RS Agung - Jakarta

Hal

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

RM
Barcode

Nama

Tanggal lahir :
No.RM
:

ASESMEN MEDIS

Ruang Rawat :
Tanggal Asesmen :
1. DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat
Reaksi
1.
2.
3.
4.
2. ANAMNESIS (AUTO / ALLO)
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(termasuk keluhan data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)

obat yang dibawa dari rumah ( obat resep, obat bebas, herbal, tcm, kontrasepsi ):
1.

4.

2.

5.

3.

6.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

(penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan) :
DM
HIPERTENSI
EPILEPSI
ASHMA
TBC
ALERGI
JIWA
LAIN-LAIN SEBUTKAN

Pukul :
Tanggal / Tahun
STIKER
ALERGI

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN

(termasuk riwayat perkawinan, persalinan, pedigree keluarga pasien)

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

-

Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernapasan

:
:
:
:
:

mmHg
/menit
C
kali

Keadaan Umum
Keadaan gizi
Tinggi badan
Berat badan

: Baik/sedang/buruk
: Baik/sedang/kurang/buruk
:
CM
:
KG

4. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

1. Kepala
a. Mata
b. Hidung
c.

Telinga

d. Mulut

2. Leher

4. Abdomen :
:

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

3. Thorax
a. Jantung
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

5. Genitalia

6. Ekstremitas

7. Kulit

8. Status Neurologikus :
b. Paru-paru
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

RS Agung - Jakarta

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

RM
Barcode

ASESMEN MEDIS

Nama
:
Tanggal lahir :
No.RM
:
Ruang Rawat
:
Tanggal asesmen :

Pukul :

5. DAFTAR MASALAH :

(dapat berupa diagnosis, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep bio-pisiko sosial)
1.
2.
3.
4.
5.
6. ANALISIS MASALAH :

(Merupakan alasan memilih diagnosis berdasarkan gejala dan masalah penting dan pembahasan diagnosis
banding/diagnosis diferensial gejala atau kelainan yang dikeluarkan lagi dari diagnosis perlu diberi landasan
penyebabnya).

7. RENCANA ASUHAN MEDIS :

(dapat berupa pengobatan, tindakan, pemeriksaan penunjang, edukasi)

8. KESIMPULAN UMUM

(mencerminkan pendekatan-pendekatan holistic dan merupakan panduan dari ringkasan rencana

pemeriksaan bertahap dan pengelolaan jangka panjang termasuk discharge planning dan kebutuhan
edukasi)

9. TAKSIRAN LAMA PERAWATAN :

10. PROGNOSIS :

1. Vitam

- 2. Fungsionam

DPJP

( ................................................)
Tanda tangan dan nama terang dokter

DOKTER YANG MERAWAT

( ................................................)
Tanda tangan dan nama terang dokter