FISIOPATOLOGIA

La etiologa es multifactorial, sin embargo, la obesidad esencial es la enfermedad que actualmente

se esta convirtiendo en un problema de salud pblica en nuestro pas. La obesidad esencial resulta
de una compleja interaccin entre factores ambientales (dieta inadecuada, sedentarismo, factores
psicolgicos y socioculturales), asociados a una predisposicin gentica que genera alteraciones en
el gasto energtico. Constituye ms del 95 % de la obesidad clnica, donde grandes aumentos de
grasa corporal pueden resultar de mnimas, pero crnicas diferencias entre la ingesta y la energa
gastada.
La obesidad esencial se asocia con desequilibrios entre la ingestin energtica calrica y las
necesidades titulares de energa, dicho de otra manera, un desequilibrio entre ingestin, sntesis de
grasas y su oxidacin en personas con desordenes del apetito y deterioro del control de la saciedad
o del hambre. Lesiones hipotalmicas o del sistema nervioso central, insuficiencia o excesos en la
secrecin de citosinas y hormonas por la clula adiposa y problemas psicolgicos como depresin y
estrs, que se asocian con desordenes dietticos, como alimentos ricos en caloras y de baja
saciedad, dietas abundantes en grasas y comida deficiente en calidad (alimentos chatarra), tambin
contribuyen al desarrollo de la obesidad.
Como premisa fundamental en el desarrollo de obesidad deber existir desequilibrio entre la ingesta
y el gasto energtico, con un balance positivo que lleva al almacenamiento de grasa en el tejido
adiposo, de manera que para mantener el peso es indispensable lograr un balance energtico
Ingesta de caloras = Gasto energtico
De esta manera queda implcito que un exceso en la ingesta o una disminucin en el gasto conducen
a obesidad. El consumo y gasto de energa se mide en kilocaloras, que es la cantidad de calor
necesario para elevar la temperatura de un litro de agua de 14.5 a 15.5 C.
La inactividad fsica es importante en el desarrollo de la obesidad, ya que favorece la disminucin del
gasto energtico total, por lo que es de suma importancia los estilos de vida, especialmente aquellos
que condicionan sedentarismo. En estudios epidemiolgicos la frecuencia mxima de sobrepeso
ocurre en varones cuya ocupacin es sedentaria, se establece que el marcado aumento de la
prevalencia de la obesidad en los ltimos 20 aos, puede ser el resultado de alteraciones en los
factores ambientales que favorecen el incremento de la ingesta de energa y tienden a reducir la
actividad fsica, por ejemplo, ms personas comen fuera de su hogar y la proliferacin de sitios de
comida rpida.
No hay duda que factores genticos predisponen la composicin corporal diferente. Aceptndose
que la obesidad en algunos casos es un trastorno gentico complejo, es probable que en las ltimas
dos dcadas los genes no han cambiado, pero indudablemente el ambiente y los estilos de vida si lo
han hecho. La obesidad esta fuertemente influenciada por factores ambientales, su prevalencia se
incrementa tan rpido que los cambios no pueden ser atribuidos a factores genticos; sin embargo,
no podemos negar su influencia en la obesidad. Se describen causas monognicas y polignicas de
obesidad, con mutaciones diversas en diversos genes como en el de la leptina, prohormona
convertasa 1, proopiomelanocortina y su receptor. En grandes poblaciones, ms de 250 genes,
marcadores y regiones cromosmicas han sido involucrados con la obesidad humana, algunas ms
importantes que otras, pero no hay duda que la interaccin entre genes y el medio ambiente
determina la expresin del fenotipo de la obesidad.
Jimnez Hernndez Sergio, Fisiopatologa de la obesidad, Gac Md Mx Vol.140, Suplemento No.
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Las causas secundarias de obesidad deben identificarse con precisin, ya que algunas son curables
al remitir la patologa de base, tambin es necesario hacer notar que algunos padecimientos
considerados inductores de obesidad como el hipotiroidismo y el hipocortisolismo, en realidad no se
acompaan de importante sobrepeso, en este ltimo padecimiento el tejido adiposo se acumula en
forma centrpeta, mientras que hay prdida significativa de adipocitos en las extremidades, que se
muestran adelgazadas.
El insulinoma, otra causa de obesidad secundaria es un trastorno endocrinolgico considerado,
como un tumor funcional nico o mltiple, que ocasiona hipoglucemia; por lo tanto, el paciente
experimenta apetito constante. Los diferentes sndromes hipotalmicos que involucran adems al
sistema lmbico y otras estructuras del sistema nervioso central, tienen un papel relevante en la
regulacin de la ingesta alimentaria. El sndrome de ovarios poliqusticos considerado por algunos
dentro de las causas secundarias de obesidad, es una patologa que se asocia a resistencia a la
insulina y acompaa con frecuencia al sndrome metablico.
Los medicamentos tambin pueden ser causa de incremento de peso en el sujeto, los
antidepresivos, anticonvulsivantes, antidiabticos, corticoesteroides, estrgenos, progestgenos, litio
presentan dentro de sus efectos adversos aumento del peso corporal. Los corticoesteroides,
estrgenos y progestgenos afectan el metabolismo de protenas, lpidos y carbohidratos, elementos
que pueden contribuir al aumento de peso.
Las restantes causas de obesidad secundaria, incluyendo sndromes genticos complejos y
condiciones asociadas a la obesidad como la bulimia, no impactan los casos de obesidad esencial
que por su frecuencia un problema de salud pblica mundial.
Actualmente a cambiado el concepto que se tena de la clula adiposa, en dcadas pasadas se
considerada como una clula inerte que almacenaba lpidos, recientemente y ante el descubrimiento
de laleptina, primera hormona identificada como producto de la clula adiposa, se considera a la
clula adiposa como una clula funcional capaz de secretar hormonas y diversas citosinas, que
tienen influencia en el desarrollo de la obesidad, que explican gran parte de su fisiopatologa y
establece un vnculo con el sndrome metablico.
Cada vez es mayor la asociacin de la obesidad con la hipertensin arterial, dislipidemia
aterognica, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, que en conjunto
permiten incluir estas patologas dentro del denominado sndrome metablico, enfermedad que
incrementa rpidamente su prevalencia e incluso est presente en algunos nios y adolescentes.
Regulacin de la ingesta de alimentos
En la obesidad la regulacin de la ingesta de alimentos tiene importantes implicaciones, sin
embargo, es muy compleja y depende de mltiples aferentes, que se resumen en una funcin dual,
integrada por estmulos opuestos: el apetito y la saciedad. La bsqueda de alimento y la terminacin
de la ingesta dependen de diversas variables fisiolgicas en la que interviene el hipotlamo como
centro regulador del apetito y del gasto energtico, de manera que el ncleo ventromedial del
hipotlamo interviene regulando saciedad y el rea lateral remota el apetito. Recientemente se
reconoci que el ncleo arcuato del hipotlamo, participa como un integrador de las funciones de
apetito-saciedad, este sitio es de especial importancia porque carece de barrera hemato-enceflica y
por lo tanto puede recibir seales perifricas de molculas de gran tamao como las protenas.
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Existen seales moleculares involucradas en esta regulacin, las orexignicas de mayor jerarqua
son el neuropptido Y y el pptido relacionado con el aglut. En la saciedad predominan
proopiolemanocortina (POMC) y el trnsito regulado por cocana anfetamina (CART), las seales
perifricas ms estudiadas son la leptina y la grelina, resaltando que la leptina es producida por el
tejido adiposo y es una seal de saciedad a largo plazo porque actan sobre receptores
hipotalmicos, pero a nivel perifrico favorece el consumo de grasas y protege contra la lipotoxicidad
en hgado y msculo. La grelina descubierta en la bsqueda de una hormona liberadora de
somatotropina, se produce en el estmago en ayuno y se inhibe con la alimentacin, se han
demostrado efectos perifricos que favorece el consumo de glucosa y se asocia negativamente con
la insulina de ayuno. Otras sustancias modifican el sistema apetito-saciedad como la insulina,
citosinas y hormonas gastrointestinales, pero tambin seales metablicas actan en el sistema,
como las grasas y la protena cinasa sensible a AMP cclico, considerada como el sensor maestro
del gasto energtico.
Las molculas involucradas en la regulacin de la ingesta de alimentos son muy variadas, algunas
estimulan el apetito y otras lo inhiben, entre los que lo estimulan esta el neuropptido Y (NPY), el
pptido relacionado con el agluti (AgRP), opiodes endgenos, galanina, hipocretinas/orexinas,
glutamato y el cido aminobutrico (GABA), por otra parte en la inhibicin del apetito es la
proopiomelanocortina (POMC) mediante liberacin de melanocortina que se une con gran afinidad a
sus receptores MC3/MC4, afectando la ingesta de alimentos, el receptor MC3 tambin regula los
almacenes de grasas por una va metablica exclusiva, se han encontrado mutaciones del receptor
de MC4 en nios con obesidad severa.
Obesidad y susceptibilidad gentica
El modelo de herencia de la obesidad sugiere fuertemente que el efecto es polignico,
presumiblemente algunas personas, no todas son genticamente susceptibles a desarrollar
sndrome metablico en presencia de obesidad, el patrn del sndrome metablico varia
considerablemente entre individuos y poblaciones, sugiriendo que la variabilidad gentica en la
regulacin de los diferentes factores de riesgo es el responsable de estos patrones en diferentes
grupos tnicos. La regulacin de las vas metablicas es altamente compleja y susceptible de
variacin gentica, interactuando poderosamente con la obesidad para definir determinado patrn
particular del sndrome metablico. Se han descrito ms de 340 genes, marcadores genticos o
regiones cromosmicas ligadas a rasgos relacionados con la obesidad, entre ellos sobresalen; el
cromosoma 12, 5 y 7; sin embargo, la mayora de los cromosomas contienen genes relacionados
con la obesidad y comorbilidades.
Obesidad y resistencia a la insulina
La insulina es el mayor regulador del metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas, cualquier
alteracin inevitablemente tendr consecuencias metablicas, la obesidad cursa con resistencia a la
insulina, condicin que implica el desarrollo de alteraciones en el metabolismo de varios nutrientes.
La resistencia a la insulina y el sndrome metablico son considerados por algunos como la misma
condicin, son usados indistintamente, ya que los riegos metablicos son causados por la resistencia
a la insulina. En el enfermo obeso el defecto de la accin de la insulina en el msculo esqueltico es
comn, aun cuando la obesidad por si misma es causa de resistencia a la insulina, esta resistencia
por si misma afecta los factores de riesgo, de manera que la adicin de susceptibilidad gentica a la
resistencia a la insulina aumenta la severidad del sndrome.
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Adipocito como fuente de produccin de hormonas, citosinas y otras biomolculas.

Considerando que Teniendo en consideracin que el tejido adiposo produce una gran variedad de
factores, entre otros citoquinas y adipoquininas (adiponectina, leptina y resistina) se puede
considerar que este tejido es un rgano secretor y endocrino de gran complejidad, formando parte de
los sistemas de control metablico del organismo al modular el tamao de los depsitos de grasa y
su redistribucin, pero adems ejerce otras funciones muy importantes, como acciones sobre el
proceso inflamatorio, por secretar una gran cantidad de mediadores proinflamatorios, como son:
TNF-a, IL-6, inhibidor de plasmingeno tisular-1 (PAI-1), angiotensingeno, resistina y protena C
reactiva, estos factores contribuyen al desarrollo de resistencia a la insulina y al dao vascular
asociado al sndrome metablico.
Los productos liberados con mayor abundancia por la clula adiposa son los cidos grasos, ya que el
tejido adiposo es el mayor almacn de triglicridos, que durante el ayuno se hidrolizan a un
porcentaje rpido, hidrlisis mediada por la lipasa sensible a hormonas, cuya actividad es aumentada
por catecolaminas y suprimida por insulina, cuando los niveles de insulina estn bajos como en el
ayuno, aumenta degradacin de triglicridos y por lo tanto aumenta la liberacin de cidos grasos
libres (AGL) y glicerol en el plasma, los nutrientes mayores en ayuno son los AGL, en personas con
obesidad usualmente se encuentran elevados durante todo el da.
El control de liplisis en adipocitos es complicado y mal entendido, se han estudiado los efectos del
tamao de la clula adiposa y el aumento del nmero de clulas en obesidad, tambin las
diferencias en tasas lipolticas en clulas adiposas de acuerdo a su localizacin, cambios en
actividades enzimticas de los adipocitos en obesos y supresin de su sensibilidad a la insulina por
la produccin de citosinas inflamatorias locales. Como consecuencia de la resistencia a la insulina en
el obeso aumenta la liberacin de cidos grasos, ya que sus adipocitos son genticamente
resistentes a la insulina. La capacidad para suprimir liplisis se encuentra limitada en el tejido
adiposo a pesar de tener niveles de ayuno de insulina elevados, se ha reportado diferentes
polimorfismos para protenas que afectan las vas de sealizacin de la insulina, as polimorfismo
funcional ha sido reportado en la membrana plasmtica en la glucoproteina1 (PC1), en el sustrato
del receptor de insulina tipo-1 (IRS-1), sustrato de receptor de insulina tipo2 (IRS2), polimorfismo
que conduce a alteracin en la sealizacin en el mecanismo de accin de la insulina en el tejido
adiposo, aumentando la liberacin de cidos grasos, los individuos que tienen este polimorfismo
cuando se hacen obesos, sus adipocitos son resistentes a la insulina y la liberacin de AGL aumenta.
El tejido adiposo produce citosinas inflamatorias, entre ellas el factor de necrosis tumorala y la
interleucina-6, que incrementan las reacciones inflamatorias en otros tejidos, como el msculo,
hgado y pared arterial, la liberacin de citosinas est aumentada en la obesidad. Otro factor, el PAI1, es liberado por el tejido adiposo en cantidades aumentadas en la obesidad, este producto induce
un estado protrombtico.
La leptina descubierta en 1994 (nombre derivado del griego lentos = delgado), es un polipptido de
167 aminocidos que se produce en el tejido adiposo, acta a travs de un receptor de membrana
plasmtica, del que se ha identificado 5 isoformas, pertenece a la familia de citosinas, ejerciendo sus
efectos biolgicos a travs de la va de sealizacin Jak/Stat y la fosfotidil-inositol 3 cinasa
fosfodiesterasa 3 AMPc, que podra ser la responsable de resistencia a la leptina causada por
sobre-exposicin a la hormona.
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Los niveles circulantes de leptina se relacionan estrechamente con la cantidad de tejido adiposo y
por lo tanto con el ndice de masa corporal y el por ciento de grasa, es una hormona que tambin
tiene un papel significativo en la interpretacin del mensaje del nivel energa del cuerpo al
hipotlamo, se considera un sensor de la disponibilidad de energa, su produccin por el adipocito
responde a la disponibilidad de energa, de manera que los niveles elevados de leptina suprimen los
procesos que aumentan la entrada de energa, sus niveles plasmticos en el sistema nervioso
central guardan una correlacin con los depsitos de grasa, por lo que se considera a la leptina
como un sistema de retroalimentacin que ajusta los depsitos de grasa.
La secrecin de leptina muestra un ritmo circadiano (mayores niveles en la noche), modificndose
muy poco con la ingesta de alimentos, el ayuno prolongado los disminuye lentamente, circula unida a
protenas, en obesos el nivel de su forma libre es mayor que en delgados. Su vida media es de 29.9
4.4 minutos.
La leptina acta ligndose a receptores de membrana plasmtica, localizados en forma central y
perifrica, los centrales se localizan en los ncleos hipotalmicos arcuato, paraventricular,
ventromedial, lateral y dorsomedial que modulan actividades de los sistemas nerviosos simptico y
parasimptico expresando uno o ms neuropptidos y neurotransmisores, que por complejos
mecanismos regulan la ingesta y el gasto energtico.
Los receptores de leptina se expresan tambin en tejidos perifricos, incluyendo los pulmones,
riones, hgado, pncreas, ovarios, sistema hematopoytico y msculos esquelticos, aunque se
expresan ampliamente, las acciones perifricas directas no son requeridas para la prdida de peso,
su amplia expresin implica que tiene un papel mucho ms amplio que el intervenir como un factor
que regula la saciedad.
La mayor parte de los obesos tienen leptina aumentada, hecho que apoya que la obesidad es un
estado de resistencia ms que una deficiencia. Esta resistencia puede deberse a un defecto del
receptor o postreceptor, se desconoce la frecuencia de las mutaciones del receptor de leptina en la
poblacin general, pero es aceptado que los anticuerpos, las protenas antileptina, y el catabolismo
anormal de la leptina no son mecanismos subyacentes en la obesidad humana.
La ubicacin del tejido adiposo es importante en la produccin de leptina, ya que es mayor en los
depsitos subcutneos que en los viscerales, ambos compartimientos responden a diferentes
estmulos, en el tejido subcutneo la expresin del RNA mensajero de leptina se asocia con la
glucosa de ayuno y con los niveles de estrgenos, mientras que el visceral se asocia con los niveles
de andrgenos suprarrenales.
Los efectos de la leptina han sido estudiados ampliamente en el hipotlamo donde tiene abundantes
receptores, principalmente en los ncleos arcuato, ventromediaL y rea lateral, donde interviene
como importante modulador del metabolismo energtico, reduciendo la actividad de las neuronas
NPY/AgRP y aumenta las de las neuronas POMC/CART, accin mediada por la liberacin de GABA
y CART, se ha propuesto que la accin de la leptina en el hipotlamo, inicia al estimular el consumo
de cidos grasos por la activacin de la protena cinasa activada por AMPc.
Por otra parte la leptina tiene efectos perifricos en distintos tejidos, es importante en el manejo de
grasas en el hgado y para preservar la sensibilidad a la insulina, tambin hay evidencia que es un
potente estimulador del consumo de grasas por el msculo, por lo que se propone que la
hiperleptinemia que ocurre con el excesivo almacenamiento calrico protege contra la esteatosis y la
lipotoxicidad en la clulas no adiposas, aumentando la oxidacin de los cidos grasos.
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La resistina es otro polipptido regulador secretado por los adipocitos. Se encuentra aumentada en
ratones con obesidad gentica y con resistencia a la insulina inducida por dieta. La administracin de
resistina recombinante en el ratn normal altera la tolerancia a la glucosa y la accin de la insulina. A
su vez, la neutralizacin de la resistina reduce la hiperglucemia en ratas obesas insulina-resistentes,
en parte por mejorar la sensibilidad a la insulina, de esta manera se ha propuesto que la resistina es
una hormona que vincula la obesidad con la diabetes por inducir resistencia a la insulina, tambin
puede producirse en los macrfagos, los niveles circulantes corresponden exclusivamente a la
producida en el tejido adiposo. Incrementa en la obesidad, favoreciendo resistencia a la insulina,
pero tambin ejerce efectos sobre la pared vascular, participando en el desarrollo de ateroesclerosis
al estimular endotelina-1 (ET-1), as como la expresin de molculas de adhesin como la VCAM-1 y
MCP-1.
La adiponectina, hormona que forma parte del grupo de las citosinas se produce en el tejido
adiposo, incrementa la fosforilacin de las tirosina cinasas del receptor de insulina provocando un
aumento en la sensibilidad a la insulina. Aunque la adiponectina es secretada solamente en el tejido
adiposo, sus niveles circulantes son ms bajos en sujetos obesos que en no obesos. Esto contrasta
con la mayora de las adipocitocinas cuyos niveles estn aumentados en la obesidad en proporcin
directa con el aumento de la masa corporal. Se ha demostrado que el TNF-a es capaz de reducir la
expresin y secrecin de la adiponectina. Es posible asumir, que el TNF-a y tal vez otras
adipocitocinas puedan, parcialmente ser responsables de la disminucin de la produccin de
adiponectina en la obesidad.
Las funciones reguladoras de la adiponectina se relacionan a continuacin:

Disminuye la resistencia a insulina

Suprime la gluconeognesis heptica

Disminuyen trigliceridos

Incremento de -oxidacin

Disminuye la respuesta inflamatoria endotelial

Inhibicin de molculas de adhesin en clulas endoteliales

Sensibilizador de la insulina (disminucin en la expresin de enzimas gluconeognicas)

Es una adipocina anti-inflamatoria

Su concentracin esta disminuida en la obesidad

La disminucin de sus niveles plasmticos puede asociarse al desarrollo de hiperglucemia.

La obesidad se asocia con disminucin de los niveles plasmticos de adiponectina, es predecible

que esto pueda afectar las funciones reguladoras de la hormona, la hipoadiponectinemia favorece el
desarrollo de resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, disfuncin endotelial, dislipidemias,
hipertensin y pudiendo evolucionar a sndrome metablico.
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Aunque muchos de los estudios sugieren un rol de la adiponectina en la sensibilidad de la insulina y

establecen una slida asociacin entre resistencia insulnica y bajos niveles plasmticos de
adiponectina, no se ha establecido an si las bajas concentraciones de adiponectina son la causa o
el efecto de una desregulacin del estado metablico.
El gen de la adiponectina se encuentra ubicado en el cromosoma 3q27, precisamente donde se ha
identificado el locus susceptible para la diabetes tipo 2, el sndrome metablico y la enfermedad
coronaria. Se han identificado 4 mutaciones de cdigo errneo en el dominio globular de la
adiponectina y encontr que la ms frecuente de ella estaba asociada con las bajas concentraciones
plasmticas de adiponectina y que los individuos portadores de esta mutacin mostraban
caractersticas del sndrome metablico como hipertensin, hiperlipidemia, diabetes y aterosclerosis
Obesidad como un estado proinflamatorio
Actualmente la obesidad se considera un proceso proinflamatorio debido a que se asocia con
incremento de marcadores de inflamacin, como la protena C reactiva y la interleucina 6 (IL-6),
factores proinflamatorios regulados y producidos por el tejido adiposo, que acta como un rgano
secretor y endocrino de gran complejidad. El patrn de secrecin de las adipoquinas cambia con la
obesidad disminuyendo las que ofrecen efectos protectores, como la adiponectina y aumentando
aquellas con acciones proinflamatorias, como el factor de necrosis tisular a (TNFa), la resistina y la
IL6, que favorecen el desarrollo del proceso ateroesclertico, que determinan disfuncin endotelial
que puede ser el vnculo entre obesidad y sndrome metablico.
El sitio de lesin en la obesidad como componente del sndrome metablico, se relaciona con la
mayora de los factores de riesgo, como son anormalidades de los lpidos, hipertensin,
hiperglucemia y factores trombticos, que potencialmente lesionan directamente la pared arterial.
Referente al sitio y respuesta a la lesin, se incluye infiltracin y captacin de lpidos, liberacin de
molculas bioactivas por los macrfagos, proliferacin y deposicin de colgeno por las clulas del
msculo liso. Esta respuesta aparentemente induce respuesta inflamatoria secundaria que incluye
aumento en la sntesis de reactantes de fase aguda por el hgado, como protena C reactiva (CRP) y
fibringeno que viajan al sitio de la lesin arterial e incrementan la respuesta inflamatoria. Uno de
estos productos secundarios, la CRP es un marcador de actividad del proceso inflamatorio, existe
evidencia creciente que una elevacin del CRP predice la ocurrencia de eventos enfermedad
cardiovascular coronaria y el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Personas con sndrome
metablico comnmente tienen altos niveles de CRP, por lo tanto, tiene un alto valor predictivo para
eventos cardiovasculares: Estas observaciones tomadas conjuntamente parecen justificar la
identificacin de un estado proinflamatorio como una de las caractersticas de la obesidad y el
sndrome metablico.
El patrn del sndrome metablico vara considerablemente entre individuos y poblaciones, lo que
sugiere que la variabilidad gentica en la regulacin de los diferentes componentes de riesgo es
responsable de los diferentes patrones. Evidencias posteriores vendrn a determinar diferencias en
susceptibilidad a los factores de riesgo metablicos y los patrones en diferentes grupos tnicos, as
los asiticos exhiben alta prevalencia de sndrome metablico an en presencia de obesidad
moderada, denotando alta susceptibilidad, siendo su regulacin altamente compleja, en Mxico en
un estudio en una poblacin rural de 20 a 40 aos se reporta una prevalencia de 42.2 %.
El inhibidor del plasmingeno tisular (PAI-1) es un importante factor regulador de la cascada de la
coagulacin que inhibe la degradacin de fibrina al inhibir el activador de plasmingeno tisular. Sus
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concentraciones plasmticas se encuentran elevadas en individuos obesos, por incremento en su

produccin en el tejido adiposo y no en las plaquetas o clulas endoteliales donde se produce
prioritariamente en condiciones normales. El aumento en los niveles del PAI-1 puede dar como
consecuencia disminucin en la fibrinolisis, inducindose un estado de hipercoagulabilidad que
favorece el desarrollo de de arterioesclerosis. El PAI-1, adems de su papel en la hemostasia, es
una protena de fase aguda en procesos inflamatorios.
El factor de necrosis tumoral a (TNF-a), es un producto de la secrecin del adipocito, que puede
ejercer efectos deletreos a travs de diversos mecanismos. En clulas endoteliales y en msculo
liso, induce la activacin de NFkB que estimula la formacin de molculas de adhesin y favorece el
desarrollo de un proceso inflamatorio local. El TNF-a tambin disminuye la disponibilidad del xido
ntrico y por lo tanto participa en la disfuncin endotelial, adems estimula la produccin de Protena
C reactiva, contribuyendo al proceso inflamatorio sistmico que puede daar la pared vascular,
favoreciendo en consecuencia el desarrollo de arterioesclerosis.
La interleucina 6 (IL6), que tambin puede producirse el los macrfagos, se eleva en los pacientes
obesos, esta citosina participa en el desarrollo de arterioesclerosis, puesto que las clulas
espumosas y musculares de las lesiones arterioesclerticas expresan IL6. Por otra parte, puede
favorecer indirectamente dao vascular al estimular la produccin de protena C reactiva en el
hgado.

Significancia de la distribucin de la grasa corporal

Como factor de riesgo vascular, la acumulacin de grasa en diferentes comportamientos es
importante. Las mujeres obesas tpicamente tienen obesidad en la parte baja del cuerpo, en
contraste con el hombre que tiene mayor cantidad de tejido adiposo en el tronco (obesidad superior).
Por otra parte la obesidad troncal tiene dos localizaciones: subcutnea y visceral, la obesidad
superior es comnmente llamada abdominal por predominar en esta regin.
La obesidad abdominal se ha asociado con mayor frecuencia con el sndrome metablico,
comparada con la obesidad inferior. Hay varias explicaciones al hecho: el tejido adiposo abdominal
es ms resistente a la insulina, liberando ms productos metablicos activos a la circulacin,
induciendo varias respuestas que favorecen el desarrollo del sndrome metablico. Sin embargo,
otros investigadores plantean que el desarrollo de factores de riego metablicos depende ms del
contenido de la masa total de tejido adiposo y no en su distribucin. La asociacin entre la
distribucin de la masa corporal y la expresin del sndrome metablico es relativamente fuerte; es
ms, se sabe que el aumento en el permetro abdominal se correlaciona con hipertensin arterial,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, resistencia a la insulina y niveles bajos de HDL colesterol.
La presencia de estos elementos incrementa el riesgo de desarrollar obesidad o alguna de las
enfermedades asociadas.

Obesidad e intolerancia a la glucosa

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La obesidad modifica el metabolismo de la glucosa. Existen al menos tres tejidos en que la obesidad
puede alterar el metabolismo de la glucosa: tejido esqueltico, hgado y clula pancretica. Existe
incremento en la liplisis e incremento de la salida de AGL del tejido adiposo con mayor captacin
por el msculo esqueltico, mltiples vas se han postulado donde el exceso de AGL en el hgado
afecta el metabolismo de la glucosa y la sensibilidad a la insulina, el exceso en la oxidacin de AGL
en el msculo altera la oxidacin de glucosa, disminuyendo la captacin de glucosa celular de
glucosa, se han sugerido otras vas alternativas, de manera que la liplisis parcial de cidos grasos
presentes en exceso, produce ms diacilglicerol, que activa la protena cinasaC theta, se ha
demostrado estimulacin de la serina fosforilacin de las molculas de sealizacin involucradas en
el mecanismo de accin de la insulina, como el receptor de insulina, IRS-1, IRS-2, este mecanismo
interfiere con la fosforilacin de la tirosinacinasa ubicada en el dominio intracitoplasmtico del
receptor de insulina. Por otra parte, el exceso en la produccin de citosinas inflamatorias liberadas
desde el tejido adiposo puede activar tambin vas que incrementan la serina fosforilacin de las
molculas sealizacin de insulina. Finalmente, existe creciente evidencia que la liberacin de
adiponectina del tejido adiposo en individuos no obesos incrementa la accin de la insulina, la
deficiencia de adiponectina en personas obesas puede acentuar la resistencia a la insulina en el
msculo.
En virtud de que la obesidad causa resistencia a la insulina en msculo, como mecanismo
compensatorio se induce hiperinsulinismo, que previene el desarrollo de hiperglucemia. En esta
respuesta se considera el hecho que el exceso de AGL es un estmulo que incrementa la secrecin
de insulina, adems otras seales desde el tejido adiposo o msculo favorecen el desarrollo de
hiperinsulinemia.
Es importante establecer que el pacientes obesos cuando ya cursan con intolerancia a la glucosa o
hiperglucemia se afecta el metabolismo de la glucosa en el hgado, por un incremento de la
gluconeognesis que condiciona produccin heptica de glucosa, este aumento puede deberse al
incremento en la liplisis, degradndose triglicridos acumulados en el tejido adiposo, dando como
productos AGL y glicerol, este ltimo es sustrato de la gluconeognesis de manera que alimenta la
va. Por otra parte el incremento de AGL, puede en el hgado estimular directamente
gluconeognesis al activar la piruvato carboxilasa, que es una enzima determinante en la activacin
de esta va, agravando ms la situacin, el aumento de AGL en el hgado puede inducir resistencia
heptica a la insulina. En estos pacientes otro mecanismo que incrementa gluconeognesis sera a
supresin de IRS2 por hiperinsulinemia, aumento de la sensibilidad heptica a la hormona de
crecimiento e incremento de corticoides.
Se ha reportado que la obesidad sola an sin cursar con intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus
tipo 2 puede incrementar la gluconeognesis heptica, esto parecera ser la causa porque las
personas obesas tienen un flujo aumentado de AGL en el hgado, que se acompaa de un
incremento concomitante en el flujo del glicerol, del manejo de la oxidacin de los cidos grasos para
soportar la sntesis de glucosa y por la accin del aumento de los cidos grasos hepticos que
inducen resistencia a la insulina. Evidentemente la intensidad de la gluconeognesis es menor en
obesos, que en diabticos tipo 2, los obesos inicialmente no producen hiperglucemia de ayuno, pero
cuando los niveles de insulina inician su cada, incrementa la gluconeognesis produciendo
alteracin en la glucosa de ayuno.

Jimnez Hernndez Sergio, Fisiopatologa de la obesidad, Gac Md Mx Vol.140, Suplemento No.

2, 2014