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Lineamientos tcnicos de mejora continua
de la calidad en hospitales de las RIISS
MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

DIRECCIN NACIONAL DE HOSPITALES
Lineamientos tcnicos de mejora continua

de la calidad en hospitales de las RIISS
Ministerio de Salud
Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin
de carcter comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de este documento, tanto su contenido como los cuadros, diagramas e imgenes.
AUTORIDADES
Dra. Mara Isabel Rodrguez, Ministra de Salud
Dr. Eduardo Espinoza, Viceministro de Politicas de Salud
Dra. Elvia Violeta Menjvar, Viceministra de Servicios de Salud
EQUIPO TCNICO
Dr. Julio Oscar Robles Ticas. Director Nacional de Hospitales
COMIT NACIONAL DE CALIDAD HOSPITALARIO
Dra. Margarita Aquino de Avendao. Cirujano Pediatra del Hospital Nacional de Nios Benjamn Bloom
y Coordinadora del Comit Nacional de Calidad Hospitalario.
Dr. Eduardo Manfredo Abrego. Pediatra / Neonatlogo del Hospital Nacional de Maternidad Dr. Ral Argello Escoln.
Lic. Clara Luz Hernndez de Olmedo. Enfermera supervisora Nivel Superior.
Dra. Andrea Chacn. Ginecloga y Monitora de los hospitales de tercer nivel de atencin.
Dra. Lourdes Dueas. Pediatra / Infectloga del Hospital Nacional de Nios Benjamn Bloom.
Dra. Elisa Menjvar de Arstegui. Ginecloga y Colaboradora tcnica de Unidad de Atencin Integral e Integrada de Salud
Sexual y Reproductiva.
Dra. Yanira Burgos. Pediatra/Neonatloga y Colaboradora tcnica de Unidad de Atencin Integral e Integrada de Salud
Sexual y Reproductiva.
Ing. Efran Guzmn. Colaborador tcnico de la Unidad de Salud Ambiental.
COMIT CONSULTIVO
Dra. Jenny Brenda Hernndez de Nolasco.
Dra. Amanda Alonzo de Rodrguez.
Lic. Luz Orbelina Aguilar de Portillo.
Dr. Vctor Manuel Pineda Contreras.
Ing. Alma de Arvalo.
Dra. Esmeralda Georgina Martnez.
Dr. Carlos Enrique Mena.
Lic. Reina Elizabeth de Perla.
Lic. Morena del Carmen Oliva.
Dr. Roberto Alfonso Garay.
Dr. Salvador Arturo Cuellar.

Lic. Haydee del Carmen Cabrera P.
Dra. Elizabeth Torres.
Lic. Ana Mirna Monroy de Velsquez.
Dr. Hans Edgardo Marroqun.
Lic. Dinora Elizabeth Blanco.
Lic. Lidia Landaverde Valencia.
Dr. Stanley Olivares Urquilla.
Dra. Mirna Elizabeth Roldn de Rivas.
Dr. Jos Adn Aguilar Umaa.
Asesora Tcnica URC/USAID

Dra. Patricia del Pilar Len Estrella
Asesora tcnica de salud sexual y reproductiva y calidad
Dra. Katiuska Alvayero
Asesora tcnico en calidad y categorizacin de hospitales
Dra. Patricia Figueroa de Quinteros
Asesora infantil en calidad
Lic. Felicia Rubidia Girn
Asesora en calidad y prevencin de enfermedades infecciosas
Primera edicin, 2012
Ministerio de Salud
Calle Manuel J. Arce, # 827
San Salvador, El Salvador, Amrica Central
Telfono: (+503) 22 05 75 00
Sitio electrnico: http://www.salud.gob.sv
ndice
Introduccin 6
I. Base legal 7
II. Objetivos 8
III. mbito de aplicacin
IV. Contenido tcnico
V. Estructura funcional para la aplicacin del modelo

de la mejora continua de la calidad
VI. Estandares e indicadores para el monitoreo de la calidad
12
VII. Disposiciones generales 106

VIII. Anexos 106
IX. Abreviaciones y siglas 106
X. Terminologa 107
XI. Vigencia 107
Introduccin
El Ministerio de Salud, en adelante MINSAL a travs de la Direccin Nacional de Hospitales, en
adelante DNH y en coordinacin con la Direccin del Primer Nivel de Atencin ha definido el desarrollo del Modelo de Mejora Continua de la Calidad, en adelante MCC para implementar el Sistema de
Gestin de Calidad en los procesos de atencin que se desarrollan en los establecimientos de las Redes
Integrales e Integradas de los Servicios de Salud, en adelante RIISS, basado en una de las principales
apuestas estratgicas descritas en el documento Plan Quinquenal de Desarrollo 2010-2014, en cual se
describe: Constituir un sector pblico responsable, eficiente, eficaz, moderno, desconcentrado y descentralizado que brinde a la poblacin servicios de Calidad; que disponga de los recursos suficientes
para cumplir de forma adecuada y que cuente con un sistema de rendicin de cuentas diligentes y
transparente.
Es tambin de importancia mencionar el compromiso del gobierno con el cumplimiento de la
Carta Iberoamericana de Calidad en la Gestin Pblica, la cual promueve el establecimiento de un
enfoque comn acerca de las nociones de calidad en la gestin pblica, a partir del cual se adopte un
conjunto de principios y orientaciones que sirvan de referencia para la formulacin de polticas, planes,
modelos y mecanismos que permitan la mejora continua de la calidad de su gestin pblica.
Cabe tambin mencionar de igual importancia la Poltica Nacional de Salud 2009-2014, especficamente en las siguientes estrategias: N 2 Rectora y formulacin de poltica y planes de salud, N 6:
Sistema de informacin estratgica y de calidad, como instrumento para tomar decisiones basadas en
la evidencia, N 8: Prestaciones de la red de servicios, N 9: Poltica Hospitalaria y N 18: Desarrollo
de recursos humanos.
En el marco del Plan de Gobierno, una de las acciones estratgicas, es la implementacin de
programas de MCC en todos los establecimientos de salud, lo que conllev a elaborar el Programa
Nacional de Garanta de la Calidad de los establecimientos de salud, en el cual se enfatiza la calidad en
aspectos relacionados al trato cordial, infraestructura, equipamiento, medicamentos e insumos, procesos de atencin, competencia tcnica, entre otros. As mismo, el Sistema Nacional de Salud contiene
entre los objetivos estratgicos, mejorar la calidad de la atencin en los servicios de salud, considerando como eje del modelo de atencin a la persona, familia y la comunidad, garantizando la calidad y
la calidez de la relacin con los usuarios de los servicios de salud.
El presente documento contiene los avances que a la fecha han sido desarrollados por el Comit
de Calidad con el propsito de satisfacer la necesidad identificada por el MINSAL, y particularmente
por la DNH para fortalecer la gestin y funcionamiento de los Hospitales elevando la calidad de la
atencin tcnica y la satisfaccin por el servicio recibido, prevenir los efectos adversos de la no calidad,
propiciar relaciones justas entre mdicos y pacientes y obtener la credibilidad ciudadana.
La DNH tiene particular dedicacin a mejorar los procesos asistenciales clave de la institucin
sanitaria, para lo cual ha identificado los siguientes:
a. Atencin de Emergencias.
b. Atencin en consulta externa.
c. Atencin en las salas de hospitalizacin.
d. Atencin en salas quirrgicas.
De acuerdo al anlisis de problemas en la calidad y sus causas, en los establecimientos de salud,

enunciados en el Programa Nacional de Garanta de la Calidad, se reconocen como elementos crticos
los siguientes: deficiencia en la dotacin y competencia de los recursos humanos en salud, gestin
de los recursos asistenciales y control de la provisin de los servicios de salud; adems encontramos
limitacin en el mejoramiento sistemtico de los procesos de atencin y administrativos que limitan
para disminuir las brechas en salud.
El presente Lineamiento tcnico est dirigido al personal y funcionarios del MINSAL, para la
aplicacin del MCC, con el objetivo de mejorar los procesos de atencin y para ello se requiere establecer estndares de calidad, que permitan brindar una mejor atencin al usuario en los hospitales de
la red pblica.
I. Base legal
El presente Lineamiento tcnico tiene como base legal:
El Cdigo de Salud:
El Artculo 40, prescribe que El Ministerio de Salud es el Organismo encargado de determinar,
planificar, ejecutar la poltica nacional en materia de Salud; dictar las normas pertinentes, organizar coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la Salud.
El Artculo 41 numeral 4, establece que corresponde al Ministerio, Organizar, reglamentar y
coordinar el funcionamiento y las atribuciones de todos los servicios tcnicos y administrativos
de sus dependencias.
Poltica Nacional de Salud:
N 2 Rectora y formulacin de poltica y planes de salud:
2.3. Mejorar y controlar la calidad en todos los niveles del sistema de salud estableciendo las
normativas y los instrumentos de monitoreo y evaluacin.
II. Objetivos
A) General
Desarrollar en el MINSAL la estrategia de la mejora continua de la calidad enfocndola en el
Sistema de Gestin de Calidad. Adems proporcionar las herramientas metodolgicas, para la
medicin en los diferentes procesos de atencin.
B) Especficos
Proporcionar a los trabajadores de la salud, las herramientas y los instrumentos de MCC a travs
de estndares e indicadores que midan la calidad de los procesos asistenciales, buscando la satisfaccin de los usuarios.
Proporcionar la metodologa para desarrollar intervenciones de mejora a corto plazo a travs de
los ciclos rpidos o PEVA.
III. mbito de aplicacin

Estn sujetos a la aplicacin y al cumplimiento de estos Lineamientos tcnicos todos los funcionarios
o empleados de los establecimientos del MINSAL.
IV. Contenido tcnico

Para el desarrollo de la mejora continua de la calidad (MCC) en los servicios de salud el personal debe
aplicar el modelo de mejoramiento continuo de la calidad.
Realizndolo a travs de la medicin del cumplimiento de los estndares por medio de indicadores
y mediante el anlisis de los procesos evaluados y sus fallas utilizando los ciclos de planificacin, ejecucin, verificacin y anlisis, en adelante PEVA.
En base al tipo de problema identificado el personal debe utilizar una de las siguientes metodologas:
MCC a travs de resolucin de problemas. Se concentra en solucionar el problema que en algunos casos, puede estar directa o indirectamente relacionado con los procesos de atencin y pueden
depender para su solucin, de una sola persona.
MCC a partir de la definicin de problemas utilizando el diseo/ rediseo de procesos.
Permite analizar exhaustivamente los pasos de un proceso y redefinirlo, eliminando obstculos o
pasos en el proceso que dificulten su fluidez, si hay que agregar un nuevo paso en el proceso
se reestructura. Este enfoque lleva mucho ms tiempo en realizarse. En l se aplica en forma completa el ciclo PEVA.
MCC a partir de la definicin, anlisis y aplicacin de ciclos rpidos PEVA. Operativamente
rpido, se escogen los procesos de atencin deficientes de acuerdo a los resultados de la medicin
de los estndares, se hace un anlisis breve dando respuesta a las tres preguntas fundamentales
(ver anexo 1). Luego se proponen los cambios a realizar para luego aplicar el resto del ciclo PEVA.
Se debe documentar por la Unidad Organizativa de Calidad, en adelante UOC, en el formulario
elaborado para tal fin todos los procesos de mejora a realizar por los equipos de mejora (ver
anexo 1).
V. Estructura funcional para la aplicacin del

modelo de la mejora continua de la calidad
Este proceso est conducido e implementado por equipos tcnicos de calidad de la Direccin del Primer Nivel de Atencin y de la DNH, correspondientes al Vice-Ministerio de Servicios de Salud; mediante estndares, indicadores e instrumentos definidos para medir y mejorar la calidad de la salud
fundamentalmente en las reas materno, neonatal, infantil, de prevencin de infecciones asociadas a la
atencin sanitaria (IAAS), manejo de desechos bioinfecciosos, calidad de agua y servicios hospitalarios
tales como: emergencia, consulta externa, salas de operaciones y hospitalizacin; es un proceso de
auto-monitoreo/ evaluacin del personal tcnico administrativo del MINSAL.
NIVEL SUPERIOR:
Comit Nacional de Calidad Hospitalaria.
1. Miembros del Comit:
Los miembros del Comit Nacional de Calidad Hospitalaria, en adelante CNCH, son designados
por la DNH y est constituido por:
Dos delegados(as) de la DNH.
Un representante de la Unidad de monitoreo hospitalario.
Un representante de la Unidad de Atencin Integral e Integrada de Salud Sexual y Reproductiva.
Representante de la Unidad de enfermera.
Representante del Comit de IAAS.
Representante de la Unidad de Salud Ambiental (USam).
Otros representantes que la autoridad considere pertinentes.
2. Actividades del Comit:
Cumplir el plan operativo anual elaborado en su seno.
Monitoreo y evaluacin del cumplimiento del programa de mejoramiento continuo de la calidad,
en los servicios hospitalarios.
NIVEL REGIONAL:
Unidad de monitoreo y evaluacin hospitalaria.
Actividades coordinadas con el CNCH y hospitales: monitoreo, evaluacin, supervisin y apoyo tcnico del cumplimiento y funcionamiento de la gestin de calidad.
NIVEL LOCAL: HOSPITALARIO
Unidad Organizativa de Calidad (UOC).
Cada establecimiento ajustndose a su perfil y complejidad debe organizar el equipo de MCC para
cumplir el presente Lineamiento tcnico.
1. Miembros:
Debe estar conformado de la siguiente manera:
Jefe de la Unidad Organizativa de Calidad.
Coordinadores de los Comits.
Y otros segn sean necesarios de acuerdo a la complejidad del hospital.
2. Actividades:
Elaborar el POA relacionado con la gestin de calidad, coordinado con la Unidad de Planificacin.
Cumplir el POA e informar oportunamente al Director.
PRIMER NIVEL:
Los equipos de MCC deben ser conformados segn el personal asignado.
Los que se deben organizar tanto en las Unidades Comunitarias de Salud Familiar, en adelante UCSF,
como en los Ecos Familiares y Ecos Especializados.
No.
Proceso de atencin
Frase Clave del Estndar
Planificacin Familiar
1
Oferta bsica de PF.
Inscripcin de planificacin familiar.
Control Subsecuente de planificacin familiar.
Eleccin libre e informada para mtodos quirrgicos.
Consejera en post evento obsttrico.

Prenatal
Llenado de Hoja Clnica Perinatal (HCP) y consejera prenatal.
6
Parto
10
Uso e interpretacin del partograma.
Oxitocina como manejo activo del 3er. Periodo.
No.
Proceso de atencin
Frase Clave del Estndar
Post parto
9
Control post parto inmediato.
10
Control al alta del puerperio.

Complicaciones
11
Amenaza de parto prematuro y uso de corticosteroides.
12
Infeccin puerperal.
13
Hemorragias obsttricas.
14
Preeclampsia grave/eclampsia.
Neonatos
15
Atencin inmediata del recin nacido.
16
Evaluacin al alta del recin nacido.
17
Lactancia materna.
Complicaciones
18
Sepsis neonatal.
19
Depresin y asfixia neonatal.
20
Prematurez.
21
Transporte neonatal.
IAAS
Prevencin y control de infecciones.
22
Salud ambiental
23
Manejo de desechos bioinfecciosos.
24
Consumo de agua potable.

Servicios hospitalarios
25
Unidad de Emergencia.
26
Servicios hospitalarios: UCI Neonatal y Pediatra, UCI Adulto,

Servicios de Obstetricia (post parto y post cesrea), Medicina Interna y
Ciruga General.
27
Consulta externa.
28
Sala de operaciones.
11
VI. Estndares e indicadores

para el monitoreo de la calidad
Los estndares se enlistan a continuacin, segn el proceso de atencin involucrado:
Indicacin general para el registro de todos los estndares.
~ La verificacin en el cumplimiento de la medicin del estndar se debe hacer en base a los instrumentos tcnicos respectivos.
~ El llenado de los instrumentos de evaluacin de los estndares se debe realizar segn corresponda, con los siguientes datos:
a. Nombre de la Regin.
b. Nombre del establecimiento de salud.
c. Perodo evaluado y fecha de evaluacin.
d. Responsable de la evaluacin o medicin del estndar.
~ La UOC debe proporcionar el instrumento para las evaluaciones en formato digital o fsico.
~ El responsable de las evaluaciones debe entregar los resultados al coordinador de la UOC del
Nivel Local con el anlisis del proceso (ciclos de mejora) y las alternativas de solucin, en los
primeros ocho das hbiles del periodo evaluado.
Para el registro del cumplimiento o no de los criterios de cada estndar debe utilizar la siguiente ponderacin:
1. Para el llenado del instrumento de evaluacin del estndar: Colocar el nmero uno: si cumple
en su totalidad el criterio, en la casilla correspondiente al cruce de la columna del expediente
y la fila del criterio. Cero si no se cumple o no se registr la informacin. Y no aplica (N/A)
cuando el criterio no corresponde al caso.
2. Para obtener el total cumplido (a), el sistema informtico realizar automticamente, la suma
en sentido horizontal los cumplimientos marcados con uno.
3. Para obtener el total aplicables (b), en la fila (sentido horizontal) correspondiente a los expedientes, se restarn los no aplica (N/A) del total de expedientes revisados.
4. Automticamente el sistema informtico obtendr la suma de los criterios y el porcentaje de
cumplimiento.
5. Muestra: solicitar al rea de estadstica y documentos mdicos los nmeros de registro de expedientes clnicos que debe revisar. Para seleccionar aleatoria y sistemticamente la muestra
de diez expedientes, debe dividir el total de consultas en el mes a evaluar entre diez, para establecer el intervalo de seleccin de cada uno de los diez expedientes de la muestra. Si la muestra
es menor de diez expedientes se debe utilizar el total.
6. En los casos de indicadores que no tienen estndar de respuesta, se deben colocar al obtener
el resultado producto de la medicin de los mismos por parte del Comit Nacional de Calidad
Hospitalario.
A continuacin de describen los estndares:
A. Estndar bsico e indicador para la atencin en Planificacin Familiar ( PF):
12
Cuadro n. 1
Porcentaje de la oferta bsica de PF con los que cuenta el almacn de cada hospital para un mnimo de dos meses
Estndar
No. 1.
El almacn
de cada
hospital
Contar
con oferta
bsica de
PF para un
mnimo de
dos meses :
orales
inyectables
DIU
condones
Indicador
Frmula
Porcentaje de
la oferta
bsica de
PF con
los que
cuenta el
almacn
de cada
hospital
para un
mnimo
de dos
meses
Oferta bsica
de PF disponible para un
mnimo de dos
meses con los
que cuenta el
almacn de
cada hospital
X 100
Total de la oferta bsica de PF
evaluados.
Fuente
Fuente
Mtodo
Numerador Denominador Recoleccin Muestra
Formulario
N 5 del
sistema
logstico.
Formulario N
5 del sistema
logstico.
Observacin
indirecta.
100%
de la
oferta
bsica.
Periodo
Semestral
Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Aspectos especficos para el registro del estndar N 1:
1. Frecuencia de medicin: semestral.
2. La enfermera o mdico encargado del programa de PF debe solicitar a farmacia y al almacn el informe de las existencias de la
oferta bsica de P.F.
3. Fuente de verificacin: el formulario N 5.
4. Anotar en la casilla:
Cumpli (sentido vertical)
N1 si cumple el criterio del estndar.

N 0 si no cumple con el criterio.
Para evaluar el cumplimiento del estndar el sistema informtico sumar y mostrar como numerador el total cumplido de los
criterios marcados con 1 y en el denominador el nmero 4 como total aplicable.
Tabla n. 1
INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS ESTNDAR n. 1
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Establecimiento de salud:
Perodo evaluado:
Fecha de la evaluacin:
Responsables de la evaluacin:
Estndar 1: El almacn local del establecimiento de salud cuenta con abastecimiento de la oferta bsica de P. F. (4)
para un mnimo de 2 meses:
CRITERIOS
Cumpli
1. Existencia de ORALES.
2. Existencia de INYECTABLES.
3. Existencia de T DE COBRE (TCu 380 A).
4. Existencia de CONDONES.
N=Total cumplido
D= Total aplicable (4)

Porcentaje
4
0%
Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.
13
Cuadro n. 2
Porcentaje usuarias de PF en inscripcin que fueron evaluadas con los parmetros esenciales.
Estndar
n.o 2
Toda usuaria de PF en
inscripcin
es evaluada
con los
parmetros
esenciales.
Indicador
Porcentaje
usuarias
de PF en
inscripcin que
fueron
evaluadas.
Fuente
Fuente
Numerador Denominador
Frmula
Nmero de
usuarias de PF
en inscripcin
que fueron
evaluadas.
X100
Total expedientes revisados de usuarias
en inscripcin
de PF
Expediente
clnico de
usuaria con
hoja de
inscripcin
en PF.
Tabulador
diario de
registro de
consulta.
Mtodo
Recoleccin
Muestra
Periodo
Indirecta
(revisin de
expediente).
10 expedientes.
Trimestral
Cuadro n. 3
Porcentaje de usuarias de PF con controles subsecuentes que fueron evaluadas con los parmetros esenciales.
Estndar
No. 3
Toda usuaria de PF en
su control
subsecuente es
evaluada
con los
parmetros
esenciales.
Indicador
Frmula
Porcentaje
usuarias
PF con
controles
subsecuentes
que fueron
evaluadas.
Nmero de
usuarias
de PF con
controles
subsecuentes
que fueron
evaluadas
X 100
Total de expedientes
revisados
de usuarias
de PF con
controles
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo
Recoleccin
Expediente Tabulador diario Indirecta

(revisin de
de registro de
clnico de
expediente).
usuaria con consulta de PF.
hoja de
controles
subsecuente
de PF.
Muestra
10 expedientes
14
Periodo
Trimestral
Cuadro No. 4.
Porcentaje de usuarias de PF con consentimiento informado correctamente registrado.
Estndar
No. 4
Toda usuaria/o de
PF que decide por
una esterilizacin
quirrgica o vasectoma deber
tener el consentimiento informado
correctamente
registrado.
Fuente
Numerador
Indicador
Frmula
Porcentaje de
usuaria/o PF que
deciden por una
esterilizacin quirrgica o vasectoma y que tengan
correctamente
registrado la hoja
de consentimiento
informado.
Nmero de
usuaria/o de PF
con consentimiento informado
correctamente
registrado
---------- X 100
Total de expedientes revisados
de usuarias de PF
con esterilizacin
quirrgica o vasectoma
Expediente
clnico con
hoja de consentimiento
informado.
Fuente
Denominador
Mtodo
Recoleccin
Libro de sala
de operaciones.
Indirecto
(revisin de
expediente).
Muestra
10 expedientes.
Periodo
Trimestral.
Cuadro No. 5.
Porcentaje mujeres post evento obsttrico que recibieron consejera de PF y egresaron con algn mtodo de PF.
Estndar
No. 5
Indicador
Frmula
Toda mujer
post evento
obsttrico
(post parto o
post aborto)
que reciben
consejera en
PF y egresaron con algn
mtodo de
PF.
Porcentaje
de mujeres
post evento
obsttrico
que recibieron consejera de PF
y egresaron
con algn
mtodo de
PF.
Nmero mujeres con

diagnstico de post evento
obsttrico que recibieron
consejera de PF y egresaron con algn mtodo de
PF ------------------ X 100
Total expedientes revisados
de mujeres con diagnstico
de post evento obsttrico
Fuente
Fuente
Mtodo
Muestra Periodo
Numerador Denominador Recoleccin
Expediente
clnico:
HCP
Plantilla postaborto.
SIP
Libro de registro
de partos o de
sala de operaciones.
Indirecta
(revisin de
expedientes)
10 expedientes.
Trimestral.

Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro:
1.
2.
3.
4.
Frecuencia de evaluacin: trimestral.

La enfermera o mdico encargado del programa de PF debe realizar la medicin de estos estndares.
Para la muestra debe revisar en el tabulador diario de consultas (Inscripcin y control subsecuente de PF), para el caso de las esterilizaciones quirrgicas / vasectomas y post-evento obsttrico se debe usar los registros del libro de sala de operaciones o partos.
Fuente de verificacin:
Estndar N 2: la hoja de inscripcin de PF.

Estndar N 3: la hoja de control subsecuente de PF.
Estndar N 4: la hoja de consentimiento informado.
Estndar N 5: la hoja de historia clnica perinatal y solapa post-aborto.
15
Tabla n. 2
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 2. Toda usuaria de PF en inscripcin es evaluada con los parmetros esenciales.
(a)
Total
Expedientes
cumpliCriterios
do
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
No. de Expediente
clnico
1.Datos generales y
0
personales.
2. Antecedentes obst0
tricos .
3. Antecedentes gineco0
lgicos .
4. Verificacin de PAP
0
y/o resultado.
5. Uso previo de mtodos de planificacin

0
familiar, incluyendo lactancia materna (MELA).
6. Registro de signos
vitales: temperatura,
0
pulso, TA y peso.
7.Examen fsico completo, que incluya el gine0

colgico y de mamas.
8. Histerometra para
el caso de insercin de
0
DIU.
9.Tamizaje segn
criterios de elegibilidad mdica de OMS,
0
de acuerdo al mtodo
elegido.
10. Consejera sobre

mecanismo de accin,
uso correcto, tasa de
0
efectividad, efectos
secundarios y signos de
alarma segn el mtodo
elegido.
(b)
Porcentaje de
Total apli- cumplimiento
cables
del criterio
(a/b*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
Criterios aplicables 0
Porcentaje de
cumplimiento del
estndar en el establecimiento
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Porcentaje
N/A
11. Registro del mtodo

entregado.
12.Registro de prxima
cita .
13.Consignacin del responsable de inscripcin.
N=Total de criterios
cumplidos
D= Total criterios aplicables
Total Estndar en el establecimiento

0
Criterios cumplidos
#DIV/0!
Tabla n. 3
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 3. Toda usuaria de PF en su control subsecuente es evaluada con los parmetros esenciales.
(b)
(a)
Total apliExpedientes
Total
Criterios
Cumplido cables
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
No. de Expediente
clnico
1. Datos generales.
0
0
2. Signos vitales: peso,

TA.
3. Evaluacin de
signos y sntomas de
alarma.
4. En presencia de
signos de alarma, se
procede a realizar examen fsico completo.
5. En caso de cambio
de mtodo se registra
el motivo.
6. Se realiza toma de
PAP segn norma.
7. Tipo de consulta.
8. Registro de prxima visita.
9. Consignacin del
responsable de la
atencin.
cumplidos
D= Total criterios
aplicables
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Total estndar en el Establecimiento:
Criterios
Cumplidos
Criterios aplicables
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Porcentaje de
cumplimiento del
Porcentaje
estndar en el establecimiento
Indicador: Porcentaje usuarias PF con controles subsecuentes que fueron evaluadas.
18
Porcentaje de
cumplimiento
del criterio
(a/b*100)
0
90
#DIV/0!
Tabla n. 4
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
N/A
1
0
Estndar 4. Toda usuaria/o de PF que decide por una esterilizacin quirrgica/vasectoma deber tener el consentimiento informado correctamente registrado.
PORCENTAJE
Expedientes
DE CUMPLI(b)
(a)
Total apli- MIENTO DEL
Criterios
Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 cumplido cables
CRITERIO
(a/b*100)
No. de Expediente
clnico
1.Datos generales.
0
0
#DIV/0!
2.Antecedentes obst
0
0
#DIV/0!
tricos contributorios.
3. Indagar sobre uso
previo de mtodos de
0
0
#DIV/0!
planificacin familiar.
4. Motivo de esterili
0
0
#DIV/0!
zacin.
5. Consentimiento
informado firmado
por usuaria/o y por
0
0
#DIV/0!
proveedor que brinda
consejera.
6. Registro del tipo de
esterilizacin realizada
0
0
#DIV/0!
o vasectoma.
7. Responsable de realizar la esterilizacin o
0
0
#DIV/0!
vasectoma.
Total estndar en el establecimiento

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 Criterios cumplidos 0
cumplidos
D= Total criterios
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7 Criterios aplicables 70
aplicables
Porcentaje de cumpliPorcentaje
miento del estndar
en el establecimiento #DIV/0!
Indicador: Porcentaje de usuaria/o PF que deciden por una esterilizacin quirrgica/ va0%
sectoma y que tengan correctamente registrado la hoja de consentimiento informado.
19
Tabla n. 5
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 5: Toda mujer post evento obsttrico (post parto o post aborto) que reciben consejera en PF y egresaron con
algn mtodo de PF:
PORCENTAJE
Expedientes
(b)
(a)
DE CUMPLIMIENTotal
Criterios
Total
TO DEL CRITERIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
cumplido aplicables
(a/b*100)
No. de Expediente
clnico.
1.Registro de
diagnstico de
0
0
#DIV/0!
post aborto o de
postparto.
2. Registro de consejera consignada
0
0
#DIV/0!
en el expediente
clnico.
3.Entrega de
mtodo elegido o
0
0
#DIV/0!
referencia consignada en expediente
clnico.
4.El mtodo adoptado por usuaria
0
0
#DIV/0!
es con base a su
situacin clnica.

N= Total de criterios
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 Criterios cumplidos
0
cumplidos
D= Total de criterios
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4 Criterios aplicables
0
aplicables
Porcentaje de
cumplimiento del
Porcentaje
estndar en el esta#DIV/0!
blecimiento
Indicador: Porcentaje de mujeres post evento obsttrico que recibieron consejera de
0%
PF y egresaron con algn mtodo de PF
20
B. Estndar e indicador de atencin prenatal.

Cuadro No. 6.
PORCENTAJE DE MUJERES EMBARAZADAS EN CUYO CONTROL PRENATAL
SE LES REGISTR EN LA HCP LAS ACTIVIDADES REALIZADAS Y BRINDO
LA CONSEJERA DE ACUERDO A SU CONDICIN.
Estndar
No. 6
Toda embarazada que recibe la atencin
prenatal en el
establecimiento tendr registro correcto
de su HCP y
se le brinda
consejera
prenatal segn
condicin
clnica.
Indicador
Frmula
Porcentaje
de mujeres
embarazadas en
cuyo control
prenatal se
les registr
en la HCP las
actividades
realizadas y
se le brindo
consejera de
acuerdo a su
condicin.
N de
embarazadas
que cumplen
con los
parmetros
esenciales
de la HCP y
consejera.
------------x
100
Total de
expedientes
revisados.
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo
Recoleccin
Expedientes
clnicos de
mujeres que
tuvieron
control
prenatal en el
establecimiento.
Tabulador diario de registro

de consultas
prenatales
SIP.
10
Indirecto
expe(Revisin de
dientes.
expedientes
de
embarazadas).
Muestra Perodo
Mensual.

1.
2.
3.
4.
Frecuencia de medicin: mensual.

Debe ser realizado por el mdico jefe de ginecologa, mdico asignado o encargado de la consulta externa del prenatal.
Para la muestra debe utilizar el tabulador diario de registro de consultas mdicas y Sistema informtico perinatal (SIP) que forma
parte del Sistema nico de Informacin, en adelante SUIS.
Fuente de verificacin: revisar que en los expedientes clnicos seleccionados, se encuentre la hoja de control prenatal (HCP) y el
sello de consejera respectivo
21
Tabla n. 6
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 6.Toda embarazada que recibe la atencin prenatal en el establecimiento tendr registro correcto de la HCP
y se le brinda consejera prenatal segn condicin clnica.
No. de Expediente
clnico
1.Antecedentes personales y obsttricos.
2.Medicin de la talla.
3.Medicin del peso.
4.Semanas de amenorrea.
5.Determinacin de la
TA.
6.Medicin de la altura
uterina.
7. Auscultacin de FCF a
partir de las 20 semanas.
8. Movimientos fetales
despus de 18 sem.
9.Aplicacin de la vacuna antitetnica (Dt) y
H1N1, segn norma.
10. Registro de exmenes prenatales realizados
(Hb, Ht, Tipeo, Rh, VDRL,
PAP, glicemia general de
orina).
11. Consignacin de IMC.
12. Examen odontolgico.
13. Examen de mamas.
(a)
Total
10 cumplido
14. Prescripcin de Fe y
Ac. Flico.
15. Registro, solicitud y
toma de VIH.
Expedientes
Criterios
22
Porcentaje
(b)
Total apli- de cumplimiento
del criterio (a/b*100)
cables
#DIV/0!
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
17.Planificacin familiar.
#DIV/0!
18.Signos de complicaciones.
19. Violencia.
#DIV/0!
#DIV/0!
cumplidos
aplicables
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Consejera Prenatal:
16. Lactancia materna.
Total estndar en el establecimiento:

Criterios cumplidos
0
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19
190
Porcentaje de
cumplimiento del
Porcentaje
0%
estndar en el esta
blecimiento
Indicador: Porcentaje de mujeres embarazadas en cuyo control prenatal se les registr en la

HCP las actividades realizadas y brindo la consejera de acuerdo a su condicin
C. Estndar e indicador de la vigilancia de trabajo del parto.

Cuadro No. 7
Porcentaje de mujeres que verificaron partos que tienen el partograma llenado,
interpretado y aplicado segn lineamientos.
Estndar
No. 7
Toda mujer
en trabajo de
parto tendr
su partograma llenado,
interpretado
y aplicado segn
condicin
obsttrica.
Perodo
Fuente
Fuente
Mtodo ReMuestra
coleccin
No. de mujeres Expedientes Expediente
Porcentaje
10 expe- Mensual
Indirecto
que verificaron clnicos que clnico
de mujeres
dientes.
(revisin de
parto institucio- verificaron
que verifiLibro de partos. expedientes).
nal que tienen parto con
caron parto
institucional el partograHoja de parma llenado,
que tienen
tograma.
interpretado y
el partograaplicado adema llenado,
interpretado cuadamente
y aplicado cox 100
rrectamente. Total de
expedientes
revisados en el
perodo
Indicador
Frmula
Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad de Hospitales, noviembre 2011.
23
Cuadro No. 8.
Porcentaje de mujeres que verificaron parto institucional y se les administr 10 UI de Oxitocina, como parte del
manejo activo del tercer perodo del parto (MATEP)
Estndar
No. 8
Toda mujer
con parto
institucional
recibir oxitocina como
parte del
MATEP a fin
de reducir la
hemorragia
post-parto.
Indicador
Formula
Porcentaje
de mujeres
que verificaron parto
institucional
que recibieron oxitocina
como parte
del MATEP
segn criterios establecidos.
No. mujeres
que verificaron parto
institucionales en los que
se le aplic el
MATEP
x 100
Total expedientes
revisados en
el mes
Fuente
Numerador
Expediente
clnico de
mujeres con
parto institucional con
hoja
HCP.
Fuente
Denominador
SIP
Libro de sala
de partos.
Mtodo
Recoleccin
10 expeIndirecto
dientes.
(revisin de
expediente de
mujeres con
parto institucional).

1. Frecuencia de medicin: mensual.
2. El jefe de partos debe realizar la medicin.
3. Muestra: deben ser revisados del libro de sala de partos o SIP.
4. Fuente de verificacin:
Estndar N 7: se debe utilizar la hoja de partograma.
Estndar N 8: obtener el dato de la HCP.
24
Muestra
Perodo
Mensual
Tabla n. 7
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Estndar 7. Toda mujer en trabajo de parto tendr su partograma llenado e interpretado correctamente y aplicado
segn condicin obsttrica.
PORCENTAJE DE
Expedientes
(a)
CUMPLIMIENTO
(b)
Total
Criterios
Total Aplicables DEL CRITERIO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cumplido
(a/b*100)
No. de Expediente Clnico

1. Existe partograma con

registro completo de los
datos generales para identificacin de la paciente.
CONTROL Y REGISTR
2. Llenado correcto de las
casillas: tensin arterial,
pulso materno, posicin
materna, intensidad,
frecuencia y duracin de
contracciones uterinas.
3. Registro del uso de
medicamentos.
4. Determin el estado de
las membranas.
5. Si hubo ruptura de
membranas, describi las
caractersticas del lquido
amnitico.
6. Seleccion adecuadamente el patrn de
construccin de la curva
de alerta (columnas con
casillas que contienen
los tiempos mximos
normales del progreso de
la dilatacin que se encuentran a lado izquierdo
del partograma).
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
25
7. Grafic adecuadamente
la curva real de la embarazada desde su inicio de
fase activa hasta el parto.
8. Identific correctamente
el punto de partida o punto 0 de la lnea de alerta
(4 cms o ms de dilatacin
al ingreso).
9. Grafic adecuadamente
el descenso de la presentacin.
10. Grafic adecuadamente la variedad de la posicin de la presentacin.
11. Registra e interpreta
adecuadamente la FCF
(debern de registrarse las
variaciones de la
FCF entre contracciones
uterinas).
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
DECISIN DE ACUERDO
AL CASO
12. Caso valorado a los 60
minutos del cambio en la
curva a la derecha de la
curva de alerta.
13. En caso de desviacin
de la curva real a la derecha de la curva de alerta
se realizaron las siguientes
intervenciones (manejo activo del trabajo de parto):
a) Posicin materna en
decbito lateral.
b) Hidratacin.
c) Vaciamiento vesical (si
fue necesario, si no lo fue
ser N/A).
d) Conduccin (si hay menos de 3 a 4 contracciones
de 40 a 50 segundos de
duracin).
e) Amniotoma (si fue
necesario si no lo fue ser
N/A).
f) Si la paciente esta agitada: indic sedacin y/o
analgesia.
26
14. Revalor el caso 2 horas

despus del manejo teraputico e indic cesrea
en caso que no haya progreso del parto o signos
clnicos de DCP.
15. Evidenci desproporcin cefaloplvica (edema
de cuello cervical, moldeamiento de la cabeza
fetal, falta del descenso
de la cabeza fetal) e indic
cesrea expedita.
#DIV/0!
#DIV/0!

cumplidos
0 0
0 0 0
Criterios cumplidos
aplicables
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
150
Porcentaje
Porcentaje de cumplimiento
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% del estndar en el establecimiento
0%
Indicador: Porcentaje de mujeres que verificaron parto institucional que tienen el partograma
llenado, interpretado y aplicado correctamente.
27
Tabla n. 8
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 8. Toda mujer con parto institucional debe recibir oxitocina como parte del manejo activo del tercer perodo
(MATEP) a fin de reducir la hemorragia post-parto
10
Porcentaje
de cumplimiento del criterio (a/b*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Expedientes
Criterios
No. de Expediente Clnico.
1. Se aplic Oxitocina 10 UI IM
entre 1 a 2 minutos despus del
nacimiento del RN, habiendo
descartado la presencia de otro
beb y antes del nacimiento de la
placenta.
2. Traccin controlada del cordn
umbilical (aprovechando la
contraccin uterina) con contratraccin(rechazando fondo uterino
para evitar la inversin uterina).
3. Realizacin de masaje uterino
inmediato
al alumbramiento.
4. Registro correcto en HCP en
la casilla oxitcico prealumbramiento.
(a) Total
cumplido
(b) Total
aplicables

N= Total de criterios cumplidos
Criterios cumplidos
D=Total de criterios aplicables
50
Porcentaje
Porcentaje de cumplimiento del estndar

en el establecimiento
Indicador: Porcentaje de expedientes de mujeres que verificaron parto institucional que recibieron
oxitocina como parte del MATEP segn criterios establecidos.
28
0%
D. Estndar e indicador del post-parto.

Cuadro No. 9
PORCENTAJE DE MUJERES EN EL POSTPARTO INMEDIATO QUE FUERON
CONTROLADAS EN SUS PRIMERAS 2 HORAS.
Estndar
No. 9
Toda mujer
en post
parto es
controlada en las
primeras 2
horas.
Fuente del
Fuente del
Mtodo de
Indicador
Frmula
Porcentaje
de mujeres en el
postparto
inmediato
que fueron
controladas
en sus primeras 2 horas.
N de purperas
controladas en las
2 primeras horas
x 100
Total expedientes
de purperas
revisados en el
periodo
Expediente
clnico con
hoja de SV
post-parto
inmediato.
SIP
Libros de sala
de partos.
Indirecto
(Revisin de
expediente
de purperas).
Muestra
10 expedientes.
Perodo
Mensual
Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.
Cuadro No. 10
PORCENTAJE DE PURPERAS QUE RECIBEN UNA EVALUACIN CLNICA PREVIO AL ALTA.
Estndar
No. 10
Indicador
Toda mujer
en su postparto previo al alta,
recibe una
evaluacin
clnica.
Porcentaje de
purperas
que fueron
evaluadas
previo al
alta.
Frmula
Fuente
Numerador
N de expedien- Expediente
tes de purpe- clnico de
ras que fueron
purperas.
evaluadas
previo al alta
x 100
Total expediente de purperas
revisados en el
mes
Fuente
Denominador
Mtodo
Recoleccin
Indirecto
SIP
Libro de egreso (revisin de
del servicio de expediente).
puerperio.
Muestra
10 expedientes.
Perodo
Mensual

2. El mdico gineclogo del servicio de puerperio debe realizar la medicin.
3. Muestra: del libro de sala de partos, de egreso hospitalario o SIP, que forma parte del SUIS.
Estndar N 9: se debe utilizar la hoja de signos vitales del puerperio inmediato.
Estndar N 10: se debe utilizar la hoja de nota de evolucin del expediente clnico o la hoja de evaluacin al alta del puerperio.
29
Tabla n. 9
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 9. Toda mujer en post parto es controlada en las primeras 2 horas.
Expedientes
Criterios
No. de Expediente
clnico.
1.Registro de la hora.
2. Tensin arterial,
pulso cada 15 minutos (N4) y cada 30
minutos (N2).
3. Sangramiento cada
15 min.
4. Contractibilidad
uterina cada 15 min.
5. Estado de herida
operatoria/episiotoma cada hora (N2).
6. Estado de mamas.
N = Total de criterios
cumplidos
aplicables por expediente
Porcentaje
(a) Total
cumplido
(b) Total
aplicables
Porcentaje de
cumplimiento
del criterio
(a/b*100)
10
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
0
Criterios cumplidos
60
Porcentaje de cumpli0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% miento del estndar en

el establecimiento
0%
Indicador: Porcentaje de mujeres en el postparto inmediato que fueron controladas en sus primeras
2 horas.
30
Tabla n. 10
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 10. Toda mujer en post parto previo al alta recibe una evaluacin clnica.
Expedientes
(b)
(a)
Criterios
Total cum- Total
1
2
3
4 5 6
7 8
9
10
aplicables
plido
No. de Expediente
clnico
1. Frecuencia cardaca.
Porcentaje
de cumplimiento del criterio
(a/b*100)
#DIV/0!
2.Tensin arterial.
#DIV/0!
3.Temperatura.
#DIV/0!
#DIV/0!
4. Frecuencia respiratoria.
5. Involucin uterina.
#DIV/0!
6. Sangrado/loquios.
#DIV/0!
7. Estado de mamas.
8. Estado de la herida
(cesrea o episioto
ma).
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
9. Condicin fsica de
la paciente.
10. Referencia a control postparto.
cumplidos
medidos
Porcentaje
10
10
10
10
10
10
10
10
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0
Criterios cum0
0
plidos
Criterios aplica0
10 10
bles
Porcentaje de
cumplimiento
0% 0%
del estndar en el
0%
establecimiento
Indicador: Porcentaje purperas que fueron evaluadas previo al alta.

31
E. Estndar e indicador de complicacin obsttrica.

Cuadro No. 11.
Porcentaje de embarazadas entre 24 y 34 semanas de gestacin con amenaza de parto perinatal
en los que se administr a la madre corticosteroides y se registr en la historia clnica perinatal,
para la induccin de maduracin fetal pulmonar.
Estndar
No. 11
Toda mujer
con riesgo de
parto (vaginal
o cesrea)
entre las 24
y 34 semana
de gestacin
recibe
Dexametasona
6 mg. IM cada
12 horas #4, o
Betametasona 12 mg IM
cada 24 horas
#2.
Indicador
Formula
Porcentaje embarazadas entre

24 y 34 semanas
de gestacin
(amenaza de
parto prematuro, trabajo de
parto Pretrmino, ruptura
prematura de
membranas
y hemorragia
anteparto que
justifiquen un
nacimiento
Pretrmino), a
quienes se les
aplic corticosteroides.
Nde embarazadas entre las

24 y 34 semanas
de gestacin en
las que se les
realiz y registro
en la HCP la
administracin
de corticoides
antenatales
x 100
Total de embarazadas con
riesgo de parto
entre las 24 y 34
semanas de gestacin revisadas
en el periodo a
evaluar.
Fuente
Numerador
Expedientes
clnicos de embarazadas con
riesgo de parto
entre las 24 y
34 semanas
de gestacin
con hoja de
historia clnica
perinatal
(HCP).
Fuente
Mtodo
Muestra Perodo
Denominador Recoleccin
Libro de refeIndirecto
rencias
(revisin de
Libro de egreso expediente).
del servicio de
obstetricia
SIP.
10 expedientes.
Mensual
Fuente: Fuente: Base de datos modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.
Cuadro. No. 12.

Porcentaje usuarias con infeccin/fiebre puerperal por causa obsttrica
que fueron manejadas segn guas clnicas
Estndar No. 12
Indicador
Frmula
Toda mujer con diagnstico de infeccin/ Fiebre de causa

obsttrica (aborto
sptico, absceso
mamario, endometritis, infeccin de
herida operatoria o
episiorrafia, absceso
plvico, y shock sptico entre otros) son
manejadas segn
guas clnicas.
Porcentaje
de mujeres
con diagnstico de
infeccin/
fiebre
de causa
obsttrica
que fueron
manejadas
segn guas
clnicas.
N mujeres con
diagnstico
de Infeccin/
Fiebre de causa
obsttrica
x 100
Total paciente
atendidas por
Infecciones/
Fiebre de causa
obsttrica
Fuente
Fuente
Mtodo
Muestra Perodo
Expedientes SIP
Revisin de
clnicos de
Libro de egreso expedientes.
mujeres con de obstetricia.
diagnstico
de infeccin/Fiebre
de causa
obsttrica.
10 expedien-tes.
32
Mensual
Cuadro No. 13
Porcentaje de usuarias con hemorragia obsttrica que fueron manejadas
Estndar
No. 13
Indicador
Formula
Toda
usuaria
con hemorragia
obsttrica
deber ser
manejada
segn
guas
clnicas.
Porcentaje
de pacientes
con diagnstico de
hemorragia
obsttricas
que fueron
manejadas
segn guas
clnicas.
N expedientes
con diagnstico de
Hemorragia obsttrica
que fueron manejadas
segn guas clnicas.
----------- x 100
Total expediente con
diagnstico de hemorragias obsttricas que
se revisaron en el mes a
evaluar
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo de
Muestra Perodo
Recoleccin
Expedientes
clnicos de
usuarias con
diagnstico
de hemorragia obsttrica.
SIP
Libro de partos
de sala de operaciones
Libro de egreso
del servicio de
obstetricia.
Indirecto
10 expe(revisin de
dientes.
expedientes).
Mensual
Cuadro. No. 14
Porcentaje usuarias con Preeclampsia/ Eclampsia que fueron manejadas segn guas clnicas
Estndar
No. 14
Indicador
Formula
Toda mujer
con trastorno
hipertensivo
del
embarazo
(preeclampsia
grave/eclampsia) debe ser
manejada
segn guas
clnicas.
Porcentaje
de embarazadas con
diagnstico
de preeclampsia grave/eclampsia
que fueron
manejadas
segn guas
clnicas.
N pacientes con
diagnstico de
Preclampsia grave/
Eclampsia que fueron
manejadas segn
guas clnicas
x 100
Total expedientes
con diagnstico de
Preeclampsia grave/
Eclampsia revisados
en el mes a evaluar.
Fuente
Fuente
Mtodo de
Muestra Perodo
Expedientes
clnicos de
mujeres con
diagnstico
preeclampsia grave/
eclampsia
SIP
Indirecto
10 expeLibro de refe(Revisin de dientes.
rencia
expedientes).
Libro de partos
Libro de egreso
del servicio de
obstetricia.
Mensual
1.
2.
3.
4.
5.
6.

La medicin debe ser realizado por el mdico gineclogo de parto o mdico asignado al servicio de alto riesgo o perinatologa.
Muestra: total de mujeres egresadas del servicio de alto riesgo o perinatologa o del SIP con diagnstico de amenaza de parto prematuro o que hayan verificado parto prematuro y se les haya administrado corticosteroides. Para los casos con diagnstico de infeccin o
fiebre de causa obsttrica, hemorragia obsttrica y trastorno hipertensivo (preeclapmsia grave o eclampsia) del embarazo debe utilizar
los casos registrados en el mes que se encuentran ya sea en: el libro de egresos del servicio de obstetricia, libro de partos, de sala de
operaciones o SIP.
Estndar N 11: debe utilizar la HCP en la casilla de corticosteroides antenatales) e indicaciones mdicas.
Estndar N 12: debe utilizar la hoja de historia clnica, nota de evolucin del expediente y la hoja de reporte de exmenes de laboratorio.
Estndar N 13: debe utilizar la hoja de historia clnica, nota de la atencin del parto o reporte de procedimiento quirrgico (caso de cesreas), la hoja de indicaciones mdicas y de reporte de exmenes de laboratorio.
Estndar N 14: debe utilizar la hoja de historia clnica, nota de evolucin del expediente y la hoja de reporte de exmenes de laboratorio.
Para el criterio de la frecuencia cardiaca fetal: se debe registrar 1 si el producto est vivo, si es una muerte fetal intrauterina se anotar N/A
y 0 cuando no se cumpla con el criterio.
Para el caso de los criterios mejor o falleci se debe anotar 1 si la paciente fue dada de alta viva, pero si fue referida, el hospital que la
refiere debe dar seguimiento al caso y se debe anotar 1 si la paciente fue egresada en buenas condiciones, o sea viva y cero si la paciente
fallece.
33
Tabla n. 11
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 11. Toda mujer con riesgo de parto (vaginal o cesrea) entre las 24 y 34 semanas de gestacin (amenaza de
parto prematuro, trabajo de parto pretrmino, ruptura prematura de membranas y hemorragia anteparto que justifiquen un nacimiento pretrmino) recibe Dexametasona 6 mg. IM cada 12 horas #4, o Betametasona 12 mg IM cada 24
horas #2.
(a) Total
cumplido
(b) Total
aplicables
Porcentaje
de cumplimiento
del criterio
(a/b*100)
Expedientes
Criterios
No. de Expediente
clnico
1.Cumplimiento de
1a dosis de esteroides.
2. Cumplimiento de
dosis subsecuentes
de esteroides.
3. Registr en HCP
en corticoides antenatales.
cumplidos
D= Total
de criterios
aplicables
Porcentaje
10
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Criterios cumplidos
30
Porcentaje de cumplimiento del estndar

Indicador: Porcentaje de expedientes de embarazadas con riesgo de parto (vaginal o cesrea) entre las
24 y 34 semanas de gestacin, que recibieron corticoides.
34
0%
Tabla n. 12
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 12: Toda mujer con diagnstico de infeccin/ Fiebre de causa obsttrica (aborto sptico, absceso mamario,
endometritis, infeccin de herida operatoria o episiorrafia, absceso plvico, y shock sptico entre otros) son manejadas segn guas clnicas.
(b) Total
aplicables
Porcentaje
de cumplimiento
del criterio
(a/b*100)
Expedientes
Criterios
No. de Expediente clnico

1. Determin y registr el diagnstico especfico (origen de la Infeccin
Puerperal).
AL INICIO DE DETECTADA LA MORBILIDAD; EN TODA PATOLOGIA DEBERA DE
EVALUAR LOS SIGUIENTES CRITERIOS :
2. Das post parto o post aborto en que
presenta la infeccin/fiebre.
3. Tensin Arterial.
4. Pulso.
5. Estado de conciencia.
7. Temperatura.
8. Evaluacin por especialista o mdico
de mayor jerarqua al ingreso.
ABSCESO MAMARIO: Criterios
9. Registr la presencia de fiebre.
10. Registr al examen fsico: mama
indurada, ingurgitada, dolorosa a la
palpacin y eritema.
11. Indic antibiticos.
12. Indic antipirticos segn lineamientos y utiliz lienzos fros.
13. Registr la indicacin de vaciamiento mamario.
(a) Total
9 10 cumplido
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0
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35
14. Realiz control clnico en 48-72

hrs; si no hay mejoraclnica sospech
absceso mamario y valor el cambio de
antibiticossegn lineamientos.
15. Realiz drenaje del absceso.
16. Indic y consign resultados de los
siguientes exmenes:
Leucograma.
Protena Creactiva.
17. Tom y consigno resultado de
cultivo de secrecin (si cuenta con
bacteriologa).
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
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ENDOMETRITIS, PARAMETRITIS, SALPINGITIS, OOFORITIS, SALPINGOOFORITIS

(ANEXITIS): Criterios
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18. Registr la presencia de fiebre y

tom signos vitales cada 8 hrs.
19. Al examen ginecolgico verific y
registr:
Caractersticas de los loquios: ftidos o
purulentos.
Tamao del tero (SUB-INVOLUCIN),
sensibilidad dolorosa o no a la palpacin.
Descripcin de anexos: dolor o no a la
palpacin, presencia de una masa o
normales.
20. Indic el mdico lquidos endovenosos, y se canaliz vena con catter
N 16 o 18 (si la condicin clnica de la
paciente lo amerita).
21. Indic antibioticoterapia y lo mantuvo por va parenteral hasta que la
paciente estuvo afebril por 48 hrs.
22. Indic antipirticos.
23. Indic y consigno los resultados de
los siguientes exmenes:
Hemograma.
Protena C reactiva.
TP, TPT.
24. Tom cultivo de secreciones: (si
cuenta con bacteriologa).
a) secrecin endocervical
b) exudado del foco sptico.
25. Solicit ultrasonografa plvica: en
busca de hallazgos de colecciones
plvicas, absceso tubo-ovricos o
retencin de restos ovulares.
36
26. Si no existi mejora clnica o hay

signos de peritonitis, sospecha de un
absceso plvico o choque sptico,

estabiliz a la paciente e indic una
laparotoma exploradora.
27. Realizacin de algn procedimiento
quirrgico incluyendo histerectoma
segn el caso: legrado instrumental,
desbridamiento de herida operatoria o
resutura de herida.
28. En caso de no tener capacidad
resolutiva el mdico tratante refiri
oportunamente a la paciente a un nivel

de mayor resolucin.
#DIV/0!
#DIV/0!
ABORTO SPTICO:

30. El medico tratante clasific el aborto
sptico segn hallazgos clnicos.
31. El medico indic y se registr monitoreo de signos vitales cada hora.
32. Se indic y realiz la canalizacin de
1 2 venas con catter # 16 18 (segn
condicin clnica de la paciente) y uso
lquidos cristaloides (Solucin Salina
Normal o Hartman).
33. Se indic y coloc cateterismo vesical y realiz balance hdrico y diuresis
cada hora.
34. Indic y consign los resultados de
los siguientes exmenes: Hemograma
completo.
Tipeo Rh y Prueba cruzada.
Protena C reactiva.
Fibringeno.
TP, TPT.
Prueba del tubo.
Velocidad de eritrosedimentacin.
Examen general de orina.
Creatinina srica.
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35. Indic antibitico terapia de acuerdo al grado de severidad del aborto

sptico.
36. Indic/ realiz AMEU (aspirado
manual endouterino) o LUI (legrado
uterino instrumental) despus 4 a 6
horas de cumplir la antibitico terapia y
con la paciente estabilizada hemodinmicamente.
37
37. Si se diagnostic aborto sptico

grado III o IV, fue referida a un nivel
de mayor complejidad (Hospital de III
nivel) previa estabilizacin del paciente.
38. Cumplimiento de 1a. dosis de antibiticos previa referencia.
39. Coordinacin de referencia con
establecimiento de mayor complejidad.
40. Traslado acompaado por personal
de salud segn condicin.
INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA:
Criterios LEVE:
41. Registr la presencia de fiebre y
tom signos vitales por turno (segn
condicin clnica de la paciente).
42. Registr los signos de infeccin
de herida operatoria (secrecin
sero-purulenta, hemtica, hematopurulenta y/o ftida) con signos de
inflamacin.
43. Registr la presencia de dehiscencia
parcial o total de la herida operatoria.
44. Realiz evaluacin con espculo
vaginal describiendo:
caractersticas de los loquios: normales,
purulentos y/o ftidos.
45. Al examen bimanual se describe:
a) Tamao uterino, presencia o no de
sensibilidad dolorosa a la palpacin.
b) Anexos: normales o la presencia de
una masa, dolorosa o no a la palpacin.
46. Indic y consign el resultado del
hemograma.
47. Indic y consign el resultado
del cultivo de secrecin de herida
operatoria (es aplicable si cuentan con
bacteriologa).
48. Indic antibitico terapia y analgsicos.
49. Re-evalu a la paciente en 48 hrs: si
cuadro clnico no ha mejorado consider el cambio de antibitico.
50. Solicit ultrasonografa plvica para
descartar coleccin a nivel de herida
operatoria o plvica, evaluar estado de
tero y anexos.
Criterios SEVERA:
38

52. Tomo signos vitales cada 8 horas
(segn condicin clnica de la paciente).
53. Indic lquidos endovenosos y canalizo vena con catter N 16 o 18.
54. Registr los signos de infeccin en
herida operatoria (sero-purulenta, hemtica, hemato-purulenta , purulenta,
ftida) con signos de inflamacin.
55. Indic y consign resultados de los
siguientes exmenes:
Hemograma. Protena C reactiva.
TP, TPT, prueba del tubo. Tipeo RH y
prueba cruzada.
56. Indic y consigno el resultado
del cultivo de secrecin de herida
operatoria (es aplicable si cuentan con
bacteriologa).
57. Indic antibioticoterapia y mantuvo
la antibioticoterapia por va parenteral
hasta que la pacientes estuvo afebril
por 48 hrs.
58. Indic antipirticos.
busca de colecciones plvicas.
60. Si se sospecha de una infeccin
profunda se indic laparotoma exploradora.
61. Realiz laparotoma exploradora
con previa estabilizacin del paciente
y cumplimiento de la primera dosis de
antibiticos.
CHOQUE SEPTICO: Criterios
62. Al Examen fsico:
Verific los siguientes signos:
TA media 90 mmhg.
Pulso dbil y rpido ( 100 lpm).
Fiebre o hipotermia.
Taquipnea.
Diuresis (30 cc/hr).
Alteracin del estado de conciencia.
63. Identific y trat el foco infeccioso.
64. Coloc sonda vesical.
e indic balance hdrico y cuantific la
diuresis horaria.
39
65. Indic y registr el monitoreo continuo de los signos vitales.

66. Toma de 2 venas con catter N 18
con Hartman o Solucin Salina Normal.
Indic y consign los resultados de los
siguientes exmenes:
67. Hemograma.
68. Protena C reactiva.
69. TP, TPT, TT y prueba del tubo.
70. Pruebas de funcin renal (Nitrgeno
Ureico, cido rico y Creatinina).
71. Pruebas hepticas (bilirrubinas,
transaminasas).
72. Glicemia.
73. Electrlitos.
74. Gases arteriales.
75. Rayos X de trax.
Se consign los resultados de:
76. Hemocultivo.
77. Urocultivo.
78. Cultivo de secrecin de endocervix
o secreciones de herida operatoria.
busca de hallazgos sugestivos de colecciones plvicas, absceso tubo-ovricos,
tero sub-involucionado o retencin de
restos ovulares.
80. Trat la hipotensin con carga
de 1000 cc de lquidos IV (Hartman o
Solucin Salina
Normal).
Si no mejor la TA con dosis de carga,
prescribi Inotrpicos:
81. Digitlicos: Digoxina 0.5 - 1 mg IV,
luego 0.25 mg IV c/6hrs.
82. Dopamina: 1.3 ug/kg/min IV en BI
continua (Si TA es de 60 mmhg).
40
83. Indic y aplic esquema de antibioticoterapia y mantuvo la antibioticoterapia por va parenteral hasta que la
paciente estuvo clnicamente estable y
afebril por 48 hrs.
84. Indic y consign el cumplimiento del uso de antipirticos y medios
fsicos.
85. Indic y aplic anticoagulacin
profilctica: HEPARINA SDICA Dosis:
5,000 U va SC c/12hrs.
86. Indic transfusin de derivados hematnicos si Hb es 7gr% o hay signos
o sntomas de inestabilidad hemodinmica (en caso que paciente necesit
procedimiento quirrgico se transfundi si Hb es menor de 10gr%).
87. Indic / realiz laparotoma exploradora previa estabilizacin del paciente.
88. Refiri oportunamente a un nivel de
mayo resolucin previa estabilizacin
del paciente.
89. Cumplimiento de 1a. dosis de antibiticos previa referencia.
90. Coordinacin de referencia con
establecimiento de mayor complejidad.
91. Traslado acompaado por personal
de salud segn condicin.
RESULTADO DEL MANEJO:
92. Mejor (Aplica 1).
93. Falleci (Aplica 0) (agregar en el
instructivo como se aplicara este criterio para los hospitales que refieran).
N=Total de criterios cumplidos
Criterios cumplidos
93 93 93 93 93 93 93 93 93 93 Criterios aplicables
920
Porcentaje
Porcentaje de cumpli0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% miento del estndar

0%
Indicador: Porcentaje de purperas con Infeccin puerperal que recibieron tratamiento segn clnicas.
41
Tabla n. 13
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:

Estndar 13. Toda usuaria con hemorragia obsttrica debe ser manejada segn guas clnicas
Expedientes
(b)
(a)
Total
Total
Criterios
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
cumplido aplicables
No. de Expediente clnico.
1. Determin y registr el diagnstico

especfico (origen de la hemorragia
obsttrica).
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA TODAS LAS HEMORRAGIAS OBSTTRICAS:
12. Hemograma.
13. Plaquetas.
14. Tipeo y Rh.
15. Prueba cruzada.
16. Prueba del tubo.
17. Fibringeno.
AL INICIO DE DETECTADA LA MORBILIDAD; EN TODO PATOLOGIA DEBERA DE

EVALUAR LOS SIGUIENTES CRITERIOS :
2. Edad gestacional/parto.
3. Tensin arterial.
4. Pulso.
5. Estado de conciencia.
6. Auscult la Frecuencia Cardiaca Fetal.
8. Determin la existencia de shock
hipovolmico y lo trat.
9. Evaluacin inmediata por mdico
obstetra o mdico de mayor jerarqua.
10. Toma de 2 venas con catter N 16
o 18 con Hartman o Solucin Salina
Normal.
11. Indic/coloc de sonda vesical y
se consign balance hdrico y diuresis
horaria .
42
Porcentaje de
cumplimiento
del criterio
(a/b*100)
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0
0
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18. TP, TPT.
PLACENTA PREVIA: Criterios

19. Describi caractersticas del sangra
do (rutilante, indoloro y cantidad).
20. En la primera evaluacin de la
paciente no realiz tacto vaginal, ni
examen con espculo vaginal.
21. Indic la toma de dos venas y
administr lquidos con Solucin Salina
Normal o Hartman con catter N 16
o 18.
22.Si el embarazo era entre las 24 y 34
sem. de gestacin, aplic dexametasona 6 mg IM c/12 hrs. # 4 dosis.
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De acuerdo a la cantidad de sangrado:

23.Si era profuso y continuo, con o
sin compromiso materno fetal: indic,
realiz o refiri para cesrea.
24.Si era leve o se detuvo; sin compromiso materno-fetal consider manejo
expectante.
25. La mantuvo hospitalizada al menos
por 48 hrs. vigil el sangramiento y
descart la presencia de actividad
uterina (paciente que pas a servicio
despus de tocolisis).
26. Si el sangrado se repiti despus de
valorar riesgo beneficio para la madre y
el feto, decidi manejo expectante vs.
realizacin del parto/cesrea.
Va de interrupcin del embarazo:
27. Si la placenta era previa total indic/
28. Al dar el alta de paciente embarazada con diagnstico de placenta
previa , fue referida a Perinatologa
y notificacin del caso a 1 nivel para
seguimiento (verificar uso de la Hoja de
Referencia, retorno e interconsulta).
ABRUPCIO DE PLACENTA
Criterios:
29. Inici infusin IV y administr
lquidos con Solucin Salina Normal o
Hartman con catter N 16 o 18.
30. Si embarazo era entre las 24 y
menos de 34 semanas de gestacin,
aplic Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs.
# 4 dosis.
43
31. Indic transfusin sangunea, si era

necesario con: GR empacados, plaquetas, crio precipitados o plasma fresco.
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VIA DE EVACUACIN:
32. Si el parto no era inminente y hay
compromiso materno-fetal, indic /
33. Si madre no estaba en peligro
inmediato y FCF normal o muerte fetal
intrauterina, realiz: evaluacin de las
condiciones cervicales favorables para
parto vaginal y tiempo de parto previsto no mayor de 6 Horas; si hubo ruptura
artificial de membranas (describi
caractersticas de lquido).
34. Si las contracciones uterinas eran
deficientes, con bienestar materno
fetal normal o muerte fetal intrauterina, condujo el trabajo de parto con
OXITOCINA.
mayor resolucin de ser necesario.
36. Cumpli con el MATEP para prevenir
una hemorragia post-parto.
37. Us oxitocina durante las primeras
24 horas post-parto.
38. Indic en el post-parto: hemograma
y pruebas de coagulacin seriadas.
39. Indic transfusin de derivados
hematnicos si Hb es 7gr% o hay
signos o sntomas de inestabilidad
hemodinmica.
ATONIA UTERINA: Criterios
Acciones Inmediatas:
40. Cumpli con el MATEP.
41. Verific si la placenta estaba completa.
42. Si no estaba completa, extrajo tejido
placentario residual (extraccin manual
o curetaje con Wallish).
43. Cumpli con transfusin sangunea,
segn la condicin de la paciente.
44. Indic hemograma post-parto.
Uso de Oxitcicos :
45. Inici OXITOCINA 20-40 U en 1 litro
de lquidos (SNN o Hartman) IV a 60
gotas/min. #1, Luego 20U en 1 litro de
lquidos IV a 40 gotas/min # 3.
44
46. Si persiste atona uterina cumpli

PROSTAGLANDINAS:
Misoprostol 800gr (4 Tabletas) va
rectal.
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Maniobras:
47. Si el sangrado fue continuo, realiz
COMPRESIN BIMANUAL DEL TERO.
48. En caso de ciruga , mantuvo la
compresin bimanual del tero hasta
llegar a la sala de operaciones y/o
entrega en Emergencia del Hospital.
49. Indic / cumpli antibiticos.
mayor de resolucin de ser necesario.
ROTURA UTERINA: Consign en el
expediente los siguientes criterios:
51. Realiz revisin del canal del parto:
examin vulva, perin, vagina y cuello
uterino en busca de hemorragias o
hematomas.
52. En pacientes con cesrea previa, revis que histerorrafia est conservada.
53. Estabiliz hemodinmicamente con
lquidos IV (Solucin Salina Normal o
Hartman).
54. Pas a la paciente a sala de operaciones en las mejores condiciones
posibles (manejo de choque, estabilizacin hemodinmica, indicacin de
hemoderivados) para laparotoma.
55. Repuso sangre perdida en el momento que identific la morbilidad y
pas a sala con transfusin.
56. Se describi en el reporte operatorio el tipo de lesin y compromisos de
rganos adyacentes.
57. Si la condicin de la paciente es
inestable por sangrado profuso o el
tero no se pueda reparar, realiz
Histerectoma Subtotal.
hemodinmica.
60. Refiri oportunamente a mayor
nivel de resolucin de ser necesario.
45
DESGARROS: CUELLO, VAGINA Y

PERIN.
El diagnstico de desgarro de cuello,
vagina y perin se bas en los siguientes criterios (consignados en el
expediente)
61. Sospech de desgarro de cuello,
vagina o perin al obtener la placenta
completa y tero contrado pero con
hemorragia vaginal.
62. Al revisar el canal del parto, examin
vulva, perin, vagina y cuello uterino en
busca de hemorragias o hematomas.
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63. Si el desagarro es extenso, solicit
anestesista o anestesilogo para realizar sutura bajo anestesia.
64. Consign la reparacin de los desgarros identificados: cuello del crvix,
vagina y perin.
65. Si encontr uno o ms hematomas,
consign el drenaje.
hemodinmica.
RETENCIN PLACENTARIA: Criterios
El diagnstico de Retencin Placentaria se bas en los siguientes criterios:
(consignado en el expediente)
69. La placenta no ha sido expulsada
30 minutos despus de finalizado el
segundo periodo del parto.
70. Solicit anestesista o anestesilogo
para realizar extraccin manual de la
placenta + revisin de cavidad uterina
+ legrado digital.
71. Examin las membranas y la superficie materna de la placenta para determinar si la extrajo en forma completa.
46
73. Si la extraccin manual de la placenta no fue posible , registr la posibilidad

de ACRETISMO PLACENTARIO.
74. Si la placenta no se pudo extraer
(Acretismo placentario), Indic/realiz
laparotoma exploradora.
hemodinmica.
RETENCIN DE RESTOS
PLACENTARIOS: Criterios
El diagnstico de Retencin de Restos
placentaria se bas en:
77. Identific la falta de una porcin de
la superficie materna de la placenta o
hay desgarros de las membranas, hay
hemorragia y tero esta contrado.
78. Palp dentro del tero buscando
restos placentarios y membranosos.
79. Solicit anestesista o anestesilogo
para realizar revisin de cavidad uterina
+ legrado digital.
80. Indic antibiticos segn lineamientos
81. Extrajo fragmentos con pinza de
anillos digitalmente o legra Wallish.
hemodinmica.
83. Indico en el post parto: hemograma.
INVERSIN UTERINA: Criterios
El diagnstico de Inversin Uterina se
bas en:
85. Consign en el expediente, tero
protruyendo a travs de la vulva o
vagina con hemorragia profusa.
86. Consign la ausencia del fondo
uterino por va abdominal.
87. Solicit inmediatamente anestesista
o anestesilogo para realizar restitucin
del tero bajo anestesia.
88. Indic antibiticos segn lineamientos.
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47
89. Inici OXITOCINA 20-40 U en 1 litro

de lquidos (SNN o Hartman) IV a 60
gotas/min. #1, Luego 20U en 1 litro de
lquidos IV a 40 gotas/min # 3.
90. Si persiste atona uterina cumpli
PROTAGLANDINAS:
Misoprostol 800gr (4 Tabletas) va
rectal.
91. Refiri oportunamente a mayor
nivel de resolucin de ser necesario.
Aborto
92. Llenado completo y correcto del
formulario de atencin de postaborto.
RESULTADO DEL MANEJO
93. Mejor (Anotar 1).
94. Falleci (Anotar cero).
N= Total de criterios cumplidos por
expediente
D= Total de criterios aplicables por
expediente
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0
0
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0
0
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0
0 Criterios cumplidos
94 94 94 94 94 94 94 94 94 94 Criterios aplicables
0
960
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% miento del estndar en
el establecimiento
Indicador: Porcentaje de usuarias con diagnstico de hemorragia obsttrica que fueron manejadas
segn guas clnicas
48
0%
Tabla n. 14
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 14. Toda mujer con trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia grave/eclampsia) debe ser manejada
segn guas clnicas
Expedientes
Criterios
(a)
Total
10
cumplido
Porcentaje
de cumplimiento
del criterio
(a/b*100)
1. Diagnstico y clasificacin
segn lineamientos.
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AL INICIO DE DETECTADA
LA MORBILIDAD,
CONSIGNACIN DE :
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0
0
0
0
0
0
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2. Edad gestacional o das/hrs del

parto.
3. Tensin arterial (Identificacin
de TA diastlica 110 mmHg y TA
sistlica 160 mmHg despus de
las 20 semanas gestacin).
5. Convulsiones.
6. Describi ROT.
7. Estado ce conciencia.
(b)
Total
aplicables
8. Trastornos visuales.
9. Auscult Frecuencia cardiaca

fetal.
#DIV/0!
PRUEBAS DE LABORATORIO
10. Hemograma completo.
#DIV/0!
11. Frotis de sangre perifrica.

12. Tipeo Rh.
13. Prueba cruzada.
14. TPT y TP.
15. Plaquetas.
16. Fibringeno.
17. Prueba del tubo o Lee White.
18. Nitrgeno Ureico.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
49
19. cido rico.
20. Creatinina.
21. Proteinuria 2-3 gr en orina

de 24 horas 3 / 4 + ( 5 gr)
en tira reactiva con orina al azar.
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
22. Electrlitos.
#DIV/0!
23. Transaminasas.
24. Bilirrubinas.
25. LDH.
26. Protenas sricas.
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
27. Glicemia.
#DIV/0!
#DIV/0!
29. Toma de 2 venas con catter

No. 16 o 18 e infusin de lquidos
intravenosos a 100-125 ml/hora.
#DIV/0!
30. Colocacin de sonda vesical

posterior a impregnacin con
SO4Mg.
#DIV/0!
LINEAMIENTOS PARA CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLO DE

SO4Mg
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
MANEJO CLNICO, CONSIGNACIN EN EL EXPEDIENTE DE:

28. Valoracin por mdico especialista o de mayor experiencia
mximo media hora despus del

ingreso.
31. Aplic Dosis de impregnacin mtodo Pritchard: 4gr EV al

20 % a pasar en 15 a 20 minutos
EV lento ( 8 cc SO4MG al 50% en
12 cc de agua bidestilada, luego
cumplir 5 gr. SO4Mg al 50 % 10
cc IM en cada glteo).
32. Indic Dosis de mantenimiento: control en 4 horas y
cumplir nueva dosis IM profundo glteos alternos a intervalos
de 4 horas.
33. AplicDosis de impregnacin mtodo Zuspan: diluir 4
ampollas de SO4Mg al 50 % en
1 litro de dextrosa al 5 % a pasar
200 cc en 15-20 minutos.
34. Indic Dosis de mantenimiento Zuspan: cumplir 1 a 2
gr EV por hora en bomba de
infusin.
ECLAMPSIA.
50
35.Inici la administracin de
sulfato de magnesio a dosis de
impregnacin , segn esquema:
Pritchard o Zuspan.
#DIV/0!
36. Si la paciente continu convulsionando administr sulfato

de magnesio al 20% (2gr) por va
endovenosa en 5-10 min. Mximo

2 dosis e indic dosis de mantenimiento de 2 -3 gr cada hora IV.
#DIV/0!
ESTATUS CONVULSIVO
37. Indic dosis de impregnacin:
Difenilhidantoina 1gr IV # 1.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
USO DE ANTIHIPERTENSIVOS:
Manejo de hipertensin ( Si TAS >
200 y TAD > o = 110 mmHg)
45. Hidralazina 5 a 10 mg. EV en

bolo, repetir cada 10 a 20 minutos
hasta un mximo de 30-40 mg

(DOSIS TOTAL).
#DIV/0!
46. Si despus de la tercera dosis

de Hidralazina en bolus, paciente
persiste
con TAD 110mmHg, inici

infusin continua de Hidralazina
o Nitroglicerina.
#DIV/0!
MANEJO CLNICO DE MADRE Y

PRODUCTO
38. Indic dosis de mantenimiento: Difenilhidantoina 250 mg IV
c/8hr por 24 hrs. Luego 125 mg. IV

c/8hr por 48 hrs.
39. Si a pesar de las medidas
anteriores persisti la convulsin,
procedi a administrar anestesia

general e intubar.
CONTROL CLNICO MDICO PREVIO A APLICACIN DE SO4Mg:
40. ROT cada hora.
41.Diuresis mnimo 30 cc x hora.
42.Estado de conciencia cada
hora.
43. Frecuencia respiratoria:
cada 30 min. 14 respiraciones x
minuto.
44. Frecuencia Cardiaca Fetal
cada 15 minutos (si corresponde).
51
47. Parto vaginal o cesrea,

independientemente de la edad
gestacional, estabilizando a la
madre en un mximo de 8 hrs,
segn evaluacin:
a) Tensin arterial inestable.
b) Deterioro materno fetal.
c) Presencia de convulsiones.
48. Cumpli con Maduracin pulmonar fetal: Dexametasona 6mg
IM cada 12hrs en #4 (embarazos
de 24 y menor de 34 semanas).
49. El parto fue atendido por
mdico de mayor experiencia y
personal capacitado.
50. Continuar con esquema de
sulfato de magnesio 24 hrs. Postparto (vaginal o cesrea).
REFERENCIA A NIVEL DE MAYOR
COMPLEJIDAD
51. Cumplimiento de esquema
de impregnacin de SO4Mg.
52. Traslado acompaado por
personal de salud.
53. Traslado en ambulancia.
ALTA Y SEGUIMIENTO DE CASO
54. Estabilizacin de SV (TA:
140/90 o menos).
55. Normalizacin de la funcin
hematolgica, renal y heptica.
56. Control con gineclogo e
internista en 2 semanas.
RESULTADO DEL MANEJO
57. Mejor (Anotar 1).
58. Falleci (Anotar cero).

por expediente
D= Total de criterios aplicables
por expediente
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
Criterios cumplidos
58
58
58
58
58
58
58
58
58
0
580
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% miento del estndar en el
establecimiento
Indicador: Porcentaje de expedientes de embarazadas preeclampsia grave/eclampsia que fueron manejadas
segn clnicas.
52
0%
Estndar e indicador del recin nacido.

Cuadro No. 15.
Porcentaje de recin nacidos a trmino que recibieron la atencin inmediata y mediata al nacer se registr en la HCP
Estndar No 15
Indicador
Formula
Todo neonato
recibe atencin
inmediata y
mediata al nacer
y se registra
completa y
correctamente
los criterios de
la HCP.
Porcentaje
de recin
nacidos
(as) de
trmino que
recibieron
la atencin
inmediata y
mediata al
nacer, y se
registr en
la HCP.
N de recin
nacidos(as) de trmino recibieron la
atencin inmediata
y mediata al nacer
y se registr en la
HCP
x 100
Total de recin
nacidos atendidos en el periodo
evaluado
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
ExpedienSIP
Indirecto
te clnico
Libro de partos. (Revisin de
de madre
expedientes).
purpera con
HCP.
Muestra
10 expedientes
Perodo
Mensual
Cuadro No. 16.

Porcentaje de RN sanos que egresan con previa evaluacin al alta y de quienes se registran
en la hoja de evaluacin al alta, el cumplimiento de los criterios establecidos
Estndar No.16
Indicador
Formula
Todo neonato
que egresa,
haya nacido por
parto vaginal o
abdominal, es
evaluado con los
criterios previo al
alta y registrada
la informacin
en la hoja de
evaluacin al alta
del neonato.
Porcentaje
de neonatos
sanos que
egresan con
previa evaluacin al alta
y se registra
en la hoja de
evaluacin al
alta el cumpliendo de
los criterios.
Nmero de neonatos egresados

sanos y evaluados
previo al alta
que cumplen los
criterios
x 100
Total de expedientes de purperas con recin
nacidos(as) sanos
revisados en el
mes a evaluar.
Fuente
Numerador
Fuente
Denominador
Expedientes SIP
de purperas con Hoja
de evaluacin del alta
del RN.
Mtodo de
Recoleccin
Muestra
Revisin de 10
expedientes Expecon hoja de dientes.
evaluacin
precio al alta
de RN.
Perodo
Mensual
Debe realizar la medicin un mdico pediatra, neonatlogo o mdico asignado al servicio de pediatra.
Muestra: libro de egresos de puerperio o SIP, que forma parte del SUIS.
Estndar N 15: debe utilizar la HCP y la hoja de historia clnica neonatal al momento de nacimiento.
Estndar N 16: debe utilizar la hoja de evaluacin al alta del recin nacido.
1.
2.
3.
4.
53
Tabla n. 15
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 15. Todo neonato recibe atencin inmediata y mediata al nacer y se registra completa y correctamente
los criterios de la hoja de historia clnica perinatal (HCP).
Criterios
No. de Expediente
clnico.
1. Fecha y hora de
nacimiento.
10
(a) Total
cumplido
(b) Total
aplicables
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DEL CRITERIO
(a/b*100)
#DIV/0!
2.Sexo.
#DIV/0!
3.Peso al nacer.
#DIV/0!
4.Permetro Ceflico.
#DIV/0!
5. Longitud.
#DIV/0!
6.Edad gestacional
al nacer por Ballard.
#DIV/0!
7.Peso para edad

gestacional.
#DIV/0!
8. Registr el APGAR.
#DIV/0!
9. Registr si RN
fue referido a otro
hospital.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
10. Registr si el
RN fue referido
a un servicio de
hospitalizacin
(neonatos o
pediatra).
11. Registra
defectos congnitos
encontrados
(mayores o menores).
12.Registra
enfermedades
encontradas en la
evaluacin clnica.
54
Expedientes
13. Profilaxis ocular

con Oxitetraciclina
al 1% o Eritromicina
al 0.5%
14. Vitamina K.
15. Se evalu
la expulsin de
meconio en el primer
da de nacido.
16. Posicin boca

arriba.
17. Aplicacin de
BCG previo al alta.
18. Se registra el tipo

de alimentacin al
alta.
19. Condicin del

recin nacido al
nacer: (marque 1 si
nace muerte y N/A si
nace vivo).
20. Se registra el
nombre, firma y sello
del responsable de la
atencin del RN.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
cumplidos por
expediente
Criterios cumplidos
aplicables por
expediente
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
200
Porcentaje
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Porcentaje de
cumplimiento
del estndar en el
establecimiento
0%
Indicador: Porcentaje de neonatos sanos que egresan con previa evaluacin al alta y se
registra en la hoja de evaluacin al alta el cumpliendo de los criterios
55
Tabla n. 16
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 16. Todo neonato que egresa, haya nacido por parto vaginal o abdominal, es evaluado con los criterios previo
al alta y registrada la informacin en la hoja de evaluacin al alta del neonato.
Criterios
Expedientes
(a)
(b)
Porcentaje de
Total
cumplimiento
1
2 3
4 5 6 7
8 9 10 Total
cumplido aplicables del criterio
(a/b*100)
No. de expediente clnico.
1.Nombre o identificacin
del recin nacido.
2. Fecha y hora de la evaluacin al alta.
3.Edad del recin nacido
al alta.
4.Sexo.
5.Peso.
6. Longitud.
7.Permetro ceflico.
8. Frecuencia cardaca.
10. Temperatura en el momento del alta.
11. Registro de antecedentes maternos de riesgo (si
es el caso).
12. Presencia de fiebre.
13.Presencia de ictericia.
14. Presencia de vmito.
15. Presencia de succin
dbil.
16. Falta de miccin.
17. Presencia de ano imperforado.
18. Presencia de fractura de
clavcula u otros miembros.
19. Presencia de cefalohematoma.
20. Presencia de soplo
cardaco.
21. Registro de la maniobra
de Ortolani y Barlow.
56
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
22. Registro de malformaciones congnitas mayores.

23. Registro de recomendaciones al alta.
24. Firma y sello del responsable del alta.
N= Total de criterios cumplidos por expediente

D= Total de criterios aplicables por expediente
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Criterios cumplidos
0
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
Porcentaje
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Porcentaje de cumplimiento del estndar en

el establecimiento
Indicador: Porcentaje de RN sanos que egresan con previa evaluacin al alta y de quienes se registran
en la hoja de evaluacin al alta el cumpliendo de los criterios establecidos.
240
0%
57
G. Estndar e indicador de lactancia materna exclusiva.

Cuadro No. 17.
Porcentaje de purperas que cumplen con los criterios de la lactancia materna exclusiva
y es registrado en el expediente clnico
Estndar No 17
Indicador
Formula
Todo neonato de parto

hospitalario sin
complicaciones
se le cumple y
fomenta la lactancia materna
exclusiva.
Porcentaje
de de purperas que
cumplen con
los criterios
de la lactancia materna
exclusiva y
es registrado en el
expediente
clnico.
Nmero de
purperas
que cumplen con los
criterios de
la lactancia
materna
exclusiva
x 100
Total de
expediente
clnicos de
mujeres
con parto
institucional
revisados en
mes a evaluar
Fuente
Numerador
Expedientes
de purperas
con HCP y
hoja historia
clnica
neonatal al
momento del
nacimiento.
Fuente
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Indirecto
SIP
Libro de partos (Revisin de
expediente).
o egreso del
servicio de
puerperio.
Muestra
10 expedientes.
Perodo
Mensual
2. Debe realizar la medicin un mdico pediatra / neonatlogo o mdico asignado al servicio de pediatra.
3. Muestra: libro de egreso de puerperio, partos o SIP, que forma parte del SUIS.
4. Fuente de verificacin: debe utilizar la HCP, historia clnica neonatal al momento del nacimiento y la hoja de evaluacin al alta del
recin nacido.
58
Tabla n. 17
10
Total
cumplido
Total
aplicables
cumplimiento del
criterio (a/b*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
3. Lactancia materna
exclusiva al alta.
#DIV/0!
4. Consejera en
lactancia materna
(prenatal).
#DIV/0!
Criterios cumplidos
N/A
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 17. Todo neonato de parto hospitalario sin complicaciones cumple los 4 criterios de la lactancia materna
exclusiva.
Expedientes
Porcentaje de
(b)
(a)
Porcentaje de cumplimiento del estndar en el

establecimiento
N/A
N/A
N/A
N/A
Porcentaje
N/A
cumplidos por expe- 0
diente
aplicables por expe- 4
diente
N/A
N/A
1. Apego precoz (en

la primera media
hora). No aplica para

cesreas.
2. Alojamiento con
junto.
N/A
No. de Expediente
clnico.
N/A
Criterios
#DIV/0!
Indicador: Porcentaje de expedientes clnicos que cumplen con los criterios de lactancia materna
exclusiva.
59
H. Estndar e indicador de complicaciones neonatales.

Cuadro No. 18
Porcentaje de recin nacidos con diagnstico de sepsis que cumplieron con los criterios esenciales de atencin
Estndar
No. 18
Indicador
Formula
Todo
recin
nacido con
sospecha o
diagnstico de
sepsis
neonatal
recibe
atencin
mdica
segn gua
neonatal.
Porcentaje
de recin
nacidos con
diagnstico
de sepsis
que cumplieron con
los criterios
esenciales de
atencin.
Nmero de
neonatos con
diagnstico
de sepsis que
cumplieron
con los criterios
esenciales de
atencin/total
de expedientes
revisados x 100
Fuente
Fuente
Expedientes
de neonatos
con diagnstico de
sepsis.
SIMMOW
Mtodo de
Recoleccin
Indirecto
(Revisin de
expedientes).
Muestra
10 Expedientes
Perodo
Mensual.
Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.
Cuadro No. 19
Porcentaje de recin nacidos con diagnstico de depresin neonatal o asfixia neonatal que cumplieron con los
criterios de manejo del flujograma de reanimacin neonatal
Estndar No. 19
Indicador
Todo recin nacido que egresa

con diagnstico
de depresin
neonatal o
asfixia neonatal
en el momento
del nacimiento
fue atendido
de acuerdo al
flujograma de
reanimacin
neonatal y se deja
constancia en el
expediente.
Porcentaje
de recin
nacidos con
diagnstico de
depresin
neonatal o
asfixia neonatal que
cumplieron
con los
criterios de
manejo del
flujograma
de reanimacin
neonatal.
Mtodo
de
Fuente
Fuente
Muestra Perodo
Frmula
Recoleccin
Denominador
Numerador
10 expe- Mensual.
Nmero de neona- Expedientes SIP o SIMMOW
dientes
Indirecto
de neotos con diagns(Revisin de
natos con
tico de depresin
expedientes).
diagnstico
neonatal o asfixia
neonatal que fueron de depresin

atendidos de acuer- neonatal
do al flujograma de o asfixia
neonatal.
reanimacin.
_______ x 100
Total de expedientes de neonatos
con diagnstico de
depresin neonatal
o asfixia neonatal,
revisados en el mes
a evaluar.
60
Cuadro No. 20.

Porcentaje de prematuros que fueron atendidos con calidad tcnica
Estndar
No. 20
Indicador
Todo neonato prematuro recibe

atencin
hospitalaria
con calidad
tcnica.
Porcentaje
de prematuros que
fueron
atendidos con
calidad
tcnica.
Formula
Fuente
Fuente Mtodo de
Numerador Denomi- Recoleccin
nador
Nmero de neonatos
prematuros que recibieron
atencin con calidad tcnica y que ha sido registrado Expedientes
de neonatos
en el expediente clnico
x 100
prematuros.
Total de expedientes de
neonatos prematuros revisados en el mes a evaluar.
SIP
Muestra
Indirecto
(Revisin de 10
expedientes). Expedientes.
Perodo
Mensual.
Cuadro No. 21.

Porcentaje de recin nacidos que nacieron en condiciones crticas
y que cumplen los criterios de estabilizacin y transporte.
Estndar
No. 21
Todo recin
nacido en
condiciones
crticas es
trasladado
cumpliendo con los
criterios de estabilizacin y
transporte del
recin nacido
crtico.
Indicador
Formula
Porcentaje de
recin nacidos
que nacieron
en condiciones
crticas y que
cumplen los
criterios de
estabilizacin
y transporte.
Nmero de recin
nacidos en condiciones crticas
que cumplen los
criterios para la
estabilizacin y
transporte neonatal del estndar
x 100
Total de neonatos
en condiciones
crticas que fueron
transportados
Fuente
Fuente
Mtodo de
Muestra
Expedientes Libro de refeclnicos de
rencia.
recin nacidos con hoja
de transporte neonatal.
Indirecto
(Revisin de
expedientes
con hoja de
transporte
neonatal).
10 Expedientes
Perodo
Mensual.

Debe realizar la medicin el mdico pediatra / neonatlogo o mdico asignado al servicio de neonatologa.
Muestra:
Para el estndar 18 : del Sistema de morbimortalidad ( SIMMOW), que forma parte del SUIS.
Para el estndar No. 19: se debe tomar el total de neonatos egresados con diagnstico de depresin neonatal o asfixia del SIP o
SIMMOW, que forman parte del SUIS. Siempre se debe revisar 10 expedientes, los primeros casos a revisar sern los de asfixia; si no
se completa con estos, debe completarse con los de depresin neonatal.
Para el estndar No. 20: se debe tomar el total de neonatos prematuros egresados en el SIP, que forma parte del SUIS.
Para el estndar 21: se debe tomar el total de neonatos que nacieron en condiciones crticas a quienes se les estabiliz y transport
al nivel de atencin segn su complejidad, registrados en el libro de referencia.
4. Fuente de verificacin: se debe tomar la hoja de transporte neonatal y los expedientes clnicos revisados.
1.
2.
3.
61
Tabla n. 18
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 18. Todo recin nacido con diagnstico de sepsis neonatal recibe atencin mdica segn gua neonatal vigente
Expedientes
(a)
Criterios
Porcentaje de
cumplimiento
del criterio
Total cumTotal
plido
aplicables (a/b*100)
10
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Se tomaron las siguientes Prue

bas de laboratorio
#DIV/0!
8.Hemograma Completo que

incluya neutrfilos en banda.
#DIV/0!
9.Protena C reactiva.
#DIV/0!
10. Recuento de plaquetas
#DIV/0!
11. Eritrosedimentacin.
12. Hemocultivo.
13. Puncin lumbar (segn
estado clnico y pruebas de
laboratorio).
#DIV/0!
14. Urocultivo.
No de expediente clnico.
1.Se registro en la historia clnica los antecedentes perinatales,
as como las condiciones en que
fue atendido el parto.
En el examen fsico del ingreso
del neonato se evidenci:
2. Medidas antropomtricas.
3. Temperatura.
4. Frecuencia cardiaca.
6. En el expediente existe al
menos una nota de evolucin al
da, por medico y enfermera.
7. En el expediente se evidencia
que las indicaciones mdicas,
han sido revisadas, firmadas y
selladas por medico de Staff o
de mayor jerarqua.
62
(b)
15. Cumpli el Manejo de soporte y tratamiento con antibiti-

cos segn condicin clnica.
Si el hemocultivo es negativo a
las 72 horas, con:
16. Antecedente perinatales

infecciosos + pruebas de
laboratorio no concluyentes,
paciente asintomtico: tratamiento emprico de antibitico

por 3 das.
17. Antecedentes perinatales +
pruebas de laboratorio sugerentes + paciente asintomtico:
tratamiento antibitico emprico por 5-7 das.
18. Con o sin antecedentes
+ pruebas de laboratorio
sugerente, con clnica de sepsis:
tratamiento emprico de antibitico por 7-10 das.
Si el hemocultivo positivo a las
72 horas:
19. Sin sintomatologa clnica,

aplic tratamiento antibitico
por 7 -10 das
20. Con sintomatologa clnica,

aplic tratamiento con antibitico por 10 -14 das
21. Paciente con compromiso
menngeo, trat con antibitico por 14-21 das.
22. Al ser dado de alta el
neonato, hay constancia en el
expediente que fue referido
para su seguimiento en consulta externa del Hospital o en la
Unidad Comunitaria de Salud
Familiar que le corresponde.

por expediente

por expediente
22
22
22
22
22
22
22
22
22
Porcentaje
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Criterios cumplidos
Porcentaje de cumplimiento del estndar.
0
230
0%
Indicador: Todo recin nacido con diagnstico de sepsis neonatal recibe atencin mdica segn gua
neonatal vigente.
Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012.
63
Tabla n. 19
MINISTERIO DE SALUD
Este estndar servir para evaluar la calidad de atencin del todo recin nacido con diagnstico
de depresin neonatal o de asfixia al nacimiento.
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 19.Todo recin nacido que egresa con diagnstico de depresin neonatal o asfixia neonatal en el momento del
nacimiento fue atendido de acuerdo a los lineamientos del programa (flujograma) de reanimacin neonatal y se deja
constancia en el expediente.
Expedientes
10
1. En la historia clnica del nacimiento o en el reporte del

nacimiento en sala de partos,
se document factores de
riesgo materno anteparto e
intraparto para asfixia.
#DIV/0!
#DIV/0!
2. Calor: atencin del RN bajo
lmpara de calor radiante.
3. Se sec y estimul.
4. Despej vas areas si fue

necesario y aspir la trquea
si RN no era vigoroso y evidenci restos de meconio.
5. Si es prematuro: coloc
gorro y bolsa de polietileno.
#DIV/0!
Criterios
Se le brindaron y registraron
los cuidados de la atencin
inmediata del recin nacido:
6. Aplic ventilacin a presin positiva si recin nacido

presentaba: una frecuencia
cardaca menor de 100 x
minuto, bloqueo o apnea.
7. Document la FiO2 y la
saturacin de O2, con la que
se inici la ventilacin.
64
Porcentaje
de cum(b)
plimiento
Total
aplicables del criterio
(a/b*100)
(a)
Total
Cumplido
8. Se document la aplicacin de masaje cardaco

durante 45 a 60 segundos, si
la FC es menor de 60 latidos
x minuto.
9. Se estableci y document
el acceso intravenoso umbilical durante la reanimacin
despus de 45 a 60 seg. de
masaje cardaco, asistido con
ventilacin a presin positiva.
10. Se document la administracin de adrenalina a
dosis indicada cuando la FC
fue menor de 60 latidos por
minuto, a pesar del masaje
cardiaco y de la ventilacin a
presin positiva.
11. Se cumplieron e indicaron
expansores de volumen a la
dosis indicada , considerando
la posibilidad de hipovolemia.
12. Se ingres para cuidados
post-reanimacin.
13. Se indic ayuno segn
condicin clnica.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
14. El mdico tratante explic

a los padres la condicin
clnica del recin nacido y lo

document en el expediente.
#DIV/0!
15. Ingres estable a UCIN u

otro servicio del hospital, y/o
refiri estable a otro hospital
de mayor complejidad para
cuidados post reanimacin.
#DIV/0!
15
15
15
15
15
15
15
15
15
Porcentaje
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Criterios Cumplidos
0
150
0%
Indicador: Porcentaje de recin nacidos con diagnstico de depresin neonatal o asfixia neonatal que
cumplieron con los criterios de manejo de reanimacin neonatal.
Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, enero 2012
65
Tabla n. 20
INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS
ESTNDAR N 20
MINISTERIO DE SALUD
Este estndar servir para medir la calidad de atencin del recin nacido prematuro
Regin:
Perodo evaluado:
Estandar 20. Todo neonato prematuro en condiciones estables posteriores al nacimiento, recibe atencin de acuerdo a
gua de atencin hospitalaria con calidad tcnica.
Expedientes
Criterios
(b)
Total cumTotal
plido
aplicables
Porcentaje de
cumplimiento
del criterio
(a/b*100)
10
No de Expediente clnico.
1. En la atencin del prematuro al nacimiento, previno

la hipotermia colocndole
gorro y sbana plstica; to
mando en cuenta la gua de
NRP para la prevencin de la
hipotermia para el prematuro, segn su condicin.
#DIV/0!
#DIV/0!
Al examen fsico se registr:
#DIV/0!
2. Medidas antropomtricas.
3. Patrn respiratorio de
acuerdo a la escala de Silverman Anderson.
4. Se evalu niveles de
glucosa.
#DIV/0!
#DIV/0!
5.Se consigna que se evalu

temperatura.
6. Se le realiz evaluacin
de la edad gestacional por
el mtodo de Ballard y se
clasific segn curvas.
7. Existe evidencia de la
lectura de rayos X si fue

indicada.
8. Existe evidencia de notas
de evolucin clnica diaria
por el mdico y nota enfermera. Debidamente firmada
y sellada.
66
(a)
9. Existe evidencia de
revisin de indicaciones por
mdico de Staff durante los
das hbiles y los dems das
por mdico de mayor jerarqua (firmadas y selladas).
10. Durante su hospitalizacin documentaron el
crecimiento , tomndole
peso por lo menos cada 2

das, permetro ceflico y
longitud cada semana.
11. El da del alta le documentaron la temperatura
corporal en lmites de
normotermia.
12.El da del alta le documentaron el peso.
13. Hay evidencia de que al
darle el alta le entregaron
carnet de prematurez para
su control infantil (para el
menor de 2000 gr).
14. Si el prematuro naci con
peso menor de 2,000 gr. al
nacer, al alta le entregaron
referencia para seguimiento
en el hospital de 2do. nivel
de atencin, para UCSF, CRINA/CRIO/CRIOR, consulta de
oftalmologa, ultrasonografa transfontanelar, Audicin
y Lenguaje para emisiones
otoacsticas.
15. Hay evidencia si el
prematuro naci con peso
menor de 1,500 gr. al nacer,
al alta le completaron el
llenado de la Hoja Perinatal
para el menor de 1,500 gr.
16. Se inform a los padres
de la condicin clnica del
recin nacido prematuro
al alta. Se leinstruy que al
momento de presentarse
en el lugar de seguimiento
lleve el resumen de alta, carnet de prematuro, lo cual se
evidenci en el expediente
clnico (en observaciones de
la hoja del resumen del alta).
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
67
N= Total de criterios cumpli- 0

dos por expediente
D= Total de criterios aplicables por expediente
16
Criterios cumplidos
16
16
16
16
16
16
16
16
16
160
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Porcentaje

0%
Indicador: Porcentaje de prematuros que fueron atendidos con calidad tcnica.
68
Tabla n. 21
ESTNDAR N 21
MINISTERIO DE SALUD
Este estndar servir para evaluar la calidad de cuidados brindados a un recin nacido crtico durante su traslado al nivel de atencin segn su complejidad a nivel hospitalario.
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 21. Todo recin nacido en condiciones crticas es trasladado cumpliendo con los criterios de estabilizacin y
transporte del recin nacido crtico.
Expedientes
Criterios

1. Se realiz la coordinacin
con la unidad receptora del
traslado (evidencia en nota en
el expediente).
2. Tom prueba rpida de
glucosa, si tiene disponible,
antes del traslado.
3. Si la prueba de glucosa
presenta alguna alteracin
se procedi de acuerdo al
manual STABLE (evidenciado
en el expediente).
4. Indic los LIV de inicio, con
dextrosa al 10%, de acuerdo
al manual de STABLE (80 cc/
kg/da).
5. Tom la temperatura central (rectal) del nio (a) antes
del traslado (consta en la hoja
de traslado y expediente).
6. Se document en el expediente y hoja de traslado que
la va area este permeable.
7. Si se tom muestra para
gases arteriales procede de
acuerdo a los resultados.
8. Se document el valor de
tensin arterial que tiene el
nio (a) antes del traslado.
10
Porcentaje de
(b)
(a)
cumplimiento del
Total
Total
Cumplido aplicables criterio (a/b*100)
69
9. Hay constancia de haber

monitoreado signos vitales
previo al traslado, signos de
choque como: frialdad distal,
piel marmrea, llenado capilar prolongado y calidad de
pulsos perifricos.
10. Si el nio (a) tiene factores
de riesgo maternos, neonatales o sospecha de sepsis,
inici primera dosis de antibiticos, antes de trasladarlo.
11.Hay constancia que
informaron a los padres el
motivo del traslado del nio
(a). Evidenciado en la hoja de
traslado.
12. Hay constancia de la hoja
de referencia.
13. Si el motivo del traslado
es por una enfermedad quirrgica que amerita procedimiento quirrgico, se envi
el consentimiento informado
de autorizacin de padres o
cuidadores.
14. Se document llenado
completo de la hoja de control de transporte neonatal.
15. Existe evidencia de firma
de recibido por parte del mdico receptor, en la hoja de
condiciones de transporte.
Criterios
Cumplidos
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Criterios
Aplicables
150
Porcentaje
Porcentaje de cum0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% plimiento

del estndar.
Indicador: Porcentaje de recin nacidos que nacieron en condiciones crticas y que cumplen los
criterios de estabilizacin y transporte
70
0%
Cuadro No. 22.

Porcentaje de usuarios en riesgo de IAAS en que se cumplen las medidas preventivas.
Estndar
No. 22
A todo
paciente
hospitalizado en riesgo
prevenible
de desarrollar IAAS, se
le cumplen
las medidas
de prevencin.
Indicador
Formula
Porcentaje de
usuarios/as
hospitalizado
en riesgo de
desarrollar
IAAS en los/
as que se
cumplen
las medidas
preventivas.
No de usuarios/as
hospitalizado en
riesgo de desarrollar
IAAS en los/as que
se cumplen las medidas preventivas
x 100
No de usuarios/as
hospitalizados en
riesgo de desarrollar
IAAS en servicio y
perodo evaluado
Fuente
Fuente
Mtodo de
Muestra Perodo
Expediente
clnico y
hoja de notificacin de
caso IAAS.
Hoja de censo
del Sistema
de Vigilancia
del Comit de
prevencin
y control de
IAAS.
10 expe- Mensual
Indirecto
(Revisin de dientes.
expedientes).
Fuente: Elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, 2012.

1. Los responsables son el mdico y la enfermera del Comit de prevencin y control de infecciones en coordinacin con la UOC.
3. La seleccin de expedientes debe ser aleatoria para una muestra de 10 expedientes:
a) Para la prevencin de infeccin de sitio quirrgico: debe seleccionar nicamente pacientes operados de manera electiva,
incluidas en el listado de los Lineamientos de IAAS, obtener en Estadstica o del libro de Sala de Operaciones el total de
cirugas realizadas y definir el intervalo de seleccin de expediente similar a los anteriores.
b) Para la prevencin de infeccin materna y onfalitis: incluir los partos por va vaginal y abdominal.
4. Fuente de verificacin: el expediente clnico, para el criterio 27 incluir adems la hoja de estudio de caso de infecciones del Comit de prevencin y control de IAAS.
5. Como antisptico apropiado se debe considerar el jabn yodado al 1% de yodo libre o clorhexidina al 4%.
6. Verificar los criterios en el periodo comprendido desde la exposicin al riesgo hasta el periodo establecido segn definicin de
IAAS.
7. Para la calificacin de los criterios revisar:
a. Si est documentado todo el enunciado del criterio: indicado, anotado de cumplido, consignado en la parte correspondiente del expediente (nota de evolucin, de enfermera, cuadrcula, reporte operatorio, entre otros), debe anotar uno.
b. Si no est documentado o escrita la evidencia del enunciado completo del criterio o solo se documenta parte de ste, o
la informacin es contradictoria (Indicado y no cumplido o no hay nota, no corresponde a la fecha y tiempo, es ms de lo
requerido o menos, o se contradice la informacin de las fuentes de verificacin, etc.), debe anotar cero.
c. Si el criterio es condicin especfica y el paciente no la cumple o no se requera en l, anotar NA no aplica.
8. En un solo expediente pueden evaluarse varias infecciones si el paciente las ha presentado.
9. El listado de riesgos e infecciones a vigilar se basan en los Lineamientos de IAAS.
71
Tabla n. 22
ESTNDAR N 22
MINISTERIO DE SALUD
Este Estndar sirve para evaluar el cumplimiento de medidas de prevencin de
infecciones asociadas a la atencin sanitaria.
Regin:
Perodo evaluado:
Estndar 22. A todo paciente hospitalizado en riesgo prevenible de desarrollar IAAS, se le cumplen las medidas de
prevencin.
Expedientes
Criterios
10
DATOS GENERALES
1. Edad.
#DIV/0!
2. Sexo.
#DIV/0!
3. Registro de la temperatura.
4. Signos vitales ( TA, pulso, fre

cuencia cardaca y respiracin ).
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!7
#DIV/0!
Prevencin de Infeccin de
sitio quirrgico
5. Identific y trat focos infecciosos previos a la ciruga.
6. No rasur, si fue necesario
eliminar vello, depil o recort;
y solo en caso absolutamente
necesario rasur inmediatamente antes de la ciruga a ms
tardar, una hora antes.
7. Indic y administr profilaxis
antibitica segn el riesgo de
infeccin, 30 - 60 minutos antes
de la incisin; en caso de cesrea inmediatamente despus
de pinzado el cordn umbilical.
8. Utiliz el antisptico apropiado de efecto residual, para
la preparacin de la piel del
paciente.
72
Porcentaje
de cum(b)
(a)
plimiento
Total
Total
cumplido aplicables del criterio
(a/b*100)
9. Si coloc drenaje lo hizo a

travs de otra incisin.
#DIV/0!
Prevencin de la infeccin del

torrente sanguneo asociada a
catter central
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Prevencin de infeccin de vas

urinarias asociado a catter
urinario permanente.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
10. El mdico registr la colocacin del CVC, cumpliendo

una indicacin precisa segn
condicin clnica del paciente.
11. Utiliz el antisptico apropiado con efecto residual para preparacin de la piel del paciente.
12. Seleccion y registr la
regin anatmica ideal para
la insercin del catter, segn
condicin clnica del paciente.
13. Remocin del catter dentro
de las 24 posterior a la indicacin de retiro.
14. Coloc el catter vesical

solo cuando fue necesario y
cumpliendo indicacin mdica

y necesidad clnica.
15. Utiliz el antisptico apropiado de efecto residual para la pre-
paracin de la piel del paciente.
16. Retiro el catter vesical
dentro de las 24 posterior a la
indicacin .
Prevencin de neumona asociada a ventilacin mecnica
17. Indic y mantuvo al paciente en semicbito con respaldo
a 30-45, si no estaba contraindicado.

18. Revisin y registro diario de
la sedacin.
19. Destete del ventilador y
extubacin en forma oportuna
de acuerdo a condicin clnica

del paciente.
20. Se registra en el expediente
la realizacin de higiene de
cavidad oral.
73
21. Permanencia de la sonda

orogstrica o nasogstrica durante ventilacin mecnica.
22. Se verifica la presin del
manguito del tubo traqueal, dos
veces al da y que los valores
sean entre 20 y 25 cm de agua.
Prevencin de infeccin materna- neonatal
23. Registr en el expediente el
procedimiento de aseo vulvar
con jabn antisptico y agua
estril para la atencin del parto
vaginal.
24. Si hay diagnstico de ruptura
prolongada de membrana o de
corioamnionitis, el medic aisl
la cavidad abdominal con campos estriles previo a histerotoma y lav la cavidad abdominal
con SSN si hay corioamnionitis o
si hay derrame de meconio.
25. Constata en el expediente
clnico que se le ense a la
purpera, como lavar el rea vulvar posterior a la defecacin para
evitar infeccin de la episiotoma.
26. Se realiz curacin diaria de
mun del cordn umbilical con
alcohol al 70% en el servicio de
puerperio y consta en el expediente clnico.
27. Se registra en el expediente
clnico la restriccin de tactos
vaginales en caso de RPM o
corioamnionitis.
Condicin del o la paciente
despus de 72 horas del procedimiento.
28. El paciente no desarroll IAAS
despus de 72 hrs. del procedimiento .
29. El medic tratante diagnostica,
registra en el expediente clnico
y notifica pacientes con infeccin
de manera oportuna al Comit.

por expediente
por expediente
Porcentaje
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Criterios cumplidos
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
Porcentaje de cumplimiento
del estndar en el establecimiento
0%
Indicador: % de usuarios en riesgo de IAAS en que se cumplen las medidas preventivas

Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, 2012.
74
Cuadro No. 23
Porcentaje de hospitales que cumplen con los criterios esenciales para el manejo
de los desechos peligrosos bioinfecciosos
Estndar No. 23
Indicador
Todo hospital
debe manejar
los desechos
peligrosos
bioinfecciosos
intrahospitalarios (infecciosos
y punzocortantes).
Porcentaje
de hospitales
que cumplen
con los criterios esenciales para el
manejo de
los desechos
peligrosos
bioinfecciosos.
Frmula
Perodo
Fuente
Fuente
Mtodo de
Muestra
Informes de Informes de
N criterios
cumplidos en el monitoreo. monitoreo.
manejo de desechos peligrosos
bioinfecciosos
------------x 100
Total de criterios
evaluados en el
manejo de desechos peligrosos
bioinfecciosos.
Observacin Uno
directa.
Mensual

1. El responsable es el encargado de Saneamiento ambiental en coordinacin con la UOC.
Observacin directa para los criterios N 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 13 y 14.
Para el criterio N 8: la programacin de recoleccin.
Para el N 9: la ruta crtica sealizada en un plano o en las instalaciones fsicas hospitalarias y en el N 12: tarjeta de vacunacin del personal de recoleccin y transporte.
4. Momentos para la verificacin de los criterios:
Segregacin y envasado: debe registrar el rea hospitalaria donde realizar la inspeccin de la segregacin y envasado;
mensualmente se irn rotando las diferentes reas hospitalarias, priorizando las que generan mayor volumen de estos
desechos, se debe realizar antes del horario de recoleccin de los desechos del rea generadora.
Acumulacin en reas hospitalarias: la evaluacin de los criterios de este proceso se debe realizar antes del horario de
recoleccin de los desechos del rea generadora.
Recoleccin intrahospitalario: la evaluacin de los criterios por inspeccin se debe realizar en el momento en que el
personal encargado efecte sus funciones.
Transporte interno: por inspeccin, se debe realizar en el momento en que el personal encargado efecte sus funciones.
Almacenamiento temporal (caseta de almacenamiento): se debe realizar antes de la recoleccin de los desechos bioinfecciosos para el traslado a su disposicin final.
75
Tabla n. 23
ESTNDAR N 23
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Periodo evaluado:
Estndar 23. Todo hospital debe manejar los desechos peligrosos bioinfecciosos intrahospitalarios (infecciosos y punzocortantes) con base a la Norma.
Criterios
Chequeo Mensuales
1
Proceso de segregacin y
envasado.
rea monitoreada:
1. Los desechos slidos

comunes se separan de los
peligrosos bioinfecciosos y
stos se clasifican en infecciosos y punzocortantes.
2.Los envases para los

desechos infecciosos
cumplen con las siguientes
caractersticas:
a) Bolsas plsticas color
rojo.
b) Depsitos de color rojo,
material rgido, impermeable, resistente y con
tapadera hermtica.
c) Las bolsas se llenan
hasta 2/3 de capacidad.
3. Los depsitos para los

desechos punzocortantes
cumplen con las siguientes
caractersticas:
a) Depsito de material
rgido, impermeable,
resistente, descartable,
con tapadera hermtica y
con la leyenda Punzocortantes.
b) Los depsitos se llenan
hasta 2/3 de capacidad.
76
(a)
Total
Cumplido
10
(b)
Total
Aplicables
Porcentaje de
cumplimiento
del criterio
(a/b*100)
12
0%
12
0%
12
0%

4. Las camisas y mbolos
de las jeringas:
a) Contaminadas con
sangre o vacunas de
origen viral o bacteriana se
encuentran en bolsas rojas
o envases rgidos.
b) Las no contaminadas se
encuentran en depsitos
para desechos slidos
comunes.
5. Los punzocortantes que
estn o no contaminados
se encuentran en envase
rgido, impermeable y
resistente.
Proceso de acumulacin
12
0%
12
0%
#DIV/0!
#DIV/0!
12
0%
12
0%
en reas hospitalarias
6. Las reas de generacin de desechos bioinfecciosos cuentan con:
a) Envases y bolsas para
desechos
bioinfecciosos y slidos comunes,
accesibles al personal.
b) Los envases y bolsas para
desechos bioinfecciosos
se encuentran en cajas de
embalaje fuera de las reas
generadoras (consultorios,
servicios, quirfanos, entre
otros).
7. Los desechos punzocortantes son tratados con
hipoclorito de sodio mayor
del 1% CUANDO NO EXISTA
TRATAMIENTO FINAL FUERA DEL HOSPITAL.
Proceso de recoleccin
intrahospitalario
8. Existe una programacin para la recoleccin
con base a volumen de
produccin de las reas generadoras (mnimo 2 veces
al da).
9. Existe ruta crtica sealizada (de reas generadoras
al centro temporal de
almacenaje).
77
Proceso de transporte
interno
10. Cumplen las carretillas
manuales para el transporte de desechos bioinfecciosos:
a) Uso exclusivo para cajas
rojas de embalaje.
b) Con sujetadores.
c) Ruedas de hule.
d) No excede la capacidad
mxima.
11. El personal que transporta, utiliza el equipo de
proteccin:
a) Guantes anticorte.
b) Delantal impermeable.
c) Botas de hule.
d) Gorro.
e) Lentes.
f) Mascarilla.
12. El personal que
transporta cuenta con el
esquema de vacunacin
que establece el MINSAL
(Hepatitis B, toxoide tetnico, Influenza estacional
entre otras).
12
0%
12
0%
12
0%
12
0%
12
0%
Proceso de almacenamiento temporal (caseta de

almacenamiento).
13. Las cajas de embalaje se
encuentran en el espacio
especfico, tapadas, estibadas, externamente limpias
e identificadas.
14. El sitio de almacenamiento temporal cumple
con:
a) Los desechos slidos
comunes y bioinfecciosos
se encuentran en reas
separadas.
b) Identificacin con el
smbolo internacional de
desechos bioinfecciosos.
c) Acceso restringido con
puerta asegurada con
candado.
d) Aseado y desinfectado.
78

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Criterios cum0
cumplidos
plidos
D= Total de criterios aplica- 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 Criterios apli140
bles
cables
0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Porcentaje de
cumplimiento
del estndar en
Porcentaje
el establecimiento por ao.
Indicador: Porcentaje de hospitales que cumplen con los criterios esenciales para el manejo de los desechos peligrosos
bioinfecciosos
Fuente: Base de datos elaborado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, 2011.
Cuadro No. 24
Porcentaje de monitoreos realizados de la calidad de agua de consumo
Estndar
No. 24
Todo hospital
cumple con
los criterios
de calidad
del agua potable para el
consumo de
los usuarios.
Formula
indicador
Porcentaje
hospitales
que cumplen
con los criterios del agua
potable para
el consumo.
Mtodo
Fuente
Fuente
recoleccin Muestra
N de criterios
Informes de
cumplidos del
monitoreo.
agua potable
para el consumo
x 100
Total de criterios
evaluados del
estndar
Informes de
monitoreo.
Observacin Uno
directa.
Periodo
Mensual

1. Responsable: el encargado o coordinador del rea de saneamiento ambiental en coordinacin con la UOC.
3. La fuente de verificacin:
Observacin directa los criterios N. 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12 y 13.
Documentacin: los criterios N. 1, 2, 7, 14, 15 y 16.
4. Momentos para la verificacin de los criterios:
Fuente de abastecimiento: todas las fuentes de abastecimiento.
Almacenamiento: todas las cisternas y tanques de almacenamiento.
Distribucin: en los puntos ms cercanos y lejanos de la red de distribucin.
79
Tabla n. 24
ESTNDAR N 24
MINISTERIO DE SALUD
Regin:
Periodo evaluado:
Estndar 24. Todo hospital cumple con los criterios de calidad del agua potable para el consumo de los usuarios.
Chequeo Mensuales
Criterios
1
1. Registro de la fecha de
la hoja de lectura de cloro
residual. Para los criterios

6, 13 y 16.
2. Tiene el personal constancia y conocimiento
del procedimiento de la
toma y lectura del Cloro.
Porcentaje de
(b)
cumpliTotal
miento
Aplidel
cables
criterio
(a/b*100)
#DIV/0!
10
#DIV/0!
#DIV/0!
3. Conoce el personal
que hace la lectura del
cloro el flujo de informacin e identifica a quien
reportar en caso que
las concentraciones o
resultados del cloro no
cumplan la norma. Lo
cual est consignado en
un libro para ese fin.
FUENTE DE ABASTECIMIENTO
(Pozo de hospital, si se
utiliza cotidianamente o
en caso de emergencia )
4. Tiene cercado el terreno.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
5. Entrada restringida a
personal NO autorizado.
6. Hay personal responsable del mantenimiento
del pozo.
80
(a)
Total
Cumplido
en el
mes
7. Tiene registros de mantenimiento dado al pozo.

8. Tiene un canal de
derivacin de aguas
superficiales.
9. No tiene fuga el sistema de bombeo de agua
en el pozo.
10. Existe equipo para
desinfeccin del agua.
11. Funciona el equipo de
desinfeccin.
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
ALMACENAMIENTO (Cis
terna y/o tanque)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
18. Las lecturas diarias de

cloro cumplen la norma
de agua potable (0.3mg/
lt valor mnimo, se toma-
ra en el inicio, en el punto
medio y al final de la red
de distribucin).
#DIV/0!
19. Existe registro de

limpieza de las cisternas
y tanques cada tres meses como mnimo o seis
meses como mximo.
#DIV/0!
DISTRIBUCIN.
20. La presin del agua

es la necesaria para que
llegue a las partes ms
altas del hospital.
#DIV/0!
12. Existe cercado del terreno donde est ubicada

la cisterna o tanque. (No
aplicara para cisternas
subterrneas no visibles).
13. Entrada restringida a
personal no autorizado.
14. Existe un canal de
derivacin de aguas
superficiales.
15. Existe tapadera para
inspeccin con pasador y
candado.
16. Existe hermeticidad
en las paredes de cisternas y/o tanques.
17. Existen respiradores
con malla o cedazo.
81
21. El sistema de distribucin carece de rotura

o filtraciones a travs de
las tuberas y accesorios
del sistema; y no expone
al personal o usuarios a
riesgos.
N= N de criterios cumplidos del agua potable

para el consumo
Criterios
cumplidos
Criterios
aplicables
Porcentaje de
cumplimiento
del estndar
Porcentaje
0
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
en el establecimiento en el
ao.
Indicador: Porcentaje hospitales que cumplen con los criterios del agua potable para el consumo.
aplicables
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
82
#DIV/0!
0
210
0%
K. Estndar e indicadores de Unidad de Urgencias.

Cuadro No. 25
Enunciado del Estndar No. 25: Proporcionar atencin mdica a todos los pacientes con prioridad II que presente
una urgencia, con calidad tcnica y satisfaccin al usuario
Estndar
No. 25
Proporcionar atencin mdica
a todos los
pacientes con
prioridad
II que presente una
urgencia,
con calidad
tcnica y
satisfaccin
al usuario
Indicadores
Frmula (segn
muestra y perodo
determinado en indicador que aplique)
Fuente
Numerador
Fuente del
Mtodo de
Muestra
Perodo
Razn del tiempo de espera

en la atencin
en la consulta
de urgencia.
Total de tiempo
de espera medido
en minutos desde
que el paciente
solicita la consulta
de urgencia a la
seleccin o triage
_________ x 100
Total de pacientes
de que consultaron y se expresa
en minutos por
paciente
Instrumento Tabulador de
de registro de registro diario
tiempo.
de pacientes.
Revisin del
instrumento
de registro
de tiempos
y de los
Tabuladores
de registro
diario de
pacientes.
Segn
Mensual
los das
sealados en la
muestra.
Razn de tiempo de espera

en atencin
mdica de
urgencia:
Tiempo de espera medido en
minutos desde
que el paciente
prioridad II es
atendido en la
seleccin de
triage hasta
la consulta
mdica.
Total de tiempo de Instrumento Tabulador de

espera medido en de registro de registro diario
minutos desde que tiempo.
de pacientes.
el paciente prioridad II es atendido
en seleccin por
triage hasta la
atencin medica.
_________ x 100
Total de pacientes
de que consultaron y se expresa
en minutos por
paciente.
Revisin del
instrumento
de registro
de tiempos
y de los
Tabuladores
de registro
diario de
pacientes.
Segn
Mensual
los das
sealados en la
muestra.
Razn del
tiempo de ingreso: Tiempo
desde que el
mdico indica
el ingreso hasta
la llegada a la
cama hospitalizacin.
Total de tiempo
de espera medido
en minutos desde
que el mdico
indica el ingreso
en la consulta de
urgencia hasta su
llegada a la cama
de hospitalizacin
_________ x 100
Total de pacientes
de que ingresaron y se expresa
en minutos por
paciente
Revisin del
instrumento
de registro
de tiempos
y de los
Tabuladores
de registro
diario de
pacientes.
Segn
Mensual
los das
sealados en la
muestra.
Instrumento Tabulador de
de registro de registro diario
tiempo.
de pacientes.
83
Estndar
No. 25
Indicadores
Porcentaje de
ocupacin de
la urgencia:
evala el grado
de ocupacin
de las camillas
ocupadas en
las Unidades
urgencias.
Frmula (segn
muestra y perodo
Nmero de camillas o unidades de

evaluacin clnica
ocupadas en
urgencia
_________ x 100
Total de la dotacin de camillas

o unidades de
evaluacin clnica
en urgencia
No. de pacientes
Porcentaje
que consulta
de pacientes
nuevamente en la
que consulta
Unidad de urgennuevamente
en menos de
cias en menos de
48 horas por el 48 horas
mismo proble- _________ x 100
ma clnico.
Total de pacientes registrados
en la Unidad de
urgencias
Porcentaje de El nmero de
cadas
las cadas en
los pacientes. __________ x100
Total de pacientes atendidos en
urgencias en el
periodo evaluado
Porcentaje de
quejas resultas
antes de 15
das.
Nmero de quejas
en las cuales
se adoptan los
correctivos requeridos antes de 15
das
_________ x 100
Total de quejas
recibidas
Fuente
Numerador
Fuente del
Mtodo de
Muestra
Nmero
camillas o
unidades de
evaluacin
clnica en
urgencia
ocupadas.
Dotacin de
camillas o
unidades de
evaluacin
clnica en
urgencia.
Mensual
Observacin Segn
directa.
los das
sealados en la
muestra.
Censo de la
seleccin de
pacientes
Libro de
ingresos.
Tabulador de
registro diario
de pacientes.
100 %
Indirecta
(revisin de
censo de la
seleccin de
pacientes,
Libro de
ingresos).
Mensual
Instrumento
de registro
de cadas.
Tabulador de
registro diario
de pacientes.
Mensual
Instrumento
de registro
de quejas
resueltas.
Instrumento
de registro de
quejas.
100 %
Indirecta
(Revisin del
Instrumento
de registro
de cadas.
Tabuladores
de registro
diario de
pacientes).
100 %
Indirecta
(Revisin
del Libro
de quejas
resueltas).
84
Perodo
Mensual
Tabla n. 25
ESTNDAR N 25
MINISTERIO DE SALUD
Instrumento para evaluar la calidad de la atencin en las Unidades de Urgencias en los Hospitales de II y III nivel del
MINSAL.
Regin:
Nombre del Hospital
Periodo evaluado:
Estndar 25. Proporcionar atencin mdica a todos los pacientes con prioridad II que presente una urgencia, con calidad
tcnica y satisfaccin al usuario
lmites de desempeo
Unidad
Clasificacin esFuente de verificacin
Nombre indicadores tructura, proceso, de
SobreAceptable
Crtico
medida
resultado
saliente
Instrumento de regisTiempo de espera
Oportunidad
minutos
0
10
11
20
21
30
tros de tiempos
(solicitud-triage).
Tiempo intermedio
Expediente clnico,
de espera (TriageOportunidad
minutos
0
60
61
80
81
180
libro de ingresos
atencin mdica).
Tiempo ingreso (indiExpediente clnico,
cacin de ingreso-ca- Oportunidad
minutos
0
120 121 180 181 360
libro de ingresos
ma hospitalizacin)
Porcentaje ocupacin de la Unidad de Eficiencia
%
70
75
76
89 90 100 Ronda diaria
urgencias
Instrumento de registro
Porcentaje de cadas Gestin de riesgo %
0
0
de cadas
Porcentaje de consulta en menos de 48
Efectividad
horas por el mismo
problema clnico.
Porcentaje de quejas
resueltas antes de
Satisfaccin
15 das.
Unidad
100
80
79
60
59
10
Censo de seleccin y
libro de ingresos donde
se registra el retorno
del paciente
Instrumentos de
registro de quejas del
usuario de urgencias y
entrevista con el jefe de
urgencias y presentacin de evidencia como
actas
85
Cuadro No. 26.

Enunciado del estndar 26: Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II y III nivel del
MINSAL recibirn atencin con calidad tcnica, accesibilidad y satisfaccin.
Estndar
No. 26
Formula (Segn
Indicadores
Los pacientes hospitalizados en

los establecimientos de
II y III nivel
del MINSAL
recibirn
atencin
con calidad
tcnica, accesibilidad y
satisfaccin..
a) Porcentaje
Servicio 1:
UCI Neonatal de pacientes
y Peditrica. que reingresan a UCI en
menos de 72
horas por el
mismo problema clnico.
b) Porcentaje
de omplicaciones asociadas
a procedimientos.
muestra y perodo
No. de pacientes que

reingresan a UCI
en menos de 72
horas
_________ x 100
Total de los
egresos de UCI
Nmero de
complicaciones
asociadas a procedimientos
_________ x 100
Total de pacientes a los cuales
se les realizo
procedimientos
en el servicio
en el periodo
evaluado
c) Porcentaje El nmero de
de expedien- expedientes
tes clnicos en clnicos en el
el cual se regis- cual se registra
tra la firma del la firma del
especialista en especialista en
las indicaciones
las indicaciomdicas
nes mdicas.
86
Fuente del Mtodo de

Fuente
Denomina- Recoleccin
Numerador
dor
Libro de
ingresos y
egresos.
Libro de
egresos.
Instrumento Instrude registro mento de

reporte
de complicaciones
Expediente
clnico.
Muestra
Perodo
100 %
Mensual
100 %
Indirecto
(revisin del
Instrumento
de registro
de complicaciones)
Mensual
Indirecta
(revisin
de libro de
ingresos y
egresos).
Indirecto
Libro de
egresos del (revisin
de los
servicio.
expedientes
clnicos).
Segn los das Mensual

sealados en
la muestra.
Estndar
No. 26
Formula (Segn
Indicadores
muestra y perodo
_________ x 100
Total de egresos
en el servicio
en el periodo
evaluado
d) Porcentaje El nmero de
de expedien- expedientes
tes clnicos en clnicos en el
el cual se regis- cual se registra
tra la firma del la firma del
especialista en
especialista
en la nota de la nota de evoluevolucin y en cin e indicacin del alta
la indicacin
del alta segn _________ x 100
condicin del Total de egresos
en el servicio
paciente.
en el periodo
evaluado
e) Porcentaje Nmero de quejas en las cuales
de quejas
resultas antes se adoptan los
correctivos rede 15 das.
queridos antes
de 15 das
________ x100
Total de quejas
recibidas
Casos de neuf) Tasa de
mona asociada
neumona
a ventilador
asociada al
_________x 100
ventilador.
Total das ventilador X1000
g) Tasa de
infecciones
asociada
catter venoso
central.
Servicio 2.
UCI Adultos
Casos de infecciones asociada

catter venoso
central/ total
das de catter
venoso central
X1000
h) Tasa de IVU Casos de infecasociado a

ciones asociada
Fuente del Mtodo de

Fuente
Numerador
dor
Muestra
Perodo
Expediente
clnico.
Libro de
egresos.
Indirecto
(Revisin
de los
expedientes
clnicos).

sealados en
la muestra.
Instrumento
de registro
de quejas
resueltas.
Instrumento de
registro de
quejas.
Indirecta
(Revisin
intrumento
de registro
de quejas).
100 %
Sistema de
vigilancia de
IAAS. Hoja
de reporte
mensual.
Hoja de
reporte
mensual de
IAAS
Indirecta
(Revisin de
reporte de
notificacin
de caso)
Mensual
Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario
Sistema de
vigilancia de
IAAS. Hoja
de reporte
mensual.
Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.
Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).
Mensual
Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.
Indirecta
(revisin de
Se debe anotar el
Sistema de Hoja de
vigilancia de reporte
Mensual
Mensua
87
Estndar
No. 26
Se deben
medir los
mismos indicadores: a, b,
c, d, e y f de
UCI Neonatal
y peditrica.
Servicio 3.
Ginecologa
y obstetricia:
post parto
vaginal.
Se deben
medir los
indicadores:
c, d y e.
Formula (Segn
Indicadores
catter urinario
i) Porcentaje
de reingresos
en menos de 7
das al servicio.
j) Porcentaje
de cadas.
Fuente del
Fuente
DenominaNumerador
dor
catter urinario/ infeccione
mensual de
total das de
socomiales. IAAS.
catter urinario Hoja de
X1000 reporte
mensual.
muestra y perodo
No. de pacientes que

reingresan en
menos de 7 das
al servicio
_________ x 100
Total de los
egresos del
servicio
N de pacientes
que presentaron
cadas de su
propia altura o
de la camilla/
cama
_________x 100
Total de pacientes egresados.
Nmero de
eventos adversos relacionados
a la atencin de
parto
_________ x 100
Total de partos
atendidos en
el periodo evaluado
Tasa de infecl) Tasa de
Servicio 4:
cin de sitio
Ginecologa infeccin de
y obstetricia: sitio quirrgico quirrgico
_________ x 100
post cesrea. post cesrea
Total de cesSe deben
reas realizadas
medir los
en el perodo
mismos indicadores: c, d,
e ,h, i, j.
k) Porcentaje
de eventos
adversos
relacionados a
la atencin de
parto.
88
Mtodo de
Recoleccin
Muestra
Perodo
reporte de
notificacin
de caso).
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.
Indirecto
(revisin
del libro de
ingreso y
egreso del
servicio).
100 %
Mensual
Instrumento Libreo de
de registro egreso.
de cadas.
100 %
Indirecto
(revisin
del libro
egreso y del
Instrumento
de registro
de cadas del
servicio).
Mensual
Instrumento Libro de
de registro partos.
de eventos
adversos.

Indirecto
(revisin del sealados en
Instrumento la muestra.
de registro
de eventos
adversos de
partos).
Libro de
ingreso.
Sistema de
vigilancia de
IAAS. Hoja
de reporte
mensual.
Libro de
egreso.
Hoja de
reporte
mensual de
IAAS.
Indirecta
(revisin de
reporte de
notificacin
de caso).
Mensual
Se debe
anotar el
aparecimiento
de la infeccin
segn el da
calendario.
Formula (Segn
Fuente del Mtodo de

Perodo
Fuente
Muestra
Numerador
dor
100 %
Mensual
Libro de
Indirecto
Porcentaje de No. de pacien- Libro de
Servicio 5:
egreso.
(revisin
reingresos en tes que reingre- ingreso.
Medicina
del libro de
san en menos
menos de 30
Interna y
ingreso y
das al servicio de 30 das al
pediatra
egreso del
servicio
Se deben
servicio).
_________ x100
medir los
Total de los
mismos indiegresos en el
cadores: b, c,
perodo evad, e , g, h, j
luado.
Mensual
Se debe
Indirecta
ISQ post hernio- Sistema de Hoja de
Tasa de
Servicio
(revisin de anotar el
rrafia
infeccin de
6: Ciruga
aparecimiento
mensual de reporte de
sitio quirrgico ________ x 100 IAAS. Hoja
General
notificacin de la infeccin
IAAS.
en ciruga de Total de hernio- de reporte
Se deben
segn el da
de caso).
rrafia realizadas mensual.
herniorrafia
medir los
calendario.
en el periodo
mismos indievaluado
cadores: b, c,
d, e , g y j.
Mensual
Se debe
Indirecta
Sistema de Hoja de
SQ post osTasa de
teosntesis
infeccin de
aparecimiento
sitio quirrgico _________ x 100 IAAS. Hoja
IAAS.
de reporte
en ciruga de Total de ossegn el da
de caso).
mensual.
osteosntesis. teosntesis
calendario.
Mensual
Se debe
Indirecta
ISQ post colecis- Sistema de Hoja de
Tasa de
tectomas
infeccin de
aparecimiento
sitio quirrgico ________ X 100 IAAS. Hoja
IAAS.
en ciruga de Total de colecis- de reporte
segn el da
de caso).
tectomas X100 mensual.
colecistectocalendario.
ma.
Estndar
No. 26
Indicadores
muestra y perodo
89
Tabla n. 26
ESTNDAR N 26
1. HOSPITALIZACIN UCI NEONATAL Y PEDIATRIA

MINISTERIO DE SALUD
Instrumento para evaluar la calidad de la atencin en los servicios de Hospitalizacin de los Hospitales de II y
III nivel del MINSAL.
Regin:
Periodo de evaluado:
Estndar 26: Los pacientes hospitalizados en los establecimientos de II y III nivel del MINSAL recibirn atencin
con calidad tcnica, accesibilidad y satisfaccin.
Unidad
de medida
Reingresos en menos de 72
horas.
Efectividad
% Complicaciones asociadas a
procedimientos.
Gestin del
riesgo
Se documenta en el expediente
clnico la evaluacin por parte
del mdico especialista a travs
de nota evolucin, y se verifica
la presencia de la evaluacin al
alta del especialista, por medio
de nota o firma en la indicacin.
Segn condicin del paciente.
Gestin del
riesgo
En el expediente clnico se evidencia que el mdico especialista, avala a travs de su firma

las indicaciones mdicas de los
pacientes ingresados.
Gestin del
riesgo
Tasa de neumona asociada al

ventilador.
Gestin del
riesgo
Tasa de infecciones asociada

catter venoso central.
Gestin del
riesgo
Tasa
Proporcin de quejas resueltas

antes de 15 das.
Satisfaccin
100
95
90
94
Nombre indicadores
U
C
I
N
E
O
N
A
T
A
L
Y
P
E
D
I
A
T
R
I
C
A
90
Estndar de respuesta
Clasificacin
(estructura, proceso, resultado)
Fuente de
verificacin
ACEPTABLE
CRTICO
Libro de
ingresos y
egresos.
10
Instrumento
de reporte.
100
95
94
90
89
85
Expediente
clnico.
100
95
90
94
89
85
Expediente
clnico.
Sistema de
vigilancia de
prevencin
de IAAS.
Sistema de
vigilancia de
prevencin
de IAAS.
89
85
Instrumento
de registro
de quejas.
Tasa
SOBRESALIENTE
2. HOSPITALIZACIN UCI ADULTOS

Nombre indicadores
Clasificacin
( estructura, proceso, resultado
Unidad de
medida
horas.
Eficiencia
Se documenta en el expediente clnico la evaluacin

por parte del mdico especialista a travs de nota evolucin, y se verifica la presenGestin del riesgo
cia de la evaluacin al alta
del especialista, por medio
de nota o firma en la indicacin. Segn condicin del
paciente.
U
En el expediente clnico se
C
evidencia que el mdico
I
especialista, avala a travs
Gestin del riesgo
de su firma las indicaciones
A
mdicas de los pacientes inD
gresados.
U
L
T Porcentaje complicaciones Gestin del riesgo
O asociadas a procedimientos.
Sobresaliente
Aceptable
Crtico
Libro de
ingresos y
egresos.
100
95
90
94
89
85
Expediente
clnico.
100
95
90
94
89
85
Expediente
clnico.
10
Instrumento
de registro
de evento
adverso.
100
95
90
94
89
85
Instrumento
de registro
de quejas.
Sistema de
vigilancia de
prevencin
de IAAS.
Sistema de
vigilancia de
prevencin
de IAAS.
Sistema de
vigilancia de
prevencin
de IAAS.
S
Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das.
Satisfaccin
Tasa neumona asociada al

Gestin del riesgo
ventilador.
Tasa de infecciones asociada

Gestin del riesgo
catter venoso.
Tasa de IVU asociado a catGestin del riesgo

ter urinario.
Fuente de
verificacin
Tasa
Tasa
Tasa
91
3. HOSPITALIZACIN DE OBSTETRICIA (POST-PARTO VAGINAL)
H
o
s
p
I
t
a
l
i
z
a
c
i
n
o
b
s
t
e
t
r
i
c
i
a
(p
o
s
t
p
a
r
t
o
v
a
g
i
n
a
l)
92
Clasificacin
(estructura,
proceso, resultado)
Unidad
de medida
das.
Efectividad
Razn
sobre
egreso
Porcentaje de cadas.
Gestin del
riesgo
Se documenta en el expediente clnico la evaluacin

por parte del mdico especialista a travs de nota
evolucin, y se verifica la
presencia de la evaluacin
al alta del especialista, por
medio de nota o firma en
la indicacin. Segn condicin del paciente.
Gestin del
riesgo
100
95
90
94
89 85
Expediente
clnico.
especialista, avala a travs
de su firma las indicaciones
mdicas.
Gestin del
riesgo
100
95
90
94
89 85
Expediente
clnico.
Porcentaje de complicaciones asociadas a la atencin

del parto.
Gestin del
riesgo
Instrumento
de registro
de evento
adverso.
Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das.
Satisfaccin
100
95
90
94
Instrumento
89 85 de registro de
quejas.
Nombre indicadores
Sobresaliente
Aceptable
Crtico
Fuente de
verificacin
Libro de
ingresos y
egresos.
Intrumento
de registro de
cadas.
10
4. HOSPITALIZACIN OBSTETRICIA (POST-CESREAS)
Nombre indicadores
Reingresos por complicaciones no relacionadas a infeccin en menos de 7 das.
Unidad
Clasificacin
(estructura, pro- de medida
ceso, resultado)
Sobresaliente Aceptable Crtico
Fuente de
verificacin
Efectividad
Razn
sobre
egreso
Gestin del riesgo
En el expediente clnico se evidencia que el mdico especiaGestin del riesgo

lista avala a travs de su firma
las indicaciones mdicas.
100
95
90
94
89 85
Expediente
clnico.
Se documenta en el expediente clnico la evaluacin por

parte del mdico especialista a
travs de nota evolucin, y se
verifica la presencia de la eva- Gestin del riesgo
luacin al alta del especialista,
por medio de nota o firma en
la indicacin. Segn condicin
del paciente.
100
95
90
94
89 85
Expediente
clnico.
Proporcin de quejas resueltas

antes de 15 das.
100
95
90
94
89 85
Instrumento
de registro de
quejas.
Satisfaccin
Libro de ingresos y egresos.
Instrumento
de registro de
cadas.
Tasa de infeccin de sitio quiGestin del riesgo

rrgico post cesrea.
Tasa
Tasa de IVU asociado a catter

Gestin del riesgo
urinario permanente.
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
93
5. HOSPITALIZACIN DE MEDICINA INTERNA

Clasificacin
( estructura,
proceso, resultado
Unidad
de medida
Efectividad
Razn
sobre
egreso
Libro de
ingresos y
egresos.
Gestin del
riesgo
100
95
90
94
89
85
Expediente
clnico.
Gestin del
riesgo
100
95
90
94
89
85
Expediente
clnico.
Gestin del
riesgo
Porcentaje de complicaciones asociadas a

procedimientos.
Gestin del
riesgo
10
Tasa de infecciones
intrahospitalarios del
tracto urinario por sonda.
Gestin del
riesgo
Tasa
Tasa de infecciones
asociada catter venoso central.
Gestin del
riesgo
Tasa
Sistema de
vigilancia de
prevencin
de IAAS.
Porcentaje de quejas
resueltas antes de 15
das.
Satisfaccin
100
95
90
94
89
85
Instrumento
de registro de
de quejas.
Nombre indicadores
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
C
I
O
N
M
E
D
I
C
I
N
A
I
N
T
E
R
N
A
94
Reingresos no programados en menos de 30

das.
Se documenta en el
expediente clnico la
evaluacin por parte
del mdico especialista a travs de nota
evolucin, y se verifica la presencia de la
evaluacin al alta del
especialista, por medio
de nota o firma en la
indicacin. Segn condicin del paciente.
En el expediente clnico se evidencia que el
mdico
especialista
avala a travs de su
firma las indicaciones
medicas.
Sobresaliente
Aceptable
Crtico
Fuente de
verificacin
Instrumento
de registro de
cadas
Instrumento
de reporte
de eventos
adversos.
Sistema de
vigilancia de
prevencin
de IAAS.
6. HOSPITALIZACIN DE CIRUGIA GENERAL (POST-QUIRRGICO)
H
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
c
i
n
d
e
c
i
r
u
g
a
g
e
n
e
r
a
l
p
o
s
t
q
u
i
r
r
g
i
c
o
s
Nombre indicadores
Clasificacin
( estructura,
proceso,
resultado
Unidad
de medida
Reingresos en menos de
30 das.
Gestin del
riesgo
Razn
sobre
egreso
Libro de
ingresos y
egresos.
Gestin del
riesgo
Instrumento
de registro de
cadas y eventos adversos.
Se documenta en el expediente clnico la evaluacin por parte del mdico especialista a travs
de nota evolucin, y se
verifica la presencia de la
evaluacin al alta del especialista, por medio de
nota o firma en la indicacin. Segn condicin del
paciente.
Gestin del
riesgo
100
95
94
90
89
85
Expediente
clnico.
especialista avala a travs
de su firma las indicaciones medicas.
Gestin del
riesgo
100
95
94
90
89
85
Expediente
clnico.
Porcentaje complicaciones asociadas al procedimiento invasivo.
Gestin del
riesgo
Instrumento
de registro de
complicaciones
Porcentaje de quejas resueltas antes de 15 das.
Satisfaccin
100
95
90
94
89
85
Instrumento
de registro de
quejas.
Tasa de infeccin de sitio

quirrgico post herniorrafia.
Gestin del
riesgo
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

quirrgico en ciruga de
osteosntesis.
Gestin del
riesgo
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.

quirrgico post colecistectoma
(diferencias por Video o
Laparotoma).
Gestin del
riesgo
Sistema de
vigilancia de
prevencin de
IAAS.
Tasa
Tasa
Tasa
Sobresaliente
Aceptable
Crtico
Fuente de
verificacin
95
7. HOSPITALIZACIN PEDIATRA.
Nombre indicadores
CLASIFICACIN
ESTRUCTURA,
PROCESO, RESULTADO
Unidad
de
medida
SOBRESALIENTE
FUENTE DE
VERIFICACIN
CRTICO
HOSPITALIZACIN PEDIATRA
Reingresos en menos de 20 das.
Efectividad
porcentaje de cadas.
Gestion del
riesgo
Se documenta en el
expediente clnico
la evaluacin por
parte del mdico
especialista a travs
de nota evolucin, y
se verifica la presencia de la evaluacin
del especialista en
el alta por medio de
nota de alta o firma
en la indicacin del
alta, segn condicin del paciente.
Gestion del
riesgo
100
95
94
90
89
85
Expediente
clinico
En el expediente
clnico se evidencia
que el mdico especialista avala a
travs de su firma
las indicaciones mdicas.
Gestion del
riesgo
100
95
94
90
89
85
Expediente
clinico
porcentaje complicaciones asociadas a

procedimientos.
Gestion del
riesgo
10
Instrumento
de registro de
complicaciones
tasa de infecciones
asociada catter venoso central.
Gestion del
riesgo
Sistema de
vigilancia de prevencion de iaas
porcentaje de quejas resueltas antes

de 15 das.
Satisfaccin
100
95
94
90
89
85
Instrumento
de registro de
quejas
Tasa
96
ACEPTABLE
Libro de ingresos y egresos

Instrumento
de registro de
cadas
8. M. Estndar e indicadores de Consulta Externa.

Cuadro No. 27
Enunciado del estndar 27: Proporcionar atencin mdica oportuna a todos los pacientes que
demanden consulta externa de especialidades por primera vez, con calidad tcnica y satisfaccin,
en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.
Estndar
No. 27
Indicadores
Proporcionar
atencin mdica oportuna
a todos los
pacientes
que demanden consulta
externa de
especialidades
por primera
vez, con calidad tcnica y
satisfaccin, en
los hospitales
de II y III nivel
del MINSAL.
Tiempo
de espera
para obtener una
consulta
externa de
medicina
interna.
Formula (Segn
Mtodo de
Recoleccin
Muestra
Agenda de Agenda de
Promedio de
la consulta la consulta
la sumatoria
externa.
total de los das externa.
calendario transcurridos entre la
fecha de solicitud
de la consulta
externa de medicina interna.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
mensual
Agenda de Agenda de
externa.
externa.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
mensual
Agenda de Agenda de
externa.
externa.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
mensual
Agenda de Agenda de
externa.
externa.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
mensual
Agenda de Agenda de
externa.
externa.
Revisin de la Segn los

agenda de
das sea
muestra y perodo
determinado en
indicador que
aplique)
Promedio de
la sumatoria
total de los das
calendario transcurridos entre la
fecha de solicitud
de la consulta
externa de ginecologa.
Tiempo de Promedio de
espera de la sumatoria
total de los
obtedas calendario
ner una
transcurridos
consulta
externa de entre la fecha de
obstetricia. solicitud de la
consulta externa
de obstetricia.
Promedio de
Tiempo
de espera la sumatoria
total de los
para obtener una das calendario
transcurridos
consulta
solicitud de la
pediatra.
consulta externa
de pediatra.
Tiempo
Promedio de la
de espera sumatoria
para
Tiempo de
espera de
obtener
una consulta externa
de ginecologa.
Fuente
Numerador
Fuente del
Denominador
Perodo
mensual
97
Estndar
Indicadores
obtener
de ciruga
general.
Tiempo
de espera
para obtener una
consulta
externa de
otorrinolaringologa
Tiempo
de espera
para obtener una
consulta
externa de
nefrologa.
Tiempo
de espera
para obtener una
consulta
externa de
cardiologa.
Tiempo de
espera para
obtener
de neurociruga.
Tiempo
de espera
para obtener una
consulta
externa de
ortopedia.
98
Formula (Segn
muestra y perodo
total de los
das calendario
transcurridos
entre la fecha
de solicitud de
la consulta externa de ciruga
general.
Promedio de
la sumatoria
total de los
das calendario
transcurridos
entre la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de otorrinolaringologa
Promedio de
la sumatoria
total de los
das calendario
transcurridos
entre la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de nefrologa.
Promedio de
la sumatoria
total de los
das calendario
transcurridos
entre la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de cardiologa.
Promedio de
la sumatoria
total de los
das calendario
transcurridos
entre la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de neurociruga.
Promedio de
la sumatoria
total de los
das calendario
transcurridos
entre la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de ortopedia.
Fuente
Numerador
Fuente del
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Muestra
Perodo
la consulta
externa.
lados en la
muestra.
Agenda de Agenda de
externa
externa
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa
Segn los
das sealados en la
muestra
mensual
Agenda de Agenda de
externa.
externa.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
mensual
Agenda de Agenda de
externa.
externa.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
mensual
Agenda de Agenda de
externa.
externa.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
mensual
Agenda de Agenda de
externa.
externa.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
mensual
Estndar
Indicadores
Mtodo de
Recoleccin
Muestra
Perodo
Agenda de Agenda de
externa.
externa.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
mensual
Agenda de Agenda de
externa.
externa.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
mensual
Agenda de Agenda de
externa.
externa.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
mensual
Agenda de Agenda de
externa.
externa.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
Mensual
Agenda de Agenda de
Promedio de
la sumatoria
externa.
externa.
total de los
das calendario
transcurridos
entre la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de neurologa.
Revisin de
la agenda de
la consulta
externa.
Segn los
das sealados en la
muestra.
Mensual
Formula (Segn
muestra y perodo
Promedio de
la sumatoria
total de los
das calendario
transcurridos
entre la fecha de
solicitud de la
consulta externa
de oftalmologa.
Promedio de
Tiempo
total de los
transcurridos
consulta
gastroente- solicitud de la
consulta externa
rologa.
de gastroenterologa.
Promedio de
Tiempo
total de los
transcurridos
consulta
solicitud de la
urologa.
consulta externa
de urologa.
Tiempo de Promedio de
espera para la sumatoria
total de los
obtener
una consul- das calendario
ta externa transcurridos
de neona- entre la fecha de
solicitud de la
tologa.
consulta externa
de neonatologa.
Tiempo de
espera para
obtener
de oftalmologa.
Tiempo
de espera
para obtener una
consulta
externa de
neurologa.
Fuente
Numerador
Fuente del
Denominador
99
Estndar
Indicadores
Porcentaje
complicaciones por
procedimientos
diagnsticos: colposcopia.
Porcentaje
de complicaciones
por procedimientos
diagnsticos endoscpicos.
Porcentaje
de quejas
resueltas
antes de 15
das
100
Formula (Segn
muestra y perodo
Nmero de
complicaciones
asociadas a procedimientos
________ x 100
se les realizo
procedimientos
en el periodo
Evaluado
Nmero de
complicaciones
asociadas a
procedimientos
diagnsticos
endoscpicos
________ x 100
se les realizo
procedimientos
en el periodo
evaluado
Nmero de quejas en las cuales
se adoptan
los correctivos
requeridos
antes de 15 das/
nmero total de
quejas recibidas
________ X100
Fuente del
Denominador
Mtodo de
Recoleccin
Tabulador de
registro diario
de consulta.
Indirecto
(revisin del
libro egreso y
de novedades
del servicio).
Debe anotar Mensual

el da del
evento
segn calendario.
Tabulador de
Instrumento de registro diario
regstro de de consulta.
complicaciones.
Indirecto
(revisin del
libro egreso y
instrumento
de registro
de complicaciones del
servicio).
Debe anotar Mensual

el da del
evento
segn calendario.
Instrumento
de registro de
quejas
Indirecta
(Revisin del
Libro de quejas resueltas)
Debe anotar Mensual

el da del
evento
segn calendario.
Fuente
Numerador
Libro de
novedades.
Instrumento de
registro
de quejas
resueltas
Muestra
Perodo
Tabla n. 27
ESTNDAR N 27
MINISTERIO DE SALUD
Instrumento para evaluar la calidad de la atencin recibida en la consulta externa en los hospitales de II y III
nivel del MINSAL.
Regin:
Estndar 27: Proporcionar atencin mdica oportuna a todos los pacientes que demanden consulta externa de
especialidades por primera vez, con calidad tcnica y satisfaccin, en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.
Nombre de indicadores
Clasificacin
(Estructura,
Proceso,
Resultado)
Unidad de
medida
Tiempo de espera para

obtener una consulta externa de medicina interna.
Oportunidad
Das
Oportunidad de obtener
una consulta externa de
ginecologa.
Oportunidad
Das

obtener una consulta
externa de pediatra.
Oportunidad

obtener una consulta externa de ciruga general.
Sobresaliente
Fuente de
informacin
Aceptable
Crtico
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
ginecologa.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
obstetricia.
Oportunidad
Das
10
11
30
Agenda de la
consulta.
AREAS ESPECIALIZADAS

externa de otorrinolaringologa.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.

externa de nefrologa.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.

externa de cardiologa.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.

externa de neurociruga.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
101

externa de ortopedia.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.

externa de oftalmologa.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.

externa de gastroenterologa.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.

externa de urologa.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.

externa de neonatologa.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.

externa de neurologa.
Oportunidad
Das
30
31
60
61
90
Agenda de la
consulta.
% de complicaciones por
colposcopia.
% de complicaciones por
procedimientos endoscpicos tubo digestivo
superior e inferior.
Proporcin de quejas
resueltas antes de 15 das
Gestin de
riesgo
10
11
15
Instrumento de
registro de complicaciones de
procedimientos
Gestin de
riesgo
10
11
15
Encuesta de
satisfaccin.
Satisfaccin
Unidad
100
95
90
94
89
85
Instrumento
de registro de
quejas
102
N. Estndar e indicadores de Servicio de Sala Quirrgica.

Cuadro No. 28.
Enunciado del estndar 28: Que todo paciente que requiera un proceso quirrgico mayor o menor, se le efecte
oportunamente, con calidad tcnica, accesibilidad y satisfaccin en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.
Estndar
No. 28
Que todo
paciente que
requiera un
proceso quirrgico mayor
o menor, se
le efecte
oportunamente, con calidad
tcnica,
accesibilidad y
satisfaccin en
los hospitales
de II y III nivel
del MINSAL.
Formula
Indicadores
(Segn muestra y
perodo determinado en indicador
que aplique)
Fuente
Numerador
Fuente del
Denominador
Mtodo
de Recoleccin
Muestra
Perodo
Indirecto
(revisin
de la lista
de chequeo).
Segn
los das
sealados en la
muestra.
Mensual
Porcentaje de
pacientes en
los cuales se
aplic la lista
completa de la
ciruga segura
(ver anexo
No.2).
Nmero de
pacientes en
los cuales se
aplic
______ x 100
total de pacientes a los
cuales se les
realizo procedimientos
quirrgico en
el en el periodo evaluado
Lista de
chequeo.
Libro registro de sala de

operaciones.
Porcentaje de
complicaciones quirrgicas.
Nmero
pacientes que
presentaron
complicaciones quirrgicas
_____ x 100
cuales se les
realizo ciruga
en el periodo
evaluado
Libro de
sala.
Libro de sala.
Indirecto
(revisin
del libro
de sala).
Se debe
anotar el
da del
evento
segn
calendario.
Mensual
Porcentaje de
complicaciones anestsicas.
Nmero de
pacientes con
complicaciones anestsicas
_______ x 100
cuales se les
realizo ciruga
en el periodo
evaluado
Libro de
sala
Libro
novedades.
Libro de sala.
Indirecto
(revisin
del libro
de sala).
Se debe
anotar
el da del
evento
segn
calendario.
Mensual
103
Estndar
No. 28
Formula
Indicadores
(Segn muestra y
perodo determinado en indicador
que aplique)
Fuente del
Denominador
Fuente
Numerador
Instrumento de
registro
de quejas
resueltas.
Porcentaje de
quejas resueltas antes de 15
das.
Nmero de
quejas en
las cuales se
adoptan los
correctivos
requeridos antes de 15 das
________ x 100
Total de quejas
recibidas
Porcentaje
de personal
de sala que
cumple con el
uso racional y
adecuado de
vestimenta
protectora.
(Anexo 11 pag.
144 de lineamientos IAAS).
Lista de
Nmero del
chequeo.
personal
de sala que
cumple con el
uso racional y
adecuado de
vestimenta
protectora
______ x 100
Total del personal de sala
que trabajo
en sala sobre
el da y hora
sealado por la
muestra
Muestra
Indirecta 100 %
Instrumento
de registro de (revisin
del instruquejas.
mento de
registro
de quejas
resueltas).
Plan de turno Directa

de enfermera (Lista de
Programacin chequeo).
de mdicos y
anestesistas
asignados a
sala de operaciones.
104
Mtodo
de Recoleccin
Perodo
Mensual
Mensual
Segn
los das
sealados
en la
muestra.
Tabla n. 28
ESTNDAR N 28
MINISTERIO DE SALUD
Instrumento para evaluar la calidad de la atencin recibida en la sala quirrjica en los hospitales de II y III nivel del
MINSAL.
Regin:
Estndar 28: Que todo paciente que requiera un proceso quirrgico menor y mayor en quirfano, se le efecte
oportunamente, con calidad tcnica, accesibilidad y satisfaccin en los hospitales de II y III nivel del MINSAL.
Nombre de indicadores
Clasificacin
(Estructura, Proceso, Resultado)
Unidad de
medida
% De adherencia
(aplicacin completa) de lista de
verificacin de la
ciruga segura.
Gestin el
riesgo
100
85
85
80
79
75
Lista de chequeo
% Complicaciones
quirrgicas en quirfano.
Gestin el riesgo
10
Libro registro
de sala de
operaciones
Gestin el riesgo
10
Libro registro
de sala de
operaciones
100
95
90
94
89
85
Instrumento
de registro de
quejas
100
% De complicaciones anestsicas en
quirfano.
% De quejas resueltas antes de 15 das. Satisfaccin

% De personal de
sala que cumple
con el uso racional
y adecuado de vestimenta protectora.
(Anexo 11 pag 144
de
lineamientos
IAAS).
Gestin el riesgo
Sobresaliente
Aceptable
Crtico
90
Fuente de
informacin
Lista de chequeo
105
Aspectos especficos que el personal debe cumplir para el registro de los estndares No. 25 al 28:
1. Frecuencia de medicin: segn se seala en los das del mes calendario en forma aleatoria.
2. La direccin del hospital debe asignar un recurso para la medicin de los indicadores segn
corresponda al estndar.
3. Fuentes de verificacin: el instrumento de registro de tiempos, Formulario de evaluacin rpida, de caidas y de complicaciones, libro de novedades, los libros de ingresos, de egresos, libro de
actas, libros de sala de operaciones, agendas de consultas externa y expedientes clnicos segn
sea necesario.
4. Registrar en el formato correspondiente.
VII. Disposiciones generales

Obligatoriedad
Es responsabilidad del personal involucrado dar cumplimiento al presente Lineamiento tcnico, caso
contrario se aplicarn las sanciones establecidas en la legislacin administrativa respectiva.
Revisin y actualizacin
Los presentes Lineamientos tcnicos deben ser revisados y actualizados por el equipo tcnico multidisciplinario, cuando se amerite, debido a cambios administrativos, producto de la implementacin de
la Reforma de la Salud en El Salvador.
Derogatoria
Djase sin efecto la Gua Tcnica de Mejora Continua de la Calidad aprobada en diciembre del 2008.
De lo no previsto
Lo que no est previsto en el presente Lineamiento tcnico, se debe resolver a peticin de parte, por
medio de escrito dirigido al Titular de esta Cartera de Estado, fundamentando la razn de lo no previsto tcnica y jurdicamente.
VIII. Anexos
Forma parte de este documento los anexos siguientes:
Anexo 1: ciclos rpidos PEVA y su documentacin.
Anexo 2: lista de verificacin de la ciruga segura adaptada de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS).
IX. Abreviaciones
HCP: hoja de control perinatal.
MATEP: manejo activo del tercer perodo del parto.
SIP: sistema de informacin perinatal.
106
X.Terminiloga
Aceptable: contiene los lmites en los cuales el desempeo del indicador podra llevarse a una
medicin sobresaliente con intervenciones de mejora y los valores registrados aparecen de color amarillo.
Calidez: complementa a la calidad tcnica y es la relacin interpersonal de los proveedores hacia los usuarios en el marco de derechos humanos, basados en el respeto y la empata.
Continuidad: grado en el cual los usuarios reciben la serie completa de servicios que necesitan
sin sufrir interrupciones, suspensiones ni repeticiones innecesarias de evaluacin, diagnstico o
tratamiento.
Crtico: contiene los lmites en los cuales el desempeo del indicador en el ms bajo esperado y
requiere de pronta intervenciones de mejora para evitar riesgo en el usuario y los valores registrados son de color rojo.
Gestin de Riesgo: evala la seguridad que el paciente est recibiendo en la atencin.
Seguridad: grado de relacin entre el conjunto de beneficios a brindar y los riesgos a que se
somete el usuario. Estos beneficios y riesgos expresados en trminos de normas de la provisin
de los servicios.
Sobresaliente: contiene los lmites en los cuales el desempeo del indicador es el ptimo y los
valores registrados aparecen de color verde.
XI. Vigencia
El presente Lineamiento entrar en vigencia a partir de la fecha de oficializacin por parte de la Titular.
San Salvador a los 29 das del mes de febrero de 2012.
Mara Isabel Rodrguez

Ministra de Salud
107
Anexos
Anexo N 1
CICLOS RPIDOS PEVA Y SU DOCUMENTACIN.
Qu estamos tratando de lograr?

Cmo sabremos que un cambio realizado produjo
una mejora en el proceso?
Qu cambios podemos hacer en el proceso para
alcanzar el objetivo que queremos lograr?Qu
estamos tratando de lograr?
Actuar
Planear
Verificar
Ejecutar
El mejoramiento de la calidad con ciclos rpidos tiene dos componentes:

A) 3 PREGUNTAS FUNDAMENTALES:
Qu estamos tratando de lograr?
Debe utilizarse para identificar y documentar una meta de mejora de calidad en el proceso de atencin escogido; a sta meta la llamaremos objetivo, que se refiere al enunciado escrito de los logros
esperados en forma numrica, susceptible de medicin.
Objetivo de Mejoramiento

Cmo sabremos que un cambio

realizado produjo una mejora en
el proceso?
109
Permite la bsqueda de medidas claves o indicadores que determinen el progreso del cumplimiento
del objetivo planteado.
Nombre
de los indicadores
Formula
Fuente numerador
Fuente
denominador
Mtodo
de recoleccin
Umbral
Muestra
Periodicidad
Qu cambios podemos hacer en el proceso para alcanzar el objetivo que queremos lograr?
A travs de FLUJOGRAMAS se debe de graficar la SITUACIN ACTUAL Y REAL del proceso
de atencin seleccionado, para identificar donde se encuentran las deficiencias, sobre las cuales se
deben proponer cambios de mejora.
Debe utilizar un flujograma para hacer anlisis del proceso.
Detalles
Detalles
Detalles
Detalles
Las deficiencias en el proceso de atencin, es decir las acciones que no se realizan adecuadamente, los
elementos que son incensarios o redundantes, y elementos que deberan estar incluidos en el proceso
pero que no lo estn; deben ser identificados en forma precisa y planteados de manera adecuada. Por
lo tanto se debe elaborar propuestas concretas de cambios en las organizaciones del proceso o en su
contenido, lo que llamaremos ideas de cambio.
Fallas del proceso (Descripcin del Problema): Cambios propuestos (Ideas de cambio)
Qu diferencias hay entre el estndar de
atencin y en las practicas actuales?
110
B) CICLO DE MEJORAMIENTO. APLICACIN DE LOS CICLOS RPIDOS O PEVA.

Planear o programar (matrz de apoyo).
Ciclo rapido de mejora o (PEVA) y su documentacin

Hospital:
Nombre del Proceso de atencin a mejorar:
Objetivo de mejoramiento. Qu estamos tratando de lograr?
Nombre del indicador que usar para determinar si hay una mejora.
CICLO DE MEJORA O PEVA (Planificar, Ejecutar, Verificar y Actuar)
ANALISIS DEL PROBLEMA
FALLOS en la
PLANIFICAR
Cuals son
Defina las IDEAS
calidad identifi-
las CAUSAS
cados (BRE-
probables de los
CHAS)
ACTIVIDADES
Fecha de cumpli-
DE CAMBIOS
a realizar para
miento
Qu vamos a
disminuir la bre-
fallos o brechas
hacer para dismi-
cha Cmo vamos
identificados
nuir los fallos o
a hacer para que
brechas identifi-
los CAMBIOS se
cados?
cumplan?
Responsables
Ejecutar.
Constituye la puesta en prctica de los cambios y actividades que han sido programadas en el paso
anterior. Se debe probar cada cambio de manera separada, permite que se modifique cada intervencin
antes de implementar los cambios integrados.
En esta fase debe:
~ Capacitar al personal que debe desarrollar los cambios propuestos.
~ Verificar que el cambio se est probando conforme al plan.
~ Probar el cambio.
~ Recopilar los datos sobre el proceso que se est cambiando
~ Documentar los cambios que no se incluyeron en el plan original.
111
Verificar:
Resultados Obtenidos:
1ra. Medicin
2ra. Medicin
3ra. Medicin
Resultados de la Medicin previo al inicio del ciclo de mejora:
Resultado de la Medicin al finalizar el ciclo:
Actuar:
Se debe hacer un resumen y comunicar lo que se aprendi de los pasos realizados para decidir si se
debe implementar, modificar o descartar la intervencin. Esta decisin se basa en los datos que mide
el efecto de la intervencin.
De acuerdo a los resultados obtenidos entre el inicio y finalizacin del ciclo de mejora se debe analizar:
El resultado fue efectivo:
Si la intervencin genera un mejoramiento y el mejoramiento es suficiente, se debe de implementar la
intervencin como parte permanente del sistema.
El resultado fue efectivo pero necesita mejora:
Si la intervencin genera un mejoramiento, pero ese mejoramiento no es suficiente, debe adaptar la
intervencin y repetir el ciclo PEVA para probar la intervencin revisada.
No fue efectivo, no hubo mejora:
Si la intervencin no genera el mejoramiento deseado se debe volver a crear un nuevo ciclo PEVA
con intervenciones diferentes que se puedan desarrollar e implementar.
112
Anexo N 2
LISTA DE VERIFICACIN DE LA CIRUGA SEGURA ADAPTADA DE LA ORGANIZACIN
MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)
Nombre del /la paciente:

Apellidos:
Diagnstico:
Procedimiento:
No. Registro:
Fecha:
Antes de la administracin
de la anestesia
Antes de la incisin
de la piel
Antes que el paciente

salga del quirfano
ENTRADA
PAUSA
SALIDA
El paciente ha confirmado:
- Su identidad
- Localizacin quirrgica
- La operacin
- Consentimiento informado
Demarcacin sitio quirrgico /
no procede.
Se ha completado la comprobacin de los aparatos de anestesia
y la medicacin anestsica?
Pulsioxmetro en el paciente en
funcionamiento.
Tiene el paciente: Alergias conocidas?
No
si
Va area difcil / riesgo de aspiracin?
No
si, y hay instrumental y
equipos / ayuda disponible.
Riesgo de hemorragia > 500 ml de
sangre (7 ml/kg en nios)?
Confirmar que todos los miem- La enfermera confirma verbalmente

bros del quipo se han indentifica- con el equipo:
do por su nombre y funcin.
Nombre del procedimiento realizado.
Cirujano/a, anestesista y enfermera confirman verbalmente
identificacin del paciente, sitio Conteo de gasas, agujas e instruquirrgico y el procedimiento
mental son correctos (o no proceden).
Anticipacin de sucesos crticos:
El cirujano/a revisa: los pasos Identificacin de las muestras
crticos o imprevistos, la durabiolgicas (Incluyendo nombre
cin de la operacin y la prdida
del paciente) y gestin de las misde sangre prevista.
mas.
El/la anestesista revisa: si el paciente presenta algn problema
especfico.
Si existe algn problema que resolver en relacin con el material

o los equipos.
El equipo de enfermera revisa:

si se ha confirmado la esterilidad
(con resultados de los indicadores) y si existen dudas o problemas relacionados con el instrumental y los equipos.
Cirujano/a, anestesista y enfermera revisan y registran en la

historia clnica los principales aspectos en la recuperacin y tratamiento del paciente.
Se ha iniciado profilaxis de enferSe ha administrado profilaxis antibi- medad tromboemblica venosa?

No
si, y previsto disponi- tica en los ltimos 30/60 minutos?
Si
No procede
bilidad de va de acceso IV adecuada /
Si
No procede
lquidos adecuados.
Se muestran las imgenes diansticas
esenciales?
Si
No procede
OBSERVACIONES:
FUENTE: Organizacin Mundial de la Salud. Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario. 2012.
Nombre y firma del/la enfermera circular:
113

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Lineamientos tcnicos de mejora continua

de la calidad en hospitales de las RIISS

MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

Lineamientos tcnicos de mejora continua

Dr. Salvador Arturo Cuellar.

Asesora Tcnica URC/USAID

IV. Contenido tcnico

V. Estructura funcional para la aplicacin del modelo

VI. Estandares e indicadores para el monitoreo de la calidad

VII. Disposiciones generales 106

De acuerdo al anlisis de problemas en la calidad y sus causas, en los establecimientos de salud,

III. mbito de aplicacin

IV. Contenido tcnico

V. Estructura funcional para la aplicacin del

Frase Clave del Estndar

Oferta bsica de PF.

Inscripcin de planificacin familiar.

Control Subsecuente de planificacin familiar.

Eleccin libre e informada para mtodos quirrgicos.

Consejera en post evento obsttrico.

Uso e interpretacin del partograma.

Oxitocina como manejo activo del 3er. Periodo.

Frase Clave del Estndar

Control post parto inmediato.

Control al alta del puerperio.

Amenaza de parto prematuro y uso de corticosteroides.

Atencin inmediata del recin nacido.

Evaluacin al alta del recin nacido.

Depresin y asfixia neonatal.

Manejo de desechos bioinfecciosos.

Consumo de agua potable.

Servicios hospitalarios: UCI Neonatal y Pediatra, UCI Adulto,

VI. Estndares e indicadores

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

D= Total aplicable (4)

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Expediente Tabulador diario Indirecta

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Nmero mujeres con

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Frecuencia de evaluacin: trimestral.

Estndar N 2: la hoja de inscripcin de PF.

5. Uso previo de mtodos de planificacin

7.Examen fsico completo, que incluya el gine0

10. Consejera sobre

11. Registro del mtodo

Total Estndar en el establecimiento

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

2. Signos vitales: peso,

Total estndar en el Establecimiento:

Total estndar en el establecimiento

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Total estndar en el establecimiento

B. Estndar e indicador de atencin prenatal.

Tabulador diario de registro

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.

Frecuencia de medicin: mensual.

Total estndar en el establecimiento:

Indicador: Porcentaje de mujeres embarazadas en cuyo control prenatal se les registr en la

C. Estndar e indicador de la vigilancia de trabajo del parto.

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad de Hospitales, noviembre 2011.

Fuente: Modificado por el Comit Nacional de Calidad Hospitalario, noviembre 2011.