONES

Envoltura,

transmitidos especialmente
mosquitos y garrapatas.

Arbovirus - Mosquitos
3.500
especies
Aedes 155
Dengue
CHKV, Zika

Culex 1.220
WNV,
encefal.

Anopheles
470
Paludismo

Arbovirus - Mosquitos
Hembras adultas
fecundadas

sangre,
como
suplemento
alimenticio
para el
desarrollo
de sus
huevos.

Antes de succionar
la sangre,

El virus se
multiplica
en
glndulas
salivares

inyectan
saliva que
lleva
sustancias
anticoagulantes y
lubricantes

Aedes

Los huevos son depositados individualmente

en la parte interna de depsitos artificiales de
agua (neumticos, etc).
etc).
Cuando se completa el desarrollo embrionario,
los huevos resistentes a la desecacin pueden
quedar en estado quiescente por meses y
eclosionar en condiciones favorables,
Es considerado un mosquito hogareo. La
basura dispersa en reas urbanas es su
principal sitio de cra.

Caracteristicas clnicas
El perodo
de
incubac.
vara
entre 2 y
15 das

Fase
febril de
1-7 das

Asinto-

mticas
en la
mayora
de los
casos

Ciclos
Cada regin tiene su fauna particular con arboirus
especficos. Las selvas tropicales y subtropicales ofrece
un nicho adecuado a muchos arbovirus

Ingreso a la comunidad de husped u

hospedador infectado

WNV: altos
ttulos en
pjaros y bajos
en humanos

Chikungunya:
replicacin
eficiente en
humanos

Diagnstico

Premisas

Clnica

Epidemiolgica

Laboratorio

Deteccin de virus
Como la viremia
desaparece poco
despus de los
sntomas la toma
de muestra debe
ser temprana con
indicacin de fecha
de enf y de toma de
muestra

Aislamiento en hospedadores
o cultivos celulares
Amplificacion de RNA por
PCR
Deteccin de antgenos
virales
Deteccin de inclusiones
celulares

Deteccion de Ac

IgM
IgG

en suero o LCR
1-2 das de snt.

1 semana -20 das

despus de los sntomas
confirmacin por
conversin serolgica

VIRUS DE
WEST NILE
(WNV)

Regiones endmicas

Regiones endmicas
frica

India e Indonesia

Australia

Sur de Europa

Epidemias locales recientes en
Rumania, Rusia e Israel.
Israel.

Ciclo
Aves

Mamferos

Huspedes
amplificadores
Viremia alta

No generan la viremia
alta para contribuir a
la transmisin
vectorial.

USA
10 aos

endmico

Caractersticas clnicas
clnicas
Mayora

20-30%

1/150

Asintomticos
Sntomas leves
Fiebre, dolor de cabeza, etc
Enfermedad neurolgica

Diagnstico
IgM
IgG
RNA

Transmisn
Transmis
n por transfusin
RIESGO TRANSMISIN
2.000 veces > que para HIV

2.000 veces > que para HCV

200 veces > que para HBV

Transmisn
Transmis
n por transplante
4 casos de transmisin de VWN
despus de un transplante de
rganos de un mismo donante
donante..
Iwamoto M,
M, et al. Transmission of West Nile virus from an
organ donor to four transplant recipients. N Engl J Med
2003;348:2196--203.
2003;348:2196

Transmisn por
Transmisn
transfusin
Primer caso de transmisin del
VWN por va transfusional:
transfusional: una
mujer de 24 aos que recibi
sangre luego de un proceso
obsttrico..
obsttrico
Harrington T,
T, et al West Nile virus infection transmitted by
blood transfusion. Transfusion 2003;43:10182003;43:1018-22

Investigaciones FDA y
CDC

Agosto de 2002 hasta Abril de 2003.

2003.
Pealer LN,
LN, el al Transmission of West Nile virus through blood
transfusion in the United States in 2002. N Engl J
Med 2003;349:12362003;349:1236-45.

Confirm
onfirmacin
acin de 23 casos de
transmisin asociada al VWN por va
transfusional..
transfusional
Transmisin
ransmisin:: glbulos rojos, plaquetas y
plasma..
plasma

Investigaciones FDA y
CDC (donantes)
MUESTRAS

DONANTES

IgM -

9/16

C viral

Sntomas

Hallazgos en donantes

6 pacientes
Meningoencefalitis

Hemocomponentes
Donantes
con sintomatologa

DIFERIM.
Fiebre y
dolor de
cabeza

AABB y FDA Junio 2003

NAT

Pooles

Remocin
NAT +

NAT

Desde Junio a Diciembre del 2003

en 6.000.000 de donantes

818 unidades positivas por NAT.

Transmisn por
Transmisn
transfusin
Transfusion
Casos
es WNV
informados
2002

23

4.156

2003

9.862

NAT
IND

Montgomery SP, et al.

Transfusion 2006;46:2038-46

WNV Canad (2001)

NAT individual
Almacenamiento de plasma congelado

Campaas de reclutamiento

WNV-- diseminacin
WNV

Mxico

Caribe

Centro y
Sudamrica

Morales, et al. West Nile virus isolation from equines in

Argentina, 2006.
Emerg Infect Dis 2006 Oct;12(10):1559-61.

Los animales no salieron del

pas

No existe vinculacin
epidemiolgica entre los
animales de San Antonio de
Areco y el de Victoria.

No se detectaron otros
animales con sintomatologa
compatible en los predios
donde se registraron las
muertes.

ENTRE ROS

WNV humanoshumanos- Argentina

Entre Ros
1

Chaco
4

Santa Fe
1
Encefalitis

1 caso de encefalitis
en 150 infecciones

Crdoba
2

Formosa
1

WNV humanoshumanos- Argentina

SE 9

850
casos

Uno
confirmado

San
Nicolas

Meningoenefalitis
Sin antecedentes
de viajes

DENGUE

Dengue

gnero Flavivirus
Flavivirus..
Se reconocen cuatro serotipos
estrechamente relacionados (DEN(DEN-1,
DEN--2, DENDEN
DEN-3 y DENDEN-4).
transmitidos al hombre por la picadura
de un mosquito Aedes infectado.
endmico en la mayora de los trpicos.

Manifestaciones clnicas
Manifestaciones
clnicas

Fiebre de dengue

Fiebre Hemorrgica
De Dengue (FHD)

Shock hemorrgico

75% asintomticas

Inmunidad
La infeccin provee inmunidad
duradera al serotipo especfico y
temporaria a los otros tres
serotipos.

Una segunda infeccin por un
serotipo diferente del primero,
puede dar lugar a un curso ms
grave de la enfermedad.

FHD/SSD

Produccin de citoquinas
derrame capilar.
Reactividad cruzada de Acs con el
plasmingeno
hemorragia.
Reactividad cruzada de Acs con plaquetas y
clulas endoteliales
dao de las mismas
y actividad inflamatoria
Formacin de complejos inmunes y activacin
del complemento
trombocitopenia,
hemorragia, derrame capiar y shock

Aumento de incidencia en
Amrica

El deterioro del programa de erradicacin del

A. aegypti (OPS dcada del 40)
la aparicin de A. albopictus como vector
secundario en 1985,
el deterioro de las condiciones sanitarias de la
poblacin ,
el crecimiento poblacional y urbanizaciones no
planeadas,
la globalizacin de la economa,
los viajes internacionales ,
cambios climticos.

RNA en donantes de
sangre: evidencias
Puerto
Rico
Honduras
Brasil

12 en 16.521 (0,07%)
Mohamed H. Dengue virus in blood donations, Puerto Rico,
2005. Transfusion 2008; 48:1348.

9 en 2.994 (0,3%)
Linnen JM. Dengue viremia in blood donors from Honduras,
Brazil, and AustraliaTransfusion 2008; 48: 1355

3 en 4.858 (0,06%)
2 en 500 (0,4%)
Dias LL, et al. Detection of dengue virus in sera of Brazilian
blood donors. Transfusion 2012;52: 1667-71

Puerto Rico

IgG en 300 muestras de donantes

al azar de la Cruz Roja
prevalencia: 92%
Mohammed H, et al. Prevalence of antianti-dengue immunoglobulin G
antibodies among American Red Cross blood donors in Puerto Rico,
2006. Transfusion 2012; 52: 16521652-65

Viremia en donantes de sangre

vara entre el 7 y el 45% segn la
estacin y ao.
Petersen LR,et al. Estimated prevalence of dengue viremia in Puerto
Rican blood donations, 1995 through 2010. Transfusion 2012;52:16472012;52:164751.

Transmisin por va
transfusional

Hong Kong

Singapur

Transplante MO

Transplante renal

Tsang C. Public health and epidemiology bulletin. Hong

Kong China: Department of Health; 2002.
Tambyah MB. New J Med 2008; 359: 1256

Rigau--Perez JG. Am J Trop Med Hyg 2001: 64

Rigau

Tan FL. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:

447.

Pinchaduras con agujas o

exposici
exposici
n mucocut
mucocutnea de sangre.

B. Lancet 1998;351: 498, Chen LH. Dengue Bull 2005; 29: 18

Wazieres

Transmisin por va
transfusional
Hasta ahora no existen pruebas de
NAT

Las pruebas de Ag tienen
limitaciones de sensibilidad

Las pruebas de Acs no detectan
unidades infecciosas.

La mayora de los individuos no
exhiben sntomas
preguntas
respecto a la sintomatologa no
son efectivas.

Dengue
50 millones de casos anuales

Viremia en donantes en varios
pases

Pocas transmisiones por va
transfusional descriptas???

Transmisin
oculta

Recomendacin de la OPS
Los donantes que tuvieron dengue
deben ser diferidos por 4 semanas
despus de su recuperacin total.

En las reas endmicas y durante
brotes espordicos, diferir por 4
semanas a quienes tuvieron
sntomas.

En reas no endmicas, diferir a los
donantes que viajaron a regiones
con riesgo de contraer dengue.

Chikungunya

Chikungunya

Paises con transmisin local

de chikunguya (feb 2014)

Agosto 2014

Septiembre 2014

Octubre 2015

Clnica
Sntoma caracterstico
es la
artralgia que puede ser muy severa
impidiendo movimientos

El nombre chikungunya
lengua
nativa africana y significa
volverse retorcido que describe
las caractersticas de postura de
las personas afectadas.

Chikungunya
1952

Tanzania

2004

Kenia y Ocano ndico (La Reunin)

Europa, Australia, India, SO asitico

2006

Pico en La Reunin
350.000 casos -200 muertes (25% de los hab.)

Chikungunya
Mutacin puntual en una glicoprotena
increment la inefectividad en A. albopictus

Importacin de La Reunin a India

ms de tres aos millones de casos.
Italia
viajero virmico
ciclo
local mosquitomosquito-humanohumano-mosquito.

Continente americano
1995 2005

3 casos USA (viajeros)

2006 2010

106 casos USA (viajeros)

2014

5/6: 18 casos USA - 100.000 en el

Caribe
REP DOMINICANA > 53.000

INFECCIN AGUDA

Diagnstico
RT-PCR en tiempo
real

aislamiento viral
evidencias
serolgicas de
infeccin reciente

Diagnstico serolgico
ELISA

Neutralizacin por
reduccin de placas

Hemoaglutinacin