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Atuao fonoaudiolgica nas fissuras labiopalatinas

Carla Patrcia Hernandez Alves Ribeiro Csar


(2013/2014)

Em virtude de alguma intercorrncia na vida intra-uterina pode haver, no perodo


embrionrio (da 4 10 semana gestacional), falta de fuso dos arcos branquiais
(processos frontonasal e maxilar1 veja na Figura 1 os processos citados), originando
assim as fissuras labiopalatinas, embora fatores ambientais possam predispor o seu
surgimento, como raa, sexo, idade dos pais, ao de drogas entre outros (FREITAS,
1998).

A partir da 4 semana de vida o embrio apresenta, em sua poro anterior, 5 processos: frontonasal, 2
mandibulares (unem-se na 4 semana de vida, formando lbio inferior e mandbula) e 2 maxilares. O
processo frontonasal, a partir da 4. semana se divide em processo nasal lateral, processo globular (que
formar filtro e proo pr-maxilar do palato 6. semana) e processo nasal mediano. O processo maxilar
cresce em direo ao centro e se encontra com os processos nasais (ao se fundir com o processo nasal
lateral do mesmo lado, formam as partes laterais do nariz, da face e do assoalho do nariz dividindo as
cavidades em oral e nasal) entre 5 e 6 semanas de vida do embrio e separam os olhos da boca. Na 6
semana a placa palatina surge no processo maxilar de cada lado, crescendo em direo medial (formam o
palato duro) e na 7 semana unem-se com a pr-maxila e na 10 semana, j h maior diviso entre as
cavidades). O palato mole deriva de pregas que surgem da parte posteriordo palato duro, concluindo seu
desenvolvimento ao final do 3 ms (TABITH JNIOR, 1981).

Figura 1. Esquema do desenvolvimento embrionrio normal da face humana. Fonte:


Disponvel

em:

http://www.forp.usp.br/mef/embriologia/alimentar_respiratorio.htm.

Acesso em: 24 abr 2012.


A literatura tem destacado que dentre os defeitos congnitos a fissura labiopalatinas est
entre as ms formaes mais comuns da face, sendo sua etiologia considerada como
multifatorial (GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012).
As fissuras da face podem ser classificadas de diferentes formas, sendo que a mais
utilizada a proposta por Spina e colaboradores, de 1972, que utiliza o forame incisivo
como ponto de referncia para a classificao Freitas (1998). Desta forma, h respeito
aos padres embriolgicos da fuso dos processos embrionrios da face (CAPELOZZA
FILHO; SILVA FILHO, 1994), de acordo com como exposto a seguir:
1) Fissura pr-forame incisivo em que houve falha na fuso do palato primrio
(parte central do lbio superior e pr-maxila), podendo ser unilateral, bilateral ou
mediana. Se a fissura for incompleta e no acometer o rebordo alveolar, no
haver, nesta situao, anomalias dentrias e, quando h seu envolvimento,
geralmente h anomalias de tamanho, forma e nmero no incisivo lateral do lado
afetado.
2) Fissura ps-forame incisivo quando h falha na fuso do palato secundrio,
envolvendo palato duro, mole e vula.
3) Fissura transforame incisivo seria a fissura completa, acometendo desde
lbios, processos alveolares, palato e vula, podendo ser uni ou bilateral.
4) Fissura rara de face seria aquela que acomete outras estruturas como nariz,
olhos, mandbula, lbio inferior e da comissura labial e podendo estender-se at
regio auricular (macrostomia).
Quanto fissura de maior prevalncia, Cymrot et al. (2010) verificaram que dentre
todos os tipos de fissuras labiopalatinas, as transforame incisivo foram as mais
frequentes (72,6%). Com relao ao lado acometido, as fissuras unilaterais esquerdas
foram as mais frequentes (61,3%) e em relao ao gnero, foram mais acometidos os
indivduos do sexo masculino (53%).
Podem ser ainda classificadas como completas ou incompletas, como pode ser
observado no esquema evidenciado a seguir na Figura 1 (CYMROT et al., 2010) e na

Figura 2 (NEVES et al., 2006). Na figura 3 (A desenho e B - do anexo), h imagens


de bebs com fissuras, para melhor visualizao da classificao.

Figura 2. Esquema de fissuras labiopalatinas: 1) fissura pr-forame incisivo incompleta


e unilateral; 2) fissura pr-forame incisivo bilateral incompleta; 3) fissura pr-forame
incisivo unilateral e completa; 4) fissura pr-forame incisivo bilateral e completa. 5)
fissura transforame incisivo unilateral completa; 6) fissura transforame incisivo bilateral
completa; 7) fissura ps-forame completa e 8) fissura ps-forame incompleta.

Figura 3A. Figura de um beb


com fissura transforame
incisiva, sem correo
cirrgica.
Fonte: Neves et al. (2006)

Como h acometimento msculo esqueltico nos indivduos com fissura labiopalatina


(completa ou no), a interveno precisa ser interdisciplinar, envolvendo a ao da
odontologia, da cirurgia plstica, da pediatria, da fonoaudiologia, da psicologia, da
otorrinolaringologia, da nutrio e da gentica (FREITAS, 1998) ou at mesmo
transdisciplinar (PEGORARO-KROOK et al., 2004), sendo que quando h o
envolvimento neurolgico ou o quadro sindrmico, demais especialidades podem ser

necessrias como o neurologista, o fisioterapeuta, o terapeuta ocupacional, o fisiatra


entre outros.
A interveno deve ser a mais precoce possvel, desde a maternidade, sendo que a
presena da fonoaudiologia nas equipes de neonatologia tem favorecido a alimentao
oral (DAGOSTINO, 2004), englobando a orientao aos familiares quanto a prpria
fissura em si o que , seus fatores etiolgicos, consequncias, como funciona o
sistema estomatogntico e a nfase na interveno e cooperao da famlia, utilizandose de desenhos, ilustraes e demonstrao (FREITAS, 1998). Genaro; Modolo; Miguel
(2012) sugeriram a disponibilizao de manuais informativos especficos aos
responsveis e cuidadores (no Anexo, Figura 4, visualize a capa destes manuais),
possveis de serem obtidos pelo site: www.redeprofis.com.br.
Outro aspecto de trabalho diz respeito s expectativas e aceitao da famlia (associado
com a Psicologia), segundo Freitas (1998).
Quanto amamentao natural, esta a opo preferencial. Algumas recomendaes
so importantes no ps-cirrgico, sendo que a primeira delas a conteno dos braos
com tala removvel, por 30 dias, para que evitar que a criana leve a mo boca. Devese tambm suspender o uso de chupeta e bico de mamadeira, com o intuito de evitar
leses traumticas na regio operada. Quanto consistncia do alimento, a oferta deve
incluir lquidos e pastosos, frios, em colher e copinho. Para aqueles que fazem
amamentao natural, esta j liberada logo nas primeiras horas do ps-cirrgico. Os
pais so tambm orientados quanto higienizao a toda oferta de alimento, as
manobras de massagem nos lbios to logo haja a retirada dos pontos e liberao
mdica para tal propsito aps a queiloplastia.
De acordo com Rossi et al. (2005), o uso de massagens por toques, presses, alisamento
e traes facilita o padro funcional para uma postura e tenso muscular adequadas.
Essas manobras promovem aquecimento, soltura, vascularizao muscular e tecidual
contribuindo, gradativamente, para uma boa cicatrizao e favorecem a sensibilidade
ttil, embora possa ser dolorida e, para o alvio da dor, podem ser indicadas pomadas e
leos a fim de evitar aderncia aos tecidos vizinhos. A massagem diferencia-se de
acordo com a fissura, sendo que nas unilaterais, a massagem no lbio realizada com
deslizamento da vertente maior (lado no fissurado) para o centro, enquanto que a

vertente menor deslizada para cima e para o lado. Os movimentos so realizados de


forma contnua de um lado, depois do outro. A massagem pode ser realizada tambm no
palato, em especial nos casos em que usam a placa ortopdica. Os movimentos so
circulares na regio da papila palatina com o dedo indicador. Posteriormente, desliza-se
o dedo no sentido anteroposterior em cada lateral da fissura, at alcanar a regio
posterior do palato. Quando a tcnica cirrgica utilizada for a de fechamento precoce de
vu, realizada a massagem circular na regio da papila, seguida de deslizamento pelas
laterais da fissura e novamente movimentos circulares com o dedo na regio do vu com
o intuito de estimul-lo. As massagens devem ser realizadas, em mdia, quatro vezes ao
dia e antes das mamadas.
Aps um ms da realizao da queiloplastia indicada a modificao das manobras que
so introduzidas de forma gradativa para melhorar a cicatrizao. Essa modificao tem
como principal objetivo estimular a musculatura labial, devido sua anatomia
reconstituda. Os movimentos so retilneos de cima para baixo, circulares para ambos
os lados e com presso labial. Todos so efetuados sobre a cicatriz. Um ms aps a
palatoplastia, estmulos circulares na regio da papila palatina e o deslizamento pelas
laterais da fissura so mantidos com a introduo de massagens circulares para ambos
os lados e pressionamento no sentido superior do palato mole. As massagens esto
indicadas para todos os tipos de cicatrizao e devem ser realizadas durante os trs
primeiros meses permitindo ativar a maturao cicatricial.
Em relao alimentao, se no for possvel a natural ser introduzida a alimentao
artificial (com cuidados quanto ao tempo da mamada, bicos e postura) e alimentao,
envolvendo desde as funes (de suco, deglutio, respirao e mastigao), at
utenslios, bicos de mamadeiras, transio alimentar, modo de administrao alimentar,
postura, higienizao das cavidades oral e nasal, tcnicas de proteo das vias reas
superiores no ato da deglutio, possibilidade de refluxo nasal entre outros
(ALTMANN, 1994 e FREITAS, 1998). Quanto ao uso de gavagem, Genaro; Modolo;
Miguel (2012) comentaram que poucos so os sujeitos que necessitam de sondas
alimentadoras, sendo geralmente indicadas para casos sindrmicos ou outras anomalias
associadas fissura. As crianas que apresentam fissuras de face so as mais
susceptveis desnutrio e, pelas anomalias musculoesquelticas, provocam menor
fora para o ato da suco e favorecem maior ingesto de ar ocasionando clicas, dor
e irritabilidade (PINI; PERES, 2001) e, por este motivo, a orientao fundamental,

sendo que para minimizar o efeito da ingesto excessiva de ar, Genaro; Modolo; Miguel
(2012) sugeriram fazer o beb eructar no meio da mamada, para expelir o ar contido no
estmago e continuar a mamada em seguida.
Os pais e cuidadores devem ser orientados quanto a aquisio e desenvolvimento de
linguagem, incluindo nestas orientaes a relao com a fissura apresentada pela criana
e como os pais podem auxiliar para que seu filho supere suas dificuldades, bem como
compreendam

suas

limitaes

(ALTMANN,

1994

FREITAS,

1998).

reconhecimento dos sintomas especficos de fala comuns (hipernasalidade e escape de


ar nasal) precisam ficar claros a todos, em especial os distrbios que so obrigatrios
pelas limitaes anatomofisiolgicas, reforando a necessidade da correo cirrgica.
Precisam tambm ter conhecimento da possibilidade de distrbios articulatrios
compensatrios, decorrentes da busca de outros pontos articulatrios que tentam
compensar a diminuio da presso intra-oral (como o golpe de glote, a plosiva
farngea, a plosiva dorso mdio palatal, a fricativa farngea, a fricativa velar e a fricativa
nasal posterior), segundo Genaro; Modolo; Miguel (2012). Desta forma, procura-se
evitar a rejeio e a segregao desta criana.
O conhecimento dos processos cirrgicos possveis e usuais devem ser compreendido
pelo profissional que deseja trabalhar na rea, como exposto abaixo (tabela retirada de
TANIKAWA;ALONO; ROCHA, 2010, p. 31).

Aps o procedimento cirrgico, devem ser oferecidas orientaes (ALTMANN, 1994 e


FREITAS, 1998), tais como: como evitar mamadeira por 15 dias, chupeta por 30 e
alimentao por colher ou seringa (20 ml), com consistncia pastosa rala na temperatura
ambiente (por 3 semanas) sendo gradativamente aumentada a consistncia - no caso
das queiloplastias.
Alertar os pais e os cuidadores que, mesmo sem fissura, os hbitos orais deletrios
prejudicam a fala, a mastigao, a deglutio e a ocluso dentria fornecem subsdios
para que evitem, desde cedo, a sua oferta (FREITAS, 1998).
Os pais e cuidadores precisaro auxiliar no processo teraputico e, para tanto, precisam
de treinamento adequado para vrias aes, entre elas, a estimulao oral trmica, ttil e
gustativa (ALTMANN, 1994 e FREITAS, 1998).
Outra grande preocupao de todos os envolvidos diz respeito audio, uma vez que
em virtude da abertura e comunicao das cavidades oral e nasal, h dificuldades de
aerao da orelha mdia por conta da tuba auditiva ineficiente, levando propenso das
infeces da orelha mdia, em decorrncia tambm do funcionamento debilitado do
msculo tensor do vu palatino ou anomalias anatmicas da tuba auditiva e seu
funcionamento (ALTMANN, 1994 e FREITAS, 1998).
Para que dvidas sejam sanadas, interessante que a famlia conhea o
desenvolvimento neuropsicomotor, uma vez que na evidncia de quadros sindrmicos e
neurolgicos, para ateno aos primeiros sinais e estimulao da famlia neste aspecto.
Outra preocupao em relao fase oral, em que a criana coloca, naturalmente,
objetos na boca e, neste sentido, a higienizao deve ser ainda maior e deve-se ter
cuidado com os ponteagudos.
De todas as orientaes, a mais importante a de que o sujeito com fissura necessitar
de acompanhamento interdisciplinar, principalmente do cirurgio plstico, do
otorrinolaringologista, do fonoaudilogo, do cirurgio dentista e do ortodontista.
Estas orientaes precisam ser realizadas com vocabulrio de fcil acesso e a postura do
profissional deve ser a de escuta, retirando as dvidas da famlia, passando confiana e
segurana, tendo em vista a aflio da famlia frente s situaes que devero enfrentar

(DAGOSTINO, 2004), concedendo informaes importantes, principalmente em


relao ao primeiro ano de vida (GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012).
O acompanhamento do fonoaudilogo durante o desenvolvimento infantil de grande
importncia, para evitar que mecanismos compensatrios de fala (quanto ao modo
articulatrio: plosivos ou fricativo e quanto ao ponto: anterior ou posterior rea
velofarngea GENARO, 2004) e dificuldades alimentares possam se instalar, bem
como para dar respaldo famlia.
A atuao fonoaudiolgica pode ser iniciada, portanto, desde a gestao (GENARO;
MODOLO; MIGUEL, 2012), quando a famlia j tem casos na famlia e, por
ultrassonografia j tem previso de alterao no desenvolvimento intra-uterino
favorecendo maior aceitao e contato com o beb; no ps-parto, com as orientaes
supracitadas, estimulando-se a suco no seio materno; no acompanhamento
ambulatorial com demais profissionais, para acompanhamento do desenvolvimento
infantil; a distncia, orientando fonoaudilogos de municpios, que no tenham
especializao na rea principalmente com o advento da Telemedicina; na prpria
clinica, atendendo as demandas da criana com fissura labiopalatina e de sua famlia.
Neste ltimo aspecto, a interveno se inicia com uma boa anamnese, para que o
profissional possa conhecer os fatores pr, peri e ps-natais, a aceitao do problema e
assim, melhor orientar todos os envolvidos e associar os dados obtidos com a avaliao
fonoaudiolgica realizada. Freitas (1998) ratifica o exposto, acrescentando que se deve
questionar aos pais a sintomatologia da criana, se h hipernasalidade e como a
dinmica familiar.
Saber se a criana j fez procedimentos cirrgicos, quais so as expectativas da famlia,
se foram ou no orientados no decorrer da vida de seus filhos, quais so os profissionais
que os acompanham, quadros repetitivos de infeces de vias areas, otites; se a famlia
e pessoas de seu convvio compreendem o que dito pela criana e como se faz
compreender; e retirar as dvidas so aspectos fundamentais a serem considerados e
que podem ser elucidados logo nos primeiros contatos com o paciente e sua famlia.
A avaliao fonoaudiolgica deve ser completa, pois muitos casos podem apresentar
fatores de comorbidade que podem afetar a aquisio e o desenvolvimento da

linguagem oral; das praxias globais, bucofaciais e de fala; do aprendizado, incluindo a


leitura e a escrita; dos processos perceptivos e sensoriais entre outros.
Apesar do exposto, algumas consideraes tornam-se importantes no processo
avaliativo e que requerem maior ateno do profissional fonoaudilogo, que sero
descritas a seguir.
O exame clnico deve considerar a observao geral da criana, desde seu peso e
estatura para idade, presena de demais anomalias com verificao dos caracteres
antropomrficos essenciais (formato e implantao de olhos, nariz, orelhas, cabelos,
testa, maxila, mandbula, bochechas, cavidade oral com inspeo de frnulos:
verificando se limitam ou no a mobilidade da lngua, mucosas, dentes, lngua, palato
duro formato e largura, se h fibrose cicatricial, fstulas; palato mole quanto sua
morfologia em repouso, integridade, simetria da extenso das lminas palatinas (quando
no operado), quando j operado observa-se: se h fibrose cicatricial, distase da
musculatura ou deiscncia da cirurgia, extenso: que pode ser longo, regular, curto ou
muito curto e

funcionalidade; tonsilas palatinas (localizao e tamanho), arcos

palatoglosso e palatofarngeo, vula, anomalias sseas de face e corpo, permetro


ceflico; simetria; presena de cicatrizes2, que podem ser planas, discretamente
elevadas, evidentemente elevadas ou deprimidas; fstulas entre outros) e questionamento
aos pais ou responsveis de outras possveis alteraes (cardacas, intelectuais, genitais
etc).
A avaliao da linguagem oral , geralmente, realizada por meio de conversa
espontnea; por observao (em situao ldica se o paciente for criana) da interao
da criana com seu familiar, verificando-se os atos comunicativos (meio e funo
comunicativa) utilizados para tal intento, por provas como imitao (repetio de
palavras) e evocao (com uso de figuras para nomeao). O ideal de que estas provas
sejam filmadas, para posterior anlise e para comparao entre o processo de avaliao
e o teraputico, observando-se a evoluo do sujeito no processo teraputico.

Uma cicatriz nunca apresenta as caractersticas funcionais dos tecidos que repara, sendo que as
cicatrizes hipertrficas ou queloidianas (com formao excessiva de tecido colgeno) no nvel muscular
interrompe naquele segmento a contrao muscular, enquanto que no nvel cutneo e tambm
muscular pode at mesmo dificultar o movimento

No aspecto fontico-fonolgico fundamental alm de observar o ponto articulatrio,


pois muitas vezes o indivduo com fissura realiza adaptaes e compensaes para a
produo de sons que, em virtude da fissura labiopalatina, no consegue produz-lo
adequadamente (geralmente com posteriorizao de sons, nos casos de fissuras prforames incisivo e frontalizao, no caso de fissura ps-forame incisivo). Observar o
modo articulatrio tambm de fundamental importncia, pois alm de a possibilidade
de deficincia auditiva, se houve recorrncia de otites mdias sem prejuzo da acuidade
auditiva, pode haver processos fonolgicos alterados alterao no processamento
auditivo e, desta forma, apesar de ouvir bem, pode apresentar dificuldades em processar
algumas habilidades auditivas, como a discriminao sonora, por exemplo (nestes casos,
podem ocorrer processos fonolgicos no esperados no curso do desenvolvimento
infantil como o ensurdecimento de plosivas e fricativas). Outro aspecto relevante do
modo articulatrio diz respeito nasalidade, que nos casos de fissuras submucosas,
transforame incisiva, ps-forame incisiva (completa ou at mesmo incompleta, apenas
com vula bfida) pode existir uma inadequao velofarngea, que pode ocorrer por uma
insuficincia (sendo que nestas situaes o tecido mole insuficiente para cumprir a
tarefa de fechamento e, nestes casos, a indicao cirrgica e, at que seja realizado tal
procedimento, muitas vezes indicado o uso de prtese obturadora de palato, sendo til
para favorecer a estimulao das paredes farngeas e separar as cavidades oral da nasal
em alguns casos em que no h possibilidade cirrgica3, a prtese obturadora utilizada
continuamente. A fonoterapia apenas recomendada nestas situaes para a eliminao
dos distrbios articulatrios compensatrios, segundo PEGORARO-KROOK et al.,
2004) ou incompetncia velofarngea (quando h tecido suficiente para o respectivo
fechamento, mas h flacidez na musculatura existente ou inseres musculares
diferenciadas, que dificultam a mobilidade do vu palatino e das paredes da faringe
nestes casos podem ser indicadas prteses elevadoras de palato mole ver imagem no
Anexo, figuras 10A e 10B). Genaro; Yamashita; Trindade (2004) sugeriram listas de
palavras e frases para imitao, disponveis no Anexo.
De acordo com a literatura consultada, a avaliao da motricidade orofacial inclui:
1) Inspeo visual do sistema sensrio motor oral, para verificao de simetrias (face,
alinhamento dentrio, desvio de estruturas como lngua ou vula), cicatrizes (observar
3

Por falta de tecido suficiente para o procedimento cirrgico ou pelo paciente apresentar problemas de
sade que so considerados como risco de morte, com problemas cardacos por exemplo.

tambm se em virtude de cicatriz nos lbios pelo processo cirrgico se h ou no


retrao dos lbios superiores ou at mesmo everso, segundo GENARO;
YAMASHITA; TRINDADE, 2004 prejudicando sua mobilidade e postura), postura,
falhas (dentrias, por exemplo), fstulas (verificar local e tamanho), hipertrofias
(tonsilas), volume (lngua e vula), presena de movimentos primrios de lngua,
higiene, ocluso, fossetas em lbio inferior (caracterstico da sndrome Van der Woude
vide figura abaixo) entre outros, sendo importante o uso de lanternas para melhor
visualizao da cavidade oral. Tonsilas palatinas hipertrficas podem gerar voz
hiponasal, postura inadequada da lngua (pois as tonsilas projetam a lngua para frente)
e se localizadas entre a faringe e o palato, podem dificultar a mobilidade das paredes
farngeas, ocorrendo a a hipernasalidade, segundo Genaro; Yamashita; Trindade
(2004). Pode ainda ser visvel, na inspeo intra-oral, segundo as autoras, a tonsila
farngea quando est hipertrofiada e em casos que o palato mole curto. Nestas
circunstncias a prpria tonsila pode auxiliar no fechamento velofarngeo e as
caractersticas da hipernasalidade podem estar diminudas nestas circuntncias, mas
deve-se refletir o quanto a obstruo nasal devido a presena da adenide compromete
ou no a respirao e o sono. O uso de fotografias recomendado;

Figura de paciente com sndrome de Van der Woude, com presena de fosseta no lbio
inferior (sinal caracterstico da sndrome) do lado direito, presena de cino salivar e
microforma a esquerda. Visvel cicatriz no lbio superior devido a cirurgia reparadora
de fissura labiopalatinas bilateral. Fonte: Sandrini et al. (2006, p. 62).
2) Tonicidade (por palpao de bochechas e lbios) e observao (lngua, palato mole e
assoalho da boca). No caso de crianas com cirurgias, a palpao na cicatriz de lbio
fornece informaes se o tecido resultante est ou no muito fibroso, duro - impedindo,
de tal forma, sua movimentao e manuteno de lbios vedados, por exemplo. Faz-se

tambm a palpao de palato duro, com o intuito de se verificar se h ou no presena


de fissura submucosa. Em relao a este tipo de fissura, deve-se atentar para os sinais
clssicos que so, segundo Capelozza Filho; Silva Filho (1994): sulco na margem
posterior do palato duro, distase muscular ao longo da linha mdia do palato mole e
vula bfida (vide figura abaixo) salienta-se que neste tipo de fissura a inteligibilidade
da fala, em geral, est gravemente comprometida (PEGORARO-KROOK et al., 2004);

Figura 5. Fissura pr-forame unilateral (indicada no n 1) associada fissura


submucosa com dois sinais clnicos: chanfradura ssea (n 2) e distase muscular (n 3)
Fonte: Di Ninno et al. (2011).

H ainda a possibilidade de o paciente apresentar os sinais da inadequao velofarngea


como hipernasalidade, escape de ar nasal e articulao compensatria sem que seja
visvel qualquer evidncia de fissura. Segundo Genaro; Yamashita; Trindade (2004),
pode ser o caso de uma fissura submucosa oculta. pela nasofibroscopia, segundo as
autoras, que o diagnstico procedido, sendo visualizado distase na face nasal do
palato e ausncia ou hipoplasia do msculo da vula.

3) Mobilidade e motricidade dos rgos fonoarticulatrios (lbios, lngua,


bochechas e palato mole). A avaliao da mobilidade pode ser realizada por ordens
verbais do avaliador, por imitao, por observao em situaes ldicas (como do uso
de onomatopias quando so oferecidos brinquedos como carrinhos, telefone, cavalos
de plstico ou pano, trem entre outros). De acordo com Guedes (2005), a lngua pode
apresentar maior mobilidade de dorso do que sua parte anterior, tanto nas funes de
deglutio quanto de fala, interferindo, inclusive em sua posio habitual (postura). Para

avaliao da mobilidade do palato mole, Genaro; Yamashita; Trindade (2004) solicitam


ao paciente a emisso do /a/ prolongado e entrecortado e com abaixador de lngua podese visualizar o movimento da parede posterior da faringe. O movimento pode ser
classificado, segundo as autoras, como excelente, bom, regular, pouco e ausente e
verifica-se tambm se o movimento ou no simtrico.
4) Avaliao clnica do fechamento velofarngeo (h a necessidade de exames
subsidirios instrumentais, pois a anlise perceptivo-auditiva nem sempre capaz de
detectar disfunes velofaringeas). Embora o exposto, algumas provas aplicadas so:
emisso prolongada e entrecortada do /a/, em que o palato mole deve se elevar e as
paredes laterais4 da faringe devem se aproximar, por movimento de medicalizao
(classificado como excelente, bom, regular pouco ou no visvel), segundo Genaro;
Yamashita; Trindade (2004); a prova cul de sac (tambm conhecida como teste de
ocluso nasal) em que durante a emisso do /i/ e do /u/ prolongado, o avaliador aperta e
solta, alternadamente, as asas do nariz do paciente nesta circunstncia o som no deve
sofrer qualquer alterao, pois por ser oral, no deve existir corrente area na regio
nasal, sendo que na evidncia de alterao, tem-se a hiptese de falta de contrao do
msculo tensor do vu palatino e, por tal motivo, presena de hipernasalidade; e a prova
com uso de scape-scope, em que durante o mesmo procedimento j citado, s que com
o instrumento colocado em uma das narinas, a bolinha do instrumento no deve subir.
Ao final da avaliao, segundo Genaro; Yamashita; Trindade (2004, p. 465) a funo
velofarngea pode ser classificada por meio de escala de trs pontos: 1 funo
velofarngea adequada, 2 relacionado funo velofarngea marginal e 3 funo
velofarngea inadequada, de acordo com tabela abaixo.
Hipernasalidade

1
1
1
2
3
2
3
4, 5 ou 6
4

Caractersticas da Fala
Emisso de ar
Distrbio
nasal
articulatrio
compensatrio
1
1
2
1
3
1 ou 2
1, 2 ou 3
1 ou 2
1, 2 ou 3
1 ou 2
4, 5 ou 6
1 ou 2
4, 5 ou 6
1 ou 2
2, 3, 4, 5 ou 6
1 ou 2

Funo
velofarngea
1 = adequada
1 = adequada
2 = marginal
2 = marginal
2 = marginal
3 = inadequada
3 = inadequada
3 = inadequada

O fato do movimento das paredes laterais no ser observado na inspeo intra-oral durante a emisso da
vogal no significa que no haja movimento, por este motivo Genaro; Yamashita; Trindade (2004)
recomendaram sempre a realizao de exame instrumental.

5) Avaliao da coordenao da fala (praxia de fala, realizada com repetio de


slabas isoladas como o /pa, /ta/ e /ka/ e de forma sequencial /pataka/, por trs vezes);
6) Avaliao da sensibilidade de lbios e lngua tambm devem ser realizados segundo
Guedes (2005).
7) Verificao de como ocorrem as funes como mastigao, deglutio e suco,
sendo utilizados alimentos de diferentes consistncias, lquidos (de preferncia groselha,
para que possa ser observado se h tingimento do sulco central da lngua ou no,
demonstrando ineficincia para sugar e deglutir lquidos sendo importante que o copo
oferecido seja de plstico transparente para favorecer alguma visualizao de lngua).
Cabe ressaltar que as funes de suco, mastigao e deglutio devem ser avaliadas
tanto da forma habitual e rotineira da criana, solicitando-se que o familiar presente
traga os alimentos consumidos pela criana no dia-a-dia e seja observado este processo,
quanto em situao dirigida. Na amamentao observa-se se h o estmulo antecipatrio
para o ato da suco; se h o envolvimento da arola; a postura da criana (semiinclinada, organizada com o alinhamento da cabea com a coluna cervical e membros
em direo ao tronco GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012 -, e da me, de forma
confortvel); o nmero de degluties, suas pausas e a velocidade do processo; a
presena de tosse, engasgos e refluxo nasal; sinais como cansao, fadiga, suor, choro,
irritabilidade, dispnia; a fora da suco entre outros. A mastigao destes sujeitos
costuma ser ineficiente, tanto pela dificuldade de inciso do alimento quanto pela
movimentao dentria e desequilbrio nos ligamentos periodontais, alm, obviamente,
das alteraes musculoesquelticas provenientes da fissura (geralmente com atresia
maxilar, acarretando em mordida cruzada, preferncia de mastigao unilateral
geralmente de maior contato oclusal e futuras disfunes temporomandibulares), de
acordo com Capelozza Filho; Silva Filho (1994). Guedes (2005) acrescentou que a
mastigao tambm pode ser afetada em virtude do posicionamento anmalo dos dentes
e pela presena de m ocluso (geralmente m ocluso de Angle Classe III, pelo
crescimento insuficiente de maxila impedindo o trabalho com a respectiva funo at
que o tratamento ortodntico possa restabelecer harmonia entre as arcadas dentrias);
8) Verificao da respirao, como o tipo respiratrio (superior, misto ou inferior por
observao), o modo respiratrio (nasal, oronasal ou predominantemente oral), pela
observao da postura de lbios, pela avaliao do fluxo areo nasal (com uso do
espelho milimetrado de Altmann, para verificao de quantidade e simetria do fluxo
com e sem limpeza de narinas, para comparao dos resultados obtidos durante a

expirao do paciente em posio sentada, coluna ereta e sala sem refrigerao) e


possibilidade do vedamento labial (prova com gole de gua mantido na boca por dois
minutos ou mais para tanto, h a necessidade do uso de um cronmetro). importante
tambm observar a coordenao pneumofonoarticulatria, avaliada durante todo
processo avaliativo;
9) Medidas da face, com uso de paqumetro (metlico ou digital), para verificao da
relao entre os teros da face, principalmente os teros mdio e inferior, da medida do
filtro (que pode ficar acometido em virtude da fissura labiopalatina), da comparao das
medidas de lbio superior e inferior que tambm podem ficar comprometidos devido a
fissura labiopalatina, a comparao entre os lados direito e esquerdo da face (pela
comparao das medidas de Ex-cD e Ex-CE, ou seja, canto do olho direito at
comissura labial direita), da largura da face (medida pela distncia entre as
proeminncias do arco zigomtico) utilizando-se dos valores referenciais de
normalidade Cattoni (2007).
10)

Ocluso dentria, com anlise da relao de caninos e de primeiros molares

(dentio mista e permanente) e relao dos segundos molares decduos (se o plano
terminal reto ou em degrau distal ou mesial) sendo utilizada, geralmente, a
classificao de Angle (m ocluso de Angle Classe I: quando a relao dos molares
em degrau mesial mas h anomalias de forma, posio, tamanho, nmero,
apinhamentos, alteraes no sentido vertical, como mordidas abertas ou profundas entre
outros; m ocluso de Angle Classe II, em que a relao dos molares em degrau distal,
podendo ser subdividido em diviso 1, quando os incisivos superiores encontram-se em
lbioverso exagerada e diviso 2, quando os incisivos superiores encontram-se em
palatoverso e os incisivos laterais em vestbuloverso - e m ocluso de Angle Classe
III, quando a mandbula encontra-se em uma posio anterior em relao maxila).
Pode-se analisar tambm individualmente cada dente, uma vez que h possibilidade de
ausncia dentria - principalmente nas fissuras pr-forame incisiva, e transforame
incisiva, sendo interessante analisar pela classificao de Lischer, em que se analisa se
h vestibuloverso (quando h inclinao do dente em direo ao lbio ou bochecha),
palatoverso

(quando

os

dentes

superiores

apresentam

inclinao

palatina),

linguoverso (inclinao dos dentes inferiores em direo lngua), giroverso (dente


em rotao em torno de seu prprio eixo), infra-ocluso (dente est aqum da linha de
ocluso), supra-ocluso (dente est alm da linha de ocluso), transposio (dentes
mudam de lugar, um com outro), mesioverso (dente se encontra em posio mesial em

relao sua posio normal) e distoverso (em posio distal em relao sua posio
normal), de acordo com Petrelli (1994).
11)

Os dentes devem ser observados, uma vez que nas fissuras pr-forame incisivo e

nas transforame incisivo, as falhas dentrias so comuns na regio da fenda, segundo


Genaro; Yamashita; Trindade (2004).
12) Avaliao da fala com provas j citadas anteriormente, sendo interessante que
seja aplicada prova de fala com o uso do espelho milimetrado de Altmann, com emisso
de vogais, slabas e frases, sendo que na evidncia de fstula, deve-se ter cuidado para
vedar o espao, a fim de que o fluxo seja direcionado exclusivamente para o nariz,
segundo Freitas (1998). Os distrbios articulatrios obrigatrios (decorrentes dos
defeitos anatmicos) que ocorrem em fissuras no operadas so: 1) fraca presso em
fonemas plosivos e fricativos, 2) escape de ar nasal durante a produo de fonemas
orais, 3) hipernasalidade durante a produo de fonemas vozeados (PEGORAROKROOK et al., 2004). Os distrbios articulatrios compensatrios (uso de pontos
articulatrios atpicos) comuns aos indivduos com fissura labiopalatina so: golpe de
glote, uso de fricativa-farngea, ronco nasal, ronco ou rudo nasal, presena de
movimento de asa de nariz ao falar, distores fonoarticulatrias, tornando muitas vezes
a fala ininteligvel; ressonncia hipernasal e sigmatismo nasal (percepo de excesso de
ar pelo nariz durante a fala pela inadequao velofarngea), falta de ploso nos
fonemas bilabiais plosivos e fricativos (principalmente nas fissuras pr-forames
incisivas e transforame incisiva); a depender da atresia maxilar, pode haver dificuldade
para emisso dos /f/ e do /v/; contatos superficiais dos rgos fonoarticulatorios,
caracterizando uma impreciso dos sons da fala, compensaes mandibulares e at
mesmo dorso-mdio-palatinas. Guedes (2005) acrescentou que comum a criana fazer
caretas com movimento excessivo da testa e das narinas, na tentativa de conter o fluxo
de ar que passa pela cavidade nasal e Pegoraro-Krook et al. (2004) acrescentaram que
nas fissuras pr-forame incisiva geralmente no h distoro na fala, enquanto que nas
fissuras ps-forame incisiva e transforame incisiva a fala e a alimentao esto mais
comprometidas. Genaro; Yamashita; Trindade (2004) comentaram que pode ainda
existir a produo articulatria correta do fonema em associao a mecanismos
compensatrios,

sendo

denominado

por

co-articulaes

compensatrias.

inteligibilidade observada e classificada, segundo Genaro; Yamashita; Trindade


(2004) como boa, pouco prejudicada, moderadamente prejudicada ou ininteligvel
(sendo importante especificar o que prejudica a inteligibilidade: ressonncia, alteraes

articulatrias ou fraca presso intra-oral). Avaliao com anlise acstica da voz


tambm fornece subsdios para verificao da falta de presso intra-oral e a produo de
sons compensatrios que modificam os harmnicos dos sons produzidos, como no
exemplo abaixo.

Ilustrao obtida a partir da repetio da frase Chico chupa chupeta. O exemplo 1 o


da avaliadora emitindo a frase, o 2 a produo do paciente em fraca intensidade vocal,
sendo-lhe solicitado que fizesse uma emisso mais forte, quando produziu articulao
compensatria e foi percebido maior escape de ar nasal.

13) Avaliao da ressonncia, que pode ser realizada por anlise perceptivo auditiva da
fala durante todo processo de avaliao (conversa espontnea) e em provas de imitao
(repetio de palavras, emisso de nmeros, alfabeto, frases etc). Pode ser encontrado
hipernasalidade, pela disfuno velofarngea; hiponasalidade (aumento da tonsila
farngea) e ainda hipernasalidade associada a hiponasalidade associado ao rudo de
turbulncia nasal. classificada como: equilbrio oronasal; hipernasalidade leve,
moderada ou grave; hiponasalidade leve, moderada ou grave e ressonncia mista. Testes
complementares podem ser utilizados, como o teste de emisso nasal, com auxlio do
espelho milimetrado de Altmann, com a emisso das vogais /i/ e /u/, fonemas fricativos
exclusivamente orais e sopro prolongado com projeo de lngua para evitar
fechamento velofarngeo pela elevao do dorso da lngua, observando-se presena ou
no de escape areo nasal. Deve-se atentar para que o espelho tenha sido lavado

anteriormente com gua fria; a fstula deve estar ocluda com retalho de hstia (caso
exista) e de que o paciente no esteja resfriado no dia do exame. O resultado
considerado positivo quando o espelho embaa e deve ser observado se a ocorrncia
ou no sistemtica. Outro teste o da hipernasalidade ou cul de sac, j descrito
anteriormente. O resultado considerado positivo ocorre quando h diferena de
ressonncia entre as narinas abertas e fechadas (GENARO; YAMASHITA;
TRINDADE, 2004).
14) Observao da mmica facial durante a entrevista e todo processo de avaliao,
segundo Freitas (1998), principalmente na avaliao da fala, pois este pode ser um
mecanismo compensatrio e sinal de disfuno velofargea (GENARO; YAMASHITA;
TRINDADE, 2004).
15) Avaliao perceptivo-auditiva da voz, em que parmetros como qualidade vocal,
pitch, loudness, ataque vocal, ressonncia, modulao vocal, extenso e tessitura vocal
so avaliadas de forma subjetiva. Behlau; Pontes (1994), Pegoraro-Krook et al. (2004) e
Guedes (2005) acrescentaram ser comum a presena de rouquido crnica, ndulos nas
pregas vocais, aspereza e soprosidade nas inadequaes velofaringeas (este ltimo, na
tentativa de

camuflar a hipernasalidade), ataque vocal aspirado e loudness fraco.

Pegoraro-Krook et al. (2004) citaram ainda a possibilidade de aproximao das


aritenides em direo a epiglote, constrio das pregas ariepiglticas com constrio
mediana de toda laringe e nas produes compensatrias, como no golpe de glote, h a
produo de ataque vocal brusco, que acaba por tornar-se crnico. Desta forma, detectar
quais so as situaes de abuso e mau uso da voz so aspectos importantes para a
reabilitao. De acordo com Guedes (2005), as alteraes vocais podem prejudicar
ainda mais a inteligibilidade da fala desses sujeitos;
16) Caso a criana seja escolar, o ideal que a avaliao englobe tambm a leitura e a
escrita.
17) Avaliao da audio e, por haver predisposio a otites mdias, que podem
ocasionar alteraes no processamento auditivo alguns autores sugerem ainda a
avaliao do processamento auditivo. Pode ser sugerida a miringotomia pelo mdico
otorrinolaringologista, que implica na introduo de tubo de ventilao quando da
presena de otites mdias crnicas que no apresentam efuso nem dor ou at mesmo
indicao de uso de aparelho de amplificao sonoro individual. O cuidado com a otite
mdia decorre da preocupao que a perda auditiva condutiva que pode chegar a um
grau moderado de perda possa interferir na aquisio e no desenvolvimento da

linguagem, segundo Pegoraro-Krook et al. (2004). As autoras ressaltaram ainda que o


uso prolongado do tubo de ventilao pode levar a doenas da membrana timpnica
como o colesteatoma e a uma perfurao persistente.
Os resultados obtidos e as condutas adequadas a cada situao devem ser de pleno
conhecimento da famlia e do paciente. Os familiares podem acompanhar o processo,
dentro da sala e, na evidncia de alterao, j podem ser esclarecidos sobre o que fazer,
como proceder e se ser necessrio ou no exame complementar. Para tanto, alm de a
constatao em locu, o profissional poder utilizar figuras e vdeos para que as
informaes fiquem claras e sejam compreendidas por todos.
Dependendo da fissura apresentada, alguns exames podem ser solicitados, como a
nasofibroscopia (para observar a regio velofarngea durante a fala, deglutio, sopro
dentre outras, tomada a partir de viso nica situao em que se observa a superfcie
nasal do palato mole, a parede posterior da faringe em posio oposta do vu
palatino e as paredes laterais da faringe em emisso de vogais /a/, /i/ e /u/, produo
de fonemas fricativos, sopro , frases, emisso de nmeros entre outras possibilidades,
observando-se a mobilidade e simetria dos movimentos o fechamento pode ser
circular, transverso, sagital e circular com prega de Passavant, conforme GENARO;
YAMASHITA; TRINDADE, 2004 veja ilustrao demonstrado insuficincia
velofarngea leve por este tipo de exame) e a videofluoroscopia da deglutio (exame
radiogrfico dinmico, que permite a visualizao do fechamento velofarngeo durante
as funes em diferentes vises ou projees como a lateral, a frontal e a basal,
realizado com uso de contraste nas narinas do paciente o sulfato de brio, 2 ml
aplicados por sonda acoplada a uma seringa e 5 ml administrados oralmente o que no
pode ser realizado com a nasofibroscopia. Este exame alm de avaliar o fechamento
velofarngeo na deglutio pode ser realizado com amostras de fala, observando o
mecanismo nesta atividade, com produo de fonemas fricativos prolongados, repetio
de slabas com fonemas orais plosivos e fricativos, repetio de frases com fonemas
orais e nasais variando o contexto fonmico, alm de contagem de nmeros, em tempo
no superior a dois minutos, segundo GENARO; YAMASHITA; TRINDADE, 2004),
segundo Freitas (1998), Genaro (2004) e Genaro; Yamashita; Trindade (2004). Os
resultados da avaliao clnica e instrumental (alm de a nasofibroscopia e da
videofluoroscopia de deglutio, podem ser solicitadas a nasometria e a tcnica de

fluxo-presso), segundo Genaro; Modolo; Miguel (2012), permitem classificar a funo


velofarngea em adequada, marginal ou inadequada.

Ilustrao de uma nasofibroscopia durante a produo do fonema /s/. Imagem


disponvel em http://www.youtube.com/watch?v=nGs1hE8sj_Y. Acesso em 25 abr
2012.

Medidas podem ser realizadas pelo Cyclops Pharyngeus (mtodo computacional para a
medida do esfncter velofarngeo, a partir de nasofibroscopias), a partir de linhas
horizontais (laterais direita e esquerda) e verticais (superior e inferior), verificando-se as
medidas
destas
linhas.
Imagem
disponvel
em:
http://www.youtube.com/watch?v=qttByAs5muA&feature=related. Acesso em 26 abr
2012.

De acordo com Freitas (1998), esse esfncter atua de forma sincrnica entre palato mole
(posterioriza-se, no sentido crnio-dorsal, tocando a face posterior da faringe) e faringe
(com movimento anterior da parede posterior da faringe e mesializao das paredes
laterais da faringe), durante a deglutio, a fonao e em alguns reflexos como bocejo,

vmito e suco (nos 7 primeiros meses de vida) e atividades voluntrias (sopro,


assobio e suco a partir do 8 ms de vida, segundo DIAMENT, 1982). Desta forma,
o referido fechamento velofaringeo permite total diviso entre as cavidades oral e nasal
em atividades pneumticas e no pneumticas, sendo que o mecanismo velofaringeo
durante a fala difere das demais atividades em que este fechamento ocorre
(PEGORARO-KROOK et al., 2004).
Apenas para melhor ilustrar o fechamento esfinctrico, disponibiliza-se a ilustrao
abaixo.
1) movimento para cima e para
trs do palato mole;
2) movimento mesial da
musculatura das paredes
laterais da faringe em direo
s margens laterais do vu
palatino;
3) deslocamento anterior da
parede posterior da faringe.

Figura 6. Esquema evidenciando o fechamento velofarngeo. Disponvel em


http://www.fob.usp.br/depart/baf/protesedepalato/index.htm Acesso em 21 abr 2012.
Para a mobilidade de todas as estruturas, segue uma breve reviso dos msculos que
atuam com o palato mole para o fechamento velofarngeo.
O msculo tensor do vu palatino (Figura 7, no anexo) origina-se na fossa escafide,
ao lado do pterigoideo medial e desce verticalmente at o hmulo do pterigoideo,
contornando-o e direcionando-se horizontalmente ao palato. Sua funo , segundo o
Comit de MO (2007) e Madeira (2008), contrair o palato mole, abaixando-o
ligeiramente.
O msculo levantador do vu palatino (Figura 7, no anexo) estende-se da base do
crnio (parte petrosa do osso temporal) diretamente ao palato mole, na superfcie
superior da aponeurose palatina. Sua funo elevar o palato mole durante a emisso de

sons orais e durante a deglutio e a suco, (MADEIRA, 2008). Tambm auxilia na


elevao da faringe e no contato com a parede posterior da faringe, separando, nestas
situaes, a cavidade oral da nasal (COMIT DE MOTRICIDADE OROFACIAL,
2007).
O msculo palatofarngeo (Figuras 7 e 8, no anexo) origina-se na aponeurose palatina
e insere-se na faringe, sendo que para tanto passa atrs da tonsila palatina, formando o
arco palatofarngeo para depois inserir-se na parede pstero-lateral da faringe. Sua
funo aproximar o arco palatofarngeo de ambos os lados e assim, estreitar o istmo
das fauces, sendo um msculo elevador da faringe e, segundo o Comit de MO (2007),
tambm eleva a laringe durante a deglutio e a fonao.
O msculo palatoglosso (Figura 8, no anexo) tem origem na parte da superfcie inferior
da aponeurose palatina e insere-se na lngua pstero-lateralmente Este msculo forma o
arco palatoglosso e age como um esfncter separando a cavidade oral da farngea, na
deglutio e na fala. inervado pelo nervo vago. De acordo com o Comit de MO
(2007) e Madeira (2008), tem a funo de elevar a lngua e, quando estiver fixa, pode
abaixar o palato mole, bem como a ajudar a estreitar o istmo das fauces.
O msculo constritor superior da faringe (Figura 9, no anexo) constitui a maior parte
da parede muscular da faringe superior e apresenta 5 pores em decorrncia de sua
origem: 1) regio anterior da apfise pterigoide e hmulo, 2) rafe oterigomandibular, 3)
vu palatino (movimentando o palato mole em direo posterior), 4) parede posterior e
interna da manddula e 5) poro inferior da lngua. Ao se contrair a faringe estreitada,
fazendo um abaulamento na parede posterior da faringe (encoche de Passavant), de
acordo com Tabith Jnior (1981).
O msculo da vula (Figura 7, no anexo) sai da espinha nasal posterior para inserir-se
na mucosa da vula e, desta forma, encurt-la ou alarg-la (COMIT DE
MOTRICIDADE OROFACIAL, 2007 e MADEIRA, 2008).
Aps a avaliao, idealiza-se o planejamento teraputico, contendo os objetivos gerais e
os especficos e o processo teraputico deve sempre levar em considerao a motivao
do paciente, sendo reforadas pelo profissional as reais habilidades, os limites
estruturais e funcionais do paciente para uma participao ativa e efetiva durante todo o
processo, como recomendou Genaro (2004).

Alguns fatores podem interferir no processo teraputico como os resultados dos


procedimentos e tcnicas cirrgicos e a poca de sua realizao, o estado cognitivo do
sujeito, a presena ou no de prejuzo auditivo, caractersticas do ambiente (provedor de
interaes favorveis para o desenvolvimento), os aspectos emocionais, ocorrncia de
demais aspectos de comorbidade e idade do paciente para o incio do tratamento
fonoaudiolgico (TABITH JNIOR, 1981).
DAgostino (2004) divide o trabalho fonoaudiolgico em trs fases. A primeira
ocorreria do nascimento aos trs anos de idade, quando ocorreriam as cirurgias
primrias de lbio e palato, com orientaes mensais famlia sobre alimentao,
desenvolvimento infantil de uma forma geral e relacionada comunicao (linguagem
oral, audio, motricidade orofacial, hbitos deletrios orais), higienizao entre outros.
A segunda dos 3 aos 6 anos, perodo que, segundo a autora, compreenderia a terapia
propriamente dita, com sesses semanais, sendo observados tambm os aspectos
relacionados audio e linguagem. Em relao fala devem ser identificados os
distrbios articulatrios (obrigatrios e os compensatrios), utilizando-se de tcnicas
especficas para cada caso. E a terceira, que seria dos sete anos em diante, com o
acompanhamento da vida escolar da criana, do tratamento ortodntico, da adequao
da voz, tambm em sesses semanais ou de acordo com as necessidades de cada
paciente.
A autora acrescentou que na fase adulta os pacientes so submetidos a tratamentos
cirrgicos para avano de maxila (osteotomia tipo Le Fort I) ou trao do tero mdio
da face por distrao ssea (Rigid External Device Red), sendo importante a atuao
fonoaudiolgica no ps-cirrgico para a adequao dos tecidos moles e das funes do
sistema estomatogntico.
Di Ninno (2004) comentou, a este respeito, que a fonoterapia no tem se estendido mais
por tanto tempo, em decorrncia do emprego, cada vez mais precoce, das intervenes
cirrgicas (que possibilitam a diviso das cavidades oral e nasal e favorecem o
fechamento velofarngeo), bem como do avano das prprias tcnicas cirrgicas e do
emprego da tcnica do bloqueio do fluxo areo oral no local adequado de cada fonema.
Desta forma, os contatos com o paciente ocorrem dentro da perspectiva anatmica e de
seus limites funcionais, sugerindo-se altas provisrias at que novos procedimentos
(cirrgicos e ortodnticos) possam auxiliar na superao destas limitaes e aps nova

avaliao (e alguns exames, caso necessrios), h o replanejamento teraputico ou


procedem-se com novas condutas (discusso do caso do paciente para nova cirurgia,
colocao de prtese entre outras) evitando maiores desgastes emocionais da famlia e
do prprio paciente. Reportou ainda o xito em terapias intensivas ao invs de semanais.
Pegoraro-Krook et al. (2004) ratificaram o exposto, sugerindo sesses dirias de 15
minutos.
No caso de bebs fissurados pode haver ainda dificuldades quanto suco no ato do
aleitamento materno, devido a presena de fissura, havendo dificuldade para a
manuteno do mamilo na boca e, em virtude da comunicao entre as cavidades oral e
nasal (quando o paciente ainda no foi submetido a procedimento cirrgico), a presso
intra-oral fica reduzida, o que diminui tambm a fora da suco. Ademais, o tempo das
mamadas e o gasto energtico realizado pelo beb com fissura podem acarretar em
baixo ganho ponderal, com riscos de desnutrio e desidratao (GENARO; MODOLO;
MIGUEL, 2012). Por este motivo, as autoras sugeriram a extrao do leite materno e
sua oferta em copinho, uma vez que a prioridade deve ser nutrir o beb. Acrescentaram
ainda a possibilidade de placas obturadoras no palato, mas cuidados devem ser tomados
quanto sua higienizao e troca peridica.
Pegoraro-Krook et al. (2004) enfatizaram a importncia do aleitamento materno, sendo
importante treinar a me a espremer, antes de iniciar a mamada, um pouco de leite na
boca do beb, preferencialmente em alguma superfcie rgida (pode ser o processo
palatino, o rebordo alveolar do lado no fissurado ou at mesmo a bochecha), evitando
que o leite jorre diretamente na orofaringe.
Frente dificuldade de adaptao ao aleitamento natural, Guedes (2005) sugere a
introduo do bico ortodntico com 2 ou 3 furos pequenos na regio anterior, voltados
para cima. Os furos pequenos so sugeridos, pois nesta situao a tendncia dos bebs
a de que a lngua envolva o bico e demais estruturas participem do processo como
mandbula, lbios e bochechas, ao passo de que com furos grandes nem a lngua
envolve o bico nem h a participao das estruturas citadas para a suco. Genaro;
Modolo; Miguel (2012) sugeriram tempo de mamada no superior a 30 minutos, com
intervalos de 2 a 3 horas e uso de bico ortodntico, macio, com furo de 1 mm de
dimetro (para favorecer a sada do leite em gotejamento ideal: 2 gotas por segundo),
em mamadeira de bojo grande e bico mais extenso (mas no excessivamente longo para

que no provoque nuseas ou engasgos), para que haja apoio na pr-maxila ou em uma
das lminas palatinas laterais que, com a compresso da lngua, favorecem a extrao
do leite. Na evidncia de tosses e engasgos, a postura da criana e o tamanho do furo
devem ser verificados. Caso o beb manifeste cansao antes do trmino da manada fazse importante interrupo e oferta de alimento na colher ou no copinho, segundo as
autoras.
Pegoraro-Krook et al. (2004) comentaram que o bico da mamadeira no precisa ser
necessariamente ortodntico, no entanto, deve ser macio e flexvel. Pode ter um corte
em X com um estilete sobre o furo j existente, pois este corte somente ser aberto com
o mecanismo de pressionamento do bico da mamadeira com a lngua da criana,
favorecendo o controle da sada de leite. Pode ainda ser confeccionada uma placa de
acrlico para vedar o palato duro, facilitando a suco, mas as autoras lembraram que a
troca desta placa deve ser realizada com frequncia, pelo crescimento craniofacial do
beb.
Para evitar o refluxo nasal do beb com fissura, Genaro; Modolo; Miguel (2012)
sugeriram que o bojo do bico da mamadeira deve ficar sempre cheio, evitando formao
de coluna de ar, sendo tambm possvel a introduo de alimentos mais consistentes
(geralmente oferecidos a partir do 6 ms de vida).
As autoras enfatizaram ainda a oferta de alimentos de diferentes sabores e consistncias
(alimentos peneirados, amassados ou raspados) oferecidos na colher de metal e pequena
(se houver hipersensibilidade ao metal, h a opo de colheres de plstico ou de
silicone), sendo que com um ano, j deva ocorrer a oferta de alimentos slidos (embora
umidificados), para o trabalho de sensibilidade da cavidade oral e para favorecer a
maturao sensoriomotora dessa rea e a aceitao, no futuro, de alimentos de diferentes
texturas.
Sabe-se tambm que a fissura, quando aberta, alm de a disfuno velofarngea
acarretar em uma presso intra-oral pobre e isto pode ser perpetuado mesmo aps os
procedimentos cirrgicos gerando movimentos compensatrios, que so tidos como
distrbios articulatrios no obrigatrios, sendo o mais comum a elevao do dorso da
lngua pressionar o palato e a regio mais dorsal tenta se encontrar com a parede

posterior da faringe, simulando o fechamento velofarngeo para que seja obtido xito no
ato da deglutio (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1994).
Estes mecanismos compensatrios, considerados como erros secundrios, podem ser
retirados mesmo antes do procedimento cirrgico, para que possa haver uma melhor
movimentao das paredes da faringe e no de contatos em outros locais para esta
tentativa. Uma das possibilidades a orientao aos pais que, antes mesmo da
palatoplastia (para prevenir a articulao compensatria), estimulem, de forma ldica,
agradvel e com contato visual, a produo de sons plosivos e fricativos, sendo que no
momento da emisso, devem realizar ocluso suave e intermitente das narinas, por
tempo curto e diversas vezes durante o dia, para que o beb tenha pista proprioceptiva
da presso intra-oral. Esta tcnica temporria e eliminada aps a palatoplastia
(PEGORARO-KROOK et al., 2004 e GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012). Abaixo,
figura 10 exemplificando a tcnica (DUTKA-SOUZA; NEVES; PEGORAROKROOK, 2007, p. 3).

Figura 10. Me realizando ocluso de narinas de seu filho durante emisso de sons
Genaro (2004) sugeriu para o trabalho de eliminao dos distrbios articulatrios
compensatrios as estapas: 1) trabalho com o fonema isolado, 2) em contexto silbico,
3) em vocbulos, 4) em frases, 5) em leituras e 6) em conversas espontneas, ensinandose o paciente a direcionar o ar expirado para o ponto articulatrio e oferecendo-se pistas
proprioceptivas de cada fonema para posterior uso em situao comunicativa. Genaro;
Modolo; Miguel (2012) sugeriram que os pais tambm sejam treinados a perceberem as
diferenas das emisses com fluxos areos na boca dos fluxos areos nasais e dos sons
tidos como compensatrios, para que no incentivem nem recriminem estas produes
e, mediante estas produes, proceder com o modelo correto, dentro de um contexto.
Desta forma, Pegoraro-Krook et al. (2004) acrescentaram que os pais no devem
reforar o uso do distrbio articulatrio compensatrio e isto deve ocorrer desde a fase

do balbucio, sendo que como tcnica preventiva, sugerem a tcnica j descrita acima
(figura 10). Pode-se ainda usar o biofeedback da nasoendoscopia para a verificao de
qual estratgia ser identificada o padro de fechamento velofaringeo e o fonema
escolhido para incio de trabalho pode ser aquele em que o paciente apresenta
assistematicidade em sua emisso, demonstrando que ora emite adequadamente, ora no
significando que tem possibilidade de boa emisso.
A autora acrescentou que pelo fechamento velofarngeo que h diminuio dos
movimentos compensatrios, sendo necessria a introduo de diferentes pistas (tteis,
visuais, auditivas e tteis-cinestsicas) para a conscientizao da articulao
compensatria e assim, conseguir realizar o bloqueio do ar no local correto, aumentando
assim a presso area intra-oral, com tcnicas como da voz sussurrada e do fluxo areo
oral. Quando o fonema emitido de forma adequada comea haver tambm melhor
fechamento velofarngeo uma vez que h aumento da presso intra-oral e h diminuio
da hipernasalidade. Caso persista, Genaro (2004) recomendou que seja analisada a
amplitude do movimento dos lbios e mandbula durante a fala ou ainda, a avaliao
instrumental complementar (nasofibroscopia ou videofluoroscopia da deglutio) para
determinar-se nova conduta.
No passado, exerccios de sopro, de suco e estmulo para eliciar alguns reflexos
(bocejo e o reflexo de vmito) eram empregados a fim de melhorar a competncia
velofarngea, sendo que estudos mais recentes tm demonstrado que o emprego destas
atividades no tem surtido o efeito desejado alm de desmotivarem o paciente pelo
insucesso no seu emprego, com exceo se forem utilizados, segundo Pegoraro-Krook
et al. (2004), para desenvolver a conscincia da presso intra-oral ou para aproximao
do ponto articulatrio, quando por exemplo, solicita-se o sopro da criana e o terapeuta,
por meio de manobra passiva, aproxima lbio inferior de incisivos superiores desta
forma, as autoras ressaltaram que todas as atividades realizadas devem ser vinculadas a
atividades de fala, tendo em vista que o fechamento velofaringeo se distingue nesta
atividade das demais.
Freitas (1998) utiliza a tcnica do cochicho no perodo ps-cirrgico, para os casos de
incompetncia farngea leve e a tcnica preconizada por Altmann, denominada por
Tcnica Articulatria de Fluxo Areo Bucal, em que todos os fonemas so treinados
com introduo de fluxo areo, impedindo-se movimentos compensatrios, com uso de

pistas tteis (mo na horizontal, entre o nariz e o lbio superior, para que na produo de
sons orais e fonemas fricativos, o paciente perceba a sada de ar apenas na boca e caso
no consiga, tente produzir os fonemas com o maior fluxo areo bucal possvel,
evitando fluxo nasal), auditivas (percebendo auditivamente a diferena entre sons orais
e nasais) e visuais (com o uso do scape-scope na boca) durante o tratamento, a fim de
facilitar a conscientizao destes mecanismos inadequados comuns aos sujeitos com
fissura labiopalatina. Pegoraro-Krook et al. (2004) ressaltaram que ao ser aplicada esta
tcnica espera-se uma menor produo de distrbios articulatrios compensatrios e um
aumento da hipernasalidade ou escape de ar nasal quando o procedimento realizado
antes do procedimento cirrgico.
Alguns autores trabalham com o fechamento velofarngeo de forma indireta, com voz
sussurrada, mas outros autores ressaltam seu uso com cautela, uma vez que muitos
indivduos com fissura j apresentam compensaes larngeas para evitar as
manifestaes das disfunes velofarngeas, podendo agravar ainda mais a situao
vocal do paciente, uma vez que o sussurro provoca maior tensionamento nas pregas
vocais, segundo Behlau; Pontes (1995). Guedes (2005) acrescentou que ao se trabalhar
o fluxo areo bucal e o fechamento velofarngeo as alteraes vocais deixam de existir,
sendo que se perpetuarem, trabalho dirigido para as alteraes vocais especficas devem
ser planejadas e executadas para melhor inteligibilidade da fala desses sujeitos.
Caso haja tenso diminuda ou aumentada de lbios, lngua, bochechas e diminuio de
mobilidade destas estruturas e do palato mole, devem ser empregadas estratgias para
seu equilbrio, lembrando-se que a mobilidade de lbios ser trabalhada e aprimorada
aps a queiloplastia (procedimento cirrgico dos lbios, sendo geralmente o primeiro
procedimento cirrgico, realizada, geralmente, a partir dos 3 meses de vida, segundo
GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012. Pode haver, em virtude da queiloplastia,
retrao labial, dificultando a inteligibilidade e a produo de sons bilabiais, segundo
PEGR=ORARO-KROOK et al., 2004). H relatos na literatura, segundo Di Ninno
(2004) que aps a palotoplastia (j realizada em alguns centros com 1 ano de idade e em
Bauru, a partir de um ano, segundo GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012) h
diminuio ou at mesmo eliminao dos sinais da disfuno velofarngea
(hipernasalidade, refluxo nasal de alimentos escape de ar nasal e fraca presso oral, em
fricativos e plosivos e distrbios articulatrios compensatrios, por exemplo).

comum, no Brasil, a realizao cirrgica em perodos tardios, gerando mecanismos


compensatrios de fala (GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012), de difcil eliminao,
com dificuldade para o paciente perceber at mesmo estas compensaes.
comum haver comprometimento de tonicidade e mobilidade nas fissuras
labiopalatinas. A respirao est prejudicada em todos os tipos de fissura, seja preforame unilateral (pela assimetria nasal, com desvio de septo e achatamento da
cartilagem alar), bilateral, ps-forame (sendo menor o acometimento no caso das vulas
sulcadas e das vulas bfidas) ou transforame incisiva, uma vez que h, nestas situaes,
contiguidade entre as cavidades oral e nasal, ou seja, as cavidades apresentam ampla
comunicao entre si. Desta forma, h uma reduo da passagem de ar intranasal e
aumento de resistncia ao fluxo areo. Outro aspecto que dificulta o modo respiratrio
adequado que essas crianas costumam apresentar mucosa nasal edemaciada (ou ainda
com traumatismos, devido a higienizao inadequada ou alimentos que ali se alojam
devido fissura aberta, provocando inflamaes e edemas nessa regio) e atresia
maxilar devido aos procedimentos cirrgicos realizados (CAPELOZZA FILHO; SILVA
FILHO, 1994). Assim sendo, aps a correo cirrgica a criana, muitas vezes,
acostumada com maior fluxo areo, passa a respirar pela boca para aumentar a demanda
de ar. Alm disso, por no ter conscincia da funo do nariz (pela inexistncia da
diviso das cavidades), precisa aprender a realizar respirao nasal.
Desta forma, o trabalho com propriocepo intra e extra-oral so teis para a formao
do esquema corporal da boca. Exerccios de mobilidade de lbios, lngua, bochechas e
palato mole so indicados para oferecer maior preciso articulatria e exerccios
isocinticos, com contra-resistncia so teis para fortalecer a musculatura, geralmente
flcida.
Como comum a presena de caretas (testa) e movimento de narinas para compensar a
disfuno velofarngea, Guedes (2005) recomendou a conscientizao do paciente em
relao ao mecanismo velofarngeo (sua localizao e funcionamento). Para tanto, o
paciente j deve ter passado pelo procedimento cirrgico do palato.
Mesmo aps o procedimento cirrgico e terapia fonoaudiolgica pode haver
incapacidade funcional de palato mole e, por este motivo, pode haver a permanncia da
disfuno velofarngea, denominada como disfuno velofarngea residual (GENARO;

MODOLO; MIGUEL, 2012), sendo necessria a introduo de prtese ou vlvula de


fala ou ainda, novo procedimento cirrgico para alongar palato mole a fim de favorecer
sua aproximao com a parede faringeana (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO,
1994).
As prteses de palato so indicadas por alguns autores e contra-indicadas por outros.
Pegoraro-Krook et al. (2004) recomendaram o seu uso em algumas situaes, dentre as
quais destacaram: enquanto o paciente aguarda por procedimento cirrgico, na contraindicao cirrgica (pacientes cardacos graves e hipertensos), nos casos de fstulas, de
retalhos farngeos estreitos ou mal posicionados, de insuficincia velofaringea com
pouca movimentao das paredes farngeas, nas fissuras amplas com pouco tecido para
reparo cirrgico de palato mole e nos casos em que o prognstico obscuro. As autoras
acrescentaram que o uso das prteses de forma conjunta com a fonoterapia
envolvendo um programa de reduo de bulbo tem apresentado sucesso na eliminao
dos distrbios articulatrios obrigatrios decorrentes da disfuno velofaringea e
diminuio do gap velofarngeo, permitindo uma tcnica cirrgica menos invasiva e
mais precisa.
As vlvulas de fala, segundo as autoras, podem ser utilizadas permanentemente,
temporariamente ou como estratgia teraputica, para estimular a mobilidade das
paredes farngeas
Pegoraro-Krook et al. (2004) alertaram para a reviso do procedimento teraputico caso
aps 3 ou 4 sesses o paciente no obtiver qualquer resultado satisfatrio.
Na evidncia de atraso na aquisio e no desenvolvimento da linguagem, distrbio de
leitura e escrita, alterao no processamento auditivo, alteraes psicomotoras (globais
ou finas) e disfonias (com suavizao da emisso), que podem estar presentes em
sujeitos com fissuras labiopalatinas, devem ser preconizadas estratgias adequadas a
cada situao, a fim de propiciar uma melhor comunicao do sujeito com sua famlia e
com a sociedade.
Pegoraro-Krook et al. (2004) comentaram, em relao s disfonias dos indivduos com
fissuras labiopalatinas que eliminar o abuso e o mau hbito e trabalhar com a
competncia velofaringea permite, em muitas situaes, a eufonia, mas caso isso no
ocorra, deve-se verificar quais so os fatores que esto fazendo com que a disfonia

persista. Em razo do ataque vocal brusco pode-se trabalhar com a suavizao da


emisso e conscientizao de pontos de tenso indevidos e desnecessrios para a
produo vocal.
Cabe ressaltar, no entanto, que a maioria das crianas com fissura labiopalatinas no
apresenta alteraes de linguagem (aproximadamente 20% apresenta problemas nesta
rea), segundo Guedes (2005). A autora sugeriu que a famlia e a escola sejam
esclarecidos quanto fissura e as potencialidades da criana para a aquisio e o
desenvolvimento da linguagem oral e escrita, bem como de uma parceira entre famliaescola-fonoaudilogo para um desenvolvimento adequado e um melhor prognstico
para o paciente.
Ademais, o profissional deve sempre ter em mente que uma ao de alta
complexidade em sade, exigindo trabalho de grandes equipes multidisciplinares,
intervenes cirrgicas de alto custo e que envolvem alta tecnologia e que este trabalho
no pode ser realizado sozinho, entre as quatro paredes de um consultrio. Outro
aspecto diz respeito s limitaes musculoesquelticas de cada sujeito, sendo, muitas
vezes, adotada uma compensao ou uma via alternativa de comunicao para que haja
possibilidade de comunicao, principalmente nos quadros em que a fissura
secundria a demais manifestaes clnicas, como nos casos sindrmicos.
O importante, nestas situaes, favorecer uma melhor qualidade de vida a estes
sujeitos e suas famlias.
Outro aspecto a ser considerado a presena, na equipe de trabalho, de um assistente
social, uma vez que os sujeitos advindos de condies socioeconmicas desfavorecidas
tem maior tendncia desnutrio, ingesto de leite de vaca ao invs do industrializado
no incio da vida, podendo gerar problemas gstricos no futuro, maior ocorrncia de m
higienizao bucal, ocasionando doenas como cries e periodontais srias, dificultando
ainda mais o restabelecimento das condies adequadas para a mastigao.

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ANEXOS ANEXO 1

Figura 3B. Ilustrao de bebs com fissura labiopalatina (Fonte: PINI; PERES, 2001)

ANEXO 2

Figura 4. Capas dos manuais sobre fissura para pais e cuidadores (NEVES et al.,
2006 e 2007)

Figura 7. Msculos do palato

ANEXO 3

Figura 8. Msculos da lngua e visualizao de msculos do palato

Figura 9. Visualizao do msculo constritor da faringe

ANEXO 4
Vocbulos e sentenas utilizados na avaliao perceptiva da fala por Genaro;
Yamashita; Trindade (2004, p. 463)

Fonemas
/p/
/t/
/k/
/b/
/d/
/g/
/m/
/n/
//
/f/
/s/

//
/v/
/z/
//
/l/
//
/r/
/R/
{S}
{R}
/l/
/r/
/t/
/d/

Vocbulos
Papai, pipa, apito
Tatu, teto, ateu
Caqui, casa, aqui
Beb, bola, abbora
Dado, dedo, adoro
Garrafa, gole, agora
Mame, menino, amanh
Nen, nada, nunca
Ninho, passarinho, minhoca
Fita, Fbio, afiado
Saci, stio, assado
Chico, chave, achado
Vov, velho, uva
Zebra, zper, azul
Jeito, jipe, caju
Lata, bala, alado
Palha, palhao, calha
Barata, amarelo, arara
Rato, rua, carroa
Arquifonemas
Pasta, peste
Carne, porta
Grupos consonantais
Planta, blusa
Brao, prato
Fonemas africados
Titia, time
Adilson, dia

Frases
Papai pediu pipoca
A toca do tatu
Cac cortou o cabelo
A bab beijou o beb
O dedo da Dad doeu
Gugu gosta do gato
Mame comeu melo
O nen nada na piscina
O passarinho est no ninho
A fita da fada de fil
O saci sabe assobiar
Chico chupa chupeta
Vov viu o vestido
A casa da Zez azul
O jipe do Juca
Lia lambeu o limo
O palhao olhou a ilha
A arara amarela
O rato roeu a roupa

Figura 10A. Prteses obturadoras de palato com bulbo farngeo


(placa existente na poro posterior)

Figura 10B. Prtese elevadora de palato