LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama

: by. Z.Z

Usia

: 13 hari

Jenis kelamin
Alamat

: Laki-laki
: DK Rowo Tengah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal masuk

: 19-03-2016

No.RM

: 355076

ANAMNESIS (secara alloanamnesis dan catatan medis 31-03-2016 Pukul 15:00 WIB)

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang :

: Kepala membesar sejak lahir

Ibu mengatakan ukuran kepala pasien membesar dan membunjul, tampak lemah, banyak
tidur, jarang menangis, malas minum, pipis sedikit sejak lahir tanggal 19 Maret 2016.
Demam disangkal, kejang disangkal. BAB (+), BAK (+). Setelah lahir sampai saat
dilakukan alloanamnesis, pasien masih menjalani perawatan dan pemantauan di bagian
perinatologi
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pertama kali diketahui hydrocephalus saat pasien masih berada dalam kandungan,
yaitu pada USG trimester 3 atas diagnosa dokter spesialis kandungan. Saat itu, diketahui
diameter kepala janin diatas normal, akan tetapi ibu pasien mengaku lupa ukurannya.

Riwayat Penyakit Keluarga : DM, HT, Asma, dan Penyakit Jantung disangkal

Riwayat Pemeliharaan Perinatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke dokter 2 kali setiap bulan
sampai usia kehamilan 9 bulan. Obatobat yang diminum selama kehamilan adalah

vitamin dan penambah darah. Pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit dan
trauma selama kehamilan.
Kesan : riwayat pemeliharaan perinatal baik

Riwayat persalinan ibu:

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan 37
minggu, lahir secara perabdominal (SC) atas indikasi Hidrosefalus, bayi lahir menangis,
berat badan lahir 2850 gram, panjang badan lahir 50 cm, lingkar kepala lahir 40 cm,
mekoneum (+), APGAR 2-5-7, Refleks primitive (Moro, menghisap, menggenggam)
menurun.
Pasien lahir pada tanggal 19 Maret 2016 di RSUD Semarang
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir perabdominal, hidrosefalus
kongenital

Riwayat asupan nutrisi :

ASI diberikan sejak lahir tapi malas minum, OGT D5% 30cc/3 jam
Kesan : Kualitas & kuantitas minuman menurun

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 31/3/2016)

Status Generalis

Keadaan Umum

: Lemas, Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: HR : 130-150 x/menit
RR : 48x/menit
S

Data antropometri
-

: 36,3C

Berat badan : 2850 gram

Tinggi Badan : 50 cm
Status gizi
: (gizi baik)

SpO2 : 90-99%

Kepala

: Macrocephal, LK: 43,5 cm

Mata

: Sunset Phenomenon, CA -/-, SI -/-

Hidung
Telinga
Mulut

: Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-)

: Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)
: Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)

Thoraks

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, ronki -/-

Cor

: S1,S2 reguler, murmur -/-, gallop -/-

Abdomen

: Perut supel, BU +

Ekstremitas

: Akral dingin, turgor baik

Status Neurologis

CCS

: E4V5M6

: Sunset phenomenon, RC +/+, pupil bulat isokor

: 5 5

: 15

5 5
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium)
Lab darah
Hb
Ht
Trombosit
Leukosit
GDS
Bilirubin
total/direk
Na
K
Ca

19/3/2016
15,4
43,9
266.000
8600
76

22/3/2016
19
52,6
332.000
7500
11,31/0,69

135
3,6
1,29

Gambaran MSCT Scan Kepala tanpa kontras

24/3/2016

8,37/0,9

30/3/2016
14,8
46,8
370.000
10.900
83
8,75/0,33
135
6,6
1,44

Tampak cairan memenuhi intracranial

Tampak gambaran sebagian korteks, tak tampak sulcus dan gyrus
Tak tampak gambaran sebagian falx cerebri
Tak tampak kalsifikasi maupun lesi hiperdens
Kesan : Hidrosefalus dd : curiga Holoprosencephalis semilobar
RESUME
Telah diperiksa seorang bayi laki-laki berusia 13 hari, berat badan 2850 g, tinggi badan 50
cm, lingkar kepala 43,5cm dengan keluhan kepala membesar sejak lahir (19 Maret 2016).
Ibu mengatakan ukuran kepala pasien membesar dan membunjul, tampak lemah, banyak
tidur, jarang menangis, malas minum, pipis sedikit sejak lahir. Demam disangkal, kejang
disangkal. BAB (+), BAK (+). Setelah lahir sampai saat dilakukan alloanamnesis, pasien
masih menjalani perawatan dan pemantauan di bagian perinatologi
DIAGNOSIS KERJA
Hidrosefalus
DIAGNOSIS BANDING
Hidranensefali
Holoprosensefali

 PENATALAKSANAAN

Operatif : - Pro operasi VP shunt

- Konsul anestesi & Cek darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, CT, BT)

PROGNOSIS

Quo ad vitam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

: ad bonam