No

Perihal

:
: Film Badge
Kepada Yth.,
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan ( BPFK )
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI
Jl. Percetakan Negara No. 23 A
P.O. Box 40 JKP / GT / Lantai II sebelah kanan
Jakarta 10570
Dengan hormat,

Bersama surat ini kami sampaikan daftar pemakai film badge dan tambahan film badge
yang diperlukan untuk Badan RSUD Arjawinangun, Kabupaten Cirebon,
Jawa Barat.
Adapun perinciannya adalah sebagai berikut :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nama
dr. Riantono A.S., Sp.Rad.
Oktaviani Tri .Hidayati.
Agung Nugroho.
Subchan
Aqidatusholiha
Nurokhim
Khaedar Usman
Erina Ristin
Ika Dewi Cahyani.
Nova Aryani.
Dyah Ayu Retnoningsih.

No. Pribadi

Status

208208
208206
208209
208210
208211
208212
208213
208214
-

Lama
Lama
Lama
Lama
Lama
Lama
Lama
Lama
Permohonan baru
Permohonan baru
Permohonan baru

Bersama ini pula kami kembalikan film badge bulanMei, Juni , Juli 2009.
Selain permohonan film badge untuk tiga orang pegawai baru tersebut kami juga mengajukan
permohonan holder film badge 5 buah.
Sebelumnya kami ucapkan banyak terima kasih.
Arjawinangun, 4 Agustus 2009 .
Mengetahui,
Kepala Badan RSUD Arjawinangun
Kabupaten Cirebon

Kepala Instalasi Radiologi

Badan RSUD Arjawinangun
Kabupaten Cirebon

dr. Hj. Endang Susilowati

NIP : 140 158 534

dr. Riantono A.S., Sp.Rad.

NIP : 140 226 368

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama

: Agung Nugroho

N0. SIB

: 02902.22.00.220611

Alamat

: Perum Permata Harjamukti Blok M8 No. 6 Cirebon.

Dengan ini menyatakan bersedia sebagai petugas proteksi radiasi instalasi radiologi RS. Cirebon
terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2006.
Hal- hal mengenai hak dan kewajiban saya sebagai petugas proteksi radiasi pada instansi tersebut
diatas telah dibicarakan sebelumnya dan saya menyatakan SETUJU.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Cirebon, 01 Agustus 2006

Yang menyatakan,

Agung nugroho, AMR.

Nip. 480126318

RESUME
*

Landasan hukum : Undang undang Republik Indonesia No 10 tahun 1997 tentang

ketenaga Nukliran.

Sebagai persyaratan dalam perizinan instalasi radiasi medik ( radiology ) harus

mencantumkan :
1. Dr. ahli radiology
2. Petugas proteksi radiasi
3. Pekerja radiasi

( PPR ) Petugas proteksi radiasi dibentuk melalui SK BAPETEN No 17 th 1999 dengan

maksud sebagai fungsi control penggunaan sumber energi radiasi medik dengan aman,
maksudnya harus memenuhi prisnsip JUSTIFIKASI yaitu bahwa pemeriksaan yang
dilakukan memiliki nilai guna lebih tinggi daripada kerugiannya .

Setiap instalasi radiasi medik wajib memiliki organisasi proteksi radiasi dengan jelas , hal
ini menyangkut tanggung jawab dan wewenang ditinjau melalui aspek hukum.
Contoh :

STRUKTUR ORGANISASI PROTEKSI RADIASI

( PIN ) PENGUSAHA INSTALASI NUKLIR

Nama
:
Nip
:

( PPR ) PETUGAS PROTEKSI RADIASI

Nama
: ..
Nip
: ..
No. SIB
: .

PEKERJA RADIASI
Nama : .
Nip : .

PEKERJA RADIASI

PEKERJA RADIASI

Mulai berlaku ,..

Pengusaha Instalasi Nuklir

LAPORAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN

PETUGAS PROTEKSI RADIASI

Diklat dilaksanakan atas koordinasi dari BAPETEN sebagai badan pengawas dan
PUSDIKLAT BATAN sebagai pelaksana diklat.

DIKLAT Petugas Proteksi Radiasi yang diselenggarakan bertaraf nasional dengan peserta
sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

RS. BRIDGESTONE DOLOK MERANGIR..

BADAN RSUD ARJAWINANGUN - KAB. CIREBON
RS. PUPUK KALTIM BONTANG
RSUD BONTANG
RSIA SUMBER KASIH CIREBON.
RS. PT. BADAK BONTANG.
RS. HABIBULLAH PURWODADI
RS. PERTAMINA PRABUMULIH PALEMBANG
RS. MEDIKA CIKARANG
RS. INTERNASIONAL SILOAM GLENEAGLES-LIPPO CIKARANG
RS. AD MEDIKA PALOPO
RS. PERTAMINA UP VI BALONGAN
KLINIK ELIZABETH JAKARTA
RS. PERTAMINA EP REGION JAWA CIREBON
RS. DEPHAN JAKARTA
KLINIK SOS AEA JAKARTA

Diklat diselenggarakan dari tanggal 5 9 juni 2006 dengan jadwal diklat

00 17 30 setiap harinya.

pk 08 :

Dengan mengucap syukur alhamdulillah diklat PPR ini telah selesai saya laksanakan
dengan baik dan dengan hasil yang sangat memuaskan.
Atas dukungan semua pihak ,saya mewakili Instansi Badan RSUD ARJAWINANGUN
bisa menempati rangking pertama lulus ujian responsi dari BATAN dan ujian lisensi dari
BAPETEN disusul wakil RS. INTERNASIONAL SILOAM GLENEAGLES ..

LAPORAN

DIKLAT
PETUGAS PROTEKSI RADIASI
5 9 JUNI 2006
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL
( BATAN )

DISUSUN OLEH :
AGUNG NUGROHO, AMd. Rad.

Tanggung jawab Pengusaha Instalasi Nuklir ( PIN )

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kewajiban dan tanggung jawab Petugas Proteksi Radiasi ( PPR )

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Membentuk organisasi protesi radiasi ( OPR )

Mengizinkan seseorang bekerja dengan sumber radiasi bila ; sehat berpendidikan
dan berpengalaman.
Memberitahu pekerja radiasi tentang proteksi radiasi
Menyediakan aturan keselamatan radiasi
Menyediakan prosedur kerja.
Menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan
Menyediakan fasilitas.
Memberitahu BAPETEN dan instansi terkait bila terjadi kecelakaan radiasi.

Memberi instruksi kepada pekerja radiasi.

Menjamin tingkat penyinaran serendah mungkin dan tidak akan pernah mencapai
batas tertinggi.
Mencegah perubahan yang dapat menimbulkan kecelakaan
Mencegah ZRA jatuh ketangan yang tidak berhak.
Mencegah orang yang tidak berkepentingan masuk ke daerah radiasi.
Menyelenggarakan dokumen proteksi radiasi.
Menyarankan pemeriksaan kesehatan.
Memberi penjelasan dan menyediakan perlengkapan proteksi radiasi.

Kewajiban dan tanggung jawab Pekerja Radiasi.

1.
2.
3.
4.

Mengetahui ,memahami, melaksanakan ketentuan keselamatan radiasi.

Memanfaatkan perelatan keselamatan radiasi,bertindak hati-hati dan bekerja
secara aman.
Melaporkan kejadian radiasi pada Petugas Proteksi Radiasi.
Melaporkan gangguan kesehatan karena radiasi.

( NBD ) Nilai Batas Dosis untuk pekerja radiasi adalah 50 mili Sivert / 5 rem per tahun.

( NBD ) Nilai Batas Dosis untuk masyarakat umum sekitar sumber energi radiasi adalah
sepersepuluh NBD pekerja radiasi ; 5 mili Sivert / 0,5 rem.

Efek radiasi berdasarkan dosis radiasi yang diterima, terdiri atas :

a. Efek STOKASTIK

Yaitu suatu efek akibat radiasi yang kebolehjadiannya tidak mengenal dosis ambang,
timbul setelah massa tenang yang lama , keparahannya tidak tergantung pada dosis
radiasi dan tidak ada penyembuhan spontan.
Contoh : leukemia, kanker dsb
b. Efek DETERMINISTIK
Yaitu terjadi karena adanya kematian sel sebagai akibat dari paparan radiasi baik
sebagian ataupun seluruh tubuh. Cirinya adalah sbb ; mempunyai dosis ambang
,umumnya timbul beberapa saat setelah radiasi ,adanya penyembuhan spontan
( tergantung keparahannya ), keparahan tergantung dosis radiasi .
Contoh : eritema, luka bakar, kematian.
*

Penanggulangan kecelakaan radiasi pada sumber energi radiasi ;

a. matika energi radiasi.
b. Hubungi PPR
c. Beri tanda pada pesawat sesuai pada kegagalan alat yang terjadi.

SOP
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PESAWAT X- RAY LISTEM MDD / 93 / 42 / EEC

DISUSUN OLEH :
AGUNG NUGROHO, AMd. Rad.
PETUGAS PROTEKSI RADIASI
NO. SIB. 02902.22.00.220611

PROSEDUR PENGOPERASIAN PESAWAT X- RAY

05 K-B

HITACHI P-C-

1. Menggeser handle keatas pada box hanzer dari posisi 0 ke 2, maka aliran listrik dari
PLN akan tersambung pada pesawat x-ray.
2. Menggeser switch pada meja kontrol dari posisi off ke on
maka
pesawat akan menyala ditandai dengan menyalanya lampu hijau dan layar monitor
pada table control .
3. Apabila pemeriksaan radiografi yang akan dilakukan menggunakan , :
a. General radiography maka tekan TUBE 1

b. Radiography dengan grid tekan tombol spt dibawah ini untuk pemotretan
diatas meja pemeriksaan.

4. Memilih dan mengatur kondisi penyinaran sesuai jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan. Kondisi penyinaran ini diatur dengan 3 parameter yaitu kVp, mA,
Time/Sec.
5. Mengatur kolimator sesuai luas lapangan objek yang akan dilakukan penyinaran.
6. Setelah teknik positioning dilakukan dan semua parameter tersebut diatas telah diatur
dengan baik, penyinaran dapat dilaksanakan dengan menekan tombol ekspose pada
posisi setengah, maka pada layer display table control akan muncul tulisan ready.
Kemudian barulah dilanjutkan dengan menekan tombol ekspose pada posisi penuh.
7. Setelah semua pemeriksaan radiography selesai tekan tombol
Maka pesawat akan OFF.

8. Tekan tombol merah pada box hanzer, maka aliran listrik pada pesawat akan terputus.

A. PENGOPERASIAN HANDLE BAR

Tombol-tombol handle bar ini diset menjadi satu menempel pada collimator dan tabung x
ray.

1.

Switch On Off untuk menggeser tabung x ray kekanan dan kekiri.

2.

Switch On Off untuk menggeser tabung x ray kedepan

dan kebelakang .

3.

Switch On Off untuk memutar tabung x- ray (Angulation)

4.

5.

Tube protactor sebagai indicator angulasi dari

tabung x ray.

Switch On Off untuk bebas kesegala arah

6.

Switch Untuk mengatur agar meja pemeriksaan tepat pada

Pertengahan ( center )

7.

Switch On Off untuk menggeser keatas dan kebawah

tabung x - ray .

B. PENGOPERASIAN TOWER PART PADA FLUOROSCOPY.

1. Menekan tombol console power switch On Off

ON
2. Menekan tanda

untuk satu spot radiography.

3. Menekan tanda

untuk dua spot radiography.

4. Menekan tanda

untuk empat spot radiography

5. Menekan tanda

OFF

Kepada Yth :
Dr. Riantono ,Sp.Rad.

LAPORAN HASIL STUDI BANDING TIM AKREDITASI

BRSUD_ARJAWINANGUN
( POKJA RADIOLOGI )

S1P1 , Falsafah dan tujuan. Sempat ditanyakan mengenai progres report dari
awal hingga akhir munculnya sebuah visi misi falsafah tujuan radiologi
,dari survier kepada staf radiologi Rs
tempat studi banding. Jadi
dokumentasi rapat pokja khusus membahas falsafah dan tujuan dari
pencetusan ide sampai disahkan melalui SK direktur sebaiknya
terdokumentasi.

S1P2 , Standar pelayanan radiologi. harus ada standar profesi buatan sendiri
yang disahkan melaui SK direktur ( kita belum punya). Standar buatan profesi
sudah ada tinggal di copy,standar pelayanan radiologi depkes sudah ada.

S1P3, Perlu dibuat SK direktur mengenai pemberlakuan pelayanan radiologi

24 jam. Dokumentasi : jadwal dan absensi petugas, jadwal jaga on call
dr.radiologi diluar jam kerja.( dalam SK tercantum mekanisme prosedur
pembacaan ekspertise dokter diluar jam kerja dan pemeriksaan cito ).

S2P1,administrasi dan pengelolaan, Struktur organisasi dibuat dan harus ada

job disc dari masing2 tanggung jawab dalam struktur tersebut.SK
pemberlakuan struktur organisasi harus ada.(bukan sekedar pengesahan ).

S2P1, Petugas tata usaha / administrasi. Harus ada SK direktur mengenai

pengangkatan petugas adm radiologi . Dokumentasi : register pasien ,arsip
hasil pemeriksaan.

S3P4, Staf dan pimpinan

Rapat radiologi :jadwal rapat ,notulen dan
daftar hadir harus terdokumentasi. Catatan : saat ini persepsi kita
salah......rapat pokja akriditasi dan rapat 2 akreditasi RS tidak termasuk dalam
rapat yg dimaksud diatas.

S6P1,Pengembangan staf dan program pendidikan , dokumentasi :

a.
pembuatan rencana kebutuhan sdm radiologi. Sempat ditanyakan dari survier
sdh cukup atau belum jumlah petugas diradiologi ...... tidak bisa dijawab
sudah atau belum saja , hal ini harus disertai data dan perhitungan. b.
Pembuatan rencana program pengembangan. c. Evaluasi pelaksanaan.

S7P1 Evaluasi dan pengendalian mutu ......... :

Evaluasi kualitas photografi }
Evaluasi kualitas pencucian }
Evaluasi ekspertise

REJECT FILM
ANALISIS
quetioner buat dokter pengirim

Evaluasi kecepatan pelayanan

program respon time

Hormat kami

Agung N., AMR

Aqidatus S.,AMR

RENCANA PROGRAM PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN

INSTALASI RADIOLOGI BADAN RSUD ARJAWINANGUN
TAHUN 2005 - 2008
NO
1.

PROGRAM
Mengikuti pelatihan
Petugas Proteksi Radiasi
bidang radiodiagnostik

VISI PENGEMBANGAN

RENCANA
REALISASI

* memenuhi persyaratan perizinan awal 2007

operasional radiologi dari
BAPETEN

* pelaksanaan pelayanan radiologi

diagnostik yang aman sesuai
standar proteksi radiasi dari
BAPETEN
* Mengetahui dan mengerti secara
jelas mengenai efek biologis dari
radiasi pengion dan cara cara
mengantisipasinya.
2.

Mengurus izin kerja

Radiografer ( SIR )

* memenuhi persyaratan dari

Dinas Kesehatan mengenai
registrasi dan izin kerja
radiografer sesuai SK MENKES
nomor 357 tahun 2006.

3.

Mengirim staf radiografer

untuk mengikuti seminar
ilmiah radiologi

* untuk meningkatkan kemampuan 2005 - 2008

dan selalu mengikuti perkemba- 2x dalam
ngan iptek bidang radiologi, setahun
sehingga diharapkan SDM yang
berkualitas dapat tercapai.

4.

Mengirim dokter ahli

Radiologi untuk mengi
kuti seminar dan pelati
han dibidang radiologi

* s.d.a

2005 - 2008
2x dalam
setahun

5.

Mengirim staf radiografer

untuk mengikuti pendidi
kan D4 teknik radiodiag
nostik ( CT SCAN dan
MRI )

* sebagai antisipasi persaingan

global , rencana relokasi dan
pengembangan unit operasional
radiologi.

2008 - 2009

Cirebon , januari 2005

Ka. Instalasi Radiologi

( Dr. Riantono , Sp. Rad )

Nip . 140 226 368

akhir 2007

Arjawinangun , 01 mei 2008

Ditetapkan oleh ,
Kepala BRSUD Arjawinangun

( Dr. Hj. Endang Susilowati,MM )

Nip. 140 158 534

Arjawinangun, 01 Mei 2008

Ditetapkan oleh
Kepala BRSUD Arjawinangun

( Dr. Hj. Endang Susilowati,MM. )

Nip. 140 158 534