HISTORIA CLNICA PSICOLOGA

ANAMNESIS
I.

II.

DATOS GENERALES:
Apellidos nombres

Sexo

Edad

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

Raza

Religin

Grado de instruccin

Estado civil

Ocupacin

Lugar de residencia

Lugar de evaluacin

Informante

Fecha

Examinador

MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente viene sola a consulta por sentirse triste, sin ganas de comer, falta de
sueo, presenta dificultades para concentrarse en su trabajo y en su vida diaria,
teniendo varios intentos de suicidio.
III.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

La paciente presenta tristeza, llanto incontrolado, sin ganas de vivir desde que
encontr a su esposo con otra mujer, hace cinco aos aproximadamente; desde esa
fecha manifiesta constantes crisis, debido a las agresiones fsicas y psicolgicas
recibidas tanto del esposo como de la otra pareja (amante). Presentando molestias
que se manifiestan como insomnio, desesperanza, llanto e intentos constantes de
suicidio. A partir de ese momento, empieza a desconfiar de su esposo producto de
constantes comentarios por parte de los vecinos y amigos.
Algunos meses despus estando ella en su trabajo, decide regresar a su casa por
sospechar de la infidelidad de su esposo. Al llegar a su casa encuentra a su esposo
con su amante, hubo discusiones, terminando en agresiones por parte del esposo y la

amante, cualquier reclamo que ella hacia terminaba en agresiones tanto fsicas y
psicolgicas; senta que su esposo ya no la quera y decide no tocar el tema y llevar
aparentemente una vida normal, a pesar que la infidelidad de su esposo continuaba y
no soportando ms tal situacin empezaron nuevamente los reclamos y las
agresiones de su esposo.
Tanto fue su desesperacin que empez a descuidar su hogar y apariencia personal
tomando finalmente la decisin suicidarse ingiriendo una sobredosis de diacepan (10
unidades), es su esposo que se da cuenta y la lleva al hospital por emergencia,
posteriormente hubo otros intentos semejante debido a que los problemas
continuaban.
As mismo manifiesta tener sueos interrumpidos, falta de apetito, lo cual ha originado
una prdida de peso. Refiere tambin que cuando se presentan los problemas, a
veces sale a la calle y camina sin rumbo como una forma de escapar de esa crisis
nerviosa, se distrae a tal punto en una oportunidad abordo un bus y sin darse cuenta
de que tal movilidad no era la correcta para llevarla a su casa, reaccion cuando lleg
a la ciudad de Moquegua.
IV.
a)

ANTECEDENTES PERSONALES
Etapa Pre-Natal:

Gestacin: Es la primera de tres hijos, manifiesta no tener muchos datos sobre el

embarazo de su madre, pero que seguramente fue un embarazo normal, ya que su
madre no sufri ninguna enfermedades durante la gestacin, desarrollndose en
periodo de 9 meses.
b)

Etapa Natal

Parto: La paciente naci en el Centro de salud de la Ciudad de Puno, por parto

eutcico (natural) sin ninguna complicacin.
c)

Etapa Post Natal

Se aliment con leche materna y artificial ya que la madre no tena mucha leche y
adems tena que trabajar, por lo que refiere no haber sufrido al momento del destete.
d)

Desarrollo Psicomotor

Segn los datos referido por la paciente presento un desarrollo psicomotor de acuerdo
con su edad, empez a caminar y a decir sus primeras palabras a partir del primer
ao aproximadamente, control esfnteres a los dos aos. Refiere haber sufrido de
infecciones respiratorias, y de no haber sido intervenida en ningn hospital debido a
que no tuvo enfermedades de gravedad, fue engreda de sus padres quienes le daban
afecto , proteccin era una nia alegre, obediente tranquila algo introvertida y
reservada excepto son sus amigos ntimos.
e)

Etapa Escolar

Ingreso a la escuela a los 6 aos, no realiz estudios de educacin inicial; Su primer

da de clases recuerda que fue acompaada por su madre y su padre quienes le

brindaban ayuda y la orientaban en sus tareas, y la recogan del colegio diariamente.

Curs sus estudios primarios en una institucin educativa nacional; recuerda que los
cursos que ms le gustaban eran: Historia, Ciencias naturales y matemticas, era una
alumna regular, responsable, puntual teniendo una buena relacin con sus
compaeros y profesores, no repiti ningn ao, le gustaban mayormente las
matemticas, soaba estudiar la carrera de contabilidad pero sus aspiraciones se
vieron frustradas debido a su baja economa de sus padres.
f)

Desarrollo y funcin Sexual

Manifiesta que su hogar fue muy tradicional, no recibi una completa orientacin e
informacin sobre sexualidad por parte de sus padres; su primera menstruacin fue a
los 12 aos estaba preparada debido a que recibi informacin en el colegio; su
primera experiencia amorosa y relacin sexual fue con su esposo a la edad de 24
aos, por que sinti y siente un gran amor.
g)

Actividad Laboral

Actualmente la paciente trabaja comprando mercadera que posteriormente la

comercializa, pero a partir de los problemas que tiene con su esposo, no tiene ganas
para ir a trabajar prefiere quedarse en su casa.
Hbitos e Influencias Nocivas o Toxicas
Sueo: Su ritmo de sueo se encuentra afectado e interrumpido por el problema de
infidelidad; ya que debido a este no puede conciliar fcilmente el sueo y es en esos
momentos donde piensa ms en su problema.
Alimentacin: Desde que se suscitaron los problemas, ha venido disminuyendo su
apetito, a tal punto que ha perdido peso.
Alcohol y Otros: No bebe, no fuma y presenta poca voluntad por salir a pasear, evita
las reuniones sociales salvo que vaya con su esposo.
h)

Religin
La Paciente profesa la religin catlica, pero manifiesta que no ha participado en
grupos parroquiales y que ltimamente no ha acudido a misa muy seguido que antes
si lo haca.
i)

Enfermedades y Accidentes

La paciente manifiesta no haber tenido ninguna enfermedad y accidente de

consideracin, sin embargo despus de que se diera el problema, siente dolores de
cabeza, palpitaciones, que las quitaba tomando pastillas.
j)

Personalidad

Antes de que sucediera el problema fue una persona alegre, extrovertida, tranquila,
muy emprendedora, con buenos deseos de superacin, le gustaba participar en
reuniones sociales, y se dedicaba a la atencin de su familia.

Actualmente se muestra poco comunicativa, insegura, callada, aislada, irritada,

sensible, triste con baja autoestima, no soporta estimulaciones fuertes, presenta poca
iniciativa para afrontar situaciones difciles , no logra superar dificultades, muestra
poca sociabilidad y tendencia al pesimismo.
V.

ANTECEDENTES FAMILIARES

a) Composicin Familiar
Yaneth es la mayor de tres hermanos, actualmente vive con su esposo de 49 aos de
edad de profesin tcnico del ejercito con quien lleva una relacin conflictiva, es
agresivo y despreocupado con su familia; debido a que la mayora de su tiempo o
dedica a la otra pareja. La paciente tiene tres hijos; el hijo mayor E.A.N de 23 aos
quien cursa el tercer ao de la carrera de educacin en la UNSA, es indiferente ante
las problemas de sus padres, tomando una actitud rebelde; la segunda hija N.A.N. de
19 aos cursa segundo ao de la carrera de literatura en la universidad (UNSA);
refiere que es tranquila, callada ya que le brinda mayor inters y apoyo a la madre
mostrando resentimiento a su padre; la tercera hija P.A.N. de 17 aos de edad, quien
est postulando a la UNSA, facultad de medicina; es alegre, expresiva, sociable y
gusta leer. Pero ltimamente le ha afectado los problemas familiares en sus estudios
debido a que es la segunda vez que postula a la universidad. La primera vez que
postul das antes del examen se desataron algunos conflictos familiares afectando
directamente a sus procesos afectivos, atribuyendo a estos incidentes que
influenciaron a que se frustre el ingreso a la universidad actualmente tiene temor a no
ingresar debido a que los problemas continan.
b) Dinmica Familiar
Refiere que su familia no se encuentra unida desde que se enteraron de la infidelidad
por parte de su esposo, ya que est se muestra despreocupado por el bienestar y la
tranquilidad de la misma, y a que pasa mayor tiempo con su otra pareja; seala
tambin que no existe mucha comunicacin con su hijo mayor, ya que l pasa mucho
tiempo en la calle con sus amigos y es indiferente a los problemas que se dan en la
familia; y de igual manera con la menor de sus hijas, porque ella atribuye que no ha
podido ingresar a la universidad debido a los problemas que hay en la familia.
Por lo contario la relacin que lleva con la segunda de sus hijas es buena, porque
siempre la apoya y la defiende ante cualquier situacin problemtica.
c) Condicin Socioeconmica
Cuentan con un tipo de vivienda propia semi-construida de una planta con dos
habitaciones de material noble con servicios de agua, luz y telfono. La remuneracin
percibida hasta hace cinco aos era solo del esposo, lo cual no alcanzaba, donde ella
se vio en la necesidad de trabajar comprando mercadera que posteriormente la
comercializaba, para contribuir de esta manera con la economa del hogar,
actualmente sigue desempendose en dicha actividad.

VI.

RESUMEN:
La paciente viene a consulta por sentirse triste, sin ganas de comer, falta de sueo,
dificultades para concentrarse y por haber teniendo varios intentos de suicidio. La
paciente naci de parto normal, es la mayor de 3 hermanos, en su infancia la paciente
presento un desarrollo psicomotor de acuerdo con su edad, empez a caminar y
hablar a partir del primer ao aproximadamente, y control esfnteres a los dos aos.
No sufri ninguna enfermedad de gravedad, fue engreda de sus padres quienes le
daban afecto y proteccin.
Inicia su etapa escolar a los 6 aos, su rendimiento escolar fue adecuado no present
ninguna dificultad en su aprendizaje, en sus estudios primarios y secundario fue una
alumna regular, responsable, puntual teniendo una buena relacin con sus
compaeros y profesores, manifiesta que le gustaban las matemticas y que soaba
con estudiar la carrera de contabilidad pero sus aspiraciones se vieron frustradas
debido a su baja economa de sus padres y posteriormente conoce a su esposo y
queda embarazada. Recibi poca informacin de sus padres acerca de temas sobre
sexualidad, su primera experiencia amorosa y relacin sexual fue con su esposo a la
edad de 24 aos. Llevo un matrimonio aparentemente estable, hasta que aparecen los
problemas de infidelidad del esposo con el que lleva una relacin conflictiva; debido a
que la mayora de su tiempo o dedica a la otra pareja. La paciente tiene tres hijos; el
primero de 23 aos quien es indiferente ante las problemas de sus padres, tomando
una actitud rebelde; la segunda de 19 aos y es quien le brinda mayor inters y apoyo
a la madre; la tercera hija de 17 es alegre, expresiva, sociable y gusta leer. Pero
ltimamente le ha afectado los problemas familiares en sus estudios. Su vivienda es
propia semi-construida de una planta con dos habitaciones de material noble con
servicios Bsicos.

EXAMEN PSICOLGICO O MENTAL

I.

ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO

Paciente de 53 aos de contextura delgada, tez triguea, ojos grandes rasgados cara
avalada, cabello negro lacio, postura algo encorvada marcha lenta, facies de tristeza,
preocupacin, cansancio y decaimiento; su arreglo personal esta descuidado, tono de
voz baja, labilidad emocional (llanto incontrolado), presenta moretones en el ojo
izquierdo y piezas dentales incompletas.
Sus molestias son tanto fsicas como psquicas, se siente confundida en las cosas
que desea hacer en el futuro, ya que se deja influenciar fcilmente por su esposo, se
siente mal por los intentos de suicidio, refiere que no soporta que nadie la entiende. Su
actitud frente al examinador es de colaboracin busca ayuda, se muestra una persona
tranquila y respetuosa.
II.

CONCIENCIA, ATENCIN Y ORIENTACIN

a) Conciencia
Al momento de entrevista la paciente muestra una conciencia lucida y conectada en
las tres esferas tiempo, espacio y persona, responde a diversas preguntas en forma
coherente percibe y discrimina los estmulos positivos y negativos en forma clara, pero
cuando conversa del tema en relacin de su pareja se pone tensa y susceptible
(llorosa).
b) Atencin
La atencin se encuentra afectada, tanto as que no realiza sus actividades cotidianas
con la misma intensidad que antes, mostrndose ms fatigada y distrada.
Actualmente se concentra demasiado en el problema de infidelidad del esposo por la
impotencia de no poder solucionarlo.
c) Orientacin
Su orientacin auto psquica,
detallada y correcta.

es normal debido que brinda informacin personal

Sin embargo durante el conflicto, su conciencia y orientacin ha sido afectada,

llegando a ofuscarse en tiempo y espacio, a tal punto que en una oportunidad abordo
un bus sin darse cuenta que tal movilidad no era la correcta para llevarla a su casa,
reaccion cuando lleg a la ciudad de Moquegua.
III.

MEMORIA:

Presenta un ptimo funcionamiento y conservacin de la memoria anterograda y

retrograda ya que puede recordar con mucha facilitad nuevos acontecimientos,
palabras y sucesos que ocurrieron durante el da, y tambin puede recordar hechos
histricos y acontecimientos que ocurrieron en su niez.
IV.

PERCEPCIN:

Los procesos perceptuales son adecuados dado a que discrimina y reconoce los
diferentes estmulos visuales, auditivos, formas y colores. Su agudeza visual es
normal, distingue los ruidos as como el tamao y textura a travs del tacto, su nivel
perceptual es normal.
V.

LENGUAJE:

El curso de su lenguaje es adecuado, no existe cambios brusco al pasar de un tema a

otro, presentando buena direccin para llegar a los objetivos trazados, presenta un
contenido coherente, perseverancia uniforme; sin bloqueos; durante los primeros das
de la entrevista el tono de voz de la paciente fue dbil, pero posteriormente fue
regulndose.
VI.

PENSAMIENTO:

Pensamiento coherente y fluido, pero a raz de los problemas, el contenido de su

pensamiento est relacionado a la infidelidad de su esposo.
VII.

INTELIGENCIA:

Su inteligencia es de termin medio. Posee informacin de los aspectos

socioculturales de su entorno. La paciente no invierte mayor energa de lo que se le
solicita para la solucin de problemas. Es una persona que no utiliza todo su potencial
intelectual
VIII.

ESTADO AFECTIVO:

Se percibe una expresin melanclica con tendencia a llanto; mostrando labilidad

emocional, sentimientos de inferioridad, baja autoestima, irritabilidad y ansiedad,
especialmente cuando se menciona el tema referido a la infidelidad conyugal; en
momentos de ofuscacin y descontrol ha tenido varios intentos de suicidio.
IX.

COMPRENSIN DE LA ENFERMEDAD:

La paciente es consciente de su problema, por lo cual decidi buscar ayuda;

resistindose a seguir con tal situacin ya que sabe, que estuvo mal llegar al punto de
atentar contra su vida (suicidio) por lo que tuvo que ser internada, para brindarle la
atencin requerida.
X.

RESUMEN:

Paciente de sexo femenino de 53 aos de edad, no aparenta la edad que tiene es de

contextura delgada, tez triguea, ojos grandes rasgados cara ovalada, cabello negro
lacio, postura algo encorvada marcha lenta, facies de tristeza, preocupacin,
cansancio y decaimiento; su arreglo personal esta descuidado, tono de vos baja,
labilidad emocional (llanto incontrolado), presenta moretones en el ojo izquierdo y
piezas dentales incompletas. Mostro atencin a todas las preguntas que se le hizo,
respondiendo de una manera adecuada, se muestra lucida y conectada en las tres
esferas tiempo, espacio y persona, su atencin y concentracin se encuentran
afectadas, tanto as que no realiza sus actividades cotidianas con la misma intensidad
que antes, su conciencia y orientacin ha sido afectada, llegando a ofuscarse en
tiempo y espacio, a tal punto que en una oportunidad abordo un bus sin darse cuenta

que tal movilidad no era la correcta para llevarla a su casa, reaccion cuando llego a la
ciudad de Moquegua. Presenta una
adecuada conservacin de la memoria
antergrada y retrograda ya que puede recordar con facilitad nuevos acontecimientos
nuevos e histricos, discrimina y reconoce los diferentes estmulos visuales, auditivos,
formas y colores, distingue los ruidos as como el tamao y textura a travs del tacto,
su lenguaje es adecuado, su pensamiento coherente y fluido, su contenido est
relacionado al problema que presenta. Posee informacin de los aspectos
socioculturales de su entorno. Muestra una expresin melanclica con tendencia a
llantos, sentimientos de inferioridad, baja autoestima, irritabilidad y ansiedad,
especialmente cuando se menciona el tema referido a la infidelidad conyugal; en
momentos de ofuscacin y descontrol ha tenido varios intentos de suicidio. La paciente
es consciente de su problema, por lo cual decidi buscar ayuda; ya que reconoce que
estuvo mal llegar al punto de atentar contra su vida.

INFORME PSICOMETRICO
I.

DATOS GENERALES:

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente que viene sola a la consulta por sentirse triste, sin ganas de comer, falta
de sueo, presenta dificultades para concentrarse en su trabajo y en su vida diaria,
teniendo varios intentos de suicidio.
III.

TCNICAS PSICOLGICAS UTILIZADAS:

Observacin

Entrevista

Pruebas de Psicolgicas
Se utilizaran las siguientes pruebas:
Inventario Multifasico de la Personalidad MINIMULT.
Inventario de Personalidad Eysenck y Eysenck.
Test de Matrices Progresivas J.C. Raven
Inventario de ansiedad Rasgo-Estado (IDARE)
Test de la figura humana de karenMachover.

IV. OBSERVACIONES GENERALES:

La paciente durante la evaluacin, se mostr al inicio un poco insegura,
posteriormente ms tranquila y dispuesta a colaborar, no presenta ninguna dificultad
en el desarrollo de las pruebas.
V.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS:

1. Inventario de personalidad de Eysenck y Eysenck

Resultado cuantitativo:

11

17
.

Resultado cualitativo:
La paciente presenta un tipo de temperamento melanclico, con tendencia a la
Introversin altamente inestable sus rasgos predominantes son: Labilidad

emocional, ansiedad, persona rgida, caprichosa, pesimista y reservada, con tendencia

a las fobias y obsesiones, donde sus procesos emocionales son rpidos.
2. Inventario Multifasico de la personalidad MINIMULT

Resultado cuantitativo:
L

Hs

Hi

Dp

Pa

Pt

Es

Ma

Puntaje directo

13

15

12

13

Puntaje equivalente

11

16

14

38

33

30

14

32

21

18

Aadir k

11

16

38

33

14

38

28

P.D. corregido

11

16

22

38

33

36

14

38

28

20

Puntaje T

50

68

57

68

86

75

90

67

71

58

58

Resultado cualitativo:

L. Mentira.

Normal (4)

F. Valides.

Normal (11)

K. Correccin

Normal (16)

Hs. Hipocondra.

Moderada (22), un considerable nmero de

quejas fsicas, preocupacin por sus
funciones corporales.

D. Depresin. :

Marcada (38), severamente deprimido,

preocupado e indeciso y exigente.

Op. Personalidad psicopatita:

Marcada (36) altamente rebelde e

inconformista, caprichosa, poco seria,
sentimientos y lealtades superficiales,
perturbacin en sus relaciones familiares y
sociales.

Pa. Paranoide.

Leve (6), sensitiva, susceptible a opinin de

los dems.

Pt. Obsesin. Compulsin.

Leve (38), consciente ordenada y

autocritica.

10

Es. Esquizofrenia.

Normal (28), tiene una combinacin de

intereses prcticos y tericos.

Ma, Mana.

Leve (20), probable mente enrgica,

entusiasta y de intereses varios.

COMBINACIN: 2,3.4
La paciente preocupada, se encuentra severamente deprimida, indecisa y pesimista,
sugestionable, exigente, altamente rebelde, inconformista, caprichosa, con
sentimientos de inferioridad, perturbacin en sus relaciones familiares y sociales.
3. Test de Matrices Progresivas J.C. Raven
En presente test tomada se consignan los siguientes datos:

Resultado cuantitativo:
Escala I

Escala II

Escala III

Puntaje Total

20

Percentil: 75

Rango: II

Resultado cualitativo:

Lo que nos indica que el paciente presenta una capacidad intelectual al trmino medio

4. Inventario de ansiedad Rasgo-Estado (IDARE)

Resultado cuantitativo:

AREAS

PUNTAJE

ENEATIPO

INTERPRETACION

Ansiedad Rasgo

54

Ansiedad Alta

Ansiedad Estado

58

Ansiedad Alta

11

Resultado cualitativo:

La paciente presenta una ansiedad rasgo alta lo que nos indica que la persona
presenta una tendencia relativamente estable de responder o reaccionar a un mayor
nmero de situaciones como si fueran peligrosos, la paciente es una persona que se
subestima y le falta confianza en si mismo. En cuanto a la ansiedad estado, presenta
un nivel alto, lo que indica que tiene sentimientos de
tensin, nerviosismo,
preocupacin y aprensin
5. Test proyectivo de karenMachover:
Interpretacin:
Primeramente dibujo al varn, signo que indica que lo quiere tener muy cerca,
significando dependencia conyugal, pone nfasis en la cabeza y boca tpicos de una
persona ansiosa, deprimida, con sentimientos de inferioridad, baja autoestima; los
dedos del esposo estn dibujados puntiagudos, (Punta lanza) indica las agresiones del
mismo. El dibujo de la mujer es pequeo caracterstica de una persona deprimida, as
mismo se puede observar en el cuello un collar muy marcado ndice de los intentos de
suicidio.
VI.

RESUMEN:

La paciente tiene una capacidad intelectual de trmino medio, presenta un

temperamento melanclico, introvertido e inestable con rasgos de ansiedad, con
tendencias a las fobias y obsesiones. Se muestra severamente deprimida, preocupada
e indecisa, lo cual contribuye a que sea una persona pesimista con sentimientos de
inferioridad y de culpa; presentando una marcada perturbacin en sus relaciones
personales, familiares y sociales. La paciente presenta una ansiedad rasgo alta, lo que
nos indica que la persona tiene una tendencia relativamente estable de responder o
reaccionar a un mayor nmero de situaciones como si fueran peligrosos. En cuanto a
la ansiedad estado su nivel tambin es alto, lo que indica que el presenta sentimientos
de tensin, nerviosismo, preocupacin y aprensin.

Arequipa, 10 de noviembre del 2016

---------------------------------------------Juan Perez Flores

Estudiante Psicologa

12

INFORME PSICOLGICO
I.

DATOS GENERALES

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente viene sola a la consulta por sentirse triste, sin ganas de comer, falta de
sueo, presenta dificultades para concentrarse en su trabajo y en su vida diaria,
teniendo varios intentos de suicidio.
III.

TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

Observacin

Entrevista

Pruebas de Psicolgicas
Inventario Multifasico de la Personalidad MINIMULT.
Inventario de Personalidad Eysenck y Eysenck.
Test de Matrices Progresivas J.C. Raven
Inventario de ansiedad Rasgo-Estado (IDARE)
Test de la figura humana de karenMachover.

IV.

ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES:

La paciente viene a consulta por sentirse triste, sin ganas de comer, falta de sueo,
dificultades para concentrarse y por haber teniendo varios intentos de suicidio. La
paciente naci de parto normal es la mayor de 3 hermanos, en su infancia la paciente
presento un desarrollo psicomotor de acuerdo con su edad, empez a caminar y
hablar a partir del primer ao aproximadamente, y control esfnteres a los dos aos.
No sufri ninguna enfermedad de gravedad, fue engreda de sus padres quienes le
daban afecto y proteccin.
Inicia su etapa escolar a los 6 aos, su rendimiento escolar fue adecuado no present
ninguna dificultad en su aprendizaje, en sus estudios primarios y secundario fue una
alumna regular, responsable, puntual teniendo una buena relacin con sus
compaeros y profesores, manifiesta que le gustaban las matemticas soaba
estudiar la carrera de contabilidad pero sus aspiraciones se vieron frustradas debido a
su baja economa de sus padres. Recibi poca informacin de sus padres acerca de
temas sobre sexualidad, su primera experiencia amorosa y relacin sexual fue con su
esposo, con quien establece un hogar a los 24 aos llevando su matrimonio aparente
mente estable hasta que se suscitan los problemas de infidelidad conyugal, siendo
objeto de agresiones psquicas y fsicas por parte del esposo, por lo que empez a
mostrar cambios en su comportamiento y llega al intento de suicidio en reiteradas
ocasiones.

13

La paciente tiene tres hijos; el mayor de 23 aos quien es indiferente ante las
problemas de sus padres, tomando una actitud rebelde; la segunda de 19 aos quien
le brinda mayor inters y apoyo a la madre; la tercera hija de 17 es alegre, expresiva,
sociable y gusta leer. Pero ltimamente le ha afectado los problemas familiares en sus
estudios. Su vivienda es propia semi-construida de una planta con dos habitaciones de
material noble con servicios Bsicos. La paciente trabaja comprando mercadera para
posteriormente comercializarla, pero dicha actividad se ha visto afectado por los
problemas que tiene con su esposo y familia.
V.

OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

La paciente no aparenta la edad que corresponde, muestra descuido en sus arreglo

personal, se muestra llorosa triste, agitada, insegura; sus funciones bsicas y
superiores estn afectadas (algo disminuidas), su pensamiento y lenguaje es
coherente, estado de nimo decado, presenta un moretn en el ojo izquierdo y piezas
dentales incompletas.
VI.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS:

La paciente proviene de un hogar integrado de adecuadas relaciones intra familiares,

de padres y hermanos aparentemente sanos y de carcter tranquilos de nivel
socioeconmicos bajo. Es la mayor de tres hermanos, fue de carcter tranquila
pasiva, sociable alegre, con buenos deseos de superacin, hasta que se entera de la
infidelidad del cnyuge por lo que actualmente se a tornado colrica, irritada,
malhumorada animo depresivo, ansiosa, hasta llegar a los intentos de suicidio, todos
ello ha generado las desavenencias y conflictos familiares.
Tal situacin ha ocasionado la inestabilidad del hogar donde se aprecia bajo
rendimiento acadmico de sus hijos ansiedad, estrs y merma en la economa del
hogar.
La paciente ha sido objeto de constante violencia familiar, tanto psquicas como
fsicas, lo que ha generado en ella ncleos inestables y depresivos, traducidos en
irritacin frustracin impotencia, soledad, desesperanza, baja autoestima sentimientos
de culpa, ideas pesimistas y de muerte, llegando a los intentos de suicidio, adems
presenta tristeza, alteracin del sueo falta de apetito, desgano, perdida del inters por
realizar sus actividades habituales.
VII.

DIAGNOSTICO:

Segn la evaluacin realizada a travs de la historia clnica psicologa, del examen

mental y psicomtrico, la paciente presenta un estado altamente inestable
sentimientos de inferioridad, desesperanza e intentos de suicidio; se diagnostica un
trastorno mixto ansioso-depresivo, (F41.2) segn la CIE-10 y violencia familiar.
VIII.

PRONOSTICO:

Reservado, la paciente mejorara su estado de salud y estabilidad emocional en cuanto

mejoren sus condiciones personales y familiares.
IX.

RECOMENDACIONES:

14

 Evaluacin por psiquiatra.

Terapia de apoyo
Terapia racional emotiva.
Terapia familiar y de pareja.
Tratamiento multidisciplinario.

Arequipa, ..de del 2016

---------------------------------------------FIRMA

15

PLAN PSICOTERAPUTICO
I.

DATOS DE FILIACION:

II.

DIAGNOSTICO:

Segn la evaluacin realizada a travs de la historia clnica psicologa, del examen

mental y psicomtrico, la paciente presenta un estado altamente inestable
sentimientos de inferioridad, desesperanza e intentos de suicidio; se diagnostica un
trastorno mixto ansioso-depresivo, (F41.2) segn la CIE-10 y violencia familiar.
III.

OBJETIVOS GENERALES:
Elevar el nivel de autoestima del paciente.
Cambiar la actitud pesimista en relacin a su futuro.
Disminuir los estados emocionales depresivos
Incentivar la participacin de los miembros
atmosfera familiar.

de la familia para mejorar la

Lograr un cambio de actitud hacia si misma, que permita elevar su

autoestima.
Lograr el control de su irritabilidad.
IV. TCNICAS PSICOTERAPEUTICAS:
En concordancia con los objetivos planteados y la evaluacin psicolgica efectuada se
proponen las siguientes tcnicas.

16

TERAPIA

TCNICA
PSICOTERAPU
TICA

El apoyo

Terapia Racional y de
Apoyo

OBJETIVO

ACCIN PSICOTERAPUTICA

AVANCES
PSICOTERAPUTICOS

Lograr proporciona confianza y

nimo sobre su recuperacin,
mediante palabras de consuelo,
orientadas
a
reafirmar
a
personalidad del paciente que le
permite
afrontar
situaciones
difciles.

Se aplic la terapia racional y de

apoyo para ayudarle al paciente
a racionalizar, pensar y actuar
sobre bases claras de las
causas y caracterstica de su
estado actual y que de esta
forma afronte de la manera ms
adecuada
su
problema,
brindndole
una
mejor
comprensin de su situacin
actual, facilitando alternativas
que
permitan
una
mayor
conciencia de la enfermedad.

Se logr que la paciente

colaborara
con
la
terapeuta con el mayor
cumplimiento de las
actividades de cada
sesin logrando obtener
una
adecuada
conciencia
de
la
enfermedad.

consiste en ensearle a la
paciente a relajar los msculos
del cuerpo de forma gradual y
progresiva su aplicacin se
llevara en forma simultnea con
las dems terapias a aplicar;
adems la paciente podra
realizar dicha terapia en casa
en horarios estratgicos (al
despertar y antes de dormir, en

Se le enseo algunas
tcnicas para atenuar la
ansiedad,
logrando
reducir
dichas
reacciones las cuales
fueron
paulatinamente
superadas.

Ayudar al paciente a racionalizar

las causas y caractersticas de su
estado actual.

Relajacin.

Disminuir la ansiedad, brindando

entrenamiento en tcnicas de
relajacin para que gradualmente
aprenda a controlar sus reacciones
de ansiedad.

forma

Terapia familiar

Resaltar el rol que cumplen los

miembros de la familia y la
importancia de su participacin
activa en la evolucin favorable del
tratamiento, de la paciente, cuya
terapia
permitir
mejorar
el
ambiente familiar.

Mediante esta terapia se realiza

un confrontamiento con la
familia ya que ella es la base,
para que dicha paciente pueda
superar su problema.

Se indico e oriento a los

familiares de la paciente
con toda precisin a
cerca del problema, a
observar
y
registrar
comportamientos de la
paciente as como a
utilizar
con
eficacia
reforzadores
que
le
permitan a la paciente
no sentirse sola ya a
elevar su autoestima.

V. AVANCES TERAPEUTICOS
Se iniciaron las sesiones teraputicas con enseanza y practica de los ejercicios de
relajacin, mediante la tensin y distensin de los msculos de las piernas, brazos,
hombros, cuello, cara y abdomen y combinados con la respiracin lenta y pausada
logramos la relajacin completa de la paciente. Se instruy al paciente a utilizar la
terapia de relajacin para el control de sus conductas inadecuadas y as lograr un
control mental en el paciente.
Se elabor un cronograma de hbitos para incrementar las actividades productivas y
eliminar los hbitos que conlleven a las conductas inapropiadas de la paciente.
VI. TIEMPO DE EJECUSION:
El plan psicoteraputico, tendr una duracin de seis meses aproximadamente, con
dos sesiones semanales, de una hora cada sesin, cuyas terapias se aplicaran en
forma paralela en el consultorio psicolgico.
V.

OBJETIVOS ALCANZADOS:
Se ha logrado disminuir la tensin emocional y los estados depresivos que
atravesaba la paciente, (esto en coordinaron con un mdico especialista)
A travs de la terapia racional emotiva efectuada, se consigui que adquiera
una actitud positiva respecto la situaron conyugal que presentaba, se logr
mejorar el nivel de autoestima.
Se logr disminuir las actitudes e ideas pesimistas acerca de su futuro
reforzando los lazos afectivos que la unen con sus hijos, a travs de la
terapia familiar.
Se logr cambiar las de suicidio tomando una actitud favorable y positiva de
la vida
No se ha logrado entrevistar al esposo, por resistencia a acudir a consultorio.

Arequipa, de .. del 20

---------------------------------------------FIRMA