Mapa de Riesgo Ese Hsjm-Actualizado Version Finall

MAPA DE RIESGO E.S.E.
HOSPITAL
SAN
JERONIMO DE MONTERIA
SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD
2016
CONTENIDO
MAPA DE RIESGOS E.S.E. HOSPITAL SAN JERONIMO............................................................................................................... 5
SEGUIMIENTO Y RETROALIMENTACION DEL MAPA DE RIESGOS.............................................................................................. 5
MAPA DE RIESGO REA ADMINISTRTIVA................................................................................................................................. 8
1.1
GERENCIA...................................................................................................................................................................... 9
1.2
SUBDIRECCIN ADMINISTRATIVA.
11
1.3
SUBDIRECCIN CIENTFICA
18
1.4
SUBDIRECCIN OPERATIVA.
20
1.5
SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD.

21
1.6 CARTERA
...........................................................................................................................................................................................
23
1.7 SUMINISTRO
...........................................................................................................................................................................................
24
1.8 LAVANDERIA
...........................................................................................................................................................................................
27
1.9 MERCADEO
...........................................................................................................................................................................................
29
1.10 CONTROL INTERNO
...........................................................................................................................................................................................
30
1.11 PLANEACION
...........................................................................................................................................................................................
32
1.12 OFICINA JURIDICA
...........................................................................................................................................................................................
33
1.13 ARCHIVO
...........................................................................................................................................................................................
35
1.14 CONTABILIDAD Y COSTOS
...........................................................................................................................................................................................
37
1.15 PRESUPUESTO
...........................................................................................................................................................................................
40
1.16 TALENTO HUMANO
...........................................................................................................................................................................................
40
MAPA DE RIESGOS 2016 actualizado
ESE HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA
1.17 ACTIVOS FIJOS

...........................................................................................................................................................................................
43
1.18 INGENIERIA HOSPITALARIA
...........................................................................................................................................................................................
48
1.19 TRABAJO SOCIAL
...........................................................................................................................................................................................
50
1.20 NUTRICIN Y DIETTICA
...........................................................................................................................................................................................
51
1.21 ATENCION AL USUARIO
...........................................................................................................................................................................................
53
1.22 SISTEMAS
...........................................................................................................................................................................................
55
1.23 GESTIN AMBIENTAL
...........................................................................................................................................................................................
56
1.24 SISTEMAS DE INFORMACIN
...........................................................................................................................................................................................
57
1.25 TESORERIA
...........................................................................................................................................................................................
59
1.26 CONTROL INTERNO CONTABLE
...........................................................................................................................................................................................
61
1.27 CONTROL INTERNO DISCIPLINARIO
...........................................................................................................................................................................................
61
MAPA DE RIESGO REA ASISTENCIAL
..............................................................................................................................................................................................
63
2.1 URGENCIAS PEDIATRICAS
...........................................................................................................................................................................................
64
2.2 PATOLOGIA
...........................................................................................................................................................................................
67
2.3 CIRUGA
...........................................................................................................................................................................................
68
2.4 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
...........................................................................................................................................................................................
70
2.5 IMGENES DIAGNOSTICAS
...........................................................................................................................................................................................
74
2.6 AUDITORIA MEDICA
...........................................................................................................................................................................................
77
2.7 URGENCIAS ADULTO
...........................................................................................................................................................................................
78
2.8 BANCO DE SANGRE
...........................................................................................................................................................................................
81
2.9 LABORATORIO CLINICO
...........................................................................................................................................................................................
83
2.10 HOSPITALIZACION
...........................................................................................................................................................................................
85
2.11 SALA DE PARTOS
...........................................................................................................................................................................................
88
2.12 ADMISIONES
...........................................................................................................................................................................................
89
2.13 CONSULTA EXTERNA
...........................................................................................................................................................................................
91
2.14 FARMACIA
...........................................................................................................................................................................................
93
2.15 CLINICA DE HERIDAS
...........................................................................................................................................................................................
96

MAPA DE RIESGOS E.S.E. HOSPITAL SAN JERONIMO

La oficina de calidad a travs de cada una de las reas, mediante el ejercicio sistemtico, identific los
principales riesgos de la Empresa y a partir de esta informacin, se calific cualitativamente el nivel del riesgo y
se definieron algunas estrategias a seguir para garantizar el cumplimiento de la misin, objetivos y metas
institucionales.
SEGUIMIENTO Y RETROALIMENTACION DEL MAPA DE RIESGOS

Como quiera que pocos riesgos permanecen estticos y nunca dejan de representar una amenaza para el
Hospital, el seguimiento es esencial para evidenciar todas aquellas situaciones o factores que puedan estar
influyendo en la aplicacin de las acciones preventivas y verificar la efectividad del plan de tratamiento de los
riesgos, el sistema de administracin y las estrategias implementadas para asegurar que estn siendo
efectivas.
Control Interno y Calidad, en coordinacin con los directos responsables de las reas, realizar el seguimiento,
con base en el cronograma y los indicadores de gestin diseados para tal fin, esto permitir conocer como ha
sido el comportamiento, los nuevos riesgos que hayan aparecido y aplicar correctivos y ajustes necesarios para
asegurar

el efectivo manejo del riesgo; asimismo, dentro de su funcin asesora comunicar a las respectivas reas y a la
Gerencia, los hallazgos y sugerencias para la prevencin y tratamiento de los riesgos detectados.
Con todo lo anterior se espera generar un ambiente de autocontrol, compromiso y pertenencia institucional,
que permita el mejoramiento en el logro de los objetivos.

MAPA DE RIESGOS 2016

actualizado
ESE HOSPITAL SAN JERONIMO DE

MONTERIA
MAPA DE
RIESGO
REA
ADMINISTRTI
VA
1.1 GERENCIA
DESCRIPCION
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
DEL RIESGO
No cumplimiento del
plan
de
gestin
presentado.
NIVEL
DEL
RIESGO
CONSECUENCIAS
gerencia
no
La
cumplecon
los
objetivos y estrategias Destitucin del cargo
planteadas
para
Sanciones por parte de
desarrollar el plan de
organismos de control
gestin.
logro
No
propuestas.
No
articular
el Las
diferentes reas Centralizacin
de
la
empresa
trabajo que realizan
informacin
trabajan de
manera
los diferentes niveles
Retrasos
de la Organizacin
independiente.
de
RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR
del comit
Ejecucin
tcnico administrativo.
por
los
Permanente
mensual
N
comits
institucionales
realizadas
/
N de comits
desarrollados
en el mes.
Comits
Rendicin
de
ALTO informes por reas.

los
Gerencia
realizadas
/
N
de
actividades
planteadas en
el plan
de
gestin.
institucionales
la
en
N actividades
ALTO
metas
de
CONTROLES
Gerencia
procesos
No
rendicin
de No presentar informes
informes
a
junta de gestin a la junta
directiva
directiva de la ESE
Incumplimiento
de
las
leyes
y
reglamentos
que
rigen las Empresas
Sociales del Estado
Sanciones
Revisin
peridica de las actas

organismos de control.
MEDIO
No toma de decisiones
que
fortalezcan
la
gestin
de
la
administracin.
cumplir con las

de
Sanciones
normas
y
leyes
aplicables
a
las
empresas sociales del Disminucin
o
no
estado
creando
contratacin con
las
inconvenientes
de
EPS
orden legal
No
Gerencia
mensual
ALTO
de
presentados
Revisin
peridica
de
normatividad vigente
Numero
informes
la
Gerencia
Junta directiva
mensual
N
de leyes
que rigen las
ESE /
N
de
incumplimiento
de normas
y
reglas de
las
ESE.
No velar
por
la
utilizacin eficiente de No ejercer control
los recursos humanos,
sobre
tcnicos y financieros vigilancia
recursos de la ESE
de la empresa
ni
los
Sanciones
Falta de adopcin de
ESE
puede
las nuevas
La
Desactualizacin
condiciones
demostrar atraso ante procesos
empresariales
Atraso general de
las
nuevas
establecidas en el
ESE
condiciones
del Trastornos
marco del Sistema
en
entorno del
Sistema
General de
atencin de usuarios
Seguridad Social en de Seguridad Social
Salud
de
Revisin peridica de las

MEDIO
inversiones y
recursos
de la empresa
Numero
Gerencia
diario
sanciones
realizadas
de
la
Revisin
MEDIO
peridica
la
de la normatividad
en salud
Gerencia
mensual
Calidad
Nmero
sanciones
de
Nmero
sanciones
de
Numero
de
servicios
cerrados
nmero
sanciones
y
de
Malversacin del
recurso financiero de
la ESE
crticas
Condiciones
de
la
situacin
financiera de la ESE Sanciones
de
por
utilizacin
indebida de recursos
financiero
garanta
Falta de garanta para No existe
el establecimiento del
para
implementacin
Cierre de servicios
sistema de
del
sistema
de
acreditacin
acreditacin
hospitalaria
hospitalaria
ALTO
MEDIO
peridica
de las inversiones y
Gerencia
recursos
de
la
empresa
Revisin
de
Elaboracin
planes y
acorde
recursos
proyectos Gerencia
con
los
mensual
Calidad
No eestablecer el
para
el
sistema de referencia
Problemas
y Contra referencia de Fallas en el sistema traslado de

pacientes
Comunicacin
Coordinador de
pacientes y no
de referencia y contra
contra
referidos
a MEDIO
constante
con
el
traslado
referencia del hospital.
instituciones
de mayor
CRUE
contribuir a la
complejidad
organizacin de la red
de servicios.
Fallas en el sistema
de Informacin incoherente
los
Sistema
Actualizacin de
de informacin en
Perdida de informacin
informacin ineficiente Dificultad
diferentes mdulos del Sistemas
salud, segn las
para la toma ALTO
para
las
necesidades
software instalado
de
decisiones
normas tcnicas que
Gerencia
requeridas interna y
gerenciales basados en
expida el Ministerio de externamente
informacin inexacta
Salud,
diario
semanal
Nmero
de
pacientes
regulado
No.
De pacientes
totales
N de mdulos
Mientras dure la actualizados/
actualizacin N de mdulos
a actualizar
No cumplir con las

normas de
administracin de
personal
que rigen para las
Administracin
ineficiente
de
personal, que generan
ascensos y asignacin
de
funciones
no
establecidas en
las
normas y leyes
diferentes categoras
de empleos, en
Sistema General de
seguridad Social en
Salud
Mal diagnstico de la El diagnstico de
situacin de salud del

rea de influencia de
la
ESE
no
corresponde con
la
realidad actual.
situacin de salud del

rea de influencia de
la empresa,
Incumplimiento de la
la
No
aplicacin de
normatividad
leyes que regulan a

las empresas sociales
del estado
establecida para
empresas sociales del
estado
la
Ascensos
permitidos por
ley
Contratacin
irregular
personal
no
la
del
ALTO
Aplicar estatutos de
contratacin
Permanente
Gerencia
N actividades
realizadas/ N
de actividades
planeadas
Distribucin
irregular
de
la
planta de personal
Identificacin
incorrecta
de
necesidades de la MEDIO
ESE
de
Modelo
atencin deficiente
parte de los
las
de control
por
Sanciones
entes
MEDIO
Mala reputacin de
la ESE
diagnostico
actualizado
y
Gerencia
correcto del rea de
influencia de la ESE
Realizar
a gestin
Controles
realizada
por
la
Junta Directiva
gerencia por
parte
de la junta directiva
Semestral
N actividades
realizadas/ N
de actividades
planeadas
Permanente
1.2 SUBDIRECCIN ADMINISTRATIVA.

FACTOR DE RIESGO
Manejo del fondo de

Caja Menor.
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
recursos
Los
destinados al fondo
de
caja
menor, Adulteracin de facturas
pueden ser utilizados
y documentos soportes.
para otros fines, el
Auto prstamos
no llevar al da los
Prstamos a terceros.
registros
correspondientes en
el
libro
de
Enmendaduras en el
contabilidad y la no
libro de contabilidad.
exigencia
de
los
soportes
para
su
legalizacin
NIVEL
DEL
RIESGO
CONTROLES
Realizacin
frecuente de arqueos de
caja.
Revisin
de
facturas,
documentos
ALTO soportes y confrontacin
con el respectivo libro de
contabilidad.
Exigir
oportunamente
soportes
para

MONTERIA
los
la
Nmero
de
arqueos
realizados
Subgerencia
Administrativa
Control Interno
Permanente
Vs.
Nmero
de
arqueos
programado
s
en
el
semestre.
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
determinan
un
manejo inadecuado
de este fondo.
Subjetividad
contratacin.
en
Influencia en
de cuentas.
el pago
Acceso
vendedores
ambulantes.
de
Diluye la responsabilidad
del
contratista.
contratos
en
la
Incumplimiento
sin el lleno
de
entrega de trabajos.
requisitos,
sin
justificacin y con
Mayores costos
propsitos
de
de
Contratacin
cumplir
personas sin el perfil
compromisos
requerido.
personales
o
polticos.
de actas
de
Efectuar
Intervenir
para
agilizar
la
cancelacin
de
cuentas, sin tener
presente el orden
de llegada al rea
de
Recursos
Econmicos.
ingreso
de
Fcil
vendedores
ambulantes a las
diferentes
dependencias
del
hospital, sin que se
ejerza
vigilancia
control
en
autorizacin
de
los
gastos por parte de la
subgerencia
administrativa.
Firma
CONTROLES
legalizacin de cuentas.
Previa
NIVEL
DEL
RIESGO
las
recibo sin verificar

el
efectivo
cumplimiento
del trabajo.
de ddivas
Exigencia
por pronto pago.
de
Inconformismo
proveedores
y
contratistas
por
discriminacin.
de
la
Detrimento
imagen institucional.
de
Generacin
mercado
informal
al interior de
la
entidad.
Interrupcin de la
labor
por
desarrollada
los
peridica
Revisin
de la ejecucin
del
Subgerencia
contrato.
Administrativa
documentos
Exigir
Durante
Jurdica
requeridos segn el tipo
Control Interno vigencia
ALTO de contrato.
las
respectivas
cotizaciones
y exigir las plizas de
garanta pertinentes.
Solicitar
contrato.
Interventores
de contratos
Nmero
de
contratos
la revisados
del Vs. Nmero
de
contratos
suscritos, en
el semestre.
al
Dar cumplimiento
orden cronolgico de la
llegada de cuentas por
Subgerencia
pagar.
Llevar control
de
Administrativa.
ALTO registro diario de
las Recursos
cuentas por pagar.
Econmicos.
Priorizar el pago de
cuentas
indispensables
para el servicio.
Ejercer
mayor Gerencia
Permanente
de
pagadas
el mes.
control en las porteras del

hospital para no permitir el
Subgerencia
ingreso de vendedores
ALTO ambulantes a la institucin.
Coordinar
todos los jefes de rea la
cultura de
con
autocontrol y
Administrativa
Control Interno
los
Jefes de reas
Todos
Nmero
de
cuentas
registradas
Vs. Nmero
Permanente
cuentas
en
Ausencia de
vendedores
ambulantes
en
las
instalaciones
del Hospital.
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
porteras de acceso
a la entidad.
NIVEL
DEL
RIESGO
funcionarios.
Facilita para que el
CONTROLES
evitar la comercializacin
de bienes dentro de la
institucin.
mercadeo
lo
realicen
los
mismos
funcionarios,
olvidndose de sus
funciones.
Dar aplicabilidad
al Cdigo de tica y
Cartilla de Valores.
Fcil acceso de
personas extraas
con
fines
sospechosos.
Prdida
de
equipos, elementos
y pertenencias de
los funcionarios.
Expedir y exigir
a todos los funcionarios
su
identificacin
mediante el porte visible
de su respectivo carn.
El alto porcentaje de
funcionarios que no
portan el carn de la
institucin
hace
difcil
la
identificacin
total
Identificacin irregular
de funcionarios.
de quienes laboran
en la empresa.
El no cobro de factura
o pagar.
Ofrecimientos
ddivas para que el

funcionario anule o
extrave
facturas o
a
Acceso
dependencias
de
personal
no
autorizado, ajeno a
la institucin.
Personas extraas
pueden
suplantar
la identidad
de
funcionarios
y
realizar
acciones
con fines delictivos.
Detrimento
patrimonio
Hospital.
Apertura
de
del
de
Nmero total
Aplicar
los
Subgerencia
correctivos
pertinentes
Administrativa.
ALTO para
garantizar
la
identificacin
del
Todos
personal.
los
funcionarios.
Informar
oportunamente cualquier
caso sospechoso que se
presente
sobre
el
particular.
Ejecutar
cumplimiento
de
las
plizas de garanta para
que portan el
carn.
ALTO
Permanente
de
funcionarios
Vs. Nmero
de
funcionarios
Recursos
Econmicos
Revisora
Fiscal
Nmero
de
facturas
o
Permanente pagars
cancelados
Vs. Total de
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
FACTOR DE RIESGO
pagars.
NIVEL
DEL
RIESGO
procesos
disciplinarios.
Alteracin
en
la
informacin
contable.
CONTROLES
el personal de manejo.
Control Interno
registros
Llevar
Subgerencia
actualizados
de
las
Administrativa.
facturas
o
pagars
vigentes por cobrar.
facturas
cobrar.
por
Solicitar y revisar
informe peridico sobre
el estado de cartera.
Prdida del efectivo

recaudado.
el
transporte
En
tanto a nivel interno
como externo,
se
puede
presentar
robo del
efectivo
recaudado, en
las
diferentes cajas de
facturacin
del
hospital.
Se
afecta
el
patrimonio de la
empresa.
Traumatismos en
la integridad fsica
y emocional
del
funcionario.
Jineteo de Fondos
No registrar ni
consignar
oportunamente los
dineros recaudados.
de
procesos
disciplinarios.
Responsabilizar
al
funcionario
de
pagar dineros
de
su
propio
pecunio,
segn
resultados de
la
investigacin.
Apertura
Mantener vigente y
hacer efectiva la pliza
de manejo.
MEDIO
medidas
de
Dar
proteccin y seguridad al
funcionario
que
transporta
el
dinero
recaudado.
Seccin
de
Recursos
Econmicos
Administrativa
Registrar
y
consignar diariamente lo
recaudado.
Recursos
Econmicos
Utilizar la caja
MEDIO
fuerte
Posible
prdida
para
brindar Subgerencia
por robos.
seguridad.
Administrativa.
en el
Ejercer
de
Negligencia
cumplimiento
de
manera
oportuna
y
Registros
Permanente
Subgerencia
Cantidad de
dinero
recaudado
Vs. Cantidad
de
dinero
entregado.
desactualizados en
los
libros
de
contabilidad.
Diario
Valor dinero
recaudado
Vs.
Valor
dinero
consignado.
DESCRIPCION
POSIBLES
NIVEL
DEL
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
FACTOR DE RIESGO
CONTROLES
RIESGO
funciones.
patrimonio
empresa.
Posibles robos de
documentos que se
manejan en el rea,
como: cheques,
recibos de caja, etc.
Prdida de documentos
en el rea.
Detrimento
eficiente las
asignadas.
en
de
Denuncio
prdida de
documentos.
Apertura
proceso
investigativo.
Apertura
el
la
Influencia en el
de cuentas.
pago
de
moralidad
cumplimiento
deberes.
Detrimento de
Prdida
Ofrecimiento de
dinero para que se
agilice el proceso de
giro, de las cuentas.
Pago inoportuno
Servicios Pblicos.
de
dar
No
oportuno
a
las
rdenes de pago por
el
concepto
de
servicios
pblicos,
plizas, etc.
Falta de Seguridad.
trmite
Las pocas medidas de
seguridad permiten el
ingreso de personas a
las
dependencias
donde se
elaboran
de
indispensables
servicio.
de
Inconformismo
proveedores
y
contratistas.
corte
de
El
servicios pblicos a
la empresa.
Inconsistenci
de
documentos
en
el
trimestre.
giros
Recursos
Econmicos
cuentas
para
el
Estar atentos a
las
fechas
de
vencimiento e
informar
en caso de retardo de
cuentas.
de
dinero,
cheques,
recibos
de caja o pagars,
elementos
de
oficina, etc.
Permanente
a
presentadas
por
prdida
Total
de
cuentas
al pagar
por
vs.
de
De acuerdo
plan de pagosTotal
cuentas
establecido.
canceladas
en
el
trimestre.
MEDIO
intereses.
Realizar
segn plan previamente

establecido teniendo en
cuenta la edad de las
MEDIO cuentas por pagar.
la
Priorizar el pago
imagen
institucional.
Apertura
procesos
disciplinarios.
los
la
y
de
Pago de multas y/o
Guardar
documentos de
mayor
Recursos
por
valor nominal
en lugar
Econmicos
estos MEDIO seguro (Caja fuerte).
Subgerencia
Informar
Administrativa
de
oportunamente
a
la
administracin para que
se tomen los correctivos
pertinentes.
de
Procesos
disciplinarios.
funciones
pago
pblicos.
Total facturas
Recursos
Econmicos
Mensual
Priorizar los de
de
servicios
Restringir
el Recursos
acceso de funcionarios y
Econmicos
personal no autorizado,
Subgerencia
al rea
de
recursos
Administrativa
Prdida de
ALTO
canceladas
en el periodo
Vs. Total de
servicios
facturados.
Material
Permanente
documentos
perdidos
en
el trimestre.
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
FACTOR DE RIESGO
NIVEL
DEL
RIESGO
pagars, se manejan
cuentas,
cheques,
efectivo
y
dems
documentos
relacionados con
el
rea.
CONTROLES
econmicos.
Ubicar
la
oficina de cartera en un
lugar independiente
seguro.
Disponer
de
sitio diferente al de la
sede para guardar copias
de seguridad.
No tener precaucin al
elaborar los
giros,
presentando
valores
errados,
devolucin
de rdenes de pago y
duplicidad
enlas
labores.
Errores
en
la
elaboracin de giros.
Prdida de tiempo
y credibilidad de
los proveedores de
bienes y servicios
por atraso en sus
pagos.
Minuciosa
revisin,
documentos
soportes para el
giro
respectivo.
Generacin
de
problemas legales,
pago de intereses
MEDIO
Agilidad en
la
de mora,
multas,
evacuacin
de
sanciones, etc.
documentos por
pagar
con las rdenes de pago.
Reclamos
y
Recursos
Econmicos
Nmero de
cuentas
radicadas Vs.
Nmero de
cuentas
pagadas.
Permanente
presin
de
los
beneficiarios de los
pagos.
Incumplimiento en pago
de obligaciones
Incumplimiento
pa5gos.
Registros
Incumplimiento de
las
fechas
establecidas
por
en Norma, para
efectuar
pagos o presentar las
declaraciones
tributarias
Rete
fuente, IVA, e ICA.
No
realizar
Aplicacin de las
sanciones
previstas
en
estatuto
tributario,
que
implicara
intereses
y
moratorios
sancin.
contra
responsables
proceso.
Repetir
Suministrar
los
del
Conocer
y
aplicar la tabla de control
Recursos
que se presenta a la
Econmicos
DIAN, de acuerdo al
la Contabilidad
ALTO ltimo dgito de
Entidad.
Costos.
Ejercer
el Revisor Fiscal.
Declaracione
yMensual
Bimestral
s canceladas
Vs.
Declaracione
s causadas.
autocontrol para estar al

da en las fechas.
ALTO
Descargar
solo
Recursos
Permanente
Total
de
FACTOR DE RIESGO
desactualizados.
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
diligenciamiento
oportuno y
correcto
de los movimientos
que se efectan en
Bancos.
informacin errada
para la toma
de
decisiones.
Saldos en Bancos
no reales.
Conciliaciones
bancarias
extemporneas.
NIVEL
DEL
RIESGO
CONTROLES
los movimientos que

banco certifique.
Verificacin
el
Econmicos
cruce
de
informacin
mensual con los registros
de
contabilidad
vs.
Saldos del boletn diario
de caja y bancos.
inconsistenci
as corregidas
sobre
registros
peridicos.
Informes
extemporneos
en
Demora
elaboracin
presentacin
oportuna
de
informes
o
presentarlo a
entes
de
la
y
los
no
los
control
requeridos.
Recursos
tecnolgicos
inapropiados.
equipos
Los
sistemas as como
software utilizado
corresponden a
necesidades
requeridas
por
entidad.
de
el
no
las
la
se
decisiones
oportunas.
toman
No
Libro de bancos para

cada una de las cuentas
que maneja la entidad.
Notificar a las
diferentes dependencias
sobre la entrega de
informes
informacin oportuna.
Gerencia
Recursos
Nmero
de
Dotar
a
la
Econmicos.
informes
Oficina
de
equipos Oficina
de
Establecimiento
deDe acuerdo a lasolicitados
actualizados
de
Interno
sanciones
Control
programacin deVs.
Nmero
MEDIO sistemas.
Subgerencia
disciplinarias
y/o
los
rganos dede
informes
control.
pecuniarias
por
Mantener
presentados
Administrativa.
parte de los entes
informacin actualizada
en la fecha
de control.
a travs de internet.
de
programada.
Oficina
Sistemas.
de
Apertura
procesos
disciplinarios a los
responsables.
datos
Adquisicin
de
Los
Recursos
obtenidos en
el
Software Office 98
proceso
no son
Adquisicin
de
Econmicos
Total
de
confiables.
De
acuerdo al
memorias de Equipos
inconsistenci
Subgerencia
Plan
de
Fallas
en
la
digitacin
ALTO
Establecer Plan
Administrativa Mantenimiento
yas corregidas
definido
de Recursos
adquisicin
desobre
registros
Prdida
de
Mantenimiento
de
equipos.
Fsicos.
peridicos.
informacin,
Equipos
procesos lentos.
Consecucin de
Sistemas.
de
Reporte
Resultan
no confiables.
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
informes
extemporneos
poco confiables.
No aseguramiento de
los bienes.
NIVEL
DEL
RIESGO
compaas
aseguradoras
debidamente
reconocidas.
la
reserva de las claves de

acceso.
Sobrecostos
Detrimento
patrimonio
institucional.
Antivirus.
Mantener
por
compra de equipos
no acordes con los
requerimientos.
de
Prdida
elementos
o
equipos.
de la
Que los bienes
entidad
no
se
encuentren
debidamente
amparados
con
plizas expedidas por
CONTROLES
Asegurar
todos
los bienes de la entidad.
del
ALTO
de
investigaciones,
para
establecer
responsables.
Apertura
Tener
presente
las
fechas
de
vencimiento
de
las
plizas, para
efectuar
oportunamente
su
renovacin.
Subgerencia
Administrativa.
Anual
Recursos
Fsicos
Nmero de
bienes de la
empresa Vs.
Nmero de
bienes
amparados
con plizas.
1.3 SUBDIRECCIN
CIENTFICA
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
No seguimiento a los
contratos con
las
diferentes empresas a
cargo
de
los
responsables de los
procesos misionales o
asistenciales de
la
ESE.
NIVEL
DEL
RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Incumplimiento
horarios
labrales
metas establecidas
los contratos.
de
y
en
de
seguimiento a
los
contratistas a cargo
de la ejecucin
de Incumplimiento
de
los
procesos
polticas de seleccin de
ALTO
asistenciales de la
personal
y
ESE y as el no
capacitaciones
del
cumplimiento de las
mismo que garanticen
clausulas
una
ejecucin
de
contractuales.
protocolos de atencin.
contar
con el
No
nmero de
personal
Falta
CONTROLES
comits de
seguimiento
a
contratos de forma
peridica(bimensual)
Convocar
Implementar sanciones
Subdireccin
a aquellas sociedades
cientfica.
cientficas, bolsas de
suministro de personal Interventores

que incumplan con
de
protocolos de atencin
contratos
asi como las metas
planteadas
en
el
contrato.
Bimensual
los
Nmerode
reuniones
programadas
Vs.
Nmero
de reuniones
realizadas.
DESCRIPCION
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
DEL RIESGO
CONTROLES
NIVEL
DEL
RIESGO
requerido para brindar

servicios con calidad.
Falta de integracin
entre
las
universidades
e
instituciones
de
de
Desconocimiento
las polticas interna s
de la ESE, modelo
de
atencin
y
portafolio
de
servicios.
Falta de compromiso
y
responsabilidad
por
las
tareas
asignadas.
educacin no formal
con
que
realizan
practicas
educativas
en la ESE (convenios
docencia de servicios)
de
Exceso
con los
diferentes
estudiantes
y
procesos internos de
practicantes en los
la institucin.
diferentes servicios,
violentando
el
derecho
a
la
privacidad.
en los
Se observan
servicios
grupos
numerosos
de
estudiantes de diferentes
universidades e institutos
lo
cual
crea
inconformidad
e
insatisfaccin
en
los
usuarios.
calidad
produccin.
de
No ejercer vigilancia
al comportamiento y
desviaciones
de
los
indicadores
de
calidad y produccin
de la ESE
Desconocimiento
del comportamiento
de
las
metas
propuestas
por
servicios.
El no diseo de ALTO
planes
Nmero
anexo
tcnicos de las reas

a
desarrollar
semestre y desarrollar
un cronograma general
de prcticas para evitar
congestin
en
los
servicios, el cual debe
ser
aprobado
por
subdireccin cientfica.
Sancionar
aquellas
universidades
e
institutos
que
incumplan
con
las
clusulas
de
los
convenios.
Convenios con plizas de
Falta de seguimiento
al comportamiento de
los indicadores
de
Solicitar
cumplimientos
Vencidas MEDIO
y sin soportes de anexo
tcnico.
Universidades e institutos
que ingresan estudiantes
a los diferentes servicios
sin informe previo
o
cronograma
previo
diseado y aprobado por
subdireccin cientfica.
reuniones
Realizar
peridicas
con
las
diferentes
universidades
e
institutos de educacin
no formal recordando y
evaluando
los
requisitos
mnimos
para el cumplimiento
de
los
convenios
docencia de servicios.
por
Subdireccin
Cientfica
Trimestral
peridica
de los indicadores de
calidad y produccin.
de
reuniones
programadas
Vs. Nmero
de reuniones
realizadas.
Evaluacin
Realizar seguimiento a
de
mejoramiento
que
apunten a minimizar
las
metas
de
produccin
actualizado
planes
mejoramiento
Nmero
de
reuniones
Subdireccin
cientfica
Estadstica
de
Trimestral
programadas
Vs. Nmero
de reuniones
realizadas.
MONTERIA
DESCRIPCION
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
DEL RIESGO
CONTROLES
NIVEL
DEL
RIESGO
establecidas.
El no seguimiento
de
planes
de
mejoramiento
que
apunten a cumplir
las
metas
de
produccin y calidad
1.4 SUBDIRECCIN OPERATIVA.
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
de
Falta de direccin del Falta
direccionamiento
en
proceso
de
el seguimiento a las
interventora
,
auditoria
e
auditora de cuentas,
Interventora
de
facturacin y cartera
cuentas en la ESE.
enva
la
Se
facturacin,
se
Falta de cobro a las
radica y no se hace
eps de facturas
Demora
respuestas
glosas
en
a
seguimiento para
cobro.
la
las
el
en
Aumento
nmero de glosas
en
Retrasos
auditorias
cuentas
el
CONTROLES
las MEDIO
en el
Retraso
de las cuentas
pago MEDIO
Baja la facturacin
patrimonial
Seatrasan
procesos
Litigios con las eps-s
seguimiento
para
en las
facturas
y
el
cumplimiento oportuno
Subdirector
Operativo
Diario
Hacer un plan de cobro
agresivo
eps-s
detrimento ALTO
auditores
inconsistencias
posible
Hacer
los
detectar
de
en
las
Falta de liderazgo en Desorden
funciones de cada
la toma de decisiones
cual.
Desactualizacin
de
de facturas
Cobro
la cartera
con las
inexistentes
diferentes eps-s.
NIVEL
DEL
RIESGO
a todos las Subdirector
objeciones
para
respuestas rpidas
funciones
dar Subdirector
constantemente
depurada la
Mantener
MEDIO
cartera

Mensual
Diario
Operativo
cobro
de
facturas
Porcentaje de
respuesta de
oportunament
e
Asignacin de
funciones
Operativo
Subdirector
de
glosas
Operativo
delegar Subdirector
Numero
eps-s
visitadas para
Operativo
estar pendiente de las
los MEDIO Asignar
Mensual
Mensual
oportunas
Porcentaje de
facturas
depuradas
1.5 SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD.

DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
FACTOR DE RIESGO
Incumplimiento en
auditorias
las
realizacin
de
No
Sanciones disciplinarias
auditoras de calidad
No detectar falencias en BAJO
por parte del equipo
los procesos de la ESE
de calidad
acciones correctivas
a las oportunidades
de mejora
detectadas en las
auditorias.
mejoramiento
Desconocimiento
la normatividad
aplicacin de la
normatividad
relacionada con la
prestacin
de
servicios de salud.
No
de
Sanciones de rganos Sanciones derivadas

del
incumplimiento
de control
de
misin de la entidad
Insatisfaccin del
aplicable.
la normatividad
de
Incumplimiento
los
procesos
misionales
apoyo en la ESE.
Insatisfaccin,
constante
Hacer
de
BAJO
Auditor
de
DIARIO
calidad
de
de
documentos y registros Gestin
constantemente
calidad
Revisin
e MEDIO
la
de
MENSUAL
Sanciones
lograr
No
objetivos y
planteadas
de mensual
seguimiento
de los
Actualizacin
entes de control
constante
de
las
encaminar los MEDIO

normas
No
procesos
correctamente.
Prdida econmica
Revisin constante de
la norma
MEDIO
de la entidad
Gestin
calidad
constante
Informacin
incorrecta
incoherente
ESE.
Revisin y seguimiento
Falta de seguimiento
a las acciones
correctivas
Duplicidad
en
los Trabajos
documentos y registros
innecesarios
CONTROLES
No aplicar las
Falta de Acciones de
NIVEL
DEL
RIESGO
los
Capacitacin constante
metas MEDIO
por
Gestin
de
Gestin
de
calidad- jurdica
recursos
Auditorias
de calidad
de MENSUAL
de acciones
de
seguimiento
diario
Relacin
de
documentos y
registros por
reas
Relacin
de
leyes
aplicadas
y
actualizadas
Porcentaje de
calidad-
el
rea y la ESE.
y glosas MEDIO
Problemas
Jurdica
Gestin
calidad
Numero
de
auditoras
realizadas
mensualment
e
Porcentajes
Humanos
Auditor
MENSUAL
Leyes
actualizadas
Numero
MENSUAL
de DIARIO
de
capacitacione
s mensuales
Porcentajes
FACTOR DE RIESGO
usuario
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
quejas y
reclamos
realizados por
los
usuarios debido
a
fallas
en
el
cumplimiento
del
modelo de atencin
Falta de aplicacin
de mecanismos de
mejora al interior de
los procesos
Falta de efectividad
de los procesos
institucionales
proceso
con las
No cumplir
metas y objetivos
propuestos
Deterioro de la salud
CONTROLES
Retiro
desarrollados por la
entidad
con las EPS.

de contrato
con algunas EPS.
NIVEL
DEL
RIESGO
ALTO
Insatisfaccin de los
usuarios externos e
internos por mala
atencin medico
asistencial
No contratar con las
Baja la facturacin
eps-s
Retiro
de
usuarios
Mala imagen
Ocurrencia de
eventos adversos
y
actualizacin constante
de
los
procesos
protocolos
y
Revisin
Coordinador de
MENSUAL
Calidad
Deterioro de la salud
los MEDIO
ALTO
los
de
Auditor
calidad
ALTO
de
DIARIO
Seguimiento
acompaamiento en la
atencin en salud
Capacitacin constante
Sensibilizacin
Demandas judiciales
Reingresos
Estancias
prolongadas
Auditorias constante
Seguimiento
planes
mejoramiento
Porcentaje de
procesos
protocolos y
procedimiento
revisados
y
actualizados
Reingresos
de los pacientes
la
Estancias
No Contar con un
Programa de
Vigilancia y
Prevencin de
Eventos Adversos
de auditoras
realizadas y
numero
de
seguimiento a
las acciones
de
mejoramiento
prolongadas
Procesos obsoletos
constantes
Calidad
procedimientos
de los pacientes
diarias
Seguimiento al modelo
de
atencin de
institucin
No Contribuir a
mejorar la
competencia y
excelencia tcnica en
la atencin de salud
Auditor
de
calidad
y
coordinador de
calidad
DIARIO
constante
Hacer
diario
a
adversos y
acciones
pertinentes

seguimiento
eventos
tomar las
correctivas
Referente
de
seguridad
del
paciente
Comit
de
seguridad
del
paciente
Coordinacin
de calidad
Nmero
de
auditoras
realizadas y
porcentaje de
seguimiento
de los planes
de
mejoramiento
Porcentaje de
sensibilizacin
y capacitacin
al
personal
mdico
asistencial
Numero
DIARIO
eventos
adversos
reportados
analizados
de
1.6CARTERA
FACTOR DE
RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
Objecin de
inadecuadas
glosas
y
aceptacin de glosas
en
forma
extempornea
Recepcin
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Cartera no depurada
oportunamente
NIVEL DEL
RIESGO
ALTO
sistema el total de las

objeciones
o
devoluciones
de
cuentas de todos los
clientes
Aplicacin
inoportuna
pagos
No se registran en el
de
los
En el momento que
se recibe un pago de
un cliente , este no
informa la
relacin
Registra en el
sistema de
informacin el 100%
de las objeciones o
devoluciones
Respuesta
oportuna de
objeciones o
devoluciones a fin de
evitar la prescripcin
de las mismas.
Prdida de control
de los tiempos de
respuesta.
Cartera sin depurar,
ALTO
Dilacin en el pago
de las cuentas.
Posible
requerimiento o
sancin por partes
de los entes de
control , por el no
cumplimiento de la
norma o por un
posible detrimento
patrimonial.
Cartera no
Inexactitud en la
INDICADOR
Subdireccin
administrativa
Asesor
jurdico de
Permanente
cartera
Contratista a
cargo del
proceso
%
de
devolucin de
rechazo
por
extemporanei
dad
Prdida del control
depurada.
seguimiento al
Dilacin en pago de
con la consiguiente
inconsistencia en el
balance sobre el
estado real de la
cartera.
Hacer estricto
RESPONSABLES CRONOGRAMA
periodo transcurrido
entre la fecha de
radicacin y la
fecha de objecin
sobre el estado de
cada factura.
Registro incompleto
de objeciones
o
devoluciones
la cuenta
CONTROLES
ALTO
Insistir ante las EPS
para que reporten

la relacin de pagos
de forma inmediata.
Subdireccin
administrativa
Asesor
jurdico de
Permanente
cartera
Contratista a
cargo
del
proceso
Subdireccin
administrativa
Permanente
Asesor
jurdico de
de
respuesta
oportuna
de
las objeciones
o
devoluciones.
Aplicacin del
100% de los
pagos dentro
del mismo
FACTOR DE
RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
defacturas
que
cancelo
, lo
que
impide que se
le
pueda dar aplicacin
al mismo
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL DEL
RIESGO
edad de la cartera.
CONTROLES
Posibles
requerimientos o
sanciones por parte
de los entes de
control, por la
inexactitud de la
informacin.
Mantener depurada
cartera
Contratista
INDICADOR
periodo.
a
del
la cartera a fin de
aplicar los pagos a
la cartera mas
antigua, como lo
establece la norma,
en caso de que el
pagador se niegue
a presentar la
relacin de lo
cancelado.
cargo
proceso
CONTROLES
RESPONSABLES
1.7SUMINISTRO
DESCRIPCION
FACTOR DE RIESGO
DEL RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
Stock de materiales
No envo de pedidos
No hay un inventario
No
pedidos.
a suministros
Verificar el Stock
de materiales de
manera constante.
serealiza
No se compra los
materiales.
Medio
INDICADOR
AMA
actualizado.
No verificacin de
CRONOGR
Registro diario
materiales
faltantes
existentes
de
y
Nmero
Jefe de cada rea,
jefe de suministros.
Diario
de
registros
realizados/
Total
nmero
de
das
mes.
del
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Mala calidad en la
prestacin
del
servicio,
por
la
ausencia
de
materiales.
No
solicitud
Compra
materiales.
de
de
existe
autorizacin
de
la compra
de
materiales
No
CONTROLES
NIVEL
DEL
RIESGO
hay materiales
para
prestar
el
servicio
Alto
calidad en la
prestacin de
los
servicios de salud
Mala
Insuficiencia
presupuesto
de
Los recursos con los
que se
cuenta no
son suficientes para
la
compra
de
materiales
CRONOGR
de los
materiales con los
que se cuenta
Inventarios
Notificacin
del
inventario
responsable
compras
Jefe de suministros
al
de
con los
recursos
necesarios para la
adquisicin de los
materiales.
Subdirector
los
administrativo
Racionalizar
recursos
financiero
las
Priorizar
necesidades
Medio
calidad en la
prestacin
del
servicio
Mala
Nmero
de
materiales con
los que
se
Mensual cuenta.
/Nmero
de
materiales que
se necesita
Contar
yDiario
Falta de soporte para

legalizar las cuentas
No se cuenta con los
soportes
para
respaldar
las
cuentas existentes
Falta de conocimiento
del manual interno de
contratacin
Fallas en el plan de
compras
manejo de
Mal
recursos
disponibles.
los
Alto
Problemas legales
No se ajustan en el
98% al
compras
plan
de
existente
Solicitar soportes
cada vez que se realice
compras.
Subdirector
Escanear o sacar
administrativo
copia de cada uno de los
financiero
soportes y guardar en
archivo.
Problemas al interior
de la
organizacin
por
el
desconocimiento
que se tiene frete al
manual interno
de
contratacin
Acciones
en la
ejecucin
del plan
de
compras,
e
Limitaciones
Alto
Verificacin al plan
de
existente
compra
Presupuesto
con el que se
cuenta
/Presupuesto
que
se
necesita.
Nmero
yMensual
Coordinador
Planeacin
Gerencia
Subdireccin
de
soportes
existentes
/
Total
de
Soportes que
deben haber.
Total
Capacitaciones
que tengan como

tema principal el
Manual Interno de
Contratacin
inadecuadas
por Medio
parte del personal
INDICADOR
AMA
No
No se da la compra
de materiales
se presta
el
No
servicio por falta de
materiales
RESPONSABLES
de
capacitaciones
realizadas/
Mensual
Total
de
capacitaciones
programadas
Necesidades
Mensual existentes/Com
pras realizadas
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
en el Hospital
POSIBLES
CONSECUENCIAS
inconsistencias con
dicho plan
Lanoatencin
oportuna
de
medicamentos hacia
los pacientes
Inconformismo por
parte del personal
mdico
y
asistenciales
Demora de envos
de los materiales
requeridos
Demora en el
suministro de bienes y
servicios
tardanza
de
La
suministrar
los
bienes y servicios
errores
y
omisiones
en
verificacin
del
inventario fsico en
farmacia y almacn
del Hospital
Los
Errores y omisiones
en el inventario fsico
sobrantes
inconsistencias en el
inventario fsico
Perdida o hurto de
bienes devolutivos
Errores u omisiones
parte del
servidor publico la
perdida de un bien
del Hospital
Omitir por
La
no
adecuada
Alto
inventario
Responsabilidad
fiscal
norma de control interno
no
Inventario
confiable
Las
Alto
inconsistenciasAlto
Inspeccin
verificacin
inventarios
Alto
Desactualizacin del
Verificacin
existencias en
inventario
conforme a
requerido por
proceso
o
e
INDICADOR
Administrativa
Presupuesto
Suministro
Almacn
La falta de recursos
Faltantes
CRONOGR
AMA
comprar si suplir las

necesidades
oportunamente para
el desarrollo eficaz
de los procesos
reclamos
Quejas y
por parte de
los
funcionarios
o
responsables
de
proceso
RESPONSABLES
Las necesidades de
CONTROLES
NIVEL
DEL
RIESGO
de
el
lo
el
y
de
Suministro
Almacn
Suministro
Almacn
Farmacia
Qumico
Pedidos
realizados/Opo
Mensual
rtunidad
proveedores
Trimestral
Sobrantes/Falt
antes
Informar
inmediatamente
cualquier
perdida
de
bien
del
Hospital
a
la
administracin
y
coordinar con las
autoridades
la
investigacin
respectiva
y
Inspeccin
Suministro
Almacn
Farmacia
Suministro
Mensual
Inventario/Falta
ntes
Mensual Comprobante
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
POSIBLES
NIVEL
DEL
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
RIESGO
en la transcripcin al
kardex de almacn y
farmacia
transcripcin
del
kardex de almacn y
farmacia por
parte
del
funcionario
responsable
no
oportuna
La
Omisin de bienes
clasificacin de los
inservibles y
bienes inservibles y
obsoletos para dar de
obsoletos para
dar
baja
de aja
CONTROLES
Investigaciones
la
el
la
tcnico
por
parte
del
personal
idneo
verificacin de
informacin en
kardex
sea
correcta
CRONOGR
INDICADOR
AMA
de datos
en
el
sistema
con
la
comprobacin fsica
Prdida econmica
para el Hospital
RESPONSABLES
Estudio
Alto
para dar de aja a
disciplinarias
de
entrada/kardex
Almacn
Farmacia
Suministro
Almacn
Personal idneo
Activos
fijos
Trimestral inservibles/Obs
oletos
Farmacia
los bienes
1.8LAVANDERIA
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
No recoleccin de
Ropa Hospitalaria
existen buenas
prcticas
con
el
manejo de la ropa
hospitalaria
No
la
NIVEL
DEL
RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
La ropa sucia puede
ser fuente de infeccin

para
pacientes
y
trabajadores.
CONTROLES
Medio
RESPONSABLES
CRONOGRAMA
personal
encargado del oficio.
Contar con
al personal
encargado del oficio
Supervisar
Auxiliar de
Lavandera
Patinador.
Diario
Mala imagen de la
institucin
INDICADOR
Nmero
de
personas
con
las que cuenta
el hospital para
este oficio
/
Nmero
de
personas que
se
necesitan
para
este
oficio.
Falta de recepcin
clasificacin.
noser
bien
Entrada de
Al
Formato
se cuenta con
clasificadas
pueden
No
Prendas Hospitalarias Auxiliar
buenas prcticas de
ocurrir infecciones para
Medio
Ropa Quirrgica.
Lavandera
recepcin
y
los trabajadores.
Ropa Clnica.
Recepcin
clasificacin
imagen de
la
Mala
Ropa Contaminada.
institucin
Ropa de Difcil Lavado.
No Desmanche de la
Ropa Clasificada.
Mala imagen para

La
ropa
manchas
presenta
institucin.
Medio
Porcentaje de
clasificacin
Formato de preparacin
de los qumicos y las

sustancias.
la
de
Diario
Auxiliar de
Lavandera.
Formato de las
cantidades utilizadas de
los qumicos y
sustancias.
Mensual
Porcentaje de
desmanche de
la
ropa
clasificada
DESCRIPCION
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
DEL RIESGO
CONTROLES
NIVEL
DEL
Supervisin de los
formatos
Falta de lavado
Ropa Hospitalaria.
planchado
acople.
Maquinaria
utilizado
para el lavado de la
mal estado
Salida
Medio
en
La
Las
maquinas
Mal lavado de la ropa
utilizadas
para el
hospitalario
lavado de la
ropa
Desgaste de la ropa
hospitalaria
encuentran en
estado.
se
hospitalaria
mal
Alto
con una sola salida y
Detergente.
Formato Peso Ropa
Contar con un sistema
Auxiliar de
Lavandera.
Auxiliar Operario
Maquina.
la
que
entrada de la ropa
hospitalaria sucia.
lavada
Diario
Auxiliar de
un sistema
de planchado y acope Auxiliar
Lavandera
de
maquinaria
Mantenimiento
Cambio
preventivo
de
Adecuacin del rea de
lavado
hospitalaria
de
Semanal
de
Semanal
administrativa
Semestral
ropa Gerencia
Trimestral

Porcentaje
la
planchada
Porcentaje
la Subdireccin
Trimestral
de
la ropa que se
seca y airea.
acoplada.
la
para que se
ropa
lavada/
Total de la ropa
Porcentaje
Operador Maquina.
Subdireccin
cuente con una entrada
administrativa
y salida de material
Infecciones
diferente.
Recomendacin General: Capacitar peridicamente al personal encargado de este oficio y verificar la aplicacin de los conocimientos
adquiridos
lavado
ingresa
Nmero de la
Contar con
ALTO
Lavandera.
maquinaria
lavado
ropa hospitalaria ya
Formato Preparacin
de secado y aireacin.
Fallas en el sistema de
unidireccional La lavandera cuenta Contaminacin de la
de la ropa que sale de
Llenar formato mquina.
Hospitalaria.
ropa no
Humedad en la ropa
se
encuentra disponible
hospitalaria que
y
para su uso, puesto
conlleven al deterioro
Medio
que no
se cuenta
de esta.
con el sistema
de
Mala imagen de la
secado y aireacin
institucin
ropa no
es
La
agradable a la vista
y
Mala presentacin de la Medio
por no contar con el
institucin
servicio
de
planchado y acope
No
secado
Aireacin.
ropa hospitalaria
No
de
No
existen
buenas
Infecciones
prcticas de limpieza
intrahospitalaria.
con
la
ropa Mala imagen de la
hospitalaria.
institucin
CRONOGRAMA INDICADOR
RIESGO
RESPONSABLES
de
ropa
y
de
maquinas a las
que
se
le
realiza
mantenimiento
1.9MERCADEO
FACTOR DE
RIESGO
Falta de rubro para

el rea de mercadeo
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
asignacin
de
La
recursos
para
mercadeo
no
corresponde con el
que necesita el rea
para las actividades
NIVEL
DEL
RIESGO
CONTROLES
No cumplir con las
metas y objetivos
propuestos
ALTO
Falta de Informacin
No
entrega
de
informacin a
la
oficina de mercadeo
por parte de
los
referentes de
las
diferentes reas
Poco Apoyo de la
direccin
de
de los funcionarios
internos
mercadeo
parte de
direccin
Falta de
compromiso por parte
No apoyo a la oficina
la
por
alta
Falta de inters por

parte
de
los
funcionarios
y
usuarios frente a la
informacin que se
publica.
no muestra a los
clientes informacin
real y veraz de la
MEDIO
ESE.
El no cumplimiento
de los objetivos del
rea.
poder llevar
a
cabo las estrategias
de presentacin de
portafolio
de MEDIO
servicios de la ESE,
a las diferentes EPS
e IPS
No
implementar
polticas
de
mercadeo
queMEDIO
permitan mejorar la
imagen de la ESE.
con el subgerente
administrativo donde se
evidencie la necesidad
de destinar recursos
para el rea de
comunicaciones
Subdireccin
administrativa
Gerente
Profesional
Mensual
Universitario
rea
de
Mercadeo
Concientizar a los
referentes de cada rea

sobre la importancia de
entregar informacin
para ser divulgada.
El rea de mercado
No
Programar reuniones
Profesional
Universitario
rea
de
mercadeo
No. reuniones
efectuadas/No
total de
reuniones
programadas
en el periodo
No.
capacitacione
s
efectuadas/No
total
de
capacitacione
s
programadas
en el periodo
Programar reuniones
con el gerente para
Profesional
establecer acciones que
Universitario
puedan mejorar la
rea de
comunicacin en la
mercadeo
institucin.
Incentivar a travs de
medios de comunicacin
la importancia de
Profesional
enterarse de los
Universitario de
procesos informativos
Mercadeo
que se llevan a cabo
dentro de la institucin.

No. reuniones
efectuadas/No
.total
de
reuniones
programadas
en el periodo
Medios
de
comunicacin
utilizados/total
de medios de
comunicacin
1.10CONTROL INTERNO
FACTOR DE RIESGO
Influenciaen
las
visitas
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
visitas
de
Las
seguimiento,
evaluacin
y/o
control, se
pueden
ver frustradas
por
ofrecimientos
de
ddivas
y
amenazas, con el fin
de evitar la deteccin
y
sancin
de
indebidos manejos.
Poca atencin a las

recomendaciones
dadas por la oficina.
dependencias
Las
visitadas pueden dar
caso omiso a
las
recomendaciones
dadas por la oficina
de Control Interno.
Poca asimilacin a la
capacitacin
impartida.
Los
funcionarios
asistentes a
los
cursos
de
capacitacin sobre
el
Sistema
de
Control Interno no
le
dan
la
importancia que al
mismo
le
corresponde
dentro
de
la
gestin diaria.
subjetiva
de
reas
y
procesos
a
controlar.
Seleccin
Impunidad
favorece
corruptos.
NIVEL
DEL
RIESGO
que
los
Elaborar
ALTO
a
funcionarios
de
eficiente y
eficaz
productividad.
cumplimiento
al plan de visitas.
obstaculiza
la
labor encomendada
a la oficina.
no se pueda
llegar a crear
y
fomentar la cultura
del autocontrol.
Que
Poca importancia a
inters en el
mejoramiento
continuo
del
sistema de control
interno del
rea a
Poco
anual
Estricto
Control
Interno
y confrontar
el cumplimiento de la
gestin.
ALTO
Oportuno informe a la
gerencia
sobre
impedimentos
y/o
resultados.
Nmero
de
visitas
De acuerdo al realizadas
Vs. Nmero
Plan de Accin. de
visitas
programada
s
Verificar
Se
No cumplimiento a
las
recomendaciones
para
aplicar
los
correctivos
de
acuerdo con
los
procedimientos
establecidos.
Plan
RESPONSABLES
de accin.
Desmotivacin
la
informacin
solicitada por
la
oficina.
CONTROLES
Establecer
compromisos y exigir
cumplimiento
a los Control
planes
de
Interno
mejoramiento de las
dependencias.
talleres de
capacitacin
dentro
de su rea.
de asistencia
Control
a los
cursos de Control
induccin
y
Interno
ALTO
capacitacin.
Talento
Convocatorias
Humano.
firmadas
por
la
Gerencia.
Conforme a los
Porcentaje
de
cumplimient
o
de
recomendaci
ones.
compromisos
establecidos en No.
de
el
Plan
de visitas
de
Accin.
verificacin
realizadas
Vs.
No.
visitas
proyectadas.
Realizar
Nmero
De
acuerdo
con
lo
programado en
el
Plan
de
Accin
de
capacitacion
es
dictadas
Vs
No.
Capacitacion
es
proyectadas.
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
FACTOR DE RIESGO
Que no se
pueda
constatar
el
funcionamiento
del
Sistema
de Control
Interno
en
las
diferentes
dependencias.
Incumplimiento en la
entrega de informes.
existir
Puede
demora
en
la
elaboracin
y
presentacin
oportuna
de los
informes
de
resultados
de
gestin
a las
dependencias
visitadas y/o entes
de
Control
del
orden territorial o
nacional.
CONTROLES
Las
recomendaciones
urgentes
no
se
aplican.
se
toman
No
decisiones
oportunas.
Resultan
informes
no confiables.
Establecimiento
de
sanciones
disciplinarias
y/o
pecuniarias
por
parte de los entes
de control.
RESPONSABLES
de la
oficina
de
control
interno con personal
multidisciplinario.
asesora a
travs de los jefes de
las diferentes reas.
Ofrecer
con
los
diferentes jefes rea,
la socializacin de las
decisiones y acuerdos
que se tomen en las
reuniones del Comit
de Control Interno.
ALTO
Gerencia
Control
Interno
Jefes de todas
las reas.
a
las
diferentes
dependencias
sobre
la
entrega
de
Gerencia
informacin oportuna
a la Oficina de Control Oficina
de
Interno.
Control
Interno
Dotar
a la Oficina de
equipos actualizados
ALTO
Subgerencia
de sistemas.
Administrativa.
Conectar en red a la Oficina

de
Oficina.
Sistemas.
Fortalecimiento
Coordinar
Trabajo
descoordinado
entre las diferentes
dependencias.
poco
Evaluacin
confiable sobre
el
Sistema de Control
Interno.
u cargo.
Que el Sistema de
Control Interno no
responda
a
las
expectativas
de
integracin de las
distintas
dependencias de la
entidad a partir del
fomento
de
la
cultura
del
autocontrol.
La magnitud de las
actividades
desarrolladas en la
entidad , el gran
nmero de reas
existentes y
el
reducido
nmero
de funcionarios en
la
oficina de
control
interno,
hacen difcil
el
cumplimiento de su
Plan de accin
NIVEL
DEL
RIESGO
De acuerdo
con lo
establecido en
el Plan de
Accin
Nmero
de
asesoras
brindadas
Vs
Nmero
total
dependencia
s
Notificar
acceso
Internet
para
obtencin
informacin
actualizada.
Tener

al
la
de
Nmero
De acuerdo a
la
programacin
de los rganos
de control.
de
informes
solicitados
Vs. Nmero
de informes
presentados
en la fecha
programada.
1.11PLANEACION
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
NIVEL
DEL
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
CONTROLES
RIESGO
al momento
de la
contratacin
referencias
relacionadas
con la
trayectoria
y
funcionamiento de la Planeacin
y
Detrimento del patrimonio
institucional.
empresa.
Mercadeo.
de
Contratacin
servicios
con
Durante
Contratacin
con
de servicios
Prestacin
Solicitar
documentos
Subgerencia
empresas que
no
MEDIO
vigencia
empresas fantasmas.
de salud no pagados.
legales
en
regla
Cientfica.
estn
legalmente
contrato
(cmara de comercio,
constituidas.
del
Dificultad para el egreso
identificacin
de Interventor
de los usuarios.
representacin legal y
sus facultades).
recepcionada
confiable.
Las inconsistencias
en el ingreso de la
informacin en
el
sistema,
genera
resultados errados y
parciales.
Informacin
no
No priorizacin
proyectos.
de
carencia de un
plan definido de las
necesidades de
la
empresa, no permite
priorizar los proyectos
que se
necesitan
adelantar.
La
de
gestin
calidad
informacin.
contrato,
durante
semestre.
el
Planeacin
Mercadeo.
Permanente
Ejecucin
Proyecto de
calidad
de
informacin.
de
de
proyectos que
no
generan
valor
de un
Elaboracin
agregado
a
la
plan de necesidades.
institucin.
MEDIO
Conformar banco de
Mala inversin de los

proyectos
recursos.
Contrato.
Nmero
de
empresas
contratantes
Vs. Nmero
lade empresas
delque
cumplieron
con
el
Solicitar garantas que
respalden el pago del

servicio prestado.
de
Retroalimentacin
la
informacin,
Baja confiabilidad
en la
verificacin
y
informacin impartida.
confrontacin
de la
Evaluacin errnea de la
misma.
gestin de las reas de
Contar con un sistema

produccin.
ALTA
en red que permita la
Mala
planificacin
recepcin oportuna de
administrativa
la informacin.
de
Formulacin
Proyecto de control de
indicadores
errneos.
Solicitar
Ejecucin
No participacin en
Nmero
Planeacin
mercadeo
Anual
de
proyectos
planteados
Vs. Nmero
de proyectos
ejecutados.
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
CONTROLES
una financiacin por

parte de organismos
gubernamentales.
Prdida de
informacin en el
sistema.
Dao en la base de
datos o acceso a los
archivos a travs de
la red.
Prdida
competitividad.
de
de dar
informacin veraz a
la administracin.
Informacin
requerida
completa.
Imposibilidad
Tener backup
informacin generada.
Posible vulneracin a
instalaciones,
documentos, etc.
de la
Planeacin
Mercado
MEDIO Establecer
claves
contraseas o
de acceso al sistema.
y
Permanente
Ausencia de
ingreso
a
archivos sin
autorizacin.
Sistemas
1.12OFICINA JURIDICA
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Desconocimiento
de
normatividad del sector
salud.
conceptos
Desviacin del objeto

de la denuncia.
la
indagacin
preliminar se extienda
a hechos distintos del
que fue objeto de
denuncia,
queja o
Que
ESTRATEGIAS
Mala asesora en la
elaboracin
de
programas
y
polticas propias de
la institucin.
Emitir
absolver consultas no
pertinentes
a
situaciones
jurdicas
relacionadas con
la
interpretacin
y
aplicacin de la Ley.
NIVEL
DEL
RIESGO
de
decisiones para la
entidad
sin
fundamento
jurdico.
Toma
Detrimento
patrimonial de
empresa.
ALTO
Permanente
actualizacin
conocimiento
normas.
en
Nmero
el
de
Jurdica
los
Fundamentar
conceptos
emitidos
con la
asesora de
otros entes jurdicos.
Asesor Externo
Permanente
consultas
resueltas
Nmero
consultas
ocurridas
el mes.
de
Vs.
de
en
la
de
a la
Prdida
Seguimiento
Gerencia
credibilidad
y
gestin
de
los
MEDIO
confianza en
la
funcionarios
a cargo
Jurdica
institucin por falta
de expedientes.
Mensualmente
Nmero
de
quejas
en
investigacin
preliminar
que
se
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
iniciacin oficiosa y los

que le sean conexos.
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
de resultado.
Desgaste
desvan
del
objeto de la
denuncia Vs.
Nmero total
de
quejas
recibidas.
administrativo,
tcnico y logstico.
Vencimiento
trminos
en
procesos.
de
los
adversos al hecho
objeto
de
investigacin.
de
investigacin
sobre
pase el trmino legal
establecido, debido a
factores como: difcil
recuperacin
de
pruebas, demora en
los trmites y/
o
negligencia
del
funcionario
investigador.
El procedimiento
Nulidad
de
investigacin.
la
Favorecimiento
posibles
responsables.
Demora
para dar resultados
emitir conceptos.
no
haya
confiabilidad en
la
reserva del manejo de
expedientes
y
documentos anexos.
Que
No revisin exhaustiva Irregularidades que se

presentan
en
la
de contratos.
asesora
para
la
Solicitar
en
oportuna
informacin.
Cumplir la norma.
atender
oportunamente las
tutelas y derechos
de peticin.
No
ALTO
y uso de
las
normas
par
favorecer
intereses
personales, polticos o
de otro tipo.
en la
Deficiencia
toma
de
decisiones.
Interpretacin
Jurdica
Permanente
Nmero
de
procesos
archivados
en
el
semestre Vs.
Nmero total
de procesos
abiertos.
Permanente
Nmero
de
quejas
recibidas Vs.
Nmero
de
quejas
resueltas
oportunament
e
Mensual
Nmero
de
contratos
revisados Vs.
forma
la
las quejas o
denuncias
presentadas teniendo
en
cuenta
las
prioridades de Ley.
Actuar
libre
y
Atender
espontneamente
en
la investigacin de los
procesos.
Jurdica
o extravo
de documentos
y
expedientes.
Prdida
Organizar cronograma
de
trabajo
dando
prioridad
a
los
expedientes
por
fechas.
injustificada
Manejo inadecuado de
expedientes
y
documentos.
ALTO
Trfico de influencias
Resultados
Controlar el acceso de
personal ajeno a la
dependencia.
Mantener copia
de
seguridad que facilite
rehacer el expediente.
ALTO
exhaustiva
de los contratos.
Revisin
Verificar
soportes
Jurdica.
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
elaboracin
de
contratos
por
desconocimiento de la
normatividad
vigente
para tal fin.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Reserva
de
informacin.
los
archivos
la
En
sistematizados de
la
oficina
jurdica, se
encuentra informacin
que por su carcter
reservado debe ser de
exclusivo acceso a
determinados
funcionarios
del
hospital.
la
Dificultad para
ESTRATEGIAS
pertinentes al objeto
del contrato.
sobre la
Asesorar
conveniencia
y
viabilidad del contrato
a suscribir.
interventora.
en el
Deficiencias
cumplimiento de la
ejecucin
del
contrato.
en
el
Detrimento
erario
de
la
empresa.
NIVEL
DEL
RIESGO
Nmero de
contratos
realizados.
Posible vulneracin
a
instalaciones,
personas,
documentos, etc.
Dao en la base de
datos o acceso a
los
archivos
a
travs de la red.
de
Imposibilidad
dar
informacin
veraz
a
la
administracin.
ALTO
de la
Informacin
requerida
completa.
Tener backup
Establecer
contraseas o claves
Jurdica
Sistemas
Permanente
Ausencia de
ingreso
a
archivos sin
autorizacin.
1.13ARCHIV
O
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Inadecuada
infraestructura.
con
espacio
fsico
adecuado para
el
funcionamiento de la
seccin y apropiado
para el
flujo
de
informacin
recepcionada,
relacionada
fundamentalmente con
el archivo
de
las
No
contar
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Deterioro
de
las
clnicas y
historias
dems
documentos,
por
permanente
humedad del rea.
NIVEL
DEL
RIESGO
Posibles
accidentes
laborales
y
enfermedades que
afectan
la salud
ESTRATEGIAS
de
espacio auxiliar para
ubicar las
historias
Informacin
clnicas inactivas.
Adaptacin
de
al reparaciones
y
de
la
Ingeniera
Plan
de adecuaciones
Revisin
Hospitalaria.
mantenimiento
infraestructura
para
realizadas Vs.
de
las
evitar
la humedad, Subgerencia
Nmero
de
malos olores y brindar
adecuaciones
Administrativa instalaciones.
seguridad al rea.
programadas.
Limpieza permanente
ALTO
Nmero
De acuerdo
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
historias clnicas y que

permita la movilidad
de los funcionarios y
una
adecuada
atencin
a
los
usuarios
en
la
prestacin del servicio.
Desorganizacin en los
archivos de historias
clnicas.
de
la
normatividad
vigente,
al
no
encontrarse
organizado el archivo
correspondiente,
de
acuerdo
a
los
parmetros
establecidos en la Ley.
Incumplimiento
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Prdida
clnicas
de historias
La inseguridad que
presenta el
espacio
fsico y el fcil acceso
de
personas
particulares al mismo,
as
como
la
manipulacin de las
historias clnicas por
parte
de
los
funcionarios
responsables de su
manejo, permiten el
extravo
de
estos
documentos.
colectiva
de
funcionarios.
NIVEL
DEL
RIESGO
los
del
Estrechez
espacio para
la
ubicacin de
la
estantera para el
archivo
ordenado
de
historias
clnicas.
en
la
Dificultad
manipulacin,
entrega y recibo
de las
historias
clnicas y
de la
informacin
estadstica
generada en
el
rea.
ALTO
de las
historias clnicas.
de
carcter
organizacional
los
entes
control.
por
de
Prdida de
mdica
la cita
solicitada
judiciales
hospital.
Alteracin
contra el
de
Buscar alternativas de
atencin al usuario Seccin
que requiera la historia
la
informacin
contenida en
las
historias clnicas.
actualizado
Llevar registros diarios
de salida y entrada de
historias clnicas, con
la
firma
del
responsable que la
manipula.
Nmero
de
historias
Informacin.
clnica, sin que tenga

acceso al interior de la Ingeniera
dependencia.
Hospitalaria.
ALTO
Posibles demandas
seguridad
a las instalaciones.
Dar mayor
por el usuario.
Organizar las historias
clnicas de acuerdo a
la
normatividad
vigente.
de
Seccin
Informacin
Nmero
de
a
los
Capacitar
funcionarios
funcionarios
Subgerencia
del
rea
encargados
de
la
Administrativa De acuerdo al capacitados
manipulacin de las
de en el tema Vs.
historias clnicas y Oficina
deplan
Control Interno capacitacin.
Nmero total
garantizar
su
de
estabilidad en el rea.
de
Seccin
funcionarios
Talento
Dotacin
de equipos
del rea.
Humano
de
cmputo
que
permitan la fluidez de
la informacin
Traumatismo en el
proceso
de
atencin al usuario.
de los archivos con

equipos de aspersin
y fumigacin.
Deterioro
Requerimientos
ESTRATEGIAS
Subgerencia
Administrativa
Permanente
de
clnicas
entregadas
Vs. Nmero
de
historias
clnicas
recibidas.
MONTERIA
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Dao en la base de
La no oportuna
respuesta a los
requerimientos
judiciales.
de
dar
informacin
veraz
a
la
administracin.
Posible vulneracin
ESTRATEGIAS
Imposibilidad
datos o acceso a los

archivos a travs de la
red.
Prdida de informacin
en el sistema.
NIVEL
DEL
RIESGO
Establecer
contraseas o claves
MEDIO
rotacin
Frecuente
del personal
auxiliar
que maneja el archivo
de historias clnicas.
Inestabilidad
personal.
del
Prdida
y
de
Seccin
de
Informacin.
Oficina
Sistemas.
de
Permanente
Ausencia de
ingreso
a
archivos
sin
autorizacin.
capacitacin
al personal encargado
del
manejo
de
historias clnicas.
Procurar la estabilidad
Seccin
de
Informacin.
del personal de esta
Seccin
rea.
deDe acuerdo
Personas
confusin
historias clnicas.
sin
experiencia
y
condiciones
requeridas
para
desarrollar
su
trabajo con calidad.
Informacin
requerida
completa.
Tener backup de la
a
instalaciones,
documentos, etc.
ALTO
Desorganizacin
administrativa.
la
Deficiencia en
prestacin
del
servicio
a
los
usuarios.
Ofrecer
el personal
Talento
Humano.
que tiene experiencia,
para ubicarlo en el Subgerencia
rea en caso de Administrativa
rotacin o reemplazo
temporal.
Identificar
Nmero
de
al funcionarios
que han sido
plan
de rotados en el
capacitacin.
rea durante
el semestre.
1.14CONTABILIDAD Y COSTOS
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
Informacin inoportuna.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Envo de informacin
incompleta,
soportes y/o
sin
fuera
NIVEL
DEL
RIESGO
Inconsistencia en
la informacin
ESTRATEGIAS
MEDIO
seguimiento y
Registro al proceso de
trmite,
de
la
Hacer
las
Todas
dependencias
de la entidad.
Permanente
Puntualidad
en
la
informacin.
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
del tiempo previsto,

por parte de
las
diferentes
dependencias que la
generan.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
estados
financieros no sean
consistentes y
no
reflejen la realidad
econmica y social
de la entidad.
Revisar la informacin
y en caso de existir
diferencias informar a
la
dependencia
respectiva
para
aclararlas.
verbal
o
Solicitud
escrita a las diferentes
dependencias
para
que
reporten
la
informacin completa
y
debidamente
soportada.
de
Presentacin
Deficiencia
en
los
registros
presentan
irregularidades
en:
Recepcin
de
cuentas
con
soportes
incompletos; error en
la liquidacin de los
Se
diferentes
descuentos en las
cuentas por pagar y
en la definicin del
servicio prestado.
Presentacin
de
informes sin consolidar
toda la informacin
Falta de oportunidad
en el envo de los
informes mensuales
por parte de
las
diferentes secciones
Sanciones
en
registro
devolucin de
cuentas.
Demora
la
el
por
las
en el
incorrectos
sistema contable
Registros
Confusin
en
aplicacin
la
entidad.
Presentacin
deficiente de
informacin
contable.
ALTO
del
Que la informacin
la
no
los
la
Oportuna conciliacin
entre contabilidad y
las reas involucradas
y en caso de existir
diferencias se informa
a
la
dependencia
respectiva para que la
aclaren.
Exigencia
administrativa
y
autocontrol de cada
rea responsable de
de
los soportes de las Seccin
Contabilidad y
cuentas.
Costos.
Capacitacin
permanente
a Subgerencia
Administrativa
funcionarios del rea.
la
correcto porcentaje
de descuento
por
impuestos.
contable
de
Empresa
cumpla con
principios de
informacin.
Los
informes
extemporneos.
ESTRATEGIAS
ALTO
Requerimientos
mediante oficio del

Grupo de Contabilidad
y Divisin Financiera.
Contabilidad
Costos.
Recursos
Econmicos
Total
de
inconsistencia
Permanente s corregidas
sobre
registros
peridicos.
y
Mensual
Total
de
inconsistencia
s corregidas
sobre
registros
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
responsables
del
proceso
y
la
incorrecta aplicacin
de
descuentos,
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
Contabilidad
Pblica.
Toma
ESTRATEGIAS
Asistencia
tcnica
de
peridicos.
Subgerencia
permanente
que
permita la
adecuada
implementacin
del
Administrativa
decisiones erradas
conlleva a errores de
software.
por mal clculo.
carcter contable.
Inseguridad
de
archivos contables
en
un
mismo lugar
los
los
archivos y copias de
seguridad de
la
informacin
contable.
en
la
Demora
elaboracin
y/o
presentacin
inoportuna de
los
Guardar
Que los estados

financieros no sean
consistentes y no
reflejen la realidad
econmica.
informacin
en
caso de
eventos
catastrficos
o
robo.
informes a los entes
de
requeridos.
Informes
extemporneos
Exposicin a polvos y
microorganismos
control
esta expuesto
personal
Establecimiento
y/o
por
parte de los
entes
Apertura
procesos
disciplinarios a
responsables.
de
Notificar
diferentes
dependencias sobre la
las
entrega
informacin oportuna.
ALTO
los
Nmero
de
informes
Econmicos.
Dotar a la Oficina de
Internet
para
obtencin
informacin
actualizada.
Utilizacin
elementos
ALTO
Gerencia
de Recursos
De acuerdo a lasolicitados Vs.

Interno programacin deNmero
de
equipos
y
software
los rganos deinformes
actualizados.
Subgerencia
presentados
Administrativa. control.
acceso
al
Tener
respiratorias
incapacitado
especial fuera de la
entidad
para
Inmediatamente
la
Subgerencia
conservacin de las
Administrativa.
copias de seguridad.
Enfermedades
Personal
Disponer de un rea
ALTO
de
sanciones
disciplinarias
pecuniarias
de control.
que
labora en esta rea
El
Prdida total de la
la
de
Control
en la
Oficina
fecha
programada.
de
Sistemas.
de
de
N de
Archivo
proteccin persona
de limpieza Salud
Jornadas
ocupacional
y desinfeccin
del
archivo
Permanente
incapacidades
por mes

1.15 PRESUPUESTO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
de
cuentas a
tiempo
trae
como
consecuencias
no
conocer los pasivos
Radicacin de cuentas
reales
causados
durante el mes, al
mismo tiempo
la
deuda
real
por
proveedor
actualizada
para
Intervenir
agilizar
la
cancelacin
de
cuentas
sin tener
Influencia en el pago
presente el orden de
de cuentas por pagar
llegada al rea de
recursos
econmicos
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
No radicacin
Informacin
incompleta de
los
pasivos (valor real
de deuda mensual)
de
dadivas por pronto
pago
de
Inconformismo
proveedores
y
contratistas
por
discriminacin
ESTRATEGIAS
Radicacin de cuentas
durante los primeros

cinco das de cada
mes
ALTO
Exigencia
ALTO
las
por edades
Cancelar
Subdireccin
Administrativa
Proveedores
Permanente
Valor total de
cuentas
radicadas/Val
or
de
compromisos
adquiridos
mensual
Permanente
Cuentas
canceladas
mayor a 180
das/total
de
cuentas
pagadas por
mes
Oficina Jurdica
cuentas
Cancelacin
de
cuentas
Gerencias
indispensables
para Subdireccin
los servicios
Administrativa
de
registro
Control
diario de cuentas por
pagar
1.16TALENTO HUMANO
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
Inadecuada seleccin
de personal.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
No cumplir con el
rigortcnico
y
administrativo en los
procesos
de
seleccin
y
vinculacin
de
personal,.a
la
institucin.
Vinculacin
personal sin
perfil requerido.
de
la
de
de
el
ESTRATEGIAS
Influencia indebida
de criterios y
intereses
particulares en
seleccin
funcionarios.
NIVEL
DEL
RIESGO
ALTO
personal
Nmero
de
acorde
al
perfil
de
Oficina
personal que
requerido.
Talento
cumple
el
Establecer una base

Humano
Cuando
seperfil
de
datos
con
requiera vincularrequerido Vs.
Gerente
personal que
ha
personal.
Nmero
de
estado
vinculado Subgerencia
personal
temporalmente a la
Administrativa.
contratado, en
entidad, de tal forma
el semestre.
que
permita
Contratar
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Falsedad
en
documentacin
presentada.
la
Prdida de documentos
de la historia laboral.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
de verificacin
de la autenticidad de
los
documentos
presentados, por la
persona que ha sido
contratada y podran
existir
documentos
adulterados o falsos.
Falta
en el
rea de hojas de
vida
de
los
funcionarios,
que
permita
el
fcil
acceso
de
y
particulares
la
posesin
a
funcionarios
sin
requisitos
para
desempear
cargos
en
la
entidad.
Dar
No tener precaucin
y
informacin
registrar
en
el
para
posesionados
Perjuicio
errores
en
los
por
la
acta
de posesin
informacin
MEDIO
que
no
est
consignada.
relacionada con el Desgaste administrativo
perfil o cargo
a
en la elaboracin
de
desempear.
actos aclaratorios
el
en
la
Sobrepasar
Dificultad
trmino establecido,
consecucin
de
para responder las
informacin.
No atencin oportuna a
solicitudes
de
solicitudes
de
del MEDIO
Negligencia
funcionarios.
certificaciones
funcionario
laborales.
responsable.
Problemas
judiciales,
tutelas,
Errores en
posesin
actas
de
Documentos
Oficina
Talento
Humano
deCuando
posesione
personal.
Acciones
Nmero
Oficina
de
Talento
Permanente
Humano
registro y
control de la salida y
entrega
de
documentos.
del
Verificacin
contenido
en las Oficina
actas
de posesin
Talento
contra resolucin de
Humano
nombramiento.
Llevar
Celeridad
en
trmite.
el
de
Nmero
Talento
Humano
el
cronograma
de
trabajo,
dando Gerencia
prioridad a aquellos
Subgerencia
que
requieren
Administrativa.
trmite inmediato.
Organizar
documentos
perdidos Vs.
Nmero
de
historias
laborales.
Nmero
de
actas
Al momento de larevisadas Vs.
ocurrencia.
Nmero
de
actas
elaboradas.
Oficina
Oficina
de
de
Jurdica.
sesometidos a
revisin
Vs.
Documentos
presentados.
Acceso restringido al
preventivas para la
debida conservacin
de los documentos.
ALTO
documentos.
disponer
de ste
cuando se requiera.
de la
Verificacin
autenticidad de los
documentos
antes
de la posesin.
de
Deterioro
rea de archivo de
las
historias
laborales.
informacin
registrada.
ESTRATEGIAS
Imposibilidad de expedir
certificaciones internas y
externas.
de
Sustraccin
documentos.
de
la
Alteracin
manipulacin
de
estos documentos.
ALTO
Problemas
judiciales.
Inseguridad
NIVEL
DEL
RIESGO
Mensual
de
solicitudes
atendidas Vs.
Nmero
de
solicitudes
recibidas.
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
demandas.
Disponer de Recurso
el
para hacer
Incumplir
la
No hacer efectiva una

sancin disciplinaria.
disciplinaria.
Incumplimiento
la Ley 734
sancin
de
/2002
sanciones
al
nominador.
ALTO
Falta de un sistema
de
emergencia
adecuado
para
atender las prdidas
que genera la falta
de fluido elctrico.
el fluido
al
Sanciones
funcionario
responsable.
de
la
Prdida
informacin.
en
los
Daos
equipos y software.
Detrimento en la
prestacin
servicio.
Inseguridad
en el
sistema de informacin.
Humano
necesario
para
atender
solicitudes,
trmites
de
cuentas,
certificaciones, etc.
Reportar
oportunamente
las
novedades para que
sean incluidas
en
nmina.
cumplimiento a
Dar
lo establecido en la Talento
normatividad.
Humano
Fallas en
elctrico.
trmino
efectiva
pocas medidas
de
seguridad
permiten el acceso a
los archivos a travs
de la red y
la
manipulacin
del
sistema
de
informacin en
el
mdulo de nmina.
Las
ALTO
del
Alteracin
Oficina
Jurdica.
Permanente
Mejoramiento
del sistema de
emergencia.
Tener backup de la
ALTO
Establecer
Oficina
contraseas o claves
Sistemas.
de
acceso
al
Oficina
la
informacin.
sanciones
Al momento de laefectivas
Vs.
ocurrencia.
Nmero
de
sanciones a
cumplir.
Adecuacin
sistema.
de
de
informacin
generada.
Posible vulneracin
documentos.
Nmero
y
mejoramiento
del
sistema
de
emergencia.
Ingeniera
Disponibilidad
Hospitalaria.
oportuna de
las
plantas
elctricas
que hay en
la
institucin.
de
dar
informacin
veraz
a
la
administracin.
Imposibilidad
a instalaciones
Detrimento
del
patrimonio pblico.
Talento
Humano.
de
Ausencia
de
Permanente
de
ingreso
a
archivos sin
autorizacin.
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
No disponer de un
sistema
para
registrar todas
las
novedades que se
presenten
relacionadas con el
personal vinculado a
la institucin.
Carencia de un kardex
de personal.
en
verificacin de
informacin.
Demora
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
la
la
en MEDIO
la
informacin
generada
por el
rea.
Inconsistencias
la
implementacin
del Oficina
de
kardex para registro
Talento
y
control
de
Humano.
novedades
de
Subgerencia
personal.
Administrativa.
Coordinar
Registrode
Permanente
novedades de
personal.
1.17ACTIVOS FIJOS
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
de
elementos
con
defectos de fbrica.
de
Recepcin
elementos
con
fecha
de
vencimiento
muy
prximo.
de
Recepcin
Ingreso errado de
elementos.
NIVEL
DEL
RIESGO
al Ingresar
Error
elementos y/o equipos
al almacn y
no
verificar la calidad y
especificaciones
de
los elementos
y/o
equipos, ni
cumplir
con
los
procedimientos
establecidos para el
proceso de recepcin.
Recepcin
elementos
diferentes a
especificados.
los
Detrimento al patrimonio
de la empresa.
Traumatismos
desarrollo
de
en
el
los
ESTRATEGIAS
ALTO
con
manuales
de
procedimientos
actualizados y dar
estricto cumplimiento
a stos.
INDICADOR
Contar
un
funcionario
que
tenga
pleno
conocimiento
para
que certifique
la
calidad tcnica
de
los
elementos en el
proceso
de
recepcin
de
los
mismos.
el
Verificar
Designar
Seccin
Recursos
Fsicos
Cantidad
de
elementos
y
de De acuerdo al equipos
recibidos
Vs.
Plan de Compras. Cantidad
de
elementos
solicitados.
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
servicios prestados.
al
elaborar los registros
de los bienes
y
elementos recibidos,
ingresndolos
con
especificaciones
y
caractersticas
diferentes
a las
reales.
Equivocacin
Registro errado en la
informacin.
Inventarios
desactualizados
Desorganizacin
en el manejo
de
elementos
devolutivos al no
tener certeza de la
ubicacin
y
responsable de los
mismos.
con
un
inventario
de
elementos
no
acorde
a
la
realidad,
al
presentar
inconsistencia en lo
registrado
y
lo
existente.
INDICADOR
cumplimiento de
lo
estipulado en
los
contratos
de
suministro
de
elementos.
devolver
Informar y
inmediatamente
los
elementos que no
cumplan con
las
especificaciones
solicitadas.
Contar
de
elementos
devolutivos.
los
bienes
Que
reintegrados
sean
devueltos
incompletos o con
partes diferentes a
las entregadas.
No contar con un
inventario real
y
actualizado
al
presentar
diferencia entre lo
registrado
y
ESTRATEGIAS
ALTO
peridicamente
inventario
de
elementos tanto en
bodega como en las Seccin
de
diferentes
Recursos
dependencias
y
Fsicos
efectuar los ajustes
Oficina
de
pertinentes.
Control Interno
Plan de induccin y
estabilidad
del
funcionario en
el
rea.
Prdida
Realizar
Bimestral
Elementos
devolutivos
existentes Vs.
Elementos
devolutivos
registrados
en inventario.
Realizar
peridicamente
inventarios en
diferentes reas.
Bimestral
Bienes
y
elementos
existentes Vs.
Bienes
y
elementos
registrados
en inventario.
las
Mantener
actualizado
kardex.
el
Seccin
Recursos
Fsicos
Oficina
de
Control Interno.
ALTO
de
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
INDICADOR
existencias.
Bienes en servicio
sin responsables a
cargo.
Informacin
contable no
confiable.
del
Falta de claridad en
Utilizacin
los trminos de los
Hospital por parte
convenios con otras
de las empresas,
entidades para
la
para evasin
de
recepcin de bienes
impuestos.
y
no
dar
los
elementos
Que
cumplimiento a las
Falta de claridad en los
recibidos
no sean
de
especificaciones,
convenios con otras
utilidad para la entidad.
calidad
y
entidades.
procedencia de los Que
los
elementos
bienes acordados en
recibidos
presenten
los convenios.
deterioro
o
estn
prximos a daarse.
Afectan los activos fijos

de la empresa.
el
bien
desmejora
la
Que
Se
suministrado por las
calidad del bien y
aseguradoras
en
por ende la calidad
reposicin sea
de
del servicio.
baja calidad y no
Dispendiosos
tenga caractersticas
Inconsistencias en la
trmites
de
similares o mejores
reposicin de bienes.
reclamacin.
del que se repone.
Deficiencias
en
la
incorporacin
de
elementos sobrantes.
los
bienes
detectados
como
sobrantes no sean
incorporados a los
inventarios y/o sean
Que
la
procedencia de los
bienes y su estado
previamente
a la
Oficina
firma del convenio.
Recursos
previa
y
Revisin
Fsicos
trminos
convenio
de
la
Jurdica.
ALTO
en
inventarios
MEDIO
de
y/o
verificacin
ALTO
Inconsistencias
los
fsicos.
Prdida
elementos
Verificar
de
Nmero
de
bienes
Vs.
Al momento de recibidos
Nmero
de
del Subgerencia
ocurrencia.
Administrativa.
bienes
por parte
acordados en
Oficina Oficina
convenios.
Jurdica.
de
los
y establecer
la utilidad
de los
bienes recibidos.
Definir
contratos
con
las
aseguradoras
y
compaas
de
vigilancia
Oficina
jurdicamente
Recursos
claros.
Fsicos
Realizar
Verificar
las
caractersticas
del
bien que est siendo
recibido
en
reposicin.
Caractersticas
del bien que
de
se recibe en
Al momento de reposicin
ocurrencia.
Vs.
Caracterstica
Oficina Jurdica
s del bien que
se repone.
Realizar
peridicamente
inventario
de
elementos tanto en
bodega como en las
Oficina
Recursos
Fsicos
de
Bimensual
Elementos
existentes Vs.
Elementos
registrados
en inventario.
DESCRIPCION
DEL RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
reemplazados
por
otros
de
menor
calidad
o
FACTOR DE RIESGO
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
equipos.
Detrimento en el
patrimonio
de
diferentes
dependencias
y
efectuar los ajustes
la
caractersticas.
pertinentes.
empresa.
de
baja un
elemento
sin
identificar su estado
de vida til.
Dar
Inconsistencias en la
baja
de elementos
devolutivos.
Deficiencia
en
la
entrega de elementos.
de
Apertura
investigacin para
determinar
responsables.
de
baja
Dar
elementos
sin
haber terminado su
vida til.
Desechar
elementos
que
aunque cumplieron
su vida til an
pueden
ser MEDIO
utilizados.
Despilfarro
econmico.
los
bienes Inconsistencia
en
los
entregados por el
inventarios.
almacn
no
de
elementos
Prdida
correspondan a los
sin
establecer
solicitados
y/o
responsables.
autorizados, o stos
se entreguen
sin No
aplicacin
del
soporte.
procedimiento
establecido para tal fin.
Que
ALTO
cultura
autocontrol.
Generar
Tener en cuenta el
manual
procedimientos
la
baja
elementos.
de
de
para
de
mediante
hoja de vida la baja
de
bienes de
la
empresa.
Pedir
conceptos
tcnicos sobre
el
estado
de
obsolescencia
o
deterioro del bien.
Establecer planes de
reposicin
de
equipos.
el
Exigir
cumplimiento
del
procedimiento
para
la
entrega
de
elementos.
Justificar
Mantener inventarios
actualizados.
Designacin
funcionario
responsable
cumplir
actividad.
en
para
esta
Seccin
Recursos
Fsicos
Seccin
Recursos
Fsicos
de
Anual
de
Permanente
Nmero
de
elementos
dados
de
baja
Vs.
Nmero
de
elementos en
inventario.
Elementos
entregados
Vs.
Elementos
solicitados.
No aseguramiento
de
Que
los bienes no
Prdida
de
ALTO
Asegurar
todos
los
Seccin
de
Anual
Nmero
de
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
los bienes
POSIBLES
CONSECUENCIAS
se
encuentren
debidamente
amparados
con
plizas
expedidas
por
compaas
aseguradoras
debidamente
reconocidas.
No disponer de las
instalaciones fsicas
adecuadas para el
almacenamiento de
medicamentos,
materiales y equipos
debidamente
clasificados
segn
sus caractersticas.
Infraestructura
elementos
equipos
detrimento
patrimonio
institucional.
Inadecuada adquisicin
participar
ni
apoyar a la entidad
en la toma
de
decisiones
relacionadas con la
necesidad
de
de
adquirir o desarrollar
tecnolgicos.
elementos
ESTRATEGIAS
bienes de la entidad.
la renovacin de las
plizas.
Desorganizacin
el
e
los
ALTA
de
Compra
elementos
y/o
medicamentos
cuya existencia es
alta.
Prdida econmica
para la entidad por

la
inadecuada
adquisicin
de
herramientas
tecnolgicas.
Disponer
de
suficientes
equipos
(neveras,
aire
acondicionado)
en
buen funcionamiento
para
el
almacenamiento
de
medicamentos.
Disponer
de
estantera
bien
instalada.
ALTO
Subgerencia
Administrativa.
resultado
Seccin
Recursos
Fsicos
segn
del
estudio.
de
Conocer
plataforma
estructura de
la
y
red y
Hospitalario
Seccin
Recursos
Fsicos.
INDICADOR
bienes de la
empresa Vs.
Nmero
de
bienes
amparados
con plizas.
Permanente
Organizar
los
materiales
y
equipos, teniendo en
cuenta
sus
caractersticas,
su
rotacin y su fecha
de vencimiento.
Participacin
o
designacin de
un
funcionario
para Oficina
de
asesorar,
emitir
Sistemas.
concepto y apoyo al
proceso de diseo o Mantenimiento Segn
desarrollo
sobre
los elementos
de
hardware, software,
redes
o
comunicaciones
Recursos
Fsicos
Estar pendiente de
un nuevo sistema de
informacin,
de
interna para
suministro
inventario de
elementos.
No
o
en
del
Apertura
investigaciones,
para
establecer
responsables.
de
los
Deterioro
elementos
almacenados.
para
Dificultad
identificar
medicamentos
vencidos.
inadecuada.
NIVEL
DEL
RIESGO
Plan
Compras.
de
rea adecuada
para
el
servicio
Vs.
rea total de
almacenamie
nto.
Nmero
de
elementos
de adquiridos
Vs. Nmero
de asesoras
brindadas.
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
existentes.
No se coordina un acta
de paz y salvo de parte
de la oficina de activos
fijos, recurso humano y
oficina de pagos, para
que al finalizar los
contratos individual o
colectivos,
se
de
constancia.
se coordina un
acta de paz y salvo
de parte de la oficina
de
activos
fijos,
recurso humano y
oficina de
pagos,
para que al
finalizar
los
contratos
individual
o
colectivos, se
de
constancia de
la
persona deja
los
activos al finalizar la
relacin laboral.
No
Perdida de activos
fijos.
Activos fijos sin
responsables.
productos
que se
han implementado
en el hospital.
un
Implementar
proceso de entrega
de paz y salvo por
parte de la oficina de
recurso
humano,
activos fijos y pagos.
ALTO
INDICADOR
No. De activos
fijos
extraviados/N
o. Total
de
activos fijos
Proceso integral
Activos fijos
Permanente
No.
De actas
de
paz
y
salvo
realizadas/No
. Total
de
activos fijos
1.18INGENIERIA HOSPITALARIA
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
sistema de
subestacin
elctrica
del
Hospital.,
provocados
por
personas
inescrupulosas.
Daos al
Sabotaje
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Prdida
herramientas
servicio.
de
en el
La utilizacin de las
diferentes
herramientas sin llevar
registro de
control
sobre su
existencia,
Parlisis en todo el
sistema
elctrico
del Hospital.
en
Traumatismos
todas
las
actividades
desarrolladas en el
Hospital.
NIVEL
DEL
RIESGO
a
los
equipos que estn
prestando
el
servicio.
en
la
Deficiencia
prestacin
del
servicio
de
mantenimiento por
no contar con los
Daos
ESTRATEGIAS
todo
sistema
subestacin
elctrica.
Aislar
el
de
Seccin
de
un
Ingeniera
servicio
de
vigilancia
Hospitalaria
ALTO
frecuente.
Subgerencia
y
Adecuada
Administrativa.
oportuna
dotacin
de estabilizadores.
ALTO
Permanente
Seguridad en
el sistema de
subestacin
elctrica
del
Hospital.
Bimensual
Nmero
de
herramientas
y elementos
existentes
Vs.
Garantizar
Seccin
de
control de salida y
Ingeniera
entrada
de
Hospitalaria
herramienta.
de
Oficina
Reglamentar libro de
INDICADOR
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
permite el extravo o
prdida
de
las
mismas.
Deficiente control en el
suministro
de
materiales y repuestos.
fluido
No se realizan planes
de
mantenimiento
preventivo
organizacin
y
control
en
el
suministro
de
materiales
(grasa,
aceites, refrigerantes,
aditivo
inyectores,
etc.)
y
repuestos,
para los vehculos y
equipos.
Fallas en el
elctrico.
implementos
de
trabajo requeridos.
de
Prdida
elementos
y/o
daos
de
los
mismos
sin
encontrar
responsables.
Falta de
Falta de un sistema de
emergencia adecuado
para
atender
las
constantes
prdidas
que genera la falta de
fluido elctrico.
NIVEL
DEL
RIESGO
la
institucin provocando
dao de los equipos
biomedicos
Utilizacin de de
materiales
y
repuestos
para
fines personales.
en
la
Detrimento
productividad
y
Baja
rentabilidad
de
la
empresa.
Demandas
mal funcionamiento
equipo.
Retraso
en
del
los
Realizar
peridicamente
inventarios
e
informar sobre
los
elementos faltantes.
Control Interno.
Aplicar correctivos a
los responsables de
las prdidas.
Reglamentar
Verificar
necesidad de
materiales
repuestos y
posterior
implementacin.
Adecuacin
mejoramiento
sistema
emergencia.
ALTO
la
los
y
su
Nmero
Seccin
de
Ingeniera
Hospitalaria
Permanente
Disponibilidad
Seccin
de
Ingeniera
Hospitalaria
de
de Seccin
de
mantenimiento
ingeniera
preventivo oportuno
hospitalara
para los
equipos
Permanente
solicitudes
presentadas
Vs. Nmero
de
solicitudes
autorizadas.
Mejoramient
o del sistema
de
emergencia.
Nmero
equipos
Implementacin
procesos
ALTO
de
y
de
de
oportuna de
las
plantas
elctricas
que hay
en
la
institucin.
INDICADOR
Herramienta
s
y
elementos
registrados
en
inventario.
formatos de control
de
materiales
utilizados
en
los
vehculos.
de MEDIO
y
sin
de
usuarios
y/o
familiares
por
posible
muerte o
lesin por prdida
de fluido elctrico.
de calibracin de
No cumplimiento de la
Falta
normatividad de
y
los equipos provocando
polticas
para la institucin.
de
los
Parlisis
vehculos
y
equipos
por
no
funcionamiento.
Solicitud
materiales
repuestos
necesidad.
Aumento de costos
ESTRATEGIAS
Trimestral
de
con
mantenimien
to preventivo
Vs
nmero
total
de
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
procedimientos
y/o
actividades
que
requieren
equipos
biomdicos
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
biomdicos.
INDICADOR
equipos.
1.19TRABAJO SOCIAL
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
Abandono
menores
institucin
en
de
la
de padres
dependientes
problemas
que
abandonados
hijos que se
hospitalizados
institucin.
Descuentos
facturas.
en
La irresponsabilidad
frmaco
o con
sociales
dejan
a sus
hallan
en
la
influencias y
efectuar
descuentos
en el costo de facturas
de
las
cuentas
demasiado altas,
por
la
prestacin
del
servicio.
Utilizar
trabajo,
por
proceso
informacin
ICBF.
No contar con el
Inadecuada
espacio
requerido
para el funcionamiento
de
la oficina,
que
permita la movilidad
infraestructura.
de los
funcionarios
de
el
de
al
Ofrecimientos
de
ddivas o dinero
en efectivo.
de
carcter
poltico o
administrativo.
en
la
Deficiencia
prestacin
del
servicio.
Influencias
Prdida
Problemas
ESTRATEGIAS
los padres del menor.

los
trmites Oficina
de
pertinentes, para el caso
Trabajo Social
de abandono.
de
y/o
de
de
Identificar plenamente a
Permanente
Nmero
de
menores
hospitalizados
Vs.
Nmero
de
menores
hospitalizados
abandonados.
Permanente
Valor
facturado en
la cuenta Vs.
Valor pagado
en la cuenta.
Cumplir
MEDIO
Comercializar
de
manera ilegal
la
entrega del menor
a otras personas.
a
Intimidacin
funcionarios
para
que su
costo sea
rebajado.
documentos
elementos
oficina.
una
adecuada
atencin a la cantidad
de
usuarios
que
requieren el servicio.
Sobrecarga
NIVEL
DEL
RIESGO
Subgerencia
la salida de
menores sin el lleno de
los requisitos.
No permitir
Cientfica
estricto
cumplimiento
a las
normas establecidas.
Educar al usuario en la Oficina
de
Trabajo Social
cultura del
pago del
ALTO
Subgerencia
servicio recibido.
Administrativa.
de
las
Informar
irregularidades
a las
reas
administrativas
pertinentes.
el
local,
Adecuar
brindando
seguridad Oficina
de
para el accedo de los
Trabajo social.
usuarios.
ALTO Cambio de local para el

Ingeniera
Hospitalaria.
funcionamiento
de la
oficina.
Subgerencia
Administrativa.
Dar

MONTERIA
Inmediato
Adecuacin
del local para
funcionamient
o del rea.
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
insalubridad.
Dificultad
en
tramitacin
remisiones.
nmero de
usuarios remitidos a
otros centros del pas
y
el
tipo
de
aseguramiento
que
ste tenga, hace difcil
la consecucin
de
cupos
o
camas
disponibles.
la
de
El alto
Hacinamiento del
personal
que
labora en el rea.
Alto
costo
producido por
el
uso telefnico.
contratos y la
no
presentacin
de
documentos
del
usuario al ingreso para
la prestacin
del
servicio.
Prestacin
de
servicios a usuarios
de
otros
departamentos.
en
la
Dificultad
prestacin de servicios
a usuarios de otros
departamentos y difcil
recaudo
de
ste
a
debido
la
no
existencia
de
verbal
e
intimidacin
por
parte del usuario o
familiar.
los centros de referencia
Mantener
contratacin
ARS.
ALTO
Planeacin
mercadeo.
de
y
vigente la Oficina
de
con las
Permanente
Trabajo social
procesos de Gerencia
establecimiento de
la Subgerencia
UCI para adultos en este
Cientfica.
Hospital.
contratos con
Realizar
las secretaras de salud
Oficina
de
de otros departamentos.
al
usuario
e
Trabajo
Social
Identificar
o
las
rechazo de
remisiones.
diligenciar
No
oportunamente
la
informacin
del
pertinente
usuario.
Glosas en cuentas.
Oficina
del III y IV nivel.
Maltrato
Aceptacin
la cobertura de
Ampliar
MEDIO
de garantas
para recuperacin
de cuentas.
Falta
Agilizar
informar oportunamente
a la
ARS
de su
departamento.
Oficina
Planeacin
de
y Permanente
Mercadeo.
Subdireccin
Nmero
de
remisiones
aceptadas Vs.
Nmero
de
remisiones
tramitadas.
Estrategias
utilizadas Vs.
Nmero
de
contratos
interinstitucion
ales.
Cientfica.
1.20NUTRICIN Y DIETTICA
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Falta de control de
calidad en los artculos.
revisin
los artculos que
adquieren para
La no
POSIBLES
CONSECUENCIAS
de
se
el
NIVEL
DEL
RIESGO
Prdida de los
productos y por
consiguiente prdida
MEDIO
ESTRATEGIAS
Adquirir los alimentos de
la
mejor
calidad,
verificando las fechas de
Recursos
Fsicos.
Permanente
Cantidad de
productos
adquiridos Vs.
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
consumo, conlleva a la
econmica para la
consecucin de
los
empresa.
mismos, con fecha de
Alto riesgo de
vencimientos
ya
caducados o en mal intoxicacin.
estado bromatolgico.
Se desmejora la
imagen del servicio
de Nutricin y del
Hospital.
Seleccin
proveedores.
direccionamiento
de
condiciones
o
trminos de referencia
de las
propuestas,
establecen
o
condiciones
de requisitos
para
favorecer
a
determinados
proveedores.
El
fcil acceso de
las personas a
las
diferentes
dependencias
del
rea,
permite
la
sustraccin
de
artculos,
productos
y/o
alimentos
ya
Prdida de alimentos elaborados.
y/o artculos.
El
ESTRATEGIAS
elaboracin y expiracin
Nutricin
de los productos.
facilita
adjudicacin
contrato
determinada
persona.
la
del
a
hay principio
igualdad entre
diferentes
proponentes.
de
Se
No
los MEDIO
Cantidad de
productos en
mal estado.
Diettica.
Contratar la adquisicin Interventor

de los alimentos con
Contrato.
proveedores
reconocidos en la regin,
que ofrezcan productos
de calidad y a costos
razonables.
del
Disponer de una base de
datos
actualizada de
proveedores.
cotizaciones a
Solicitar
Recursos
todos los proveedores.
Nmero
Fsicos.
Establecer
evaluacin
adjudicacin
ofertas.
criterios de
para
de
la
las
rea
Nutricin
Diettica
dePermanente
de
proveedores
Vs. Nmero
de contratos
asignados.
Sobre costos.
Mala
calidad
productos
de
con
estricto en el
Control
anticipacin
la
krdex de recibo
disponibilidad
de
despacho de artculos.
los
alimentos
Supervisar la llegada de
presupuestados
artculos.
para
determinado
de
tiempo.
Supervisar la
salida de rea
Nutricin
y
alimentacin
a
los
la
Se restringe
Diettica.
pacientes.
racin
de
los MEDIO
Permanente
de
alimentos
Restringir el
acceso de Seccin
Ingeniera
establecido en
el
personal no autorizado
Hospitalaria.
plan
de nutricin
en el rea y poner
que se suministra a
seguridad en las puertas
los usuarios.
de entrada a la misma.
Agotar
Se
afecta
patrimonio de
empresa.
el
la
Nmero
de
artculos
utilizados Vs.
Nmero
de
artculos
inventario.
en
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Inadecuada
contratacin
personal.
de
Operarias
sin
el
cumplimiento
de
requisitos
para
desarrollar de manera
de adecuada su trabajo.
Vinculacin
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Contratacin
operarias
favorecimiento
ESTRATEGIAS
El rol de trabajo se
hace
dispendioso
demorado.
NIVEL
DEL
RIESGO
ms
y
El rea de Nutricin
y
Diettica,
se
encuentra rodeada de
sitios, tales
como:
lavandera,
laboratorio,
depsito
de
residuos
hospitalarios
y
parqueadero
de
chatarras,
Ubicacin
e vehculos
infraestructura del rea
los cuales se
han
de Nutricin y Diettica. convertido en focos de
plagas, moscas
y
roedores.
los
de los funcionarios e
Talento
Humano
Subgerente
informar
sobre
resultados
a
los
la
administracin.
del servicio.
riesgo
de
infeccin
y
contaminacin para
el
depsito
y
manipulacin
de
alimentos.
Posible transmisin
de
enfermedades
para
quienes
ingieren
estos
alimentos.
ALTO
alimentos que
se llevan a los
pacientes,
pueden
ser
contaminados
en el
transporte,
porque se utiliza la
misma
ruta para
pacientes,
basura
y ropa sucia.
Permanente
de
Jefe del rea
de Nutricin
Diettica.
operarias
que renen el
perfil
el rea de
Nutricin y Diettica, en
un sitio que permita
garantizar eficiencia y en
el servicio y buena
salubridad.
de
recoleccin Personal
Permanente
Nutricin
y
y evacuacin
a la
Diettica.
disposicin final de los
Subgerencia
residuos hospitalarios.
Permanente
Nmero
de
operarias
contratadas
Vs. Nmero
Reubicar
Administrativa.
Realizar
para el
plagas.
Utilizar
Los
Administrativo
Desmejoramiento
Alto
de
Seccin
dicho personal.
el desempeo
Evaluar
personal.
de
Cumplimiento
requisitos o perfiles para
de
por MEDIO
fumigaciones
Ingeniera
control
de
Hospitalaria.
carros Control Interno.
Nmero
de
fumigaciones
programadas
Vs. Nmero
de
fumigaciones
realizadas
durante
el
ao.
adecuados e higinicos
para el transporte de
alimentos hasta los sitios
de hospitalizacin.
1.21ATENCION AL USUARIO
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
del poder
Influencia
para
la Utilizacin
consecucin de citas que confiere un alto
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Inconformismo de los
usuarios.
NIVEL
DEL
RIESGO
ALTO
ESTRATEGIAS
Realizar y establecer un
manejogeneralizado
Oficina
Atencin
de
al
Permanente
Nmerode
quejas
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
mdicas.
cargo y omitir
los
trmites
correspondientes
para
el otorgamiento de citas
mdicas,
favoreciendo
a familiares y amigos.
Manejo de Historias
Clnicas.
indebido de
Historias Clnicas de
los
usuarios
e
informacin contenida
en ellas, que por su
carcter
reservado
debe ser de exclusivo
acceso
a
determinados
funcionarios.
Manejo
Trmite de quejas
Incumplimiento en el
trmite
de
quejas
presentadas
por los
usuarios y el suministro
de informacin errada e
inoportuna.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
de
los
usuarios ante las
entidades
correspondientes.
y
Desmotivacin
malestar
de
los
usuarios en seguir el
procedimiento para
conseguir una cita
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
para
ayudar
a
la
Usuario.
consecucin de una cita
de
mdica, en donde no Oficina
Control Interno.
intervengan
factores
particulares.
Quejas
presentadas
por usuarios
Vs. Nmero
de
citas
otorgadas en
el mes.
seguimiento en
las reas de Consulta
Externa y Atencin al
Usuario, para verificar la
imparcialidad
en
la
estricto
Dar
cumplimiento al orden
de
las
citas,
exceptuando
aquellas
urgentes o de usuarios
residentes fuera de la
ciudad.
demandas
el acceso y
Posibles
Restringir
judiciales contra
la
manejo
de
historias
entidad.
clnicas
y
dems Oficina
de
Nmero
de
documentos a personas
Traumatismos en
el
Atencin
al
Historias
diferentes
a
las
Usuario.
proceso de atencin
Clnicas Vs.
autorizadas.
al usuario.
ALTO
Seccin
de Permanente Nmero
de
Llevar registro diario de

Informacin.
Historias
de
la
Detrimento
entrada y salid de
Clnicas
de
historias clnicas, con la Oficina
entregadas.
Control Interno.
firma del responsables
Prdida de la cita
que la manipula.
mdica,
solicitada
por el usuario.
Oficina
de
Generacin
Dar trmite a las quejas
de
comportamiento
de los usuarios en forma
Atencin
al
agresivo
en
los
oportuna.
Nmero
de
Usuario.
usuarios.
reclamos Vs.
Trasladar a la instancia Subgerencia
de
de ALTO
Permanente Nmero
Aglomeracin
pertinente
aquellas
Cientfica
reclamos
usuarios
e
quejas que no puedan
resueltos en
impaciencias por
la
ser resueltas o que no le Oficina
de
el mes.
demora.
competen al rea.
Control
de
Interno.
Prdida
Hacer
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
ESTRATEGIAS
credibilidad de la
entidad.
1.22SISTEMAS
FACTOR DE
DESCRIPCION
RIESGO
DEL RIESGO
Retraso tecnolgico
del hospital
Falta de
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
presupuesto para
nuevas adquisiciones
tecnolgicas (software
y hardware)
competitividad
institucional.
Almacenamiento
deficiente de la
informacin
Atrasos en los
No contar con stock

de repuestos para
atender la
solicitud
de los usuarios
Falta
de
mantenimiento a
equipos
los
No
del
ejecucin
proceso de backups
aprobado
por
el
Mal funcionamiento
de los servidores de
conexin que estn
instalados en el centro
de computo
Procesos
inadecuados,
respuestas deficientes
y falta de oportunidad
en la respuesta ante
Suspensin de la
operacin de los
servidores e
interrupcin del
servicio de la red de
datos del hospital
Perdidas de
informacin, no
aplicacin de las
polticas informticas
definidas por el
MEDIO
Subdireccin
Administrativa
Sistemas
realizadas/N
de
actualizacione
s
programadas
N
Permanente
Suministros
Elaborar cronograma de
mantenimiento de
los
equipos de computo de
todas las reas de
la Sistemas
ESE
MEDIO
Permanente
Manejar un stock de
Demoras en el
tiempo de respuesta
de las solicitudes a
los usuarios
N
de
actualizacione
s
Subdireccin
Administrativa
conseguir la viabilizacin Sistemas
de los mismos por la
gerencia del hospital y la
secretaria de salud
distrital
repuestos.
de los proyectos y
MEDIO
procesos.
falta de
presupuesto para
adquisicin de
repuestos para
equipos de computo e
impresoras
Actualizaciones de los
proyectos de inversin
de hardware y software
Realizar la actualizacin
Falta de
Mensual
Socializar el proceso,
verificar la ejecucin del

proceso y por parte de Sistemas
la gerencia del hospital
realizar acciones que
Permanente
de
solicitudes
ejecutadas/N
de solicitudes
Totales
N de equipos
a los que se le
realizo
mantenimient
o/ N Total de
equipos de la
ESE.
N
de
actividades
realizadas/ N
de actividades
planeadas
FACTOR DE
DESCRIPCION
RIESGO
DEL RIESGO
hospital.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
un siniestro
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
hospital
presionen para su
ejecucin.
Medir la adherencia al
proceso y evaluar la
calidad de la informacin
almacenada en la unidad
de backup por parte de
los usuarios
1.23 GESTIN AMBIENTAL
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
La presencia de una
unidad de cobalto en
las instalaciones de la
ESE que pone en
peligro a la institucin
y sus alrededores
Presencia de la Unidad
de cobalto en la ESE
No aplicacin de los
Desconocimiento del
lineamientos
manual por parte del
establecidos en el
personal de la ESE
manual de
bioseguridad de la ESE
Falta de programas y
estrategias que
fomenten el reciclaje
Escasas iniciativas
ESTRATEGIAS
Explosin
Niveles de
radioactividad
elevados
la unidad
No aplicacin de
Perdida de papel que
puede ser reciclado
Traslado definitivo de
ALTO
normas de
bioseguridad en el
MEDIO
transcurso normal de
las actividades
que involucran la
creacin de
conciencia hacia el
NIVEL
DEL
RIESGO
socializacin de
manuales de
bioseguridad en las
diferentes reas
MEDIO
Distribucin y
Creacin de campaas
de reciclaje de papel
en las diferentes reas
Desperdicio de
Gerencia
Gestin
ambiental
Numero de
Trimestral
Calidad
Gestin
ambiental
Permanente
manuales
entregados y
socializados
Nmero de
actividades
realizadas/ de
actividades
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
reciclaje y los
beneficios que ello
trae
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
materiales reciclables
de la ESE
programadas
Capacitar al personal
sobre los materiales

que se pueden reciclar
y la forma adecuada
de hacerlo
Realizar disposicin
inadecuada de los
residuos que
diariamente son
generados en las
reas administrativas
y asistenciales
Mala disposicin de
residuos en la ESE
Desaprovechamiento
Combinacin de
material reciclableMEDIO
con material no
reciclable
Desconocimiento del
plan de gestin integral
de residuos
hospitalarios (PGIRH)
Falta de socializacin
del PGIRH en las

reas de la ESE
Contacto con
Almacenamiento
Falta de control
sobre residuos
peligrosos
administrativa
Ubicar canecas con la
Socializacin y
capacitacin sobre el
PGIRH de la ESE
inseguro de residuos
Permanente
Subdireccin
Nmero de
actividades
realizadas/ de
actividades
programadas
respectiva sealizacin
en lugares estratgicos
de la ESE
sustancias peligrosas
Capacitar a los
pacientes y familiares
al momento del ingreso
sobre la manera
Gestin
correcta de hacer la
ambiental
disposicin de residuos
de material que
puede ser reutilizado
MEDIO
Gestin
ambiental
Permanente
N de
socializacione
s
realizadas/N
de
socializacione
s
porgramadas
1.24 SISTEMAS DE INFORMACIN

FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
FACTOR DE RIESGO
NIVEL
DEL
ESTRATEGIAS
RIESGO
Desactualizacin del
software
Perdida y/o robo de la

informacin
Sin un adecuado
software estamos
expuestos a
retrocesos de tipo
administrativo y
asistencial, tales
como: Mala
facturacin, mal
descripcin de
procedimientos
asistenciales,
problemas con
radicacin de
cuentas, problemas
con cobro de cartera,
problemas con el
clculo de costos.
Atraso en la
oobtencin de datos
e indicadores.
No. De
Prdida de
informacin.
ALTO
Falta de credibilidad.
Rotacin frecuente del Traumatismo en la

personal
produccin y anlisis
Permanente
Gerencia
No entrega de
No hacer anlisis de
la informacin.
Imposibilidad de
hacer tomas de
decisiones a tiempo
basada en hechos
reales.
Demoras en la
entrega de informes.
Estandarizar la
informacin.
ALTO
de seguridad
realizadas em
La ESSE.
rea de
Sistemas.
rea de
Organizar el tablero de
estadsticas
mando integral de la
ESE.
Todos los jefes

de rea.
Permanente
Crear polticas de
confidencialidad y
respeto en la difusin
de la informacin.
ALTO Verificar la idoneidad

Gerencia
del personal, a travs
de la gestin del
Subdireccin
inconveniente
s debdo a
desactualizaci
n del
software
No. De copias
Hacer gestin de los
datos y realizacin de
minera de los mismos.
indicadores a tiempo.
Subdireccin
Administrativa
Menos argumentos
para tomas de
decisiones por parte
de la alta gerencia.
Estamos expuestos al
plagio de la
informacin, lo cual
nos puede llevar a a
consecuencias de tipo
penal y administrativo
y a retrocesos de
procesos de
mejoramiento
continuo de la calidad.
Adquirir la
actualizacin de
software en la medida
de las necesidades.
Permanente
No. De
reportes
enviados a los
diferentes
entes vs. No.
De reportes
obligatorios
No. De
personas
capacitadas
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
FACTOR DE RIESGO
de indicadores
NIVEL
DEL
ESTRATEGIAS
RIESGO
talento humano.
Prdida de tiempo en
procesos de
capacitacin.
administrativa
que realizan
alguna
actividad en el
rea vs. No.
De personas
que realizan
una actividad
Evaluar las
competencias del
personal.
Garantizar la
estabilidad del
en el rea.
personal.
1.25 TESORERIA
FACTOR DE
RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL DEL
RIESGO
Medio
CONTROLES
Se cuenta con apoyo de

la oficina
paraVerificar
informacin
peridicamente.
No existe oportunidades
No verificacin de la
informacin en otras
reas
No se registran en
forma oportuna las
cuentas por pagar
subdireccin
administrativa
Tesorera
de revisin de la
No existe confiabilidad en la
informacin suministrada informacin suministrada
por las dependencias.
No es posible realizar la No se pueden realizar

Medio
contingencia por parte del oportunamente los pagos de
proceso de tesorera
la contingencia respectiva
Permanente
Realizar revisin
cuentas por pagar
oportuna de las cuentas Subdireccin
Permanente
por pagar
Administrativa
INDICADOR
Definir tiempo
s
que se permi
tan establece
r una
minuciosa
revisin de la
informacin
con el fin de
detectar
inconsistencia
s.
Continuar
con los
controles
existentes.
Determinar
periodos que
garanticen
FACTOR DE
RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL DEL
RIESGO
CONTROLES
INDICADOR
una oportuna
verificacin
delas cuentas
por pagar de
la entidad.
Alto
Gestionar el recaudo
Incumplimiento de las
metas de recaudo
Al no haber recursos, la ese
Subdireccin
oportuno de las diferentes no cumplira los compromisos

entidades
adquiridos
la oficina cuenta con rea

Medio
restringida para el
Exposicin pblica
volumen de informacin y
reducida para realizar la necesidad de un archivo de la informacin perdidas de
los procesos de rea
documentos.
para el manejo de la
informacin
Medio
Se cuenta con equipos de Eventualmente el flujo de
Proteccin inadecuada
energa es irregular, perdida
computacin que no estn de informacin
de Equipos de
protegidos y puede existir
cmputos
procesamiento de la
perdida de informacin
informacin inoportuno.
rea de trabajo
Realizar una oportuna

gestin del recaudo por
parte de los funcionarios
responsables.
Administrativa
Cartera
ampliacin o
adjudicacin de espacios subdireccin
con dotaciones de
administrativa
archivadores
suministro
dotacin de C P U,
estabilizadores de
energa

Permanente
Ampliacin
Permanente
subdireccin
administrativa
suministro
sistemas
Establecer
una
metodologa
de gestin de
recaudo
donde se
definan
controles que
permitan
establecer
una oportuno
recaudo por
parte de los
responsables
Permanente
rea de
trabajo
Optimo
desempeo
en equipos y
mantenimient
os
1.26 CONTROL INTERNO CONTABLE

FACTOR DE
RIESGO
DESCRIPCION
POSIBLES
CONSECUENCIAS
DEL RIESGO
Qu No Se Elabore Un
Plan De Auditoria Acorde Incumplimiento En Las
La No Elaboracin Del
A Las Normas De
Plan De Auditoria
Auditoria Generalmente
Aceptadas
No Cumplimiento Con La No Elaboracin De
Informes De Auditoria ,
Los Objetivos
Para As Poder Identificar
Propuestos En El Plan
Las Falencias En Las
De Auditoria
Diferentes reas,
NIVEL DEL
RIESGO
Alto
Funciones- Posibles
Sanciones
CONTROLES
Elaboracin Y
Aprobacin Del Plan De
Auditorias
Alto
No Alcance De Los Objetivos
Propuestos Y Metas A Lograr
Alto
Incumplimiento A La
La No Presentacin De Norma Resolucin 357
Incumplimiento A La Norma
Informes De Auditoria Contadura General De La
Nacin
% De
Control Interno
Contable/Gerencia Semestral
Verificacin Mensual De
Las Actividades
Control Interno
Incluidas En El Plan De
Mensual
Contable/Gerencia
Auditoria
Presentacin Mensual
De Los Informes De
Auditoria A La Gerencia
Al Comit De
Sostenibilidad Contable
Y Financiera
INDICADOR
Comit De
Sostenibilidad
Contable Y
Financiera
Mensual
Cumplimiento
Del Plan De
Auditorias
% De
Cumplimiento
Del Plan De
Auditorias
Numero De
Informes De
Auditoria
Presentados
1.27 CONTROL INTERNO DISCIPLINARIO

FACTOR DE
RIESGO
Prescripcin De La
Accin Disciplinaria
DESCRIPCION
DEL RIESGO
Permitir Que Opere El

Fenmeno Jurdico De La
Prescripcin Por
Impunidad Por Ineficacia De
Inoperancia, Inaccin Y
La Accin Disciplinaria
Falta De Impulso De Los
Procesos
NIVEL DEL
RIESGO
Alto
Prdida De Credibilidad En El Alto

Curso Del Proceso
Relacionada Con Los
Estigmatizacin De Los
Sujetos Procesales Y Las
Sujetos Procesales
Pruebas
Desinformacin
Filtro De Informacin
Violacin De La
Reserva Sumarial
POSIBLES
CONSECUENCIAS
CONTROLES
1. Legal
2. Cumplimiento
Trminos Del Proceso
3. Hoja De Control
4. Revisin Peridica
1. Custodia De Los
Expedientes
2. Control En Las
Notificaciones De Las
Decisiones
Jefe De Control
Interno
Disciplinario
Jefe De Control
Interno
Disciplinario
INDICADOR
No. De
Mensual
Expedientes
Prescritos
Permanente
No Aplica
FACTOR DE
RIESGO
Evaluacin Inadecuada
O Demora En El
Trmite De La Queja
Incumplimiento De
Trminos En Las
Distintas Etapas
Procesales
DESCRIPCION
DEL RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL DEL
RIESGO
Acumulacin De Procesos
Alto
Mora En El Trmite De La Prdida De Oportunidad Para
Queja
Investigar
CONTROLES
Definicin De Trmino
Para Evaluar La Queja
Jefe De Control
1. Legal
2. Cumplimiento De
Trminos
3. Revisin Peridica
Jefe De Control
Prescripcin
Dilacin, Prdida De
Demora Injustificada En Oportunidad Para Practicar
Los Trminos Procesales Pruebas
Prescripcin
Alto

Interno
Disciplinario
Interno
Disciplinario
Permanente
Mensual
INDICADOR
Das En Mora
De Evaluacin
De Queja
Das De Mora
Por Etapa
MAPA DE
RIESGO
REA
ASISTENCIA
L
2.1 URGENCIAS PEDIATRICAS

DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Administracin
incorrecta en la dosis
de los medicamentos
por parte del personal
de enfermera.
Prdida
del
instrumental
mdico -
quirrgico.
Aplicacin
de
medicamentos
incorrectos
a
los
pacientes por parte del
personal de enfermera.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
o
sobredosificacin en
la administracin de
los
medicamentos
por
parte
del
personal
de
enfermera.
Subdosificacion
del
instrumental mdico
quirrgico
disponible en
el
servicio
de
urgencias.
Sustraccin
Mala
teraputica
Mala praxis
respuesta
Estancias prolongadas
Efectos adversos
Medio
Generacin de glosas a
las cuentas de cobro.
Aumento
de
la
mortalidad
para
la
Dificultad
prestacin de un buen
servicio.
del patrimonio MEDIO

Detrimento
de la institucin.
ESTRATEGIAS
RESPONSABLES
de
las rdenes medicas por
parte del personal de
. jefes y auxiliares
enfermera.
de
enfermera
exhaustivo por
Control
del
rea de
parte de la jefe de turno.
Urgencias.
Establecer sanciones a Auditora Mdica

los responsables.
Personal del rea

turnos, mediante la firma
de Urgencias.
de documento donde
conste el instrumentalOficina de Control
Interno.
recibido
Control en la entrega de
respuesta
de
Mala
Revisin detallada
medicamentos vienen
teraputica
las rdenes medicas
en
empaques
similares; el personal Mala praxis
de enfermera.
de
enfermera
no Estancias prolongadas.
Control exhaustivo por

verifica
ALTO
parte de la jefe de
exhaustivamente
al Efectos adversos
turno.
momento
de Aumento de la mortalidad.
administrarlo.
Establecer sanciones a
los responsables
de
ALTO
Revisin detallada
1.
Debido a que muchos
de Mala praxis
evidencia Falta
retroalimentacin
y Procedimientos
de adherencia
a
autoevaluacin
en
incorrectos
guas, protocolos de
guas , protocolos Aumento en nmero de
manejo y tcnicas
de manejo y tcnicas
efectos adversos en el
de manejo en
el
de manejo en
el
servicio.
paciente
de
paciente
de
urgencias
urgencias peditricas
peditricas.
por
parte
del
personal mdico
y
Falta
NIVEL
DEL
RIESGO
de
medicamento
s
ordenados
Permanente Vs. Dosis de

medicamento
s
administrados
.
Instrumental
entregado en
cada turno Vs.
Permanente Instrumental
recibido
en
cada turno.
auxiliares
de
enfermera
del rea de
urgencias
peditricas
Realizar
y
capacitacin
evaluacin a cerca
de
guas, protocolos
de
manejo y tcnicas de
manejo en el paciente
de
urgencias
peditricas por parte
del personal mdico y
Jefes
Dosis
Medicamento
s ordenados
vs
Permanente medicamento
s
administrados
.
N
de
capacitacione
Personal
mdico
y
enfermera
s
realizadas/Nu
Mensualmente
mero
de
de
capacitacione
s
programadas
DESCRIPCION
FACTOR DE RIESGO
DEL RIESGO
de enfermera
No
se
de
de
Falta
oportunidad en los
tiempos de espera
de autorizacin de
Maltrato verbal
No
se
est
cumpliendo al 100%
apoyo
el
momento del informe a

familiares
del estado
de salud del paciente.
Personal medico
Permanente
de
consultas por
psicologa
psicologa
realizadas por
mes en
el
servicio
de
urgencias
adultos
MEDIO
hasta la fecha en
que es autorizado
por parte de la EPS.
Incluir
psicoteraputico en
Maltrato fsico
dispositivos mdicos
dispositivos
mdicos
de
Falta
adherencia
al
protocolo
de
lavado de manos
Se evidencia mucho
de enfermera.
tiempo
transcurrido Efectos adversos
desde la fecha
en Aumento de la mortalidad
que se solicita la Aumento en las glosas
autorizacin
de Retiro voluntario
procedimientos
y/o
procedimientos y/o
ESTRATEGIAS
familiares
de
los Detrimento patrimonial
pacientes que hacen Daos a estructura fsica y
negacin
a
la
de equipos mdicos
ALTO
patologa, evolucin y Shock emocional
pronstico
Deterioro en las
relaciones interpersonales
Medico familiares
apoyo
psicoteraputico en los
informes
a
los
familiares por parte de
los mdicos.
NIVEL
DEL
RIESGO
CONSECUENCIAS
realiza
acompaamiento a los
Falta
POSIBLES
Aumento en el nmero de
infecciones
la adherencia
al Propagacin de virus y
protocolo de lavado
bacterias
de manos ya que se Aumento de la mortalidad ALTO
observa
incumplimiento
del
mismo por parte del
personal asistencial
como por parte de
una planilla
Realizar
en
la
cual
se
especifique la fecha y
de
Central
hora de la solicitud del
procedimiento
y/o autorizaciones
Permanente
dispositivos mdicos y
Auditoria medica
la fecha y hora en que
es
generada
la
autorizacin
del
mismo.
Atencin
Implementar por medio usuario

de
campaas
el
estricto
cumplimento Recursos
del lavado de manos humanos
en
personal
asistencial, familiares y Salud
ocupacional
visitantes
Seguridad
N
de
pacientes
atendidos
oportunament
e/ N Total de
pacientes
atendidos
al
N
Permanente
del
de
actividades
realizadas/
Numero total
de actividades
por periodo
FACTOR DE RIESGO
Falta
conocimiento
las normas
bioseguridad
de
de
de
por
parte del personal

que
labora
en
Urgencias
peditricas
Desconocimiento del
plan de emergencias
por
parte
del
personal
de
urgencias peditricas
DESCRIPCION
DEL RIESGO
familiares
visitantes.
en
el
proceso de remisin
para el
traslado de
pacientes peditricos
graves
a las
diferentes
Uci
peditrica
de la
ciudad.
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
paciente
observa falta de
Se
Efectos adversos
conocimiento en las Medidas y acciones
normas
de
incorrectas
bioseguridad
por Aumento del riesgo
parte del personal
laboral
que
labora
en
Urgencias
peditricas
Falta de capacitacin
y entrenamiento para
emergencias
al
personal
de
Urgencias
peditricas
Demora
POSIBLES
Politraumatismos
Fracturas
Quemaduras
ALTO
capacitacin
Salud
a cerca de normas de
bioseguridad
al ocupacional
Realizar
personal que labora en

Urgencias peditricas.
de
capacitacione
Mensualmente
Recursos
humanos
s
realizadas/Nu
mero
de
capacitacione
s programada
Sealizacin de Gerencia
las reas y las rutas de
evacuacin
Mantenimiento
ALTO
mdico
y de enfermera de
la
urgenciaPermanente
peditrica.
N
de
remisiones
realizadas a
tiempo/
N
total
de
remisiones
Sealizacin del Salud
voltaje de las tomas
Complicaciones en
Se observa demora
en el proceso de estado clnico del paciente
remisin para
el Efectos adversos
traslado
de
Muerte
pacientes peditricos
graves
a
las
diferentes
Uci
peditrica
de
la
ALTO
ciudad.
Permanente
N
de
actividades
realizadas/
Numero total
de actividades
por periodo
Ocupacional
Agilizar
el
trmite de remisin a
de
Uci peditrica una vez
Personal
se da la orden medica.
referencia y contra
Establecer
referencia.
convenios
interinstitucionales con
las uci peditricas de la
cuidad.
En
casos
de
Personal
Subdireccin
extrema
gravedad cientfica
remitir paciente como
urgencia vital para as

Gerencia
garantizarle el derecho
a la vida.

2.2 PATOLOGIA
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Mala manipulacin e
identificacin de las
muestras
tomadas,
generan confusin en
los resultados.
ESTRATEGIAS
de
resultados
Confusinen
entrega
patologas
Identificacin
errneade
muestras
Perdida
NIVEL
DEL
RIESGO
la
de
Diagnsticos errados
las
Formato de
Disear
embalaje de la muestra
que
debe contener:
nombre del paciente,
identificacin,
servicio,
Patologa
edad, diagnostico, fecha
de ingreso y fecha y
Auxiliar
hora del procedimiento
ciruga
y cirujano responsable
ALTO
Llevar un registro de las
muestras
recibidas con
Auxiliar
Patologa
fecha
y
hora
y Gestin
responsable
de quien
calidad
entrega y quien recibe.
Supervisin de las jefes

de los
servicios
hospitalizacin
Utilizacin
de
reactivos vencidos
BAJO
utilicen aquellos
con
fecha de vencimiento
ya expirada.
de
Resultados alterados
de Diagnostico errado
en el
manejo
reactivos, hace que se
No identificacin
pacientes
El deficiente control
en
la
Fallas
digitacin
y
procesamiento
de
muestras,
lo
que
ocasiona que ocurran
equivocaciones a
la
de
de
Permanente
de
N
de
muestras
procesadas
correctamente
/
N
de
muestras
solicitadas
de
y devolver
Reportar
aquellos reactivos que
expiraron
y
no se Patologa
utilizaron
N
Permanente
de
actividades
realizadas/ N
de actividades
programadas
Resultados alterados
Diagnostico errado
MEDIO
un libro
Establecer
donde se registren las
muestras
tomadas,
tanto en los pisos de
hospitalizacin,
urgencias y laboratorio
Patologa
Hospitaliz
acin
Permanente
N
de
muestras
procesadas
correctamente
/
N
de
muestras
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
hora
de
resultados
pacientes
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
asignar
a
ESTRATEGIAS
de patologa
solicitadas
los
2.3 CIRUGA
FACTOR DE
DESCRIPCION
RIESGO
POSIBLES
DEL RIESGO
NIVEL
DEL
CRONOGRAM
ESTRATEGIAS
RESPONSABLES
INDICADOR
A
CONSECUENCIAS
RIESGO
e realiza
la
verificacin correcta y
necesaria
de
materiales
y/o
instrumental
necesario para llevar
a cabo las cirugas
Nos
Falta de verificacin
de materiales
y/o
instrumental.
ciruga.
hora quirrgica
por
parte de cirujanos y
anestesilogos
Retrasos
cirugas
en
las
por
cirujanos
y/o
Los
anestesilogos
no
cumplen el
horario
programado para la
ciruga
Inventario escaso de
material
de
Demoras
en
lista
chequeo
verificar
preparativos
ciruga
Doble
de
para
de
las
N de
cirugas
Reprogramacin de
ciruga.
de
Cancelacin
ALTO
Estancias
prolongadas
Seguimientos a los
planes de
mejora
instaurados y
al Coordinadora
deciruga
rediseo
de
procesos
programacin
ciruga
Eventos adversos
Permanente
de
de
cirugas
reprogramadas
por
falta
de
verificacin/N
total de cirugas
reprogramadas
de
Retiro voluntario
pacientes,
para
acceder a
otras
EPS
Cancelacin
ciruga
de
Atrasos en cirugas
Reprogramacin
la
BAJO
de
Establecer
controles
llegada
a
los Ciruga
mdicos cirujanos
y anestesilogos
de ALTO Negociaciones con

Suministr
las EPS a travs
Porcentaje
Permanente
cirugas
canceladas
Permanente
Porcentaje
cirugas
de
de
FACTOR DE
DESCRIPCION
RIESGO
DEL RIESGO
dificultades con la
negociacin
con
EPS de material de
osteosntesis
osteosntesis para la
realizacin
de
cirugas
de
ortopedia.
POSIBLES
NIVEL
DEL
RIESGO
CONSECUENCIAS
CRONOGRAM
ESTRATEGIAS
Glosas
Perdidas
econmicas
Perdida
del
instrumental medicoquirrgico
del
material
medico
quirrgico disponible
Sustraccin
voluntario de
Retiro
pacientes
Atrasos
en
Reprogramacin
canceladas
Manejar un stock de
material
de
osteosntesis
las
Rediseo
procesos
programacin
ciruga.
BAJO
Perdida econmica
INDICADOR
cirugas
del
rea
de Mercadeo
mercadeo con las
EPS donde
se Subdireccin
administrativa
establezca que la
EPS
suministra el
material
de
osteosntesis.
cirugas.
RESPONSABLES
de
de Ciruga
de
Gestin
Porcentaje de
de
Permanente
Calidad
de
instrumental
extraviado
cirugas
obsoletos y
en mal estado.
Equipos
inadecuadas para la
realizacin
de
cirugas
Equipos obsoletos e
inadecuados
Programaciones
ciruga
de
realizadas a
criterio de cirujanos
y anestesilogos
mdicos
cirujanos
y
anestesilogos
realizan
programacin
de
cirugas segn
su
criterio, debido a que
Los
ALTO
Cancelacin
a
de
de
cirugas
y
renovacin de los
equipos obsoletos
Adquisicin
Contra referencia de
pacientes
instituciones
mayor nivel
Condiciones
niveles
produccin en
rea
Bajos
de ALTO
el
Realizar el pago de
los
cirujanos y/o Subdireccin
anestesilogos por
administrativa
el
nmero
de
procedimientos
rea de ciruga
realizados
Permanente
Porcentaje
de
cirugas
reprogramadas
Porcentaje
cirugas
canceladas
de
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
RESPONSABLES
CRONOGRAM
A
INDICADOR
no hay una correcta

verificacin de las
condiciones
necesarias para
realizar la ciruga
2.4 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

FACTOR DE
DESCRIPCION
RIESGO
DEL RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
Dficit en elementos de
Dotacin
de
Rinitis
proteccin personal y en Alergias
elementos de proteccin
Contacto directo con
Suministro
los trabajadores de cada Dermatitis de contacto
personal
sustancias
MEDIO
Salud
rea para desarrollar
medicamentosas
Ocupacional.
funciones propias de su
labor
Falla
en
planificacin
tiempo de trabajo
Dficit en el personal de Carga

laboral
planta
y excesiva
supernumerarios
que Fatiga y cansancio
laboran en
el
rea Cefalea
asistencial.
Estrs
Trastornos
la
Horas
laborales Gastrointestinales
ALTO
del
excesivas diarias
Permanente
INDICADOR
Cantidad
de
elementos
proteccin
personal
de
entregados
Turnos rotativos
Aumento en la planta
de personal
(Supernumerarias)
Coordinacin de
Enfermera
N
Recursos
Humanos
Salud
Ocupacional
Mensualmente
Gerencia
de
actividades
realizadas/N de
actividades
planeadas
Subdireccin
administrativa
Exposicin
excesiva
a carga dinmica
Desplazamientos
Fatiga muscular
Varices
continuos
a
las
diferentes
servicios Lesiones
dentro de la ESE y osteomusculares
movilizacin
de
Implementar
activas
MEDIO Educacin en
de
la
corporal

actualizado
pausas Gerencia
manejo Subdireccin
mecnica administrativa
Salud
Permanente
Porcentaje
actividades
realizadas
de
MONTERIA
DESCRIPCION
FACTOR DE
RIESGO
DEL RIESGO
usuarios con
mayor a 25 Kg
Exposicin a
esttica
Posturas
emergencias
plan de emergencias
Desconocimiento del
No
aplicacin
INDICADOR
Ocupacional
Diseo del programa
Diseo del programa
Gerencia
vigilancia Subdireccin
de
epidemiolgica para
riesgo ergonmico
MEDIO
Permanente
administrativa
Salud
Ocupacional
Politraumatismos
Fracturas
Quemaduras
ALTO
las
reas y las rutas de

Gerencia
evacuacin
Mantenimiento
Salud
Sealizacin
del
Ocupacional
Quemaduras
MEDIO
de Enfermedades
los
infectocontagiosas
Falta
Politraumatismos
y Fracturas
conocimiento de
procesos
asistenciales
por
parte del
personal
que labora en cada
servicio,
fluidos
Fatiga muscular
Varices
Lesiones
osteomusculares
uso adecuado
funcin de tomas de
gases, oxigeno, aire
comprimido y balas
de oxigeno
con
y
ESTRATEGIAS
de
vigilancia
epidemiolgica
para
riesgo ergonmico
prolongadas por
la
realizacin
de
labores propias del
cargo
carga
Desconocimiento del
Exposicin a
corporales
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
peso
Contacto
sustancias
materiales
inflamables
POSIBLES
MEDIO
N
de
actividades
de
realizadas/N
actividades
planeadas
N
Sealizacin de
Permanente
de
actividades
realizadas/N de
actividades
planeadas
de
las redes de oxigeno
Mantenimiento
al Mantenimiento
personal sobre
la
manipulacin
y Recursos
adecuado
Humanos
funcionamiento
de
los
materiales
inflamables
Capacitacin
Disear
implementar
programa
vigilancia
epidemiolgica
riesgo biolgico
e Recursos
el
Humanos
de
Salud
de
ocupacional
de
Epidemiologia
Seguridaddel
Permanente
actividades
realizadas/N de
actividades
planeadas
Porcentaje
Permanente
de
de
cumplimiento del
programa
de
vigilancia
epidemiolgica
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
RIESGO
ESTRATEGIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
protocolos y guas de
manejo
Falta
de
evidencia
de
adherencia
a
guas , protocolos de
manejo y
tcnicas
especializadas
de
manejo
en
el
paciente critico.
de Mala praxis
retroalimentacin
y Procedimientos
autoevaluacin
en
incorrectos
guas , protocolos Aumento en nmero
de manejo y tcnicas
de efectos adversos en
especializadas
de
el servicio.
MEDIO
manejo
en
el
paciente critico por
parte del
personal
mdico
y
de
enfermera
Falta
de
apoyo
informes
a
los
familiares
pacientes
negacin
patologa,
los intensivistas
pronstico.
de
oportunidad en las
Falta
respuestas de
interconsultas
Falta
oportunidad
las
de
en
la
paciente
Falta
los Maltrato verbal

de
los Maltrato fsico
hacen Shock emocional
a
la Deterioro en las
evolucin y
relaciones
La mayora
ALTO
Se evidencia mucho
tiempo
transcurrido
Realizar
capacitacin
y
evaluacin a
cerca
de guas, protocolos
de manejo y tcnicas
especializadas
de
crtico por parte del
personal mdico y de
enfermera.
Incluir
Mdicos
intensivistas
Mensualmente
Enfermeras
Jefes
N de citas
Permanente
psicolologia
crtico.
MEDIO
N
de
capacitaciones
realizadas/ N de
capacitaciones
planeadas
apoyo
un formato
de
respuestas
a
interconsultas donde
Oficina
se
estipulen
los
tiempos
exactos calidad
psicologa
asignadas
servicio
por
al
Realizar
desde que se solicite

la
interconsulta
hasta el tiempo de
respuesta.
psicoteraputico en el
Mdicos
familiares
del estado intensivistas
de salud del paciente
interpersonales
Medico familiares
evidencia mucho Estancias prolongadas

tiempo
transcurrido Aumento de la
desde que se solicita
mortalidad
la interconsulta hasta Aumento en las glosas
que es respondida Efectos adversos
por el especialista
aumentando as la
mortalidad
y
las
estancias
hospitalarias.
de
Se
INDICADOR
Mdicos
Permanente
uci
adultos
Estancias prolongadas MEDIO

Realizar un formato
Mdicos de
Diagnsticos tardos
en el que se estipule
de
uciPermanente
Tiempo
espera
de
por
interconsulta con
especialista
Tiempo
de
espera
de
DESCRIPCION
FACTOR DE
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
desde que se ordeno Demora en la
el estudio hasta que
realizacin de
se entrega el reporte
tratamientos e
oficial de los mismo.
intervenciones
Aumento en la
mortalidad
entrega de
reporte
escrito de estudios e
imgenes
diagnosticas
realizadas
a
los
pacientes
de
Falta
oportunidad en la
entrega
de
reportes en
las
pruebas
de
laboratorio
clnico
solicitadas
diariamente a
pacientes
evidencia
mucho Retardo en el inicio del
tiempo
transcurrido
tratamiento del
desde que se ordena
paciente .
la
prueba
de Aumento en la
laboratorio
hasta la
mortalidad
entrega del resultado.

Diagnsticos tardos
Efectos adversos
Falta
oportunidad en los
tiempos de espera
de autorizacin de
procedimientos y/o
dispositivos
mdicos
el
estudio
o adultos
imgenes
diagnosticas
Personal de rx e
imgenes
solicitada, la fecha y
hora en que
se diagnosticas
realiz y la fecha y
hora
en que se
recibi el
reporte
escrito
y
los
responsables
del
mismo.
MEDIO
Realizar
seguimiento
a
el
formato en el que se
estipule la prueba de
laboratorio
clnico
solicitada , la fecha y
Laboratorio
hora
en que se tomo
la muestra y la fecha clnico
evidencia
mucho
tiempo
transcurrido
desde la fecha en que
se
solicita
la
autorizacin
de
procedimientos
y/o
dispositivos
mdicos
hasta la fecha en que
es autorizado por parte
de la EPS
Se
INDICADOR
resultados
de
Estudios de Rx
Permanente
y hora en que se
recibi
el
reporte
escrito
y
los
responsables
del
mismo
los
de
ESTRATEGIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
Se
POSIBLES
Tiempo
espera
resultados
laboratorio
de
de
de
clnico
Efectos adversos
Aumento de la
mortalidad
Aumento en las glosas

Retiro voluntario
Medio
Realizar una planilla
en
la
cual
se
especifique la fecha Central
de
y hora de la solicitud autorizaciones
Permanente
del
procedimiento
y/o
dispositivos
Auditoria medica
mdicos y la fecha y
hora en que
es
generada
la
autorizacin
del
de
autorizaciones
realizadas
a
tiempo/ N total
de
autorizaciones
aprobadas
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
ESTRATEGIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
INDICADOR
mismo.
No
se
est
cumpliendo al 100% la
de
Falta
adherencia
al
protocolo
de
lavado de manos
Falta
de
conocimiento
de las
normas
de
bioseguridad
por
parte
del personal
que labora en UCI
Adultos.
Aumento en el nmero
de infecciones
adherencia
al Propagacin de virus y
protocolo de lavado de
bacterias
manos ya que
se Aumento de la
observa
mortalidad
incumplimiento
del
mismo por parte del
personalasistencial
como por parte
de
familiares y visitantes.
Se observa falta de Efectos adversos
conocimiento en
las Medidas y acciones
normas
de
incorrectas
bioseguridad por parte Aumento del riesgo
del
personal
que
laboral
labora en UCI Adultos
ALTO
Atencin
por
Implementar
usuario
medio de campaas
el
estricto Recursos
cumplimiento
del humanos
lavado de manos en
personal asistencial , Salud
familiares
y ocupacional
visitantes
Seguridad
paciente
Realizar
MEDIO
al
Permanente
de
actividades
realizadas/
Numero
actividades
planeadas
de
del
Salud
capacitacin a cerca
ocupacional
de
normas
de
bioseguridad
al Recursos
personal que labora humanos
en UCI Adultos
N
de
capacitaciones
Mensualmente realizadas/ N de
capacitaciones
programadas
2.5 IMGENES DIAGNOSTICAS

FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
Complicacin
procedimiento
del
Complicaciones
durante
realizacin
procedimiento.
la
del
Deterioro del estado
de
salud
paciente
NIVEL
DEL
RIESGO
Eventos adversos
ESTRATEGIAS
del
BAJO
clnica
Evaluacin
previa al procedimiento
y monitoreo permanente Imgenes
pre, durante
y post
diagnosticas
procedimiento
evaluacin
Continuar
clnica y monitoreo del
paciente y aplicar todas

MONTERIA

N
Permanente
de
procedimiento
s
complicados/
Total
de
procedimiento
s realizados
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
INDICADOR
las normas de tcnica

adecuada
a
la
realizacin de todos los
procedimientos
Infraestructura
inadecuada para
prestacin
servicios
de
la
los
no
Informacin
suministrada en los
tiempos establecidos
que
ocasiona
perdidas
resultados
de
los
procedimientos.
Entrega
resultados
tardamente.
Ocurrencia de eventos
Complicacin
procedimiento
tratamiento
Eventos adversos
Dao de equipos
Por dao de equipos,
falta
No oportunidad
en
entrega de resultados
de
reactivos o
insuficiente
apoyo
insumos
personal
servicio
Dao al usuario
del
o
Requerimiento
de
Subdireccin
administrativa
organizacin de puestos
ALTO
de trabajo
Realizar
locativos
Mantenimiento
No.
Mensual
hospitalario
arreglos
Mantenimiento
biomdico
de
actividades
realizadas/No.
Total
de
actividades
del
inspecciones
peridicas a fin de
detectar elementos y/o
equipos
de
Apoyo
MEDIO
diagnostico
diagnostico
del
Capacitacin
personal en protocolos
y procedimientos del
rea.
Demoras en los
diagnsticos
requerimiento
Realizar
de
mejoras
de
la
infraestructura
Fallas en los procesos

adversos relacionados Afectar la prestacin del
con
el
diagnostico
Glosas
de
salud
paciente
de
Retrasos en el inicio de
tratamientos y/o
procedimientos.
MEDIO
No. de
Realizar
inoportunidad
por
resultados
Imgenes
servicios
diagnosticas
Diariamente
Resultados
Medir la
de
inherente al Alteraciones en los

indicador
MEDIO Aplicar
uso o por fallas que se
resultados
fallas de equipos
presentan
durante el
Incremento en los costos
Deterioro
actividades
realizadas/No.
Total de
actividades
Diariamente
entregados/
resultados
procesados
de
Imgenes
diagnosticas
En los periodosN de equipos

que se establezcaa los que se le
el cronograma derealizo
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
ESTRATEGIAS
INDICADOR
RIESGO
uso de los mismos
del servicio
mantenimiento
Realizar mantenimiento
preventivo y correctivo
a los equipos, solicitud
de
cambio
por
obsolescencia
de
equipos
a
quien
corresponda
Prstamo de
placas
sin lectura por parte
del
personal
del
servicio.
control
a
profesionales o
mismos usuarios
Doble facturacin.
Pacientes que acuden
Recobros
fuera de horario a las

citas asignadas.
trabajadores
MEDIO
de pacientes
a radiaciones ionizantes
en el rea
de
Rx e
imgenes diagnosticas
Alteraciones biolgicas
Enfermedades laborales.
MEDI
O
Porcentaje de
Permanente
informacin al paciente
Seguimiento
mensual
estricto a
los
trabajadores
expuestos a
radiaciones
ionizantes
Mensualmente
Salud
ocupacional
placas
extraviadas
Porcentaje de
fracturas
dobles al mes
Imgenes
diagnosticas
de los requisitos, dia y Imgenes

hora en el momento
diagnosticas
que se le asigna la cita
Permanente
al
Atencin
usuario
capacitar y supervisar la
facturacin del servicio
seguimiento
a
los
expuestos
libro de
prestamos de placas
Imgenes
diagnsticos
implementar
MEDIO
Falta de
continuo
radiaciones ionizantes
MEDIO
Retrasos en la atencin
paciente
Exposicin a
Perdida del estudio
o Glosa
doble cargo.
del
los
los Glosa definitiva
Doble formulacin
Impuntualidad
Se prestan placas sin
mantenimient
o/Numero de
mantenimient
os planeados
N
de
pacientes que
no acuden a
las citas/ N
de pacientes
asignados con
cita

2.6 AUDITORIA MEDICA

DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Aumento de glosas.
de
glosas
parciales
y/o
definitivas
por
objeciones de
las
diferentes
entidades
contratantes
por
falta de sentido
de
pertinencia
mdica,
fallas en la digitacin
de la
facturacin y
Aumento
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Falta
de
gestin
administrativa.
falta de
mayor
intervencin
del
servicio de vigilancia
contratada por
la
entidad, permite
la
inseguridad en
el
rea de servicio, por
el flujo de usuarios
que lo solicitan.
La
Acumulacin
oportuno
entidades.
de
las
se
aplican
correctivos
a
responsables de las
glosas.
Disminuyen
Permanente
Administrativa.
de
cuentas
glosadas Vs.
Nmero
de
cuentas
revisadas.
Fortalecer el rea de
los
la
a
responsables de las
glosas definitivas.
Manual
Establecer el
de procedimientos de
Auditora
Aplicar correctivos
Auditora
Mdica.
exigencia y Personal
de
Mayor
respaldo a la gestin
Facturacin.
de Auditora Mdica.
entre ALTO
los
funcionarios
Personal
involucrados en
el
cumplir
las
mdico
y
Hacer
proceso.
normas vigentes de
paramdico.
Auditora.
Capacitacin
permanente
a
funcionarios del rea.
el
servicio
Prdida de equipos,
Reforzar
elementos de oficina
de
vigilancia
y
Auditora
y/o documentos.
seguridad.
Egreso de usuarios
Restringir el
Mdica.
ingreso
MEDIO
sin
legalizar
la
al rea de personas Subgerencia
cuenta respectiva.
no autorizadas.
administrativa.
de
Ingreso
vendedores
Desacuerdo
Nmero
auditora mdica.
No
ingresos
para
institucin.
Inseguridad en el rea.
contar
con
polticas
administrativas
claramente definidas
para solucionar
el
problema
de
las
glosas, por servicios
prestados.
No
ESTRATEGIAS
y
Capacitar
excesiva de
las
concientizar
al
cuentas
glosadas
personal
mdico y
por revisar.
paramdico en la
Auditora
elaboracin
de
Mdica.
de los
Disminucin
epicrisis.
ingresos
de
la ALTO
de
Seccin
institucin.
Efectuar revisin de
Facturacin
Retraso en el pago
las cuentas antes de
Subgerencia
ser enviadas al cobro.
falta de
`personal
para
la
revisin
oportuna de cuentas
NIVEL
DEL
RIESGO
Permanente
Nmero
de
cuentas
glosadas Vs.
Nmero
de
cuentas
realizadas.
Permanente
Seguridad
el rea.
en
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Influencia
auditoras.
en
POSIBLES
CONSECUENCIAS
de
ddivas y pagos
a
funcionarios
para
impedir la revisin y
correccin de cuentas
devueltas por
las
entidades.
NIVEL
DEL
RIESGO
ambulantes.
ESTRATEGIAS
registro
Llevar
encaminadas
a
exhaustivo de
las
impedir
cualquier
cuentas enviadas y
tipo de exigencia o
recibidas a cada una
requerimiento
para
de las entidades.
el
cobro
o
Establecer control de
designacin
de
las
cuentas revisadas
responsables de las
MEDIO
para
el nuevo cobro.
glosas.
que
a
la
Informar
Impunidad
administracin
las
favorece
a
los
irregularidades
corruptos.
presentadas
por
Prdida de recursos
amenazas
u
y de confiabilidad.
ofrecimiento
de
ddivas.
Ofrecimiento
las
Amenazas
Auditora
Mdica.
Subgerencia
Cientfica.
Subgerencia
Administrativa.
Oficina
Control
Interno.
Revisora
Permanente
de
Nmero
de
cuentas
realizadas Vs.
Nmero
de
cuentas
devueltas.
Fiscal.
2.7 URGENCIAS ADULTO

DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Administracin
de los medicamentos
de enfermera.
Expedicin
de
incapacidades
no
reales.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Mala
respuesta
ESTRATEGIAS
de
Revisin detallada
sobredosificacin en
teraputica
la administracin de
parte del
personal de
Mala praxis
los
medicamentos
enfermera.
. jefes y auxiliares
por
parte
del Estancias prolongadas.
deenfermera
por
Control exhaustivo
personal
de
del
rea de
MEDIO parte de
la jefe de
Efectos adversos
enfermera.
Urgencias.
turno.
Generacin de glosas a
Mdica
Establecer sanciones aAuditora
los responsables.
Aumento de la mortalidad
Subdosificacion
NIVEL
DEL
RIESGO
para
Falsedad
que
seexpidan documento pblico.
incapacidades
por
Disminucin de
enfermedad
no
productividad laboral.
padecidas.
Ofrecimientos
en
Dosis
Permanente
continuada Seccin de Talento

sobre los valores ticos y
De acuerdo
Humano
morales.
Plan
la MEDIO
Procesos disciplinarios a Personal del reaCapacitacin.
de Urgencias.
responsables.
Educacin
de
medicamento
s ordenados
Vs. Dosis de
medicamento
s
administrados
.
Nmero
de
alfuncionarios
del
rea
decapacitados
en el tema Vs.
Nmero total
DESCRIPCION
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
DEL RIESGO
NIVEL
DEL
ESTRATEGIAS
RIESGO
CONSECUENCIAS
Problemas judiciales.
Disminucin
de la
de
funcionarios
del rea.
credibilidad institucional.
Prdida
instrumental
del
mdico -
quirrgico.
del Dificultad
para
la
rea
Control en la entrega dePersonal del
instrumental medico
prestacin de un buen
turnos, mediante la firma
de Urgencias.
quirrgico
servicio.
de documento donde
disponible en
el
conste el instrumentalOficina de Control
del patrimonio MEDIO
Detrimento
Interno.
servicio
de
recibido
de la institucin.
urgencias.
Sustraccin
a
que
muchos
medicamentos
Aplicacin
de
vienen en empaques
medicamentos
similares;
el
incorrectos
a
los
personal
de
enfermera no toma
las
precauciones
necesarias en
el
momento
de
administrarlo.
de
Falta
retroalimentacin
y
autoevaluacin
en
Falta de evidencia
guas , protocolos
de adherencia
a
de manejo y tcnicas
guas, protocolos de
de manejo en
el
manejo y
tcnicas
paciente
de
de manejo en
el
urgencias
adultos
paciente
de
por
parte
del
urgencias adultos.
personal mdico
y
de enfermera
Falta
de
apoyo
informes
a
los
los mdicos.
Debido
La mayora de
los
familiares
de
los
pacientes
hacen
negacin
a
la
patologa, evolucin y
pronstico.
respuesta
Mala
teraputica
Mala praxis
Estancias prolongadas.
Efectos adversos
Aumento de la mortalidad.
de
parte del personal de Jefes
y
enfermera.
auxiliares
de
Control
exhaustivo por
enfermera del
ALTO
rea
de
urgencias
Revisin detallada
los responsables
Realizar
capacitacin
evaluacin a cerca
guas, protocolos
ALTO
de equipos mdicos
s ordenados
vs
Permanente
medicamento
s
administrados
de
Personal
mdico
y
de
enfermera
de
urgencias adultos.
ALTO
Incluir
apoyo
psicoteraputico en el Personal medico
familiares del estado psicologa
Shock emocional
de
capacitacione
s realizadas/
Mensualmente N
de
capacitacione
s
programadas
y
de
de
manejo y tcnicas de
de urgencias adultos
parte
del
personal
mdico
enfermera.
Maltrato verbal
Maltrato fsico
Detrimento patrimonial
Daos a estructura fsica y
Medicamento
Mala praxis
Procedimientos
incorrectos
Aumento en nmero de
servicio.
Instrumental
entregado en
cada turno Vs.
Permanente Instrumental
recibido
en
cada turno.
Permanente
N
de
consultas por
psicologa
realizadas por
mes en
el
rea
de
DESCRIPCION
FACTOR DE RIESGO
DEL RIESGO
POSIBLES
NIVEL
DEL
CONSECUENCIAS
RIESGO
ESTRATEGIAS

urgencias
adultos
Deterioro en las
Medico familiares
tiempo
transcurrido
desde la fecha
en
que se solicita la
autorizacin
de
estudios
procedimientos
y/o
dispositivos mdicos
hasta la fecha en
que es autorizado
Falta de oportunidad
en los tiempos de
espera de autorizacin
de
estudios
procedimientos
y/o
dispositivos mdicos
adherencia
de
al
protocolo
de
incumplimiento
Falta
de
Realizar
una
planilla en la cual se
especifique la fecha y
hora de la solicitud del Central
de
estudio procedimiento autorizaciones
Permanente
y/o
dispositivos
mdicos y la fecha y Auditoria medica
hora en
que
es
generada
la
autorizacin
del
mismo.
ALTO
se
est Aumento en el nmero de
cumpliendo al 100%
infecciones
la
adherencia al Propagacin de virus y
protocolo de lavado
bacterias
de manos ya que se Aumento de la mortalidad
observa
Falta
Efectos adversos
Retiro voluntario
No
lavado de manos
Se evidencia mucho
del
conocimiento
de
las normas
de
bioseguridad
por
parte del personal
que
labora
en
Se
al
Implementar
asistencial, familiares y
mismo por parte del

como por parte de
familiares
y
visitantes.
Atencin
por
usuario
medio de campaas el
estricto
cumplimento
Recursos
del lavado de manos
en
personal humanos
N
de
autorizaciones
realizadas
oportunament
e/
N
de
autorizaciones
visitantes
Mensualmente
Salud
de
capacitacione
s
programadas
ocupacional
Seguridad
N
de
capacitacione
s
realizadas/N
del
paciente
observa falta de Efectos adversos

normas
de
incorrectas
bioseguridad
parte del
personal
laboral
que
labora
en
Salud
capacitacin ocupacional
a cerca de normas de
bioseguridad
al Recursos
humanos
personal que labora en
Realizar
Mensualmente
N
de
capacitacione
s
realizadas/N
de
capacitacione
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
Urgencias Adultos.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Urgencias Adultos
emergencias
al
personal
de
Urgencias Adultos
Desconocimiento del
plan de emergencias
por
parte
del
personal
de
Urgencias Adultos
Urgencias Adultos
ESTRATEGIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
Politraumatismos
Sealizacin de
Fracturas
Quemaduras
s
programadas

evacuacin
Sealizacin del
Gerencia
Mantenimiento
Permanente
Salud
Ocupacional
de
capacitacione
s
realizadas/N
de
capacitacione
s
programadas
2.8 BANCO DE SANGRE

DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
no presentacin Dificultad
para ubicar al
Solicitar documento de
del documento de
donante
en
caso
identificacin.
identidad
o
necesario.
Verificar la informacin
presentacin
de
encontrarse
en
diligenciada
en el
documento
falso Al
Falsedad
en
el
ventana
inmunolgica,
registro de donacin Personal
permite
que
el
suministro
de
no se le puede hacer el
ALTO
oportunamente.
Banco
donante
no
de
informacin.
seguimiento
respectivo.
Sangre
informacin
veraz
Contar
con una base
tanto
en
su Mal
uso
del servicio
de datos actualizada,
identificacin como en
para el
objetivo que
que permita identificar
el desarrollo de la
cumple el
Banco
de
al donante repetitivo.
encuesta.
Sangre.
persona puede Presentacin

de
La
Confirmar si su estado
presentar alteraciones
Lipotomia,
desmayo,
de salud le permite
en la salud durante
hematomas, entre otras.
donar sangre.
y/o
despus
de
la
Reaccin
adversa
del mdico Personal
Prdida del donante, ya
Presencia
donacin.
ALTO
Banco
que ste
posiblemente
en el momento de la
debido a la flebotoma.
Sangre
no regresar.
flebotoma.
demandas de
estmulos que
Posibles
Crear
tipo
legal
ante
la
incentiven al donante.
La
Permanente
Nmero
de
donantes Vs.
Nmero
de
Registros de
Donacin
diligenciados
en
el
trimestre.
Permanente
Nmero total
de donantes
Vs.
Nmero
de donantes
con algn tipo
de
reaccin
post
flebotoma en
el trimestre.
del
de
del
de
FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
presencia de
alguna
reaccin.
pueden
entregar
La mala
manipulacin Se
e identificacin de las
resultados a
pacientes
muestras tomadas en
que no le pertenecen.
los
diferentes Provocar
reaccin
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
Identificar
oportunamente
las
muestras
que
se Jefes
toman, indicando el
enfermera
servicios
de
de
paciente
y el
sitio
las reas
de
transfusional que puede
(hospitalizacin
y
donde sta se toma.
Hospitalizacin
Identificacin errnea
ocasionar el fallecimiento
urgencias), generan
y urgencias.
de las muestras para

del paciente.
ALTO
de
Permanente
Llevar un registro
confusin
en
los
transfusin.
las muestras tomadas Personal
del
resultados.
y
hemocomponentes
Banco
de
entregados.
Sangre.
Supervisin exhaustiva
por las enfermeras
jefes de cada servicio.
de
de
Las fallas elctricas y Deterioro
Adquisicin
la
falta
de
hemocomponentes.
estabilizadores
de
estabilizadores
corriente.
econmicas
Prdidas
ocasionan prdida de
para la institucin
del
reactivos
y
Revisin del sistema Personal
al
elctrico del Banco de
Banco
de
hemocomponentes
provocados
Accidentes
Sangre.
Sangre
interrumpirse
el
por el inadecuado uso de
Prdida de Reactivos
proceso que se est
los reactivos.
ALTO Prohibir
el paso de Seccin
de Permanente
realizando
en
el
personas
ajenas al
Ingeniera
No se determina el costo
momento.
rea
sin
previa
Hospitalaria.
que ocasiona el proceso
autorizacin.
realizado.
registro
del
Llevar
consumo de todos los
reactivos utilizados en
cada proceso.
no
de ingresos de
de manera
La
revisin Prdida
Revisin
exhaustiva y oportuna
manera
inmediata para
de
oportuna de la cuenta y Personal
de la historia clnica
el hospital.
la historia clnica para
Facturacin.
del paciente hace que
saber si el usuario fue Personal
de glosas
del
No
facturacin
del
no se registre el Acumulacin
transfundido.
ALTO
Permanente
parciales y/o definitivas.
Banco
de
servicio prestado
servicio
de
personal de turno
Sangre
El
transfusin.
datos estadsticos
Los
encargado del proceso
suministrados
no
Auditora
La
falta
de
informe al punto de
a
corresponden
la
Mdica.
informacin
y/o
facturacin para que
realidad.

actualizado
Nmero
de
solicitudes
recibidas Vs.
Nmero
de
hemocomponentes
entregados.
Total
de
reactivos
perdidos por
fallas
elctricas Vs.
Total
de
reactivos
suministrados
en
el
trimestre.
Nmero
de
unidades
suministradas
Vs. Nmero
de unidades
debidamente
facturadas, en
el trimestre.
MONTERIA
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
cuidado
en
la
elaboracin
de la
factura no incluye el
cobro.
los hemocomponentes
se facturen.
2.9 LABORATORIO
CLINICO
FACTOR DE
DESCRIPCION
RIESGO
DEL RIESGO
La falta de control en
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
econmicas
para la institucin
de
estabilizadores
ocasionan
prdida
de reactivos
que
necesitan
refrigeracin o
al
interrumpirse
el
proceso que se est
realizando
en
el
momento.
Reactivos
almacenamiento de
los insumos.
econmico
al centro de costos.
Incremento
en
las
condiciones
de
temperatura y sitios de
almacenamiento
adecuado
para
asegurar la estabilidad
Deficiencia
ALTO
MEDIO
para la institucin.
Adquisicin
registro
del
consumo de todos los
reactivos utilizados en
cada proceso.
Llevar
control en el
manejo de los reactivos,
de tal forma que permita
utilizar
aquellos
prximos a vencer.
ALTO
Laboratorio
Clnico.
Permanente
Consumo
de
reactivos
Vs.
Proceso
realizado.
Ejercer
Reportar
Dao o prdida de
los insumos.
Prdida econmica
econmicas
para la entidad.
Prdidas
en el manejo
de
reactivos, hace que
Demandas y problemas
se utilicen
aquellos
judiciales por utilizacin
con
fecha
de
de reactivos vencidos.
vencimiento
ya
expirada.
Riesgos para la salud
de los usuarios.
Utilizacin
de
reactivos vencidos.
Inadecuado
El deficiente control
de
estabilizadores
de
corriente.
del sistema
Revisin
elctrico
del
Laboratorio Clnico.
Prdidas
el
registro
del
consumo para cada
No se determina el
uno de los procesos
costo que ocasiona el
realizados, las fallas
proceso realizado.
elctricas y la falta
Prdida de
ESTRATEGIAS
y
devolver
aquellos reactivos
que
expiraron y no
se
utilizaron.
Laboratorio
Clnico.
Permanente
Control en
el
manejo
reactivos.
de
Disponer de equipos de
refrigeracin,
que
proporcionen
la
temperatura ideal para
el almacenamiento
de
los insumos.
Laboratorio
Clnico
Almacenamie
Permanente
nto adecuado
de insumos.
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
NIVEL
DEL
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
ESTRATEGIAS
RIESGO
de los insumos.
No facturacin
del
servicio prestado
La
no
revisin
Prdida de ingresos de
exhaustiva
y
manera inmediata para
oportuna
de
la
el hospital.
historia clnica del
de glosas
Acumulacin
paciente hace que
parciales y/o definitivas.
no
se
registren
muestras
Los datos estadsticos
procesadas.
suministrados
no
corresponden
a
la
La
falta
de
realidad.
informacin
y/o
cuidado
en
la
elaboracin de
la
factura no incluye el
cobro.
trmite utilizado
El
para
este
procedimiento puede
no
ser
el
ms
adecuado
para
Demora
en
los
lograr la
compra
trmites
para
oportuna
de
los
compra de insumos.
insumos
que
se
requieren para los
procesos.
Inseguridad
rea.
en
el
No
contar
con el
servicio de vigilancia
nocturna,
iluminacin
en
pasillos y
buenas
cerraduras en las
puertas hacen del
rea
un
sitio
inseguro.
Agotamiento
preventivo y correctivo
de los mismos.
oportuno al
Reporte
rea
de
facturacin
sobre
los
procesos
realizados, para que
sean
incluidos en la
cuenta de cobro.
Laboratorio
Clnico
ALTO
de historias
Revisin
clnicas
antes
de
Seccin
de
elaborar la factura.
Facturacin
la
los
Nmero
Permanente
procesos
realizados.
Laboratorio
Clnico
de
de
mayor Seccin
de
en
los
Recursos
Fsicos.
Consumo
Priorizar la compra
del MEDIO
de la
productividad
y
rentabilidad
del
centro de costo.
de
algn
Robo
equipo o material.
de
Ingreso
particulares
no
autorizados.
insumos
utilizacin
procesos.
Disminucin
Mayor
sector
ALTO
procesos
facturados Vs.
Nmero
compras
peridicas de insumos,
teniendo en cuenta las
fechas de vencimiento.
de
de
Efectuar
existencia de
insumos.
Dificulta la buena y
oportuna
prestacin
servicio.
en
Mantenimiento
Colocar
seguras.
vigilancia en el
cerraduras
Mejorar la iluminacin.
Permanente
Laboratorio
Clnico
Seccin
de
Ingeniera
Hospitalaria.
entrega
Hacer
de
Subgerencia
materiales y
equipo Administrativa.
debidamente registrada
de
en cada cambio de Oficina
Control Interno.
turno.
Permanente
de
insumos Vs.
Compra
de
insumos en el
semestre.
Materiales y
equipos
entregados en
cada turno Vs.
Materiales y
equipos
recibidos en
cada turno.

actualizado
MONTERIA
2.10 HOSPITALIZACION
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
Equipos y/o muebles

obsoletos
e
inadecuados.
adquisicin
de
equipos y/o muebles
inadecuados
y
el
deterioro de los
ya
existentes, son riesgo
para
prestar
un
eficiente servicio
al
usuario.
La
La alta demanda de
servicios
internacin.
Utilizacin
del
servicio
para
menores de edad.
de
Inadecuado
de
hospitalarias.
control
visitas
prolongado horario
de visitas permite que
se puedan presentar
imprevistos
que
atenten
contra
la
El
la calidad de
los equipos y/o muebles
que se adquieren para
de
Servicio
el servicio.
Internacin.
Permanente revisin de
accidentes
enseres para establecer
ALTO
Demandas
judiciales por parte
de la familia a la
institucin
y/o
funcionario.
en
a
la
los
del
muebles
acciones
mantenimiento.
Ingeniera
Hospitalaria.
de Subgerencia
Administrativa
.
Recursos
la ubicacin
de menores de edad en
el rea de
adultos,
mediante la aplicacin
de protocolos.
Ampliar el servicio de Servicio
Nmero
equipos
Segn plan de muebles
mantenimiento obsoletos
Nmero
y/o reposicin de equipos
equipos.
pediatra
y
realizar
revista mdica en
el Servicio
turno de la tarde para
Pediatra
descongestionarlo.
de
Nmero
de
y
Vs.
de
y
Diario
Diario
Control
de
visitas
hospitalarias.
Cientfica
rotacin Servicio
de
permanente
de
la
Internacin.
ALTO
vigilancia.
documento de Subgerencia
Exigir
Administrativa
de
menores
internados Vs.
Nmero
de
menores
dados de alta.
Subgerencia
de
muebles
comprados o
resparados.
Internacin
ALTO
INDICADOR
Restringir
Posibles demandas
de la familia para la
institucin
y
funcionarios
responsables
del
servicio.
a
los
Atentados
pacientes,
funcionarios y a la
institucin.
CRONOGRAMA
Fsicos
Cada de los nios
Dificultades
RESPONSABLES
Verificar
equipos,
atencin
pacientes
servicio.
por
falta
de
seguridad en las
camas,
produciendo
Politraumatismos.
ESTRATEGIAS
Posibles
de los
usuarios durante el
tiempo
de
hospitalizacin.
usuarios y la poca
oferta en el servicio
de pediatra,
hace
indispensable
la
utilizacin de camas
no adecuadas en los
Inversin
econmica de poca
efectividad para los
ingresos
de
la
entidad.
NIVEL
DEL
RIESGO
Establecer
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
tranquilidad
y
seguridad
de
usuarios
funcionarios.
Inadecuada
contratacin
personal.
la
los
y
Contratacin
subjetiva
de
personal,
sin
analizar experiencia
y
capacidad
de
trabajo en cada una
de las
diferentes
reas de internacin.
de
alto consumo de
agua, luz y telfono es
ocasionado por el uso
irracional de
estos
servicios pblicos.
El
Inadecuado uso de
los
servicios
pblicos.
Inseguridad
en
control
de
existencias
las
de
medicamentos
material
quirrgico.
mdico
control
ejercido
sobre medicamentos y
material
mdico
quirrgico (inventario)
existente en el servicio
de internacin no es
tan eficiente,
como
identificacin
visitantes.
censo
Realizar
actualizado.
El sobre costo
medicamentos
y/o
material quirrgico,
sin
encontrar
responsables.
Prdidas

de
diario
a
conocer
previamente
las
funciones que
debe
desarrollar.
Servicio
Internacin
seguimiento
y
Hacer
Dar
evaluacin peridica de
ALTO
de
Talento
Nmero
Trimestral
su trabajo, informando a
Humano
sobre
la administracin
Subgerencia
su rendimiento.
es
cargado
a otros
centros
de costo
que
nada tienen
que ver con
el
problema.
de
Prdida
ESTRATEGIAS
Proyeccin de una
imagen
negativa
para la institucin.
y el servicio.
en el
Incremento
pago
por
este
concepto.
en el
Detrimento
presupuesto
institucional.
el El
robos
de las pertenencias
de los
usuarios,
familiares
y
funcionarios.
Prdida por
Fuga de pacientes,
encubierto
como
visitante.
para
Dificultad
garantizar una atencin
eficiente al usuario.
de ms
Generacin
responsabilidades
para
quienes se desempean
junto a la
persona
inexperta.
NIVEL
DEL
RIESGO
personal
contratado Vs.
Nmero
de
personal
evaluado.
Administrativa.
los
servicios
para lo estrictamente
necesario
de
Servicio
Internacin
vigilancia
y
Ejercer
control
de
permanente en
Oficina
el
uso
de
estos
Control
ALTO
servicios.
Interno
de
Utilizar
Valor
Diario
Subgerencia
Administrativa
.
Llevar registro diario de
quien
entrega
recibe
Servicio
de
Internacin
los medicamentos y
ALTO
material quirrgico del Seccin
Recursos
servicio de internacin.
Fsicos
la entrada
y
Evitar
Oficina
consumo en
el mes
Vs.
Valor
consumo mes
anterior.
de
Permanente
Inventario
inicial
Vs.
Inventario
final.
de
FACTOR DE
DESCRIPCION
POSIBLES
RIESGO
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
para garantizar
seguridad
de
mismos.
Desercin
pacientes
de
Falta de asistencia a
usuarios
en
condiciones crticas.
la
los
nmero
de
usuarios
que
se
atienden
diariamente
en el servicio y el poco
personal disponible en
cada
turno
para
atenderlos dan motivo
a que stos se fuguen
del servicio.
El gran
pacientes
en
condiciones
crticas
que
requieren
la
presencia
casi
permanente
del
auxiliar y/o
familiar
para su
cuidado y
tratamiento.
Hay
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
econmicas para el
Hospital.
de los usuarios.
inventarios
peridicamente,
informando
oportunamente
los
sobrantes o faltantes.
Hospital.
Apertura
procesos
disciplinarios a
funcionarios
responsables.
Agravamiento
estado
paciente.
Lesiones
producidas
permanente
del servicio y/o historias
clnicas de los usuarios.
Revisin
MEDIO
Hospital.
Servicio
de
Internacin
Subgerencia
Administrativa
.
de
Nmero de
usuarios
internados Vs.
Al momento de laNmero
de
ocurrencia.
usuarios
fugados, en el
semestre.
los
del
del
Informar oportunamente
a los familiares sobre su

estado crtico.
por
atragantamiento,
paro cardaco, etc.
Demandas para el
Informar oportunamente
a la vigilancia privada de
portera y control de
porteras.
cadas,
Administrativa
.
Realizar
Prdidas
manipulacin de estos
Control
elementos a personas
Interno
particulares y familiares Subgerencia
Utilizacin
inadecuada
de
estos
medicamentos
sin
formulacin
mdica.
crea ambiente
Se
de
desconfianza
entre
los
funcionarios
del
rea.
del
Interrupcin
tratamiento,
poniendo
en
peligro su vida.
econmicas para el
RESPONSABLES
Permitir a los familiares

el acceso al servicio Servicio
para su asistencia.
MEDIO Aumentar
disponibilidad
personal auxiliar.
en
Instalar
habitaciones timbres
llamado al personal
enfermera.

MONTERIA
Internacin.
la
de
las
de
de
Nmero
de
Subgerencia
Cientfica.
Permanente
de
usuarios
internados Vs.
Nmero
de
personal del
servicio.
2.11 SALA DE PARTOS

DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Falta de Seguridad en
el rea.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
falta de vigilancia
nocturna,
de
iluminacin en pasillos
y buenas cerraduras
en las puertas
hacen
del rea un
sitio
inseguro
para
la
La
Deficiencias
en
registro
Facturacin
Activo Fijos
en
digitacin de
gastos que se
asignan al servicio
que
el Inventario
coincide
con
de
realidad.
de
Fallas
la
los
le
no
la
ESTRATEGIAS
de
algn
equipo o material.
fuga de las
Posible
pacientes
sin
registrar
la ALTO
Robo
facturacin
Prdida
pertenencias
de
falta de un mueble
adecuado para guardar
La
de
particulares con fines
delictivos.
accidentes
Posibles
(cadas).
se
facturan
No
objetivamente
las
actividades
y
medicamentos.
No se cuenta con un
inventario
actualizado por parte ALTO
Ingreso
de Activos Fijos
las pertenencias de las
usuarias cuando estas

llegan solas.
o robo
personal
inescrupuloso.
Hurto
seguras.,
especialmente
en
la
Mejorar la iluminacin.
Hacer
mensual.
actualizarlo
Entregar
hospital
cerraduras
Educar a los visitantes
Mala imagen para los
funcionarios
vigilancia en el
sector
Colocar
Mayor
puerta de ingreso.
correspondiente.
NIVEL
DEL
RIESGO
de
Permanente
en
Elementos
Sala de Partos
oportunamente hoja de
de
Seccin
gastos en facturacin.
Recursos
Informar a la jefe de
Fsicos
facturacin sobre las
de
Seccin
irregularidades.
Facturacin
Coordinar el suministro
Permanente
de informacin con la
oficina de costos y
facturacin.
Ubicar un mueble Sala de Partos.
seguro para la guarda Ingeniera
Marcar con el nombre
las pertenencias de las
Seguridad
el rea.
inventario
para
Hospitalaria
las usuarias.
Seccin
Ingeniera
hospitalaria
de las pertenencias de
por MEDIO
de
Sala de Partos
Personal
Seccin
Recursos
Fsicos
de
Permanente
entregados al
servicio
Vs.
Existencia de
elementos
entregados en
el rea.
Nmero
usuarias
servicio
Nmero
quejas
usuarias
prdida
de
del
Vs.
de
de
por
de
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Falta
de asistencia a
usuarios
en
condiciones criticas
pacientes
en
condiciones criticas que
requieren la presencia
casi
permanente del
auxiliar de
enfermera
para su cuidado
y
tratamiento
Hay
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
usuarias.
Prdida de tiempo
buscando cuando se
extravan elementos.
Complicaciones en el
estado de salud del
paciente.
Molestia por parte de
familiares.
Administrativa.
ALTO
sobre
los
horarios de atencin
del personal
medico
en
los
respectivos Sala de partos
turnos
Ejercer
Coordinador
Permanente
medico
del
Insatisfaccin
pertenencias
en
el
trimestre.
Subgerencia
usuario
Falta
de
valoracin
exhaustiva a mujeres
con
alto
riesgo
obsttrico
se le realiza la
adecuada valoracin de
mujeres con alto riesgo
obsttrico
lo que pone
en riesgo la vida de la
madre y el feto.
No
Eventos adversos
Complicaciones en el
estado de salud del
paciente.
Molestia por parte de
familiares.
ALTO
Sala de partos
Permanente
Insatisfaccin del
usuario
Eventos adversos
Reingresos
2.12
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Fuga de pacientes
N de eventos
adversos por
falta
de
asistencia a
pacientes
d
alto riesgo
vigilancia e
inseguridad del rea y
la
agresividad
excesiva
en algunos
pacientes permite la
fuga de stos.
La poca
ADMISIONES
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Atentar contra
integridad fsica
terceros.
Accidentes
pacientes
que
demandas
institucin.
Detrimento
NIVEL
DEL
RIESGO
la
de
de
fugados ALTO
generen
a
la
de
la
ESTRATEGIAS
mdico Empresa
de
asistencial oportuna a
seguridad
los usuarios que se
de
Equipo
hallan internados en el
salud
de
servicio.
urgencia.
Adecuar en el servicio
y
dotar de
sillas Auditor medico
de urgencia
reclinables
que
favorezcan
la
Subgerencia
Atencin
Nmero
Permanente
de
usuarios
internados
/
Nmero
de
usuarios
fugados en el
semestre.
DESCRIPCION
FACTOR DE RIESGO
DEL RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
ESTRATEGIAS
RIESGO
comodidad
pacientes
atencin.
Trfico de influencias.
La falta de espacio y
camas para albergar

un alto nmero
de
pacientes,
lo
que
genera
el
ofrecimiento
de
ddivas
para
la
ubicacin
en
el
servicio.
Desconocimiento
procedencia
del usuario.
No identificacin de
pacientes
de
y familia
de
para
los
la
Administrativa.
vigilantes
Disponer de
en el servicio de
urgencia y no porteros
que
garantice
refuerzos en
casos
crticos
y mayor
autoridad.
Informe oportuno a las

instancias pertinentes
de
Anlisis
casos(eventos
adversos)
cierre
de
Realizar
reas con puertas que
restrinja el paso.
de
mayor Empresa
de
Insatisfaccin
Brindar
pacientes y familiares
seguridad
en
la
seguridad
por no disponibilidad
vigilancia
e
de
camas
en
infraestructura fsica. Equipo
de
servicio.
salud
de
el
espacio
Ampliar
urgencia.
externas
disponible
para
el
Auditorias
por
parte
de MEDIO
albergue
de
los Auditor medico Permanente
auditores de EPS lo
usuarios.
de urgencia
que genera hallazgos
Subgerencia
en contra de la ESE.
Administrativa
la
Discriminacin en
Subgerencia
recepcin
de
Cientfica
pacientes.
en
la
Dificultad
Disponer de una base
ubicacin
de
la
de datos actualizada
familia del paciente
que permita identificar Sicologa
en el momento de su
los
usuarios
del SIAU
egreso y
posterior MEDIO
servicio y ubicar su rea
Permanente
de
tratamiento.
familia.
Trabajo Social.
de
a SIAU de
Reingreso
Notificar
pacientes,
debido a
EPS para ayudar con
actualizado
Nmero
de
usuarios
internados Vs.
Nmero
de
camas
del
servicio.
Nmero
de
usuarios que
ingresan
al
servicio
de
urgencia en el
mes
Nmero
de
usuarios que
no

MONTERIA
FACTOR DE RIESGO
No identificacin de
pagador
oportunamente
DESCRIPCION
DEL RIESGO
Identificacin
tarda
del
pagador
y/o
autorizacin de la
atencin.
POSIBLES
NIVEL
DEL
RIESGO
CONSECUENCIAS
la no continuidad en
el tratamiento.
de gestin y
falta
coordinacin
entre
reas
responsables
(facturacin trabajo
social, atencin
al
usuario y sicologia.).
ESTRATEGIAS
la
ubicacin
de
familiares del paciente.
presentaron
identificacin
al momento
de la atencin
en el mes.
efectiva
con el
rea
de
Trabajo Social, SIAU y
sicologa
para la
identificacin
de
pacientes.
Coordinacin
de facturas
por falta de soportes
a la EPS
Glosas
2.13 CONSULTA EXTERNA

FACTOR DE RIESGO
DESCRIPCION
DEL RIESGO
Influencia
para
la
consecucin de citas
mdicas.
Utilizacin del poder
que confiere un alto

cargo y
omitir los
trmites
correspondientes
para
el
otorgamiento
de
citas
mdicas,
favoreciendo
a
familiares y amigos.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
Inconformismo de los
usuarios.
en
la
Limitacin
contratacin con las
EPS por las barreras
a la asignacin de
citas.
de
los
usuarios ante las MEDIO
entidades
correspondientes.
Quejas
y
malestar
de
los
usuarios en seguir el
procedimiento para
conseguir una cita.
Desmotivacin
ESTRATEGIAS
y establecer
un
manejo
generalizado
para
ayudar
a
la
consecucin de una Personal

cita mdica, en donde
rea
no intervengan factores
Consulta
particulares.
Externa.
Hacer seguimiento en Oficina

Realizar
las reas
de
Consulta
Atencin
del
de
de
al
Externa y Atencin al
Usuario.
Usuario, para verificar
de
la imparcialidad en la Oficina
Control Interno.
estricto
Dar
cumplimiento al orden
de
las
citas,
Permanente
Nmero
de
citas
otorgadas en
el
mes
/
Numero
de
quejas por no
asignacin de
citas
en el
mes
DESCRIPCION
FACTOR DE RIESGO
DEL RIESGO
POSIBLES
NIVEL
DEL
CONSECUENCIAS
RIESGO
Perdida de soportes de
historia clnica o de las
Historias Clnicas.
Retrasos
en
programacin
Manejo indebido de
Historias Clnicas de
los
usuarios
e
informacin
contenida
en ellas,
que por su carcter
reservado debe ser
de exclusivo acceso
a
determinados
funcionarios.
tiempos
de espera para la
inclusin de
los
pacientes
en lista
para
cirugas
programadas
Elevados
la
de
Inseguridad en el rea.
nocturna,
iluminacin
en
el
y
el acceso y
manejo de historias
clnicas
y dems
documentos
a Archivo central
jefe
personas diferentes a Enfermera
proceso de atencin
de
consulta
las autorizadas.
al usuario.
externa
del Permanente
de
la MEDIO Llevar registro diario de Auditor
Detrimento
entrada
y salida
de
servicio
historias clnicas, con
Prdida de la cita
la
firma
delos Oficina
de
responsables
y
mdica,
solicitada
Control Interno.
quienes tiene acceso a
por el usuario.
ella.
Posibles
de salud
pacientes
Tramitologia
de
ante
los
la
de informacin
precisa al usuario.
Falta
de las ALTO
EPS para otras IPS
que
garanticen
mayor oportunidad.
Autorizacin
Prdida
materiales
instrumentos
Restringir
represadas
Actualizacin
proceso
programacin
ciruga.
Nmero
de
Historias
Clnicas
Vs.
Nmero
de
Historias
Clnicas
entregadas.
Campaas de cirugas
EPS
La falta de vigilancia
internos
entre
usuario
funcionarios.
exceptuando aquellas
urgentes o de usuarios
residentes fuera de la
ciudad.
Enfrentamientos
demandas
judiciales contra la
entidad.
el
Traumatismos en
cirugas
ESTRATEGIAS
Suministrar
usuarios
por
escrito
del
de
de
jefe
Enfermera
de
consulta
a los
externa
del
indicaciones Auditor
acerca
Nmero
de
pacientes que
de
requieren
Diario
servicio
los
documentos
de
y Central
ayudas
diagnosticas
autorizaciones
que se requieren para
la programacin de
cirugas.
de
Mayor seguridad en los Subgerencia
e ALTO
consultorios.
Administrativa.
Llevar registro y control Ingeniera
de uso
Permanente
cirurgias enel
ms/ Nmero
de pacientes
que no fueron
includos em
programacion
en el ms.
Elementos
entregados al
servicio
Vs.
DESCRIPCION
FACTOR DE RIESGO
POSIBLES
DEL RIESGO
pasillos y
buenas
cerraduras en
las
puertas y ventanas,
hacen del rea un
sitio
inseguro para
la prestacin
del
servicio.
CONSECUENCIAS
mdico
para
servicio
de
usuarios.
Dificultas para
prestacin de
buen servicio.
NIVEL
DEL
RIESGO
el
los
ESTRATEGIAS
sobre la existencia de
Hospitalaria.
instrumentos
y
Coordinador de
materiales entregados.
Consulta
Externa.
Realizar
peridicamente
Recursos
inventarios, informando
Fsicos.
oportunamente
los
sobrantes o faltantes. Control Interno
la
un
Prdidas econmicas
para el Hospital.
Existencia de
elementos
entregados en
el rea.
Se crea un ambiente
de
desconfianza
entre los funcionarios
del rea.
2.14
DESCRIPCION
DEL RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Administracin
de los medicamentos
de enfermera.
POSIBLES
CONSECUENCIAS
FARMACIA
NIVEL
DEL
RIESGO
ESTRATEGIAS
o Mala
respuesta
sobredosificacin en teraputica
la administracin de
Mala praxis
los medicamentos por
enfermera.
Medio
Efectos adversos
de
glosas
a
Generacin
para Falsedad en documento

que
se
expidan
pblico.
incapacidades
por
de
enfermedad
no Disminucin
productividad laboral.
padecidas.
Subdosificacion
Ofrecimientos
Expedicin
incapacidades
reales.
de
no
Prdida
del Sustraccin
de
las rdenes medicas
Jefes y auxiliares
de enfermera.
Revisin detallada
por
la jefe de
Control exhaustivo
parte de
turno.
de
enfermera
del
rea de
Urgencias.
Auditora
los responsables.
continuada
sobre los valores ticos
y morales.
Mdica
Dosis
Permanente
de
medicamento
s ordenados
Vs. Dosis de
medicamento
s
administrados
.
Nmero
de
funcionarios
del
rea
la
Seccin
de
Talento HumanoDe acuerdo
alcapacitados
disciplinarios
MEDIO Procesos
Plan
deen el tema Vs.
a responsables.
Nmero total
Personal del reaCapacitacin.
Problemas judiciales.
de Urgencias.
de
la
de
Disminucin
funcionarios
credibilidad institucional.
del rea.
del Dificultad
para
la MEDIO Control en la
entregaPersonal del rea Permanente
Instrumental
Educacin
FACTOR DE RIESGO
instrumental
quirrgico.
mdico -
DESCRIPCION
POSIBLES
DEL RIESGO
CONSECUENCIAS
instrumental medico prestacin de
un buen
quirrgico disponible
servicio.
en
el servicio de
del patrimonio
Detrimento
urgencias.
de la institucin.
Debido a que muchos
los Maltrato verbal

de
los Maltrato fsico
hacen Detrimento patrimonial
a
la Daos a estructura fsica y
evolucin y
de equipos mdicos
Falta
de
apoyo
informes
a
los
los mdicos.
familiares
pacientes
negacin
patologa,
pronstico.
ALTO
detallada
de
enfermera.
Control exhaustivo por
2.
Jefes
y
auxiliares
de
enfermera
del rea de
urgencias
Medicamento
s ordenados
vs
Permanente medicamento
s
administrados
.
sanciones a
los responsables
Realizar
capacitacin
y
evaluacin a cerca
de
guas, protocolos
de
manejo y tcnicas de
Personal
Mensualmente
y
de
de urgencias adultos mdico
parte
del
personal enfermera
de
mdico
y
de urgencias adultos.
enfermera.
Establecer
Incluir
apoyo
psicoteraputico en el
familiares del estado
ALTO
entregado en
cada turno Vs.
Instrumental
recibido
en
cada turno.
Revisin
de
ESTRATEGIAS
de turnos, mediante la
de Urgencias.
firma de documentoOficina de Control
donde
conste
el
Interno.
instrumental recibido
respuesta
Mala
medicamentos vienen
teraputica
en
Aplicacin
de
Mala praxis
empaques
similares; el personal
medicamentos
no
de
enfermera
incorrectos
a
los
toma las precauciones
necesarias
en
el Efectos adversos
momento
de Aumento de la mortalidad.
administrarlo.
de Mala praxis
Falta
retroalimentacin
y Procedimientos
autoevaluacin
en
incorrectos
Falta de evidencia
guas , protocolos Aumento en nmero de
de adherencia
a
de manejo y tcnicas
guas, protocolos de
de manejo en el
servicio.
manejo y
tcnicas
paciente
de
de manejo en
el
urgencias
adultos
paciente
de
por
parte
del
urgencias adultos.
personal mdico y
de enfermera
La mayora
NIVEL
DEL
RIESGO
Shock emocional
Deterioro en las
Medico familiares
Personal medico
Permanente
psicologa
DESCRIPCION
FACTOR DE RIESGO
Falta
DEL RIESGO
Se evidencia mucho
tiempo
transcurrido
desde la fecha
en
que se solicita la
autorizacin
de
estudios
procedimientos
y/o
dispositivos mdicos
de
oportunidad en los
tiempos de espera
de autorizacin
de
estudios
procedimientos
y/o
dispositivos mdicos
Falta
adherencia
protocolo de
de manos
NIVEL
DEL
CONSECUENCIAS
RIESGO
Efectos adversos
ESTRATEGIAS
se
est Aumento en el nmero de
cumpliendo al 100%
infecciones
la
adherencia al Propagacin de virus y
protocolo de lavado
bacterias
de manos ya que se Aumento de la mortalidad
observa
No
de
al
lavado
una planilla
en
la
cual
se
especifique la fecha
y hora de la solicitud Central
de
del
estudio autorizaciones
Permanente
procedimiento
y/o
dispositivos mdicos Auditoria medica
y la fecha y hora en
que es generada la
autorizacin
del
mismo.
Atencin
por
usuario
medio de campaas
el
estricto
Recursos
cumplimento
del
humanos
lavado de manos en
Falta
de
incumplimiento
del
mismo por parte del
como por parte de
familiares
y
conocimiento
de
las normas
de
bioseguridad
por
parte del personal
que
labora
en
Urgencias Adultos.
Desconocimiento del
Se
personal asistencial,
familiares y visitantes
Mensualmente
Salud
ocupacional
Seguridad
del
paciente
observa falta de Efectos adversos

normas
de
incorrectas
bioseguridad
parte del
personal
laboral
que
labora
en
Urgencias Adultos
plan de emergencias
por
parte
del
al
Implementar
visitantes.
Realizar
Retiro voluntario
hasta la fecha en
que es autorizado
POSIBLES
emergencias
al
Politraumatismos
Fracturas
capacitacin Salud
a cerca de normas de ocupacional
bioseguridad
al
personal que labora en Recursos
humanos
Urgencias Adultos
Mensualmente
Permanente
Realizar
Sealizacin de
Gerencia
FACTOR DE RIESGO
personal
de
Urgencias Adultos
DESCRIPCION
DEL RIESGO
personal
de
Urgencias Adultos
POSIBLES
CONSECUENCIAS
ESTRATEGIAS
NIVEL
DEL
RIESGO
Quemaduras
evacuacin
Sealizacin del
Mantenimiento
Salud
Ocupacional
2.15 CLINICA DE HERIDAS

FACTOR DE
RIESGO
Falta de dispositivos
(tecnologa avanzada
para realizacin de
curacin)
Falta de espacio fsico
para la valoracin de
los pacientes que
consultan por Clnica
de Heridas
DESCRIPCION
DEL RIESGO
POSIBLES
CONSECUENCIAS
Estancia prolongada
Aparicin de infecciones
Retraso en el proceso de cruzadas y grmenes
cicatrizacin de la herida oportunista
Insatisfaccin de
los usuarios.
Realizaciones de
valoraciones no
adecuadas de los
pacientes
Desercin de
NIVEL DEL
RIESGO
MEDIO
Medio
Los usuarios al
programa de clnica
de heridas.
No Asesora del
No verificacin de
equipo interdisciplinario evolucin de heridas
Complicacin del
En el manejo de clnica Tratamientos inadecuados
paciente.
de heridas
Alto
CONTROLES
Dotacin oportuna de los Comit de compra Permanente

dispositivos para
y suministro
curacin avanzada
Adecuacin de Gerencia
un espacio
Planeacin
dotado para la
valoracin de
los usuarios
que ingresan al
programa de
clnica de
heridas.
Revaluar el proceso de
clnica de heridas
Conformar el equipo
multidisciplinario

Gerencia
subdireccin
cientfica.
Calidad
Permanente
Permanente
INDICADOR
Dotacin
insumo/ # de
pacientes en
clnica de
heridas.
N de pctes
autorizados/N
de pacientes
valorados

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MAPA DE RIESGO E.S.E.

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD.

1.17 ACTIVOS FIJOS

ESE HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA

MAPA DE RIESGOS 2016 actualizado

MAPA DE RIESGOS E.S.E. HOSPITAL SAN JERONIMO

SEGUIMIENTO Y RETROALIMENTACION DEL MAPA DE RIESGOS

MAPA DE RIESGOS 2016 actualizado

MAPA DE RIESGOS 2016 actualizado

MAPA DE RIESGOS 2016

ESE HOSPITAL SAN JERONIMO DE

RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR

ALTO informes por reas.

peridica de las actas

cumplir con las

MAPA DE RIESGOS 2016 actualizado

ESE HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA

Revisin peridica de las

ESE HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA

y Contra referencia de Fallas en el sistema traslado de

MAPA DE RIESGOS 2016 actualizado

No cumplir con las

situacin de salud del

situacin de salud del

leyes que regulan a

1.2 SUBDIRECCIN ADMINISTRATIVA.

Manejo del fondo de

RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR

MAPA DE RIESGOS 2016 actualizado

RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR

recibo sin verificar

control en las porteras del

todos los jefes de rea la

MAPA DE RIESGOS 2016 actualizado

ESE HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA

RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR

ddivas para que el

MAPA DE RIESGOS 2016 actualizado

ESE HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA

RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR

Prdida del efectivo

MAPA DE RIESGOS 2016 actualizado

ESE HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA

RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR

dinero para que se

giro, de las cuentas.

Las pocas medidas de

segn plan previamente

Pago de multas y/o

MAPA DE RIESGOS 2016 actualizado

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autocontrol para estar al

MAPA DE RIESGOS 2016 actualizado

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RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR

los movimientos que

Libro de bancos para

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reserva de las claves de

RESPONSABLES CRONOGRAMA INDICADOR

los bienes de la entidad.