Universidad de Costa Rica

Epilepsia.
Crisis Convulsivas

T.E.M. Marco Rojas Zamora

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Convulsiones
Una convulsin (del latn convulsio) es un fenmeno paroxstico
producido por descargas anormales, excesivas e hipersincrnicas de
un grupo de neuronas del sistema nervioso central (SNC).

Aunque una gran variedad de factores influyen en la incidencia y

prevalencia de las convulsiones, entre 5 y 10% de la poblacin
tendr al menos una convulsin durante su vida; la incidencia es
mayor en la primera infancia y al final de la vida adulta.

Convulsin o Epilepsia
El significado del trmino convulsin se debe distinguir claramente
del de epilepsia.
Epilepsia describe un trastorno en el que una persona tiene
convulsiones recurrentes debido a un proceso crnico subyacente.
Esta definicin implica que una persona que ha sufrido una sola
convulsin o convulsiones recurrentes debidas a factores
corregibles o evitables, no tiene necesariamente epilepsia.
El trmino epilepsia hace referencia a un fenmeno clnico ms que
a una sola enfermedad, puesto que existen muchas formas y
causas de epilepsia. Sin embargo, entre las muchas causas de
epilepsia hay diferentes sndromes epilpticos, cada uno con sus
peculiares manifestaciones clnicas y patolgicas, que sugieren una
etiologa especfica.

Clasificacin de Epilepsia
1. Convulsiones parciales
a. Convulsiones parciales simples (con signos motores, sensitivos,
autnomos o psquicos)
b. Convulsiones parciales complejas
c. Convulsiones parciales con generalizacin secundaria
2. Convulsiones primariamente generalizadas
a. De ausencia (pequeo mal)
b. Tnico-clnicas (gran mal)
c. Tnicas
d. Atnicas
e. Mioclnicas
3. Convulsiones sin clasificar
a. Convulsiones neonatales
b. Espasmos infantiles

CONVULSIONES PARCIALES
Las convulsiones parciales se originan en regiones concretas del
cerebro.
Si la conciencia se mantiene totalmente durante las crisis, las
manifestaciones clnicas se consideran relativamente simples y la
convulsin se denomina convulsin parcial simple.
Si la conciencia se altera, la sintomatologa es ms compleja y la
convulsin se denomina convulsin parcial compleja.
Un subgrupo adicional importante comprende las convulsiones que
comienzan como parciales y a continuacin se propagan en forma
difusa por toda la corteza cerebral, es decir, convulsiones parciales
con generalizacin secundaria.

PARCIALES SIMPLES
Las convulsiones parciales simples producen sntomas motores,
sensitivos, autnomos o psquicos sin alteracin evidente de la
conciencia.
Un paciente con una convulsin parcial motora que se origine en la
corteza motora primaria derecha, en la vecindad de la regin que
controla los movimientos de la mano, experimentar la aparicin de
movimientos involuntarios de la mano contralateral izquierda.
Las convulsiones parciales simples tambin se manifiestan en forma
de alteraciones sensoriales somticas (parestesias), de la visin
(destellos luminosos o alucinaciones elaboradas), del equilibrio
(sensacin de cada o vrtigo) o de la funcin autnoma
(enrojecimiento facial, sudacin, piloereccin).

Las convulsiones parciales simples se originan en la corteza

temporal o frontal y causan alteraciones en la audicin, el olfato o
las funciones corticales superiores (sntomas psquicos).

Estos ltimos comprenden la percepcin de olores intensos y poco

habituales (olor a goma quemada o gasolina), sonidos raros (toscos
o muy complejos) o bien una sensacin epigstrica que asciende
desde el estmago o el trax hasta la cabeza.

Algunos pacientes refieren sensaciones extraas, como de miedo,

de algn cambio inminente, de distanciamiento, de
despersonalizacin, de dj vu o ilusiones en las que los objetos se
vuelven ms pequeos (micropsia) o ms grandes (macropsia).
Cuando estos sntomas preceden a una convulsin parcial compleja
o a una convulsin secundariamente generalizada, estas
convulsiones parciales simples actan de aviso y reciben el nombre
de aura.

PARCIALES COMPLEJAS
Las convulsiones parciales complejas se caracterizan por una
actividad convulsiva focal que se acompaa de una alteracin
transitoria de la capacidad del paciente para mantener un contacto
normal con el medio.
De forma prctica, esto significa que el paciente es incapaz de
responder a rdenes visuales o verbales durante la convulsin y no
se da cuenta de ella ni la recuerda bien.
Las convulsiones comienzan con un aura (es decir, con una
convulsin parcial simple), que es estereotipada en cada paciente.

El inicio de la convulsin consiste en una interrupcin brusca de la

actividad del paciente, que se queda inmvil y con la mirada
perdida, lo que marca el comienzo del periodo que el paciente no
recordar.
La inmovilidad del paciente se acompaa de automatismos, que son
conductas automticas, involuntarias, que comprenden una amplia
gama de manifestaciones.
Los automatismos constan de comportamientos muy bsicos, como
movimientos de masticacin, chupeteo con los labios, de deglucin,
de coger cosas con las manos o bien de comportamientos ms
elaborados, como la expresin de una emocin o echar a correr.

PARCIALES CON GENERALIZACION

SECUNDARIA

Algunas convulsiones parciales se propagan hasta abarcar a ambos

hemisferios cerebrales originando una convulsin generalizada, por
lo regular del tipo tnico-clnico.

Es difcil distinguir entre una convulsin parcial con generalizacin

secundaria y una convulsin generalizada tnico-clnico primaria,
dado que los testigos tienden a prestar ms atencin a la fase
generalizada convulsiva, que es la ms espectacular de la
convulsin y a ignorar los sntomas focales ms sutiles que
aparecen al inicio

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CONVULSION GENERALIZADA

Por definicin, las convulsiones generalizadas se originan

simultneamente en ambos hemisferios cerebrales.

a. De ausencia (pequeo mal)

b. Tnico-clnicas (gran mal)
c. Tnicas
d. Atnicas
e. Mioclnicas

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AUSENCIA (PEQUEO MAL)

Las crisis de ausencia se caracterizan por breves y

repentinos lapsos de prdida de conciencia sin prdida del
control postural.

De forma caracterstica la convulsin dura slo unos

segundos, la conciencia se recupera tan rpido como se
perdi y no hay confusin post-ictal.

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Pequeo Mal.
Las crisis de ausencia se suelen acompaar de signos
motores bilaterales sutiles, como movimientos rpidos de
los prpados, movimientos de masticacin o clnicos de
pequea amplitud de las manos.

Casi siempre las crisis de ausencia comienzan en la

infancia (cuatro a ocho aos de edad) o al principio de la
adolescencia y son el tipo de convulsin principal en 15 a
20% de los nios con epilepsia.

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AUSENCIA ATIPICA

La prdida de conciencia suele ser de mayor duracin y tiene un

comienzo y un final menos bruscos y la convulsin se acompaa de
signos motores ms evidentes que comprenden signos focales o
lateralizadores.

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TONICO-CLONICA GENERALIZADAS (GRAN MAL)

Las convulsiones generalizadas tnico-clnicas primarias son el tipo

de convulsin principal de aproximadamente, 10% de todas las
personas que sufren epilepsia.
Suelen ser tambin el tipo de convulsin ms frecuente como
consecuencia de trastornos metablicos y, por este motivo,
aparecen con frecuencia en situaciones clnicas muy diversas.
La convulsin suele comenzar de forma brusca sin previo aviso,
aunque algunos pacientes refieren sntomas premonitorios vagos en
las horas previas a la convulsin.

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GRAN MAL.
La fase inicial de la convulsin suele ser una contraccin tnica de
los msculos de todo el cuerpo, siendo responsable de gran parte
de las caractersticas tpicas de estos episodios. La contraccin
tnica inicial de los msculos de la espiracin y de la laringe
produce un gruido o "grito ictal".
La contraccin de los msculos mandibulares provoca la mordedura
de la lengua.
El considerable incremento del tono simptico origina un aumento
del ritmo cardiaco, de la presin arterial y del tamao pupilar.
Transcurridos 10 a 20 s, la fase tnica de la convulsin contina de
forma caracterstica con una fase clnica, producida al
superponerse sobre la contraccin muscular tnica periodos de
relajacin muscular.

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La fase posictal se caracteriza por la ausencia de respuesta, la

flacidez muscular y la salivacin excesiva, que origina una
respiracin con estridor y una obstruccin parcial de la va area.

Tambin en este momento aparece incontinencia vesical o

intestinal.

Gradualmente, los pacientes recuperan la conciencia a lo largo de

minutos a horas y durante este periodo de transicin habitualmente
se produce una fase de confusin posictal.

A continuacin los pacientes se quejan de cefalea, fatiga y dolores

musculares que continan durante muchas horas.

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La fase posictal se caracteriza por la ausencia de respuesta, la

flacidez muscular y la salivacin excesiva, que origina una
respiracin con estridor y una obstruccin parcial de la va area.

Tambin en este momento aparece incontinencia vesical o

intestinal.

Gradualmente, los pacientes recuperan la conciencia a lo largo de

minutos a horas y durante este periodo de transicin habitualmente
se produce una fase de confusin posictal.

A continuacin los pacientes se quejan de cefalea, fatiga y dolores

musculares que continan durante muchas horas.

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CONVULSIONES ATONICAS
Las convulsiones atnicas se caracterizan por una prdida
repentina, durante 1 a 2 s, del tono muscular postural.

La conciencia se altera brevemente, pero no suele haber confusin

post-ictal.

Algunas convulsiones breves provocan slo una rpida cada de la

cabeza, como un asentimiento, mientras que las convulsiones ms
prolongadas harn que el paciente se caiga.

Este fenmeno es muy espectacular y extremadamente peligroso,

ya que existe riesgo de golpearse la cabeza con la cada.

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CONVULSIONES MIOCLONICAS.

Una mioclona es una contraccin muscular breve y repentina de

una parte del cuerpo o el cuerpo entero. Una forma fisiolgica
frecuente y caracterstica de mioclona es el movimiento brusco de
sacudida que aparece cuando nos quedamos dormidos.
Las mioclonas patolgicas aparecen asociadas a trastornos
metablicos, enfermedades degenerativas del SNC o a lesiones
cerebrales anxicas.

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CAUSAS DE CONVULSIONES

Neonatos (<1 mes)

Hipoxia e isquemia perinatales

Hemorragia intracraneal y traumatismos
Infecciones agudas del SNC
Tr a s t o r n o s m e t a b l i c o s ( h i p o g l u c e m i a ,

hipocalcemia, hipomagnesemia, deficiencia de

piridoxina)
Abstinencia de drogas
Trastornos del desarrollo
Trastornos genticos
Lactantes y nios (>1 mes y <12 aos)

Convulsiones febriles
Trastornos genticos

(metablicos, degenerativos,
sndromes epilpticos primarios)
Infecciones del SNC
Trastornos del desarrollo
Traumatismos
Idiopticas.

Adolescentes (12-18 aos)

Traumatismos
Trastornos genticos
Infecciones
Tumores cerebrales
Consumo de drogas
Idiopticas
Adultos jvenes (18-35 aos)
Traumatismos
Abstinencia de alcohol
Consumo de drogas
Tumores cerebrales
Idiopticas
Otros adultos (>35 aos)

Accidente cerebrovascular
Tumores cerebrales
Abstinencia alcohlica
Trastornos metablicos

(uremia, insuficiencia
heptica, anomalas electrolticas, hipoglucemia)
Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades
degenerativas del SNC
Idiopticas

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MECANISMO DE INICIO Y PROPAGACION

La actividad convulsiva parcial comienza en una zona muy restringida de la corteza

cerebral y luego se propaga hacia las regiones colindantes, es decir, existe una fase de
inicio de la convulsin y otra fase de propagacin de la convulsin.
La fase de inicio se caracteriza por dos sucesos concurrentes que tienen lugar en un grupo
de neuronas:
1) Descargas de potenciales de accin de alta frecuencia.
2) Hipersincronizacin. La actividad de descarga est producida por una
despolarizacin relativamente prolongada de la membrana neuronal debida a la
entrada de calcio extracelular (Ca2+), que provoca la abertura de los canales de sodio
(Na+) supeditada al voltaje, la entrada de Na+ y la generacin de potenciales de accin
repetitivos. A continuacin se produce un potencial de hiperpolarizacin regulado por
los receptores del cido aminobutrico gamma (gamma-aminobutyric acid, GABA) o
por los canales del potasio (K+), segn el tipo de clula.

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MECANISMO DE ACCION DE LOS FARMACOS

ANTIEPILEPTICOS.
Al parecer, los frmacos antiepilpticos actan bloqueando el inicio o la propagacin de las
convulsiones.

En este fenmeno participan diversos mecanismos y la mayor parte de los frmacos posee
mecanismos de accin mltiples; entre ellos, la inhibicin de los potenciales de accin
supeditados al Na+ actuando segn la frecuencia (la fenitona, la carbamazepina, la
lamotrigina, el topiramato y la zonisamida), la inhibicin de los canales del Ca2+
supeditados al voltaje (fenitona), la disminucin de la liberacin de glutamato
(lamotrigina), la potenciacin de la funcin de los receptores del GABA (benzodiazepinas y
barbitricos) y el aumento de la disponibilidad del GABA (cido valproico, gabapentina,
tiagabina) y la regulacin en la liberacin de las vesculas presinpticas (levetiracetam).
Los dos frmacos ms eficaces para las crisis de ausencia, la etosuximida y el cido
valproico, probablemente actan inhibiendo los canales del Ca2+ de tipo T en las neuronas
talmicas.

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Dx Diferencial

Sncope

Pseudo convulsiones

Sd de Hiperventilacin

Desordenes de movimiento

Migraas con Aura

Narcolepsia

Catapleja

Meningitis

Encefalitis

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Tx especficos.
Proteger al Paciente
Colocarlo decbito Lateral
No tocar ni introducir ningn objeto en la boca
A.P.P
Medicamentos y cambios recientes.
Ayuda y Traslado

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Definicin de Estado Epilptico

Dos o mas convulsiones secuenciales, sin
recuperacin total del estado de conciencia entre
convulsiones o ms de 30 min. de actividad
convulsiva continua.

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Estado Epilptico.
Es una Emergencia Mdica por existir un 30 %
de Mortalidad debido a.
Temp. Aumentada
Acidosis Metablica
Colapso Circulatorio
Insuficiencia Renal
Duracin mayor a 90 min.
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Tx General. E. Epilptico
ABC, mantenimiento de la va area permeable.
Oxigenacin adecuada.
Monitorizacin de Ritmo Cardiaco.
Control de Signos Vitales
Oximetra de Pulso.
Estabilizacin (soporte avanzado).
Proteccin Fsica del Paciente.
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Tx (Soporte Avanzado) TEM

ABCD
IV
Diazepan
Midazolan
Signos Vitales y EKG
Glicemia
Traslado
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Convulsin Febril.

Son crisis convulsivas que afectan a nios de 3-6 meses a 5-6

aos, con un pico de los 12 meses a los 3 aos de edad, asociadas
a fiebre, pero en ausencia de infeccin intracraneal y que se
producen por el refuerzo de una predisposicin constitucional.

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Frecuencia.

Aparecen en el 2-5% de los nios.

Se da ms en varones (1,4/1), posiblemente debido a que la
maduracin cerebral es ms rpida en los nios que en las nias, y
en raza negra.
La frecuencia aumenta 2-3 veces si hubo convulsiones febriles (CF)
en la familia y 6-7 veces si fueron los hermanos los que las
tuvieron.

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Fisiopatologa

La temperatura ms habitual en que tienen lugar las CF se sita

entre 38-38,5 C; slo es mayor de 39 C en el 7%.
Ocurren muy frecuente con aumentos o descensos bruscos de
temperatura.
Las recidivas son ms frecuentes por debajo de 38-38,5 C.
La etiopatogenia no est aclarada an, pero se reconocen como
factores precipitantes ms comunes los siguientes:

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Etiopatogenia.
La etiopatogenia no est aclarada an, pero se reconocen como
factores precipitantes ms comunes los siguientes:
Infecciones virales de vas altas (60-80%). En el 25% de los
casos la CF es la primera manifestacin clnica.
Gastroenteritis aguda.
Exantema sbito.
Otitis media aguda.
Infeccin de tracto urinario.
Reacciones febriles tras vacunaciones: difteria-ttanos (1%), tos
ferina (0,5%), sarampin: vacunados 1,9%, no vacunados
7,7%.

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Tipos.

CF simples: generalizadas (clnicas o tnicas), duracin inferior a

15-20 minutos, dentro de los lmites de la edad, no tienen
caractersticas focales, no repiten ms de una vez en un periodo de
24 horas, y no dejan secuelas permanentes ni transitorias.
CF complejas: generalizadas o focales, duracin superior a 15-20
minutos, repiten en el mismo proceso febril y/o quedan secuelas
transitorias o permanentes.

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Tx
ABC
Oxgeno suplementario.
Quitar prendas Excesivas del Pte.
Paitos de Agua a Temp. ambiente.
Traslado Inmediato.

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Espasmos Infantiles.
En nios ocurren dos clases de convulsiones casi exclusivamente.
Los espasmos infantiles se caracterizan porque el nio, que se halla acostado
de espaldas, de repente hace una flexin brusca de los brazos, flexiona hacia
delante el cuello y el tronco y extiende las piernas.
Las crisis duran apenas unos segundos, pero pueden repetirse muchas veces al
da. Generalmente ocurren en nios menores de 3 aos, y ms adelante,
muchas de ellas pueden evolucionar tpicamente hacia otras formas
convulsivas.
La mayora de los nios con espasmos infantiles tiene un deterioro mental
asociado o retrasos del desarrollo neurolgico; el retraso mental suele persistir
en la edad adulta. Las convulsiones difcilmente se controlan con frmacos
antiepilpticos.

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Preeclampsia y Eclampsia
Preeclampsia se define como la Hipertensin
Inducida por el Embarazo (HIE)
Embarazo mayor de 20 semanas
Presin Arterial > o = 140/90 una o ambas
cifras en dos tomas separadas por 2 horas.
Lab. Proteinuria > 300 mg/dl

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Eclampsia.
Crisis Convulsivas inducidas por HIE
Signos Clsicos.
Cefalea intensa
Acfenos
Fosfnos
Alteracin del estado de conciencia
Convulsiones
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Tx
ABCD
Oxigenacin.
Soporte Avanzado.
Proteccin de la madre y el feto.
Decbito Lateral Izq.
Traslado inmediato.

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Bibliografa.
Harrison Principios de Medicina Interna, capitulo 363,
Edicin 17.
Charla de Manejo de las Crisis Convulsivas, Dr Ricardo
Aguilar.
Convulsiones febriles. Protocolo diagnstico-teraputico,
A. RIPOLL LOZANO, J. SANTOS BORBUJO, Unidad de
Neurologa Infantil, Dpto. de Pediatra, Hospital Clnico
Universitario de Salamanca.

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