INFECCIONES DE VIAS UNRINARIAS, PIELONEFRITIS Y PROSTATITIS

La infeccin de vas urinarias (UTI, urinary tract infection) es una entidad clnica
comn y dolorosa de seres humanos que por fortuna ha ido menguando
rpidamente con el tratamiento antibitico actual. Hipcrates, al tratar sobre
una enfermedad que al parecer era una cistitis aguda, sealo que poda
persistir durante un ao antes de mostrar curacin o empeorar y afectar los
riones. La nitrofurantona, distribuida en el mercado en el decenio de 1950,
fue el primer frmaco tolerable y eficaz para tratar las UTI.
La manifestacin ms habitual de dichas infecciones es la cistitis aguda y esta
ltima es mucho ms frecuente en mujeres que en varones.
DEFINICIONES
Las UTI pueden ser asintomticas (infeccin subclnica) o sintomticas
(enfermedad). Por la razn comentada, el trmino UTI comprende diversas
entidades clnicas que incluyen bacteriuria asintomtica (ABU, asymptomatic
bacteriuria), cistitis, prostatitis y pielonefritis. La diferenciacin entre UTI
sintomtica y ABU conlleva consecuencias clnicas importantes. Las dos
entidades patolgicas denotan la presencia de bacterias en las vas urinarias,
casi siempre acompaadas de leucocitos y citocinas inflamatorias en la orina.
Sin embargo, la ABU se genera sin que surjan sntomas atribuibles a la
presencia de bacterias en las vas urinarias y casi nunca necesita tratamiento,
en tanto que, de manera ms caracterstica, la denominacin UTI ha terminado
por denotar la entidad sintomtica que justifica el uso de antimicrobianos.
Gran parte de las publicaciones sobre UTI, en particular las infecciones por la
presencia de una sonda, no diferencian entre UTI y ABU. En el captulo
presente, se usa el trmino UTI para designar a la enfermedad sintomtica,
cistitis para sealar la infeccin sintomtica de la vejiga y pielonefritis para
nombrar a la infeccin sintomtica de los riones. La expresin UTI sin
complicaciones busca nombrar a la cistitis o la pielonefritis aguda en mujeres
no embarazadas, que se encuentran fuera del hospital sin anomalas
anatmicas ni introduccin de instrumentos en las vas urinarias; UTI
complicadas es una expresin incluyente que engloba todos los dems tipos
de UTI. La expresin UTI recurrente no es obligadamente complicada; algunos
episodios individuales no muestran complicaciones y se les trata como tales.
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Las infecciones de vas urinarias, excepto en lactantes y personas de edad
avanzada, surgen con mayor frecuencia en mujeres que en varones. Despus
de los 50 aos de vida, se tornan ms comunes en varones los casos de
obstruccin por hipertrofia prosttica y la incidencia de UTI es casi igual en
ambos gneros.
Entre los factores independientes del riesgo de que surja tal cuadro agudo
estn el uso reciente de un diafragma con espermicida, coitos frecuentes y
antecedentes de UTI. La cistitis guarda relacin cronolgica con coito reciente
y, en las 48 h despus de ocurrido. En posmenopusicas sanas, entre los
factores de riesgo de que aparezca UTI estn actividad sexual, diabetes
mellitus e incontinencia.

La pielonefritis en jvenes sanas estn coitos frecuentes, un nuevo compaero

sexual, haber tenido una UTI en los 12 meses anteriores, antecedente materno
de UTI, diabetes e incontinencia.
Los nicos factores de riesgo conductuales siempre corroborados para la
repeticin de las UTI incluyeron coitos y uso de espermicida frecuentes.
La mayora de varones con UTI tiene alguna anomala funcional o anatmica de
las vas urinarias, ms a menudo obstruccin de ellas como consecuencia de
hipertrofia prosttica. El hecho de no haber sido circuncidado tambin conlleva
mayor peligro de UTI porque hay mayor posibilidad de que Escherichia coli
prolifere en el glande y el prepucio y ms adelante emigre a las vas urinarias.
ETIOLOGIA
Lo comn son bacilos gramnegativos esfricos que migraron a las vas
urinarias. E. coli comprende 75 a 90% de los grmenes aislados;
Staphylococcus saprophyticus, 5 a 15% de tales microorganismos (se les asla
con frecuencia particular en mujeres ms jvenes) y Klebsiella, Proteus,
Enterococcus, Citrobacter, as como otros microorganismos que comprenden 5
a 10%.
En el caso de UTI complicadas (p. ej., CAUTI), E. coli sigue siendo el
microorganismo predominante, pero a menudo se aslan otros bacilos
grammnegativos
aerbicos
como
Klebsiella,
Proteus,
Citrobacter,
Acinetobacter, Morganella y Pseudomonas aeruginosa. Factores menos
importantes en UTI complicadas tambin son las bacterias grampositivas (p.
ej., enterococos y Staphylococcus aureus) y las levaduras.
PATOGENIA
En la mayor parte de las UTI, las bacterias establecen la infeccin al ascender
de la uretra a la vejiga. Si el ascenso persiste de los urteres a los riones, se
tiene la va por la que acaecen muchas de las infecciones del parnquima
renal. Las bacterias suelen penetrar en la vejiga despus del coito, pero los
microorganismos son eliminados por la miccin normal y los mecanismos de
defensa innatos de la vejiga del hospedador. Cualquier cuerpo extrao en las
vas urinarias, como una sonda vesical o un clculo, aporta una superficie
inerte para la colonizacin bacteriana. La miccin anormal, cualquier volumen
de orina residual importante o ambos factores inducen la infeccin verdadera.
Las bacterias tambin pueden tener acceso a las vas urinarias, a travs de la
sangre. Sin embargo, la propagacin hematgena origina <2% de las UTI
corroboradas y esto suele ser consecuencia de la bacteriemia causada por
microorganismos relativamente virulentos, como Salmonella y S. aureus. Por la
razn expuesta, aislar cualquiera de los microorganismos patgenos
mencionados en una persona que no tiene colocada una sonda o que no fue
sometida a instrumentacin, justifica la bsqueda de un agente patgeno que
viaj por la corriente sangunea.
FACTORES AMBIENTALES
Ecologa vaginal En las mujeres, la ecologa vaginal es un factor ambiental
importante que modifica el riesgo de UTI. El coito se acompaa de un mayor

peligro de colonizacin de la vagina por E. coli y con ello se agrava el peligro de

UTI. El nonoxinol-9 es un espermicida txico para la microflora vaginal normal
y, por ello, su uso conlleva el riesgo mayor de colonizacin de la vagina y
bacteriuria por E. coli.

Anomalas anatmicas y funcionales

Los cuerpos extraos, como los clculos o las sondas vesicales, aportan una
superficie inerte para la colonizacin bacteriana y la formacin de una biocapa
persistente. La inhibicin del peristaltismo ureteral y la hipotona de urteres
que originan reflujo vesicoureteral son importantes en la patogenia de la
pielonefritis en embarazadas. Se piensa que los factores anatmicos y, en
particular, la distancia de la uretra al ano constituyen la razn primaria por la
cual predominan las UTI en mujeres jvenes y no en varones jvenes.
FACTORES DEL HOSPEDADOR
Un hecho corroborado es la predisposicin familiar a mostrar UTI y pielonefritis.
Las mujeres con UTI recurrentes muestran mayor posibilidad de generar la
primera UTI antes de los 15 aos y tener el antecedente materno de dichas
infecciones. Las mutaciones en los genes de respuesta del hospedador (p. ej.,
los que codifican los receptores tipo Toll y el receptor de interleucina 8),
tambin han sido vinculadas con UTI y pielonefritis recurrente. Los
polimorfismos en el gen CXCR1 del receptor especfico de interleucina 8, se
relacionan con mayor susceptibilidad a la pielonefritis.
FACTORES MICROBIANOS
Las vas urinarias normales desde el punto de vista anatmico constituyen una
barrera potente contra la infeccin en comparacin con una situacin de
deterioro de las mismas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
BATERIURIA ASINTOMATICA
Cabe pensar en ABU como entidad patolgica slo si la persona no tiene
manifestaciones locales o sistmicas atribuibles a las vas urinarias. El cuadro
clnico inicial es el de un sujeto a quien se le practica un cultivo de orina como
mtodo de deteccin inicial por alguna causa no vinculada con el aparato
genitourinario y accidentalmente se descubre bacteriuria.
CISTITIS
Las manifestaciones tpicas de cistitis son disuria, polaquiuria y urgencia para
la miccin. Nicturia, dificultad para la emisin del chorro, molestias
suprapbicas y hematuria microscpica. Dolor en el flanco o dorsalgia
unilateral afeccin de la zona superior de las vas urinarias. Fiebre que indica
afectacin de los riones y la prstata.
PIELONEFRITIS
El cuadro clnico inicial de la pielonefritis poco intensa incluye febrcula con
lumbalgia o sin ella o dolor en el ngulo costovertebral, en tanto que el

trastorno intenso se manifiesta por fiebre alta, escalofros, nusea, vmito y

dolor en el flanco, el dorso o en ambos sitios. La fiebre es el elemento principal
que permite diferenciar entre la cistitis y la pielonefritis.
La necrosis papilar tambin se manifiesta en algunos casos de pielonefritis
complicada por obstruccin, enfermedad drepanoctica. La pielonefritis
enfisematosa es una modalidad particularmente intensa de la enfermedad que
se acompaa de la produccin de gases en tejidos renales y perirrenales y
surge casi de manera exclusiva en diabticos. La pielonefritis
xantogranulomatosa aparece cuando la obstruccin crnica de vas urinarias (a
menudo por clculos en asta de ciervo), junto con una infeccin crnica,
culmina en la destruccin supurada de tejidos renales.
PROSTATITIS
El cuadro inicial de la prostatitis bacteriana aguda comprende disuria,
polaquiuria y dolor en la zona prosttica, plvica o perineal. Por lo regular se
manifiestan fiebre y escalofros, y es frecuente que haya sntomas de
obstruccin del cuello vesical. El cuadro clnico inicial de la prostatitis crnica
bacteriana es ms inconstante porque hay episodios recurrentes de cistitis que
se acompaan en ocasiones de dolor plvico y perineal. En el caso de un varn
con un cuadro inicial de cistitis recurrente, habr que buscar un foco prosttico.
RECURSOS DIAGNOSTICOS
El diagnstico de cualquiera de los sndromes de UTI o ABU comienza con la
anamnesis detallada. Si no hay elementos, como secrecin vaginal y factores
de complicacin y estn presentes factores de riesgo de UTI, la posibilidad de
que exista una infeccin de vas urinarias se acerca a 90% y no se necesitan
pruebas de laboratorio. De forma similar, la combinacin de disuria y
polaquiuria sin secrecin vaginal incrementa a 96% la probabilidad de UTI.
Un aspecto de preocupacin grave es que alguna enfermedad de transmisin
sexual (p. ej., la causada por Chlamydia trachomatis en particular) haya sido
tratada de modo inapropiado como UTI. Las mujeres que tienen varios
compaeros sexuales y no usan condones de manera sistemtica estn
expuestas a gran riesgo de presentar UTI y enfermedades de transmisin
sexual y por medio de los sntomas no siempre se puede diferenciar entre
aqulla y otros padecimientos.
METODOS
Los instrumentos diagnsticos tiles comprenden la tira colorimtrica para
orina y el anlisis de dicho lquido y con ambos se puede obtener informacin
directa; asimismo, el cultivo de orina puede confirmar de manera
retrospectiva un diagnstico previo. Slo los miembros de la familia
Enterobacteriaceae convierten el nitrato en nitrito y es necesario que se
acumule suficiente nitrito en la orina para que se active el nivel de umbral de
la infeccin. El mtodo de la esterasa leucoctica detecta dicha enzima en los
polimorfonucleares del hospedador en la orina, estn intactas las clulas
mencionadas o con lisis.

La positividad respecto de los nitritos o la esterasa leucoctica se puede

interpretar como un resultado positivo. La presencia de sangre en la orina
tambin sugiere el diagnstico de UTI.
Por medio del estudio microscpico de orina, se identifica piuria en casi todos
los casos de cistitis y hematuria en ~30% de los pacientes.
La deteccin de bacterias en el cultivo de orina constituye la norma de
referencia en el diagnstico de UTI; por desgracia, no obstante, no se puede
contar con los resultados del cultivo antes de 24 h de haber sido atendido el
enfermo. Las muestras de orina suelen estar contaminadas con la flora
microbiana normal de la zona distal de la uretra, la vagina o la piel y tales
microorganismos contaminantes proliferan en gran nmero si se permite que la
orina reunida permanezca a temperatura ambiente.
DIAGNOSTICO
CISTITIS SIN COMPLICACIONES EN MUJERES
La cistitis sin complicaciones en las mujeres se trata con base en los datos del
interrogatorio solamente. Sin embargo, si los sntomas son inespecficos o es
imposible obtener informacin fi dedigna, habr que realizar una prueba con
tira colorimtrica de la orina. La positividad de nitritos o esterasas de
leucocitos en una mujer con un sntoma de UTI incrementa la probabilidad de la
infeccin mencionada, de 50 a ~80% y cabr pensar en la realizacin de un
tratamiento emprico sin nuevos anlisis.
CISTITIS EN VARONES
Se recomienda de manera decidida reunir orina para cultivo si un varn tiene
manifestaciones de UTI, porque corroborar la presencia de bacteriuria permite
diferenciar los sndromes menos frecuentes de prostatitis bacteriana aguda y
crnica, de la entidad frecuentsima del dolor plvico crnico, que no se
acompaa de bacteriuria y que, por consiguiente, no mejora con
antibacterianos. Si hay duda en el diagnstico, habr que emprender cultivos
de localizacin con la prueba de dos o cuatro vasos de Meares-Stamey (reunin
de orina despus de masaje de la prstata) para diferenciar entre sndromes
prostticos bacterianos y no bacterianos.
En 85 varones con UTI febril, manifestaciones como retencin de orina,
recurrencia temprana de UTI, hematuria en las visitas de vigilancia y problemas
para la miccin, permitieron anticipar la presencia de trastornos corregibles por
intervencin quirrgica. Tambin la presencia de antgeno prosttico especfico,
ecografa con agrandamiento de la prstata y vesculas seminales.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Comprende criterios microbiolgicos y clnicos. El primero de los criterios
incluye casi siempre 105 unidades formadoras de colonias bacterianas por
mililitro. El criterio clnico es que la persona no tenga signos ni sntomas
atribuibles a UTI.

TRATAMIENTO
CISTITIS NO COMPLICADA EN MUJERES
En 1999, se recomend el uso de trimetoprim-sulfametoxazol como agente de
primera eleccin para tratar UTI sin complicaciones.
Los frmacos utilizados contra las UTI que ejercen efecto mnimo en la flora
fecal estn pivmecilinam, fosfomicina y nitrofurantona.
El TMP-SMX las quinolonas y la ampicilina afectan en grado ms significativo la
flora intestinal; dichos frmacos son en particular aqullos en que se han
corroborado niveles cada vez mayores de resistencia.
Frmacos de segunda eleccin comprenden las fluoroquinolonas y los
compuestos lactmicos .
Por costumbre, la nitrofurantona se ha prescrito y administrado en un rgimen
de siete das, pero se han observado eficacias microbiolgicas y clnicas
similares en un ciclo de cinco das a base de nitrofurantona u otro ciclo de tres
das con TMPSMX para tratar mujeres con cistitis aguda.
Las fluoroquinolonas ms usadas contra UTI incluyen ofloxacina, ciprofloxacina
y levofloxacina.
Los analgsicos urinarios son adecuados en algunas situaciones para acelerar
la desaparicin de la molestia vesical. La fenazopiridina, un analgsico de vas
urinarias, se utiliza ampliamente pero a veces causa nusea muy intensa.
PIELONEFRITIS

Las fluoroquinolonas sean los frmacos de primera eleccin contra la

pielonefritis aguda no complicada. Entre las opciones para utilizar por va
parenteral en casos de pielonefritis no complicada estn las fluoroquinolonas,
un aminoglucsido con ampicilina o sin ella, una cefalosporina de espectro
extendido con un aminoglucsido o sin l y un carbapenmico. Una vez que el
individuo ha reaccionado desde el punto de vista clnico y su estado ha
mejorado, en vez del tratamiento parenteral se podr cambiar a la
presentacin oral de los frmacos.
ITU EN EMBARAZADAS
Frmacos, como nitrofurantona, ampicilina y cefalosporinas, han sido
considerados como relativamente inocuos en los comienzos del embarazo. Las
sulfonamidas en el primer trimestre (por los posibles efectos teratgenos) y
cerca del trmino del embarazo (ante la posibilidad de que intervengan en la
gnesis del kerncterus) ser mejor no usar.
ITU EN VARONES
En varones que al parecer tienen UTI sin complicaciones, se recomienda un
ciclo de siete a 14 das con una fluoroquinolona o TMP-SMX.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
El tratamiento de ABU en embarazadas y personas a quienes se practicarn
mtodos urolgicos, debe ser orientado por los resultados de cultivos de orina.
En las dems poblaciones es mejor no emprender las tcnicas de deteccin
sistemtica de ABU ni su tratamiento.